Kliničke smjernice za liječenje antifosfolipidnog sindroma. Antifosfolipidni sindrom: klinika, dijagnoza, liječenje

Poremećaji koagulacije povezani s prisutnošću "lupusnih antikoagulansa"

Ostali specificirani poremećaji krvarenja (D68.8)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Sveruska javna organizacija Udruga reumatologa Rusije

Kliničke smjernice "Antifosfolipidni sindrom položio javni ispit, dogovoren i odobren 17. prosinca 2013. na sastanku plenuma Upravnog odbora RDA, održanom zajedno s profilnom komisijom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije u specijalnosti "reumatologija". (Predsjednik RDA, akademik Ruske akademije znanosti - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidni sindrom (APS)- kompleks simptoma, uključujući rekurentnu trombozu (arterijsku i / ili vensku), opstetričku patologiju (češće sindrom gubitka fetusa) i povezan je sa sintezom antifosfolipidnih protutijela (aPL): antikardiolipinskih protutijela (aCL) i / ili lupusnog antikoagulansa (LA). ), i/ili antitijela na b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I). APS je model autoimune tromboze i spada u stečene trombofilije.

ICD kod 10
D68.8 (u dijelu ostali poremećaji zgrušavanja krvi; poremećaji zgrušavanja povezani s prisutnošću "lupusnih antikoagulansa" O00.0 spontani u patološkoj trudnoći)

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji

Stol 1. Dijagnostički kriteriji za APS

Klinički kriteriji: 1. Vaskularna tromboza Jedna ili više kliničkih epizoda arterijske, venske tromboze ili tromboze malih krvnih žila u bilo kojem tkivu ili organu. Tromboza se mora potvrditi slikovno ili dopplerski ili morfološki, osim površinske venske tromboze. Morfološku potvrdu treba prikazati bez prisutnosti značajne upale vaskularne stijenke. 2. Patologija trudnoće a) jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana gestacije (normalni fetalni morfološki znakovi dokumentirani ultrazvukom ili izravnim pregledom fetusa) ili b) jedan ili više prijevremenih porođaja morfološki normalnog fetusa prije 34 tjedna trudnoće zbog teške preeklampsije ili eklampsije, ili teške insuficijencije placente, ili c) tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10. tjedna gestacije (iznimka - anatomski defekti maternice, hormonalni poremećaji, kromosomski poremećaji majke ili oca) Laboratorijski kriteriji 1. Protutijela na kardiolipin IgG ili IgM izotipove, detektirana u serumu u srednjem ili visokom titru, najmanje 2 puta unutar 12 tjedana, korištenjem standardiziranog enzimskog imunotesta. 2. Protutijela na b2-glikoprotein I IgG i/ili IgM izotip, detektirana u serumu u srednjim ili visokim titrima, najmanje 2 puta unutar 12 tjedana, korištenjem standardiziranog enzimskog imunološkog testa. 3. Plazma lupus antikoagulans, u dva ili više slučajeva u razmaku od najmanje 12 tjedana, određeno u skladu s preporukama Međunarodnog društva za trombozu i hemostazu (LA/fosfolipidno-ovisna studijska skupina za antitijela) a) produljenje vremena zgrušavanja plazme u fosfolipidno ovisnim koagulacijskim testovima: APTT, FAC, protrombinsko vrijeme, testovi s Russellovim otrovima, tekstarinsko vrijeme b) nema korekcije za produljenje vremena zgrušavanja testa probira u testovima miješanja s plazmom davatelja c) skraćivanje ili korekcija produljenja vremena zgrušavanja testova probira s dodatkom fosfolipida e) isključivanje drugih koagulopatija, kao što je inhibitor koagulacijskog faktora VIII ili heparin (prolongiranje testova koagulacije krvi ovisnih o fosfolipidima)

Bilješka. Definitivan APS dijagnosticira se prisutnošću jednog kliničkog i jednog serološkog kriterija. APS je isključen ako se aPL bez kliničkih manifestacija ili kliničke manifestacije bez aPL otkriju manje od 12 tjedana ili dulje od 5 godina. Prisutnost kongenitalnih ili stečenih čimbenika rizika za trombozu ne isključuje APS. Bolesnike treba stratificirati prema a) prisutnosti i b) odsutnosti čimbenika rizika za trombozu. Ovisno o pozitivnosti aPL-a, preporuča se podijeliti bolesnike s APS-om u sljedeće kategorije: 1. otkrivanje više od jednog laboratorijskog biljega (u bilo kojoj kombinaciji); IIa. samo VA; II stoljeće samo akl; samo antitijela na b2-glikoprotein I.

Određeni aPL profil može se identificirati kao visok ili niski rizik za naknadne tromboze

Tablica 2. Visok i nizak rizik od različitih aPL za naknadne tromboze

a Ispitivan samo za sistemski eritematozni lupus (SLE).

Preporuke se ocjenjuju prema sustavu American College of Chest Phisicians (ACCP): snaga preporuka na temelju omjera rizika i koristi: stupanj 1: "jaka" preporuka = ​​"preporučujemo"; stupanj 2 "slaba" preporuka = ​​"savjetujemo kvaliteta dokaza ocjenjuje se: visoka kvaliteta = A; umjerena kvaliteta = B; niska ili vrlo niska kvaliteta = C, tako da postoji 6 mogućih stupnjeva preporuke: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS h ovisi o postojećim kliničkim manifestacijama. Postoji niz genetski uvjetovanih i stečenih bolesti koje dovode do ponovnog gubitka trudnoće, tromboembolijskih komplikacija ili oboje (Tablica 3).

Tablica 3 Diferencijalna dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

bolesti	Kliničke manifestacije
Sistemski vaskulitis
Nodozni poliarteritis	SL, distalna gangrena ekstremiteta, čirevi kože, nekroza kože, CNS, oštećenje bubrega
Obliterirajući tromboangiitis (Buerger-Winiwarterova bolest)	Rekurentni migratorni flebitis, distalna gangrena ekstremiteta, čirevi na koži, nekroza kože, infarkt miokarda, mezenterična vaskularna tromboza, zahvaćenost CNS-a
Hemoragični vaskulitis	Hemoragijski osip na koži, čirevi i nekroze kože, oštećenje bubrega
Temporalni arteritis(Hortonova bolest)	Tromboza retinalne arterije, glavobolje
Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest)	Sindrom aortnog luka, bolest srčanih zalistaka
TTP (Moszkowitzeva bolest)	Rekurentna tromboza krvnih žila različitih veličina, trombocitopenija, hemolitička autoimuna anemija
Hemolitički uremijski sindrom	Ponavljajuće tromboze krvnih žila različitih veličina, oštećenje bubrega, hemolitička anemija, krvarenja
Kožni vaskulitis	Čirevi i nekroze kože, livedo-vaskulitis
Reumatske bolesti
Akutna reumatska groznica	Stvaranje srčanih mana, tromboza krvnih žila različite lokalizacije (obično CNS i udova) prema mehanizmu kardiogene tromboembolije
SLE	Tromboza, hematološki poremećaji, livedo
sklerodermija	Livedo, gangrena distalnog ekstremiteta, čirevi na koži
Trombofilija
Nasljedni (kao rezultat mutacije faktora zgrušavanja, antikoagulansi plazme)	Rekurentna tromboza posuda različitog kalibra i lokalizacije, čirevi na koži
DIC	Tromboembolijske komplikacije, trombocitopenija, kožni ulkusi
Zarazne bolesti
Tuberkuloza, virusni hepatitis i tako dalje.	Tromboembolija, transverzalni mijelitis, livedo

Diferencijalna dijagnoza s tromboembolijskom bolešću ovisi o zahvaćenom vaskularnom kanalu (venski, arterijski ili oboje).

Kod venskih okluzija, ako se utvrdi samo venska tromboza ili PE, u krug diferencijalna dijagnoza uključuju:
stečena i genetska trombofilija;
defekti fibrinolize;
neoplastične i mijeloproliferativne bolesti;
nefrotski sindrom.

Osobe s venskom trombozom mlađe od 45 godina s prisutnošću srodnika u prvom koljenu s trombozom u mladoj dobi potrebno je ispitati na genetsku trombofiliju. Danas je jasno da se istraživanje aPL-a treba provoditi kod nekih endokrinih bolesti: Addisonove bolesti i hipopituitarizma (Sheehanov sindrom). Iako je indikacija venske tromboze pokazatelj trombofilijskog statusa, istovremeno neke popratne kliničke manifestacije mogu biti znak sistemske bolesti s većim rizikom od venske tromboze. Na primjer, anamneza bolnih mukoznih ulkusa u ustima i genitalijama kod mladih pacijenata s venskom trombozom trebala bi upućivati ​​na dijagnozu Behçetove bolesti, koja, poput APS-a, zahvaća krvne žile bilo kojeg kalibra.

Ako se tromboza otkrije samo u arterijskom krevetu, isključena je sljedeće bolesti:
· ateroskleroza;
embolija (s fibrilacijom atrija, miksomom atrija, endokarditisom, embolijom kolesterola), infarkt miokarda s trombozom ventrikula srca;
uvjeti dekompresije (kesonska bolest);
TTP/hemolitički uremijski sindrom.

Posebnu pažnju zahtijevaju mladi pacijenti s moždanim udarom, kod kojih više od 18% slučajeva ima aPL u krvi (Kalashnikova L.A.). Neki aPL-pozitivni pacijenti mogu imati kliničke manifestacije slične multiploj sklerozi, koje su rezultat višestrukih moždanih infarkta, potvrđene neuroimagingom (MRI). Sličan tip oštećenja CNS-a uočen je kod multiple skleroze i cerebralne autosomno dominantne arteriopatije sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom. Ove pacijente treba pažljivo ispitati imaju li članove obitelji s moždanim udarom i demencijom u ranoj dobi. U proučavanju obdukcija takvih slučajeva nalaze se višestruki duboki mali cerebralni infarkti i difuzna leukoencefalopatija. Ovaj genetski defekt povezan je s 19. kromosomom.

Kod kombinirane tromboze (arterijske i venske), diferencijalna dijagnoza uključuje:
Poremećaji u sustavu fibrinolize (disfibrinogenemija ili nedostatak aktivatora plazminogena);
homocisteinemija;
mijeloproliferativne bolesti, policitemija;
paradoksalan noćna hemoglobinurija;
hiperviskoznost krvi, na primjer, s Waldströmovom makroglobulinemijom, anemijom srpastih stanica itd.;
vaskulitis;
paradoksalna embolija.

Kada se rekurentne okluzije mikrovaskulature kombiniraju s trombocitopenijom, provodi se diferencijalna dijagnoza između trombotičkih mikroangiopatija (tablica 4).

Tablica 4 Glavne kliničke i laboratorijske značajke povezane s trombocitopenijom u antifosfolipidnom sindromu i trombotičnim mikroangiopatijama

znakovi	APS	CAFS	TTP	LED
Zahvaćenost bubrega	+ -	+ +	+ -	+ -
zahvaćenost CNS-a	+ -	+ +	++	+ -
Zatajenje više organa	+ -	+ +	++	+-
krvarenja	- -	± -	+ -	+ +
Protutijela na trombocite	+ -	+ -	- -	- -
Izravna Coombsova reakcija je pozitivna	+ -	+ -	- -	- -
Šistociti	- -	± -	+ +	+ -
Hipofibrinogenemija	- -	± -	- -	+ +
Produljenje APTT	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hipokomplementemija	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Napomena: APS — antifosfolipidni sindrom, CAPS — katastrofalni APS, TTP — trombotična trombocitopenična purpura, DIC — diseminirana intravaskularna koagulacija, APTT — aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, PDF — produkti razgradnje fibrinogena, ANF — antinuklearni faktor, aPL — antifosfolipidna protutijela.
*negativan mixing test (za određivanje lupus antikoagulansa).
# pozitivan test miješanja (pri određivanju lupusnog antikoagulansa).
≠ TTP može biti povezan sa SLE.
§ DIC može biti povezan s CAPS-om.

Diferencijalna dijagnoza između APS-a i trombotičke angiopatije često je teška. Mora se uzeti u obzir da manja trombocitopenija u APS-u može biti povezana s aktivacijom i potrošnjom trombocita; mnogi klinički i laboratorijski nalazi mogu biti zajednički za SLE i TTP. TTP se može razviti u bolesnika sa SLE i, obrnuto, aPL se može pojaviti u TTP, hemolitičkom uremijskom sindromu i HELLP sindromu, a DIC se primjećuje u CAPS-u. Ispitivanje aPL kao test probira indicirano je u bolesnika s trombocitopenijom nepoznatog podrijetla, osobito trudnica s trombocitopenijom, kada rizik od krvarenja zbog trombocitopenije i rizik od tromboze zbog aPL pogoršavaju ishod, kako u fetusu tako iu majka.

Kožne manifestacije, među kojima je livedo najčešći, mogu se javiti kod raznih reumatskih bolesti. Štoviše, nekroza kože, kožni ulkusi, promjena boje kože od bljedila do crvenila zahtijevaju isključivanje sistemskog vaskulitisa, kao i sekundarnog vaskulitisa na pozadini infekcija. Pyoderma gangrenosum također je često kožna manifestacija sistemskih reumatskih bolesti, ali postoje slučajevi.

Patologija srčanih zalistaka zahtijeva isključivanje infektivnog endokarditisa, kronične reumatske groznice. Tablice 5 i 6 prikazuju znakove koji se javljaju kod ovih patologija. Kao što vidite, postoji niz sličnih značajki. Reumatska groznica (RF) i APS dvije su slične bolesti klinička slika. Čimbenik okidača u obje patologije je infekcija. Uz LC je dokazan infektivni agens - hemolitički streptokok grupe b Streptococcus pyogenes. Molekularna mimikrija između mikroba i molekula srčanog tkiva objašnjava etiologiju LC bolesti; slični mehanizmi se odvijaju i kod APS-a. Vrijeme razvoja bolesti nakon infekcije u LC i APS je različito. RL se inducira u prva tri tjedna nakon infekcije, postoji jasna povezanost s prethodnom streptokoknom infekcijom, dok se kod APS većina slučajeva razvija prema mehanizmu “hit and run”, tj. razvoj bolesti je odgođen u vremenu. Priroda oštećenja srčanih zalistaka također je različita. Kod APS-a valvularna stenoza se rijetko razvija i, za razliku od reumatske stenoze, u ovih bolesnika, prema našim podacima, nije bilo sljepljivanja komisura, sužavanje otvora je bilo zbog velikih tromboendokardijalnih presvlaka i deformacije valvula.

Tablica 5 Diferencijalna dijagnoza valvularne bolesti srca u antifosfolipidnom sindromu, reumatskoj vrućici i infektivnom endokarditisu

znakovi	APS	reumatska groznica	Infektivni endokarditis
Vrućica	+/-	+/-	+
Leukocitoza	-	-	+
SRP	-	-	+
Hemokultura	-	-	+
AFL	+	-	-
Eho-KG	Difuzno zadebljanje ili lokalno zadebljanje srednjeg dijela zaliska ili njegove baze	Ograničeno zadebljanje zaliska s većim zahvaćanjem, zadebljanje i spajanje akorda, kalcifikacija zaliska	Ograničeni slojevi na površini atrija, aorte ili atrioventrikula s rupturom zaliska

Tablica 6 Slične manifestacije antifosfolipidnog sindroma i akutne reumatska groznica(ORL) (Blank M. i sur., 2005.)

znakovi	ORL	APS
Deformacija srčanih zalistaka	+	+
Histologija	Ashof-Talaevskie granulomi	Fibroza (kolagen IV)
Liječenje	Protetika ventila	Protetika ventila
oštećenje CNS-a (horeja)	+	+
Infekcija	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes i tako dalje.
Molekularna mimikrija	+	+
Infiltracija tkiva limfocitima	+, uključujući stanice reaktivne na T, M proteine	+, uključujući T koji reagira s b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Naslage komplementa	+	+
Ekspresija adhezijskih molekula	VCAM-I	a1-integrin
Antitijela	M-protein i miozin, GlcNA, laminin, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipin i protrombin, aneksin-V, M-protein

Opstetrička patologija APS također zahtijeva laboratorijsku potvrdu i isključivanje drugih uzroka gubitka trudnoće. To su genetska trombofilija i upalna patologija genitalnih organa. AFL se može otkriti kada zarazne bolesti u niskim ili srednje pozitivnim razinama, a kako bi se isključila povezanost s infekcijom, potrebna su ponovljena ispitivanja aPL-a nakon 12 tjedana.

Zaključno treba istaknuti da je APS tromboza izazvana protutijelima, čija je osnova dijagnoze, uz kliničke manifestacije, obvezna prisutnost seroloških biljega. Opstetričku patologiju u APS-u treba smatrati trombotičkom komplikacijom. Jedna studija aPL-a ne dopušta provjeru ili isključivanje APS-a.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

1. Liječenje bolesnika s arterijskom i/ili venskom trombozom i aPL-om koji ne zadovoljavaju kriterije za značajan APS (niske razine seroloških markera) ne razlikuje se od liječenja aPL-negativnih bolesnika sa sličnim trombotičkim ishodima ( razina dokaza 1C)
Komentari. Podaci iz sustavnog pregleda upućuju na to da se u bolesnika s venskom tromboembolijom i aPL, čak i ako ne zadovoljavaju laboratorijske kriterije za dijagnozu APS, liječenje antikoagulansima ne razlikuje od liječenja bolesnika s ne-aPL trombozom. Obično se prvo propisuju heparini: nefrakcionirani (obični), niskomolekularni ili pentasaharidi, a zatim se prelazi na antagoniste vitamina K (VKA) (varfarin).

2. Preporuča se bolesnicima s određenim APS-om i prvom venskom trombozom propisivanje antagonista vitamina K (VKA) s ciljnom vrijednošću međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u rasponu od 2,0-3,0 ( razina dokaza 1B)
Komentari. U dva klinička istraživanja pokazalo se da visokointenzivna razina (INR>3,0) hipokoagulacije ne prelazi standardnu ​​razinu (INR 2,0-3,0) u prevenciji rekurentne tromboze te je povezana s češćim hemoragijskim komplikacijama. U jednom od radova, uspoređujući dva načina, visokointenzivni i standardni, pokazalo se da je visok intenzitet hipokoagulacije povezan s visokom učestalošću krvarenja, ali paradoksalno s češćim tromboembolijskim komplikacijama, što je očito povezano s čestim fluktuacijama INR-a. .

3. Bolesnici s definiranim APS-om i arterijskom trombozom trebali bi primati varfarin s ciljnim INR > 3,0 ili u kombinaciji s niskom dozom aspirina (INR 2,0-3,0). ( Razina dokaza nije ocijenjena zbog nedostatka slaganja.) Neki panelisti vjeruju da bi samo antiagregacijski lijekovi (aspirin ili klopidogrel) ili VKA s ciljnim INR-om od 2,0-3,0 bili jednako opravdani u ovim situacijama)
Komentari. U retrospektivnoj studiji primijećeno je da ni niske doze aspirina ni antagonisti vitamina K sa standardnom (umjerenog intenziteta) hipokoagulacijom nisu bili učinkoviti za sekundarnu tromboprofilaksu u bolesnika s aPL i arterijskom trombozom. Druga prospektivna dvogodišnja studija nije primijetila razliku u odgovoru na aspirin ili antikoagulanse kod pacijenata s aPL-pozitivnim i negativnim moždanim udarom. Međutim, ovo se istraživanje ne može ekstrapolirati na populaciju bolesnika s moždanim udarom i značajnim APS-om, razine aPL-a ispitivane su na početku ulaska u studiju, što bi moglo dovesti do uključivanja bolesnika s prolazno pozitivnim aPL-om. O razlikama u intenzitetu hipokoagulacije raspravlja se zadnjih 10 godina. Sustavni pregled zaključio je da je za pouzdani APS visok rizik od recidiva zabilježen uz standardnu ​​hipokoagulaciju, a recidiv tromboze bio je rjeđi s INR > 3,0. Štoviše, smrt zbog krvarenja bila je puno rjeđa nego smrt zbog tromboze.

4. Prije propisivanja treba napraviti procjenu rizika od krvarenja u bolesnika visok stupanj hipokoagulacija ili kombinacija antikoagulansa i antitrombocita

5. Bolesnici bez SLE s jednom epizodom nekardioembolijskog moždanog udara, s aPL profilom niskog rizika od tromboze i prisutnošću reverzibilnih precipitirajućih čimbenika mogu se odvojeno smatrati kandidatima za antitrombocitnu terapiju.

6. Bolesnici s pouzdanim APS-om i trombozom trebaju primati dugotrajnu (doživotnu) antitrombotsku terapiju ( razina dokaza 1C)

7. Bolesnicima s jednim slučajem venske tromboze s niskorizičnim aPL profilom i poznatim prolaznim precipitirajućim čimbenicima, antikoagulantna terapija može se ograničiti unutar 3-6 mjeseci (Razina dokaza nije ocijenjena)

8. U bolesnika s aPL, ali bez SLE i bez prethodne tromboze, s visokorizičnim profilom aPL, preporučuje se dugotrajna niska doza aspirina, osobito u prisutnosti drugih čimbenika rizika za trombozu ( razina dokaza 2C)
Komentari. Primarnu profilaksu tromboze treba razmotriti u SLE bolesnika s aPL ili klasičnim KV čimbenicima rizika, iako je učinkovitost aspirina u tim slučajevima sporna, pretežno u bolesnika bez SLE.

9. U bolesnika sa SLE s pozitivnim VA ili trajno pozitivnim aCL na umjerenim ili visokim razinama, preporučuje se primarna tromboprofilaksa hidroksiklorokinom (HC) ( razina dokaza 1B,neki članovi radne skupineb podržali su razinu dokaza od 2B za korištenje GC-a) i male doze aspirina ( razina dokaza 2B)
Komentari. HC, osim protuupalnog djelovanja, ima antitrombotski učinak inhibicijom agregacije trombocita i otpuštanjem arahidonske kiseline iz aktiviranih trombocita.

11. U svih bolesnika s visokorizičnim profilom aPL potrebno je pratiti kardiovaskularne čimbenike, bez obzira na prisutnost prethodne tromboze, popratnog SLE-a ili dodatnih manifestacija APS-a. (razina dokaza nije ocijenjena)
Komentari. Bolesnici s APS-om često imaju druge dodatne čimbenike kardiovaskularnog rizika kao što su: hipertenzija, pušenje, hiperkolesterolemija, uporaba oralnih kontraceptiva.U studiji slučaja-kontrole, rizik od moždanog udara udvostručio se kod pušačica s VA u usporedbi s nepušačima; korištenje kontraceptivnih sredstava povećalo je rizik od moždanog udara za 7 puta. U ovoj studiji sve su žene s infarktom miokarda bile pušačice tijekom njegovog razvoja.

Opstetrička patologija jedan je od glavnih aspekata APS-a i kriterijski je znak dijagnostičkih kriterija za APS. Opstetrička patologija APS-a uključuje majčinu trombozu, rekurentne spontane pobačaje prije 10 tjedana trudnoće, kasne nepovoljne ishode trudnoće (na primjer, intrauterina fetalna smrt, preeklampsija, insuficijencija placente, intrauterini zastoj u rastu, prijevremeni porod). Čak i uz optimalnu terapiju prema trenutnim preporukama, nepovoljni ishodi u žena s APS-om i dalje variraju u rasponu od 20-30% slučajeva.

1. Tromboprofilaksu u asimptomatskih aPL-pozitivnih žena tijekom trudnoće i postporođajnog razdoblja treba provoditi prema pristupu stratificiranom prema riziku. (razina dokaza nije ocijenjena)

2. Hidroksiklorokin se preporučuje za primarnu tromboprofilaksu u asimptomatskih aPL-pozitivnih trudnica, posebno onih s bolešću vezivnog tkiva (razina dokaza nije ocijenjena) (razina dokaza nije ocijenjena).

3. U situacijama visokog rizika od tromboze (perioperativno razdoblje, produljena imobilizacija), preporučuju se profilaktičke doze heparina za asimptomatske aPL-pozitivne žene
Komentari. Potreba za tromboprofilaksom u žena s aPL-om u nedostatku povijesti trombotičkih komplikacija ostaje kontroverzna među stručnjacima. Prestanak pušenja i snižavanje indeksa tjelesne mase na visoku razinu jedan je od važnih uvjeta za prevenciju tromboze kod ovih žena. Mišljenje stručnjaka bilo je jednoglasno o visokom riziku od tromboze u ovoj skupini kod uzimanja oralnih kontraceptiva. Neki stručnjaci predlažu njihovo kombiniranje s antikoagulansima, ali protrombotski rizik može nadmašiti dobrobit kontraceptiva. S obzirom na rizik od antikoagulantnih nuspojava, većina stručnjaka ne slaže se s nastavkom postporođajne primjene varfarina u aPL-pozitivnih, ali asimptomatskih pacijentica. Što se tiče uzimanja niskih doza aspirina, mišljenje stručnjaka također je kontroverzno. To se temelji na zaključcima dvaju randomiziranih ispitivanja, gdje je jedno primijetilo uspješan završetak trudnoće u ovoj skupini žena na pozadini niskih doza aspirina, a drugo je primijetilo njegovu neučinkovitost u tromboprofilaksi. Međutim, većina studija podržava profilaktičke doze heparina u visokorizičnom aPL profilu.

4. Heparini (nefrakcionirani ili niske molekularne težine) sa ili bez niske doze aspirina preporučuju se za liječenje trudnica s APS-om (razina dokaza 1c).
Potvrđeno preporukomEULARu zbrinjavanju trudnica sa SLE i APS. Učinkovitost heparina u žena s APS-om je dokazana iu literaturi mu se posvećuje velika pažnja, dapače, trenutno se zapaža njegova primjena u trudnica kod kojih je uzrok gubitka prethodnog nepoznat. Cochrane sustavni pregled i meta-analiza zaključili su da je uporaba nefrakcijskog heparina i aspirina smanjila stopu gubitka trudnoće do 54% u žena s aPL-om i prethodnom opstetričkom patologijom. Nema dovoljno podataka o superiornosti niskomolekularnih heparina u odnosu na nefrakcijski heparin u kombinaciji s aspirinom. Dvije male studije pokazale su sličnost između oba heparina u aPL trudnica.

5. Sekundarna prevencija tromboze u žena s APS-om u postporođajnom razdoblju je doživotna, uz imenovanje antagonista vitamina K i održavanje razine hipokoagulacije od 2,0 do 3,0 - kod venske tromboze i iznad 3,0 - kod arterijskih. (razina dokaza 1B)

6. Katastrofalna mikroangiopatija tijekom trudnoće ili u postporođajnom razdoblju obično uključuje učinkovitu antikoagulantnu terapiju i intravenske glukokortikoide (GC) ± plazmaferezu nakon koje slijedi jedna grupa svježe smrznute plazme i intravenski ljudski imunoglobulin, ovisno o kliničkoj situaciji.

U postporođajnom razdoblju s rezistentnim oblicima postoje izolirani izvještaji o učinkovitosti genetski modificirane terapije (rituksimab, komplementab anti-TNF inhibitori).

Kliničke smjernice za katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).
CAPS karakterizira uključenost u patološki proces mnogo organa u kratkom vremenu. Histološka slika očituje se prisutnošću okluzije malih žila, a laboratorijski markeri u krvi su antifosfolipidna protutijela (aPL). U smislu patofiziologije, CAPS je trombotička mikroangiopatija koju karakterizira difuzna trombotička mikrovaskulopatija. Iako CAPS čini 1% svih slučajeva APS-a, oni obično predstavljaju stanja opasna po život u 30-50% smrtnih slučajeva.

Preliminarna klasifikacija dijagnostički kriteriji CAPS s dijagnostičkim algoritmom razvijeni su 2003. godine. Za poboljšanje algoritma i više točna dijagnoza CAPS je razvijen postupnim pristupom CAPS algoritmu. Ovaj algoritam uključivao je prethodnu povijest APS-a ili trajne aPL-pozitivnosti, broj zahvaćenih organa, vrijeme ishoda, prisutnost mikrotromboze na biopsiji i druge podatke za objašnjenje uzroka višestrukih tromboza.

Informacije temeljene na dokazima dane su u četiri retrospektivne studije koje su analizirale CAPS registar. Najvažniji zaključci o CAPS terapiji su sljedeći:
1. Visoka razina oporavka postiže se kombinacijom antikoagulansa (AC) s GC plus izmjenom plazme (plazmafereza (PF) (77,8% u odnosu na 55,4% u nedostatku takve kombinacije p = 0,083), nakon antikoagulansne terapije plus GC , plus PF/ili IV imunoglobulin (69% u odnosu na 54,4% u nedostatku takve kombinacije p=0,089).
2. Izolirana uporaba GC-a povezana je s niskom stopom oporavka (18,2% naspram 58,1% neliječenih epizoda GC-a).
3. Primjena ciklofosfamida (CF) poboljšala je preživljenje bolesnika s CAPS-om u pozadini SLE-a.
4. Stopa mortaliteta smanjila se s 53% u bolesnika s CAPS-om prije 2000. na 33,3% u onih koji su bili podvrgnuti CAPS-u od 2001. do veljače 2005. (p = 0,005, omjer izgleda (OR) 2,25; 95% povjerljivi interval (CI) 1,27-3,99 ). Glavno objašnjenje ovog smanjenja mortaliteta bila je kombinirana uporaba AA + GK + PF i/ili IV imunoglobulina.

Na temelju gore navedenih nalaza, terapijska strategija CAPS se preporučuje da uključi identifikaciju i liječenje svih popratnih čimbenika rizika za trombozu (prvenstveno infekcija), au terapiji CAPS-om preporučuje se kombinacija AA s HA ​​plus PF i/ili IV ljudskim imunoglobulinom. S razvojem CAPS-a u pozadini SLE-a, može se preporučiti intravenska primjena CF-a u nedostatku kontraindikacija, a osobito u prisutnosti drugih kliničkih manifestacija SLE-a.

Podaci Međunarodnog registra CAPS-a nisu dali odgovore na kontroverzne i nepoznate aspekte ove varijante API-ja. Prva i možda najvažnija nepoznanica je zašto mali broj pacijenata s aPL-om razvije zatajenje više organa, nazvano CAPS. Osim toga, slična je distribucija prema dobi, spolu, povezanosti sa SLE, aPL profilu u bolesnika s klasičnim APS-om i CAPS-om. S patofiziološke točke gledišta, CAPS je trombotično mikroangiopatsko stanje karakterizirano difuznom trombotičnom mikrovaskulopatijom. Slični patološki nalazi mogu biti prisutni u drugim stanjima kao što su trombotička trombocitopenijska purpura (TTP), hemolitičko-uremijski sindrom (HUS), maligna hipertenzija, HELLP sindrom, postporođajno zatajenje bubrega i preeklampsija. Trombotička mikroangiopatija, praćena prisutnošću aPL u krvi, opisana je u svim gore navedenim stanjima, što dovodi do koncepta "mikroangiopatskog antifosfolipidnog sindroma" i dovodi do dijagnostičkih pretraga. Međutim, izvor i patogeni potencijal aPL u ovim stanjima ostaje nepoznat; pretpostavlja se da aPL može izazvati poremećaj i oštećenje endotelnih stanica, što dovodi do katastrofalnog ishoda. još jedan važna točka treba identificirati pacijente s APS-om s visokim rizikom od razvoja CAPS-a. Identifikacija i liječenje precipitirajućih čimbenika kako bi se spriječio razvoj katastrofalnih epizoda u bolesnika s aPL-om je ključno. Prekid uzimanja antikoagulansa ili nizak međunarodni normalizirani omjer (INR) bio je jedan od tih čimbenika u 8% bolesnika s katastrofalnim epizodama, međutim, liječnici koji liječe bolesnike s APS-om trebali bi biti posebno oprezni u kliničkim situacijama kada antikoagulanse treba prekinuti, na primjer kada kirurške intervencije. Rasprava o ovom pitanju se nastavlja zbog nedostatka randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Pitanja koja se tiču ​​najprikladnijeg heparina (frakcioniranog ili niskomolekularnog heparina), optimalne vrijednosti INR nakon CAPS-a, početnih doza GC-a i brzine njihovog pada, učinkovitog protokola za provođenje PF-a, vrsta otopina za izmjenu plazme i doze i trajanje IV humanog imunoglobulina predmet su budućih istraživanja.

Stručno povjerenstvo u okviru Međunarodnog AFL kongresa preporučilo je pri CAFS-u:
Primjena nefrakcioniranog ili niskomolekularnog heparina u terapijskim dozama što je prije moguće. Nakon akutne faze, bolesnici s CAPS-om trebaju nastaviti s antikoagulantnom terapijom doživotno kako bi se spriječila ponovna tromboza. Pri korištenju VKA, razina hipokoagulacije ostaje kontroverzna: razina srednjeg intenziteta (INR od 2,0 do 3,0) ili razina visokog intenziteta (iznad 3,0). Većina stručnjaka sklona je preporučiti visok stupanj hipokoagulacije.

· Rano uvođenje u terapiju GC, ali je početna doza varijabilna.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od gorućih multidisciplinarnih problema moderna medicina i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Proučavanje APS-a počelo je prije stotinjak godina u djelima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijska metoda dijagnoza sifilisa. Prilikom provođenja studija probira postalo je očito da se pozitivna Wassermanova reakcija može otkriti u mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitičke infekcije. Taj se fenomen naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je utvrđeno da je glavna antigenska komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijen fosfolipid nazvan kardiolipin. Uvođenje radioimunotesta, a potom i enzimskog imunotesta (IFM) za određivanje protutijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u bolestima čovjeka. Prema suvremenim konceptima, antifosfolipidna protutijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL su uvjetno podijeljeni u tri skupine: otkriveni pomoću IFM-a pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida; protutijela otkrivena od strane funkcionalna ispitivanja(lupus antikoagulans); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel i dr.).

Rezultat velikog interesa za proučavanje uloge aPL-a i poboljšanja metoda laboratorijska dijagnostika zaključeno je da su aPL serološki biljeg osebujnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, razne forme opstetričke patologije, trombocitopenije, kao i širokog spektra neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja. Od 1986. godine taj se kompleks simptoma naziva antifosfolipidnim sindromom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o aPL-u predložena je i uporaba termina “Hughesov sindrom” po engleskom reumatologu koji je dao najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća i normalna, niske razine antitijela često se nalaze u krvi zdravih ljudi. Prema različitim podacima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - u oko 0,2% darivatelja. Nešto češće se aPL otkrivaju u starijih osoba. Istodobno, klinički značaj aPL-a u "zdravih" osoba (tj. onih bez očitih simptoma bolesti) nije posve jasan. Često se ponovljenim analizama normalizira razina antitijela povišena u prijašnjim određivanjima.

Povećanje učestalosti pojave aPL zabilježeno je kod nekih upalnih, autoimunih i zaraznih bolesti, malignih neoplazmi, u pozadini uzimanja lijekovi(oralni kontraceptivi, psihotropnih lijekova itd.). Postoje dokazi o imunogenetičkoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovom češćem otkrivanju u srodnika bolesnika s APS-om.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan "patogenetski" medijator koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS-a. Antifosfolipidna protutijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu regulacije hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulabilnosti. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakterističnih simptoma. Tako se manifestacije APS-a opažaju samo u 30% bolesnika s pozitivnim lupusnim antikoagulansom i u 30-50% bolesnika s umjerenim ili visokim razinama aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak iu novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći u žena nego u muškaraca (omjer 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešći i karakteristične manifestacije APS su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. S APS-om mogu biti zahvaćene žile bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih debla. Stoga je spektar kliničkih manifestacija iznimno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema suvremenim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i/ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. U okviru APS-a, patologija središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, oštećenje funkcije bubrega, jetre, endokrinih organa, gastrointestinalni trakt. Tromboza placente često se povezuje s razvojem nekih oblika opstetričke patologije ( ).

Venska tromboza, posebno duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti. Trombi su obično lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu pojaviti u jetrenim, portalnim, površnim i drugim venama. Karakteristične su ponovljene plućne embolije koje mogu dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja adrenalne insuficijencije zbog tromboze središnje vene nadbubrežnih žlijezda. Općenito, arterijske tromboze javljaju se oko 2 puta rjeđe od venskih. Manifestiraju se ishemijom i infarktom mozga, koronarne arterije, poremećaji periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralnih arterija najčešća je lokalizacija arterijske tromboze u APS-u. Tromboza je rijetka. velike arterije, kao i uzlazna aorta (s razvojem sindroma aortnog luka) i abdominalna aorta. Značajka APS-a je visok rizik od ponovne tromboze. U isto vrijeme, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, bilježe u venskom krevetu.

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napadaje, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, koreju, transverzalni mijelitis, senzorineuralni gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja SŽS-a je cerebralna ishemija uzrokovana trombozom cerebralnih arterija, no razlikuju se brojne neurološke i neuropsihičke manifestacije uzrokovane drugim mehanizmima. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru nekoliko tjedana ili čak mjeseci. Ponavljanje TIA-e dovodi do multiinfarktne ​​demencije koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom, čiji su izvori ventili i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s valvularnom bolesti srca (osobito lijeve strane).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolja varira od klasične povremene migrene do stalne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatski intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonski hipertonus), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Bolesnici s APS-om često imaju venookluzivne bolesti oka. Jedan oblik ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija. optički živac spada među najviše uobičajeni uzroci sljepoća kod APS-a.

Prikazano zatajenje srca širok raspon manifestacije, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarne arterije jedna je od glavnih lokalizacija arterijske okluzije u hiperprodukciji aPL. Infarkt miokarda razvija se u približno 5% aPL-pozitivnih bolesnika, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je bolest srčanih zalistaka. Varira od minimalnih smetnji koje se otkrivaju samo ehokardiografski (mala regurgitacija, zadebljanje listića valvula) do bolesti srca (mitralna stenoza ili insuficijencija, rjeđe aortalne i trikuspidalne valvule). Unatoč visokoj prevalenciji, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje, opaža se rijetko (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim slučajevima može se brzo razviti vrlo teška valvularna bolest s vegetacijama zbog trombotičkih naslaga, koja se ne može razlikovati od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacija na valvulama, osobito ako su u kombinaciji s krvarenjima u subungualnom ležištu i "bubnjastim prstima", stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom s infektivnim endokarditisom. U okviru APS-a opisan je razvoj miksoma koji oponaša srčani tromb.

Patologija bubrega vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez oštećenja funkcije bubrega, ali akutnu zatajenja bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim mokraćnim sedimentom i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega uglavnom je povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definirano je kao "renalna trombotična mikroangiopatija".

Bolesnici s APS-om imaju svijetlu i specifičnu kožnu leziju, prvenstveno livedo reticularis (javlja se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitske ulceracije, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u ležištu nokta i druge manifestacije uzrokovane vaskularnim tromboza.

Kod APS-a dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiarijev sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenterijskih žila), mišićno-koštanog sustava (aseptična nekroza kosti).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je opstetrička patologija, čija učestalost može doseći 80%. Do gubitka ploda može doći u bilo kojoj fazi trudnoće, ali je nešto češći u II i III trimestru. Osim toga, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterini zastoj u rastu i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija u novorođenčadi majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog prijenosa protutijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x109/l i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i obično je povezan s popratnim nedostatkom specifičnih čimbenika zgrušavanja krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) je rjeđi.

Dijagnostički kriteriji

Multiorganizam simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim pretragama u nekim slučajevima uzrokuju poteškoće u postavljanju dijagnoze APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije, prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriteriji:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza malih krvnih žila). Tromboza se mora potvrditi s instrumentalne metode ili morfološki (morfologija – bez značajnije upale žilne stijenke).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

  Jedna ili više epizoda prijevremenog porođaja morfološki normalnog fetusa prije 34 tjedna gestacije zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške insuficijencije placente;

  Tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (isključujući anatomske defekte maternice, hormonske poremećaje, kromosomske poremećaje majke i oca).

Laboratorijski kriteriji:

• pozitivan aCL klase IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u razmaku od najmanje 6 tjedana, standardiziranim enzimskim imunotestom;
• pozitivni lupusni antikoagulans detektiran u plazmi najmanje u intervalima od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS-a provodi se sa širokim rasponom bolesti koje se javljaju s vaskularni poremećaji. Treba imati na umu da s APS-om postoji vrlo veliki broj kliničke manifestacije koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis, itd. APS se u nekim slučajevima kombinira s sistemski vaskulitis. Vjeruje se da na APS treba posumnjati u razvoju trombotičkih poremećaja (osobito višestrukih, rekurentnih, s neuobičajenom lokalizacijom), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i srednjih osoba u nedostatku čimbenika rizika za ova patološka stanja. Treba ga isključiti kod neobjašnjive neonatalne tromboze, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i kod bolesnika s produljenim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom pri probiru.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo se pokazalo da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatskih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da je povezanost između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i može se uočiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i kliničkih dokaza. serološki znakovi druge bolesti. To je bila osnova za uvođenje pojma "primarni APS" (PAPS). Smatra se da otprilike polovica bolesnika s APS-om boluje od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS samostalni nozološki oblik. Skreće se pozornost na visoku incidenciju PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Odvojene kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s nejednakom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. Trenutno se uvjetno razlikuju tri skupine bolesnika s PAPS-om:

• bolesnika s idiopatskom dubokom venskom trombozom nogu, koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućna arterijašto dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima, rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddonov sindrom;
• žene s opstetričkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija u njemu su nepredvidivi iu većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama razine aPL-a i aktivnosti bolesti (u sekundarnom APS-u). Neki pacijenti s APS-om mogu imati akutnu, rekurentnu koagulopatiju, često povezanu s vaskulopatijom koja zahvaća mnoge vitalne organe i sustave. To je bila osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAPS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni provocirajući čimbenik CAPS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili unosom određenih lijekova. CAPS se javlja u otprilike 1% bolesnika s APS-om, no unatoč kontinuiranoj terapiji u 50% slučajeva završava smrću.

Liječenje APS-a

Prevencija i liječenje APS-a složen je problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji omogućuju predviđanje recidiva trombotičkih poremećaja. Ne postoje univerzalno prihvaćeni međunarodni standardi za liječenje, a predložene preporuke temelje se prvenstveno na otvorenim ispitivanjima lijekova ili retrospektivnoj analizi ishoda bolesti.

Liječenje APS-a glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima obično je neučinkovito, osim u situacijama kada svrhovitost njihovog propisivanja diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugim trombofilijama) temelji se na imenovanju neizravnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antitrombocitnih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline - ASK). To je prvenstveno zbog činjenice da je APS karakteriziran visokim rizikom od ponovne tromboze, značajno većim od idiopatske venske tromboze. Vjeruje se da većina pacijenata s APS-om s trombozom zahtijeva profilaktičku antiagregacijsku i/ili antikoagulantnu terapiju kroz dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Osim toga, rizik od primarne i rekurentne tromboze u APS-u treba smanjiti utjecajem na faktore rizika koji se mogu ispraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija(ACE inhibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; antagonisti kalcija - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva i itd.

U bolesnika s visokom razinom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS-a (uključujući trudnice bez anamneze opstetričke patologije), treba ograničiti male doze ASK (50-100 mg / dan). Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo pružanje pouzdanog antitrombocitnog učinka, već i smanjenje štetnog učinka na želudac.

Bolesnici s klinički znakovi APS (prvenstveno s trombozom) zahtijevaju agresivniju antikoagulantnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nedvojbeno je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASK) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Primjena antagonista vitamina K zahtijeva pažljivu kliničku i laboratorijska kontrola. Prvo, to je povezano s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije zbog njezine težine nadmašuje dobrobit sprječavanja tromboze. Drugo, u nekih bolesnika nakon prekida antikoagulantne terapije (osobito tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida) primjećuje se ponovna pojava tromboze. Treće, pacijenti s APS-om mogu doživjeti izražene spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što otežava korištenje ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. No, sve navedeno ne smije biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih bolesnika kojima je ona od vitalnog značaja ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka dnevno) prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze za održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih osoba, da bi se postigla ista razina antikoagulacije, treba koristiti manje doze varfarina nego u mlađih. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se kombiniraju, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungici i lijekovi protiv tuberkuloze) i pojačavaju njegov antikoagulantni učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici , propranolol, ranitidin itd.). Treba dati neke savjete o prehrani jer hrana bogata vitaminom K (jetrica, zeleni čaj, lisnato povrće poput brokule, špinata, prokulica, kupusa, repe, zelene salate) pridonosi razvoju otpornosti na varfarin. Tijekom terapije varfarinom alkohol je isključen.

Uz nedovoljnu učinkovitost monoterapije varfarinom, moguća je kombinirana terapija neizravnim antikoagulansima i niskim dozama ASK (i / ili dipiridamola). Takvo liječenje je najopravdanije u mladih osoba bez čimbenika rizika za krvarenje.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4) u odsutnosti krvarenja, preporučuje se privremeno prekinuti primjenu varfarina dok se INR ne vrati na ciljnu razinu. U slučaju hipokoagulacije, praćene krvarenjem, nije dovoljno propisati samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporučuje se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - Plaquenil, klorokin - Delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u sekundarnom APS-u na pozadini SLE). Uz protuupalno djelovanje, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu krvnog ugruška) i snižava lipide.

Središnje mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija APS-a zauzimaju izravni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski pripravci (fraxiparin, clexane). Taktika njihove primjene ne razlikuje se od općeprihvaćene.

CAPS koristi cijeli arsenal metoda intenzivne i protuupalne terapije koja se primjenjuje u kritičnim stanjima bolesnika s reumatskim bolestima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAPS-u nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za liječenjem sindroma sustavnog upalnog odgovora (uobičajena nekroza, sindrom distresa kod odraslih, adrenalna insuficijencija itd.). Obično se provodi pulsna terapija standardna shema(1000 mg metilprednizolona intravenski dnevno tijekom 3-5 dana) nakon čega slijedi imenovanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg / kg / dan). Imunoglobulin se primjenjuje intravenski u dozi od 0,4 g/kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit kod trombocitopenije).

CAPS je jedina apsolutna indikacija za plazmaferezu, koju treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, primjenom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5-1 g/dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini egzacerbacije SLE i za prevenciju "rebound sindroma" nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng / kg / min tijekom 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja "rebound" tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Imenovanje glukokortikoida ženama s opstetričkom patologijom trenutno nije indicirano zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog visoke učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetus. Primjena glukokortikoida opravdana je samo u sekundarnom APS-u na pozadini SLE-a, budući da je usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Korištenje neizravni antikoagulansi tijekom trudnoće, u načelu, kontraindiciran je zbog njihovog teratogenog učinka.

Standard za prevenciju ponovnog gubitka ploda su niske doze ASK, koje se preporučuju prije, tijekom trudnoće i nakon poroda (najmanje 6 mjeseci). Tijekom trudnoće poželjno je kombinirati male doze ASK s niskomolekularnim heparinskim pripravcima. Tijekom isporuke sa carski rez uvođenje heparina niske molekularne težine otkazuje se za 2-3 dana i nastavlja u postpartum razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje neizravnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, pa je za smanjenje gubitka koštane mase potrebno preporučiti kalcijev karbonat (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da liječenje niskomolekularnim heparinom rijetko dovodi do pojave heparina. uzrokuje osteoporozu. Jedno od ograničenja za primjenu heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji mogućnost prijevremenog porođaja, liječenje heparinima niske molekularne težine prekida se najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Primjena intravenskih imunoglobulina (0,4 g/kg tijekom 5 dana svaki mjesec) nema prednosti u odnosu na standardnu ​​terapiju ASK i heparinom, a indicirana je samo kada je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS-om ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASK. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja stvara opasnost od krvarenja, uključuje primjenu visokih doza glukokortikoida i intravenoznog imunoglobulina. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je liječenje izbora.

U posljednjih godina intenzivno se razvijaju novi antitrombotici, koji uključuju heparinoide (heparoid curative, emeran, sulodexide - wessel due), inhibitore trombocitnih receptora (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekovi.

Svi pacijenti s APS-om trebali bi biti pod dugotrajnom dispanzersko promatranje, čija je primarna zadaća procjena rizika od ponovne pojave tromboza i njihova prevencija. Potrebno je kontrolirati aktivnost osnovne bolesti (u sekundarnom APS), pravodobno otkrivanje i liječenje komorbiditeta, uključujući infektivne komplikacije, kao i utjecaj na faktore rizika za trombozu koji se mogu ispraviti. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka incidencija trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni čimbenici u odnosu na letalitet kod APS-a, a prisutnost lupusnog antikoagulansa jedan je od laboratorijskih markera. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganizam simptoma, zahtijevaju udruživanje liječnika različitih specijalnosti u rješavanju problema vezanih uz vođenje ove kategorije bolesnika.

N. G. Klyukvina, kandidat medicinske znanosti, docent
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

© Korištenje materijala stranice samo u dogovoru s upravom.

Antifosfolipidni sindrom (APS) ili sindrom antifosfolipidnih antitijela (SAPA) prije četiri desetljeća nisu poznavali ni liječnici koji se ne bave ovim problemom, a o pacijentima da i ne govorimo. O njemu se počelo govoriti tek početkom 80-ih godina prošlog stoljeća, kada je kompleks simptoma detaljno predstavio londonski liječnik Graham Hughes, pa se APS može naći i pod istim nazivom - Hughesov sindrom (neki ga autori nazivaju Hughesov sindrom, što je vjerojatno i točno).

Zašto ova bolest plaši liječnike, pacijente i, posebno, žene koje sanjaju o majčinstvu? Sve je u djelovanju antifosfolipidnih protutijela (APLA) koja uzrokuju pojačanu trombozu u venskim i arterijskim žilama krvožilnog sustava, što komplicira tijek trudnoće, izaziva pobačaje i prijevremene porode, gdje fetus često umire. Osim toga, treba napomenuti da se sam sindrom antifosfolipidnih protutijela češće otkriva u ženskoj polovici čovječanstva, koja je u reproduktivnoj dobi (20-40 godina). Muškarci su u tom pogledu sretniji.

Osnova razvoja sindroma fosfolipidnih protutijela

Razlog za nastanak ovog kompleksa simptoma je pojava protutijela (AT), čije je djelovanje usmjereno na fosfolipide koji nastanjuju membrane različitih stanica mnogih tkiva živog organizma (trombociti - trombociti, živčane stanice, endotelne stanice ).

Fosfolipidi prisutni na staničnoj membrani i djelujući kao antigen razlikuju se po svojoj strukturi i sposobnosti davanja imunološkog odgovora, stoga se dijele na tipove, na primjer, neutralne i anionske (negativno nabijene) fosfolipide - te su dvije klase najčešće.

Dakle, ako postoje različite klase fosfolipida, onda će i antitijela na njih također predstavljati prilično raznoliku zajednicu. Antifosfolipidna protutijela (APLA) trebaju biti različitih smjerova, imati sposobnost reagiranja s određenim determinantama (bilo anionskim ili neutralnim). Najpoznatiji, rašireniji i od velike kliničke važnosti su imunoglobulini koji se koriste za dijagnosticiranje APS-a:

• Lupus antikoagulans(imunoglobulini klase G ili M - IgG, IgM) - ova populacija je prvi put otkrivena kod pacijenata koji boluju od SLE (sistemski eritematozni lupus) i vrlo su skloni trombozi;
• Protutijela na kardiolipinski antigen, koja je glavna komponenta testa za sifilis, takozvana Wassermanova reakcija. U pravilu, ova antitijela su imunoglobulini klasa A, G, M;
• AT manifestira se u smjesi kolesterol, kardiolipin, fosfatidilkolin (lažno pozitivan rezultat Wassermanove reakcije);
• Beta-2-glikoprotein-1-kofaktor ovisna protutijela na fosfolipide(ukupni imunoglobulini klasa A, G, M). Sam β-2-GP-1 se odnosi na prirodne antikoagulanse, odnosno na tvari koje sprječavaju nepotrebno stvaranje krvnih ugrušaka. Naravno, pojava imunoglobulina na beta-2-GP-1 dovodi do tromboze.

Proučavanje antitijela na fosfolipide vrlo je važno u dijagnozi sindroma, jer je samo po sebi povezano s određenim poteškoćama.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Naravno, na antifosfolipidni sindrom se može posumnjati iz više razloga. klinički simptomi, međutim konačna dijagnoza treba ustanoviti na temelju kombinacije simptoma i imunoloških pregled bolesnika, što podrazumijeva specifičan (i prilično širok) popis laboratorijskih pretraga. Ovo i tradicionalne metode: opći (s brojem trombocita) i biokemijski test krvi, uključujući koagulogram, te specifični testovi usmjereni na otkrivanje antitijela na fosfolipide.

Nedovoljno ispitivanje (misli se na definiranje jedne, često najstandardiziranije i najpristupačnije metode, koja se, primjerice, često smatra antikardiolipinskim testom), vjerojatno će dovesti do pretjerane dijagnoze, jer ova analiza daje pozitivan rezultat kod drugih patoloških stanja.

Najvažnije metode laboratorijske dijagnostike danas su određivanje:

S antifosfolipidnim sindromom mogu biti pogođene različite posude: od kapilara do velikih arterijskih debla smještenih u bilo kojem dijelu ljudskog tijela, tako da je spektar simptoma ove patologije izuzetno širok. Zahvaća različita područja medicine, privlačeći brojne stručnjake: reumatologe, neurologe, kardiologe, opstetričare, dermatologe itd.

Tromboza u venama i arterijama

Najčešće se liječnici suočavaju s trombozom, koja se ponavlja i utječe. Trombi koji se tamo formiraju, odvajajući se, šalju se u krvne žile pluća, začepljuju ih i to povlači za sobom pojavu takvog opasnog i često smrtonosnog stanja, kako . Ovdje sve ovisi o veličini nadolazećeg tromba i kalibru žile u kojoj je ovaj tromb zaglavljen. Ako je glavno deblo plućne arterije (LA) zatvoreno, tada se ne može računati na povoljan ishod - refleksni zastoj srca dovodi do trenutne smrti osobe. Slučajevi blokade malih grana LA daju šanse za preživljavanje, ali ne isključuju krvarenja, plućnu hipertenziju, plućni infarkt i razvoj zatajenja srca, što također ne "crta" osobito svijetle izglede.

Na drugom mjestu po učestalosti pojavljivanja može se staviti tromboza u krvnim žilama bubrega i jetre s formiranjem odgovarajućih sindroma (nefrotski,).

Iako rjeđe, javljaju se tromboze subklavijskih vena ili retinalnih žila, kao i tromboze lokalizirane u središnjoj veni nadbubrežne žlijezde, koje nakon krvarenja i nekroze formiraju kroničnu adrenalnu insuficijenciju u bolesnika.

U drugim situacijama (ovisno o mjestu) tromboza je među okidačima nastanka.

Arterijske tromboze daju fenomene ishemije s razvojem nekroze. Jednom riječju, srčani udar, sindrom luka aorte, gangrena, aseptična nekroza glave bedrene kosti - sve je to posljedica arterijske tromboze.

APS tijekom trudnoće težak je zadatak u opstetričkoj praksi

Sindrom antifosfolipidnih antitijela tijekom trudnoće je na popisu posebno teških zadataka koji se postavljaju pred porodništvo, jer trećina žena koje su u iščekivanju sreće majčinstva, umjesto toga dobivaju suze i razočaranja. Općenito, može se tako reći opstetrička patologija apsorbirala je najkarakterističnije, ali prilično opasne značajke sindroma antifosfolipidnih protutijela:

• Pobačaj koji postaje navika;
• Ponavljajući spontani pobačaji (1. tromjesečje), čiji se rizik povećava proporcionalno porastu imunoglobulina klase G na kardiolipinski antigen;
• FPI (fetoplacentalna insuficijencija), koja stvara uvjete neprikladne za normalno formiranje novog organizma, što dovodi do kašnjenja u njegovom razvoju, a često i smrti u maternici;
• s rizikom od preeklampsije, eklampsije;
• koreja;
• Tromboza (iu venama iu arterijama), koja se stalno ponavlja;
• Hipertenzija trudnica;
• Rani početak i teški tijek bolesti;
• hellp-sindrom - opasna patologija 3. tromjesečja (35 tjedana i više), hitan slučaj u opstetričkoj praksi (brzo povećanje simptoma: povraćanje, epigastrična bol, glavobolja, oteklina);
• Rano, nepravodobno odvajanje posteljice;
• Porod do 34 tjedna;
• Neuspješni pokušaji IVF-a.

Početak razvoja patoloških promjena tijekom trudnoće, naravno, daje vaskularna tromboza, placentna ishemija i placentna insuficijencija.

Važno - ne propustite!

Žene sa sličnom patologijom tijekom razdoblja trudnoće zahtijevaju posebnu pozornost i dinamičko praćenje. Liječnik koji je vodi zna što trudnicu može ugroziti i što riskira, pa propisuje dodatne pretrage:

1. s određenom učestalošću, kako biste uvijek vidjeli kako se ponaša sustav koagulacije krvi;
2. Ultrazvučni pregled fetusa sa;
3. Ultrazvučna dijagnostika krvnih žila glave i vrata, očiju, bubrega, donjih ekstremiteta;
4. kako bi se izbjegle neželjene promjene na srčanim zaliscima.

Ove mjere se poduzimaju kako bi se spriječio razvoj trombocitopenične purpure, hemolitičko-uremijskog sindroma i, naravno, tako strašne komplikacije kao što je. Ili ih isključite ako liječnik ima i najmanju sumnju.

Naravno, u praćenje razvoja trudnoće kod žena s antifosfolipidnim sindromom nije uključen samo opstetričar i ginekolog. Uzimajući u obzir činjenicu da APS uzrokuje patnju mnogih organa, u rad se mogu uključiti različiti stručnjaci: reumatolog - prije svega kardiolog, neurolog itd.

Ženama s APS-om tijekom gestacijskog razdoblja prikazano je uzimanje glukokortikosteroida i antitrombocitnih lijekova (u malim dozama koje propisuje liječnik!). Također su prikazani imunoglobulini i heparin, ali se koriste samo pod kontrolom koagulograma.

Ali za djevojke i žene koje već znaju za "svoj APS" i planiraju trudnoću u budućnosti, a sada razmišljaju "živjeti za sebe" za sada, želim podsjetiti da oralni kontraceptivi neće raditi za njih , jer mogu poslužiti loša usluga, stoga je bolje pokušati pronaći drugu metodu kontracepcije.

Utjecaj AFLA na organe i sustave

Što se može očekivati ​​od AFLA sindroma je prilično teško predvidjeti, može stvoriti opasnu situaciju u bilo kojem organu. Na primjer, ne kloni se neugodnih događaja u tijelu mozak(GM). Tromboza njegovih arterijskih žila uzrok je takvih bolesti kao što su rekurentne, koje mogu imati ne samo karakteristične simptome (pareza i paraliza), već i popraćene:

• konvulzivni sindrom;
• Demencija, koja stalno napreduje i tjera pacijentov mozak u "biljno" stanje;
• Razni (i često vrlo neugodni) psihički poremećaji.

Osim toga, uz sindrom antifosfolipidnih protutijela, možete pronaći i druge neurološke simptome:

1. Glavobolje koje podsjećaju na migrene;
2. Slučajni nevoljni pokreti udova, karakteristični za koreju;
3. Patološki procesi u leđna moždina, uključujući motoričke, senzorne i zdjelične poremećaje, koji se klinički podudaraju s transverzalnim mijelitisom.

Patologija srca, zbog utjecaja antifosfolipidnih protutijela, može imati ne samo teške simptome, već i ozbiljnu prognozu u pogledu očuvanja zdravlja i života, jer je hitan slučaj infarkt miokarda, rezultat je tromboze koronarnih arterija, međutim, ako su zahvaćene samo najmanje grane, u početku možete bez poremećena kontraktilnost srčanog mišića. APS "aktivno sudjeluje" u stvaranju valvularnih defekata, više rijetki slučajevi- promiče stvaranje intrakardijalnih tromba i pogrešne dijagnoze kako liječnici počnu sumnjati miksom srca.

APS može izazvati mnogo problema drugim tijelima:

Raznolikost simptoma koji ukazuju na oštećenje određenog organa često omogućuje da se antifosfolipidni sindrom odvija u različitim oblicima, u obliku pseudosindromi oponašanje druge patologije. Često se ponaša kao vaskulitis, ponekad se manifestira kao debi multiple skleroze, u nekim slučajevima liječnici počinju sumnjati na tumor srca, u drugima - nefritis ili hepatitis ...

I malo o liječenju...

Glavni cilj medicinske mjere je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Prije svega, pacijenta se upozorava na važnost suradljivosti režim:

1. Nemojte dizati utege stres vježbanja- jak, umjeren;
2. Dugotrajni boravak u nepomičnom položaju je neprihvatljiv;
3. Sportske aktivnosti, čak i uz minimalan rizik od ozljeda, vrlo su nepoželjne;
4. Dugotrajna putovanja zrakoplovom - strogo se ne preporučuju, kratka putovanja - u dogovoru s liječnikom.

Farmaceutski tretman uključuje:

Liječenje antitrombocitnim lijekovima i / ili antikoagulansima prati pacijenta dugo vremena, a neki su pacijenti prisiljeni "sjediti" na njima općenito do kraja života.

Prognoza za APS nije tako loša ako slijedite sve preporuke liječnika. Rana dijagnoza, stalna prevencija recidiva, pravodobno liječenje (uz dužnu odgovornost pacijenta) daju pozitivne rezultate i ulijevaju nadu u dug i kvalitetan život bez pogoršanja, kao iu povoljnu trudnoću i siguran porod.

Poteškoće u prognostičkom planu su takvi nepovoljni čimbenici kao što su kombinacija ASF + SLE, trombocitopenija, perzistentna arterijska hipertenzija i brz porast titra antitijela na kardiolipinski antigen. Ovdje se može samo teško uzdahnuti: „Neistraživi su putovi Gospodnji...“. Ali to uopće ne znači da pacijent ima tako malo šanse ...

Svi pacijenti s rafiniranom dijagnozom "Antifosfolipidni sindrom" registrirani su kod reumatologa koji prati tijek procesa, povremeno propisuje pretrage (, serološke markere), provodi prevenciju i, ako je potrebno, liječenje.

Jeste li u analizi pronašli antifosfolipidna tijela? Ozbiljno, ali bez panike...

U krvi zdravih ljudi koncentracija AFLA obično ne pokazuje visoke rezultate. Pritom se ne može reći da ih uopće nema u ovoj kategoriji građana. Do 12% pregledanih ljudi može imati antitijela na fosfolipide u krvi, ali se pritom ne razboli. Usput, s godinama, učestalost otkrivanja ovih imunoglobulina vjerojatno će se povećati, što se smatra sasvim prirodnim fenomenom.

Pa ipak, ponekad postoje slučajevi koji neke posebno dojmljive ljude prilično zabrinu ili čak dožive šok. Na primjer, osoba je otišla na neku vrstu pregleda, što uključuje provođenje mnogih laboratorijskih testova, uključujući analizu na sifilis. I test se pokaže pozitivnim... Onda će, naravno, sve još jednom provjeriti i objasniti da je reakcija bila lažno pozitivna i, moguće, zbog prisutnosti antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu. Međutim, ako se to dogodi, onda vam možemo savjetovati da ne paničarite prerano, ali i da se ne smirite u potpunosti, jer vas antifosfolipidna antitijela mogu kad-tad podsjetiti na sebe.

Video: predavanja o APS-u

opće informacije

O dijagnozi APS-a

APS i druge trombofilije u porodništvu

Autoimuna patologija, koja se temelji na stvaranju protutijela na fosfolipide, koji su glavne lipidne komponente staničnih membrana. Antifosfolipidni sindrom može se manifestirati venskom i arterijskom trombozom, arterijskom hipertenzijom, valvularnom bolesti srca, opstetričkom patologijom (rekurentni pobačaj, fetalna smrt, preeklampsija), lezijama kože, trombocitopenijom, hemolitičkom anemijom. Glavni dijagnostički markeri antifosfolipidnog sindroma su antitijela na kardiolipin i lupusni antikoagulans. Liječenje antifosfolipidnog sindroma svodi se na prevenciju tromboze, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava.

Opće informacije

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks poremećaja uzrokovanih autoimunom reakcijom na fosfolipidne strukture prisutne na staničnoj membrani. Bolest je detaljno opisao engleski reumatolog Hughes 1986. godine. Podaci o stvarnoj prevalenciji antifosfolipidnog sindroma nisu dostupni; poznato je da se beznačajne razine antitijela na fosfolipide u krvnom serumu nalaze u 2-4% praktički zdravih osoba, a visoki titri - u 0,2%. Antifosfolipidni sindrom je 5 puta vjerojatniji da će se dijagnosticirati kod mladih žena (20-40 godina), iako muškarci i djeca (uključujući novorođenčad) mogu patiti od ove bolesti. Kao multidisciplinarni problem, antifosfolipidni sindrom (APS) privlači pozornost stručnjaka iz područja reumatologije, ginekologije i porodništva te kardiologije.

Uzroci

Temeljni uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma nisu poznati. U međuvremenu su proučavani i identificirani čimbenici koji predisponiraju povećanje razine antitijela na fosfolipide. Stoga se opaža prolazno povećanje antifosfolipidnih protutijela u pozadini virusnih i bakterijske infekcije(hepatitis C, HIV, infektivna mononukleoza, malarija, infektivni endokarditis itd.). Visoki titri antitijela na fosfolipide nalaze se u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, reumatoidnim artritisom, Sjögrenovom bolešću, nodoznim periarteritisom, autoimunom trombocitopeničnom purpurom.

Hiperprodukcija antifosfolipidnih protutijela može se primijetiti kod malignih neoplazmi, uzimanja lijekova (psihotropnih lijekova, hormonskih kontraceptiva, itd.), Ukidanja antikoagulansa. Postoje dokazi o genetskoj predispoziciji za povećanu sintezu antitijela na fosfolipide kod nositelja HLA antigeni DR4, DR7, DRw53 i u rodbine bolesnika s antifosfolipidnim sindromom. Općenito, imunobiološki mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju daljnje proučavanje i pojašnjenje.

Ovisno o strukturi i imunogenosti, razlikuju se "neutralni" (fosfatidilkolin, fosfatidiletanolamin) i "negativno nabijeni" (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol) fosfolipidi. Klasa antifosfolipidnih antitijela koja reagiraju s fosfolipidima uključuje lupus antikoagulans, antitijela na kardiolipin, antifosfolipide ovisne o beta2-glikoprotein-1-kofaktoru i druge za hiperkoagulaciju.

Klasifikacija

Uzimajući u obzir etiopatogenezu i tijek, razlikuju se sljedeće kliničke i laboratorijske varijante antifosfolipidnog sindroma:

• primarni- nema veze s bilo kojom osnovnom bolešću koja može potaknuti stvaranje antifosfolipidnih protutijela;
• sekundarni- antifosfolipidni sindrom razvija se u pozadini druge autoimune patologije;
• katastrofalan- akutna koagulopatija, koja se javlja s višestrukom trombozom unutarnjih organa;
• AFL-negativan varijanta antifosfolipidnog sindroma, u kojoj se ne otkrivaju serološki markeri bolesti (abs protiv kardiolipina i lupus antikoagulansa).

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Prema suvremenim stajalištima, antifosfolipidni sindrom je autoimuna trombotična vaskulopatija. U APS-u lezija može zahvatiti krvne žile različitog promjera i lokalizacije (kapilare, velika venska i arterijska stabla), što uzrokuje iznimno raznolik raspon kliničkih manifestacija, uključujući vensku i arterijsku trombozu, opstetričku patologiju, neurološke, kardiovaskularne, kožne poremećaje, trombocitopeniju .

Najčešći i tipični znak antifosfolipidnog sindroma je rekurentna venska tromboza: tromboza površnih i dubokih vena donjih ekstremiteta, jetrenih vena, portalna vena jetra, retinalne vene. Bolesnici s antifosfolipidnim sindromom mogu imati ponovljene epizode PE, plućnu hipertenziju, sindrom gornje šuplje vene, Budd-Chiarijev sindrom, insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Venska tromboza u antifosfolipidnom sindromu razvija se 2 puta češće od arterijske. Među potonjima prevladava tromboza cerebralne arterije, što dovodi do prolaznih ishemijskih napada i ishemijskog moždanog udara. Ostali neurološki poremećaji mogu uključivati ​​migrenu, hiperkinezu, napadaje, senzorineuralni gubitak sluha, ishemijsku optičku neuropatiju, transverzalni mijelitis, demenciju, mentalne poremećaje.

Poraz kardiovaskularnog sustava u antifosfolipidnom sindromu popraćen je razvojem infarkta miokarda, intrakardijske tromboze, ishemijske kardiomiopatije, arterijske hipertenzije. Nerijetko dolazi do oštećenja srčanih zalistaka - od manje regurgitacije, otkrivene ehokardiografijom, do mitralne, aortne, trikuspidalne stenoze ili insuficijencije. U sklopu dijagnostike antifosfolipidnog sindroma sa srčanim manifestacijama, a diferencijalna dijagnoza s infektivnim endokarditisom, miksomom srca.

Bubrežne manifestacije mogu uključivati ​​i blagu proteinuriju i akutno zatajenje bubrega. Na dijelu gastrointestinalnog trakta s antifosfolipidnim sindromom javlja se hepatomegalija, gastrointestinalno krvarenje, vaskularna okluzija mezenteričara, portalna hipertenzija, infarkt slezene. Tipične lezije kože i mekih tkiva su livedo reticularis, palmarni i plantarni eritem, trofični ulkusi, gangrena prstiju; mišićno-koštani sustav - aseptična nekroza kostiju (glava bedrene kosti). Hematološki znakovi antifosfolipidnog sindroma su trombocitopenija, hemolitička anemija, hemoragijske komplikacije.

U žena, APS se često otkriva u vezi s opstetričkom patologijom: ponovljeni spontani pobačaj u različitim vremenima, intrauterini zastoj u rastu, insuficijencija placente, preeklampsija, kronična hipoksija fetusa, prerano rođenje. Kod vođenja trudnoće u žena s antifosfolipidnim sindromom opstetričar-ginekolog mora uzeti u obzir sve moguće rizike.

Dijagnostika

Antifosfolipidni sindrom dijagnosticira se na temelju kliničkih (vaskularna tromboza, otežana opstetrička anamneza) i laboratorijskih podataka. Glavni imunološki kriteriji uključuju detekciju u plazmi srednjeg ili visokog titra antitijela na kardiolipinsku klasu IgG / IgM i lupus antikoagulans dva puta unutar šest tjedana. Dijagnoza se smatra sigurnom kada se kombinira barem jedan glavni klinički i laboratorijski kriterij. Dodatni laboratorijski znaci antifosfolipidnog sindroma su lažno pozitivni RW, pozitivan Coombsov test, povišen titar antinuklearnog faktora, reumatoidnog faktora, krioglobulina, antitijela na DNA. Također je prikazana studija KLA, trombocita, biokemijski test krvi, koagulogram.

Trudnice s antifosfolipidnim sindromom trebaju pratiti parametre koagulacijskog sustava krvi, provoditi dinamički ultrazvuk fetusa i

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Glavni cilj terapije antifosfolipidnog sindroma je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Trenuci režima predviđaju umjereno tjelesna aktivnost, odbijanje dugog boravka u stacionarnom stanju, traumatičnih sportova i dugog putovanja zrakoplovom. Ženama s antifosfolipidnim sindromom ne treba propisivati ​​oralne kontraceptive, a prije planiranja trudnoće obavezno se javiti opstetričaru-ginekologu. Tijekom cijelog razdoblja trudnoće, trudnicama se prikazuje uzimanje malih doza glukokortikoida i antitrombocitnih sredstava, uvođenje imunoglobulina, injekcije heparina pod kontrolom parametara hemostaziograma.

Terapija lijekovima za antifosfolipidni sindrom može uključivati ​​imenovanje neizravnih antikoagulansa (varfarin), izravnih antikoagulansa (heparin, kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin), antitrombocitnih sredstava (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin). Profilaktička antikoagulantna ili antiagregacijska terapija za većinu bolesnika s antifosfolipidnim sindromom provodi se dugo, a ponekad i doživotno. U katastrofalnom obliku antifosfolipidnog sindroma naznačeno je imenovanje visokih doza glukokortikoida i antikoagulansa, sesija, transfuzije svježe smrznute plazme itd.

Prognoza

Pravovremena dijagnoza i preventivna terapija mogu izbjeći razvoj i ponavljanje tromboze, kao i nadu za povoljan ishod trudnoće i poroda. Kod sekundarnog antifosfolipidnog sindroma važno je kontrolirati tijek osnovne patologije i spriječiti infekcije. Prognostički nepovoljni čimbenici su kombinacija antifosfolipidnog sindroma sa SLE, trombocitopenijom, brzim porastom titra Ab do kardiolipina i perzistentnom arterijskom hipertenzijom. Svi bolesnici s dijagnosticiranim antifosfolipidnim sindromom trebaju biti pod nadzorom reumatologa uz povremeno praćenje seroloških markera bolesti i parametara hemostaziograma.

Današnja objava je puna kratica :)))
Osim pitanja, često u privatnim porukama dobivam zahtjeve za pisanje objava na određenu temu. Često su zahtjevi previše individualni, stoga nemojte biti uvrijeđeni ako ne ispunim vaše zahtjeve.

Ipak, moja je stranica platforma za široku raspravu, a preuske teme većina će jednostavno ignorirati. Stoga je bolje rješavati takva pitanja pojedinačno. Na primjer, kombinacija bioloških lijekova s ​​antiepilepticima, ili tečaj reumatoidni artritis kod narkomana. Pa otprilike si shvatio. Ponekad i sama moram tražiti literaturu o tako "uskim" temama. Ili evo drugog: mogućnost in vitro oplodnje (IVF) kod pacijenata sa i/ili.

Dugo vremena nismo imali povijesti bolesti, a činilo se da uopće nema priča vezanih uz antifosfolipidni sindrom. A to ne znači da takvih priča nema, avaj, postoje i ima ih mnogo...

Usput, više o AFS-u.

A ovaj se incident dogodio na ambulantnom pregledu tijekom moje "veze" u klinici))) Veza na dobar način, neposredno prije toga, svaki bolnički liječnik morao je neko vrijeme sjediti na pregledu u klinici. Nakon 100.500 bakica s artrozom i cijele delegacije iz zatočeničkih mjesta (s njima sam uglavnom imao sreće), dolazi mladić. Djeluje, blago rečeno, vrlo usamljeno. Šepajući, jedva dolutajući do mog stola. Već pretpostavljam da ću sada čuti još jednu priču iz serije “bole zglobovi, pio sam tablete, ništa nije pomoglo”. A u principu početak je stvarno takav: bole me noge, teško hodam, boli me glava, zujanje u ušima... Uz sve ostalo, govori kao “s vatom” u ustima, može zapravo se ničega ne sjeća, zadržava se na istim trenucima. Kakav je bio tretman, gdje i kako - općenito su pokušavali saznati 10 minuta !!! I to unatoč činjenici da momak ima samo 32 godine !!! Ne radi, nije služio vojsku, ukazuje da je uzrok epilepsija!!! Evo tih vremena!!!

Ponekad se u opisu simptoma "naših" reumatskih bolesti nađe i ovo - livedo reticularis ... Što je to i je li toliko opasno ??? Hajdemo shvatiti 🙂

livedo(lat. livedo - modrica) - stanje kože karakterizirano neravnomjernom plavkastom bojom zbog mrežastog ili stablastog uzorka prozirnih krvnih žila. Sinonimi: livedo u obliku loze, livedo u obliku prstena, mramorna koža.

Je li to uvijek patologija?

Osebujna mramorna boja kože može se pojaviti i kod zdravih ljudi.

Bolesnici s pouzdanim APS-om i trombozom trebaju primati dugotrajnu (ponekad i doživotnu) antitrombotsku terapiju!!! U bolesnika s definitivnim APS-om i prvom venskom trombozom preporučuju se antagonisti vitamina K (npr. varfarin) s ciljanim međunarodnim normaliziranim omjerom (INR) od 2,0-3,0.

Bolesnici s definiranim APS-om i arterijskom trombozom trebali bi primati varfarin (s ciljnim INR > 3,0) ili ga kombinirati s niskom dozom aspirina (INR 2,0-3,0).

Bolesnicima s ponovljenim i visokim koncentracijama antifosfolipidnih protutijela, ali bez SLE i bez prethodne tromboze, preporučuje se dugotrajna niska doza aspirina, osobito u prisutnosti drugih čimbenika rizika za trombozu.

Kriteriji za dijagnozu APS-a razvijeni su od njegovog opisa. Najnoviji međunarodni dijagnostički kriteriji uključuju kliničke i laboratorijske nalaze. DO kliničke manifestacije uključuju trombozu žile bilo kojeg kalibra i lokalizacije (venske i/ili arterijske, ili najmanje žile) i opstetričku patologiju.

Klinički kriteriji

Vaskularna tromboza

• Jedan ili više slučajeva tromboze arterija, vena ili malih krvnih žila
  bilo koji organ.
• Patologija trudnoće:
  a) jedan ili više slučajeva intrauterine smrti normalnog fetusa (bez patologije) nakon 10 tjedana trudnoće (odsutnost patologije mora se otkriti ultrazvukom ili tijekom izravnog pregleda fetusa), ili
  b) jedan ili više slučajeva prijevremenog porođaja normalnog fetusa prije 34 tjedna zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške insuficijencije placente, ili
  c) tri ili više uzastopnih slučajeva spontanih pobačaja prije 10. tjedna (potrebno je isključiti anatomske defekte maternice, hormonske poremećaje, kromosomske poremećaje).

Gotovo svaki organ ili organski sustav može biti zahvaćen APS-om. Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska tromboza (u 59% slučajeva), arterijska tromboza (u oko 30%), a i arterijska i venska tromboza otkrivaju se u 13% bolesnika.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma predstavljeni su u nastavku:

• Tromboza velikih krvnih žila(npr. luk aorte, deblo aorte).
• Neurološki: ishemijski moždani udar, epilepsija, demencija, encefalopatija, migrena, pseudotumorske lezije središnjeg živčanog sustava itd.
• oftalmološki: tromboza arterije i/ili vene retine, sljepoća.
• Koža: tromboflebitis površinskih vena, čirevi na nogama, sindrom ljubičastog nožnog prsta.
• Kardiološki: infarkt miokarda, oštećenje srčanih zalistaka, vegetacije na zaliscima, intrakardijalni trombi.
• Plućni: plućna embolija, plućna hipertenzija, plućna tromboza.
• Arterijski: tromboza trupa aorte, tromboza velikih i malih glavnih arterija.
• Bubrežni: tromboza bubrežne arterije/vene, infarkt bubrega, akutno zatajenje bubrega, proteinurija, hematurija, nefrotski sindrom.
• Gastrointestinalni: Budd-Chiarijev sindrom, infarkt jetre, infarkt žučnog mjehura, intestinalni infarkt, infarkt slezene, pankreatitis, ascites, perforacija jednjaka, ishemijski kolitis.
• Endokrini: infarkt nadbubrežne žlijezde ili insuficijencija nadbubrežne žlijezde, infarkt testisa, infarkt miokarda prostate, infarkt hipofize ili hipotalamo-hipofizna insuficijencija.

Pokrećemo novi dio moje web stranice posvećen dijagnostici i liječenju antifosfolipidnog sindroma. Ova tema je vrlo složena, ali važna i zahtijeva od liječnika veliko iskustvo i pažnju prema pacijentu. Pretpostavljam da će antifosfolipidni sindrom biti zanimljiviji ženama koje su doživjele nekoliko izostanaka trudnoće, spontanih pobačaja ili čak intrauterinu fetalnu smrt. Za njih planiram zaseban članak, gdje će biti "stisnuti" samo patologiju trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks simptoma koji uključuje rekurentnu (odnosno ponavljajuću) trombozu (arterijsku i/ili vensku), opstetričku patologiju (najčešće sindrom gubitka ploda, ponovljeni pobačaj) i povezan je sa sintezom antifosfolipidnih protutijela (aPL ): antikardiolipinska antitijela (aCL) i/ili lupus antikoagulans (LA), i/ili antitijela na b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I). APS je model autoimune tromboze i spada u stečene trombofilije (trombofilija je sklonost trombozi).

Poštovani čitatelji! Trudim se u potpunosti iskoristiti društvene komunikacije radi lakšeg čitanja i upoznavanja s reumatologijom. Dakle, možete pročitati moje članke i bilješke u u društvenim mrežama, u LiveJournalu (LJ), na stranici. I, naravno, prateći modu, na popularnoj mreži Instagram. Možete me pronaći na @revmadoctor i @dr.voynova (moj osobni račun). Ukoliko vas zanimaju neke teme, kao i live prijenos određene teme, rado ću vam ga voditi. Pretplatite se i pratite novosti: već 12. i 13. svibnja, zajedno s ginekologom-reproduktologom, popularnim na Instagramu, održat ćemo zajedničko savjetovanje na vrlo važnu i potrebnu temu: "Pobačaj iz pozicije reumatologa." Rado ću odgovoriti na vaša pitanja! Pridružiti!