Kronična opstruktivna plućna bolest i osteoporoza. Osteoporoza u bolesnika s KOPB-om: komorbiditet ili sustavna manifestacija? Kliničke manifestacije osteoporoze

Natrag u sobu

Osteoporoza i kronična opstruktivna plućna bolest

Autori: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Nacionalno medicinsko sveučilište u Donjecku. M Gorky, Odjel interne medicine. prof. I JA. Gubergrits, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association (odjel za pulmologiju)

Sažetak

Značajke liječenja bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) određene su različitim izvanplućnim patologijama u tih bolesnika. Tumačenje postojeće izvanplućne patologije nije uvijek jednoznačno u smislu njezine patogenetske veze s KOPB-om, budući da mnoge bolesnike (osobito starije) karakterizira kombinacija bolesti. Ovaj članak govori o jednom od važnih suvremenih medicinskih i društvenih problema osteoporoze (OP) u svjetlu kombinacije ovu bolest s KOPB-om.

Kronična opstruktivna plućna bolest je bolest koju je moguće spriječiti i liječiti, a koju karakterizira ograničenje protoka zraka kroz dišne ​​putove koje nije u potpunosti reverzibilno. Povreda prohodnosti dišni put, u pravilu, napreduje i povezuje se s patološkim upalnim odgovorom pluća na učinke štetnih čestica ili plinova, prvenstveno pušenja (naredba br. 128 Ministarstva zdravstva Ukrajine).

Prema globalna strategija dijagnostici i liječenju kronične opstruktivne bolesti pluća (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća - GOLD), KOPB je bolest koju karakterizira kombinacija kliničkih manifestacija kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema, čiji udio može biti različit.

Prema podacima Europskog respiratornog društva samo se kod 25% pacijenata bolest dijagnosticira na vrijeme. Hipodijagnostika KOPB-a je zbog činjenice da se pacijenti prijavljuju medicinska pomoć tek kada se pojave ozbiljni simptomi ili čak ozbiljna prijetnja životu. Istovremeno, KOPB je na 6. mjestu vodećih uzroka smrti u svijetu, na 5. mjestu u razvijenim zemljama Europe. KOPB je patologija koja zahtijeva izuzetno visoke troškove i ozbiljno je društveno opterećenje.

Prema prognozama WHO-a, do 2020. KOPB će zauzeti 3. mjesto u svijetu u strukturi smrtnosti.

KOPB karakteriziraju sustavni poremećaji, koji su važan dio začaranog kruga, te se uvijek moraju uzeti u obzir u kliničkom liječenju bolesnika. To uključuje: kaheksiju s gubitkom masnog tkiva, gubitak i slabost skeletnih mišića, osteoporozu, depresiju, anemiju, povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Osteoporoza zaslužuje posebnu pozornost, kako kao posljedica primjene kortikosteroida, tako i samostalno razvijena tijekom patogeneze KOPB-a.

Osnovni principi terapije bolesnika s KOPB-om:
- postupno povećanje intenziteta liječenja ovisno o težini tijeka bolesti;
- redovitost, stalnost osnovne terapije u skladu s težinom tijeka bolesti;
— varijabilnost individualnog odgovora na liječenje određuje potrebu za pažljivim i redovitim praćenjem kliničkih i funkcionalnih znakova bolesti.

Iz tablice. Iz tablice 1 proizlazi da se u liječenju bolesnika s KOPB-om, počevši od III stadija bolesti, koriste glukokortikosteroidi (GCS), koji zauzvrat mogu pridonijeti razvoju osteoporoze.

Osteoporoza - sistemska bolest kostur, karakteriziran smanjenjem koštane mase i kršenjem mikroarhitektonike koštano tkivošto dovodi do povećanja lomljivosti kostiju i rizika od prijeloma.

Najčešća mjesta prijeloma kod osteoporoze su kralješci, rebra, zapešća, vrat bedrene kosti, proksimalni humerus, zdjelične kosti. Prijelomi kostiju često dovode do invaliditeta i smrti, što određuje klinički značaj osteoporoze.

Niska mineralna gustoća kostiju (BMD) glavni je kvantitativni znak osteoporoze. Godine 1994. radna skupina Svjetske zdravstvene organizacije odlučila je dijagnosticirati osteoporozu na temelju stupnja smanjenja BMD-a, određenog koštanom denzitometrijom. U ovom slučaju koristi se jedinstveni univerzalni dijagnostički pokazatelj za sve metode denzitometrije - tzv. T-kriterij, koji se definira kao omjer stvarne koštane mase ispitanika i vršne koštane mase mladih zdravih ljudi iste dobi. spol, izračunat kao postotak i standardne devijacije.

Epidemiologija

Ako uzmemo u obzir epidemiološke podatke o učestalosti OP i KOPB-a, onda je evidentan trend porasta incidencije s dobi. Stoga se čini da možemo govoriti o prirodnom "dobnom komorbiditetu" KOPB-a i OP-a. Ovaj čimbenik je neupitan, međutim, studije dostupne o ovom pitanju pokazuju da niz drugih razloga može igrati ulogu u razvoju AP u bolesnika s KOPB-om, od kojih su neki nesumnjivi, dok drugi zahtijevaju pojašnjenje. Čini se da je jedno od prvih radova posvećenih proučavanju moguće povezanosti OP s kroničnim plućnim bolestima bilo istraživanje na pacijentima kronični bronhitis mineralne gustoće kostiju, koja je bila niža u usporedbi s kontrolnom skupinom iste dobi. U kasnijim studijama utvrđena je visoka incidencija osteopenije i OP u bolesnika s KOPB-om, koja je dosezala 60%, a kako je KOPB napredovao, osteoporoza se otkrivala sve češće. Utvrđena je visoka incidencija AP u bolesnika s različitim kroničnim plućnim bolestima u završnom stadiju (uključujući KOPB) koji su kandidati za transplantaciju pluća. BMD kralježnice i kuka je usporediv dobne skupine je smanjen i prije i nakon transplantacije.

Kliničke manifestacije osteoporoze

Češće klinički simptom osteoporoza je bol u leđima, u lumbosakralnoj ili sakralnoj regiji. Osjećaj umora, potreba za čestim odmorom dok ležite, prijelom radius na tipičnom mjestu i kifotični deformitet, koji se pojavljuju puno prije boli, pacijenti najčešće ne percipiraju kao simptome bolesti. Ozbiljnost sindroma boli može biti različita ne samo kod različitih bolesnika, već i kod istog bolesnika u različitim vremenskim intervalima. Značajka boli kod osteoporoze je da je dugotrajna uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova ne zaustavlja.

Bol nije uvijek povezana s prijelomima, češće su uzrok mikrofrakture trabekula. Iako je bol kod osteoporoze manje intenzivna od one kod osteomalacije, u nekim je slučajevima upravo bol prikovana za krevet. U tijeku bolesti dolazi do tipične promjene u izgledu bolesnika. Postoji izražena torakalna kifoza, skraćeni komprimirani torzo, rebra dopiru do ilijačnih grebena. Zbog skraćivanja trupa, koža trbuha formira više nabora. Lumbalna lordoza može biti prekomjerna ili, obrnuto, spljoštena. U većini ovih slučajeva postoji izraženo zaštitničko držanje s ograničenom pokretljivošću. U engleskoj literaturi ovo stanje je dobilo naziv dowager's hump (udovičina grba).

Uobičajeni simptom u bolesnika s osteoporozom, bez obzira na oblik, dolazi do smanjenja rasta. Pokreti u lumbalni kralježnice su ograničene. Poremećaj hoda se otkriva ne samo u bolesnika s prijelomima zdjelice i vrata bedrene kosti. Pomeranje, nesigurno hodanje sa široko razmaknutim stopalima često se opaža u bolesnika s postmenopauzalnim i steroidnim oblicima osteoporoze i javlja se bez prijeloma kostura.

Možda dugi tijek bolesti bez kliničkih manifestacija, sve do pojave asimptomatskih prijeloma tijela kralježaka. Bez obzira na broj i količinu kompresivni prijelomi tijela kralježaka kod osteoporoze se ne promatraju pareza i paraliza. U nekim slučajevima to je ono što omogućuje diferencijalna dijagnoza osteoporoza s metastatskim lezijama tijela kralježaka.

Instrumentalna dijagnostika osteoporoze

Standardna radiografija donedavno je najčešće korištena metoda za dijagnosticiranje kako same osteoporoze tako i njenih komplikacija. Međutim, dijagnostička vrijednost radiografije ovisi o nizu čimbenika koje je teško objasniti, uključujući iskustvo radiologa.

Da bi se objektivizirao stupanj kršenja mineralizacije kostiju, razvijene su takozvane polukvantitativne metode. Temelje se na izračunu vertebralnih, femoralnih i metakarpalnih indeksa. Za cjevaste kosti, to je omjer širine kortikalnog sloja i promjera kosti, za kralješke, to je stupanj njihove deformacije, što je često uzrokovano kompresijskim prijelomima.

Rendgenske promjene karakteristične za osteoporozu javljaju se kada kosti izgube 20-40% kalcija. Štoviše, u mnogim slučajevima ozbiljnost osteopenije na rendgenskim snimkama nije u korelaciji s prijelomima kralježaka.

Denzitometrija, kvantitativna studija mineralne gustoće kostiju, trenutno je jedna od najznačajnijih metoda u dijagnostici metaboličkih bolesti kostura i praktički jedina metoda za neinvazivno procjenjivanje rizika od ozljede kosti kod osteoporoze. Najviše se koriste rendgenska i ultrazvučna denzitometrija, kao i kvantitativna kompjutorizirana tomografija (QCT). Kod ultrazvučne denzitometrije samo su neki dijelovi perifernog skeleta dostupni za mjerenje, ova tehnika se češće koristi za probir.

CCT ima dovoljnu točnost u proučavanju kralježnice, njegova glavna prednost u odnosu na druge metode je mogućnost selektivne analize spužvastih i kompaktnih kostiju u jedinicama nasipne gustoće. Glavni nedostaci CCT-a su: teškoće u pregledu kostiju perifernog kostura, nedopustivo visoka ukupna izloženost zračenju tijekom dugotrajnog praćenja i visoka cijena studije.

Trenutno se preferira dualna energetska rendgenska denzitometrija (DXA) jer je jeftinija, točnija i proizvodi manje zračenja. Mogućnost dinamičkog promatranja određena je točnošću testa. DXA greška je 1-3%. Ova metoda se trenutno smatra zlatnim standardom metoda koštane denzitometrije. Istodobno se ispituju najmanje dva kritična dijela kostura (u tipičnom slučaju, proksimalni femur i kralježnica u izravnoj projekciji), što omogućuje izbjegavanje mnogih pogrešaka, na primjer, pri dobivanju precijenjenih rezultata za jedan odjeljak.

Glavni čimbenici u razvoju osteoporoze u KOPB-u (Sl. 1, 2):
- kronični upalni proces, povećana proizvodnja proupalnih citokina;
- hipoksija (bronhijalna opstrukcija, hipoventilacija, smanjenje minutnog volumena disanja, zatajenje cirkulacije), nakupljanje CO2, mliječne kiseline u krvi, kronična respiratorna acidoza;
- korištenje glukokortikoida;
- imobilizacija.

Iako pulmolozi problem osteoporoze uglavnom pripisuju korištenju kortikosteroida, studije pokazuju da pacijenti koji ne uzimaju kortikosteroide također imaju značajan rizik od razvoja osteoporoze. U 90% teških bolesnika opaža se hiperresorpcija koštanog tkiva. Njegova pojava u 40% slučajeva povezana je s nedostatkom vitamina D, u 10% - s resorpcijom kostiju zbog imobilizacije, u 45% postoji kombinacija ova dva čimbenika. Pokazano, ono imobilizacijačak i sa 6-8 tjedana. dovodi do nepovratnog gubitka od 10% gustoće kostiju. Ovo smanjenje gustoće kosti približno udvostručuje rizik od prijeloma.

Kronični upalni proces potiče stvaranje velikog broja citokina koji sudjeluju u resorpciji kosti. Obično se ne otkrivaju u krvi, ali s teškom upalom njihova se koncentracija značajno povećava. Citokini "ranog odgovora" (faktor nekroze tumora (TNF), interleukini - IL-1 i IL-6) nastaju u u velikom broju na Bronhijalna astma(BA), upala pluća, tuberkuloza, cistična fibroza, sarkoidoza. Također sudjeluju u procesu resorpcije kosti.

Najjači dokazi su za TNF, koji potiče proliferaciju i sazrijevanje prekursora osteoklasta. IL-1 i IL-6 također su snažni medijatori osteoklastogeneze (IL-1 je 4-10 puta jači faktor resorpcije kostiju in vitro nego paratiroidni hormon (PG). Ovi i drugi citokini povezuju između upalni proces u bronhopulmonalnom sustavu i pregradnji kostiju, što u konačnici dovodi do gubitka koštane mase.

Važni faktori su hipoksija, smanjiti tjelesna aktivnost zbog respiratornih simptoma i čestih hospitalizacija kritično bolesnih pacijenata. Poznato je da bolesnici s teškim plućnim bolestima (BA, KOPB, sarkoidoza, alveolitis, cistična fibroza, nakon transplantacije pluća) imaju nisku gustoću kostiju i posljedicu imaju prijelome.
Najčešća varijanta sekundarne osteoporoze je steroidna.

Steroidna osteoporoza razvija se kao rezultat izlaganja koštanom tkivu prekomjerne količine glukokortikosteroida. Osteoporoza tijekom liječenja glukokortikosteroidnim lijekovima nastaje zbog bioloških učinaka prirodnih hormona - glukokortikosteroida, koji se temelje na molekularnim mehanizmima interakcije s glukokortikosteroidnim receptorima osteoklasta (OC) i osteoblasta (OB). Tijekom prvih tjedana liječenja kortikosteroidima dolazi do smanjenja apsorpcije kalcija u crijevima. GCS povećavaju bubrežno izlučivanje i smanjuju tubularnu reapsorpciju fosfora i kalcija. Uzimanje 40 mg prednizolona tijekom 5 dana dovodi do povećanja izlučivanja kalcija u urinu za 2 puta. Postoje izvješća o izravnom učinku GCS na stanje receptora i aktivnost OB i OK. GCS inhibiraju proizvodnju PG E2, koji stimulira sintezu kolagenskih i nekolagenih proteina u koštanim stanicama. Osim toga, kortikosteroidi smanjuju količinu spolnih hormona koji imaju anaboličke učinke, što također može pridonijeti osteoporozi. Dakle, kortikosteroidi imaju višestruki učinak na koštano tkivo, što ukupno aktivira remodeliranje koštanog tkiva. Potonje dovodi do povećanja brzine resorpcije bez kompenzacijskog povećanja formiranja kosti i, kao rezultat, do razvoja osteoporoze.

Za steroidna osteoporoza karakterističan je poraz trabekularnih kostiju aksijalnog kostura - tijela kralježaka, kosti zdjelice, rebra, vrat bedrene kosti. Za steroidno oštećenje kostura u djetinjstvo tipičan je linearni zastoj u rastu. Uzimanje visokih doza kortikosteroida uzrokuje prilično brz i značajan gubitak koštane mase. Već u prvih 6-12 mjeseci. tretmana, može se uočiti njegov gubitak od 5-15%. Najveći dio gubitka događa se u lumbalnoj kralježnici. Prema literaturi, uz jednake doze kortikosteroida i trajanje terapije, razvoj osteoporoze, kao i drugih komplikacija kortikosteroidne terapije, ima velike individualne karakteristike. To je prvenstveno zbog genetskih čimbenika koji određuju karakteristike metabolizma GCS i stanje receptora vitamina D.

Visoka učestalost kompresijskih prijeloma kralježaka zabilježena je u starijih muškaraca s kroničnom plućnom bolešću (senilna osteoporoza), međutim, teške kliničke manifestacije prijelomi su najčešći kod onih koji uzimaju glukokortikoide.

Primjena inhalacijskih steroida, u usporedbi s parenteralnim oblicima, dovodi do smanjenja štetnih učinaka na kostur, ali ih ne sprječava u potpunosti. Stoga treba mjeriti CT gustoću u svih bolesnika s kroničnom plućnom bolešću. Treba uspostaviti određene profilaktičke režime za one bolesnike koji imaju nisku početnu BMD ili primaju glukokortikoidnu terapiju.

Glavne kliničke manifestacije OP- ovo je bol i prijelomi, iako gubitak koštane mase može biti asimptomatski, a prijelomi kostiju prvi su znak OP. Prijelomi negativno utječu na kvalitetu života bolesnika općenito, a posebice bolesnika s KOPB-om. Tipična lokalizacija prijeloma u bolesnika s OP je kralježnica i proksimalni dio bedrene kosti. Klinički značaj prijeloma kralježaka u bolesnika s KOPB-om je pogoršanje funkcionalne sposobnosti pluća zbog prisutnosti bolnog sindroma, kao i progresivne kifoze. prsni kralježnice s naknadnim restriktivnim respiratornim zatajenjem. Dakle, u studiji na 9 pacijenata nepušača s teškom kifoskoliozom, forsirani vitalni kapacitet (FVC) iznosio je 29%, a ukupni kapacitet pluća 44% propisane vrijednosti, dok je omjer forsiranog volumena zraka po 1 s/ FVC je bio u granicama normale. U studiji na 74 žene s OP-om, svaka fraktura prsnog kralješka smanjila je FVC za približno 9%. Deformiteti kralježnice koji su posljedica osteoporotičnih prijeloma kralježaka Negativan utjecaj po funkciji vanjsko disanje. Kod vertebralne kifoze u žena s OP značajno su smanjeni pokazatelji VK, ukupnog kapaciteta pluća, inspiratornog kapaciteta pluća, kao i bočne i vertikalne pokretljivosti rebara u odnosu na zdrave žene iste dobi. Istodobno je zabilježena negativna korelacija između kuta kifoze i ispitivanih parametara respiratorne funkcije (RF). Treba naglasiti da ako ljudi s normalnim funkcija pluća vidljive promjene u plućnim volumenima nisu značajne, tada u bolesnika s KOPB-om čak i minimalno pogoršanje respiratorne funkcije može pogoršati funkcionalni poremećaji pogoršanje kvalitete života bolesnika. Osim toga, postoje dokazi da prijelomi kralježaka povećavaju rizik od smrti u bolesnika s KOPB-om. Klinički značaj prijeloma kralježaka u ovih bolesnika bio je povećani rizik od egzacerbacija KOPB-a, razvoja pneumonije kod njih, koja je često imala smrtni ishod. Najozbiljnija posljedica AP su prijelomi vrata bedrene kosti, čiji se rizik povećava s smanjenjem BMD-a i uz prisutnost popratnih kroničnih bolesti. Pojava prijeloma vrata bedrene kosti dovodi do hipomobilnosti, što pogoršava funkcionalne poremećaje u bolesnika s KOPB-om, čini bolesnike ovisnijima o skrbnicima i povećava mortalitet bolesnika, osobito starijih i senilnih osoba. Ovi podaci ukazuju da je OP s posljedičnim prijelomima kralježnice i ostalih kostiju ozbiljan problem u starijih bolesnika s KOPB-om i zahtijeva rano otkrivanje kako bi se pravodobno korigirao i spriječio napredak smanjenja BMD-a. Na sl. Slika 3 prikazuje glavne posljedice i kliničko značenje OP u bolesnika s KOPB-om. Trenutačno je zlatni standard za dijagnosticiranje OP ili osteopenije dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija. Međutim, zbog visoke cijene i relativno niske dostupnosti, otkrivanje OP i imenovanje odgovarajućeg liječenja u mnogih bolesnika, uključujući one s KOPB-om, kasni. Pokušaji korištenja metoda ultrazvučne denzitometrije kalkaneusa u svrhu rane dijagnoze OP u bolesnika s KOPB-om, čak i uz dodatnu uporabu posebnog upitnika, nisu se ostvarili. Pokazalo se da je ova metoda manje osjetljiva od DXA u dijagnostici OP i osteopenije kod pacijenata razne bolesti pluća. Autori naglašavaju da se ultrazvučna procjena ne može koristiti kao alat za otkrivanje niske ocjene MPCT. Metabolizam kostiju procjenjuje se pomoću nekih markera - serumskog C-telopeptida i N-telopeptida, koštano specifične aktivnosti alkalne fosfataze. Sa stajališta suvremenog shvaćanja mehanizama prijeloma kostiju u OP, nedavno se raspravlja o konceptu kvalitete kosti i kriterijima za procjenu učinkovitosti antiosteoporotičkih lijekova. Budući da trenutačno nema dokaza o paraleli između povećanja BMD-a i smanjenja učestalosti prijeloma, postoje dokazi da neki lijekovi smanjuju rizik od prijeloma više zbog učinka na kvalitetu kosti nego na BMD. Kvaliteta kostiju procjenjuje se pomoću ultrazvuk, magnetna rezonanca, periferna kompjutorizirana tomografija, biopsija kosti.

Liječenje i prevencija OP u bolesnika s KOPB-om

Kontrola izvanplućne patologije u bolesnika s KOPB-om bitna je komponenta liječenja ove kategorije bolesnika. S obzirom na OP, ovaj stav liječnika je od posebne važnosti s obzirom na rizik od prijeloma kralježnice i vrata femura, koji značajno pogoršavaju ne samo plućnu funkciju, već i kvalitetu života ovih bolesnika. Liječenje bolesnika s KOPB-om u kombinaciji s OP uključuje:
- kontrola KOPB-a u fazi egzacerbacija i remisija (bronhodilatatori, mukolitici, antibiotici, glukokortikoidi, cjepiva, rehabilitacija, kineziterapija, obrazovni programi i tako dalje.);
— kontrola popratne patologije;
- tjelesna aktivnost;
- borba protiv prehrambene insuficijencije;
- propisivanje lijekova protiv osteoporoze.

Studije o primjeni antiosteoporotičkih lijekova u bolesnika s KOPB-om odnose se uglavnom na bolesnike koji primaju glukokortikoide, koji su dokazani čimbenik rizika za OP.

Vitamin D i pripravci kalcija
Dobiveni podaci o prisutnosti nedostatka vitamina D u bolesnika s KOPB-om temelj su za propisivanje vitamina D ovim bolesnicima.Od posebne važnosti su aktivni metaboliti vitamina D (alfakalcidol i kalcitriol), koji normaliziraju apsorpciju i ravnotežu kalcija, smanjuju lučenje PTH. zajedno sa stimulacijom stvaranja kostiju. U bolesnika koji primaju sustavne GC, preporučljivo je propisati dodatke kalcija (1000-1500 mg elementarnog kalcija dnevno), uzimajući u obzir smanjenje intestinalne apsorpcije kalcija i povećanje njegovog izlučivanja urinom. Niz randomiziranih studija pokazao je učinkovitost kombinirane primjene vitamina D i pripravaka kalcija za prevenciju OP-a u bolesnika koji su dugotrajno uzimali sistemske GK. Istodobno se preporuča kontrolirati razinu kalcija u krvi i urinu.

Hormonska nadomjesna terapija
Nedostatak testosterona u muškaraca s KOPB-om, pogoršan tijekom liječenja sistemskim GC-ima, jedan je od čimbenika u razvoju OP-a u ovoj kategoriji bolesnika. Uzimajući u obzir smanjenje mišićna masa u bolesnika s KOPB-om i kataboličkim učinkom GC-a, primjena testosterona također može imati dodatne indikacije za povećanje mišićne mase i smanjenje masnog tkiva. Imenovanje tijekom godine zamjene hormonska terapija(HNL) žena u postmenopauzi koje su primale sistemske GK za KOPB doprinijelo je povećanju BMD-a lumbalnih kralješaka za 4,1%, dok je u skupini bolesnica koje nisu primale HNL došlo do daljnjeg smanjenja BMD-a za 3,4%.

kalcitonin
Trenutno nisu dostupni podaci o učinku kalcitonina na učestalost prijeloma u bolesnika s KOPB-om liječenih GC-om. Važno svojstvo kalcitonina je njegov izražen i postojan analgetski učinak, što lijeku daje dodatnu korist u bolesnika s OP s sindrom boli. Uklanjanje boli u osteoporotičnim prijelomima u bolesnika s KOPB-om omogućuje izbjegavanje komplikacija uzrokovanih boli (dugotrajna imobilizacija, hipoventilacija, poremećaj iskašljavanja), dodatno propisivanje analgetika, uključujući nesteroidne protuupalne lijekove, na koje neki pacijenti mogu biti preosjetljivi.

Kliničke smjernice za liječenje pacijenata s KOPB-om s OP ili čimbenicima rizika za OP:
— kontrola KOPB-a, respiratornog zatajenja, programi rehabilitacije;
— poticanje tjelesne aktivnosti bolesnika;
- korekcija prehrambene insuficijencije;
— procjena BMD-a u bolesnika s KOPB-om s dodatnim čimbenicima rizika (niska tjelesna težina, teški zatajenje disanja, povijest prijeloma itd.);
- procjena BMD prije propisivanja GK;
- procjena BMD-a u bolesnika s KOPB-om koji primaju sistemske (svakih 6-12 mjeseci) i inhalacijske (12-24 mjeseca) GK;
- propisivanje vitamina D (400-800 IU/dan) i pripravaka kalcija (1000-1500 mg/dan) bolesnicima s KOPB-om s čimbenicima rizika za OP;
- hormonska nadomjesna terapija u žena u menopauzi i muškaraca s hipogonadizmom;
- propisivanje kalcitonina ili bisfosfonata bolesnicima s KOPB-om s potvrđenim OP ili čimbenicima rizika u slučaju neučinkovitosti hormonske nadomjesne terapije;
— dinamička procjena BMD-a na pozadini antiosteoporotske terapije.

Bibliografija

1. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. i Mottur-Pilson C., za Zajedničku ekspertnu skupinu za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest Američkog koledža liječnika prsnog koša i Američkog koledža liječnika - Američko društvo interne medicine. Baza dokaza za liječenje akutnih egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti // Ann. intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - Str. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporoza. - M.: Medicina, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporoza - stvarni problem medicina // Osteoporoza i osteopatija. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporoza: klinika, dijagnoza, prevencija, liječenje // Zhurn. praktični liječnik. - 1996. - br. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategija liječenja osteoporoze // Prvi ruski simpozij o osteoporozi. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mehanizmi gubitka koštane mase kod osteoporoze // Sažeci predavanja i izvješća I ruskog simpozija o osteoporozi. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundarna osteoporoza: patogeneza i klinički značaj u upalne bolesti zglobovi // Osteoporoza i osteopatija. - 1998. - br. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Ispitivanje osteoporoze // Clin. Endocr. - 1996. - Vol. 44(4). - Str. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Dijagnostika i liječenje osteoporoze (suvremena dostignuća). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Rizična osteoporoza u muškaraca s kroničnim bronhitisom // Osteoporos Int. - 1992. - Vol. 2. - Str. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Smanjenje koštane mase u muškaraca s kroničnom plućnom bolešću. Doprinos liječenja glukocrtikudom, indeksa tjelesne mase i funkcije gonada // Prsa. - 1999. - Vol. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Korelati osteoporoze u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Povezanost upotrebe kortikosteroida i prijeloma kralježaka u starijih muškaraca s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću // Am. J. Respir. krit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - Str. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Mineralna gustoća kostiju povezana je s emfizemom i funkcijom pluća u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 14 (dodatak). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Kliničke smjernice. Dio I. / Obrazloženje liječenja bolesnika s egzacerbacijama kronične opstruktivne plućne bolesti. // International Journal of Medical Practice.
17. Čučalin A.G. kronična opstruktivna bolest pluća i popratne bolesti// Zdravlje Ukrajine. - 2008. - br. 15-16. - S. 37-39.

Sažetak disertacijemedicine na temu Rana dijagnoza i liječenje osteoporoze u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća

Kao rukopis

Volkorezov Igor Aleksejevič

RANA DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE OSTEOPOROZE U BOLESNIKA S KRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESTI

disertacije za stupanj kandidata medicinske znanosti

Voronjež -2010

Posao je obavljen u državi obrazovna ustanova visoko stručno obrazovanje "Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja (GOU VPO VSMA nazvan po N.N. Burdenku Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije)

Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti

Prozorova Galina Garaldovna

Službeni protivnici: dr. med., prof

Nikitin Anatolij Vladimirovič, kandidat medicinskih znanosti Sergej Ivanovič Simbolokov

Vodeća organizacija: GOU VPO "Kursk State medicinsko sveučilište» Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja

Obrana će se održati 1. prosinca 2010. u 13.00 sati na sjednici disertacijskog vijeća D.208.009.02 na Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja VSMA. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije na adresi: 394036, Voronjež, ul. Student, 10

Disertacija se može pronaći u knjižnici Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Voronješke državne medicinske akademije. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije

znanstveni tajnik disertacijskog vijeća

A.B. Budnevskog

OPĆI OPIS RADA

Relevantnost teme. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) definirana je kao bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka, koje obično postojano napreduje i povezano je s upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim agensima i plinovima (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća). Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti, 2007.).

Ova se definicija usredotočuje na bronhopulmonalne manifestacije KOPB-a. U isto vrijeme u posljednjih godina Sve se više raspravlja o izvanplućnim manifestacijama KOPB-a, od kojih su najpoznatiji metabolički i mišićno-koštani poremećaji: disfunkcija skeletnih mišića, gubitak tjelesne težine, osteoporoza itd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. i suautor., 2009.; Andreassen H., Vestbo J., 2003.). Medijator nekih od ovih sustavnih učinaka može biti povećanje koncentracije upalnih medijatora, uključujući faktor nekroze tumora alfa (TNF-a), interleukin-6, C-reaktivni protein (CRP) i slobodne kisikove radikale (Kochetkova E.A. et al. ., 2004.; Yang Y. M. i sur., 2006.).

Posljednjih godina, u razvoju teme KOPB i sustavnih manifestacija u ovoj bolesti, pozornost se posvećuje proučavanju prirode osteoporoze, uloge endokrilni sustav i metabolički sindrom u ovoj kategoriji bolesnika. Nema dvojbe o značajnom učinku terapije glukokortikosteroidima (GCS) na metabolizam koštanog tkiva; utvrđena je rasna i genetska predispozicija za osteoporotične učinke kortikosteroida (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007.; Bolton C.E. et al, 2008.). Terapijski programi za osteoporozu, uključujući imenovanje vitamina D, kalcitonina, lijekova koji sadrže kalcij, naravno, primjenjuju se na pacijente s KOPB-om, čiji je tijek bio kompliciran oštećenim metabolizmom kostiju.

Međutim, trenutno ne postoje algoritmi rana dijagnoza i liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB-om te podaci o potrebi terapije osteoporoze za rani stadiji ovisno o terapiji plućne patologije, što određuje relevantnost studije.

Svrha disertacije je poboljšati učinkovitost terapijskih i preventivnih mjera te kvalitetu života (QoL) u bolesnika s KOPB-om s osteoporozom na temelju analize čimbenika rizika, kliničkog tijeka bolesti i razine biomarkera sistemskog upala.

Ciljevi istraživanja

1. Proučiti značajke kliničkog tijeka KOPB-a u bolesnika s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju (osteopenija, osteoporoza) ovisno o razini biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. Identificirati glavne čimbenike koji utječu na kvalitetu života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju (osteopenija, osteoporoza);

3. Na temelju analize dinamike sistemskih markera upale, obrazložiti mogućnost terapije alfakalcidolom i alendronskom kiselinom u ranom stadiju osteoporoze u bolesnika sa srednje teškim i teškim KOPB-om.

4. Istražite kliničku učinkovitost kompleksna terapija osteoporoze u bolesnika s KOPB-om alfakalcidolom i alendronskom kiselinom te procijeniti njezin učinak na kvalitetu života bolesnika.

Znanstvena novost

1. proučavane su značajke kliničkog tijeka KOPB-a u kombinaciji s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju ovisno o razini biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. opravdana je terapija osteoporoze u bolesnika s srednje teškom i teškom KOPB primjenom alfakalcidola i alendronske kiseline na temelju analize dinamike sistemskih biljega upale;

3. Proučavao se učinak terapije osteoporoze alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na kvalitetu života bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om.

Praktični značaj. Proučavanje značajki kliničkog tijeka KOPB-a u bolesnika s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju, ovisno o razini markera sustavne upale, omogućuje optimiziranje složenih programa za liječenje komorbiditeta (KOPB + osteoporoza) i poboljšanje kvalitete života pacijenata. Pokazalo se da je jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze u bolesnika s KOPB-om Faze F-Sh može biti primjena alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 mcg/dan. i alendronova

kiseline (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno, čija primjena traje 12 mjeseci. omogućuje smanjenje ozbiljnosti sustavne upale, učestalosti egzacerbacija KOPB-a i učestalosti hospitalizacija bolesnika, povećava mineralnu gustoću kosti (BMD), toleranciju na tjelesna aktivnost i QoL bolesnika s KOPB-om.

Pouzdanost i valjanost rezultata istraživanja osigurava reprezentativnost uzorka, opsežnost primarne građe, temeljitost njezine kvalitativne i kvantitativne analize, sustavnost istraživačkih postupaka, korištenje modernim metodama statistička obrada informacija.

Za obranu se iznose sljedeće odredbe:

1. Glavni čimbenici koji utječu na kvalitetu života bolesnika s KOPB-om s poremećajima BMD-a su razina biomarkera sistemske upale TNF-a, učestalost egzacerbacija i hospitalizacija u bolesnika s KOPB-om, tolerancija napora, koncentracija proteina akutne faze – CRP, T-test i FEV vrijednosti].

2. Terapija osteoporoze u bolesnika s umjereno teškim i teškim KOPB-om alfakalcidolom i alendronskom kiselinom pomaže u smanjenju učestalosti egzacerbacija KOPB-a i hospitalizacija bolesnika, povećanju T-kriterija i tolerancije na tjelesno opterećenje bolesnika s KOPB-om, poboljšanju kvalitete života pacijenata.

3. Proučavanje razine TNF-a u bolesnika s KOPB-om s osteoporozom u dinamici omogućuje praćenje učinkovitosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

Implementacija rezultata istraživanja

Rezultati studije ispitani su na odjelima za pulmologiju Središnje gradske kliničke bolnice u Lipetsku, Regionalne kliničke bolnice br. 1 u Voronježu, Državne kliničke bolnice br. 1 u Voronježu, u obrazovnim i klinička praksa na odjelu općeg medicinska praksa(obiteljska medicina) IPMO GOU VPO "Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja.

Primjena rezultata omogućuje postizanje medicinskog i socio-ekonomskog učinka poboljšanjem učinkovitosti terapije osteoporoze u ranim stadijima i kvalitete života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju.

Provjera rada. Glavni rezultati objavljeni su i raspravljeni na XVI. ruskom nacionalni kongres"Čovjek i lijek" (Moskva, 2009), XXII međuregionalna znanstveno-praktična konferencija " Aktualna pitanja medicinska prevencija i formacija Zdrav stil životaživot "(Lipetsk, 2009), znanstveni i metodološki seminari Odsjeka za opću medicinsku praksu (obiteljska medicina) IPMO (2008-2010), Voronješko regionalno društvo terapeuta (2009-2010).

Struktura i djelokrug rada. Disertacija se sastoji od uvoda, 4 poglavlja, zaključaka i praktičnih preporuka, sadrži popis literature iz 221 izvora, prikazana je na 145 stranica strojanog teksta koji sadrži 45 tablica i 58 slika.

GLAVNI REZULTATI RADA

Klinički dio disertacije proveden je na temelju pulmoloških i reumatoloških odjela MUZ „Central klinička bolnica Lipetsk" 2008-2009.

Pregledano je ukupno 130 bolesnika s KOPB-om u dobi od 52 do 84 godine. prosječna dob- 61,75±0,71 godina (92 muškarca (prosječne dobi 61,49±0,85 godina) i 38 žena (prosječne dobi 62,37±1,32 godine).

Dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti postavljena je na temelju tegoba (kašalj, stvaranje sputuma, otežano disanje), anamnestičkih podataka o izloženosti čimbenicima rizika, instrumentalnih podataka (mjerenje ograničenja protoka zraka (spirometrija) - odnos FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Proučavanje funkcije vanjskog disanja s bronhodilatatorskim testom provedeno je pomoću spiroanalizatora Schiller (Švicarska). Snimljen je EKG, procijenjeni su klinički simptomi KOPB vizualnom analognom ljestvicom (VAS), određen sadržaj TNF-a u krvnom serumu reagensima Biosource Europe S.A. i C-reaktivni protein s reagensima iz Hoffman La Roche. Analizirane su dnevne potrebe za kratkodjelujućim bronhodilatatorima. Tolerancija na tjelovježbu procijenjena je pomoću testa 6-minutnog hoda (WST). Za procjenu QoL korišten je upitnik SF-36.

Stanje mineralne gustoće kosti procijenjeno je dvoenergetskom rendgenskom denzitometrijom (DEXA) na uređaju DTX-200 (SAD) u skladu s preporukama Međunarodnog društva za osteoporozu.

Sveobuhvatno kliničko i instrumentalno ispitivanje 130 pacijenata omogućilo je dijagnosticiranje II stupnja KOPB-a kod 79 osoba (60,77%), III stupnja - kod 51 osobe (39,23%) (slika 1).

□ KOPB P ■ KOPB S 1. Podjela bolesnika prema težini KOPB-a

Studija se sastojala od 3 faze.

Faza 1 - klinički i instrumentalni pregled bolesnika s KOPB-om za prepoznavanje osteopenije i osteoporoze.

Faza 2 - analiza težine aktivnosti sistemske upale i kliničkog tijeka osteoporoze, ovisno o težini bolesti.

Faza 3 - ispitivanje mogućnosti liječenja osteoporoze u bolesnika s KOPB-om primjenom alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Prosječna vrijednost trajanja bolesti (od trenutka upisa u službenu medicinsku dokumentaciju kronične bolesti donjeg dišnog trakta) u bolesnika s KOPB III. iznosila je - 9,49±0,49 godina, u bolesnika s KOPB stadijem II. - 7,42±0,39 godina (F=10,08, p=0,0013).

Skupinu 1 činilo je 17 bolesnika (11 muškaraca i 6 žena u dobi od 43 do 83 godine, prosječna dob 58,72 ± 1,99 godina) s II i III stupnjem KOPB-a, kojima je uz korekciju kompleksne terapije KOPB-a propisana terapija osteoporoze s -

primjena alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Skupina 2, koju su činila 23 bolesnika s KOPB II i III stadija (19 muškaraca i 4 žene u dobi od 42 do 80 godina, prosječne dobi 61,43±1,96 godina), smatrana je usporednom skupinom. Bolesnici ove skupine primali su samo terapiju KOPB-a u skladu s preporukama Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (2007).

U bolesnika s KOPB-om i osteoporozom u usporednim skupinama učinjen je sveobuhvatan klinički i instrumentalni pregled (ispitivanje respiratorne funkcije, kliničkih simptoma KOPB-a pomoću vizualne analogne skale, određivanje tolerancije napora, rendgenska denzitometrija), razina biomarkera sustavne upale (TNF-a, CRP), procijenjena kvaliteta života upitnikom SF-36. Ove studije su provedene prije početka terapije i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Stadij II KOPB dijagnosticiran je u prvoj usporednoj skupini u 11 osoba (27,50%), stadij III - u 13 osoba (32,50%), u drugoj skupini - 6 (15,00%) odnosno 10 (25,00%) bolesnika.

Statistička obrada digitalnih podataka provedena je na IBM PC Celeron 2100 programskom paketu STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Pri odabiru metode usporedbe podataka uzeta je u obzir normalnost distribucije svojstva u podskupinama, uzimajući u obzir Shapiro-Wilks test. Nulta hipoteza pri usporedbi grupa odbačena je na razini značajnosti<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analiza stanja mineralne gustoće kosti u bolesnika s KOPB-om Slika 2 prikazuje učestalost distribucije bolesnika s KOPB-om ovisno o BMD-u. Vrijednost T-skora u bolesnika s KOPB-om kretala se od -3,7 SD do 3,0 SD, srednja vrijednost bila je -1,40±0,09 SD.

Na temelju denzitometrije, dijagnoza osteoporoze (OP) postavljena je u 40 bolesnika s KOPB-om (30,77%), osteopenije - u 11 (59,23%), poremećaji BMD-a nisu otkriveni u 13 bolesnika (10,0%) (slika 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Riža. 2. Dijagram učestalosti bolesnika s KOPB-om ovisno o T-kriteriju

□ normalna n osteopenija ¡8 osteoporoza

Riža. 3. Podjela bolesnika s KOPB-om ovisno o težini

kršenja IPC-a

Istodobno, nije bilo značajnih razlika između bolesnika s KOPB-om s umjerenim i teškim tijekom bolesti (%2=0,81, p=0,6656). Među bolesnicima s II stupnjem KOPB-a, OP je dijagnosticiran u 24 osobe (18,46%), osteopenija - u 45 (34,62%), s III stadijem - u 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analizom utjecaja težine KOPB-a na BMD nisu utvrđene značajne razlike između bolesnika s umjerenim i teškim tijekom bolesti – prosječna vrijednost T-kriterija u bolesnika s II stadijem bolesti bila je -1,40 ± 0,12 BO, sa stadijem III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

Procjena ovisnosti BMD o spolu, provedena analizom varijance, nije otkrila značajne razlike između muškaraca i žena - prosječna vrijednost T-testa za muškarce bila je -1,79±0,17 dB, za žene -1,55±0,11 8B (7=1,32, p=0,2530).

Prijelomi kao pokazatelj teške AP utvrđeni su u anamnezi kod 27 bolesnika (20,77%), uključujući 17 bolesnika s umjerenim KOPB-om (13,08%) i 10 s teškim oblikom bolesti (7,69%). Nije bilo značajnih razlika u težini AP u bolesnika s KOPB II i III stadija bolesti (%2=0,07, p=0,7931). Prisutnost prijeloma u anamnezi bila je povezana sa značajno nižim vrijednostima T-skora, koje su iznosile -2,20±0,19 vE, dok je odsutnost prijeloma odgovarala značajno višoj vrijednosti T-skora od -1,19±0,09 vB. (P= 23,74, p=0,0000).

Bolesnici s dijagnosticiranim OP-om prepješačili su značajno kraću udaljenost od bolesnika s normalnim BMD-om i osteopenijom. Prosječna vrijednost TNT-a u osoba s OP bila je 340,25±9,94 m, s osteopenijom - 379,74±5,07 m, s normalnim BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Riža. Slika 4. Srednje vrijednosti BMI i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om ovisno o poremećajima BMD (0 - normalan BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)

Odnos između indeksa tjelesne mase i prisutnosti osteoporotskih promjena u bolesnika s KOPB-om ilustriran je na slici. 4. Kao što se vidi sa sl. 4, u bolesnika s OP prosječni BMI bio je 21,55±0,76 kg/m2, s osteopenijom - 24,60±0,51 kg/m2, u bolesnika bez BMD poremećaja - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelacijska analiza odnosa između poremećaja BMD-a, težine AP-a, prisutnosti amiotrofija i socio-demografskih pokazatelja otkrila je sljedeće obrasce. Utvrđena je značajna izravna korelacija srednje jakosti između dobi bolesnika i poremećaja BMD (OP, osteope-

ing), slab izravni odnos između dobi i težine AP, izravne srednje jake korelacije između dobi i T-kriterija, dobi i prisutnosti amiotrofija.

stol 1

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD i _sociodemografskih pokazatelja bolesnika s KOPB_

Yah R I, R Yah R Njihov R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.....................--: I

O 10 20 30 40 50

Riža. 5. Ovisnost T-kriterija o razini TNF-a

Kako proizlazi iz podataka u tablici. Na slici 1 otkrivena je značajna direktna srednje jaka veza između poremećaja BMD (OP, osteopenija) i razine TNF-a i inverzna srednje jaka veza između T-kriterija i razine TNF-a.

Kako proizlazi iz podataka u tablici. 2, kršenja BMD-a imala su značajnu umjerenu izravnu korelaciju s trajanjem KOPB-a, tolerancijom napora, pušenjem, brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a; slaba izravna korelacija s dispnejom i pušenjem koju su sami prijavili, jaka izravna korelacija s trajanjem KOPB-a. Ozbiljnost AP (povijest prijeloma) bila je značajno povezana (korelacija srednje jakosti) s trajanjem KOPB-a;

Korelira s podacima o TSH, a postoji izravna slaba povezanost s brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a.

Vrijednosti T-kriterija imale su izravnu slabu korelaciju s podacima o TSH, broju egzacerbacija KOPB-a i prosječnom težinom - s trajanjem KOPB-a. Prisutnost amiotrofija bila je povezana s korelacijskom ovisnošću prosječne snage s TSH i trajanjem KOPB-a, slaba korelacija - s bodovanjem dispneje.

tablica 2

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD-a, kliničkih i bihevioralnih parametara bolesnika s KOPB-om

Pokazatelji Kršenja BMD-a Težina OP T-kriterija Amiotrofija

I. R R k * R R

KOPB stadij 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašalj 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Ispljuvak 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Kratkoća daha 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Broj egzacerbacija KOPB-a 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Ukupan broj hospitalizacija u prošloj godini -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Broj hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Trajanje bolesti 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Pušenje 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tablica 3

Rezultati korelacijske analize povezanosti poremećaja BMD i _ komorbiditeta u bolesnika s KOPB _

Pokazatelji Kršenja BMD-a Težina OP T-kriterija Amiotrofija

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Kako proizlazi iz podataka u tablici. 3, poremećaji BMD-a imali su značajnu umjerenu izravnu korelaciju s prisutnošću koronarne bolesti srca, stabilnom anginom pri naporu (SHF), poviješću infarkta miokarda (MI), dijabetesom melitusom tipa 2 (DM) i obrnutu vezu srednje jakosti s indeksom tjelesne težine (BMI).

Ozbiljnost OP (povijest prijeloma) imala je značajnu umjerenu izravnu korelaciju s prisutnošću koronarne arterijske bolesti kao popratne patologije,

SSN i ​​obrnuti odnos srednje jakosti s BMI. Vrijednosti T-kriterija imale su značajnu inverznu korelaciju srednje jakosti s prisutnošću popratne patologije - koronarna bolest srca, zatajenje srca, povijest infarkta miokarda i izravna umjerena povezanost s BMI. Prisutnost amiotrofije bila je povezana s izravnom korelacijskom ovisnošću prosječne jakosti s prisutnošću popratne patologije - koronarne arterijske bolesti, zatajenja srca, infarkta miokarda u anamnezi i obrnutom srednje jakom vezom s BMI. Razina TNF-a negativno korelira sa stadijem bolesti i podacima o TSH, pozitivne korelacije utvrđene su s učestalošću egzacerbacija KOPB-a, ukupnim brojem hospitalizacija i brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a, trajanjem bolesti , prisutnost popratne patologije IHD, CHF, povijest MI, BMI . Sve korelacije, osim ukupnog broja hospitalizacija i prisutnosti koronarne arterijske bolesti, CSI bile su srednje jakosti.

Tablica 4

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD i _spirometrijskih parametara u bolesnika s KOPB_

Pokazatelji Oštećena BMD Ozbiljnost osteoporoze T-kriterij Amiotrofija

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

pos, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

U tablici. Slika 4 prikazuje glavne rezultate korelacijske analize podataka studije funkcije vanjskog disanja (EP) i kršenja BMD-a. Kao što slijedi iz tablice. 4, utvrđene su značajne korelacije između parametara respiratorne funkcije: Tiffno indeksa i BMD poremećaja, težine osteoporoze, vrijednosti T-kriterija i prisutnosti amiotrofija (umjerena povratna sprega), FVC, FEVC i prisutnosti amiotrofija ( umjerena povratna sprega), Tiffno indeks i prisutnost amiotrofije (jaka inverzna korelacija). Odnos između FEV1 i pokazatelja koji karakteriziraju stanje koštanog tkiva u bolesnika s KOPB-om bio je blizu statistički značajnog i slabog intenziteta.

Stoga je korištenje korelacijske analize omogućilo identificiranje glavnih odnosa između razine serumskih biomarkera sustavnog ratovanja.

gorenja (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara, koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni učinkovitosti terapije KOPB-a s oštećenom BMD.

Klinički tijek KOPB-a u bolesnika s oštećenom BMD i razinom sistemskih biomarkera u krvnom serumu

Srednja vrijednost razine TNF-a u općoj skupini bolesnika s KOPB-om bila je 24,48±0,63 pg/ml, minimalna vrijednost 8,0 pg/ml, maksimalna vrijednost 46 pg/ml, CRP 4,26±0,17 mg/ml. ml l; minimalna je 0,5, maksimalna 9,1 mg/l. Prosječne vrijednosti koncentracije u krvnom serumu citokina TNF-a i CRP u bolesnika s KOPB-om, ovisno o stadiju bolesti, prikazane su u tablici. 5. Kao što slijedi iz tablice. 5, bolesnici s KOPB II i III stadijem bolesti nisu se značajno međusobno razlikovali u prosječnim vrijednostima CRP i TNF-a (p>0,05).

Tablica 5

Koncentracija sistemskih biomarkera u serumu bolesnika s KOPB-om ovisno o stadiju bolesti

Indikator Skupine bolesnika R r

KOPB stadij II KOPB III stadij.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Riža. Slika 6. Srednje vrijednosti razine FIO-a i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om ovisno o poremećajima BMD (0 - bez poremećaja BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza) Slika 6 prikazuje srednje vrijednosti TNF-a ovisno o poremećajima.

IPC. Kao što se može vidjeti sa sl. 6, u bolesnika s osteoporozom prosječna vrijednost TNF-a bila je statistički značajno viša nego u bolesnika s osteopenijom i bez poremećaja BMD-a te je iznosila 26,80±1,06; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Nije bilo značajnih razlika u razini CRP-a između bolesnika s osteoporozom, osteopenijom i bez poremećaja BMD (P=0,23, p=0,7976). .CRP razina u

Bolesnici s KOPB-om s osteoporozom bili su 4,01±0,31, s osteopenijom 4,30±0,22 i bez BMD poremećaja 4,46±0,54 mg/l.

Kvaliteta života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju

Kvaliteta života bolesnika s KOPB stadija 11-III uključenih u studiju okarakterizirana je kao prilično niska, osobito na sljedećim ljestvicama: tjelesna aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravstveno stanje (03).

Riža. Slika 7. QoL bolesnika s KOPB-III stadijem s osteoporozom (1), osteopenijom (2) i bez BMD poremećaja (3) (* - r<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Riža. Sl. 8. Ovisnost pokazatelja uloge tjelesnih problema u invalidnosti (RF) bolesnika s KOPB-om o vrijednostima T-kriterija (apscisa - T-kriterij, ordinata - RF indeks) QoL bolesnika s KOPB-om je statistički značajno ovisi o većini ljestvica

upitnik EB-Zb o broju egzacerbacija i hospitalizacija bolesti. U većoj su mjeri ove promjene bile karakteristične za sljedeće ljestvice: tjelesna aktivnost (PA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravlje (03), mentalno zdravlje (Ph), društvena aktivnost (SA).

Tablica 6

Analiza varijance utjecaja pokazatelja TSH u bolesnika s KOPB-om na pokazatelje

Analizirani parametri

QOL skalira B-omjer Razina značajnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Vrijednosti T-kriterija bile su značajno povezane s pokazateljima QoL na skalama FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ i SA, što ukazuje na učinak BMD-a na percepciju bolesnika s KOPB-om o glavnim ograničenjima QoL. Riža. Slika 8 ilustrira odnos između prosječnih vrijednosti T-kriterija, koji odražava stanje BMD-a i vrijednosti ljestvice "uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF)". Kao što se može vidjeti sa sl. 8, QoL bolesnika s KOPB-om na RF ljestvici bio je značajno povezan s prosječnim vrijednostima T-testa.

Razina TNF-a značajno je utjecala na vrijednosti ljestvice FA, RF, B, 03, ZhS, koncentraciju C-reaktivnog proteina - na prosječne vrijednosti ljestvice FZ, 03 i PZ. Podaci

analiza odnosa između tolerancije napora (prema rezultatima TSHH) i QoL u bolesnika s KOPB-om prikazani su u tablici. 6, iz čega proizlazi da je pokazatelj TSHH značajno utjecao na vrijednosti sljedećih ljestvica SF-36 metode: FA, RF, B, 03 i SA.

Spirometrijski pokazatelj FEV] (% od predviđene vrijednosti) značajno je utjecao na rezultate metodologije SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ i SA. Dakle, kako je pokazala analiza pokazatelja QoL u bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om, glavni čimbenici koji određuju QoL bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija KOPB-a, tolerancija napora, razina biomarkera sustavne upale TNF-a, koncentracija protein akutne faze – CRP, vrijednosti T- kriterija i FEV).

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije teške kronične opstruktivne plućne bolesti u kombinaciji s osteoporozom

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije u bolesnika s KOPB II-III stadija i osteoporoze provedena je u 2 skupine bolesnika.

Skupinu 1 činilo je 17 bolesnika (11 muškaraca i 6 žena u dobi od 43 do 83 godine, prosječna dob 58,72 ± 1,99 godina) s II i III stupnjem KOPB-a, kojima je uz korekciju kompleksne terapije KOPB-a propisana terapija osteoporoze primjenom alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Skupina 2, koju su činila 23 bolesnika s KOPB stadijem II i III (19 muškaraca i 4 žene u dobi od 42 do 80 godina, prosječne dobi 61,43±1,96 godina), smatrana je usporednom skupinom. Bolesnici u ovoj skupini primali su samo terapiju KOPB-a u skladu sa smjernicama GOLD 2007.

Tablica 7

Klinički simptomi u bolesnika s KOPB-om prve i druge usporedne skupine prije i poslije

nakon terapije (bodovi, M±m)

Klinički simptomi KOPB-a prema VAS, mm Prije terapije Nakon 12 mjeseci zapažanja

Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23 Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23

1. kašalj 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. otežano disanje 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. sputum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. zviždanje 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Opća slabost, umor 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

tab. Slika 7 prikazuje ozbiljnost kliničkih simptoma kod pacijenata prve i druge usporedne skupine prije liječenja i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Kako proizlazi iz podataka u tablici. 7, u pacijenata prve i druge usporedne skupine, postojala je usporediva značajna pozitivna dinamika simptoma samoprijavljenih simptoma kašlja, nedostatka zraka, ispljuvka, piskanja u plućima i opće slabosti. Međutim, prosječne vrijednosti samoprocjene dispneje i opće slabosti pacijenata u prvoj skupini bile su značajno niže nego u drugoj skupini.

U bolesnika s KOPB-om u kombinaciji s osteoporozom u prvoj i drugoj usporednoj skupini postojala je nepouzdana pozitivna dinamika respiratorne funkcije nakon 12 mjeseci. zapažanja.

Riža. Slika 9. Srednje vrijednosti učestalosti egzacerbacija i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve (A) i druge (B) skupine prije (0) i nakon 12 mjeseci. (1) terapija

Dinamika učestalosti egzacerbacija u prvoj i drugoj usporednoj skupini prikazana je na slici. 9. U prvoj skupini značajno se smanjio broj egzacerbacija s 2,56±0,21 na 1,81±0,20 godišnje (P=6,63; p=0,0152), broj hospitalizacija - s 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), u drugoj skupini nije utvrđena značajna dinamika analiziranih parametara.

Nakon 12 mjeseci terapija značajno smanjila koncentraciju TNF-a sa 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Nisu otkrivene značajne promjene u razini CRP-a, prije terapije ovaj je pokazatelj iznosio 3,92±0,42 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). U drugoj skupini nakon 12 mjeseci. pad koncentracije TNF-a sa 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nije bio značajan (P=1,62; p=0,2091).

Također nisu utvrđene značajne promjene u razini CRP-a, prije terapije ta je vrijednost iznosila 4,20 ± 0,30 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Zatim smo analizirali dinamiku tolerancije napora u bolesnika prve skupine koji su primali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan na pozadini korigirane osnovne terapije za KOPB. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Riža. Slika 10. Srednje vrijednosti TNR(m) i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve (A) i druge (B) skupine prije (0) i nakon 12

mjeseca terapija (1)

Analizirajući podatke o TSH prije i nakon terapije, otkrili smo značajnu pozitivnu dinamiku tolerancije napora u prvoj usporednoj skupini (slika 10). Bolesnici s KOPB-om i osteoporozom prošli su 350,0 ± 7,61 m prije liječenja, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatne kiseline u dozi od 70 mg jednom tjedno - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). U drugoj skupini podaci o TSH prije terapije iznosili su 361,5±8,3 m, nakon 12 mjeseci. opažanja - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Tablica 8

Dinamika T-kriterija u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prije terapije i nakon 12 mjeseci.

zapažanja

Parametri T-test prije terapije T-test nakon 12 mjeseci terapija B R

Prva skupina -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druga skupina -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Procjena BMD-a u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom u dinamici otkrila je sljedeće obrasce (tablica 8). Bolesnici s KOPB-om i osteoporozom imali su srednju T-score prije liječenja -2,86±0,05 EB, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatna kiselina u dozi od 70 mg jednom tjedno - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). U drugoj skupini prosječna vrijednost T-kriterija prije terapije bila je -2,72 ± 0,06 EC, nakon 12 mjeseci. opažanja -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analizirali smo dinamiku QoL u bolesnika s KOPB-om s osteoporozom. Glavna ograničenja koja smanjuju kvalitetu života bolesnika prije terapije bila su ograničenja opisana sljedećim ljestvicama upitnika BR-3b: tjelesna aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), opće zdravstveno stanje (03) i uloga emocionalnih problema u invalidnosti (EC). U prvoj skupini nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatne kiseline u dozi od 70 mg jednom tjedno, došlo je do značajnog povećanja prosječnih vrijednosti pokazatelja QOL na ljestvicama FA, RF, B i 03, u drugoj skupini dinamika pokazatelja nije bila statistički određena. značajan (slika 11).

Riža. 11. Pokazatelji QoL bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve i druge usporedne skupine (1 - QoL bolesnika prve skupine prije liječenja, 2 - QoL bolesnika druge skupine prije liječenja, 3 - QoL bolesnika druge skupine). prva skupina nakon 12 mjeseci terapije, 4 - QoL bolesnika druge skupine nakon 12 mjeseci terapije); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Dakle, jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze u bolesnika s KOPB-om u stvarnoj kliničkoj praksi može biti primjena kombinacije alfakapcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 µg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno, čija primjena traje 12 mjeseci. omogućuje smanjenje ozbiljnosti sustavne upale, učestalosti egzacerbacija KOPB-a i učestalosti hospitalizacija bolesnika, poboljšanje BMD-a, povećanje tolerancije napora i kvalitete života bolesnika.

1. Utvrđeni su glavni odnosi između razine serumskih biomarkera sistemske upale (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni učinkovitosti terapije KOPB-a sa stabilnim tijekom u bolesnika s oslabljenom BMD.

2. Kvaliteta života bolesnika s KOPB-om s osteoporozom značajno je niža nego u bolesnika s osteopenijom i bez poremećaja BMD-a. Glavni čimbenici koji određuju QoL u osoba s poremećajima BMD-a bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija KOPB-a, tolerancija napora, razina biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija proteina akutne faze - CRP, T-criger i FEV1 vrijednosti .

3. Liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB II-III stadija alfakalcidolom u dozi od 1 μg/dan. i alendronatnu kiselinu u dozi od 70 mg jednom tjedno tijekom 12 mjeseci. omogućuje smanjenje ozbiljnosti sustavne upale, koja se očituje značajnim smanjenjem razine TNF-a.

4. Najbolja opcija za liječenje osteoporoze u bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om je primjena alfakalcidola i alendronske kiseline, koji pomažu smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a i hospitalizacija bolesnika, povećati T-kriterij i toleranciju napora, poboljšati kvalitete života bolesnika s KOPB-om.

1. Jedna od mogućnosti liječenja osteoporoze u ranim stadijima u bolesnika s umjerenom do teškom KOPB može biti primjena alfakalcidola u dozi od 1 µg/dan. i alendronatnu kiselinu u dozi od 70 mg jednom tjedno.

2. U bolesnika s KOPB-om s osteoporozom, preporučljivo je provesti studiju razine TNF-a, koja omogućuje praćenje učinkovitosti terapije održavanja za komorbiditet, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

1. Značajke liječenja kronične opstruktivne plućne bolesti: naglasak na sigurnosti / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. Ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek", - M., 2009. - S. 228.

2. Sistemski učinci i komorbiditet u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktualna pitanja zaštite zdravlja metalurga: zbornik znanstvenih i praktičnih radova. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nove mogućnosti predviđanja tijeka KOPB / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Časopis teorijske i praktične medicine. - 2009. - br. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Sustavne manifestacije kronične opstruktivne plućne bolesti / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. Ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 2009. - S. 61.

5. Pashkova O.V. Značajke kliničkog tijeka KOPB-a: uloga sustavne upale / O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Primijenjeni informacijski aspekti medicine 2009. - V. 12, br. 1. - P. 81-85.

6. Sustavni pristup procjeni značajki kliničkog tijeka kronične opstruktivne plućne bolesti u bolesnika s osteoporozom / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Analiza sustava i upravljanje u biomedicinskim sustavima. - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 321-326.

POPIS KRATICA

VAS - vizualna analogna ljestvica GCS - glukokortikosteroidi CHD - koronarna bolest BMI - indeks tjelesne mase MI - infarkt miokarda QoL - kvaliteta života

BMD - mineralna gustoća kosti OP - osteoporoza OPN - osteopenija

FEV, - forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi

POS - vršni ekspiratorni protok

CRP – C-reaktivni protein

CCH - stabilna angina pri naporu

TSHH - test hodanja od 6 minuta

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

FVD - funkcija vanjskog disanja

TNF-a - faktor nekroze tumora a

Potpisano za tisak 20. listopada 2010. Format 60 x 84/16. Offset papir. Konv. pećnica L 1.0 Naklada 100 primjeraka. Redni broj 2406

Tiskano u tiskari Voronezh TSNTI - podružnica Savezne državne ustanove "REA" Ministarstva energetike Rusije 394730, Voronezh, Revolutsii Ave., 30

Osteoporoza u bolesnika s KOPB-om: komorbiditet ili sustavna manifestacija?

L. I. Dvoretsky, E. M. Chistyakova MMA im. I. M. Sechenov

Epidemiološki podaci pokazuju jasan trend porasta incidencije kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i osteoporoze (OP) sa starenjem. Stoga se čini da se može govoriti o prirodnom "dobnom komorbiditetu" KOPB-a i OP-a. Međutim, dostupne studije o ovom pitanju upućuju na to da razvoj osteoporoze u bolesnika s KOPB-om može biti jedna od sustavnih manifestacija plućne bolesti. Prema GOLD definiciji (u najnovijem izdanju), KOPB je kronična upalna bolest dišnog sustava posredovana okolinom s dominantnom lezijom distalnog dišnog trakta i plućnog parenhima s razvojem emfizema, koja se očituje djelomično reverzibilnom bronhalnom opstrukcijom, progresivnom respiratorno zatajenje i sustavne manifestacije.

Jedna od tih manifestacija, uz gubitak mišićne mase, arterijsku (pulmogenu) hipertenziju, anemiju i depresiju, je OP. Potonji je karakteriziran smanjenjem koštane mase, kršenjem mikroarhitekture kostiju i povećanim rizikom od prijeloma, što određuje medicinski i društveni značaj ove patologije. Razlikuju se primarna (postmenopauzalna i senilna) i sekundarna (na pozadini raznih bolesti i liječenja određenim lijekovima) osteoporoza. Među sekundarnim OP-om, kao jedan od njegovih uzroka javljaju se razne plućne bolesti, uključujući KOPB. Međutim, za širok raspon praktičara, stvarnost AP u bolesnika s KOPB-om, njegov klinički značaj, mogući mehanizmi formiranja i taktike liječenja bolesnika s takvom kombinacijom ostaju malo poznati.

Već u prvim studijama posvećenim proučavanju moguće povezanosti OP s kroničnim plućnim bolestima, posebice kroničnim bronhitisom i KOPB-om, utvrđena je niža mineralna gustoća kosti (BMD) u usporedbi s kontrolnom skupinom iste dobi. Učestalost osteopenije i OP u bolesnika s KOPB-om dosegnula je 60%, a kako je plućna patologija napredovala, OP se otkrivao sve češće. Učestalost AP bila je posebno visoka u bolesnika s terminalnim stadijem različitih kroničnih plućnih bolesti, uključujući KOPB, koji su kandidati za transplantaciju pluća.

Čimbenici rizika za razvoj OP u bolesnika s KOPB-om

Među glavnim čimbenicima rizika za razvoj AP u KOPB-u mogu se raspravljati o pušenju, niskoj tjelesnoj težini, nedostatku vitamina D, hipogonadizmu, hipomobilnosti, sistemskim učincima i terapiji glukokortikoidima.

Pušenje je neovisni čimbenik rizika za razvoj OP u žena i muškaraca. BMD kod pušača (više od 20 kutija) je 12% niži nego kod nepušača, a rizik od prijeloma kralježnice i kuka kod pušača je veći nego kod nepušača. Pušenje u kombinaciji s prekomjernom konzumacijom alkohola povećava rizik od razvoja OP i prijeloma kostiju. U pušača i ovisnika o alkoholu relativni rizik od prijeloma kralježaka u dobnoj skupini od 60-69 godina je 3, a kod osoba starijih od 70 godina doseže 20,2. Nađena je pozitivna korelacija između markera formiranja kosti osteokalcina, BMD-a i indeksa patch-tunnel-a. Stoga je pušenje čest čimbenik rizika za razvoj KOPB-a i OP-a. Međutim, budući da je gotovo svaki bolesnik s KOPB-om pušač, teško je utvrditi pravi doprinos pušenja i same bronhopulmonalne patologije razvoju OP-a u ove kategorije bolesnika.

Nedostatak vitamina D. Zabilježeno je značajno smanjenje razine 25-hidroksivitamina D u muških bolesnika s KOPB-om koji nisu primali glukokortikoidnu terapiju u usporedbi s kontrolnom skupinom iste dobi. Pronađena je korelacija između razine neaktivnog oblika vitamina D i izloženosti sunčevoj svjetlosti. Štoviše, značajno smanjenje razine 25-hidroksivitamina D nađeno je u 35% bolesnika s KOPB-om u završnom stadiju prije transplantacije pluća. Mnogi bolesnici s KOPB-om, zbog teškog respiratornog zatajenja, ograničeni su u svom aktivnom kretanju i praktički ne izlaze iz kuće, te su stoga lišeni sunčeve svjetlosti. Ova situacija je pogoršana kod starijih bolesnika s KOPB-om, koji su također opterećeni raznim bolestima (osteoartritis, prethodni moždani udar, parkinsonizam, zatajenje srca i dr.) koje uzrokuju hipomobilnost. Kod takvih bolesnika nedovoljna izloženost sunčevoj svjetlosti postaje ključna u razvoju nedostatka vitamina D./l (norma 25-137 nmol/l). Istodobno je utvrđen inverzni odnos između razine 25 GO i PTH, što može biti dodatni čimbenik rizika za razvoj OP.

Gubitak težine. Poznato je da je BMD u izravnoj korelaciji s indeksom tjelesne mase (BMI). BMD je niži s nižim BMI i kod žena i kod muškaraca, što se s jedne strane može objasniti smanjenjem opterećenja kostiju, as druge strane višom razinom estrogena kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom zbog do povećane transformacije testosterona u estrogen u masnom tkivu. Često se, kako KOPB napreduje, opaža gubitak tjelesne težine, osobito u bolesnika s takozvanim emfizematoznim tipom KOPB-a. Svojedobno je uveden čak i pojam "plućna kaheksija". O gubitku tjelesne težine govorimo u slučajevima kada je BMI, koji karakterizira omjer tjelesne težine i površine tijela, manji od 20 kg/m 2 . Postoje mnoge hipoteze o mehanizmima koji leže u pozadini gubitka težine kod KOPB-a, uključujući nedovoljan unos hrane, povećanu potrošnju energije, sustavnu upalu, hipoksiju tkiva, terapiju lijekovima. Najniže vrijednosti BMD zabilježene su u bolesnika s KOPB-om s BMI ispod prosječne norme, a utvrđena je pozitivna korelacija između BMD i BMI. Prema drugim podacima, BMI se pokazao kao prediktor OP u bolesnika s KOPB-om. Bolesnici s KOPB-om s AP imali su niži BMI i masno tkivo, kao i niže stope forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV 1) i kapaciteta pluća (VC) u usporedbi s bolesnicima koji su imali dijagnozu - dijagnosticirana je osteopenija.

U našem istraživanju bilo je moguće utvrditi visok stupanj korelacije između BMI i BMD pokazatelja lumbalnih kralježaka. Koeficijent korelacije bio je 0,479 (p=0,001) za 1, 0,483 (p=0) za 2, 0,479 (p=0) za 3, 0,425 (p=0,004) za 4, 0,547 (p=0) za desni vrat femura i 0,663 (p=0) za lijevi (slika 1).

Korelacija koju smo pronašli između BMD (T-score i BMD) i BMI može biti važna u smislu razvoja takvih sustavnih manifestacija KOPB-a kao što su OP i gubitak težine.

Hipogonadizam. Razne kronične bolesti, terapija lijekovima, osobito liječenje glukokortikoidima, dovode do smanjenja razine spolnih hormona. Dakle, uporaba visokih doza glukokortikoida kod mladih muškaraca za razne bolesti uzrokuje smanjenje razine testosterona za 47%. U bolesnika s kroničnim plućnim bolestima, među kojima su glavnu skupinu činili bolesnici s KOPB-om s niskim BMD-om, otkriveno je smanjenje razine 17p-estradiola u serumu, što je autorima dalo razlog za identifikaciju bolesnika s KOPB-om s niskim sadržajem 17p-estradiola. u posebnoj rizičnoj skupini za razvoj osteoporoze .

Hipomobilnost i smanjena snaga mišića. Poznato je da je za očuvanje koštane mase neophodna tjelesna aktivnost čije smanjenje (neurološka, ​​osteoartikularna i druga patologija) pridonosi smanjenju BMD-a. Mnogi bolesnici s KOPB-om s teškim respiratornim zatajenjem, koji često borave u bolnicama, vode neaktivan način života. Imaju smanjenu toleranciju na tjelovježbu, uglavnom zbog zatajenja disanja. Kratkoća daha u bolesnika s KOPB-om glavni je čimbenik koji narušava kvalitetu života i ograničava aktivnost bolesnika

NAUMOV

ANTON VJAČESLAVOVIČ

Prevalencija i tijek osteoporoze u bolesnika s somatskim bolestima

Moskva - 2010

Rad je obavljen u Državnoj obrazovnoj ustanovi za visoko stručno obrazovanje "Moskovsko državno sveučilište za medicinu i stomatologiju"

Znanstveni savjetnik:

Počasni djelatnik znanosti Ruske Federacije,

doktor medicinskih znanosti, profesor Vertkin Arkady Lvovich;
Službeni protivnici:

Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor Martynov Anatoly Ivanovich

Doktor medicinskih znanosti, profesorica Stryuk Raisa Ivanovna

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vodeća organizacija:Rusko državno medicinsko sveučilište. N.I. Pirogov
Obrana će se održati "___" ______________ 2010. u ___ sati na sjednici disertacijskog vijeća D.208.041.01. na Moskovskom državnom medicinskom i stomatološkom sveučilištu Roszdrav (127473, Moskva, Delegatskaja ulica, 20/1)
Disertacija se može pronaći u knjižnici Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja MGMSU Roszdrava (127206, Moskva, ulica Vučetič, 10a)
Sažetak je poslan "____"______________ 2010

znanstveni tajnik disertacijskog vijeća

doktor medicinskih znanosti, profesor Yushchuk E.N.

RELEVANTNOST PROBLEMA.

Prema službenoj statistici, godišnje u Ruskoj Federaciji kod osoba starijih od 50 godina dijagnosticira se u prosjeku 105,9 slučajeva prijeloma proksimalne bedrene kosti na 100 000 stanovnika (78,8 i 122,5 kod muškaraca i žena, respektivno). Glavni uzrok takvih prijeloma je osteoporoza, progresivna sustavna bolest kostura koju karakterizira smanjenje koštane mase i mikroarhitektonsko propadanje koštanog tkiva, što dovodi do povećanja lomljivosti kostiju i rizika od prijeloma (WHO, 1999.).

Prema izvješću Međunarodne zaklade za osteoporozu (IOF, 2006.), u svijetu se nakon 50 godina komplikacije ove bolesti dijagnosticiraju kod svake 3. žene i svakog 5. muškarca, a trećina njih umire u prvoj godini nakon osteoporoze. prijelom vrata bedrene kosti. Zbog toga je osteoporoza na 4. mjestu u strukturi globalne smrtnosti iza kardiovaskularne patologije, šećerne bolesti (DM) i onkoloških bolesti, što ukazuje na visok medicinski i socijalni značaj problema (Johnell O. et al., 2004.).

Međutim, u aktualnoj literaturi, kada se govori o osteoporozi, više se pažnje posvećuje ženama u postmenopauzi, tijekom koje pretjerana aktivacija resorpcije kosti izazvana nedostatkom estrogena dovodi do značajnog gubitka mineralne gustoće kosti (BMD). Međutim, prema Nasonovu E.L. (2005) u 20% slučajeva bolest se javlja kod muškaraca. Štoviše, trećina svih slučajeva osteoporoznih prijeloma kuka u svijetu događa se u muškaraca, a njihove neposredne i dugoročne posljedice mnogo su teže nego u žena. Tako je bolnička i izvanbolnička (u roku od godinu dana) smrtnost nakon prijeloma kuka u muškaraca 2 puta veća nego u žena (Terrence H. i sur., 1997.), u prosjeku 40% odnosno 20%. Osim toga, oko polovice muškaraca s osteoporozom koji su pretrpjeli prijelom kuka veći su invalidi i trebaju svakodnevnu pomoć medicinskih i socijalnih radnika. Ova pozicija je od iznimne važnosti za Rusiju, gdje je učestalost i prijevremena smrtnost muškaraca mnogo veća nego u drugim zemljama.

Prema službenim podacima Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije, objavljenim 2009. godine, najveću smrtnost u zemlji uglavnom određuju kardiovaskularne bolesti (KVB), koje čine 56,6%. Istodobno, prema podacima obdukcije, bolnička smrtnost od srčanih i krvožilnih bolesti u Moskvi iznosi 48,8%, uključujući više od polovice akutnih vaskularnih nesreća (Vertkin A.L., 2009.). Situaciju dodatno komplicira činjenica da pacijenti stariji od 50 godina koji su umrli od kardiovaskularnih bolesti imaju više od tri pozadinske ili popratne bolesti. Nisu bez interesa u tom smislu podaci Dashdamirov A.Kh., (2005) i Goruleva E.I. (2008.) pokazalo je da više od 60% bolesnika s KVB ima faktore rizika za osteoporozu, što je u skladu s rezultatima studije Farhat G. N. i sur. (2007), pokazujući niži BMD u tijelima kralješaka, vratu bedrene kosti i distalnom podlaktici u ovoj kategoriji bolesnika. Štoviše, prema U. Sennerby i sur. (2007) u kardiovaskularnoj patologiji postoji višestruki porast rizika od prijeloma proksimalnog femura, a prema Vasan R.S., i sur. (2003) među sličnim pacijentima većina ima visoku razinu proupalnih citokina u kombinaciji s osteoporozom. Navedeni podaci omogućili su Marcovitzu P.A. et all (2005) smatraju da je gubitak BMD jedan od prediktora razvoja KVB.

Dobro je poznato da je dijabetes tipa 2 jedna od glavnih pozadinskih bolesti u kardiovaskularnoj patologiji.Prema Vertkinu A.L. (2009) među 3239 obdukcija pacijenata koji su umrli u multidisciplinarnoj bolnici, 19% je imalo DM, uključujući 97, 1% je imalo tip 2. Prije otprilike 50 godina, Albrigt i Reifehstein sugerirali su da DM može uzrokovati gubitak koštane mase. Ovo se stanje danas naziva dijabetička osteopenija. Posebno je izražena kod muškaraca s kardiovaskularnom patologijom (Ermachek E.A., 2006). Dijabetes melitus drugog tipa razvija se, u pravilu, nakon 30 godina, kada kod muškaraca počinje starosno smanjenje lučenja ukupnog testosterona, što dovodi do pojave stanja nedostatka androgena, što, prema Aminu S. i svi, (2000) i Khaibulina E.T. (2007) je glavni uzrok osteoporoze. U studiji Dedova I.I. (2005.) i Khalvashi R.Z., (2008.) pokazali su da približno 2/3 muškaraca s hipogonadizmom ima dijagnosticiranu smanjenu gustoću kostiju, uključujući trećinu s osteoporozom.

Onkološke bolesti zauzimaju drugo mjesto u zemlji po mortalitetu (Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja, 2009.). Istodobno, prema obdukcijama umrlih pacijenata u općim somatskim odjelima, maligne neoplazme dijagnosticiraju se u 6-8% slučajeva (Vertkin A.L., 2009). Onkološki bolesnici (uključujući one već uvjetno izliječene) također su u opasnosti od razvoja osteoporoze i njezinih komplikacija. Postoji niz objašnjenja za to, uključujući prisilni unos citostatika, hormonsku pozadinu promijenjenu nakon kirurških povlastica itd. (N.P. Makarenko, 2000.). Važno je naglasiti da što se ranije uoči utjecaj nepovoljnih čimbenika na kost, to je veći rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma već u mladoj dobi (Mahon S., 1998.).

Drugi razlog koji doprinosi visokoj učestalosti osteoporoze i povezanih prijeloma je kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB). Ova patologija je uzrok smrti u 13% slučajeva kod pacijenata u općoj somatskoj bolnici (Vertkin A.L., 2009).

Prema epidemiološkim studijama Van Staa T.P. et al. (2001.) tijekom 5 godina u bolesnika s KOPB-om, približno polovici slučajeva dijagnosticirana je ili osteopenija ili osteoporoza. Autori dobivene rezultate pojašnjavaju prije svega zajedničkim čimbenicima rizika za KOPB i osteoporozu (pušenje, nedostatak vitamina D i tjelesne težine), dugotrajnom primjenom glukokortikosteroida, aktivacijom resorpcije kosti pod utjecajem sistemskih medijatora upale: TNF-a. -α i interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Stoga ovi podaci pružaju uvjerljiv dokaz o ulozi somatske patologije u bolesnika s osteoporozom. Ovo je od posebne važnosti u vezi sa sve većim brojem ljudi starijih od 65 godina s visokom pozadinom komorbiditeta. Za te će osobe, prema procjenama stručnjaka, troškovi liječenja osteoporotičnih prijeloma i prije svega vrata bedrene kosti progresivno rasti te će do 2025. godine iznositi 31,8 milijardi eura (IOF, 2006.).

Da bi se ovakva nepovoljna situacija za svako društvo spriječila, globalna strategija je pravovremena dijagnoza i prevencija bolesti u općoj populaciji (IOF, 2001. - 2007.), kao i identifikacija pacijenata koji imaju visok rizik od razvoja prijeloma ( Michiganski konzorcij za poboljšanje kvalitete; 2008).

U tom je smislu zanimljivo odrediti rane markere osteoporoze jednostavnim kliničkim manipulacijama (IOF, 2005.). Među njima su studije Mohammada A.R. et al., (2003.) pokazujući da pacijenti bez zuba imaju nisku BMD. To je dovelo autore do pretpostavke da se gubitak zuba zbog parodontne bolesti može smatrati markerom sustavnog gubitka BMD-a. To se može potvrditi još uvijek malobrojnim kliničkim studijama koje pokazuju da je u žena s kroničnim generaliziranim parodontitisom rizik od razvoja osteoporoze više od 3 puta veći nego u pacijentica bez značajnijeg oštećenja oralne sluznice (Gomes-Filho S. i sur., 2007). Slični su podaci dobiveni u studijama Wactawski-Wende J. i sur., (2005.), prema kojima su žene tijekom menopauze imale značajno veći rizik od kroničnog generaliziranog parodontitisa sa smanjenom BMD.

Tradicionalno je uvriježeno da su dijagnostika, prevencija i liječenje osteoporoze prioritet, prije svega, reumatologa, rjeđe endokrinologa i ginekologa. To je zbog činjenice da je većina studija o učinkovitosti liječenja osteoporoze antiresorptivnim lijekovima provedena uglavnom u populaciji žena u postmenopauzi, a teške somatske bolesti bile su kriteriji za isključenje (Povoroznyuk V.V., 2003.).

Istodobno, ruski zdravstveni sustav pruža primarnoj zdravstvenoj zaštiti široke mogućnosti za provedbu niza mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti kod većine pacijenata (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin i sur., 2009). Stoga će prijenos težišta za rano otkrivanje osteoporoze u okružne klinike značajno poboljšati pružanje medicinske skrbi za ovu i vrlo čestu patologiju. Ova studija posvećena je razvoju učinkovitih programa probira, kliničkim značajkama, prevenciji i liječenju osteoporoze u somatskih bolesnika.

SVRHA STUDIJE

Utvrđivanje prevalencije, kliničkog i prognostičkog značaja osteoporoze i metode njezine optimalne medikamentozne korekcije u bolesnika sa somatskom patologijom.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

1. 
   Izraditi program za otkrivanje, prevenciju i liječenje osteoporoze na bazi multidisciplinarnih zdravstvenih ustanova
2. 
   Provesti retrospektivnu analizu obilježja komorbidne pozadine u bolesnika s atraumatskim prijelomom proksimalnog femura.
3. 
   Provesti komparativnu histomorfološku analizu stanja koštanog tkiva u bolesnika sa somatskom patologijom.
4. 
   Procijeniti prevalenciju osteopenije i osteoporoze u bolesnika s komorbidnim stanjima
5. 
   Pojasniti spolne karakteristike gubitka mineralne gustoće kostiju u bolesnika s somatskim bolestima.
6. 
   Proučiti ulogu probira na osteoporozu u bolesnika s parodontnom bolešću kao ranog markera gubitka BMD-a.
7. 
   Utvrditi učinkovitost programa prevencije i liječenja osteoporoze u bolesnika s somatskim bolestima.

ZNANSTVENA NOVOST.

Po prvi put veliki uzorak bolesnika sa somatskom patologijom pretražen je na osteoporozu. Pokazalo se da je od 8600 bolesnika s različitim bolestima unutarnjih organa osteoporoza dijagnosticirana u 34,3% slučajeva, dok je od 1200 bolesnika bez kroničnih somatskih bolesti otkrivena samo u 18,6% slučajeva. Istodobno, gubitak BMD-a opažen je u 77,5% bolesnika s somatskom patologijom.

Utvrđeno je da se OP češće otkriva u bolesnika s kardiovaskularnom patologijom, KOPB-om i onkološkim bolestima. Bolesnicima s dijabetesom tipa 2 vjerojatnije je da će im se dijagnosticirati osteopenija. Ozbiljnost gubitka BMD-a kod bilo koje somatske bolesti značajno premašuje onu u kontrolnoj skupini.

Utvrđeno je da je najznačajniji čimbenik rizika za osteoporozu, kako u muškaraca tako iu žena, hipogonadizam u kombinaciji sa somatskom patologijom (značajnost faktora p=0,013, odnosno p=0,014).

Pokazalo se da gotovo svi pacijenti s atraumatskim prijelomom proksimalnog femura imaju kronične somatske bolesti, u različito vrijeme prije nego što je došlo do prijeloma, svi su se više puta obraćali terapeutu. Atraumatski prijelom proksimalnog femura javlja se češće u žena (omjer muškaraca i žena je 1:3), pretežno u starijoj dobi (77,3±7,5), ali u muškaraca gotovo 7 godina ranije. U velikoj većini slučajeva ti pacijenti podliježu kirurškim povlasticama ovisno o vrsti traumatskih ozljeda.

Histomorfometrijska studija u koštanom tkivu pacijenata koji nisu umrli od somatskih bolesti otkrila je dominaciju matriksa nad brojem resorpcijskih šupljina, dok je kod pacijenata koji su umrli od somatskih bolesti uočen obrnuti omjer, a postoji i značajno smanjenje u novonastalim koštanim jedinicama (Haversov sustav). Ovi omjeri ostaju relevantni čak i kada se usklade s dobi. To je dokaz značajnog gubitka koštane mase i gustoće kod bolesnika sa somatskom patologijom, za razliku od pacijenata čija smrt nije posljedica somatskih bolesti.

Po prvi put, kao rani klinički marker OP, predloženo je razmatranje patologije parodontnog kompleksa. Utvrđeno je da je u prisutnosti osteoporoze parodontno oštećenje praktički neovisno o stupnju gubitka BMD-a, dok je u bolesnika s osteopenijom, a u većoj mjeri u bolesnika bez gubitka BMD-a, težina parodontnog oštećenja proporcionalna razini od BMD.

Studija je pokazala da prevencija osteoporoze u bolesnika s somatskom patologijom (edukacija pacijenata, promjena načina života, imenovanje kombiniranih pripravaka kalcija i vitamina D3) dovodi do povećanja BMD-a za više od 7% u prve dvije godine. Dok samo promjene obrazovanja i načina života prate dodatni gubitak BMD i razvoj OP u gotovo 15% bolesnika u sljedeće dvije godine.

Najučinkovitiji antiresorptivni lijekovi za liječenje OP u bolesnika sa somatskom patologijom su ibandronska kiselina, polusintetski kalcitonin lososa i alendronska kiselina. Bolesnici sa somatskom patologijom i OP koji ne primaju antiresorptivne lijekove dodatno gube 5,6% BMD u sljedeće dvije godine (p
PRAKTIČNI ZNAČAJ.

Po prvi put, na temelju multidisciplinarne bolnice, stvoren je gradski ured za osteoporozu za probir, dijagnostiku i liječenje osteoporoze u bolesnika sa somatskom patologijom, opremljen koštanim denzitometrom koji omogućuje izvođenje rendgenske, dvofotonske apsorpciometrije distalnu podlakticu.

Po prvi put u radu identificirani su "dodatni" čimbenici rizika za OP u bolesnika s somatskim bolestima. Stoga je neadekvatna kontrola krvnog tlaka, hiperkolesterolemija i oštećenje organa kod KVB (LVH, oštećena kontraktilnost miokarda) manje prognostički povoljna za gubitak BMD. U bolesnika s KOPB-om, prisutnost kroničnog opstruktivnog bronhitisa, primjena sistemskih steroida također su nepovoljni za tijek AP, međutim, primjena inhalacijskih kortikosteroida pridonosi određenom očuvanju BMD-a. U bolesnika s DM tipa 2 dob, kao i neadekvatna kontrola metabolizma ugljikohidrata, pridonose dodatnom gubitku BMD-a. U onkološkoj patologiji pacijenti koji su podvrgnuti radikalnom kirurškom zahvatu na štitnjači, mastektomiji, kao i lokalizacija malignog tumora u bubregu ili prostati zahtijevaju posebnu pozornost liječnika u smislu prepoznavanja i korekcije osteoporotičnih promjena u koštanom tkivu.

U strukturi somatske patologije pacijenata koji su pretrpjeli atraumatski prijelom proksimalnog bedrene kosti prevladavaju kardiovaskularna patologija, dijabetes tipa 2 i KOPB, češće (86,3%) se primjećuje njihova kombinacija. To se odražava na prognozu bolesti, kako u ranom stacionarnom tako iu dugotrajnom razdoblju. Tako je bolnička smrtnost 6,2%, a svaki četvrti umire u prvoj godini nakon prijeloma kao posljedica razvoja akutnog koronarnog događaja, plućne embolije te erozivno-ulcerativnog krvarenja iz gornjeg probavnog trakta.

Studija je pokazala da je, unatoč nešto višoj prevalenciji osteoporoze i osteopenije u žena u menopauzi, u prisustvu nedostatka androgena u muškaraca, gubitak BMD-a značajniji nego u žena s hipogonadizmom.

Utvrđeno je da je u bolesnika s osteoporozom stanje parodontnog kompleksa karakterizirano značajno većom lezijom nego u bolesnika s osteopenijom i bez gubitka BMD-a. Kompjuterizirana radioviziografija može poslužiti kao alat za probir za otkrivanje niske BMD. Između indeksa optičke gustoće alveolarne kosti i BMD-a perifernog skeleta, mjerenog koštanom denzitometrijom, utvrđena je umjerena, značajna korelacija (r=0,4, p=0,002).

Tradicionalno (KOPB) se smatra plućnom bolešću praćenom kroničnom bronhijalnom opstrukcijom i progresivnim strukturnim promjenama u dišnim putovima (bronhitis) i plućnom parenhimu (emfizem). Strukturne promjene povezane su s upalnim odgovorom u dišnim putovima, alveolama i plućnim žilama. Međutim upalni odgovor nalazi se i u sistemskoj cirkulaciji, što se očituje povećanjem broja leukocita u krvi, razine proteina akutne faze (C-reaktivni protein i fibrinogen), interleukina-6 (IL-6), faktora nekroze tumora. (TNF-α) u krvnom serumu. Brojna istraživanja to potvrđuju sustavna upala daje značajan doprinos u patogenezi izvanplućnih manifestacija bolesti, tzv. sistemskih učinaka. Najznačajniji sistemski učinci kronične opstruktivne plućne bolesti uključuju gubitak težine, disfunkcija mišića, povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti, osteoporoza, anemija, depresija.

Klinički i prognostički značaj sustavnih učinaka kronične opstruktivne plućne bolesti prikazan je u Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti, revidirana 2007. od strane radne skupine GOLD (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća). Dakle, definicija KOPB-a trenutno izgleda ovako: Kronična opstruktivna plućna bolest- bolest karakterizirana kroničnim ograničenjem protoka zraka, nizom patoloških promjena u plućima, značajnim izvanplućnim manifestacijama i ozbiljnim komorbiditetima koji mogu dodatno pogoršati tijek KOPB-a. Ozbiljnost sistemskih manifestacija raste s progresijom opstrukcije, pa se te manifestacije često podcjenjuju i postaju vidljive u kasnijim fazama bolesti. Sistemske manifestacije smanjuju kvalitetu života, pridonose ranoj invalidnosti i značajno pridonose smrtnosti bolesnika s KOPB-om. Jedna od najozbiljnijih i socijalno najznačajnijih sustavnih manifestacija kronične opstruktivne plućne bolesti je osteoporoza.

Trenutno osteoporoza Smatra se bolešću kostura u kojoj je smanjena čvrstoća kostiju i povećan rizik od prijeloma. U etiopatogenetskoj klasifikaciji osteoporoze, usvojenoj na sastanku Prezidija Ruske udruge za osteoporozu u siječnju 1997., kronična opstruktivna plućna bolest navedena je kao jedna od uzroci sekundarne osteoporoze.

Vodeću ulogu u patogenezi osteoporoze kod KOPB-a ima sustavna upala, koji je povezan s proizvodnjom kemoatraktanata i upalnih markera. Rezultati znanstvenih istraživanja ukazuju na povećanje razine C-reaktivnog proteina, fibrinogena, IL-6, TNF-α, topivih receptora tipa 1 i 2 TNF-α. Pretpostavlja se da proupalni Citokini TNF-α i IL-6 mogu stimulirati osteoklaste i pospješuju resorpciju kostiju, čime doprinose razvoju osteoporoze. Sistemska upala kod KOPB-a također dovodi do povećanog katabolizma proteina. U bolesnika s KOPB-om dolazi do smanjenja količine nemasnog tkiva i povećanja katalitičke aktivnosti enzima, što dovodi do disfunkcije mišića i gubitka koštane mase. Mogući mehanizmi razvoja osteoporoze u bolesnika s KOPB-om prikazani su na slici 1. 1.

Osteoporoza u bolesnika s KOPB-om često nedijagnosticiran, budući da se razvija postupno i dugo ostaje bez simptoma, a pozornost liječnika skreće se na respiratorne simptome i funkcionalne pokazatelje. Međutim, osteoporoza s mogućim prijelomima važan je problem za bolesnike s KOPB-om. Prijelomi su popraćeni boli, ograničenom tjelesnom aktivnošću, smanjenom kvalitetom života, doprinose pogoršanju respiratorne funkcije, uzrok su privremene nesposobnosti, invaliditeta i smrtnosti. Najkarakterističnije za osteoporozu u bolesnika s KOPB-om su kompresijski prijelomi kralježnice(obično torakalne regije), što može dovesti do povećanja torakalne kifoze i sekundarno utjecati na respiratornu funkciju. Unatoč činjenici da su prijelomi češći u bolesnika s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, otkrivanje osteopenije u početnim fazama omogućuje vam da poduzmete preventivne mjere i smanjite rizik od prijeloma.

Dijagnostika

Zlatni standard za dijagnosticiranje osteoporoze je dualna energetska rendgenska apsorpciometrija- dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija (DXA), budući da je uz malu dozu zračenja moguće pregledati dijelove kostura koji su važni za osteoporozu. Metoda se temelji na mjerenju stupnja prigušenja rendgenske zrake koštanim tkivom tijekom linearnog skeniranja kralježaka i vrata bedrene kosti. Kod provođenja denzitometrije metodom DXA procjenjuje se količina mineraliziranog koštanog tkiva u skeniranom području (u g/cm 2); osim toga, rezultati se uspoređuju s referentnom bazom podataka i prikazuju kao T-test (broj standardnih odstupanja iznad ili ispod prosječne vršne koštane mase u mladih žena) i Z-test (broj standardnih odstupanja od dobne norme). Godine 1994. skupina stručnjaka SZO formulirala je dijagnostičke kriterije za osteoporozu (Tablica 1), koji se temelje na kvantitativnoj procjeni mineralne gustoće kostiju u različitim dijelovima kostura prema T-kriteriju.

Stol 1.
Kriteriji za osteoporozu(WHO, Ženeva, 1994.)

Ultrazvučna denzitometrija, posebno, ultrasonometrija kostiju (BUS) omogućuje pregled samo kostiju perifernog kostura. Osim toga, ultrazvučni denzitometri nisu standardizirani, za njih nisu utvrđene T-score vrijednosti koje odgovaraju osteopeniji i osteoporozi, stoga se ne mogu smatrati alatom za kvantitativnu dijagnostiku smanjenja mineralne gustoće kostiju (BMD), nisu alternativa DXA u probira, rezultati ultrasonometrije kostiju ne mogu poslužiti kao osnova za propisivanje liječenja osteoporoze i praćenje njegove učinkovitosti.

Na kvantitativna kompjutorizirana tomografija provodi se trodimenzionalno mjerenje mineralne gustoće kostiju s određivanjem količine mineraliziranog koštanog tkiva po volumenu kosti u g / cm 3, međutim, u kliničkoj praksi metoda nije našla široku distribuciju.

Rentgenski pregled kostiju kostura Trenutno se preporuča koristiti samo za dijagnostiku prijeloma kostiju bilo koje lokalizacije i za diferencijalnu dijagnozu bolesti kostura, budući da se radiološki znakovi osteoporoze pojavljuju tek kada gubitak 30-40% koštane mase.

U dijagnostici osteoporoze također je važno procjena metabolizma kostiju. Za to se koriste pokazatelji metabolizma fosfora i kalcija i biokemijski markeri metabolizma kostiju. Obvezne metode istraživanja uključuju određivanje u krvi razine ukupnog ili ioniziranog kalcija, fosfora, magnezija, kao i istraživanja dnevno izlučivanje kalcija i fosfora ili njihova studija u urinu natašte u odnosu na izlučivanje kreatinina; paratiroidni hormon i aktivni metaboliti vitamina D utvrđeno strogim indikacijama. Ispituju se biokemijski markeri koštanog metabolizma kako bi se procijenila brzina procesa pregradnje kosti i identificirala disocijacija resorpcije kosti i stvaranja kosti.

DO markeri formiranja kosti uključuju aktivnost ukupna alkalna fosfataza u krvi i njenom koštanom izoenzimu, osteokalcin(sintetiziraju ga osteoblasti) karboksi- i amino-terminalni propeptidi prokolagena tipa 1.

DO markeri resorpcije misli se na koštano tkivo izlučivanje hidroksiprolina mokraćom, aktivnost fosfataze rezistentne na kiseli tartarat i određivanje produkata razgradnje kolagena: piridinolin, deoksipiridinolin, N- i C-terminalni telopeptidi. Trenutno se u Republici Bjelorusiji određuju takvi markeri metabolizma kostiju kao alkalna fosfataza, osteokalcin i C-telopeptid(β-CTX).

Dokazano je da u bolesnika s KOPB-om koji su tijekom godine primali inhalacijske glukokortikosteroide, značajno niže razine osteokalcina(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Jedna od najinformativnijih metoda za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu osteoporoze je biopsija kosti iz grebena ilijačnog krila, nakon čega slijedi histomorfometrijska studija, koja omogućuje razlikovanje osteoporoze od drugih vrsta patologije koštanog tkiva, kao i karakterizaciju vrste metabolizma u koštanom tkivu.

Liječenje i prevencija

Trenutno ne postoje smjernice za prevenciju i liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB-om. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti ne sadrži nikakve preporuke za liječenje osteoporoze u ovoj skupini pacijenata. Prema trenutnim preporukama Ruske udruge za osteoporozu, glavna područja prevencije osteoporoze su osigurati dobra prehrana s dovoljnom količinom kalcija, fosfora, vitamina i minerala, održavanje tjelesne aktivnosti, odricanje od loših navika (pušenje, alkohol), sprječavanje padova, farmakoprofilaksa, izrada edukativnih programa.

Prema mehanizmu djelovanja, lijekovi koji se koriste za liječenje i prevenciju osteoporoze dijele se na lijekove, usporavanje resorpcije kosti(estrogeni, selektivni modulatori estrogenskih receptora, bisfosfonati, kalcitonini, kalcij), poticanje stvaranja kostiju(fluoridi, paratiroidni hormon, hormon rasta, anabolički steroidi, androgeni) i lijekovi koji višestrano djelovanje(vitamin D i njegovi aktivni metaboliti, ossein-hidroksiapatitni kompleks, soli stroncija).

Obvezna komponenta svake sheme za prevenciju i liječenje osteoporoze je dovoljan unos kalcija i vitamina D sadržane u hrani i lijekovima.

Poznato je da imenovanje hormonske nadomjesne terapije za žene u postmenopauzi smanjuje rizik od prijeloma. Također je utvrđeno da kod žena koje uzimaju glukokortikosteroide (GCS), liječenje estrogenima ili progesteronom smanjuje stopu gubitka mineralne gustoće kostiju. nedostatak testosterona kod muškaraca KOPB pogoršan liječenjem sistemskim glukokortikosteroidima, jedan je od čimbenika razvoja osteoporoze u ove kategorije bolesnika. Uzimajući u obzir smanjenje mišićne mase u bolesnika s KOPB-om i katabolički učinak glukokortikosteroida propisivanje testosterona a može imati i dodatne indikacije za povećanje mišićne mase i smanjenje masnog tkiva.

kalcitonin inhibira resorpciju kosti inhibiranjem aktivnosti osteoklasta, a ima i analgetski učinak. Primjenom kalcitonina uočava se poboljšanje kvalitete kostiju u većoj mjeri nego povećanje mineralne gustoće kostiju, što međutim dovodi do smanjenja rizika od prijeloma kralježaka.

Bifosfonati inhibiraju resorpciju kostiju, dokazano su učinkoviti u povećanju mineralne gustoće kostiju i smanjenju rizika od prijeloma te se mogu koristiti za prevenciju i liječenje raznih oblika osteoporoze. Postoje dokazi da je primjena risedronat sprječava gubitak mineralne gustoće kosti tijekom dugotrajne primjene glukokortikosteroida. Tako je kod onih koji su uzimali placebo pad mineralne gustoće kosti iznosio 2,8%, a kod onih koji su uzimali 5 mg risedronata uočen je porast mineralne gustoće kosti (0,6%). Mali broj studija posvećen je proučavanju učinkovitosti liječenja osteoporoze bisfosfonatima u bolesnika s pulmološkim profilom. U studiji B. J. Smitha i sur. proučavali su učinak alendronata na mineralnu gustoću kostiju u bolesnika s plućnim bolestima. Oni koji su uzimali alendronat/kalcij (10 mg/600 mg dnevno) tijekom 12 mjeseci pokazali su povećanje mineralne gustoće kostiju u lumbalnoj kralježnici u usporedbi s onima koji su uzimali placebo/kalcij; nisu uočene promjene u mineralnoj gustoći bedrene kosti.

Stroncijev ranelat pospješuje stvaranje kosti i, u isto vrijeme, sprječava resorpciju kosti, imajući dvostruki učinak na remodeliranje kosti. Lijek značajno povećava mineralnu gustoću kostiju, a također ima dokazanu učinkovitost u smanjenju rizika od vertebralnih i nevertebralnih prijeloma.

Zaključak

Prikazani pregled literature pokazuje povećani rizik od osteoporoze u bolesnika s KOPB-om. Stoga, ako postoji dodatne čimbenike rizika(niska tjelesna težina, teško respiratorno zatajenje, niska tjelesna aktivnost, prijelomi u anamnezi, uzimanje sistemskih i inhalacijskih glukokortikosteroida) u bolesnika s KOPB-om potrebno je praćenje mineralne gustoće kostiju za rano otkrivanje gubitka koštane mase. Pravovremenom prevencijom i liječenjem osteoporoze mogu se spriječiti prijelomi, koji smanjuju kvalitetu života bolesnika, povećavaju pobol i smrtnost.

Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republički znanstveni i praktični centar za pulmologiju i ftiziologiju, Republički klinički medicinski centar administracije predsjednika Republike Bjelorusije.
Časopis "Medicinska panorama" broj 9, listopad 2009.