Metody trepanace lebky. Dekompresní operace pro nepřímé poškození lícního nervu. Poranění kraniálních nervů
Také nazývaná "kraniotomie", je to řez v lebce a odstranění části kosti (chlopně) lebky, která je vyříznuta, aby byl umožněn přístup do mozku. Operace může být provedena různými způsoby, pojmenovanými podle odstraněné části lebky.
Úplný název výkonu zpravidla odpovídá oblasti a složitosti chirurgického zákroku. Malé řezy o velikosti penny se nazývají kraniotomie klíčové dírky. K provedení trepanace miniaturními otvory se používají endoskopické nástroje a zobrazovací techniky. Kraniotomie klíčové dírky se ve většině případů provádí v případě potřeby:
- Zaveďte ventrikulární zkrat pro hydrocefalus;
- Zaveďte hluboký mozkový stimulátor v případě operace parkinsonismu;
- Vložte monitor intrakraniálního tlaku;
- Držte patologickou mozkovou tkáň;
- Odstraňte krevní sraženinu;
- Zaveďte endoskop během operace aneuryzmat a mozkových nádorů.
Trepanace velkých lebních chlopní se nazývá „operace spodiny lební“. Tento typ kraniotomie zahrnuje částečné odstranění kostní tkáně vedlejší nižší část mozku, kde se nacházejí tenké lebeční cévy a nervy. Lékaři používají specializované počítačové programy k plánování a určování možných následků kraniotomie, stejně jako k identifikaci lézí.
Průběh operace kraniotomie
Provádí se v 6 etapách. V závislosti na patologii a složitosti její léčby může chirurgická intervence trvat tři až pět hodin.
Fáze 1. Příprava na operaci
Pacient přichází na kliniku ráno před výkonem nalačno. Těsně před operací se do žíly na paži vstříkne anestetikum. Po usnutí pacienta je jeho hlava umístěna do fixačního zařízení, které ji drží v jedné poloze po celou dobu operace.
Fáze 2. Na kůži se provede řez
Povrch kůže hlavy se ošetří antiseptickým přípravkem a za vlasovou linií se provede řez. Obvykle se před takovým zákrokem oholí celá oblast navrhovaného řezu, ale někdy se používá jemná technika holení, při které se oholí pouze část plochy plánovaného řezu.
Fáze 3. Provádí se kraniotomie
Pokožka hlavy a svaly jsou odděleny od kosti. Poté se speciálním nástrojem vytvoří jeden nebo více malých otvorů v kostní tkáni. Vyříznutá část lebky se na konci operace zvedne a umístí zpět.
Fáze 4. Operace mozku
Po otevření tvrdé pleny chirurgickými nůžkami lékař otevře tkáň v oblasti vyžadující ošetření. Při operaci používají neurochirurgové speciální lupy zvané operační mikroskop, které umožňují přesně vyšetřit cévy a nervy, a tím v maximální možné míře zabránit možné následky kraniotomie.
Fáze 5. Korekce patologie
Vzhledem k tomu, že mozek je uzavřen uvnitř kostí lebky, nelze jeho tkáně snadno posunout na stranu, aby získaly přístup k patologii a odstranily problém. K tomu se používají miniaturní nástroje, s nimiž lze manipulovat uvnitř mozku bez poškození okolních tkání (lasery, ultrazvukové odsávačky, počítačové zobrazovací systémy s pokyny atd.). Ke stimulaci určitých hlavových nervů se používá speciální monitorování ke kontrole reakcí v mozku. To umožňuje chirurgovi zachovat funkci nervu a zajistit, aby nedošlo k jeho poškození. V této fázi se můžete také ujistit, že operace kraniotomie proběhla bez negativních následků.
Fáze 6. Uzavření otvoru lebky
Po odstranění nádoru nebo části mozku se tkáň vrátí na své místo a sešije se dura. Odstraněný kostní lalok je vrácen do původní polohy a připevněn k lebce pomocí šroubů a titanových destiček. V případě potřeby se pod pokožku hlavy na několik dní umístí drenážní trubice, která umožní odstranění nahromaděné tekutiny z chirurgické oblasti. Poté se svaly a kůže sešijí, na místo řezu se přiloží měkký obvaz.
Pooperační období
Po operaci je pacient převezen na pooperační oddělení, kde se probere z anestezie, a vitální procesy jsou monitorovány zdravotnickým personálem. Dýchací trubice se obvykle odstraňuje až po plné zotavení pacienta, poté je převezen na jednotku intenzivní péče k dalšímu pozorování.
Onkologové centra, kteří kontrolují stav člověka, budou pravidelně svítit baterkou do očí a ptát se na jeho stav atd. Mezi důsledky kraniotomie patří nevolnost a bolest hlavy tyto příznaky jsou kontrolovány léky.
V závislosti na typu operace mozku mohou být předepsány steroidní léky (pro kontrolu otoku mozku) a antikonvulziva. Po stabilizaci stavu pacienta je přeložen na běžné oddělení k úplnému uzdravení.
Délka pobytu na klinice po kraniotomii se pohybuje od dvou do tří dnů až dvou týdnů v závislosti na složitosti operace a přítomnosti komplikací. Stehy nebo svorky se odstraňují sedm až deset dní po operaci.
Specialisté centraIBCCnabídnout pacientovi individuální přístup k jeho onemocnění a sestavit každému individuální plán léčby rakoviny mozku.
Vyplňte formulář a my se vám brzy ozveme
Obecně uznávanou taktikou pro léčbu akutních traumatických intrakraniálních hematomů a ložisek mozkové kontuze je jejich včasná diagnóza a odstranění před rozvojem dislokace mozku a nevratných změn ve strukturách mozkového kmene. Podmínky revize intrakraniálních útvarů a radikální odstranění všech ložisek poškození mozku jsou: správné umístění okénka otřepu vzhledem k traumatickému ohnisku a dostatečná velikost otřepu. Chirurgova volba taktiky a způsobu léčby (metoda trepanace) je ovlivněna velkým množstvím faktorů: typem, objemem, lokalizací intrakraniálního traumatického ložiska, přítomností mnohočetných zlomenin kostí lebeční klenby, závažností projevů sekundárních faktorů poškození mozku (edém, ischemie) . Nemenší význam má také vybavení nemocnice diagnostickou technikou, tradice oddělení a osobní zkušenost chirurg.
Trepanacemůže to být resekce, po které zůstane v lebce díra, a osteoplastická (KPTCH), kdy se nasadí řezaný kostní lalok a zakryje jím trepanační okénko. Pokud z nějakého důvodu nelze kostní chlopeň zachránit (například přítomnost vtlačené zlomeniny v místě údajné trepanace), pak se otvor otřepu uzavře cizím materiálem (akrylové plasty, lékařský cement, kovová deska atd. .). Taková trepanace se nazývá aloplastická. Tedy při plastická chirurgie kostní defekt v lebce je uzavřen. Samostatně alokovat dekompresní trepanace lebky (DTC), navržený již v roce 1905 N. Cushingem, jehož účelem je vytvoření dodatečného rezervního intrakraniálního prostoru se zvyšujícím se edémem a prolapsem mozku nebo s vysokou pravděpodobností rozvoje těchto procesů po odstranění traumatického soustředit se. DST se provádí odstraněním fragmentu kostí lebeční klenby, disekcí a poté plastikou tvrdé pleny (dura mater). Resekční trepanace se provádí resekcí kleštěmi nebo vyříznutím kostního laloku z otvorů otřepu pilkou Geely a jeho odstraněním.
Rozlišujte mezi jednostranným a oboustranným trepanace lebky.
V závislosti na lokalizaci traumatického zaměření se při plánování chirurgického přístupu rozlišují trepanace:
ve frontální oblasti (jednostranná čelní, bifrontální) - pro přístup k čelním lalokům a formacím přední lebeční jamky;
PROTI časové oblasti(temporální) - nejčastěji se vyrábí s traumatickým poraněním mozku (TBI), pro přístup k formacím střední lebeční jámy;
ve frontotemporální oblasti (frontolaterální, pterional) - pro současný přístup k formacím předních a středních lebečních fossae;
ve frontálně-temporálně-parietální oblasti - používají se pro rozsáhlá ložiska pohmoždění a rozdrcení mozku, pro revizi pólově-bazálních úseků frontálních a temporálních laloků; v případě potřeby lze z takového přístupu provést dekompresní trepanaci;
v parietální oblasti;
v okcipitální oblasti;
trepanace zadní jáma lebeční - pro přístup k subtentoriálním lézím (mediánní a paramediální subokcipitální trepanace).
Výhody CPT jsou: možnost zachránit vlastní kostní tkáň pro uzavření trepanačního defektu, vyhnout se dalším opakovaným kranioplastickým operacím a rozvoji „trepanovaného syndromu“. Při použití KPTCh nedochází k vlivu vnějšího atmosférického tlaku na hmotu mozku, což vede k rychlé obnovení cerebrální cirkulace v ischemických tkáních pooperační období.
Simultánní plastika kostního defektu prováděná během operace výrazně zkracuje dobu dočasné invalidity a zlepšuje kvalitu života pacientů.
Technika provádění CPTC.
Poloha pacienta na operačním stole závisí na lokalizaci intrakraniální léze. Trepanace v oblasti frontální, temporální a parietální se zpravidla provádí s pacientem v poloze na zádech; s trepanací v okcipitální oblasti nebo v oblasti zadní lebeční jámy - na boku, na břiše nebo vsedě. Při poloze na zádech je nutné zajistit, aby byla hlava pacienta zvednuta vůči tělu o 10–15° a odvrácena od vertikální linie, v závislosti na cílech operačního přístupu. Nízká poloha hlavy znesnadňuje venózní odtok z lebeční dutiny, což může vést ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku (ICP).
Linie kožního řezu by měla být vytvořena s ohledem na tvar, velikost a lokalizaci kostní chlopně, jakož i v závislosti na průběhu hlavních neurovaskulárních kmenů kůže. K projekci topografie laloků, sulci a konvolucí mozku lze použít různá schémata (Kronlein, Taylor-Haughton). Krvácení z poškozených kožních cév se zastaví přiložením hemostatických svorek nebo pomocí speciálních kožních svorek. CPST lze provést vyříznutím volného kostního laloku, periosteo-kostního laloku nebo kostního laloku na vyživujícím svalově-periosteálním pediklu.
DM se otevírá obloukovitou incizí po obvodu kostního okénka s odstupem od něj o 0,5–0,7 cm, řez DM by měl být zahájen v avaskulární zóně. Koagulace krvácejících cév DM se provádí před jeho otevřením, protože po jeho disekci je membrána zvrásněná, deformovaná, což brání jejímu hermetickému sešití v budoucnu.
Po hlavní fázi operace (odstranění hematomu, ložisek pohmoždění a rozdrcení mozku) by měl být DM pevně sešit, aby se zabránilo pooperační likvorei rány, podkožním hygromům apod. K prevenci vzniku pooperačních epidurálních hematomů je DM se sešije a přitáhne k periostu po obvodu kostního defektu i v jeho středu.
Pro vytvoření normálních anatomických vztahů v ráně při provádění osteoplastické trepanace je důležitý stupeň fixace kostního laloku. Kostní lalok musí být fixován periostálními nebo kostními stehy lavsanem, drátem nebo vstřebatelným šicím materiálem (u dětí), stejně jako titanovými nebo plastovými kraniofixy. Je třeba si uvědomit, že slabá fixace kostní chlopně v pooperačním období může vést k její migraci, deformaci lebky a v důsledku toho k druhé operaci.
Edém a ischemie mozku vedoucí ke snížení mozkového perfuzního tlaku (CPP) a rozvoji intrakraniální hypertenze(SH) jsou hlavními patofyziologickými procesy vedoucími k nepříznivému výsledku. Účelem DST je zvýšení intrakraniálního objemu, což má za následek snížení ICP, zvýšení hladiny kyslíkového napětí v mozkové tkáni (PtiO2) a zlepšení funkčního stavu mozku. V praxi však není vždy možné předvídat vývoj pooperačního edému nebo vývoj ložisek mozkové kontuze.
DST se provádí zpravidla v podmínkách narůstajícího mozkového edému a mělo by být prováděno tak, aby se vyrovnaly stavy postižení mozku. Toho je dosaženo odstraněním kostního laloku, disekcí tvrdé pleny a provedením její volné plastiky.
Poměrně často existují nesprávné definice kraniotomie, které jsou v rozporu se smyslem chirurgického zákroku (např. „kostně-plastická dekompresivní trepanace“ nebo „kostně-plastická trepanace s opožděnou fixací kostního laloku“). To mate neurochirurga ohledně správné techniky provádění té či oné trepanační metody. Namísto skutečné DST lze provést plastickou trepanaci, která nedává klinicky požadovaný dekompresní efekt a v některých případech může zhoršit stav pacienta.
Někdy při provádění DST chirurg neodstraní kostní chlopeň, ale nechá ji v oblasti operace, aniž by ji připevnil k okrajům defektu a vytvořil takzvanou chlopeň nebo kostní chlopeň. Podle autorů po eliminaci mozkového edému kostní lalok zapadne na své místo, čímž se uzavře okno v lebce. Ale protože DST se provádí za účelem snížení ICP, zachování překážek (kosti, pleny mozkové) odporuje účelu operace a snižuje její účinnost. Takové operace jsou kruté.
Aby se zabránilo dislokaci kostní chlopně při provádění osteoplastiky trepanace lebka vyžaduje její silnou fixaci ke kostem lebky. Výhodnější je použít fixaci kovovými kraniofixy nebo dlahami.
resekce trepanace lebka není totožná s dekompresí. Pokud při resekční trepanaci lebky nedojde k disekci dura mater, nedojde k dekompresnímu efektu. Dekompresní trepanace lebky není možná bez disekce DM.
V závislosti na lokalizaci trepanačního okna se rozlišují následující typy DST:
v časové oblasti (temporální a bitemporální);
ve frontální oblasti (frontální a bifrontální);
ve frontotemporální oblasti (jedno- a oboustranné);
v týlní oblasti (okcipitální).
DTC může být jednostranný nebo oboustranný. Samostatně existují kranioektomie, hemikraniektomie a cirkulární kraniotomie. Při kraniektomii jsou obě hemisféry lebky resekovány tak, aby nad horním sagitálním sinusem zůstal pouze pruh kostní tkáně. Hemikraniektomie je operace, při které je na jedné straně resekována téměř celá hemisféra lebky. Kruhová kraniotomie se provádí vykousnutím „cesty“ podél největšího obvodu lebky tak, aby se horní část lebky stala pohyblivou vůči spodní. V současné době se kraniektomie, hemikraniektomie a cirkulární kraniotomie prakticky nepoužívají pro jejich vysokou traumatizaci. Nejčastěji používané infratemporální DST.
Pravidla pro provádění DTC
Při provádění DST je nutné splnit řadu požadavků, jejichž odchylka snižuje efektivitu operace a vede ke komplikacím. Předpokladem pro provedení DST je velká velikost kostního defektu. Velikost trepanačního okna by neměla bránit volnému prolapsu mozku, dokud pooperační edém přetrvává. Malý trepanační defekt vede k porušení dřeně v ní, stlačení žil, ischemii a infarktu inkarcerované oblasti a v důsledku toho ke zvýšení mozkového edému. Navíc jsou vytvořeny podmínky pro další traumatizaci poškozeného mozku. Velikost trepanačního okna má významný vliv na výsledek chirurgická léčba. Takže u pacientů s velikostí defektu 12x15 cm je pooperační mortalita o 20 % nižší a o 15 % lepší funkční výsledky než u pacientů s velikostí trepanačního okénka 6x8 cm.
Trepanační okno se aplikuje blíže k místu připojení cerebelárního plátu, protože dekomprese provedená na úrovni údajné herniace může zabránit nebo minimalizovat účinek dislokace mozkového kmene na úrovni jeho nohou, navíc revize bazálních částí čelního a spánkového laloku je usnadněna. Trepanační okno je tedy aplikováno co nejníže v temporální oblasti s resekcí šupin spánková kost a velké křídlo sfenoidální kosti v oblasti od zevního zvukovodu po frontozygomatický steh. Při provádění dekomprese je povinná resekce okraje spánkové kosti trepanace.
Při operaci akutních intrakraniálních hematomů nebo ložisek pohmoždění a rozdrcení mozku závisí dekompresivní účinek operace do značné míry na místě trepanace a DST nemusí poskytnout požadovaný efekt, pokud je kvůli nepřesné diagnóze provedena daleko od traumatické zaměření. Při plánování velikosti a lokalizace trepanačního defektu je nutné vzít v úvahu data počítačová tomografie(CT) mozku. Správně aplikované trepanační okno umožňuje radikální odstranění léze a revizi podskořepinového prostoru.
Další důležitý bod při provádění DST je správné otevření tvrdé pleny. Měla by být preparována širokým řezem po celém obvodu trepanačního defektu se základnou obrácenou k lební základně tak, aby byly zachovány zásobující arteriální cévy (a. meningea media).
Jiné varianty durálního řezu - křížový nebo ve tvaru H - nejsou vhodné, protože při takovém řezu se plocha otvoru otřepu zmenší přibližně o 1/3 (obr. 4, 5). Nejvhodnější je obloukové otevření DM, kterým se dosáhne největší dekompresní plochy.
Kruh=pr2, Sčtverec=A2.
Například při D=6 cm, Kruh=28 cm2, Sčtverec=18 cm2;
еS=kruh–čtverec=10 cm2=36 %.
Typickou chybou při otevírání DM během DST je provedení řezu přímo podél okraje kostního defektu. V tomto případě zůstává kostní okraj trepanačního okénka nepokrytý měkkými tkáněmi, což vytváří podmínky pro větší traumatizaci mozkové substance při jejím intraoperačním edému. Aby se předešlo těmto nežádoucím komplikacím, měl by být DM otevřen po obvodu kostního okénka s odstupem od něj o 0,5–0,7 cm, zbylý okraj DM může být navíc použit k přišití štěpu k němu při volné plastice DM. (obr. 6).
Po odstranění hematomu, ložisek kontuze a rozdrcení mozku by měla být jako povinný krok v DST použita volná plastická chirurgie tvrdé pleny. Provádí se pro vytvoření dostatečného objemu při protruzi mozkové hmoty za předpokladu, že mozek a měkké tkáně jsou spolehlivě odpojeny, aby se zabránilo následnému adhezivnímu procesu mezi mozkem a měkkými kožními tkáněmi lebky.
Vada v DM je obvykle nahrazena plastovým materiálem. Nejlepšího výsledku dosáhnete při použití protéz dura mater vyrobených z moderních syntetických materiálů (například polytetrafluorethylen) nebo na bázi zpracovaného kolagenu. Svaly, femorální fascie, aponeuróza, lyofilizovaná kadaverózní membrána by se neměly používat jako plastové materiály nebo by se nemělo úplně opustit plasty tvrdé pleny, protože to přispívá k fúzi mozku s autotkáněmi. Plocha protézy tvrdé pleny by měla být dostatečně velká, aby zabránila kontaktu mozku s aponeurózou a vzniku mozkových jizev. To je velmi důležité pro prevenci epileptických záchvatů v pooperačním období a usnadňuje následnou plastickou operaci defektu lebky při rehabilitaci postižených.
Po volné plastice tvrdé pleny se spánkový sval a aponeuróza sešijí jednotlivými přerušovanými stehy po obvodu kostního defektu. Aponeuróza by měla být šita obzvláště pečlivě, protože je to on, kdo bude držet ránu po odstranění kožních stehů s pokračujícím prolapsem mozku v pooperačním období.
Důsledkem a hlavní nevýhodou DST jsou defekty lebky, vedoucí ke vzniku drsné meningeální jizvy, traumatická epilepsie a encefalopatie, porucha cirkulace krve a mozkomíšního moku. Navíc při stavech otoku s výrazným prolapsem mozkové hmoty do trepanačního defektu hrozí divergence okrajů pooperační rány s tvorbou likvorey rány, prolapsem mozku a následným rozvojem pyozánětlivé komplikace. V pozdním pooperačním období způsobuje kostní defekt vedoucí k deformaci lebky u pacientů psychickou nepohodu a zvyšuje se i riziko opakovaného poranění mozku.
Volba metody trepanace lebky
Postoj k dekompresivní a osteoplastické kraniotomii se v průběhu času a s příchodem nových technologií v diagnostice a léčbě těžkého TBI měnil.
Před použitím moderních metod neurozobrazení byla v chirurgické léčbě obětí s TBI v drtivé většině případů preferována DST, která byla považována za nezbytnou součást operace při odstraňování intrakraniálního hematomu. DST byl často prováděn s preventivní účel- zvětšit objem lebeční dutiny při možné progresi mozkového edému v pooperačním období.
S akumulací klinických zkušeností bylo konstatováno, že ve skupinách pacientů s CPTS a DST se výsledky chirurgické léčby od sebe prakticky neliší a způsob kraniotomie výsledek významně neovlivňuje.
Se zavedením CT, magnetické rezonanční zobrazování(MRI) a metod měření ICP se indikace pro použití DST výrazně zúžily.
Nejčastěji vyvstává otázka volby metody kraniotomie před chirurgem při ošetřování obětí, které jsou v kóma s velkým poškozením. Bohužel se v praxi musíme potýkat s nedostatečným vybavením nemocnic moderní diagnostickou technikou, nedostatkem možností pro multimodální neuromonitoring. Pak se musíte zaměřit na údaje klinického a neurologického vyšetření a CT mozku a v některých případech pouze na klinický obraz obětí.
Indikace pro osteoplastikua dekompresi trepanace lebky
Až do 80. let 20. století s chirurgická léčba u pacientů s těžkou TBI byla v naprosté většině případů použita DST. Zpravidla byla DST prováděna za profylaktickým účelem - pro zvětšení objemu lebeční dutiny při možné progresi mozkového edému v pooperačním období, i když ne ve všech případech se edém rozvinul. Postupem času se postupně objevila tendence aplikovat jednu nebo druhou metodu kraniotomie v závislosti na intraoperačním stavu mozkové substance. Bylo zjištěno, že osteoplastická trepanace lebky v akutním období TBI může významně zkrátit období dočasné invalidity a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby pacientů jsou do značné míry určovány závažností TBI, objemem chirurgické intervence a v menší míře závisí na způsobu trepanace.
V současné době je za optimální způsob kraniotomie považován osteoplastický. Zastánci osteoplastické trepanace ji doporučují používat i u pacientů ve vážném stavu, bez ohledu na typ léze.
Osteoplastická trepanace se zpravidla používá u jednotlivých intrakraniálních hematomů konvexitní lokalizace a malého objemu, kdy je vyloučena možnost rozvoje akutního mozkového edému v pooperačním období. Kritériem výběru je kompenzovaný stav pacientů: bezpečnost vědomí, stabilní ukazatele kardiovaskulárních a dýchací soustavy, počáteční fáze rozvoj dislokačního syndromu.
DST se provádí s intraoperačním prolapsem mozkové substance, jejím zvyšujícím se edémem a dislokací, s vysokou pravděpodobností rozvoje těchto procesů po odstranění velkých (více než 100 cm3) traumatických subdurálních a intracerebrálních hematomů, v přítomnosti masivních oblastí modřin a rozdrcení mozku, a zejména s jejich kombinacemi - patologiemi, vyvolávajícími rychlý rozvoj mozkového edému, po kterém následuje dislokace a stlačení jeho kmene. Dekompresivní trepanace se doporučuje použít i u rozsáhlých ložisek drcení mozkové substance s přítomností hromadného efektu, lokalizovaných v pólech frontálního a temporálního laloku. Jedním z rozhodujících faktorů při volbě dekompresivní trepanace je přítomnost respiračních a hemodynamických poruch v klinickém obraze, které jsou známkami pozdních stadií dislokačního syndromu – mezencefalického a přemosťujícího stadia.
Provedení DST lze považovat za oprávněné s přetrvávajícím zvýšením ICP na úroveň 35–40 mm Hg. Umění. po dobu 30 minut až 48 hodin, refrakterní na konzervativní terapii.
Je nevhodné provádět DST v případě primárního poškození mozkového kmene.
Za účelem stanovení optimálního způsobu kraniotomie u těžkého poranění hlavy ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny. N. V. Sklifosovsky provedl prospektivní randomizovanou studii 73 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu TBI. Bylo provedeno srovnání skupiny pacientů, kteří podstoupili DST nebo CPST. Skupiny byly porovnány podle pohlaví, věku, doby od okamžiku úrazu do operace, úrovně vědomí před operací, objemu léze, velikosti laterální luxace a stupně axiální luxace. V těchto parametrech jsme nenašli signifikantní rozdíly (p>0,05). Podmínky pro zařazení obětí do studie byly vytvořeny na základě retrospektivní analýzy výsledků chirurgické léčby 1082 obětí s TBI. Hodnotili jsme také výsledky monitorování ICP během operace a v pooperačním období.
Byly identifikovány rizikové faktory, které ovlivňovaly výsledek chirurgické léčby pacientů ve skupinách: klinické - věk pacientů, stupeň bdělosti před operací a neurozobrazovací údaje - velikost poškození, velikost laterální a míra axiální luxace, hodnota 2. ventrikulokraniálního koeficientu (VCC-2).
Analýzou dynamiky změn ICP během operace a v pooperačním období u pacientů, kteří podstoupili odstranění traumatického intrakraniálního ložiska, jsme identifikovali 3 typy tlakových změn.
U prvního typu byl během operace zaznamenán významný pokles ICP bez ohledu na počáteční úroveň. Maximální snížení ICP až normální úroveň byl ve fázi odstranění hematomu. Na konci operace ICP nepřekročilo kritickou úroveň (20 mm Hg). Všechny oběti měly následující den mírný vzestup, ale do 2. dne se hladina ICP mírně snížila a nepřekročila normální hodnotu.
Typ 2 byl charakterizován poklesem ICP na normální úroveň na konci operace a významnou tendencí ke zvýšení v prvních 2 dnech po operaci.
U 3. typu byl maximální pokles ICP zaznamenán ve fázi odstranění hematomu, ale na konci operace již hladina ICP výrazně překročila normální hodnoty a poté zůstal vysoký.
Studie neprokázala signifikantní rozdíl ve výsledcích chirurgické léčby u pacientů s HRST a DST, kteří byli prospektivně vybráni do skupin podle specifikovaných parametrů. Ještě jednou zdůrazňujeme, že naše studie byla provedena u obětí, jejichž intraoperační stav mozku umožnil provedení CPT. Neobdrželi jsme přesvědčivá data o nestejném působení extrakraniálních a intrakraniálních faktorů ve studovaných skupinách.
Provedené studie nám umožnily dát doporučení k implementaci DST:
1. Nekontrolované metody intenzivní péče o VH ve spojení s klinický obraz oběti a CT data mozku (hladina ICP v pooperačním období více než 40 mm Hg, pozdní fáze rozvoje dislokačního syndromu s poruchou vitálních funkcí, difuzní mozkový edém se známkami hrubé axiální luxace).
2. Intraoperační projevy edému a otoku mozku.
3. Přítomnost mnohočetných intrakraniálních lézí (kombinace subdurálních, intracerebrálních hematomů a ložisek mozkové kontuze) při současném poklesu hodnoty VKK-2, dle CT mozku, méně než 8 % u mladých pacientů (až do 50 let).
4. II nebo III typ dynamiky ICP.
Literatura
1. Cushing H. Subtemporální dekompresní operace pro intrakraniální komplikace spojené s prasknutím zlomeniny lebky. Ann Surg 1908; 47.
2. Lebeděv V.V., Krylov V.V. Pohotovostní neurochirurgie: Průvodce pro lékaře. M.: Medicína, 2000.
3. Lebeděv V.V., Krylov V.V., Tkačev V.V. Dekompresní trepanace lebky. Neurochirurgie. 1998; 2:38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Účinnost standardní traumatické kraniotomie u refrakterní intrakraniální hypertenze s těžkým traumatickým poraněním mozku: multicentrická, prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie. J Neurotrauma 2005; 22:623–8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Chirurgická dekomprese pro traumatický otok mozku: indikace a výsledky. J Neurosurg 1999; 90:187–96.
6. Pokyny pro léčbu těžkého traumatického poranění mozku. Brain Trauma Foundation, Americká asociace neurologických chirurgů, Společné sekce pro neurotrauma a kritickou péči. J Neurotrauma 2000; 17:451–627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA a kol. Dekompresivní bifrontální kraniektomie v léčbě těžkého refrakterního posttraumatického edému mozku. Neurochirurgie 1997; 41:84–92; diskuse 92–94.
8. V. V. Krylov, A. E. Talypov a Yu. Intrakraniální tlak při poranění mozku. Neurochirurgie. 2007; 4:12–9.
9. Puras Yu.V., Talypov A.E., Krylov V.V. Kritéria pro výběr metod kraniotomie u pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku. Miláček. katastrofy. 2008; 1:32–8.
Chirurgický časopis č. 1. rok 2009.
KAPITOLA 4. TECHNIKY OPERACE NA LEBE A PÁTEŘIKAPITOLA 4. TECHNIKY OPERACE NA LEBE A PÁTEŘI
INDIKACE A KONTRAINDIKACE PRO NEUROCHIRURGII
Všechny neurochirurgické intervence se dělí na urgentní a plánované.
Pod urgentními zásahy rozumíme ty operace, které vyžadují jejich okamžité provedení k záchraně života pacienta. K provedení těchto operací se používají nezbytná minimální diagnostická opatření.
Plánované neurochirurgické operace zahrnují celou škálu vyšetření, přípravu pacienta k operaci a použití nejmodernějších technických a taktických metod při ní. Tyto operace se zpravidla vyznačují radikálním výkonem, rozšířeným používáním mikrochirurgických technik, menším počtem komplikací a úmrtí.
Indikace k neurochirurgické operaci se dělí na absolutní a relativní.
Absolutní hodnoty
Mezi absolutní indikace patří všechna pozorování, při kterých hrozí ohrožení života pacienta v blízké budoucnosti při nástupu pacienta do nemocnice. Tyto indikace mohou být: intrakraniální hematomy, dislokační syndrom u nádoru, vaskulární patologie, ruptura aneuryzmatu v prvních 2 dnech od okamžiku ruptury, střelná poranění, vyhřezlá herniace ploténky s kompresí mícha a její plavidla a další.
Relativní čtení
Relativní indikace zahrnují všechna ta pozorování, ve kterých samotná nemoc není život ohrožující, ale po
Její komplikace mohou po určitou dobu vést k invaliditě pacienta nebo dokonce k jeho smrti. Příkladem takových onemocnění mohou být mozková aneuryzmata, mozkové nádory, likvorové píštěle s recidivujícími meningoencefalitidou a další. Patří sem i nemoci, které i s přihlédnutím ke komplikacím neohrožují život, ale projevují se neurologickými příznaky, které lze vyléčit pouze operací. Mohou to být defekty kostí lebky, poškození periferních nervů, výhřez plotének s poruchou mozkomíšního oběhu a další. Relativní indikací k operaci jsou onemocnění, jejichž hlavním projevem je bolest. Například neuralgie trojklaného nervu, tunelové neuropatie a další.
Rozhodnutí předepsat operaci závisí na mnoha faktorech: složitost operace, vztah k cévám, podkorové struktury, trup, funkční stav mozku, rozsah léze, věk pacienta, možnost rozvoje infekcí v pooperačním období, stejně jako očekávaný výsledek chirurgického zákroku.
Operace se provádějí v celkové anestezii.
V případě blízkosti patologický proces na důležitá vegetativní centra podílející se na regulaci krevního oběhu, dýchání, látkové výměny a řady dalších funkcí, základ prevence poruch vit. důležité funkce spolu s neurovegetativní blokádou, substituční terapií glukokortikoidy dochází k atraumatickému, fyziologicky přípustnému chirurgickému výkonu pomocí mikrochirurgických technik a zvětšovací optiky. V posledních letech se využívá adekvátního anestetického přínosu, který zahrnuje použití neuroleptoanalgezie nebo anestezie fentanylklofelinem za stálého klinického a fyziologického sledování. To vše zlepšilo kontrolu stavu pacienta ve všech fázích chirurgické intervence a umožnilo výrazně zvýšit účinnost léčby.
Absolutní kontraindikace
Mezi absolutní kontraindikace operace v neurochirurgii patří situace, kdy riziko intervence převyšuje očekávané výsledky jak z hlediska života, tak hluboké invalidity. Za nevhodné považují například operaci pacienta
který odhalil mnohočetné metastázy ve vzdáleném i neodstraněném primárním ohnisku. Operace, která by pacientovi krátkodobě zachránila život, by se neměla plánovat, pokud se u něj v pooperačním období rozvine hemiplegie, celková afázie nebo slepota. Patří sem i pozorování, kdy si chirurgové nejsou jisti, že prodlouží život pacienta na delší dobu, než bude žít bez operace.
V neurochirurgii, stejně jako v chirurgii, se obecně všechny chirurgické intervence dělí na radikální, při kterých je objemová formace zcela odstraněna, a chirurgické intervence s jejím částečným odstraněním. V případech, kdy je základní onemocnění neléčitelné, ale k prodloužení života pacienta stačí k odstranění hypertenzně-hydrocefalického syndromu, se v neurochirurgii používají intervence liquor shunting - paliativní operace.
V neurochirurgii jsou široce využívány rekonstrukční operace periferních nervů, cév, dutin, lebečních kostí a páteře.
Od roku 1947 byly prováděny stereotaktické operace navržené Spitgelem, Wycisem, Marksem a Leem.
Od 70. let dvacátého století. V neurochirurgii byl zaveden mikroskop a mikrochirurgické techniky, které umožnily dosáhnout brilantních úspěchů, výrazného snížení úmrtnosti a zvýšení radikálnosti chirurgických zákroků.
TYPY KRANIOTOMIE
Bez ohledu na povahu poškození mozku je zpočátku nutné zajistit přístup k němu otevřením lebky nebo míšního kanálu.
V moderní neurochirurgii existují dva způsoby trepanace kostí lebeční klenby – resekce a osteoplastika.
Resekční trepanace
Resekční trepanace se provádí při indikacích k dekompresi a při primární operační léčbě penetrujícího kraniocerebrálního poranění. V tomto případě je kost odstraněna na délku nezbytnou k dosažení cíle.
Odstranění kosti se provádí dvěma způsoby. V jednom z nich je kost zbavená periostu resekována kleštěmi z překrývajícího se otřepu. Tato metoda se nazývá resekce. Někdy se tato metoda používá k odstranění oblastí lebky s intraoseálním růstem nádoru.
V jiné verzi této metody se vyřeže kostní lalok, který se oddělí od měkkých tkání (okostice, svaly) a následně se odstraní (obr. 4-1, viz barevná příloha). V současné době se tento typ trepanace nazývá osteoplastická dekompresivní trepanace.
Osteoplastická trepanace
Při osteoplastické trepanaci se vyřízne kožní aponeurotický lalok, následně se vytvoří kostně-periosteální nebo kostně-periosteální-svalový lalok, který se po dobu manipulací v lebeční dutině přeloží do strany a po dokončení operace , jsou umístěny na místě.
Kraniotomie se provádí plánovaně i pohotovostně. Před operací je hlava oholena, poté je pokožka hlavy ošetřena etylalkoholem a aplikován obvaz navlhčený 70% etylalkoholem. Na operačním stole je pokožka hlavy ošetřena dvakrát alkoholem, poté jódem. V současné době vzhledem ke vzniku nových antiseptické roztoky těmito roztoky je ošetřena pokožka hlavy.
Anestezie zahrnuje celkovou a lokální - 0,5% roztok novokainu, který se používá k infiltraci celé oblasti chirurgické intervence a zároveň provádí hydraulickou přípravu tkání.
V závislosti na místě operace leží pacient na boku nebo na zádech s hlavou zvednutou o 10-15°, což poněkud snižuje překrvení cév hlavy a krevní ztráty. V některých lokalizacích intrakraniální patologie se používá poloha v polosedě.
Kraniotomie se supratentoriální lokalizací patologického procesu
Při přístupu frontální, temporální, parietální a týlní laloky aplikujte následující metodu. Nejprve se vyřízne velká kožní aponeurotická chlopeň a odhodí se stranou na širokou základnu. Při vyřezávání chlopně věnujte pozornost
zachování arteriálních cév zásobujících chlopeň. Je nutné, aby chlopeň byla napájena dvěma, a ještě lépe třemi arteriálními cévami. V případě urgentní operace se používá vertikální nebo podkovovitá kožní incize v temporo-parietální oblasti podle Cushinga (1905) (obr. 4-2). Těmito přístupy jsou okraje rány posunuty do stran. Krvácení z cév kůže se zastaví přiložením klipů nebo Michelových závorek, které se odstraní na konci operace před aplikací kožních stehů. Disekce periostu se provádí elektrokauterem podle zamýšlené kostně-periosteální chlopně. Řezy v oblasti temporalis svalu by měly být doprovázeny dobrou hemostázou krvácejících cév pomocí koagulace. Raspátor skeletonizuje kost podél linie disekce periostu do šířky
Rýže. 4-2. Resekční infratemporální trepanace dle Cushinga: a - kostní resekce se provádí z otřepu; b - vytvořit trepanační otvor a obnažit tvrdou plenu; c - otevřete tvrdou plenu; g - rána je sešita po vrstvách; 1 - periostální lalok; 2 - kost; 3 - tvrdá skořápka
následné frézovací otvory. Obvykle se vytvoří 4-6-9 otřepů, které jsou vzájemně propojeny řezy a ponechávají neporušenou krmnou nohu svalově-periosteální chlopně. Někteří neurochirurgové neopouštějí krmnou nohu. Pro řezy použijte vodič Polenov a pilu Gigli. Po vytvoření kostně-periosteální chlopně se odklopí pomocí dvou elevátorů (Buyalského špachtle) na stranu a pomocí speciálních háčků nebo ligatur fixuje na prádlo. V současné době se k vyříznutí kostní periostální laloky používají elektrické nebo pneumatické trepany. Jejich použití značně usnadňuje a urychluje tuto fázi chirurgické intervence. Při zvedání kostě-periosteálního laloku v dolních částech spánkové kosti může dojít k poškození střední meningeální tepny v místě jejího výstupu z kostního kanálu. Pokud k ruptuře tepny nedošlo, pak se pomocí elektrokoagulace tato tepna vypne v místě vstupu do kostního kanálu. V případě poškození tepny v kostním kanálku se v ní „zamaže“ pomocí vosku. V případě nutnosti rozšíření otřepu do spodních částí spánkové oblasti je spánková kost dodatečně resekována na spodinu střední lebeční jamky. Rozměry trepanačního okénka obvykle dosahují 6-7x8-9 cm.Po obnažení tvrdé pleny je lepší ji vypreparovat v bázi ve tvaru U na sinus sagitalis superior s přídavnými zářezy směrem dolů a do stran. Zvláštní pozornost věnujte důkladnému zastavení krvácení z cév membrány. Nedostatečná vaskulární hemostáza může vést v pooperačním období ke vzniku epi- a subdurálních hematomů v oblasti rány (obr. 4-3).
Disekce tvrdé pleny se nejlépe provádí po předběžném zavedení pod zamýšlenou incizi mozkové špachtle. Objevující se a téměř zastavené krvácení z epidurálního prostoru se zastaví přišitím membrány k periostu. Krvácení z diploických žil a emisarských absolventů musí být zastaveno jejich potřením voskem. Ukládání svorek na cévy dura mater a jejich podvaz v neurochirurgii se prakticky nepoužívá. V případě intrakraniální hypertenze je indikováno intravenózní podání ke snížení významného napětí tvrdé pleny a závažné protruze mozku, ke které došlo po její disekci.
Rýže. 4-3. Osteoplastická trepanace lebky: a, b - po vyříznutí kožní aponeurotické chlopně se aplikují otřepy, mezi kost a tvrdou skořápku se vloží vodič s háčkem, na který se nasadí smyčka drátové pily Jigli na; c - po řezání je osteoplastická chlopeň složena zpět; d, e - poté se otevře tvrdá skořápka a obnaží se mozková kůra; 1 - vodič; 2 - výtahy
furosemid 40 až 60 mg. Zejména těžké případy s vysokou intrakraniální hypertenzí se 1 hodinu před operací podává mannitol intravenózně v dávce 1-2 g/kg. V typických místech s pomalým vylučováním mozkomíšního moku je možné vyrobit komorovou vykládací punkci předního nebo zadního rohu postranní komory. Při nekomplikovaném průběhu chirurgického zákroku musí být dura mater pevně sešita. V případech perzistující intrakraniální hypertenze, v některých lokalizacích nádorů, v akutním období kraniocerebrálního traumatu, v akutním období ruptury arteriálních aneuryzmat, u maligních gliomů, u těžkého mozkového edému-otoku se dura mater nesešívá a defekt v ní je překryt hemostatickou houbou nebo je v ní všit do volné oblasti aponeurózy, periostu nebo části lyofilizované tvrdé pleny. Kostní lalok je umístěn na místě a fixován stehy za periostem. Při pokračujícím edému-otoku mozku lze na konci operace odstranit kostní lalok s jeho uchováním pro následnou plastiku defektu, o které bude řeč níže. Zevní dekompresi mozku lze vytvořit nejen odstraněním kostního laloku, ale také doplnit resekcí spodních částí kostního laloku. Kožní rána se sešije po vrstvách, postupně, s předběžným zastavením krvácení z velkých cév pomocí bipolární koagulace. V případě potřeby se do mozkové rány instalují trubice nebo absolventy z měkké pryže. Pod kožní aponeurotickou chlopeň je také umístěn pryžový absolvent. Graduáty a hadičky se odstraňují 1-3 dny po operaci, postupně je utahují při každém převazu.
Kraniotomie zadní lebeční jámy
Poloha pacienta na operačním stole – vleže na břiše obličejem dolů. Pokud není možné pacientovi poskytnout takovou polohu, zobrazí se poloha na boku. Příznivé podmínky pro omezení žilního krvácení nastávají při sezení.
Přístup do zadní lebeční jámy slouží k odstranění nádorů v ní lokalizovaných při traumatickém poranění mozku a k zásahu na cévách vertebrobazilárního povodí. Nejpoužívanější přístup navrhli v roce 1926 Frazier a Towne a poté v roce 1928 Naffziger (obr. 4-4). Následně se zlepšil přístup
Rýže. 4-4. Otevření zadní lebeční jámy středním řezem podle Naffzigera: a - naříznout kůži; b - vypreparovat svalově-aponeurotickou vrstvu a obnažit šupiny týlní kosti a zadní oblouk atlasu; c - provede se resekce šupin týlní kosti a zadního oblouku atlasu, otevře se dura mater a obnaží se zadní plocha mozečku.
shenstvovan I.S. Babchin. Řez je veden podél linie trnových výběžků od pátého krčního obratle nahoru do týlní oblasti 4 cm nad zevním týlním výběžkem. Povrchové měkké tkáně jsou odděleny od hluboké fascie široce do stran. Ze svalů krku je vyříznut poloviční kosočtverec, jehož vrchol směřuje k velkému týlnímu otvoru. Týlní kost a oblouk atlasu jsou skeletonizovány, které jsou následně částečně resekovány. Tvrdá plena je vyříznuta do tvaru V s vrcholem směrem k atlantookcipitálnímu kloubu. Po odstranění patologického útvaru zadní lebeční jámy se řez dura mater nesešívá. Defekt v něm je překryt aponeurózou, lyofilizovanou tvrdou plenou nebo hemostatickou houbou. Stehy se aplikují na svaly, aponeurózu, kůži.
Dobrý přístup ke strukturám zadní lebeční jámy nastává řezem Cushingovou kuší (obr. 4-5) nebo podkovovým řezem.
Rýže. 4-5. Otevření zadní lebeční jámy řezem z kuše podle Cushinga: a - naříznout kůži a muskuloaponeurotickou vrstvu; b - rozšířit otvory frézy na šupinách týlní kosti, odstranit zadní oblouk atlasu; c - provést komorovou punkci, otevřít dura mater, obnažit mozkové hemisféry; d, d - měkké tkáně pevně přišijte
Zásady provádění cerebrální části chirurgického výkonu
Implementace v klinická praxe v 70. letech dvacátého století. mikroskop a mikrochirurgické vybavení, zlepšení operační taktiky a techniky provádění chirurgických výkonů, zlepšení technického vybavení a zlepšení anestetické podpory operací umožnilo výrazně zlepšit výsledky chirurgických výkonů. S určitou neurochirurgickou patologií není v současné době na předních světových klinikách žádná letalita. Ukázalo se, že dosažení těchto výsledků je možné, pokud se vezmou v úvahu následující velmi důležitá ustanovení. Za prvé, jednou z podmínek úspěšných operací je ochrana funkčně důležitých oblastí mozku a jeho cév před chirurgickým poraněním. Za druhé, chirurgická taktika závisí na lokalizaci patologického procesu, na vztahu k cévám a funkčně důležitým oblastem mozku a také na stupni kompenzace poruch arteriálního a venózního mozkového prokrvení.
Za třetí, z technického vybavení při provádění chirurgické intervence. Ochrana funkčně důležitých dříkových struktur při operaci zahrnuje nejen moderní komplexní anestetickou pomůcku, ale také použití systému modifikovaných operačních opatření včetně taktiky, široké využití zvětšovací optiky a mikrochirurgie. Velmi důležitá je fyziologie řezů měkkých tkání a zachování cest odtoku krve z mozku. Při provádění cerebrální fáze chirurgické intervence je nutný šetrný přístup nejen k arteriálním cévám, ale také k žilním, zejména v případě hlavního typu jejich struktury.
K tomuto účelu je nutné používat povinné mikrochirurgické nástroje, zvětšovací lupy (2,5-6x) a také operační mikroskop, který nejspíše umožní atraumaticky izolovat a oddělit cévy od nádorů a mobilizovat je z mozku. . Zachování velkých i malých cév zabraňuje vzniku ischemických mozkových lézí v pooperačním období doprovázených hrubými ložiskovými neurologickými příznaky. Před vystoupením
Při provádění jakýchkoli manipulací na mozku by chirurg neměl spěchat, ale jasně si představit oblast mozku, na které bude manipulace provádět. Určete vztah této oblasti k ostatním částem mozku. V žádném případě by se disekce mozku neměla provádět ve funkčně významných oblastech, protože v pooperačním období budou mít tito pacienti hrubou neurologickou ztrátu. Přístup do těchto oblastí by měl být prováděn přes zóny, jejichž poškození nebude doprovázeno výskytem hrubých fokálních neurologických příznaků. Takže např. přístup k nádoru levého spánkového laloku u praváků může probíhat přes jeho pól nebo bazální řezy (obr. 4-6). Objem chirurgické intervence závisí na stavu pacienta během operace, krevních ztrátách, hemodynamickém stavu a také na elektrofyziologických kontrolních datech. Pokud dojde k porušení těchto indikátorů, je nutné na chvíli zastavit chirurgický zákrok a posoudit situaci. V případě ústupu patologických reakcí lze v operaci pokračovat. Při absenci pozitivní dynamiky indikátorů by měla být intervence dokončena a odložena do další fáze, jejíž načasování bude záviset na stupni kompenzačních schopností těla pacienta.
Krvácení během operace s řezem měkkých tkání lze zastavit pouhým přitlačením okrajů rány na kosti lebky prsty. Krvácení z cév tvrdé pleny se zastavuje koagulací (nejlépe bipolární), clippingem, který je v současnosti neurochirurgy využíván zcela výjimečně kvůli riziku vzniku
Rýže. 4-6. Vnější povrch levé hemisféry. Pokud jsou zastíněné oblasti mozkové kůry poškozeny nebo odstraněny, nevyvine se u nich paralýza končetin ani motorická afázie
epileptické záchvaty, stejně jako nemožnost provedení MRI v pooperačním období. Krvácení ze střední meningeální tepny poškozené v kostním kanálku by mělo být zastaveno lékařským voskem. Obecně uznávanou technikou pro zastavení krvácení z mozkového parenchymu je použití hemostatické houby, hemostatického filmu a méně často bipolární koagulace. Krvácející arteriální a venózní cévy malého průměru obvykle podléhají bipolární koagulaci. V současné době se krvácení z funkčně důležitých cév o průměru větším než jeden milimetr zastavuje suturou, obnovením průsvitu cévy, která se provádí pod mikroskopem při zvětšení 7,5-15x pomocí závitů 10-11/00.
Chirurgická intervence je obvykle dokončena sešitím tvrdé pleny, což umožňuje obnovit těsnost subdurálního prostoru. V případě akutních intrakraniálních hematomů, po odstranění mozkových abscesů, velkých meningeálních nádorů, částečném odstranění intracerebrálních novotvarů, s protruzí mozku do operační rány nebo jejím kolapsem, ke kterému dochází po odstranění chronických intrakraniálních hematomů, v akutní období ruptury arteriálních aneuryzmat, střelné rány, bazální U lokalizovaných mozkových nádorů je sutura tvrdé pleny nepraktická z důvodu rozvoje a nárůstu mozkového edému v pooperačním období s následnou dislokací a porušením trupu. Včasná diagnostika této komplikace je spojena se smrtí pacientů nebo při včasné diagnóze opakovanou operací s odstraněním kostního laloku a odstraněním stehů z tvrdé pleny za účelem vytvoření dekomprese. V některých případech, při absenci hrozby zvýšení mozkového edému, se do defektu tvrdé pleny všívá úsek aponeurózy, periostu nebo lyofinizované tvrdé pleny. Kostní defekt je obvykle uzavřen kostě-periosteálním lalokem vytvořeným na začátku operace. V případech mozkového edému, který přetrvává nebo se vyskytuje během operace, lze vzhledem k výše uvedeným situacím kostní lalok odstranit, poté se na periostální-aponeurotické laloky a kůži přiloží stehy. Obvykle se pod kožní laloku vkládají 1 nebo 2 gumové odstupňovače, aby se odvedl výtok z rány.
STEREOTAXICKÁ NEUROCHIRURGIE
Stereotaxe (stereotaktická metoda) poskytuje nízkotraumatický cílený přístup k různým, včetně hlubokých, mozkových útvarů a lokálních účinků na ně.
Vzhled stereotaxické metody je obvykle spojen s prací ruského anatoma D.N. Zernov, který v roce 1889 navrhl encefalometr.
V roce 1906 angličtí badatelé Clark a Horsley vytvořili stereotaxickou metodu pro laboratorní zvířata. Vyvinuli stereotaxický aparát obsahující souřadnicový systém a první stereotaktické mapy mozků experimentálních zvířat, aby dostali přístroj do předem určeného bodu v mozku. Navrhli také termín „stereotaxe“ (z řeckého „stereos“ – prostor, „taxis“ – uspořádání, řád). Použití stereotaxe na klinice pro intervence pro diagnostiku a léčbu nemocných lidí začalo díky práci amerických neurologů Spiegel a Weiss (1947).
Stereotaxní techniky lze podmíněně rozdělit na dvě části: stereotaxické vedení a stereotaxické efekty. Základem stereotaktického vedení je geometrie, metoda souřadnic. Stereotaktické zaměřování zahrnuje určování polohy stereotaktických cílů v prostoru a zaměřování stereotaktického nástroje na ně.
Souřadnicová metoda umožňuje vyjádřit v číslech prostorovou polohu bodů vzhledem k libovolnému souřadnicovému systému. Ve stereotaxi se používá několik typů souřadnicových systémů. Pravoúhlý souřadný systém - tři vzájemně kolmé roviny, nazývané souřadnicové roviny. Průsečík souřadnicových rovin je počátkem souřadnic. Nazývají se průsečíky souřadnicových rovin - os souřadnicového systému s latinskými písmeny x, y, z. Poloha libovolného bodu v pravoúhlém souřadnicovém systému je dána třemi čísly - třemi souřadnicemi bodu (tři vzdálenosti bodu od souřadnicových rovin). V polárním souřadnicovém systému je poloha bodu dána třemi čísly - jednou vzdáleností (délkou vektoru poloměru) a
dva rohy. Při konstantní délce vektoru poloměru se polární souřadnicový systém změní na rovníkový souřadnicový systém.
Každá stereotaxická technika obsahuje několik souřadnicových systémů.
Souřadnicový systém mozku
Při klinické stereotaxi se buduje pravoúhlý souřadnicový systém mozku podle intracerebrálních orientačních bodů, nejčastěji se využívá přední a zadní komisury mozku. Osa X prochází středy komisur od týlu k čelu, počátek souřadnic 0 je středem vzdálenosti mezi komisurami, osa z přechází z bazálních částí mozku do korunky, os y zleva doprava (obrázek 4-7).
Rýže. 4-7. Souřadnicový systém mozku (vysvětlení v textu)
Souřadnicový systém stereotaktického atlasu
Stereotaxický atlas - obvykle soubor fotografií řezů mozku s obrázky mozkových struktur, roviny řezů jsou přísně rovnoběžné se souřadnicovými rovinami souřadnicového systému. Pravidla pro konstrukci souřadnicového systému stereotaktického atlasu a souřadnicového systému mozku jsou podobná. To umožňuje měřit souřadnice cílových bodů v atlasu a přenášet je do souřadnicových systémů mozku.
Souřadnicový systém stereotaxického aparátu
Stereotaxická zařízení - zařízení pro cílené zavedení stereotaktického nástroje do mozku pacienta - simulují
ve svém návrhu jeden nebo dva souřadnicové systémy. Moderní vozidla obvykle obsahují pravoúhlý a rovníkový souřadnicový systém.
Lokalizační souřadnicový systém
Souřadnicový systém lokalizátoru, stejně jako souřadnicový systém stereotaxického aparátu, se označuje jako instrumentální souřadnicové systémy. Lokalizátory jsou přístroje, které jsou upevněny na hlavě pacienta a obsahují ve svém designu model pravoúhlého souřadnicového systému. Existují rentgenové lokalizátory, CT lokalizátory, MRI lokalizátory, PET lokalizátory. Umožňují určit souřadnice objektu pomocí jeho rentgenového, CT, MRI, PET snímku (obr. 4-8).
Rýže. 4-8. Lokalizátor
Stereotaktická introskopie
K určení prostorové polohy intracerebrálních útvarů na klinice se využívá stereotaxická kontrastní radiografie (pneumoencefalografie, ventrikulografie, angiografie), CT, MRI a PET. Hlavní a hlavní rozdíl mezi stereotaxickou studií (introskopií) a konvenční diagnostickou je v tom, že stereotaxe vždy vyžaduje kvantitativní posouzení obrazu, možnost jeho měření pro následné výpočty prostorové polohy bodů, intracerebrálních útvarů nebo detailů technických zařízení. Filmy nebo počítačové tomogramy by měly obsahovat obrázky detailů
leys modelující souřadnicový systém stereotaxického aparátu nebo lokalizátoru. Pro využití rentgenového obrazu ve stereotaxi byla vytvořena speciální aplikovaná vědní disciplína - výpočetní rentgenová difrakční analýza. Odhadovaná stereotaxická MRI je nejmodernějším typem stereotaxické introskopie. Poskytuje nejpodrobnější obraz intracerebrálního prostoru, je atraumatický a neškodný a poskytuje minimální chyby při určování prostorové polohy stereotaktických cílů.
Transformace stereotaxických souřadnic - převod souřadnic cílového bodu (stereotaxického cíle) z jednoho souřadnicového systému do druhého. Protože každá stereotaxická technika zahrnuje několik souřadnicových systémů, je nutné postupně provést několik transformací stejného bodu do různých souřadnicových systémů. Například ze souřadnicového systému stereotaxického atlasu do souřadnicového systému mozku a dále do souřadnicového systému rentgenového lokalizátoru, pravoúhlého souřadnicového systému stereotaxického aparátu a nakonec do rovníkového souřadnicového systému stereotaxický aparát. Poté je možné cílené ponoření stereotaktického nástroje do mozku.
V klinické stereotaxi se používají tři způsoby transformace souřadnic:
S pomocí výpočtů (analytická metoda); v moderní stereotaxi se výpočty provádějí pomocí počítače;
S pomocí geometrických konstrukcí; takové konstrukce mohou být vytvořeny na rovinách rentgenových filmů nebo na obrazovce tomografu;
S pomocí fantomové simulace; stereotaxický fantom - zařízení určené pro modelování v prostoru souřadnicového systému a cílových bodů.
Stereotaktické výpočty jsou povinnou fází každé stereotaktické techniky. Provádí se po fázi introskopie nebo současně s ní. Jeho podstata spočívá v konstrukci souřadnicového systému, určení jejich relativní prostorové polohy a převedení souřadnic cílových bodů do souřadnicových systémů stereotaxického aparátu.
Kontaktní a vzdálené stereotaktické účinky
Všechny možné typy stereotaktických efektů lze rozdělit do dvou skupin:
Kontaktní účinky vyžadující zavedení stereotaktického nástroje do mozku; provádějí se pomocí intracerebrálních elektrod, kryosond, bioptických jehel atd.; jejich hlavní nevýhodou je nutnost chirurgické intervence, nicméně právě takové vlivy a takové nástroje tvoří naprostou většinu všech vlivů a nástrojů přijatých v klinické stereotaxi;
Vzdálené vlivy, které nevyžadují ponoření do mozku; mohou být bezkrevné, a to je jejich nejdůležitější výhoda, nicméně omezenost efektů, velmi vysoká cena a současná aplikace výrazně zužují možnosti využití vzdálených efektů.
Nejznámější vzdálená nárazová zařízení jsou určena pouze pro lokální destrukci tkáně. Například γ-nůž vyvinutý společností Lexell (Electa, Švédsko) obsahuje více než dvě stě zdrojů γ-záření nasměrovaných do jednoho bodu v prostoru. V procesu stereotaxického vedení je oblast mozku plánovaná k destrukci zarovnána s tímto bodem. Dalším příkladem je fokusovaný protonový paprsek vycházející z výkonného urychlovače (například urychlovače Petrohradského institutu jaderné fyziky). Hlava pacienta ve speciálním zařízení je umístěna tak, aby protonový paprsek procházel oblastí mozku, která má být zničena. V tomto případě se hlava otáčí kolem určené zóny. Tato zóna ničení přijímá maximální radiační zátěž a krycí tkáně hlavy jsou mnohem menší. γ-Knife a protonový paprsek se používají hlavně k ničení malých nádorů, léčbě AVM.
Stereotaktické nástroje pro kontaktní vlivy jsou zařízení, která jsou přesně ponořena do mozku pro realizaci lokálních dávkovaných vlivů.
Dlouhodobé elektrody jsou tenké, ohebné, obvykle vyrobené z ušlechtilých kovů nebo neoxidujících slitin, potažené biologicky inertní izolací. Obvykle jsou elektrody implantovány ve svazcích po 4 nebo 6 elektrodách na svazek; průměr každé elektrody je 0,1 mm; délka kontaktu bez izolačního povrchu každé elektrody je asi 1 mm. Protože elektrodové paprsky jsou flexibilní, jejich cílené zavedení se provádí pomocí
tenká kovová trubička (vodicí jehla). Po ponoření se vodítko odstraní a svazek se připevní ke kostěným okrajům otvoru otřepu. Elektrody mohou zůstat v pacientově mozku až několik měsíců. Dlouhodobé elektrody umožňují zaznamenávat elektrokortikogram a elektrosubkortikogram, elektrické potenciály neuronových skupin, evokované potenciály, ale i vést stimulaci elektrickými impulsy, elektropolarizaci (dočasné vypnutí mozkových struktur proudem krátkého trvání a síly), elektrolýzu (expozice delšího trvání a síly pro terapeutickou lokální destrukci nervové tkáně).
Elektrody pro intraoperační kontrolu a vlivy - tuhé, kruhový průřez, průměr - asi 2 mm. Taková elektroda může mít jeden nebo více kontaktních povrchů a může být použita pro záznam kortikogramů a subkortikogramů, provádění diagnostických elektrických stimulací a terapeutických destrukcí. Zničení se provádí pomocí vysokofrekvenčního střídavého proudu. V důsledku této expozice se nervová tkáň zahřívá a ničí. Tato metoda se nazývá diatermokoagulace.
Kryosonda (kryochirurgický přístroj) je zařízení pro lokální intraoperační destrukci nervové tkáně jejím zmrazením. Kryodestrukce je považována za nejfyzičtější metodu vypnutí nervové tkáně, zřídka dává komplikace, jako je intracerebrální krvácení, než jiné metody. Kryosonda je zařízení kruhového průřezu se zaobleným koncem, průměr - 2-3 mm. Na pracovním konci kryosondy je aktivní komora, do které je přiváděno chladivo. Po celé délce, kromě aktivní komory, je kryosonda opatřena tepelnou ochranou, nejčastěji ve formě evakuovaného prostoru. Jako chladivo lze použít zkapalněné plyny (kapalný dusík), stlačené plyny (dusík), těkavé kapaliny (oxid dusný), pevný oxid uhličitý (teplota -78 °C) s acetonem. V druhém případě aceton vstupuje do aktivní komory pod tlakem, ochlazuje ji a poté je odstraněn. Takovýto kryochirurgický přístroj v přítomnosti teplotního senzoru v aktivní komoře umožňuje řídit proces chlazení, zejména provádět diagnostické reverzibilní chlazení nervové tkáně a v případě potřeby urychleně zastavit proces zmrazování.
Pro stereotaxickou biopsii byly vyvinuty nástroje, které lze použít k odběru kousků tkáně histologické vyšetření(biopsie).
Stereotaxické systémy jsou průmyslově vyráběné komplexy přístrojů, nástrojů a počítačových programů určených pro stereotaxické zásahy. Nejznámější zahraniční stereotaxické systémy jsou: Lexella od Elekta (Švédsko), Richert-Mundinger od Fischera (Německo), BRV od Radionix (USA) atd.
Stereotaxický systém "Poaniq". Tento domácí počítačový stereotaxický systém byl vyvinut laboratoří stereotaxických metod Ústavu lidského mozku Ruské akademie věd a Státního vědeckého centra Ruské federace Ústředního výzkumného ústavu „Electropribor“ (obr. 4-9) . Důležitou výhodou POANIK je atraumatické značení hlavy pacienta pomocí otisku zubů pacienta. Pokaždé, když pacient kousne svůj otisk zubů horní čelist jsou ponořeny do odpovídajících prohlubní vtisku, který zaujímá stejnou prostorovou polohu vzhledem k lebce a mozku. Na otisk lze střídavě fixovat lokalizátory pro RTG, CT, MRI a PET. Díky tomu je možné provést introskopii před operací, aniž by došlo ke zranění pacienta. Tento systém umožňuje provádět stereotaxické operace na neurochirurgických odděleních, která nemají vlastní tomograf a introskopickou přípravu lze provádět na tomografu geograficky vzdáleném od operačního sálu.
Funkční a nefunkční stereotaxie
Funkční stereotaxe - vedení a vliv na jádra a dráhy mozku pro diagnostiku a léčbu komplexních chronických onemocnění centrálního nervový systém, jako je parkinsonismus, organická hyperkineze, epilepsie, nekontrolovatelné bolesti, některé duševní poruchy.
Stereotaktické efekty používané ve funkční stereotaxi lze rozdělit do tří
Rýže. 4-9. Stereotaxický systém "Poaniq".
skupiny. První, nejčastěji využívanou, je lokální nevratná destrukce cílových struktur. Zničení může být vystaveno těm strukturám, které slouží jako ohniska patologické hyperaktivity, což způsobuje charakteristiku tuto nemoc klinické projevy jako je epileptické ohnisko. Mnohem častěji však podléhají lokální destrukci morfologicky a biochemicky intaktní struktury, které slouží jako vodiče patologické aktivity v mozku. Druhou skupinou jsou dočasné, vratné účinky. Jsou šetrnější, „fyziologickější“. Například reverzibilní studené odstavení konstrukcí pomocí lokálního chlazení na -10°C nebo diagnostickou a terapeutickou elektrickou stimulaci. Ten může v závislosti na parametrech (frekvence, proudová síla, expozice) způsobit funkční aktivaci struktury nebo naopak její dysfunkci. Třetí skupinou jsou transplantace tkání, jako je autotransplantace tkáně nadledvin nebo transplantace embryonální tkáně.
Funkční stereotaxe má čtyři hlavní směry:
Stereotaxie pohybových poruch;
Stereotaxie bolesti;
Stereotaxe epilepsie;
Stereotaktická psychochirurgie.
STEREOTAXIE MOTORICKÝCH PORUCH
Stereotaxi lze využít u řady onemocnění s poruchami hybnosti:
Parkinsonova nemoc a parkinsonismus;
Posttraumatická hyperkineze (hemihyperkineze);
Deformující svalová (torzní) dystonie;
Esenciální třes;
Chorea Huntington;
Dětská mozková obrna.
U pacientů s Parkinsonovou chorobou a parkinsonismem lze použít tři hlavní typy intervencí:
Stereotaktická transplantace embryonální tkáně obsahující dopaminergní neurony, které jsou transplantovány do hlav caudatus nuclei (tento typ transplantace se však stále používá jen zřídka);
Stereotaktická implantace dlouhodobých elektrod pro terapeutickou elektrickou stimulaci; zároveň lze použít miniaturní stimulanty implantované pod kůži;
Lokální stereotaxická destrukce, která se používá častěji než jiné metody.
Stereotaxickými cíli u pacientů s motorickými poruchami mohou být jádra thalamu: ventrolaterální komplex, střední centrum thalamu, mediální segment globus pallidus, subtalamická zóna.
Ventrolaterální komplex zahrnuje tři jádra. Jejich destrukce vede ke snížení závažnosti parkinsonských projevů na končetinách kontralaterální (ve vztahu k operované hemisféře) strany (obr. 4-10). Mezi tato jádra patří:
Ventroorální přední jádro (souvisí se snížením svalové rigidity);
Ventroorální zadní jádro (jeho destrukce vede k eliminaci hyperkineze);
Ventrální intermediální jádro (vnější a vnitřní); ničí se, aby se zbavil třesu (a nejen parkinsonského) končetin, především rukou.
Střední centrum thalamu - jeho destrukce snižuje závažnost parkinsonských projevů a ve větší míře i rigiditu; tento terč je méně účinný než jádra ventrolaterálního komplexu, ale na rozdíl od nich umožňuje ovlivnit i ipsilaterální stranu.
Mediální segment globus pallidus - jeho destrukce, zejména v oblasti přiléhající k lentikulární kličce, snižuje svalovou rigiditu, třes a bradykinezi především na kontralaterální noze.
Subtalamická zóna (Forel pole) je účinným stereotaxickým cílem u pacientů s motorem
Rýže. 4-10. Cílené ponoření stereotaktického nástroje do mozkových cílů
mi porušení (tuhost, v menší míře třes), ale vyžadující větší opatrnost a přesnost zásahu než jádra thalamu.
Uvedené terče lze využít nejen k léčbě parkinsonismu, ale i podobných pohybových poruch v jiných nosologiích. Například pro stereotaxickou léčbu esenciálního třesu, hyperkinetické formy tzv. dětské mozkové obrny atp.
STEREOTAXICKÁ PSYCHOCHIRURGIE
Stereotaxe se úspěšně používá k nápravě řady psychopatologických poruch. Zároveň se využívá pro transplantace embryonálních mozkových tkání, elektrické diagnostické a terapeutické stimulace. Stejně jako v jiných úsecích funkční stereotaxe je však velká většina dopadů lokální destrukcí.
V psychochirurgii se používají následující stereotaktické cíle:
Gyrus cingulate: nejčastější cíl při léčbě obsedantně-kompulzivních poruch, deprese, alkoholismu, úzkosti, nekontrolovatelné bolesti; drogová závislost;
Přední části vnitřní kapsle; destrukce se provádí při léčbě deprese, obsedantních poruch;
komplex mandlového tvaru; hlavní cíl v léčbě agresivity, epilepsie, mnohem méně často - hypersexualita;
Thalamická jádra (mediální, intralaminární, střední deska); jejich zničení se provádí s depresí, katatonickým vzrušením, agresí, obsedantně-kompulzivními poruchami, úzkostí, tiky;
subcaudate oblast; destrukce je indikována u pacientů s obsedantními poruchami, úzkostí, depresí a afektivními poruchami;
Bezejmenná látka (Meinertovo jádro); jeho ničení se využívá především u depresivních stavů.
STEREOTAXIE BOLESTI
Stereotaxi lze využít k chirurgické léčbě nekontrolovatelné bolesti různého původu, zejména u fantomů
syndrom bolesti. Jako terapeutický účinek se používá elektrická stimulace prostřednictvím dlouhodobých elektrod, ale častěji - lokální destrukce. Stereotaxické cíle pro eliminaci nezvládnutelné bolesti zahrnují:
Thalamická jádra – ventrokaudální vnitřní jádro, střední střed, mediální část polštáře;
Konvoluce pásu.
STEREOTAXICKÉ
LÉČBA EPILEPSIE
V léčbě epilepsie se využívají výše uvedené způsoby ovlivnění: transplantace embryonálních mozkových tkání a mnohem častěji elektrická stimulace a lokální destrukce. Jednou z předních diagnostických metod pro epilepsii je EEG na hlavě. Data získaná s jeho pomocí musí být podpořena dalšími elektrofyziologickými studiemi, zejména diagnostickými elektrickými stimulacemi produkovanými během kortiko-subkortikografie. Je známo, že v epileptické struktuře mozku vyvolává stimulace charakteristickou odezvu, tzv. post-výboj. V tomto ohledu může být podstatná část stereotaxické operace obsazena cílenou implantací elektrod do mozku. Pomocí této techniky lze provádět elektrofyziologické studie jak během operace, tak v pooperačním období prostřednictvím elektrod zavedených do mozku. Existují dva přístupy ke stereotaktické léčbě epilepsie. První je simultánní, výhodnější, spočívá v lokalizaci ohniska a jeho zničení. Pokud to není možné z důvodu lokalizace léze v peristemových strukturách mozku nebo u neidentifikovaných ložisek, používá se druhý přístup - dvoustupňový, při kterém se ložiska nejprve diagnostikují a poté po 2- 3 týdny se provádí druhá fáze operace - zničení ložisek. Nejčastěji se stereotaxe používá k diagnostice a léčbě temporálních forem epilepsie, protože hippocampus a komplex amygdaly mají nejnižší záchvatové prahy a právě v těchto strukturách jsou epileptická ložiska lokalizována častěji než v jiných.
NEFUNKČNÍ STEREOTAXIE
Cílení na nádory mozku, cizí tělesa, hematomy, abscesy. Patří sem: biopsie nádorů, punkce abscesů s jejich drenáží, promytí dutiny abscesu roztoky antibiotik a v případě potřeby vyšetření stěn dutiny stereotakticky zavedeným endoskopem, evakuace hematomů, stereotaxické odstranění cizích těles. Neuronavigaci lze přičíst i nefunkční stereotaxi. Tato technologie se používá při otevřených neurochirurgických operacích. Úkolem neuronavigace je ukázat neurochirurgovi cestu k malému, hluboko uloženému nádoru nebo jinému patologickému ložisku pomocí laserového paprsku nízké intenzity nebo po stereotakticky zavedeném tenkém katétru.
KRYOCHIRURGIE V NEUROCHIRURGII
Kryochirurgie je léčebná metoda, při které se k dosažení terapeutického účinku používají nízké teploty.
Když jsou buňky jakékoli tkáně zmrazeny, tvoří se ledové krystaly, zpočátku v extracelulárním prostoru a poté uvnitř buňky. První proces začíná při okolní teplotě asi -5-10 °C a druhý vyžaduje snížení teploty na -20 °C a nižší. Extracelulární tvorba ledových krystalků vede ke snížení obsahu vody v mezibuněčném prostoru, v důsledku čehož se zvyšuje koncentrace elektrolytů mimo článek. V důsledku výskytu gradientu osmotického tlaku molekuly vody difundují buněčnou membránou do mezibuněčného prostoru, což vede k dehydrataci buněk, zvýšení obsahu intracelulárního elektrolytu a změně pH. V tomto případě selhávají mechanismy aktivního transportu. Tento jev se nazýval „osmotický šok“. Následné ochlazení vede k destrukci buněčných membrán a intracelulárních struktur vzniklými ledovými krystalky. Stav, kdy se pohyb cytoplazmy v ochlazené buňce zastaví a nastane s tím spojená inhibice intracelulárního metabolismu, se nazývá „terminální šok“. Během kryodestrukce se rozlišují tři zóny kryoinfluence, když se vzdalují od sondy: první je zóna kryonekrózy,
druhá je zóna nekrobiózy s výraznými dystrofickými změnami v nádorových buňkách, třetí je marginální zóna nádoru, charakterizovaná středně těžkým perivaskulárním a pericelulárním edémem tkáně, s přítomností malých oblastí nekrobiózy.
Pomocí kryochirurgie je možné zničit a odstranit nádorovou tkáň otevřeným způsobem. Tato technika může být použita pro stereotaxickou destrukci malých novotvarů, hlubokých mozkových cílů při léčbě parkinsonismu, hyperkineze, bolestivé syndromy a epilepsie temporálního laloku.
TECHNIKY UZAVÍRÁNÍ VADY LEBKY
První podrobný popis plastiky trepanačního defektu se zlatým plátem pochází z roku 1565, provedl ji Petronius. Od té doby se pro kranioplastiku používají různé materiály, zejména auto-, homo- a heterogenní kostní štěpy, kostní třísky, kovy a akryláty. Hlavní požadavky na materiál používaný pro kranioplastiku jsou následující: tkáňová tolerance, jednoduchá preparační technika, nízká tepelná vodivost, pevnost, radiopozitivita a nízká cena.
V současné době se používají dvě metody kranioplastiky: osteoplastická rekonstrukce (auto nebo homogenní kostní štěp) a aloplastická implantace tělu lhostejných protéz-explantátů. Používá se technika, která zahrnuje uchovávání řezaného kostního laloku v 0,25-0,5% roztoku formalínu *, stejně jako metoda zmrazení s následnou sterilizací v autoklávu před uzavřením kostního defektu stejnému pacientovi. V roce 1923 Pfemister navrhl metodu sterilizace kostního laloku jeho vařením po dobu 40 minut - 1 hodiny, s následnou implantací chlopně do místa trepanace. Experimentální a klinické výzkumy ukázaly, že autoštěpy, bez ohledu na životaschopnost plastického materiálu a způsoby jeho konzervace, mají výraznější stimulační účinek na reparační proces osteogeneze než aloštěpy. Jako aloštěpy se používají plasty: styracryl, protakryl nebo kov - titan.
Operační technika
Řez měkkých tkání se provádí podél staré pooperační jizvy. Není-li možné jej použít, řez se provede s ohledem na zachování prokrvení kostního laloku. Lepší je provést periostální řez s odstupem od okraje kostního defektu směrem ven o 1-1,5 cm Pokud je to možné, rozdělte periostálně-pouzdro-aponeurotický lalok podélně na dvě části. Spodní lalok je oddělen od okrajů kostního defektu. Podle tvaru kostního defektu se modeluje aloštěp, načež se štěp fixuje ligaturami k jeho okrajům. Shora se na štěp přiloží vnější list dělené chlopně, jeho okraje se sešijí. Absolventi pod kůži-aponeurotické klapky je lepší nevstupovat.
TECHNIKA LAMINEKTOMY
K přiblížení k míše se využívá otevření míšního kanálu laminektomií, která se provádí v narkóze. Poloha pacienta na operačním stole - na břiše nebo na boku. Potřebný stupeň laminektomie se určí počítáním z anatomických orientačních bodů: spodina lební v oblasti zadní hrany foramen magnum, krční obratel VII (jeho trnový výběžek se nepohybuje při záklonu hlavy dozadu), dolní úhly lopatek, žebro XII, linie spojující horní trny nebo hřebeny kyčelní (IV a V bederní obratle) a já křížový obratel. Úroveň nadcházející laminektomie může být objasněna předem vyrobeným rentgenovým snímkem s fixní kontrastní značkou. Linie kožního řezu je označena 1% roztokem methylenové modři*. Rozměry operačního pole jsou nastaveny tak, že kožní řez je veden jeden obratel nad a pod obratlem určeným k laminektomii. Lineární kožní řez během laminektomie se provádí podél linie trnových výběžků nebo se mírně ustupuje stranou. Aponeuróza je vypreparována, načež jsou svaly na každé straně trnových výběžků skeletonizovány (obr. 4-11) a prostor mezi svaly a každou stranou trnového výběžku je tamponován gázovými ubrousky po dobu 3-5 minut. Po sejmutí ubrousků se krvácení ze svalů zastaví. Listonovy kleště resekují trnové výběžky co nejblíže jejich spodině (obr. 4-12). Pak v-
Rýže. 4-11. Skeletizace trnových výběžků a oblouků obratlů: a - disekce aponeurózy; b - provést skeletonizaci bočních ploch trnových výběžků a oblouků obratlů pomocí rašpátoru; 1 - tamponáda s gázou pro hemostázu; G-4" - sekvence polohy rašple
krok k resekci oblouků z mezikloubních prostor Borchardtovými kleštěmi nebo laminektomií. Obvykle se resekuje úsek oblouku, rovný 2-3 cm.Resekce oblouků krčních obratlů by měla být provedena až ke kloubním výběžkům. Jejich další odstraňování, zejména na úrovni krční oblasti, je nebezpečné z důvodu možného poranění vertebrální tepny (na úrovni C 2 -C 5) nebo míšního kořene. Počet oblouků, které mají být odstraněny, je od 2 do 4-5, ale ne více, v závislosti na povaze a velikosti patologického procesu. Vzhledem k dostupnosti mikroinstrumentů pro neurochirurgické intervence se v posledních letech při hemilaminektomii často provádějí operace na strukturách páteřního kanálu (např. odstranění vyhřezlé ploténky). Po odstranění spánků, epidurální tkáně z průchodu
Rýže. 4-12. Laminektomie: a - otevření měkkých tkání a obnažení bočních ploch trnových výběžků a oblouků obratlů; b - blok trnových výběžků se odstraní Listonovými kleštičkami; c - části obratlových oblouků jsou odstraněny, aby se rozšířil přístup do páteřního kanálu; d - oddělit epidurální tkáň od tvrdé pleny a vypreparovat ji
mé žíly. Pokud jsou tyto žíly poškozeny, může začít výrazné žilní krvácení. Při provozu na krční oblasti v tomto případě hrozí nebezpečí vzduchové embolie. V tomto ohledu je v případech poškození epidurálních žil žádoucí lehká tamponáda epidurálu.
ral prostor s proužky gázy. Nezměněná dura mater má obvykle šedavou barvu. Při absenci patologických změn a útvarů pod ním je elastický a dobře přenáší pulsaci míchy. Řez tvrdé pleny se provádí podél střední linie téměř k hornímu a dolnímu rohu operační rány. Oba okraje vypreparované skořepiny jsou přišity ligaturami ke svalům jejich strany nebo jsou ligatury nabírány na držáky, což umožňuje rozšířit řez skořepiny. Podložní pavoukovec je vypreparován mikronůžkami nebo roztržen disektorem. Vyšetřují zadní, laterální a po disekci odontoidních vazů, které fixují míchu k tvrdé pleně, a její přední povrch. K mobilizaci míchy v hrudní oblasti je někdy nutné zkřížit 1-2 míšní kořeny na jedné straně. Chirurgická intervence je ve většině případů dokončena sešitím tvrdé pleny a aplikací stehů vrstva po vrstvě na ránu. V posledních letech se používá osteoplastická technika laminektomie. Tato technika se používá hlavně při provádění plánovaných chirurgických zákroků.
Indikace k operaci mozku mohou být různé nemoci: nádory, aneuryzmata mozkových cév, intracerebrální hematomy, traumatická poranění lebky a mozku, deformity, některé parazitární a zánětlivá onemocnění a řada dalších.
Operace na lebce a mozku se liší v závislosti na charakteru přístupu a stupni radikálnosti chirurgického zákroku. Kromě toho mohou být diagnostické a terapeutické.
Chirurgické přístupy
Vyřezávací otvory. Malé otvory v lebce, obvykle o průměru 1,5–2 cm, se dělají hlavně pro předvádění diagnostické studie: detekce intrakraniálního hematomu u traumatického poranění mozku, pro punkci mozku za účelem získání fragmentu patologické tkáně pro histologické vyšetření nebo pro punkci mozkových komor.
Otřepy jsou umístěny na typických místech prostřednictvím malých kožních řezů. K provedení této operace se používají různé trepany, nejběžnější jsou mechanické, elektrické a pneumotrepany. Frézy, kterými jsou překryty otvory v lebce, se liší svým provedením a velikostí. V některých případech se používají tzv. korunkové frézy, kterými se v kostech lebky vyřízne kruh, který lze po dokončení operace položit na místo.
Kraniotomie (trepanace lebky). Dochází k resekci a osteoplastické trepanaci lebky.
Resekční trepanace – spočívá v odstranění úseku lebky. Za tímto účelem se aplikuje otvor pro otřepy, který se poté rozšíří kostními frézami na požadovanou velikost. Resekční trepanace se obvykle provádí k dekompresi mozku při traumatickém poranění mozku, pokud intrakraniálního tlaku prudce zvýšené, nebo s vícečetnou zlomeninou, která neumožňuje zachovat celistvost kosti. Při operacích zadní lebeční jámy se navíc využívá resekční trepanace. Resekce kosti v této oblasti je technicky jednodušší než osteoplastická trepanace. Mohutná vrstva týlních svalů přitom spolehlivě chrání struktury zadní jámy lební před možným poškozením a zachování kosti v těchto případech není tak důležité jako při operacích na hemisférách. velký mozek v supratentoriálních procesech.
Osteoplastická trepanace spočívá ve vytvoření kostního laloku požadované konfigurace a velikosti, který se po dokončení operace nasadí a fixuje stehy. Místo kraniotomie je určeno lokalizací patologického procesu. Při provádění trepanace se musí chirurg dobře orientovat ve vztahu mezi lebkou a hlavními anatomickými strukturami mozku, především jako je laterální (Sylvian) sulcus, který odděluje temporální lalok od frontálního, centrální (Roland) sulcus. , centrální gyrus atd.
Existovat různé cesty a schémata pro přenos projekce těchto útvarů na lebku. Jedno z dosud používaných schémat navrhuje Krenlein. K určení projekce Sylvian sulcus a Roland sulcus navrhuje následující techniku. Zpočátku drženo základní linie přes vnitřní sluchový meatus a spodní okraj očnice, pak se vede druhá čára přes horní okraj očnice, rovnoběžná s první. Ze středu záprstní kosti se obnoví kolmice, jejíž průsečík s horní vodorovnou čarou je spodním bodem Rolandovy brázdy, pro určení směru jejího horního bodu. Odpovídá průsečíku kolmice procházející mastoidním výběžkem s konvexálním povrchem lebky. Polohu Sylviova sulku určuje půlící čára úhlu, kterou tvoří průmět Rolandova sulku a horní horizontální čára.
V závislosti na lokalizaci procesu (nádor, hematom, absces atd.), v souvislosti s níž se provádí trepanace, se v odpovídající oblasti provádějí kožní řezy. Nejčastěji se používají řezy ve tvaru podkovy směřující k spodině lebeční. Používají se také rovné řezy. Při neurochirurgických operacích v kosmetické účely používají se hlavně řezy umístěné ve vlasové pokožce.
U řezů ve frontotemporální oblasti je žádoucí zachovat hlavní kmeny povrchové temporální tepna umístěný před uchem.
Pomocí trepanu se po obvodu vytvořené kostní chlopně aplikuje několik otřepů (obvykle 4–5). Je důležité, aby otvory pro otřepy byly umístěny v určité vzdálenosti od kožní incize, aby se zabránilo tvorbě hrubých jizevnatých adhezí. Pomocí speciálního vodiče pod kost se mezi sousední frézovací otvory vloží drátěná pila (Jigli) a kost se rozřeže po celém obvodu. Aby se zabránilo propadnutí kostní chlopní směrem ven, je řez kosti proveden pod úhlem se zkosením
V oblasti periostální svalové "nohy" laloku se kost pouze piluje a následně láme při zvedání kosti pomocí speciálních kostních zvedáků.
V poslední době se stále častěji používají speciální pneumatické a elektrické trepany, které umožňují vyřezávání kostních laloků libovolné velikosti a konfigurace z jediného otřepu. Speciální dráp na konci kraniotomu odlupuje tvrdou plenu od kosti při jejím pohybu. Řezání kosti se provádí tenkou, rychle rotující frézou.
Incize dura mater mohou mít různou konfiguraci v závislosti na velikosti a velikosti patologického procesu, ke kterému je plánován přístup. Používají se podkovovité, křížové a patchworkové řezy.
Po ukončení operace, pokud to stav mozku dovoluje, je nutné, pokud je to možné, těsně uzavřít tvrdou plenu přerušovanými nebo kontinuálními stehy.
V případech, kdy je po operaci defekt v dura mater, musí být uzavřen. K tomuto účelu lze použít speciálně ošetřenou kadaverózní dura mater, fascia lata, aponeurózu nebo periost.
Aby se zastavilo krvácení z kosti, místo řezu a vnitřní povrch kostní laloky jsou ošetřeny chirurgickým voskem.
Aby se zabránilo epidurálním pooperačním hematomům, je pouzdro přišito k periostu na několika místech po obvodu kostního otvoru.
Aby se snížilo riziko pooperační akumulace krve v operační ráně, je kostní lalok po celou dobu operace oddělen od periostu a svalu a během operace udržován v izotonickém roztoku chloridu sodného.Na konci operace je kostní lalok nasazen na místě a fixovány kostními stehy. Za tímto účelem se v kosti na obou stranách řezu vytvoří otvory pomocí tenké frézy, kterou se protáhne speciální drát nebo silné ligatury.
V moderní neurochirurgii se stále více uplatňují rozsáhlé bazální přístupy s resekcí kostí spodiny lební. Takové přístupy jsou nezbytné k odstranění nádorů umístěných v blízkosti středních struktur mozku, nejvzdálenějších od povrchu (nádory parastemální lokalizace, nádory klivu a kavernózního sinu, bazální aneuryzmata atd.). Široká resekce kostních struktur základny lebky, včetně střechy a boční stěny očnice, křídel sfenoidální kosti, pyramidy spánkové kosti a dalších kostních útvarů, vám umožňuje přiblížit se k nejhlubším patologická ložiska s minimální trakcí mozku.
K resekci kostních struktur v blízkosti velkých cév a hlavových nervů se používají vysokorychlostní vrtačky a speciální diamantem potažené frézy.
V některých případech se pro přiblížení k hlubokým, mediánně umístěným nádorům používají obličejové přístupy, přístupy přes vedlejší nosní dutiny: sfenoidální, maxilární (čelistní) a přes ústa.
Zvláště rozšířený je transnazální transsfenoidální přístup k nádorům vyvíjejícím se v dutině tureckého sedla, především k nádorům hypofýzy.
technika operace mozku
Mimořádný funkční význam celého mozku a jeho jednotlivých struktur vyžaduje použití operační techniky, která by umožnila provádět operace s minimálním rizikem pro pacienta. Tento úkol se stává proveditelným s použitím mikrochirurgických technik.
Poloha pacienta. K operacím jednotlivých struktur mozku se využívají různé polohy pacienta na operačním stole: na zádech, někdy s hlavou otočenou na stranu, na boku, v některých případech je pacient operován v poloha na břiše se skloněnou a skloněnou hlavou, při operacích zadní jámy lební Pacient je v sedě.
V každém jednotlivém případě chirurg určí optimální polohu pacienta pro obnažení určitých částí mozku. Při volbě polohy pacienta je nutné vzít v úvahu možnou změnu hemodynamiky (především žilního oběhu). Pokud je pacient během operace v sedě, pak tlak v žilních dutinách hlavy prudce klesá a může být negativní. Tento jev vysvětluje možný rozvoj vzduchové embolie – vzduch vstupující do poškozených velkých žilních kolektorů a jeho hromadění v srdečních komorách, přičemž hrozí zástava srdeční činnosti. Na tuto komplikaci je třeba pamatovat, když je pacient operován vsedě, a to celou řadu preventivní opatření. Nejjednodušší metodou, jak rozpoznat poranění velkých žil, je stlačení krčních žil na krku. Dojde-li při operaci k poklesu hlavy pacienta nebo stlačení žil v důsledku jejího prudkého ohybu, může se prudce zvýšit žilní tlak, což vede ke zvětšení objemu mozku, jeho vyboulení do rány a nadměrnému krvácení. Pokračování operace je v tomto případě spojeno s vážnými komplikacemi a musí se změnit poloha pacienta.
Mikrochirurgická technika. Hlavní součástí mikrochirurgie je použití speciálních binokulárních lup a operačních mikroskopů. V současné době se v neurochirurgických operacích používají operační mikroskopy, které mají tyto konstrukční vlastnosti: mobilita, která umožňuje volně pohybovat mikroskopem v různých směrech nezbytných pro chirurga; zvětšení v širokém rozsahu, dobré osvětlení operačního pole, přítomnost dalších okulárů pro asistenta. Miniaturní televizní kamera, kterou lze vybavit mikroskopem, umožňuje asistentce, operující sestře a dalším osobám zúčastněným na operaci (anesteziolog, neurofyziolog apod.) vidět operační pole na obrazovce. Televizní a fotoset-top boxy jsou nutné pro získání dokumentace provozu.
Použití mikroskopu umožňuje provádět operace v úzké hluboké ráně s minimálním posunem mozku. Další příležitosti při vyšetřování hluboce uložených částí mozku se objevují při pohybu operačního stolu a udělování různých poloh pacientovy hlavy. K tomuto účelu se používají speciální stoly a opěrky hlavy k fixaci hlavy pacienta.
K provedení operace při zvětšení se používají různé mikrochirurgické nástroje: pinzeta, nůžky, disektory, miniaturní svorky pro sevření cév, šicí materiál.
Retraktory mozku. Operace na mozku, zejména na jeho hlubokých strukturách, vyžadují posun mozku (zvedání, oddalování) často na dlouhou dobu. K tomu se používají speciální automatické retraktory, které dokážou udržet mozek v různých polohách nezbytných pro chirurga. Tyto retraktory jsou připevněny buď k okraji otvoru pro otřepy nebo ke speciálním rámům, které jsou připevněny ke stolu a hlavě pacienta. Při použití špachtle by měl chirurg vždy pamatovat na to, že prudký posun a stlačení mozku vede k tzv. retrakční ischemii, poškození mozkové tkáně a jejích cév (zejména žil) a riziku intracerebrálního krvácení v pooperačním období. Tah mozku by měl být minimální, během operace se musí neustále měnit poloha lopatek.
Chrání mozek před vysycháním. Za tímto účelem je exponovaný povrch mozku pokryt bavlněnými polštářky navlhčenými izotonickým roztokem chloridu sodného. Při dlouhodobých operacích je nutné vycpávky měnit a navlhčit, aby nevysychaly až k mozkové kůře.
Metody pro zastavení krvácení. Mozek, jeden z nejvíce vaskularizovaných orgánů, je prostoupen množstvím krevních cév. Zastavení krvácení z mozkové tkáně se vyznačuje výraznými specifiky, neboť v úzké a hluboké ráně je podvázání cév, které je široce akceptováno ve všeobecné chirurgii, prakticky nemožné. V některých případech se používají speciální miniaturní klipy k zastavení krvácení z velkých cév mozku. Nejběžnějším způsobem zastavení krvácení je však koagulace (mono- a bipolární). Zvláštní význam má bodová bipolární koagulace, při které proud cirkuluje pouze mezi hroty pinzety a nedochází k zahřívání sousedních struktur, což je při operacích mozku, zejména jeho hluboko uložených struktur, mimořádně důležité.
K zastavení parenchymatického krvácení z mozkové tkáně se hojně používá speciální hemostatická fibrinová houba, hemostatická gáza, biologické lepidlo (tissucol) a řada dalších léků, které způsobují srážení krve a tvorbu silné krevní sraženiny. Spolu s těmito prostředky se široce používá mytí rány izotonickým roztokem chloridu sodného a tampony navlhčené peroxidem vodíku.
Krvácení z poškozených velkých cév a žilních dutin lze zastavit i tamponádou s kouskem nataženého svalu.
Metody intraoperační diagnostiky. Pro orientaci v operační ráně a detekci útvarů umístěných v hloubce mozku se často stává nutností použít speciální triky a další diagnostické metody.
Punkce mozku. Nejčastěji používanou metodou, která umožňuje chirurgovi odhalit patologický útvar umístěný hluboko v mozku (nádor, absces, hematom), je punkce. K tomu se používají speciální mozkové kanyly s tupým koncem a bočním otvorem. Změnou odporu, který chirurg zažívá při ponoření kanyly do mozku, může určit okraj nádoru, stěnu abscesu a cystu. Průtok cystické tekutiny, krve, hnisu kanylou dává chirurg Dodatečné informace a umožňuje určit další plán provozu.
K detekci hluboko uložených nádorů během operace lze použít speciální radioscintilační sondy k určení oblastí akumulace radioaktivního izotopu. Za tímto účelem je pacientovi před operací intravenózně injikován izotopový přípravek (radioaktivní fosfor, rtuť), který se selektivně hromadí v nádoru. Změna v hodnotách radioscintilačního počítače a odpovídající zvuková indikace indikují, že sonda vstoupila do nádorové tkáně.
Ultrazvukové umístění mozku. V poslední době se ultrazvuková lokalizace používá k detekci útvarů umístěných hluboko v mozku. Po trepanaci lebky je na neotevřenou tvrdou plenu nebo obnažený povrch mozku instalován ultrazvukový senzor, jehož změnou polohy získáte na obrazovce obraz hlubokých struktur (komory, srpek mozku) a novotvar lokalizovaný v tloušťce mozku (nádor, hematom, absces).
Chirurgické aspirátory. Jeden z charakteristické vlastnosti operace na mozku spočívá v tom, že chirurg musí neustále odstraňovat mozkomíšní mok vstupující do ve velkém počtu z mozkových komor a subarachnoidálních prostorů. Použití speciálních aspirátorů tento úkol značně zjednodušuje. Neurochirurgem používané odsávání jsou zároveň důležitým nástrojem, kterým lze provádět preparaci tkáně. Aby nedošlo k poškození mozku, nedošlo k poranění cév, je nutné, aby špička sání byla zaoblená, bez ostrých hran. V závislosti na situaci se používají sání různých průměrů a různých konfigurací.
Ultrazvukové odsávání. důležitý vynález v posledních letech jsou ultrazvukové odsávání, které může současně zničit patologickou tkáň (nádor) a odsát ji a také odstranit mozkomíšní mok.
K disekci mozkové tkáně, zástavě krvácení, odpařování patologické tkáně při neurochirurgických operacích se používají laserové přístroje kombinované s operačním mikroskopem (argon, neodym) atd.
Typy neurochirurgických operací
V závislosti na účelu lze operaci mozku podmíněně rozdělit na radikální a paliativní intervence. Cílem radikální operace je odstranění patologické útvary(hematom, absces, nádor), obnovení normálních anatomických vztahů (rekonstrukce) u traumatických zlomenin lebky, deformit atd. Pojem „radikální intervence“ je používán s určitou rezervou. Určuje účel operace, její výsledek však ne vždy odpovídá zadání (např. u mozkového nádoru často nelze dosáhnout jeho radikálního odstranění).
Paliativní operace nemají za cíl zbavit pacienta samotné nemoci, ale jsou zaměřeny na zmírnění pacientova stavu. Příkladem paliativní chirurgie je vytváření nových výtokových cest mozkomíšního moku z mozkových komor s inoperabilními tumory vedoucími k okluzi mozkomíšního traktu a zhoršené cirkulaci CSF (ventrikulo-atriální nebo ventrikulo-peritoneální zkrat).
Podle naléhavosti operace se neurochirurgické intervence dělí na plánované a urgentní (urgentní). Nouzové operace se obvykle provádějí ze zdravotních důvodů. Potřeba urgentních operací vzniká u traumatických hematomů, s akutním uzávěrem likvoru, kdy se u pacienta rozvinou příznaky luxace mozku a komprese jeho mozkového kmene ve velkém okcipitálním nebo tentoriálním foramenu.
stereotaktické operace. Spolu s otevřenými operacemi na mozku, které vyžadují trepanaci lebky, se používají i tzv. Stereotaktické (z řečtiny stereos - objem, prostorové a řecké taxi - umístění) zásahy, prováděné přes malý otřep.
Podstatou stereotaxických operací je, že se do přesně definovaných částí mozku (většinou hluboko uložených) zavádějí různé nástroje: elektrody pro destrukci a stimulaci mozkových struktur, kanyly pro kryodestrukci, nástroje pro biopsii nebo destrukci hluboko uložených nádorů.
Tyto nástroje se zavádějí do mozku pomocí speciálních stereotaktických zařízení upevněných na hlavě pacienta. Tato zařízení obsahují zařízení, která umožňují prostorovou orientaci nástroje zavedeného do mozku a určují hloubku jeho ponoření.
K určení souřadnic cílů (subkortikálních ganglií, jader thalamu, středního mozku a dalších hluboko ležících struktur mozku, dále hluboko ležících nádorů, hematomů, abscesů atd.), speciálních stereotaxických atlasů a dat z počítačové tomografie a používají se studie magnetické rezonance.
Moderní stereotaxické přístroje umožňují zavádět potřebné nástroje do mozkových struktur s přesností až 1 mm.
Stereotaktické operace našly zvláště široké uplatnění ve funkční neurochirurgii (léčba hyperkineze, bolestivých syndromů, epilepsie atd.).
Metoda prostorové orientace při operaci mozku je v poslední době možná i bez použití stereotaxických zařízení.
V tomto případě může chirurg na obrazovce reprodukovat jakékoli části mozku získané dříve pomocí počítačové tomografie a magnetické rezonance a určit na nich polohu nástrojů, které používá (pinzetu, odsávání atd.), což je dosažené lokalizací těchto nástrojů pomocí infračervených nebo jiných paprsků.
Endoskopické operace. Stejně jako v jiných oborech chirurgie se v posledních letech v neurochirurgii široce používají endoskopické intervence. V zásadě se tyto operace provádějí na mozkových komorách. Používají se pevné a flexibilní endoskopy vybavené nástroji pro odběr tkáně, její zničení a zastavení krvácení (pomocí koagulace nebo expozice laserem).
Zavedení endoskopů lze provést pomocí stereotaxických zařízení.
radiochirurgické intervence. Princip prostorové orientace, který je základem stereotaxických operací, se využívá i pro přísně zaměřenou radiační zátěž mozku.
K tomuto účelu slouží speciální radiochirurgické jednotky, z nichž nejlepší je gama nůž, vyvinutý slavným švédským neurochirurgem A. Leksellem. Gama nůž vypadá jako obrovská helma, ve které je namontováno asi 200 bodových zdrojů gama záření. Záření ze všech zdrojů je soustředěno do jednoho bodu. Poloha hlavy pacienta vůči helmě a kolimace záření umožňují získat zónu vlivu přísného geometrického tvaru, která umožňuje cíleně ničit hluboko uložené nádory, prakticky se vyhnout nebezpečnému ozáření sousední tkáně.
Z hlediska přesnosti je takový efekt ekvivalentní chirurgický zákrok, což odůvodňuje název takového radiační léčba- Radiochirurgie. Podobné výsledky lze získat pomocí přísně zaostřeného svazku protonů, elektronů a některých dalších typů vysoké energie.
Endovenózní intervence. S číslem cévní onemocnění mozku se používá tzv. endovasální metoda léčby. Spočívá v tom, že pod rentgenovou kontrolou jsou do cévního řečiště zaváděny speciální katétry, které umožňují dopravit do postižené cévy speciální okluzivní pomůcky: miniaturní balónky plněné latexem, spirálky způsobující trombózu v lumen cévy. plavidlo a některé další.
Zpravidla se takové operace provádějí v lokální anestezii. Stehenní nebo krční tepna je katetrizována. Operace jsou pacienty tolerovány snadněji než otevřené operace na cévách mozku, prováděné v anestezii a vyžadující složité chirurgické přístupy. Endovasální operace slouží k „vypnutí“ některých typů aneuryzmat a píštělí mozkových cév.
