Metode trepanacije lobanje. Dekompresivna operacija za indirektno oštećenje facijalnog živca. Povrede kranijalnog živca

Naziva se i "kraniotomija", ovo je rez na lobanji i uklanjanje dijela kosti (preklopa) lubanje, koji se izrezuje kako bi se omogućio pristup mozgu. Operacija se može izvesti na različite načine, imenovane prema uklonjenom dijelu lubanje.

Puni naziv zahvata u pravilu odgovara području i složenosti hirurške intervencije. Mali rezovi veličine penija nazivaju se kraniotomije ključaonice. Za izvođenje trepanacije kroz minijaturne rupe koriste se endoskopski instrumenti i tehnike snimanja. Kraniotomija ključaonice u većini slučajeva se izvodi ako je potrebno:

• Umetnite ventrikularni šant za hidrocefalus;
• Ubacite duboki moždani stimulator u slučaju operacije zbog parkinsonizma;
• Umetnite monitor intrakranijalnog pritiska;
• Držite patološko moždano tkivo;
• Uklonite krvni ugrušak;
• Ubacite endoskop tokom operacije za aneurizme i tumore mozga.

Trepanacija velikih režnjeva lobanje naziva se "operacija baze lobanje". Ova vrsta kraniotomije uključuje djelomično uklanjanje koštanog tkiva podržavajući donji dio mozak, gdje se nalaze tanki kranijalni sudovi i nervi. Doktori koriste specijalizovane kompjuterske programe za planiranje i utvrđivanje mogućih posledica kraniotomije, kao i za identifikaciju lezija.

Tok operacije kraniotomije

Izvodi se u 6 faza. Ovisno o patologiji i složenosti njenog liječenja, hirurška intervencija može trajati od tri do pet sati.

Faza 1. Priprema za operaciju

Pacijent dolazi u ambulantu ujutro prije zahvata, na prazan želudac. Neposredno prije operacije, anestetik se ubrizgava kroz venu na ruci. Nakon što pacijent zaspi, njegova glava se stavlja u uređaj za fiksiranje koji je drži u jednom položaju tokom operacije.

Faza 2. Pravi se rez na koži

Površina kože glave tretira se antiseptičkim preparatom i pravi se rez iza linije kose. Obično se prije takvog zahvata obrije cijelo područje predloženog reza, ali ponekad se koristi tehnika nježnog brijanja u kojoj se obrije samo dio područja planiranog reza.

Faza 3. Radi se kraniotomija

Skalp i mišići su odvojeni od kosti. Zatim se posebnim alatom napravi jedna ili više malih rupa u koštanom tkivu. Izrezani dio lubanje se podiže i vraća na kraju operacije.

Faza 4. Hirurgija mozga

Nakon otvaranja dura mater hirurškim makazama, doktor otvara tkivo u području koje zahtijeva liječenje. Tokom operacije, neurohirurzi koriste specijalna povećala nazvana operativni mikroskop, koja vam omogućava da precizno pregledate krvne žile i živce, čime se što je više moguće spriječi moguće posljedice kraniotomija.

Faza 5. Korekcija patologije

Zbog činjenice da je mozak zatvoren unutar kostiju lubanje, njegova tkiva se ne mogu lako pomaknuti u stranu kako bi se pristupilo patologiji i otklonilo problem. Za to se koriste minijaturni instrumenti kojima se može manipulirati unutar mozga bez oštećenja okolnih tkiva (laseri, ultrazvučni aspiratori, kompjuterski sistemi za snimanje sa smjernicama, itd.). Za stimulaciju određenih kranijalnih živaca koristi se poseban nadzor za kontrolu reakcija u mozgu. To omogućava kirurgu da sačuva funkciju živca i osigura da on nije oštećen. U ovoj fazi možete se uvjeriti i da je operacija kraniotomije prošla bez negativnih posljedica.

Faza 6. Zatvaranje otvora lobanje

Nakon uklanjanja tumora ili dijela mozga, tkivo se vraća na svoje mjesto, a dura se šije. Uklonjeni koštani režanj se vraća u prvobitni položaj i pričvršćuje na lubanju vijcima i titanijumskim pločama. Ako je potrebno, drenažna cijev se postavlja ispod vlasišta na nekoliko dana, što omogućava da se nakupljena tekućina ukloni iz područja operacije. Nakon toga se mišići i koža zašiju, na mjesto reza se nanosi mekani zavoj.

Postoperativni period

Nakon operacije, pacijent se prebacuje na postoperativno odjeljenje, gdje se oporavlja od anestezije, a vitalne procese prati medicinsko osoblje. Cjevčica za disanje se obično uklanja tek nakon toga potpuni oporavak pacijenta, nakon čega se prebacuje na jedinicu intenzivne njege radi daljeg posmatranja.

Onkolozi centra, koji kontrolišu stanje osobe, povremeno će upaliti baterijsku lampu u oči i postavljati pitanja o njegovom stanju itd. Posljedice kraniotomije su mučnina i glavobolja ovi simptomi se kontroliraju lijekovima.

Ovisno o vrsti operacije mozga, mogu se prepisati steroidni lijekovi (za kontrolu oticanja mozga) i antikonvulzivi. Nakon stabilizacije stanja pacijenta, on se prebacuje na redovno odeljenje radi potpunog oporavka.

Dužina boravka u klinici nakon kraniotomije kreće se od dva do tri dana do dvije sedmice, ovisno o složenosti operacije i prisutnosti komplikacija. Šavovi ili spajalice uklanjaju se sedam do deset dana nakon operacije.

Specijalisti centraIBCCponuditi pacijentu individualan pristup njegovoj bolesti i izraditi svakom individualni plan za liječenje raka mozga.

Popunite formular i mi ćemo vas kontaktirati uskoro

Općeprihvaćena taktika za liječenje akutnih traumatskih intrakranijalnih hematoma i žarišta kontuzije mozga je njihova rana dijagnoza i uklanjanje prije razvoja dislokacije mozga i ireverzibilnih promjena u strukturama moždanog stabla. Uvjeti za reviziju intrakranijalnih formacija i radikalno uklanjanje svih žarišta oštećenja mozga su: ispravan položaj prozorčića bursa u odnosu na traumatsko žarište i dovoljna veličina otvora bura. Hirurg po izboru taktike i metode liječenja (metod trepanacija) je pod utjecajem velikog broja faktora: vrsta, volumen, lokalizacija intrakranijalnog traumatskog žarišta, prisustvo višekominutih prijeloma kostiju svoda lubanje, težina manifestacija sekundarnih faktora oštećenja mozga (edem, ishemija) . Takođe od velikog značaja su i opremljenost bolnice dijagnostičkom opremom, tradicija odeljenja i lično iskustvo hirurg.

Trepanacijamože biti resekciona, nakon koje ostaje rupa u lubanji, i osteoplastična (KPTCH), kada se rezani koštani režanj postavi na mjesto, pokrivajući njime trepanacioni prozor. Ako se iz nekog razloga koštani režanj ne može spasiti (na primjer, prisutnost udubljene frakture na mjestu navodne trepanacije), tada se rupa za bušenje zatvara stranim materijalom (akrilna plastika, medicinski cement, metalna ploča itd. .). Takva se trepanacija naziva aloplastična. Dakle, kod plastična operacija koštani defekt u lobanji je zatvoren. Odvojeno dodijelite dekompresiju trepanacija lobanje (DTC), koju je davne 1905. predložio N. Cushing, čija je svrha stvaranje dodatnog rezervnog intrakranijalnog prostora sa povećanjem edema i prolapsa mozga ili sa velikom vjerovatnoćom razvoja ovih procesa nakon uklanjanja traumatskog fokus. DST se izvodi uklanjanjem fragmenta kostiju kranijalnog svoda, disekcijom, a zatim i plastikom dura mater (dura mater). Resekcijska trepanacija se izvodi resekcijom kliještima ili Geely testerom izrezivanje koštanog klapna iz otvora za šišanje i njegovo uklanjanje.

Razlikovati jednostrano i dvostrano trepanacija lobanje.
Ovisno o lokalizaciji traumatskog fokusa, pri planiranju kirurškog pristupa razlikuju se trepanacije:
u frontalnoj regiji (jednostrano frontalno, bifrontalno) - za pristup frontalnim režnjevima i formacijama prednje lobanjske jame;
V temporalna regija(temporalni) - najčešće se proizvodi s traumatskom ozljedom mozga (TBI), za pristup formacijama srednje lobanjske jame;
u frontotemporalnoj regiji (frontolateralno, pterionalno) - za istovremeni pristup formacijama prednje i srednje lobanjske jame;
u frontalno-temporalno-parijetalnoj regiji - koriste se za opsežna žarišta modrica i gnječenja mozga, za reviziju polno-bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja; ako je potrebno, iz takvog pristupa može se izvršiti dekompresivna trepanacija;
u parijetalnoj regiji;
u okcipitalnoj regiji;
trepanacija stražnja lobanjska jama - za pristup subtentorijalnim lezijama (srednja i paramedijalna subokcipitalna trepanacija).

Prednosti CPT-a su: mogućnost spašavanja vlastitog koštanog tkiva radi zatvaranja trepanacionog defekta, izbjegavanja daljnjih ponovljenih kranioplastičnih operacija i razvoja "trepaniranog sindroma". Kada se koristi KPTCh, nema utjecaja vanjskog atmosferskog pritiska na tvar mozga, što dovodi do više brzi oporavak cerebralnu cirkulaciju u ishemijskim tkivima postoperativni period.
Istovremena plastika koštanog defekta izvedena tokom operacije značajno smanjuje period privremene invalidnosti i poboljšava kvalitet života pacijenata.

Tehnika izvođenja CPTC-a.

Položaj pacijenta na operacijskom stolu ovisi o lokaciji intrakranijalne lezije. U pravilu se trepanacija u frontalnom, temporalnom i parijetalnom dijelu izvodi sa pacijentom u ležećem položaju; sa trepanacijom u okcipitalnoj regiji ili u predjelu stražnje lobanjske jame - sa strane, trbuha ili sjedeći. Prilikom postavljanja na leđa potrebno je osigurati da je glava pacijenta podignuta u odnosu na tijelo za 10-15° i okrenuta od vertikalne linije, ovisno o ciljevima kirurškog pristupa. Nizak položaj glave otežava venski odliv iz kranijalne šupljine, što može dovesti do povećanja intrakranijalnog pritiska (ICP).
Linija reza kože treba formirati uzimajući u obzir oblik, veličinu i lokalizaciju koštanog režnja, kao i ovisno o toku glavnih neurovaskularnih stabala kože. Različite šeme se mogu koristiti za projektovanje topografije režnjeva, brazdi i konvolucija mozga (Kronlein, Taylor-Haughton). Krvarenje iz oštećenih kožnih žila zaustavlja se primjenom hemostatskih stezaljki ili posebnim kopčama za kožu. CPST se može izvesti izrezivanjem slobodnog koštanog režnja, periostalno-koštanog režnja ili koštanog režnja na njegujućoj mišićno-periostalnoj pedikuli.
DM se otvara lučnim rezom po obodu koštanog prozora, odstupajući od njega za 0,5–0,7 cm.. DM rez treba započeti u avaskularnoj zoni. Koagulacija krvarenja DM-a vrši se prije njegovog otvaranja, budući da je nakon disekcije membrana naborana, deformirana, što onemogućuje njeno hermetičko šivanje u budućnosti.
Nakon glavne faze operacije (uklanjanje hematoma, žarišta kontuzije i nagnječenja mozga), DM treba čvrsto zašiti kako bi se spriječila likvoreja postoperativne rane, potkožni higromi itd. Da bi se spriječilo stvaranje postoperativnih epiduralnih hematoma, DM se šije i povlači na periosteum duž perimetra koštanog defekta, kao i u njegovom središtu.
Kako bi se stvorili normalni anatomski odnosi u rani pri izvođenju osteoplastične trepanacije važan je stupanj fiksacije koštanog režnja. Koštani režanj se mora fiksirati periostalnim ili koštanim šavovima lavsanom, žicom ili upijajućim šavnim materijalom (kod djece), kao i titanskim ili plastičnim kraniofiksima. Treba imati na umu da slaba fiksacija koštanog režnja u postoperativnom razdoblju može dovesti do njegove migracije, deformacije lubanje i, kao rezultat, do druge operacije.

Edem i ishemija mozga, što dovodi do smanjenja cerebralnog perfuzijskog pritiska (CPP) i razvoja intrakranijalna hipertenzija(SH) su glavni patofiziološki procesi koji dovode do nepovoljnog ishoda. Svrha DST-a je povećanje intrakranijalnog volumena, što rezultira smanjenjem ICP-a, povećanjem nivoa napetosti kisika u moždanom tkivu (PtiO2) i poboljšanjem funkcionalnog stanja mozga. Međutim, u praksi nije uvijek moguće predvidjeti razvoj postoperativnog edema ili evoluciju žarišta kontuzije mozga.

Testiranje se radi, po pravilu, u uslovima sve većeg cerebralnog edema, i treba ga izvoditi na način da se izjednače uslovi moždanog zastoja. To se postiže uklanjanjem koštanog režnja, seciranjem dure i izvođenjem njene slobodne plastike.
Vrlo često postoje pogrešne definicije kraniotomije koje su u suprotnosti sa značenjem kirurške intervencije (na primjer, „koštano-plastična dekompresivna trepanacija” ili „koštano-plastična trepanacija s odgođenom fiksacijom koštanog režnja”). To zbunjuje neurohirurga u pogledu ispravne tehnike za izvođenje jedne ili druge metode trepanacije. Umjesto pravog testa rezistencije može se izvršiti plastična trepanacija koja ne daje klinički željeni dekompresivni učinak, au nekim slučajevima može pogoršati stanje pacijenta.
Ponekad hirurzi pri izvođenju DST-a ne uklone koštani režanj, već ga ostave u području operacije, a da ga ne pričvrste za rubove defekta i ne formiraju takozvani zalistak ili koštani zalistak. Prema autorima, nakon otklanjanja cerebralnog edema, koštani režanj pada na svoje mjesto, čime se zatvara prozor u lubanji. Ali budući da se DST provodi kako bi se smanjio ICP, očuvanje prepreka (kosti, dura) je u suprotnosti sa svrhom operacije i smanjuje njenu učinkovitost. Takve operacije su opake.

Za sprječavanje dislokacije koštanog režnja pri izvođenju osteoplastike trepanacija lobanja zahtijeva svoju snažnu fiksaciju za kosti lubanje. Poželjno je koristiti fiksaciju metalnim kraniofiksima ili pločama.
resekcija trepanacija lobanja nije identična dekompresiji. Ako se dura mater ne secira tokom resekcijske trepanacije lubanje, tada neće biti dekompresivnog efekta. Dekompresivna trepanacija lubanje je nemoguća bez disekcije DM.
Ovisno o lokalizaciji trepanacionog prozora, razlikuju se sljedeće vrste DST-a:
u temporalnoj regiji (temporalni i bitemporalni);
u frontalnoj regiji (frontalni i bifrontalni);
u fronto-temporalnoj regiji (jednostrano i dvostrano);
u okcipitalnoj regiji (occipital).
DTC može biti jednostrani ili dvostrani. Zasebno se razlikuju kranioektomija, hemikraniektomija i kružna kraniotomija. Tokom kranijektomije, obje hemisfere lubanje se reseciraju tako da ostaje samo traka koštanog tkiva iznad gornjeg sagitalnog sinusa. Hemikranijektomija je operacija u kojoj se gotovo cijela hemisfera lubanje resecira s jedne strane. Kružna kraniotomija se izvodi izgrizanjem „puta“ duž najvećeg perimetra lubanje na način da gornji dio lubanje postaje pokretljiv u odnosu na donji. Trenutno se kraniektomija, hemikraniektomija i kružna kraniotomija praktički ne koriste zbog velike traumatizacije. Najčešće korišteni infratemporalni DST.

Pravila za izvođenje DTC-a

Prilikom izvođenja testa rezistencije potrebno je ispuniti niz zahtjeva čije odstupanje umanjuje efikasnost operacije i dovodi do komplikacija. Preduvjet za izvođenje testa testa je velika veličina koštanog defekta. Veličina trepanacionog prozora ne bi trebala spriječiti slobodan prolaps mozga sve dok postoperativni edem traje. Mali defekt trepanacije dovodi do povrede medule u njoj, kompresije vena, ishemije i infarkta zatvorenog područja i kao rezultat toga do povećanja moždanog edema. Osim toga, stvaraju se uslovi za dodatnu traumu oštećenog mozga. Veličina prozora za trepanaciju ima značajan uticaj na ishod hirurško lečenje. Dakle, kod pacijenata sa veličinom defekta 12x15 cm postoperativni mortalitet je 20% manji i 15% bolji funkcionalni ishod nego kod pacijenata sa trepanacionim prozorom veličine 6x8 cm.
Trepanacijski prozor se primjenjuje bliže mjestu pričvršćenja cerebelarnog plaka, budući da dekompresija izvedena na nivou navodne hernije može spriječiti ili minimizirati učinak dislokacije moždanog stabla na nivou njegovih nogu, osim toga, revizija bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja je olakšan. Tako se trepanacijski prozor primjenjuje što je niže moguće u temporalnoj regiji, uz resekciju ljuskica temporalna kost i veliko krilo sfenoidne kosti u predjelu od vanjskog slušnog prolaza do fronto-zigomatskog šava. Resekcija oboda temporalne kosti obavezna je kod izvođenja dekompresije trepanacija.
U operacijama akutnih intrakranijalnih hematoma ili žarišta kontuzije i nagnječenja mozga, dekompresivni učinak operacije u velikoj mjeri ovisi o mjestu trepanacije i test rezistencije možda neće dati željeni učinak ako se zbog neprecizne dijagnoze radi daleko od traumatski fokus. Prilikom planiranja veličine i lokalizacije trepanacionog defekta potrebno je uzeti u obzir podatke kompjuterizovana tomografija(CT) mozga. Pravilno primijenjen prozor za trepanaciju omogućava radikalno uklanjanje lezije i reviziju prostora podljuske.
Drugi važna tačka kada se radi DST je pravilno otvaranje dure. Treba ga secirati širokim rezom duž cijelog perimetra trepanacionog defekta sa bazom okrenutom prema bazi lubanje kako bi se očuvale dovodne arterijske žile (a. meningea media).
Druge varijante duralnog reza - u obliku križa ili u obliku slova H - nisu preporučljive, jer se takvim rezom površina otvora za bušenje smanjuje za približno 1/3 (sl. 4, 5). Najprikladniji je lučni otvor DM-a kojim se postiže najveća dekompresijska površina.

Krug=pr2, Skvadrat=A2.

Na primjer, kod D=6 cm, Scircle=28 cm2, Ssquare=18 cm2;

eS=Krug–Kvadrat=10 cm2=36%.

Tipična greška prilikom otvaranja DM tokom DST-a je da se napravi rez direktno duž ivice koštanog defekta. U ovom slučaju, ivica kosti trepanacionog prozora ostaje nepokrivena mekim tkivima, što stvara uslove za veću traumatizaciju moždane supstance tokom njenog intraoperativnog edema. Da bi se izbjegle ove nepoželjne komplikacije, DM treba otvoriti po obodu koštanog prozora, odstupajući od njega za 0,5-0,7 cm. Osim toga, preostali rub DM može se koristiti za šivanje grafta na njega tokom besplatne DM plastike (Sl. 6).
Nakon uklanjanja hematoma, žarišta kontuzije i nagnječenja mozga, slobodnu plastičnu operaciju dure treba koristiti kao obavezan korak u testu rezistencije. Izvodi se kako bi se stvorio dovoljan volumen prilikom protruzije moždane supstance, pod uslovom da se mozak i meka tkiva pouzdano odvoje kako bi se spriječio naknadni adhezivni proces između mozga i mekog integumentarnog tkiva lubanje.
Defekt u DM-u se obično zamjenjuje plastičnim materijalom. Najbolji rezultat postiže se korištenjem proteza dura mater izrađenih od modernih sintetičkih materijala (na primjer, politetrafluoroetilen) ili na bazi prerađenog kolagena. Mišić, femoralna fascija, aponeuroza, liofilizirana kadaverična membrana se ne smiju koristiti kao plastični materijali, niti se u potpunosti napušta plastika dura, jer to doprinosi fuziji mozga s autotkivima. Područje dura proteze treba biti dovoljno veliko da spriječi kontakt mozga s aponeurozom i stvaranje ožiljaka na mozgu. Ovo je veoma važno za prevenciju epileptičkih napada u postoperativnom periodu i olakšava naknadnu plastičnu operaciju defekta lobanje tokom rehabilitacije žrtava.
Nakon plastične operacije slobodne dure, temporalni mišić i aponeuroza se šivaju pojedinačnim prekinutim šavovima duž perimetra koštanog defekta. Posebno pažljivo treba zašiti aponeurozu, jer će on držati ranu nakon uklanjanja kožnih šavova uz nastavak prolapsa mozga u postoperativnom periodu.
Posljedica i glavni nedostatak DST-a su defekti lubanje koji dovode do formiranja grubog meningealnog ožiljka, traumatske epilepsije i encefalopatije, poremećene cirkulacije krvi i likvora. Osim toga, u uvjetima edema, sa značajnim prolapsom tvari mozga u trepanacijski defekt, postoji opasnost od divergencije rubova postoperativne rane s stvaranjem likoreje u rani, prolapsom mozga i kasnijim razvojem pioinflamatorne komplikacije. U kasnom postoperativnom periodu koštani defekt koji dovodi do deformiteta lubanje uzrokuje psihičku nelagodu kod pacijenata, a povećava se i rizik od ponovne ozljede mozga.

Izbor metode trepanacija lobanje

Stavovi prema dekompresivnoj i osteoplastičnoj kraniotomiji mijenjali su se s vremenom i pojavom novih tehnologija u dijagnostici i liječenju teške TBI.
Prije primjene savremenih metoda neuroimaginga, u hirurškom liječenju žrtava sa TBI, u ogromnoj većini slučajeva preferiralo se DST, smatrajući ga neophodnom komponentom operacije pri uklanjanju intrakranijalnog hematoma. DST se često izvodio sa preventivne svrhe- povećati volumen kranijalne šupljine u slučaju moguće progresije cerebralnog edema u postoperativnom periodu.
Akumulacijom kliničkog iskustva uočeno je da se u grupama pacijenata sa CPTS i DST rezultati kirurškog liječenja praktično ne razlikuju jedni od drugih, a metoda kraniotomije ne utječe značajno na ishod.
Sa uvođenjem CT, magnetne rezonantna slika(MRI) i metode mjerenja ICP-a, indikacije za primjenu DST-a su se značajno suzile.
Najčešće se pred hirurgom postavlja pitanje izbora metode kraniotomije u liječenju žrtava koje su u koma sa velikim oštećenjem. Nažalost, u praksi se mora suočiti sa nedovoljnom opremljenošću bolnica savremenom dijagnostičkom opremom, nedostatkom mogućnosti za multimodalni neuromonitoring. Tada se morate fokusirati na podatke kliničkog i neurološkog pregleda i CT mozga, au nekim slučajevima - samo na kliničku sliku žrtava.

Indikacije za osteoplastikui dekompresija trepanacija lobanje

Sve do 1980-ih, sa hirurško lečenje kod pacijenata sa teškom TBI, u velikoj većini slučajeva je korišćena dijagnostika testa. U pravilu, pregled se radi u profilaktičke svrhe - za povećanje volumena šupljine lubanje u slučaju moguće progresije cerebralnog edema u postoperativnom periodu, iako se edem nije razvio u svim slučajevima. Vremenom se postepeno javlja tendencija primjene jedne ili druge metode kraniotomije, ovisno o intraoperativnom stanju moždane supstance. Uočeno je da osteoplastična trepanacija lubanje u akutnom periodu TBI može značajno smanjiti period privremene nesposobnosti, a dugoročni rezultati hirurškog liječenja pacijenata u velikoj mjeri su determinirani težinom TBI, obimom kirurške intervencije i u manjoj mjeri zavise od metode trepanacije.
Trenutno se smatra da je optimalna metoda kraniotomije osteoplastika. Zagovornici osteoplastične trepanacije savjetuju je korištenje čak i kod pacijenata u teškom stanju, bez obzira na vrstu lezije.
Osteoplastična trepanacija se u pravilu koristi za pojedinačne intrakranijalne hematome konveksalne lokacije i malog volumena, kada je isključena mogućnost razvoja akutnog cerebralnog edema u postoperativnom razdoblju. Kriterij odabira je kompenzirano stanje pacijenata: sigurnost svijesti, stabilni pokazatelji kardiovaskularnog i respiratorni sistemi, početnim fazama razvoj sindroma dislokacije.
DST se radi sa intraoperativnim prolapsom moždane supstance, njenim sve većim edemom i dislokacijom, sa velikom verovatnoćom razvoja ovih procesa nakon uklanjanja velikih (više od 100 cm3) traumatskih subduralnih i intracerebralnih hematoma, u prisustvu masivnih područja modrica i drobljenja mozga, a posebno s njihovim kombinacijama - patologijama, koje izazivaju brzi razvoj cerebralnog edema, praćenog dislokacijom i kompresijom njegovog trupa. Također se preporučuje korištenje dekompresivne trepanacije za opsežna žarišta drobljenja moždane tvari uz prisustvo efekta mase, smještene u polovima frontalnog i temporalnog režnja. Jedan od odlučujućih faktora pri izboru dekompresivne trepanacije je prisustvo respiratornih i hemodinamskih poremećaja u kliničkoj slici, koji su znakovi kasnih stadijuma dislokacijskog sindroma – mezencefaličnog i mostnog stadijuma.
Provođenje testa testa može se smatrati opravdanim uz uporno povećanje ICP-a na nivo od 35-40 mm Hg. Art. u trajanju od 30 minuta do 48 sati, otporan na konzervativnu terapiju.
U slučaju primarnog oštećenja moždanog stabla, nije prikladno provoditi test testa.
U cilju određivanja optimalne metode kraniotomije kod teške povrede glave u Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu. N.V. Sklifosovsky je proveo prospektivnu randomiziranu studiju na 73 pacijenta koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju TBI. Napravljeno je poređenje grupe pacijenata koji su podvrgnuti testu rezistencije ili CPST-u. Grupe su upoređivane prema polu, starosti, vremenu od trenutka povrede do operacije, nivou svijesti prije operacije, zapremini lezije, veličini lateralne dislokacije i stepenu aksijalne dislokacije. Nismo pronašli značajne razlike u ovim parametrima (p>0,05). Uslovi za uključivanje žrtava u studiju razvijeni su na osnovu retrospektivne analize rezultata hirurškog lečenja 1082 žrtve sa TBI. Takođe smo evaluirali rezultate ICP monitoringa tokom operacije i u postoperativnom periodu.
Identifikovani su faktori rizika koji su uticali na ishod hirurškog lečenja pacijenata u grupama: klinički - starost pacijenata, stepen budnosti pre operacije i neuroimaging podaci - veličina oštećenja, veličina lateralne i stepen aksijalne dislokacije, vrednost 2. ventrikulokranijalnog koeficijenta (VCC-2).
Analizirajući dinamiku promjena ICP-a tokom operacije i postoperativnog perioda kod pacijenata koji su podvrgnuti uklanjanju traumatskog intrakranijalnog fokusa, identificirali smo 3 vrste promjena pritiska.
Kod prvog tipa, tokom operacije je zabilježen značajan pad ICP-a, bez obzira na početni nivo. Maksimalno smanjenje ICP-a do normalan nivo bio u fazi uklanjanja hematoma. Do kraja operacije ICP nije prešao kritični nivo (20 mm Hg). Sve žrtve su imale blagi porast narednog dana, ali je do 2. dana nivo ICP-a blago smanjen i nije prelazio normalnu vrijednost.
Tip 2 je karakteriziran smanjenjem ICP-a na normalan nivo na kraju operacije i značajnom tendencijom povećanja u prva 2 dana nakon operacije.
Kod tipa 3, maksimalno smanjenje ICP-a zabilježeno je u fazi uklanjanja hematoma, ali je do kraja operacije nivo ICP-a značajno premašio normalne vrednosti i nakon toga ostao visok.
Studija nije pokazala značajnu razliku u ishodima hirurškog lečenja kod pacijenata sa HRST i DST, koji su prospektivno odabrani u grupe prema navedenim parametrima. Još jednom naglašavamo da je naša studija rađena na žrtvama čije je intraoperativno stanje mozga omogućilo izvođenje CPT-a. Nismo dobili uvjerljive podatke o nejednakom dejstvu ekstrakranijalnih i intrakranijalnih faktora u ispitivanim grupama.
Provedene studije omogućile su nam da damo preporuke o implementaciji DST-a:
1. Nekontrolisane metode intenzivne nege VH u sprezi sa kliničku slikužrtve i CT podaci mozga (nivo ICP-a u postoperativnom periodu više od 40 mm Hg, kasni stadijumi razvoja dislokacijskog sindroma sa oštećenjem vitalnih funkcija, difuzni cerebralni edem sa znacima grube aksijalne dislokacije).
2. Intraoperativne manifestacije edema i otoka mozga.
3. Prisustvo višestrukih intrakranijalnih lezija (kombinacija subduralnih, intracerebralnih hematoma i žarišta kontuzije mozga) uz istovremeno smanjenje vrijednosti VKK-2, prema CT mozga, manje od 8% kod mladih pacijenata (naviše). do 50 godina starosti).
4. II ili III tip ICP dinamike.

Književnost

1. Cushing H. Subtemporalna dekompresivna operacija za intrakranijalne komplikacije povezane sa pucanjem fraktura lobanje. Ann Surg 1908; 47.
2. Lebedev V.V., Krylov V.V. Hitna neurohirurgija: Vodič za liječnike. M.: Medicina, 2000.
3. Lebedev V.V., Krylov V.V., Tkachev V.V. Dekompresivna trepanacija lobanje. Neurohirurgija. 1998; 2:38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Učinkovitost standardne traumatske kraniotomije za refraktornu intrakranijalnu hipertenziju s teškom traumatskom ozljedom mozga: multicentrična, prospektivna, randomizirana kontrolirana studija. J Neurotrauma 2005; 22:623–8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Kirurška dekompresija za traumatsko oticanje mozga: indikacije i rezultati. J Neurosurg 1999; 90:187–96.
6. Smjernice za liječenje teških traumatskih ozljeda mozga. Brain Trauma Foundation, Američko udruženje neuroloških hirurga, Zajedničke sekcije za neurotraumu i kritičnu njegu. J Neurotrauma 2000; 17:451–627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA i dr. Dekompresivna bifrontalna kranijektomija u liječenju teškog refraktornog posttraumatskog cerebralnog edema. Neurosurgery 1997; 41:84–92; diskusija 92–94.
8. V. V. Krylov, A. E. Talypov i Yu. Intrakranijalni pritisak kod povrede mozga. Neurohirurgija. 2007; 4:12–9.
9. Puras Yu.V., Talypov A.E., Krylov V.V. Kriteriji za odabir metoda kraniotomije kod pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga. Dušo. katastrofe. 2008; 1:32–8.

Časopis hirurgije br. 1. godine 2009.

POGLAVLJE 4. TEHNIKE OPERACIJE NA LOBANJI I KIČME

POGLAVLJE 4. TEHNIKE OPERACIJE NA LOBANJI I KIČME

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA NEUROHIRURGIJU

Sve neurohirurške intervencije dijele se na hitne i planske.

Pod hitnim intervencijama podrazumijevaju se one operacije koje zahtijevaju njihovu hitnu provedbu kako bi se spasio život pacijenta. Za izvođenje ovih operacija koriste se potrebne minimalne dijagnostičke mjere.

Planirane neurohirurške operacije podrazumevaju čitav niz pregleda, pripremu pacijenta za operaciju i primenu najsavremenijih tehničko-taktičkih metoda. Ove operacije u pravilu karakterizira radikalna izvedba, široka primjena mikrohirurških tehnika, manje komplikacija i smrtnih slučajeva.

Indikacije za neurohirurške operacije dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja

Apsolutne indikacije uključuju sva opažanja u kojima postoji opasnost po život pacijenta u bliskoj budućnosti kada pacijent uđe u bolnicu. Te indikacije mogu biti: intrakranijalni hematomi, sindrom dislokacije u tumoru, vaskularna patologija, rupture aneurizme u prva 2 dana od trenutka rupture, ozljede od vatrenog oružja, prolaps disk hernija sa kompresijom kičmena moždina i njegova plovila i drugo.

Relativna očitavanja

Relativne indikacije uključuju sva ona opažanja u kojima sama bolest nije opasna po život, već poslije

Njegove komplikacije neko vrijeme mogu dovesti do invaliditeta pacijenta ili čak do njegove smrti. Primjer takvih bolesti mogu biti cerebralne aneurizme, tumori mozga, fistule likvora s rekurentnim meningoencefalitisom i dr. To uključuje i bolesti koje nisu opasne po život, čak i ako se uzmu u obzir komplikacije, ali se manifestiraju neurološkim simptomima koji se mogu izliječiti samo operacijom. To mogu biti defekti kostiju lubanje, oštećenje perifernih nerava, diskus hernija sa poremećenom cerebrospinalnom cirkulacijom i drugo. Relativne indikacije za operaciju su bolesti čija je glavna manifestacija bol. Na primjer, neuralgija trigeminalni nerv, tunelske neuropatije i dr.

Odluka o propisivanju operacije zavisi od mnogo faktora: složenosti operacije, odnosa sa žilama, subkortikalnim strukturama, trupom, funkcionalnog stanja mozga, opsega lezije, starosti pacijenta, mogućnosti razvoja infekcija u postoperativnom periodu, kao i očekivanog rezultata hirurške intervencije.

Operacije se izvode u opštoj anesteziji.

U slučaju blizine patološki proces do važnih vegetativnih centara uključenih u regulaciju cirkulacije krvi, disanja, metabolizma i niza drugih funkcija, osnova za prevenciju poremećaja vitalnih funkcija važne funkcije uz neurovegetativnu blokadu, supstitucionu terapiju glukokortikoidima, postoji i atraumatska, fiziološki dozvoljena hirurška intervencija mikrohirurškim tehnikama i uvećavajućom optikom. Posljednjih godina koristi se adekvatna anestetička korist koja uključuje primjenu neuroleptoanalgezije ili anestezije fentanilklofelinom uz stalni klinički i fiziološki nadzor. Sve ovo je poboljšalo kontrolu stanja pacijenta u svim fazama hirurške intervencije i omogućilo značajno povećanje efikasnosti lečenja.

Apsolutne kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za operaciju u neurohirurgiji uključuju situacije u kojima rizik od intervencije premašuje očekivane rezultate kako u pogledu života tako iu pogledu teške invalidnosti. Na primjer, smatraju da je neprikladno operirati pacijenta

koji je otkrio višestruke metastaze u udaljenom i neuklonjenom primarnom fokusu. Operaciju koja bi pacijentu na kratko spasila život ne treba planirati ako u postoperativnom periodu razvije hemiplegiju, totalnu afaziju ili sljepoću. Ovo uključuje i zapažanja kada hirurzi nisu sigurni da će produžiti život pacijenta za duži period nego što će živjeti bez operacije.

U neurohirurgiji, kao i u kirurgiji, općenito, sve kirurške intervencije dijele se na radikalne, u kojima se volumetrijska tvorevina potpuno uklanja, i kirurške intervencije s njenim djelomičnim uklanjanjem. U slučajevima kada je osnovna bolest neizlječiva, ali da bi se produžio život pacijenta, dovoljno je otkloniti hipertenzijsko-hidrocefalni sindrom, u neurokirurgiji se koriste likvorne intervencije - palijativne operacije.

U neurokirurgiji se široko koriste rekonstruktivne operacije na perifernim živcima, krvnim žilama, sinusima, kostima lubanje i kralježnici.

Od 1947. izvode se stereotaksične operacije koje su predložili Spitgel, Wycis, Marks i Lee.

Od 70-ih godina dvadesetog veka. U neurohirurgiji su uvedeni mikroskop i mikrohirurške tehnike, što je omogućilo postizanje briljantnih uspjeha, značajno smanjenje mortaliteta i povećanje radikalnosti hirurških intervencija.

VRSTE KRANIOTOMIJE

Bez obzira na prirodu oštećenja mozga, u početku mu je potrebno omogućiti pristup otvaranjem lobanje ili kičmenog kanala.

U modernoj neurokirurgiji postoje dvije metode trepanacije kostiju svoda lubanje - resekcija i osteoplastika.

Resekciona trepanacija

Resekcijska trepanacija se izvodi ako postoje indikacije za dekompresiju i tokom primarnog hirurškog tretmana prodorne kraniocerebralne povrede. U tom slučaju kost se uklanja za dužinu potrebnu za postizanje cilja.

Uklanjanje kosti se izvodi na dva načina. U jednom od njih, kost bez periosta resecirana je kliještima iz nadograđenog otvora za bušenje. Ova metoda se zove resekcija. Ponekad se ova metoda koristi za uklanjanje područja lubanje s intraosalnim rastom tumora.

U drugoj verziji ove metode, isječe se koštani režanj, koji se odvaja od mekih tkiva (periosteum, mišići) i zatim uklanja (Sl. 4-1, vidi umetak u boji). Trenutno se ova vrsta trepanacije naziva osteoplastična dekompresivna trepanacija.

Osteoplastična trepanacija

Prilikom osteoplastične trepanacije izrezuje se kožno-aponeurotski režanj, zatim se formira koštano-periostalni ili koštano-periostalno-mišićni režanj koji se za vrijeme trajanja manipulacija u šupljini lubanje preklopi u stranu, a nakon završetka operacije , postavljaju se na svoje mjesto.

Kraniotomija se radi planski i hitno. Prije operacije glava se obrije, nakon toga se vlasište tretira etil alkoholom i stavlja zavoj navlažen 70% etil alkoholom. Na operacijskom stolu vlasište se dva puta tretira alkoholom, zatim jodom. Trenutno, zbog pojave novih antiseptička rješenja vlasište se tretira ovim rastvorima.

Anestezija uključuje opštu i lokalnu - 0,5% rastvor novokaina, koji se koristi za infiltraciju čitavog područja hirurške intervencije, a istovremeno se vrši i hidraulička priprema tkiva.

Ovisno o mjestu operacije, pacijent leži na boku ili na leđima sa podignutom glavom za 10-15°, što donekle smanjuje zagušenje krvnih žila glave i gubitak krvi. U nekim lokalizacijama intrakranijalne patologije koristi se polusjedeći položaj.

Kraniotomija sa supratentorijalnom lokacijom patološkog procesa

Prilikom pristupa frontalnom, temporalnom, parijetalnom i okcipitalni režnjevi primenite sledeću metodu. Najprije se izrezuje veliki kožno-aponeurotski režanj i baca se u stranu na širokoj podlozi. Prilikom izrezivanja preklopa obratite pažnju na

očuvanje arterijskih sudova koji opskrbljuju režanj. Neophodno je da se režanj hrani sa dva, a još bolje, sa tri arterijske žile. U slučaju hitne operacije koristi se vertikalni ili potkovičasti rez kože u temporo-parijetalnoj regiji prema Cushingu (1905) (Sl. 4-2). Ovim pristupima, rubovi rane se savijaju sa strane. Krvarenje iz krvnih sudova kože zaustavlja se postavljanjem štipaljki ili Michel bravice, koje se na kraju operacije skidaju prije postavljanja kožnih šavova. Disekcija periosta se izvodi elektrokauterom prema predviđenom koštano-periostealnom režanu. Rezovi u području temporalis mišića trebaju biti praćeni dobrom hemostazom krvarenja uz pomoć koagulacije. Raspator skeletizira kost duž linije disekcije periosta do širine

Rice. 4-2. Resekciona infratemporalna trepanacija po Cushingu: a - resekcija kosti se izvodi iz otvora za bušenje; b - formirati rupu za trepanaciju i otkriti dura mater; c - otvori dura mater; g - rana se šije u slojevima; 1 - periostalni režanj; 2 - kost; 3 - tvrda školjka

naknadno glodanje rupa. Obično se formira 4-6-9 otvora za šišanje, koji su međusobno povezani rezovima, ostavljajući netaknutom nogu za napajanje mišićno-periostalnog režnja. Neki neurohirurzi ne napuštaju nogu za hranjenje. Za rezove koristite Polenov provodnik i Gigli pilu. Nakon formiranja koštano-periostalnog režnja, on se savija uz pomoć dva elevatora (Buyalskyjeva lopatica) u stranu i fiksira na posteljinu pomoću posebnih kukica ili ligatura. Trenutno se za izrezivanje koštano-periostalnog režnja koriste električni ili pneumatski trepani. Njihova upotreba uvelike olakšava i ubrzava ovu fazu hirurške intervencije. Prilikom podizanja koštano-periostalnog režnja u donjim dijelovima temporalne kosti može doći do oštećenja srednje meningealne arterije na mjestu njenog izlaska iz koštanog kanala. Ako nije došlo do rupture arterije, tada se uz pomoć elektrokoagulacije ova arterija isključuje na mjestu ulaska u koštani kanal. U slučaju oštećenja arterije u koštanom kanalu, ona se u njoj „maže“ uz pomoć voska. Ukoliko je potrebno proširiti otvor za bušenje u donje dijelove temporalne regije, temporalna kost se dodatno resecira do baze srednje lobanjske jame. Dimenzije trepanacionog prozora obično dostižu 6-7x8-9 cm.Nakon ekspozicije dura mater bolje je disecirati je u obliku slova U do gornjeg sagitalnog sinusa sa dodatnim zarezima prema dolje i sa strane. Obratite posebnu pažnju na potpuno zaustavljanje krvarenja iz žila membrane. Nedovoljna vaskularna hemostaza može dovesti do stvaranja epi- i subduralnih hematoma u području rane u postoperativnom periodu (sl. 4-3).

Disekciju dura mater je najbolje uraditi nakon preliminarnog uvođenja ispod predviđenog reza moždane lopatice. Pojavljujuće i jedva zaustavljeno krvarenje iz epiduralnog prostora zaustavlja se šivanjem membrane na periost. Krvarenje iz diploičnih vena i emisara alumna mora se zaustaviti mazanjem voskom. Nametanje stezaljki na žile dura mater i njihovo podvezivanje u neurokirurgiji se praktički ne koristi. U prisustvu intrakranijalne hipertenzije, intravenska primjena je indikovana za smanjenje značajne napetosti dura mater i teške protruzije mozga koja je nastala nakon njene disekcije.

Rice. 4-3. Osteoplastična trepanacija lubanje: a, b - nakon izrezivanja kožno-aponeurotičnog režnja nanose se rupice, između kosti i tvrde ljuske ubacuje se provodnik sa kukom na koji se stavlja omča žičane pile Jigli on; c - nakon piljenja, osteoplastični režanj se preklapa unazad; d, e - tada se tvrda školjka otvara i kora velikog mozga je izložena; 1 - provodnik; 2 - liftovi

furosemid 40 do 60 mg. Posebno teški slučajevi, sa visokom intrakranijalnom hipertenzijom, 1 sat prije operacije, manitol se primjenjuje intravenozno brzinom od 1-2 g/kg. Moguće je napraviti ventrikularnu punkciju rasterećenja prednjeg ili stražnjeg roga lateralne komore na tipičnim mjestima uz sporo izlučivanje likvora. U nekompliciranom toku hirurške intervencije, dura mater se mora čvrsto zašiti. U slučajevima uporne intrakranijalne hipertenzije, kod nekih lokalizacija tumora, u akutnom periodu kraniocerebralne traume, u akutnom periodu rupture arterijske aneurizme, kod malignih glioma, kod jakog cerebralnog edema-oticanja, dura mater se ne šije i defekt u njemu se prekriva hemostatskom spužvom ili se u njemu ušije u slobodno područje aponeuroze, periosta ili dio liofilizirane dura mater. Koštani režanj se postavlja na mjesto i fiksira šavovima iza periosta. Uz nastavak edema-oticanja mozga, na kraju operacije može se ukloniti koštani režanj uz njegovo očuvanje za naknadnu plastiku defekta, o čemu će biti riječi u nastavku. Vanjska dekompresija mozga može se stvoriti ne samo uklanjanjem koštanog režnja, već i dopunjena resekcijom donjih dijelova koštanog režnja. Kožna rana se šije slojevito, uzastopno, uz preliminarnu zaustavljanje krvarenja iz velikih žila bipolarnom koagulacijom. Po potrebi se u ranu mozga ugrađuju cijev ili mekani gumeni diplomci. Ispod kožno-aponeurotičnog režnja stavlja se i gumeni graničnik. Maturanti i cjevčice se uklanjaju 1-3 dana nakon operacije, postupno ih stežući pri svakom previjanju.

Kraniotomija stražnje lobanjske jame

Položaj pacijenta na operacionom stolu - ležeći na stomaku licem nadole. Ako je nemoguće dati pacijentu takav položaj, prikazuje se položaj na boku. Povoljni uslovi za smanjenje venskog krvarenja nastaju pri sjedenju.

Pristup stražnjoj lobanjskoj jami služi za uklanjanje tumora lokaliziranih u njoj u slučaju traumatske ozljede mozga i za intervenciju na žilama vertebrobazilarnog bazena. Najrasprostranjeniji pristup predložili su 1926. Frazier i Towne, a zatim 1928. Naffziger (sl. 4-4). Nakon toga, pristup je poboljšan

Rice. 4-4. Otvaranje stražnje lobanjske jame srednjim rezom po Naffzigeru: a - prerezati kožu; b - secirati mišićno-aponeurotski sloj i otkriti ljuske okcipitalne kosti i stražnji luk atlasa; c - vrši se resekcija ljuski okcipitalne kosti i zadnjeg luka atlasa, otvara se dura mater i izlaže se stražnja površina malog mozga

shenstvovan I.S. Babchin. Rez se vrši duž linije spinoznih nastavka od petog vratnog pršljena prema gore u okcipitalnu regiju 4 cm iznad vanjske potiljačne izbočine. Površinska meka tkiva su odvojena od duboke fascije široko sa strane. Iz mišića vrata izrezan je poluromb čiji je vrh okrenut prema velikom okcipitalnom foramenu. Okcipitalna kost i luk atlasa se skeletiziraju, a zatim se djelimično reseciraju. Dura mater je prerezana u obliku slova V sa vrhom prema atlantookcipitalnom zglobu. Nakon uklanjanja patološke formacije stražnje lobanjske jame, rez dura mater se ne šije. Defekt u njemu je prekriven aponeurozom, liofiliziranom dura mater ili hemostatskom spužvom. Šavovi se nanose na mišiće, aponeurozu, kožu.

Dobar pristup strukturama stražnje lobanjske jame postiže se rezom Cushingov samostrelom (Sl. 4-5) ili rezom potkovice.

Rice. 4-5. Otvaranje stražnje lobanjske jame incizijom samostrelom po Cushingu: a - prerezati kožu i muskuloaponeurotski sloj; b - proširite rupe rezača na ljuskama okcipitalne kosti, uklonite stražnji luk atlasa; c - izvršiti ventrikularnu punkciju, otvoriti dura mater, otkriti hemisfere malog mozga; d, d - čvrsto zašiti meka tkiva

Principi izvođenja cerebralnog dijela hirurške intervencije

Implementacija u kliničku praksu 70-ih godina dvadesetog veka. mikroskopska i mikrohirurška oprema, unapređenje hirurške taktike i tehnike izvođenja hirurških intervencija, unapređenje tehničke opremljenosti i unapređenje anestetičke podrške operacijama omogućilo je značajno poboljšanje rezultata hirurških intervencija. Uz neke neurohirurške patologije, trenutno nema smrtnosti u vodećim svjetskim klinikama. Pokazalo se da je postizanje ovih rezultata moguće ako se uzmu u obzir sljedeće vrlo važne odredbe. Prvo, jedan od uslova za uspješne operacije je zaštita funkcionalno važnih područja mozga i njegovih krvnih žila od hirurških ozljeda. Drugo, hirurška taktika ovisi o lokalizaciji patološkog procesa, o odnosu s krvnim žilama i funkcionalno važnim područjima mozga, kao i o stupnju kompenzacije poremećaja arterijskog i venskog cerebralnog krvotoka.

Treće, od tehničke opremljenosti prilikom izvođenja hirurške intervencije. Zaštita funkcionalno važnih struktura stabla tokom operacije podrazumeva ne samo savremeno sveobuhvatno anestetičko pomagalo, već i upotrebu sistema modifikovanih hirurških mera, uključujući taktiku, široku upotrebu uveličavajuće optike i mikrohirurgiju. Fiziologija rezova mekih tkiva i očuvanje izlaznih puteva krvi iz mozga su veoma važni. Prilikom izvođenja cerebralne faze hirurške intervencije potreban je štedljiv stav ne samo prema arterijskim žilama, već i prema venskim, posebno u slučaju glavnog tipa njihove strukture.

U tu svrhu potrebno je koristiti obavezne mikrohirurške instrumente, lupe za uveličavanje (2,5-6x), kao i operativni mikroskop, koji će najvjerovatnije omogućiti atraumatski izolaciju i odvajanje krvnih žila od tumora, te njihovu mobilizaciju iz mozga. . Očuvanje velikih i malih krvnih žila sprječava nastanak ishemijskih lezija mozga u postoperativnom periodu, praćenih grubim žarišnim neurološkim simptomima. Prije nastupa

Prilikom izvođenja bilo kakvih manipulacija na mozgu, kirurg ne bi trebao žuriti, već jasno zamisliti područje mozga na kojem će izvršiti manipulacije. Odredite odnos ovog područja s drugim dijelovima mozga. Ni u kom slučaju se ne smije raditi disekcija mozga u funkcionalno značajnim područjima, jer će u postoperativnom periodu takvi pacijenti imati veliki neurološki gubitak. Pristup ovim područjima treba se odvijati kroz zone čije oštećenje neće biti praćeno pojavom grubih žarišnih neuroloških simptoma. Tako, na primjer, pristup tumoru lijevog temporalnog režnja kod dešnjaka može se desiti kroz njegov pol ili bazalne presjeke (sl. 4-6). Obim hirurške intervencije zavisi od stanja pacijenta tokom operacije, gubitka krvi, hemodinamskog statusa, kao i podataka elektrofiziološke kontrole. Ako postoje kršenja ovih pokazatelja, potrebno je na neko vrijeme prekinuti hiruršku intervenciju i procijeniti situaciju. U slučaju regresije patoloških reakcija, operacija se može nastaviti. U nedostatku pozitivne dinamike pokazatelja, intervenciju treba završiti i odgoditi na sljedeću fazu, čije će vrijeme ovisiti o stupnju kompenzacijskih sposobnosti pacijentovog tijela.

Krvarenje tokom operacije sa rezom mekih tkiva može se zaustaviti jednostavnim pritiskom ivica rane na kosti lobanje prstima. Krvarenje iz žila dura mater zaustavlja se koagulacijom (po mogućnosti bipolarnom), klipingom, što neurohirurzi trenutno koriste prilično rijetko zbog rizika od razvoja

Rice. 4-6. Vanjska površina lijeve hemisfere. Zasjenjena područja cerebralnog korteksa, ako su oštećena ili uklonjena, neće razviti paralizu udova ili motornu afaziju

epileptički napadi, kao i nemogućnost provođenja MRI u postoperativnom periodu. Krvarenje iz srednje meningealne arterije oštećene u koštanom kanalu treba zaustaviti medicinskim voskom. Općeprihvaćena tehnika za zaustavljanje krvarenja iz moždanog parenhima je upotreba hemostatskog spužve, hemostatskog filma i rjeđe bipolarne koagulacije. Krvareće arterijske i venske žile malog promjera obično se podvrgavaju bipolarnoj koagulaciji. Trenutno se krvarenje iz funkcionalno važnih žila promjera većeg od jednog milimetra zaustavlja šivanjem, obnavljanjem lumena žile, što se izvodi pod mikroskopom uz povećanje od 7,5-15 puta uz pomoć niti 10-11/00.

Hirurška intervencija se obično završava šivanjem dura mater, što vam omogućava da vratite čvrstoću subduralnog prostora. Međutim, u slučaju akutnih intrakranijalnih hematoma, nakon uklanjanja moždanih apscesa, velikih tumora meningea, djelomičnog uklanjanja intracerebralnih neoplazmi, sa protruzijom mozga u hiruršku ranu ili njenim kolapsom, što se događa nakon uklanjanja kroničnih intrakranijalnih hematoma, u akutni period rupture arterijskih aneurizme, prostrijelnih rana, bazalnih Kod lociranih tumora mozga šivanje dura mater je nepraktično zbog razvoja i porasta cerebralnog edema u postoperativnom periodu, praćenog dislokacijom i infrastrukturom trupa. Neblagovremena dijagnoza ove komplikacije prepuna je smrti pacijenata ili, uz pravovremenu dijagnozu, ponovljenom operacijom s uklanjanjem koštanog režnja i uklanjanjem šavova s ​​dura mater za stvaranje dekompresije. U nekim slučajevima, u nedostatku opasnosti od povećanja cerebralnog edema, dio aponeuroze, periosta ili liofinizirane dura mater se ušiju u defekt dura mater. Koštani defekt se obično zatvara koštano-periostalnim režnjem formiranim na početku operacije. U slučajevima cerebralnog edema koji perzistira ili se javlja tokom operacije, zbog navedenih situacija može se ukloniti koštani režanj, nakon čega se postavljaju šavovi na periostalno-aponeurotične režnjeve i kožu. Obično se 1 ili 2 gumena diploma umetnu ispod kožnog režnja kako bi se drenirao iscjedak iz rane.

STEREOTAKSIČNA NEUROHIRURGIJA

Stereotaksa (stereotaktička metoda) pruža nisko-traumatski ciljani pristup različitim, uključujući duboke, moždane formacije i lokalne učinke na njih.

Pojava stereotaksične metode obično se povezuje s radom ruskog anatoma D.N. Zernov, koji je 1889. predložio uređaj za encefalometar.

Godine 1906. engleski istraživači Clark i Horsley stvorili su stereotaksičnu metodu za laboratorijske životinje. Razvili su stereotaksički aparat koji sadrži koordinatni sistem i prve stereotaksične mape mozga eksperimentalnih životinja kako bi instrument doveo do unaprijed određene točke u mozgu. Predložili su i termin "stereotaxis" (od grčkog "stereos" - prostor, "taxis" - raspored, red). Upotreba stereotakse u klinici za intervencije za dijagnostiku i liječenje oboljelih počela je zahvaljujući radu američkih neurologa Spiegel i Weiss (1947).

Tehnike stereotakse mogu se uslovno podijeliti na dva dijela: stereotaksično vođenje i stereotaksički efekti. Osnova stereotaksičkog vođenja je geometrija, metoda koordinata. Stereotaktičko ciljanje uključuje određivanje položaja stereotaksičnih ciljeva u prostoru i usmjeravanje stereotaksijskog instrumenta na njih.

Koordinatni metod vam omogućava da izrazite brojevima prostorni položaj tačaka u odnosu na bilo koji koordinatni sistem. U stereotaksiji se koristi nekoliko tipova koordinatnih sistema. Pravougaoni koordinatni sistem - tri međusobno okomite ravni, koje se nazivaju koordinatne ravni. Tačka presjeka koordinatnih ravnina je ishodište koordinata. Linije preseka koordinatnih ravni - osi koordinatnog sistema - nazivaju se sa latiničnim slovima x, y, z. Položaj bilo koje tačke u pravougaonom koordinatnom sistemu je dat sa tri broja - tri koordinate tačke (tri udaljenosti tačke od koordinatnih ravni). U polarnom koordinatnom sistemu, položaj tačke je dat sa tri broja - jednim rastojanjem (dužina vektora radijusa) i

dva ugla. Sa konstantnom dužinom radijus vektora, polarni koordinatni sistem se pretvara u ekvatorijalni koordinatni sistem.

Svaka stereotaksična tehnika sadrži nekoliko koordinatnih sistema.

Koordinatni sistem mozga

U kliničkoj stereotaksiji, pravokutni koordinatni sustav mozga se gradi prema intracerebralnim orijentirima, najčešće se koriste prednje i stražnje komisure mozga. Osa X prolazi kroz centre komisura od potiljka do čela, ishodište koordinata 0 je sredina udaljenosti između komisura, ose z prelazi od bazalnih dijelova mozga do krune, osovine y s lijeva na desno (Slika 4-7).

Rice. 4-7. Koordinatni sistem mozga (objašnjenje u tekstu)

Koordinatni sistem stereotaksijskog atlasa

Stereotaksični atlas - obično skup fotografija moždanih dijelova sa slikama moždanih struktura, ravnine isječaka su striktno paralelne s koordinatnim ravnima koordinatnog sistema. Pravila za konstruisanje koordinatnog sistema stereotaksičkog atlasa i koordinatnog sistema mozga su slična. To vam omogućava da izmjerite koordinate ciljnih tačaka u atlasu i prenesete ih u koordinatne sisteme mozga.

Koordinatni sistem stereotaksijskog aparata

Stereotaksički uređaji - uređaji za ciljano uvođenje stereotaksijskog instrumenta u mozak pacijenta - simuliraju

u svom dizajnu jedan ili dva koordinatna sistema. Moderna vozila obično sadrže pravougaoni i ekvatorijalni koordinatni sistem.

Koordinatni sistem lokalizatora

Koordinatni sistem lokalizatora, kao i koordinatni sistem stereotaksičkog aparata, naziva se instrumentalni koordinatni sistem. Lokalizatori su uređaji koji se fiksiraju na glavu pacijenta i sadrže u svom dizajnu model pravokutnog koordinatnog sistema. Postoje rendgenski lokalizatori, CT lokalizatori, MRI lokalizatori, PET lokalizatori. Oni vam omogućavaju da odredite koordinate objekta pomoću njegove rendgenske snimke, CT, MRI, PET slike (sl. 4-8).

Rice. 4-8. Lokalizator

Stereotaktička introskopija

Za određivanje prostornog položaja intracerebralnih formacija u klinici koriste se stereotaksična kontrastna radiografija (pneumoencefalografija, ventrikulografija, angiografija), CT, MRI i PET. Glavna i glavna razlika između stereotaksične studije (introskopije) i konvencionalne dijagnostičke je u tome što stereotaksa uvijek zahtijeva kvantitativnu procjenu slike, mogućnost njenog mjerenja za naknadne proračune prostornog položaja tačaka, intracerebralnih formacija ili detalja tehničkih uređaja. Filmovi ili kompjuterski tomogrami trebaju sadržavati slike detalja

leys modeliranje koordinatnog sistema stereotaksijskog aparata ili lokalizatora. Za korištenje rendgenske slike u stereotaksiji stvorena je posebna primijenjena naučna disciplina - kompjuterska analiza difrakcije rendgenskih zraka. Procijenjena stereotaksična MR je najmodernija vrsta stereotaksične introskopije. Pruža najdetaljniju sliku intracerebralnog prostora, atraumatičan je i bezopasan i pruža minimalne greške u određivanju prostornog položaja stereotaksičnih ciljeva.

Transformacija stereotaksičnih koordinata - prevođenje koordinata ciljne tačke (stereotaksične mete) iz jednog koordinatnog sistema u drugi. Kako svaka stereotaksična tehnika uključuje nekoliko koordinatnih sistema, potrebno je uzastopno izvršiti nekoliko transformacija iste tačke u različite koordinatne sisteme. Na primjer, od koordinatnog sistema stereotaksičkog atlasa do koordinatnog sistema mozga i zatim do koordinatnog sistema rendgenskog lokalizatora, pravougaonog koordinatnog sistema stereotaksičkog aparata i, konačno, do ekvatorijalnog koordinatnog sistema stereotaksički aparat. Nakon toga moguće je ciljano uranjanje stereotaksijskog instrumenta u mozak.

U kliničkoj stereotaksiji koriste se tri metode transformacije koordinata:

Uz pomoć proračuna (analitička metoda); u modernoj stereotaksiji, proračuni se vrše pomoću kompjutera;

Uz pomoć geometrijskih konstrukcija; takve konstrukcije se mogu napraviti na ravnima rendgenskih filmova ili na ekranu tomografa;

Uz pomoć fantomske simulacije; stereotaksički fantom - uređaj dizajniran za modeliranje u prostoru koordinatnog sistema i ciljnih tačaka.

Stereotaktički proračuni su obavezna faza svake stereotaksične tehnike. Provodi se nakon faze introskopije ili istovremeno s njom. Njegova suština je u izgradnji koordinatnog sistema, određivanju njihovog relativnog prostornog položaja i pretvaranju koordinata ciljnih tačaka u koordinatne sisteme stereotaksijskog aparata.

Kontaktni i udaljeni stereotaksički efekti

Sve moguće vrste stereotaktičkih efekata mogu se podijeliti u dvije grupe:

Kontaktni efekti koji zahtijevaju uvođenje stereotaksijskog instrumenta u mozak; izvode se pomoću intracerebralnih elektroda, kriosonda, igala za biopsiju itd.; njihov glavni nedostatak je potreba za hirurškom intervencijom, međutim, upravo takvi utjecaji i takvi alati čine veliku većinu svih utjecaja i alata usvojenih u kliničkoj stereotaksiji;

Daljinski utjecaji koji ne zahtijevaju uranjanje u mozak; mogu biti bez krvi, i to je njihova najvažnija prednost, međutim, ograničena priroda efekata, veoma visoka cena i istovremena primena značajno sužavaju mogućnosti korišćenja udaljenih efekata.

Najpoznatiji uređaji za daljinski udar dizajnirani su samo za lokalno uništavanje tkiva. Na primjer, γ-nož koji je razvio Lexell (Electa, Švedska) sadrži više od dvije stotine izvora γ-zračenja usmjerenih u jednu tačku u svemiru. U procesu stereotaksijskog vođenja, područje mozga predviđeno za uništenje je usklađeno s ovom tačkom. Drugi primjer je fokusirani snop protona koji dolazi iz moćnog akceleratora (na primjer, akcelerator Instituta za nuklearnu fiziku u Sankt Peterburgu). Glava pacijenta u posebnom uređaju je postavljena tako da protonski snop prolazi kroz područje mozga koje je predviđeno za uništenje. U ovom slučaju, glava se okreće oko određene zone. Ova zona razaranja prima maksimalno opterećenje zračenja, a pokrovna tkiva glave su mnogo manje. γ-nož i protonski snop se uglavnom koriste za uništavanje malih tumora, liječenje AVM-a.

Stereotaktički instrumenti za kontaktne uticaje su uređaji koji su precizno uronjeni u mozak za sprovođenje lokalnih doziranih uticaja.

Dugotrajne elektrode su tanke, fleksibilne, obično izrađene od plemenitih metala ili neoksidirajućih legura, obložene biološki inertnom izolacijom. Obično se elektrode implantiraju u snopovima od 4 ili 6 elektroda po snopu; prečnik svake elektrode je 0,1 mm; dužina kontakta bez izolacione površine svake elektrode je oko 1 mm. Budući da su snopovi elektroda fleksibilni, njihovo ciljano uvođenje se vrši pomoću

tanka metalna cijev (igla za vođenje). Nakon potapanja, vodilica se uklanja, a snop se fiksira na ivice kostiju rupe za šišanje. Elektrode mogu ostati u mozgu pacijenta i do nekoliko mjeseci. Dugotrajne elektrode omogućavaju snimanje elektrokortikograma i elektrosubkortikograma, električnih potencijala neuronskih grupa, evociranih potencijala, kao i provođenje stimulacije električnim impulsima, elektropolarizaciju (privremeno isključivanje moždanih struktura strujom kratkog trajanja i jakosti), elektrolizu (izlaganja dužeg trajanja i snage za terapijsko lokalno uništavanje nervnog tkiva).

Elektrode za intraoperativnu kontrolu i uticaje - krute, okruglog preseka, prečnika - oko 2 mm. Takva elektroda može imati jednu ili više kontaktnih površina i služiti za snimanje kortikograma i subkortikograma, provođenje dijagnostičkih električnih stimulacija i terapijskih destrukcija. Uništavanje se vrši korištenjem naizmjenične struje visoke frekvencije. Kao rezultat ovog izlaganja, nervno tkivo se zagrijava i uništava. Ova metoda se naziva dijatermokoagulacija.

Krioproba (kriohirurški aparat) je uređaj za lokalno intraoperativno uništavanje nervnog tkiva njegovim zamrzavanjem. Kriodestrukcija se smatra najfiziološkom metodom isključivanja nervnog tkiva, rijetko daje komplikacije poput intracerebralnog krvarenja od ostalih metoda. Kriosonda je uređaj kružnog poprečnog presjeka sa zaobljenim krajem, prečnika - 2-3 mm. Na radnom kraju kriosonde nalazi se aktivna komora u koju se dovodi rashladno sredstvo. Po cijeloj dužini, osim aktivne komore, kriosonda je opremljena toplinskom zaštitom, najčešće u vidu evakuiranog prostora. Kao rashladno sredstvo mogu se koristiti tečni plinovi (tečni dušik), komprimirani plinovi (dušik), isparljive tekućine (dušikov oksid), čvrsti ugljični dioksid (temperatura -78 °C) sa acetonom. U potonjem slučaju, aceton pod pritiskom ulazi u aktivnu komoru, hladi je, a zatim se uklanja. Takav kriohirurški aparat, uz prisustvo temperaturnog senzora u aktivnoj komori, omogućava kontrolu procesa hlađenja, posebno dijagnostičko reverzibilno hlađenje nervnog tkiva i, ako je potrebno, hitno zaustavljanje procesa zamrzavanja.

Razvijeni su instrumenti za stereotaksičku biopsiju, koji se mogu koristiti za uzimanje komada tkiva histološki pregled(biopsija).

Stereotaksički sistemi su industrijski proizvedeni kompleksi uređaja, alata i kompjuterskih programa dizajnirani za stereotaksične intervencije. Najpoznatiji strani stereotaksički sistemi su: Lexella od Elekte (Švedska), Richert-Mundinger od Fischer-a (Nemačka), BRV od Radionix-a (SAD) itd.

Stereotaksički sistem "Poaniq". Ovaj domaći kompjuterizovani stereotaksički sistem razvijen je u laboratoriji za stereotaksične metode Instituta za ljudski mozak Ruske akademije nauka i Državnog naučnog centra Ruske Federacije Centralnog istraživačkog instituta "Elektropribor" (sl. 4-9) . Važna prednost POANIK-a je atraumatsko obeležavanje glave pacijenta otiskom zuba pacijenta. Svaki put kada pacijent grize svoj otisak zuba gornja vilica su uronjeni u odgovarajuća udubljenja otiska, koji zauzimaju isti prostorni položaj u odnosu na lobanju i mozak. Lokalizatori za RTG, CT, MRI i PET mogu se naizmenično fiksirati na otisak. Zahvaljujući tome, moguće je obaviti introskopiju prije operacije bez ozljeđivanja pacijenta. Ovaj sistem omogućava izvođenje stereotaksičnih operacija na neurohirurškim odjeljenjima koja nemaju vlastiti tomograf, a introskopska priprema se može izvoditi na tomografu koji je geografski udaljen od operacione sale.

Funkcionalna i nefunkcionalna stereotaksija

Funkcionalna stereotaksija - usmjeravanje i utjecaj na jezgre i puteve mozga za dijagnozu i liječenje složenih kroničnih bolesti centralnog nervni sistem, kao što su parkinsonizam, organska hiperkineza, epilepsija, nekontrolisani bol, neki mentalni poremećaji.

Stereotaktički efekti koji se koriste u funkcionalnoj stereotaksiji mogu se podijeliti na tri

Rice. 4-9. Stereotaksički sistem "Poaniq".

grupe. Prvi, najčešće korišten, je lokalno nepovratno uništavanje ciljnih struktura. Destrukciji mogu biti podvrgnute one strukture koje služe kao žarišta patološke hiperaktivnosti, uzrokujući karakteristične ovu bolest kliničke manifestacije kao što je epileptički fokus. Međutim, morfološki i biokemijski netaknute strukture, koje služe kao provodnici patološke aktivnosti u mozgu, mnogo češće podliježu lokalnoj destrukciji. Druga grupa su privremeni, reverzibilni efekti. Oni su nježniji, više "fiziološki". Na primjer, reverzibilno hladno gašenje konstrukcija korištenjem lokalnog hlađenja do -10°C ili dijagnostičke i terapeutske električne stimulacije. Potonje, ovisno o parametrima (učestalost, jačina struje, izloženost), može uzrokovati funkcionalnu aktivaciju strukture ili, obrnuto, njenu disfunkciju. Treća grupa je transplantacija tkiva, kao što je autotransplantacija tkiva nadbubrežne žlijezde ili transplantacija embrionalnog tkiva.

Postoje četiri glavna pravca u funkcionalnoj stereotaksiji:

Stereotaksija poremećaja kretanja;

Stereotaksija boli;

Stereotaksa epilepsije;

Stereotaktička psihohirurgija.

STEREOTAKSIJA MOTORNIH POREMEĆAJA

Stereotaxis se može koristiti kod brojnih bolesti s poremećajima kretanja:

Parkinsonova bolest i parkinsonizam;

Posttraumatska hiperkineza (hemihiperkineza);

Deformirajuća mišićna (torziona) distonija;

Esencijalni tremor;

Chorea Huntington;

Cerebralna paraliza.

Kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću i parkinsonizmom mogu se koristiti tri glavne vrste intervencija:

Stereotaktička transplantacija embrionalnog tkiva koje sadrži dopaminergičke neurone, koji se presađuju u glave kaudatnih jezgara (međutim, ova vrsta transplantacije se još uvijek rijetko koristi);

Stereotaktička implantacija dugotrajnih elektroda za terapijsku električnu stimulaciju; istovremeno se mogu koristiti minijaturni stimulansi implantirani pod kožu;

Lokalna stereotaksična destrukcija, koja se koristi češće od drugih metoda.

Stereotaksične mete kod pacijenata sa motoričkim poremećajima mogu biti jezgra talamusa: ventrolateralni kompleks, srednji centar talamusa, medijalni segment globusa pallidusa, subtalamička zona.

Ventrolateralni kompleks uključuje tri jezgra. Njihovo uništavanje dovodi do smanjenja težine parkinsonskih manifestacija na ekstremitetima kontralateralne (u odnosu na operisanu hemisferu) strane (sl. 4-10). Ova jezgra uključuju:

Ventrooralno prednje jezgro (povezano je sa smanjenjem rigidnosti mišića);

Ventrooralno stražnje jezgro (njegovo uništenje dovodi do eliminacije hiperkineze);

Ventralno intermedijarno jezgro (vanjsko i unutrašnje); uništava se kako bi se otklonili tremor (i ne samo parkinsonski tremor) u udovima, prvenstveno u rukama.

Srednji centar talamusa - njegovo uništenje smanjuje ozbiljnost parkinsonskih manifestacija i, u većoj mjeri, rigidnost; ova meta je manje efikasna od jezgara ventrolateralnog kompleksa, ali za razliku od njih, takođe vam omogućava da utičete na ipsilateralnu stranu.

Medijalni segment globusa pallidusa - njegovo uništenje, posebno u području uz lentikularnu petlju, smanjuje rigidnost mišića, tremor i bradikineziju, prvenstveno u kontralateralnoj nozi.

Subtalamička zona (Forel polja) je efikasna stereotaksična meta kod pacijenata sa motorikom

Rice. 4-10. Ciljano uranjanje stereotaksijskog instrumenta u moždane mete

mi povrede (rigidnost, u manjoj mjeri tremor), ali zahtijevaju više opreza i tačnosti udaranja od jezgara talamusa.

Navedene mete mogu se koristiti ne samo za liječenje parkinsonizma, već i za slične poremećaje kretanja u drugim nozologijama. Na primjer, za stereotaksički tretman esencijalnog tremora, hiperkinetičkog oblika takozvane infantilne cerebralne paralize itd.

STEREOTAKSIČNA PSIHOHIRURGIJA

Stereotaksa se uspješno koristi za korekciju brojnih psihopatoloških poremećaja. Istovremeno se koristi za transplantaciju embrionalnih moždanih tkiva, elektrodijagnostičke i terapijske stimulacije. Međutim, kao iu drugim dijelovima funkcionalne stereotaksije, velika većina utjecaja su lokalna destrukcija.

U psihohirurgiji se koriste sljedeće stereotaksične mete:

Cingulate gyrus: najčešća meta u liječenju opsesivno-kompulzivnih poremećaja, depresije, alkoholizma, anksioznosti, nekontrolisanog bola; ovisnost o drogi;

Prednji dijelovi unutrašnje kapsule; uništavanje se provodi u liječenju depresije, opsesivnih poremećaja;

Kompleks u obliku badema; glavna meta u liječenju agresivnosti, epilepsije, znatno rjeđe - hiperseksualnosti;

Talamusna jezgra (medijalna, intralaminarna, srednja ploča); njihovo uništavanje se provodi depresijom, katatonskim uzbuđenjem, agresijom, opsesivno-kompulzivnim poremećajima, anksioznošću, tikovima;

subcaudate region; destrukcija je indicirana kod pacijenata s opsesivnim poremećajima, anksioznošću, depresijom i afektivnim poremećajima;

Bezimena supstanca (Meinertovo jezgro); njegovo uništavanje se prvenstveno koristi u depresivnim stanjima.

STEREOTAKSIJA BOLA

Stereotaxis se može koristiti za hirurško liječenje nekontroliranog bola različitog porijekla, posebno u fantomskom

sindrom bola. Kao terapeutski učinak koristi se električna stimulacija kroz dugotrajne elektrode, ali češće - lokalna destrukcija. Stereotaksični ciljevi za eliminaciju nepopravljivog bola uključuju:

Talamusna jezgra - ventrokaudalna unutrašnje jezgro, srednji centar, medijalni dio jastuka;

Zavoji pojasa.

STEREOTAKSIČNO

LIJEČENJE EPILEPSIJE

U liječenju epilepsije koriste se navedene metode utjecaja: transplantacija embrionalnih moždanih tkiva i, mnogo češće, električna stimulacija i lokalna destrukcija. Jedna od vodećih dijagnostičkih metoda za epilepsiju je EEG skalpa. Podaci dobijeni uz njegovu pomoć moraju biti potkrijepljeni drugim elektrofiziološkim studijama, posebno dijagnostičkim električnim stimulacijama proizvedenim tokom kortiko-subkortikografije. Poznato je da u epileptičkoj strukturi mozga stimulacija izaziva karakterističan odgovor, tzv. post-pražnjenje. S tim u vezi, značajan dio stereotaksične operacije može zauzeti ciljana implantacija elektroda u mozak. Ovom tehnikom se mogu izvoditi elektrofiziološke studije kako tokom operacije tako iu postoperativnom periodu putem elektroda koje se ubacuju u mozak. Postoje dva pristupa stereotaktičkom liječenju epilepsije. Prvi je simultani, poželjniji, sastoji se u lokalizaciji fokusa i njegovom uništenju. Ako to nije moguće zbog lokacije lezije u peristemnim strukturama mozga ili kod neidentificiranih žarišta, koristi se drugi pristup - dvofazni pristup, u kojem se žarišta prvo dijagnosticiraju, a zatim, nakon 2- 3 tjedna izvodi se druga faza operacije - uništavanje žarišta. Stereotaksa se najčešće koristi za dijagnosticiranje i liječenje temporalnih oblika epilepsije, budući da kompleks hipokampusa i amigdale imaju najniži prag napada i upravo u tim strukturama epileptička žarišta su lokalizirana češće nego u drugim.

NEFUNKCIONALNA STEREOTAKSIJA

Ciljanje na tumore mozga, strana tijela, hematome, apscese. Tu spadaju: biopsija tumora, punkcija apscesa sa njihovom drenažom, ispiranje šupljine apscesa rastvorima antibiotika i po potrebi pregled zidova šupljine stereotaksički umetnutim endoskopom, evakuacija hematoma, stereotaksično uklanjanje stranih tela. Neuronavigacija se također može pripisati nefunkcionalnoj stereotaksiji. Ova tehnologija se koristi tokom otvorenih neurohirurških operacija. Zadatak neuronavigacije je pokazati neurohirurgu put do malog, duboko ukorijenjenog tumora ili drugog patološkog žarišta pomoću laserske zrake niskog intenziteta ili nakon stereotaksički umetnutog tankog katetera.

KRIOHIRURGIJA U NEUROHIRURGIJI

Kriohirurgija je metoda liječenja u kojoj se koriste niske temperature za postizanje terapijskog efekta.

Kada se ćelije bilo kojeg tkiva zamrznu, formiraju se kristali leda, prvo u ekstracelularnom prostoru, a zatim unutar ćelije. Prvi proces počinje na temperaturi okoline od oko -5-10°C, a drugi zahtijeva smanjenje temperature na -20°C i niže. Ekstracelularno stvaranje kristala leda dovodi do smanjenja sadržaja vode u međućelijskom prostoru, zbog čega se povećava koncentracija elektrolita izvan ćelije. Zbog pojave gradijenta osmotskog tlaka, molekule vode difundiraju kroz ćelijsku membranu u međućelijski prostor, što dovodi do dehidracije stanice, povećanja sadržaja intracelularnog elektrolita i promjene pH vrijednosti. U ovom slučaju, mehanizmi aktivnog transporta otkazuju. Ovaj fenomen je nazvan "osmotski šok". Naknadno hlađenje dovodi do razaranja ćelijskih membrana i unutarćelijskih struktura nastalim kristalima leda. Stanje u kojem prestaje kretanje citoplazme u ohlađenoj ćeliji i dolazi do inhibicije intracelularnog metabolizma koja je povezana s tim naziva se "terminalni šok". Tokom kriodestrukcije razlikuju se tri zone kriouticaja kako se udaljavaju od sonde: prva je zona krionekroze,

druga je zona nekrobioze sa izraženim distrofičnim promjenama tumorskih ćelija, treća je marginalna zona tumora, koju karakterizira umjereni perivaskularni i pericelularni edem tkiva, uz prisustvo malih područja nekrobioze.

Uz pomoć kriohirurgije moguće je uništiti i ukloniti tumorsko tkivo na otvoren način. Ova tehnika se može koristiti za stereotaksično uništavanje malih neoplazmi, dubokih moždanih meta u liječenju parkinsonizma, hiperkineze, bolnih sindroma i epilepsiju temporalnog režnja.

TEHNIKE ZA ZATVARANJE DEFEKATA LOBANJE

Prvi detaljni opis plastike trepanacionog defekta sa zlatnom pločom datira iz 1565. godine, izradio ju je Petronije. Od tada se za kranioplastiku koriste različiti materijali, posebno auto-, homo- i heterogeni koštani transplantati, koštani čips, metali i akrilati. Glavni zahtjevi za materijal koji se koristi za kranioplastiku su: tolerancija tkiva, jednostavna tehnika pripreme, niska toplinska provodljivost, čvrstoća, radiopozitivnost i niska cijena.

Trenutno se koriste dvije metode kranioplastike: osteoplastična rekonstrukcija (auto ili homogeni koštani transplantat) i aloplastična implantacija proteza-eksplantata indiferentnih za tijelo. Primjenjuje se tehnika koja uključuje pohranjivanje rezane kosti u 0,25-0,5% otopini formalina*, kao i metodu zamrzavanja nakon čega slijedi sterilizacija u autoklavu prije zatvaranja koštanog defekta istom pacijentu. Godine 1923. Pfemister je predložio metodu sterilizacije koštanog režnja kuhanjem od 40 minuta - 1 sat, nakon čega je uslijedilo implantiranje režnja na mjesto trepanacije. Eksperimentalno i klinička istraživanja pokazalo je da autotransplantati, bez obzira na održivost plastičnog materijala i metode njegove konzervacije, imaju izraženiji stimulativni učinak na reparativni proces osteogeneze od alografta. Kao alotransplantati koriste se plastika: stirakril, protakril ili metal - titanijum.

Tehnika operacije

Rez mekih tkiva se izvodi duž starog postoperativnog ožiljka. Ako ga nije moguće koristiti, rez se radi uzimajući u obzir očuvanje opskrbe krvlju koštanog režnja. Bolje je napraviti periostalni rez, odstupajući od ruba koštanog defekta prema van za 1-1,5 cm.Po mogućnosti podijeliti periostalno-obmotno-aponeurotski režanj na dva dijela uzdužno. Donji režanj je odvojen od rubova koštanog defekta. Alograft se modelira prema obliku koštanog defekta, nakon čega se graft fiksira ligaturama na njegove rubove. Odozgo se vanjski list podijeljenog režnja nanosi na graft, njegovi rubovi su zašiveni. Maturanti ispod kožno-aponeurotičnog režnja bolje je ne ulaziti.

TEHNIKA LAMINEKTOMIJE

Za pristup kičmenoj moždini koristi se otvaranje kičmenog kanala laminektomijom, koja se izvodi pod anestezijom. Položaj pacijenta na operacionom stolu - na stomaku ili na boku. Potreban nivo laminektomije određuje se prebrojavanjem od anatomskih odrednica: baza lobanje u predelu zadnje ivice foramena magnuma, VII vratni pršljen (njegov spinozni nastavak se ne pomera kada je glava nagnuta unazad), donji uglovi lopatica, XII rebro, linija koja povezuje gornje bodlje ili kosti ilijačnih grebena (IV i V lumbalnih pršljenova) i I sakralni pršljen. Nivo predstojeće laminektomije može se razjasniti unaprijed napravljenim rendgenskim snimkom s fiksnom kontrastnom oznakom. Linija reza kože označena je 1% rastvorom metilen plavog*. Dimenzije hirurškog polja su postavljene na način da se rez kože pravi jedan pršljen iznad i ispod pršljenova radi laminektomije. Linearni rez kože tokom laminektomije se pravi duž linije spinoznih procesa ili blago odmaknut u stranu. Aponeuroza se secira, nakon čega se skeletiziraju mišići sa svake strane spinoznih izraslina (sl. 4-11), a prostor između mišića i svake strane spinoznog nastavka tamponira se gazom 3-5 minuta. Nakon skidanja maramica zaustavlja se krvarenje iz mišića. Listonove pincete resekuju spinozne nastavke što je moguće bliže njihovoj bazi (sl. 4-12). Zatim kod-

Rice. 4-11. Skeletizacija spinoznih procesa i lukova pršljenova: a - secirati aponeurozu; b - izvršiti skeletizaciju bočnih površina spinoznih procesa i lukova pršljenova pomoću raspatora; 1 - tamponada gazom za hemostazu; G-4" - redoslijed položaja rašpe

korak do resekcije lukova iz interartikularnih prostora Borchardt pincetom ili laminektomijom. Obično se resecira presek luka od 2-3 cm.Resekciju lukova vratnih pršljenova treba izvesti do zglobnih nastavka. Njihovo dalje uklanjanje, posebno na nivou cervikalne regije, opasno je zbog moguće povrede vertebralne arterije (na nivou C 2 -C 5) ili kičmenog korena. Broj lukova koji se uklanjaju je od 2 do 4-5, ali ne više, ovisno o prirodi i veličini patološkog procesa. Posljednjih godina, zbog dostupnosti mikroinstrumenata za neurohirurške intervencije, često se prilikom hemilaminektomije izvode operacije na strukturama kičmenog kanala (na primjer, uklanjanje hernije diska). Nakon uklanjanja slepoočnice, epiduralno tkivo iz prolaza

Rice. 4-12. Laminektomija: a - otvaraju meka tkiva i otkrivaju bočne površine spinoznih nastavaka i lukova pršljenova; b - blok spinoznih procesa se uklanja Listonovim kliještima; c - dijelovi lukova kralježaka se uklanjaju kako bi se proširio pristup kičmenom kanalu; d - odvojiti epiduralno tkivo od dura mater i secirati ga

moje vene. Ako su ove vene oštećene, može početi značajno vensko krvarenje. Prilikom rada na cervikalna regija u ovom slučaju postoji opasnost od vazdušne embolije. S tim u vezi, u slučajevima oštećenja epiduralnih vena poželjna je lagana tamponada epiduralne.

prostor sa gazom. Nepromijenjena dura mater je obično sivkaste boje. U nedostatku patoloških promjena i formacija ispod njega, elastičan je i dobro prenosi pulsiranje kičmene moždine. Rez dura mater izvodi se duž srednje linije skoro do gornjeg i donjeg ugla hirurške rane. Obje ivice secirane školjke su zašivene ligaturama na mišiće njihove strane ili se ligature uzimaju na držače, što vam omogućava da proširite rez ljuske. Arahnoid koji leži ispod se secira mikroškarama ili cepa disektorom. Ispituju se stražnji, lateralni i nakon disekcije odontoidni ligamenti koji fiksiraju kičmenu moždinu za dura mater i njenu prednju površinu. Za mobilizaciju kičmene moždine u torakalnom dijelu ponekad je potrebno ukrstiti 1-2 kičmena korijena s jedne strane. Hirurška intervencija u većini slučajeva završava se šivanjem dura mater i nanošenjem sloj po sloj šavova na ranu. Posljednjih godina koristi se osteoplastična tehnika laminektomije. Ova tehnika se uglavnom koristi kod izvođenja planiranih hirurških intervencija.

Indikacije za operaciju mozga mogu biti razne bolesti: tumori, aneurizme cerebralnih sudova, intracerebralni hematomi, traumatske povrede lobanje i mozga, deformiteti, neki parazitski i inflamatorne bolesti i niz drugih.

Operacije na lobanji i mozgu razlikuju se u zavisnosti od prirode pristupa i stepena radikalnosti hirurške intervencije. Osim toga, mogu biti dijagnostički i terapeutski.

Hirurški pristupi

Rupe za rezanje. Male rupe na lobanji, obično 1,5-2 cm u prečniku, prave se uglavnom za izvođenje dijagnostičke studije: otkrivanje intrakranijalnog hematoma kod traumatske ozljede mozga, za punkciju mozga radi dobijanja fragmenta patološkog tkiva za histološki pregled ili za punkciju ventrikula mozga.

Rupe se postavljaju na tipične lokacije kroz male rezove na koži. Za izvođenje ove operacije koriste se različiti trepani, a najčešći su mehanički, električni i pneumotrepani. Rezači, s kojima se postavljaju rupe u lubanji, razlikuju se po svom dizajnu i veličini. U nekim slučajevima koriste se takozvani krunski rezači, kojima se u kostima lubanje izrezuje krug, koji se nakon završetka operacije može položiti na svoje mjesto.

Kraniotomija (trepanacija lobanje). Postoje resekcija i osteoplastična trepanacija lubanje.

Resekcijska trepanacija - sastoji se u uklanjanju dijela lubanje. U tu svrhu nanosi se rupa za bušenje, koja se zatim rezačima za kosti proširi do željene veličine. Resekciona trepanacija se obično izvodi radi dekompresije mozga kod traumatskih ozljeda mozga ako intrakranijalnog pritiska naglo povećan, ili s višestrukim prijelomom koji ne dopušta održavanje integriteta kosti. Osim toga, resekciona trepanacija se koristi tijekom operacija na stražnjoj lobanjskoj jami. Resekcija kosti u ovom području tehnički je jednostavnija od osteoplastične trepanacije. Istovremeno, snažan sloj okcipitalnih mišića pouzdano štiti strukture stražnje lobanjske jame od mogućih oštećenja, a očuvanje kostiju u tim slučajevima nije toliko važno kao kod operacija na hemisferama. veliki mozak u supratentorijalnim procesima.

Osteoplastična trepanacija se sastoji u formiranju koštanog režnja željene konfiguracije i veličine, koji se nakon završetka operacije postavlja na svoje mjesto i fiksira šavovima. Mjesto kraniotomije određeno je lokalizacijom patološkog procesa. Prilikom izvođenja trepanacije, kirurg mora biti dobro upućen u odnos između lubanje i glavnih anatomskih struktura mozga, prvenstveno kao što je lateralni (silvijev) sulkus, koji odvaja temporalni režanj od frontalnog, centralnog (Rolandovog) sulkusa. , centralni girus, itd.

Postoji razne načine i šeme za prenošenje projekcije ovih formacija na lubanju. Jednu od do sada korištenih shema predlaže Krenlein. Da bi se odredila projekcija Silvijevog i Rolandovog sulkusa, on predlaže sljedeću tehniku. Prvobitno održan osnovna linija kroz unutrašnji slušni otvor i donji rub orbite, zatim se povlači druga linija kroz gornji rub orbite, paralelna s prvom. Od sredine zigomatične kosti obnavlja se okomica, čija je točka presjeka s gornjom horizontalnom linijom donja točka Rolandove brazde, kako bi se odredio smjer u kojem se određuje njena gornja točka. Odgovara presjeku okomice koja prolazi kroz mastoidni nastavak s konveksnom površinom lubanje. Simetrala ugla formiranog projekcijom Rolandove brazde i gornje horizontalne linije određuje položaj Silvijeve brazde.

Ovisno o lokalizaciji procesa (tumor, hematom, apsces, itd.), u vezi s kojim se izvodi trepanacija, u odgovarajućem području se rade rezovi na koži. Najčešće se koriste rezovi u obliku potkovice okrenuti prema dnu lubanje. Koriste se i ravni rezovi. Tokom neurohirurških operacija u kozmetičke svrhe uglavnom se koriste rezovi koji se nalaze unutar vlasišta.

Za rezove u frontotemporalnoj regiji poželjno je sačuvati glavna stabla površinskog temporalna arterija nalazi se ispred uha.

Uz pomoć trephine, nekoliko otvora (obično 4-5) nanosi se duž perimetra formiranog koštanog režnja. Važno je da se otvore za bušenje nalaze na određenoj udaljenosti od reza na koži kako bi se spriječilo stvaranje grubih cicatricialnih priraslica. Uz pomoć posebnog vodiča ispod kosti, žičana pila (Jigli) se ubacuje između susjednih rupa za glodanje i kost se pili duž cijelog perimetra. Kako bi se izbjeglo propadanje kroz koštani režanj, prema van, rez kosti se vrši pod uglom sa kosom

U predjelu periostalne mišićne "noge" režnja kost se samo turpija i lomi kada se kost podigne uz pomoć specijalnih podizača kostiju.

U posljednje vrijeme sve se više koriste posebni pneumatski i električni trepani koji omogućavaju rezanje koštanih klapni bilo koje veličine i konfiguracije iz jedne rupe. Posebna kandža na kraju kraniotoma ljušti se dura mater od kosti dok se kreće. Rezanje kosti vrši se tankim, brzo rotirajućim rezačem.

Rezovi dura mater mogu biti različitih konfiguracija, ovisno o veličini i veličini patološkog procesa kojem se planira pristup. Koriste se potkovičasti, križni i patchwork rezovi.

Po završetku operacije, ako stanje mozga dopušta, potrebno je, ako je moguće, čvrsto zatvoriti duru prekidnim ili kontinuiranim šavovima.

U slučajevima kada postoji defekt na dura mater nakon operacije, ona se mora zatvoriti. U tu svrhu mogu se koristiti posebno tretirana kadaverična dura mater, fascia lata, aponeuroza ili periosteum.

Kako bi se zaustavilo krvarenje iz kosti, mjesto reza i unutrašnja površina koštanog režnja tretiraju se hirurškim voskom.

Kako bi se spriječili epiduralni postoperativni hematomi, ovojnica se šije za periost na nekoliko mjesta duž perimetra koštane rupe.

Da bi se smanjio rizik od postoperativnog nakupljanja krvi u hirurškoj rani, koštani režanj se odvaja od periosta i mišića tokom čitave operacije i drži u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida tokom operacije.Na kraju operacije se stavlja koštani režanj na mjestu i fiksiran koštanim šavovima. U tu svrhu tankim borom se prave rupe u kosti s obje strane reza, kroz koje se provlači posebna žica ili jake ligature.

U modernoj neurohirurgiji sve se više koriste ekstenzivni bazalni pristupi sa resekcijom kostiju baze lubanje. Takvi pristupi su neophodni za uklanjanje tumora koji se nalaze u blizini srednjih struktura mozga, najudaljenijih od površine (tumori parastemske lokalizacije, tumori klivusa i kavernoznog sinusa, bazalne aneurizme itd.). Široka resekcija koštanih struktura baze lubanje, uključujući krov i bočni zid orbite, krila sfenoidne kosti, piramidu temporalne kosti i druge koštane formacije, omogućava vam da pristupite najdubljim patoloških žarišta uz minimalnu trakciju mozga.

Za resekciju koštanih struktura u blizini velikih krvnih žila i kranijalnih nerava koriste se brze bušilice i specijalne dijamantske glodalice.

U nekim slučajevima, za pristup dubokim, medijalno lociranim tumorima, koriste se facijalni pristupi, pristupi kroz paranazalne sinuse: sfenoidne, maksilarne (maksilarne) i kroz usta.

Posebno je raširen transnazalni transsfenoidalni pristup tumorima koji se razvijaju u šupljini turskog sedla, prvenstveno tumorima hipofize.

tehnika operacije mozga

Izuzetan funkcionalni značaj cijelog mozga i njegovih pojedinačnih struktura čini neophodnom primjenu hirurške tehnike koja bi omogućila izvođenje operacija uz minimalan rizik za pacijenta. Ovaj zadatak postaje izvodljiv uz korištenje mikrohirurških tehnika.

Položaj pacijenta. Za izvođenje operacija na pojedinim strukturama mozga koriste se različiti položaji pacijenta na operacijskom stolu: na leđima, ponekad sa glavom okrenutom u stranu, na boku, u nekim slučajevima pacijent se operiše u položaj na stomaku sa spuštenom i savijenom glavom, tokom operacija na zadnjoj lobanjskoj jami Pacijent je u sedećem položaju.

U svakom pojedinačnom slučaju, kirurg određuje optimalnu poziciju pacijenta za izlaganje određenih dijelova mozga. Prilikom odabira položaja pacijenta potrebno je uzeti u obzir moguću promjenu hemodinamike (prije svega venske cirkulacije). Ako je pacijent tokom operacije u sjedećem položaju, tada pritisak u venskim sinusima glave naglo opada i može biti negativan. Ova pojava objašnjava mogući razvoj zračne embolije – ulazak zraka u oštećene velike venske kolektore i njegovo nakupljanje u komorama srca, pri čemu postoji opasnost od prestanka srčane aktivnosti. Ova komplikacija se mora zapamtiti kada se pacijent operiše u sjedećem položaju, i to nekoliko preventivne mjere. Najjednostavniji način za prepoznavanje ozljede velikih vena je kompresija jugularnih vena na vratu. Ako se tokom operacije pacijentova glava spusti ili se vene stisnu zbog njegovog oštrog savijanja, venski pritisak može naglo porasti, što dovodi do povećanja volumena mozga, njegovog izbočenja u ranu i prekomjernog krvarenja. Nastavak operacije u ovom slučaju prepun je ozbiljnih komplikacija, a položaj pacijenta mora se promijeniti.

Mikrohirurška tehnika. Glavne komponente mikrohirurgije su upotreba specijalnih binokularnih lupa i operativnih mikroskopa. Trenutno se u neurohirurškim operacijama koriste operativni mikroskopi, koji imaju sljedeće karakteristike dizajna: mobilnost, koja vam omogućava da slobodno pomičete mikroskop u različitim smjerovima potrebnim kirurgu; uvećanje koje varira u širokom opsegu, dobro osvetljenje hirurškog polja, prisustvo dodatnih okulara za asistenta. Miniaturna televizijska kamera, koja se može opremiti mikroskopom, omogućava asistentu, operacionoj sestri i drugim osobama uključenim u operaciju (anesteziolog, neurofiziolog, itd.) da vide operacijsko polje na ekranu. Televizijski i foto set-top box uređaji su potrebni za pribavljanje dokumentacije za rad.

Upotreba mikroskopa omogućava izvođenje operacije u uskoj dubokoj rani uz minimalno pomicanje mozga. Dodatne mogućnosti pri pregledu duboko lociranih dijelova mozga pojavljuju se pri pomicanju operacionog stola i davanju glave pacijenta u različite položaje. U tu svrhu koriste se posebni stolovi i nasloni za glavu za fiksiranje glave pacijenta.

Za izvođenje operacije pod povećanjem koriste se različiti mikrohirurški instrumenti: pincete, makaze, disektori, minijaturne stezaljke za stezanje krvnih žila, materijal za šavove.

Retraktori mozga. Operacije na mozgu, posebno na njegovim dubokim strukturama, zahtijevaju pomicanje mozga (podizanje, odmicanje) često na duži vremenski period. Da bi se to postiglo, koriste se specijalni automatski retraktori koji mogu držati mozak u različitim položajima potrebnim kirurgu. Ovi retraktori se pričvršćuju ili na ivicu otvora za bušenje ili na posebne okvire koji su pričvršćeni za sto i glavu pacijenta. Prilikom korištenja lopatica, kirurg uvijek treba imati na umu da oštar pomak i kompresija mozga dovodi do takozvane retrakcione ishemije, oštećenja moždanog tkiva i njegovih žila (posebno vena) i rizika od intracerebralnog krvarenja u postoperativnom razdoblju. Trakcija mozga treba biti minimalna, položaj lopatica se mora stalno mijenjati tokom operacije.

Štiti mozak od isušivanja. U tu svrhu, izložena površina mozga prekrivena je pamučnim jastučićima navlaženim izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Prilikom dugotrajnih operacija, podstavljene jakne se moraju mijenjati i navlažiti kako se ne bi isušile do moždane kore.

Metode za zaustavljanje krvarenja. Mozak, jedan od najvaskulariziranijih organa, prožet je masom krvnih sudova. Zaustavljanje krvarenja iz moždanog tkiva karakteriziraju značajne specifičnosti, jer je kod uske i duboke rane podvezivanje krvnih žila, što je široko prihvaćeno u općoj kirurgiji, praktično nemoguće. U nekim slučajevima se koriste posebne minijaturne kopče za zaustavljanje krvarenja iz velikih krvnih žila mozga. Međutim, najčešći način zaustavljanja krvarenja je koagulacija (mono- i bipolarna). Od posebnog značaja je tačkasta bipolarna koagulacija, u kojoj struja cirkuliše samo između vrhova pincete i nema zagrevanja susednih struktura, što je izuzetno važno prilikom operacija na mozgu, posebno na njegovim duboko lociranim strukturama.

Za zaustavljanje parenhimskog krvarenja iz moždanog tkiva naširoko se koristi specijalna hemostatska fibrinska spužva, hemostatska gaza, biološki ljepilo (tissucol) i niz drugih lijekova koji izazivaju zgrušavanje krvi i stvaranje jakog krvnog ugruška. Uz ova sredstva, široko se koristi ispiranje rane izotoničnom otopinom natrijevog klorida i brisevi navlaženi vodikovim peroksidom.

Krvarenje iz oštećenih velikih žila i venskih sinusa može se zaustaviti i tamponadom s komadom istegnutog mišića.

Metode intraoperativne dijagnostike. Za orijentaciju u hirurškoj rani i otkrivanje formacija koje se nalaze u dubini mozga, često postaje potrebno koristiti specijalni trikovi i dodatne dijagnostičke metode.

Punkcija mozga. Najčešće korištena metoda, koja omogućava kirurgu da otkrije patološku formaciju koja se nalazi duboko u mozgu (tumor, apsces, hematom), je punkcija. Za to se koriste posebne moždane kanile s tupim krajem i bočnom rupom. Promjenom otpora koji kirurg doživljava pri uranjanju kanile u mozak, može odrediti rub tumora, zid apscesa i cistu. Protok cistične tečnosti, krvi, gnoja kroz kanilu daje hirurg Dodatne informacije i omogućava vam da odredite dalji plan rada.

Za otkrivanje duboko smještenih tumora tokom operacije, specijalne radioscintilacijske sonde mogu se koristiti za određivanje područja akumulacije radioaktivnog izotopa. U tu svrhu, prije operacije, pacijentu se intravenozno ubrizgava izotopski preparat (radioaktivni fosfor, živa), koji se selektivno akumulira u tumoru. Promjena očitavanja radioscintilacionog brojača i odgovarajuća zvučna indikacija ukazuju na to da je sonda ušla u tumorsko tkivo.

Ultrazvučna lokacija mozga. Nedavno se ultrazvučna lokacija koristi za otkrivanje formacija koje se nalaze duboko u mozgu. Nakon trepanacije lubanje, na neotvorenu dura mater ili izloženu površinu mozga ugrađuje se ultrazvučni senzor, čijom se promjenom položaja na ekranu može dobiti slika dubokih struktura (ventrikule, polumjesec mozga) i neoplazma koja se nalazi u debljini mozga (tumor, hematom, apsces).

Hirurški aspiratori. Jedan od karakteristične karakteristike operacija na mozgu je da hirurg mora stalno uklanjati cerebrospinalnu tečnost koja ulazi u u velikom broju iz ventrikula mozga i subarahnoidalnih prostora. Upotreba posebnih aspiratora uvelike pojednostavljuje ovaj zadatak. Sukcije koje koristi neurohirurg su istovremeno i važan alat kojim se može izvršiti priprema tkiva. Kako ne bi došlo do oštećenja mozga, da se ne ozlijede žile, potrebno je da vrh usisne cijevi bude zaobljen, bez oštrih rubova. Ovisno o situaciji, koriste se usisivači različitih promjera i različitih konfiguracija.

Ultrazvučno usisavanje. važan pronalazak posljednjih godina su ultrazvučne sukcije, koje istovremeno mogu uništiti patološko tkivo (tumor) i aspirirati ga, kao i ukloniti cerebrospinalnu tekućinu.

Za seciranje moždanog tkiva, zaustavljanje krvarenja, isparavanje patološkog tkiva tokom neurohirurških operacija koriste se laserski uređaji u kombinaciji sa operativnim mikroskopom (argon, neodimijum) itd.

Vrste neurohirurških operacija

Ovisno o namjeni, operacije mozga se uslovno mogu podijeliti na radikalne i palijativne intervencije. Cilj radikalne operacije je uklanjanje patološke formacije(hematom, apsces, tumor), obnavljanje normalnih anatomskih odnosa (rekonstrukcija) kod traumatskih fraktura lobanje, deformiteta itd. Koncept "radikalne intervencije" koristi se sa određenom rezervom. Određuje svrhu operacije, ali njen rezultat ne odgovara uvijek zadatku (na primjer, kod tumora na mozgu često nije moguće postići njegovo radikalno uklanjanje).

Palijativne operacije nemaju za cilj da se pacijent oslobode same bolesti, već su usmjerene na ublažavanje stanja pacijenta. Primjer palijativne hirurgije je stvaranje novih izlaznih puteva cerebrospinalnu tečnost iz ventrikula mozga s neoperabilnim tumorima koji dovode do okluzije CSF trakta i poremećene cirkulacije likvora (ventrikulo-atrijalno ili ventrikulo-peritonealno ranžiranje).

U zavisnosti od hitnosti operacije, neurohirurške intervencije se dele na planske i hitne (hitne). Hitne operacije se obično rade iz zdravstvenih razloga. Potreba za hitnim operacijama javlja se kod traumatskih hematoma, uz akutnu okluziju likvora, pri čemu se kod pacijenta javljaju simptomi dislokacije mozga i kompresije njegovog moždanog debla u velikom okcipitalnom ili tentorijalnom foramenu.

stereotaktičke operacije. Uz otvorene operacije na mozgu koje zahtijevaju trepanaciju lubanje, koriste se i takozvane Stereotaktičke (od grčkog stereos - volumen, prostorni i grčki taxi - lokacija) intervencije koje se izvode kroz malu rupu za bušenje.

Suština stereotaksičnih operacija je da se u tačno određene dijelove mozga (obično duboko locirane) uvode različiti instrumenti: elektrode za destrukciju i stimulaciju moždanih struktura, kanile za kriodestrukciju, instrumenti za biopsiju ili destrukciju duboko smještenih tumora.

Ovi instrumenti se uvode u mozak uz pomoć posebnih stereotaksičnih uređaja pričvršćenih na glavu pacijenta. Ovi uređaji sadrže uređaje koji omogućavaju prostornu orijentaciju instrumenta uvedenog u mozak i određuju dubinu njegovog uranjanja.

Za određivanje koordinata ciljeva (subkortikalni gangliji, jezgra talamusa, srednjeg mozga i druge duboko ležeće strukture mozga, kao i duboko ležeći tumori, hematomi, apscesi itd.) koriste se posebni stereotaksički atlasi i podaci kompjuterske tomografije i koriste se studije magnetne rezonancije.

Moderni stereotaksički uređaji omogućavaju uvođenje potrebnih instrumenata u moždane strukture s preciznošću do 1 mm.

Stereotaktičke operacije su našle posebno široku primjenu u funkcionalnoj neurohirurgiji (liječenje hiperkineza, bolnih sindroma, epilepsije itd.).

Metoda prostorne orijentacije tokom operacije mozga je nedavno postala moguća bez upotrebe stereotaksičnih uređaja.

U tom slučaju na ekranu ekrana kirurg može reproducirati bilo koje ranije dobijene dijelove mozga kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom, te odrediti položaj instrumenata koje koristi (pinceta, usis, itd.) na njima, tj. postignuto lociranjem ovih instrumenata pomoću infracrvenih ili drugih zraka.

Endoskopske operacije. Kao iu drugim granama kirurgije, endoskopske intervencije su postale široka primjena u neurohirurgiji posljednjih godina. U osnovi, ove operacije se izvode na komorama mozga. Koriste se kruti i fleksibilni endoskopi, opremljeni instrumentima za uzimanje tkiva, njegovo uništavanje i zaustavljanje krvarenja (koagulacijom ili laserskom ekspozicijom).

Uvođenje endoskopa može se izvesti pomoću stereotaksičnih uređaja.

radiohirurške intervencije. Princip prostorne orijentacije, koji je u osnovi stereotaksičnih operacija, koristi se i za strogo fokusirano izlaganje mozga zračenju.

U tu svrhu koriste se specijalne radiohirurške jedinice, od kojih je najbolji gama nož, koji je razvio poznati švedski neurohirurg A. Leksell. Gama nož izgleda kao ogromna kaciga, u koju je montirano oko 200 tačkastih izvora gama zraka. Zračenje iz svih izvora je fokusirano u jednoj tački. Položaj glave pacijenta u odnosu na kacigu i kolimacija zračenja omogućavaju dobijanje zone uticaja strogog geometrijskog oblika, što omogućava ciljano uništavanje duboko lociranih tumora, praktično izbegavajući opasno zračenje susedna tkiva.

U smislu tačnosti, takav efekat je ekvivalentan hirurška intervencija, što opravdava naziv takvog tretman zračenjem- Radiohirurgija. Slični rezultati se mogu dobiti upotrebom strogo fokusiranog snopa protona, elektrona i nekih drugih vrsta visoke energije.

Endovenske intervencije. Sa brojem vaskularne bolesti mozga, koristi se takozvana endovazalna metoda liječenja. Sastoji se od toga da se pod rendgenskom kontrolom u vaskularni krevet uvode posebni kateteri koji omogućavaju da se u zahvaćenu žilu dovedu posebni okluzivni uređaji: minijaturni baloni punjeni lateksom, spirale koje izazivaju trombozu u lumenu plovilo, i neke druge.

U pravilu se takve operacije izvode u lokalnoj anesteziji. Kateterizira se femoralna ili karotidna arterija. Operacije pacijenti lakše podnose nego otvorene operacije na žilama mozga, izvode se pod anestezijom i zahtijevaju složene kirurške pristupe. Endovazalne operacije se koriste za "isključivanje" nekih vrsta aneurizme i fistula cerebralnih žila.