Galvaskausa trepanācijas metodes. Dekompresijas ķirurģija netiešiem sejas nerva bojājumiem. Galvaskausa nervu traumas

To sauc arī par "kraniotomiju", tas ir iegriezums galvaskausā un galvaskausa kaula daļas (atloka) noņemšana, kas tiek izgriezta, lai nodrošinātu piekļuvi smadzenēm. Operāciju var veikt dažādos veidos, nosaucot pēc noņemtās galvaskausa daļas.

Procedūras pilns nosaukums, kā likums, atbilst ķirurģiskās iejaukšanās laukumam un sarežģītībai. Nelielus, santīma lieluma iegriezumus sauc par atslēgas cauruma kraniotomiju. Lai veiktu trepanāciju caur miniatūriem caurumiem, tiek izmantoti endoskopiskie instrumenti un attēlveidošanas metodes. Atslēgas cauruma kraniotomiju vairumā gadījumu veic, ja nepieciešams:

• Ievietojiet ventrikulāru šuntu hidrocefālijai;
• Parkinsonisma operācijas gadījumā ievietot dziļo smadzeņu stimulatoru;
• Ievietojiet intrakraniālā spiediena mērītāju;
• Turiet patoloģiskos smadzeņu audus;
• Noņemiet asins recekli;
• Aneirismu un smadzeņu audzēju operācijas laikā ievietojiet endoskopu.

Galvaskausa lielo atloku trepanāciju sauc par "galvaskausa pamatnes operāciju". Šāda veida kraniotomija ietver daļēju noņemšanu kaulu audi atbalstot apakšējā daļa smadzenes, kur atrodas plānie galvaskausa asinsvadi un nervi. Ārsti izmanto specializētas datorprogrammas, lai plānotu un noteiktu kraniotomijas iespējamās sekas, kā arī identificētu bojājumus.

Kraniotomijas operācijas gaita

Tas tiek veikts 6 posmos. Atkarībā no patoloģijas un tās ārstēšanas sarežģītības, ķirurģiska iejaukšanās var ilgt no trim līdz piecām stundām.

1. posms. Sagatavošanās operācijai

Pacients ierodas klīnikā no rīta pirms procedūras, tukšā dūšā. Tieši pirms operācijas caur rokas vēnu injicē anestēzijas līdzekli. Pēc pacienta iemigšanas viņa galva tiek ievietota fiksācijas ierīcē, kas visu operācijas laiku notur to vienā stāvoklī.

2. posms. Ādā tiek veikts griezums

Galvas ādas virsmu apstrādā ar antiseptisku preparātu un veic iegriezumu aiz matu līnijas. Parasti pirms šādas procedūras tiek noskūts viss piedāvātā griezuma laukums, bet dažreiz tiek izmantota maiga skūšanās tehnika, kurā tiek noskūta tikai daļa no plānotā griezuma laukuma.

3. posms. Tiek veikta kraniotomija

Galvas āda un muskuļi ir atdalīti no kaula. Pēc tam kaulaudos ar speciālu instrumentu tiek izveidots viens vai vairāki nelieli caurumi. Izgrieztā galvaskausa daļa tiek pacelta un novietota atpakaļ operācijas beigās.

4. posms. Smadzeņu operācija

Pēc dura mater atvēršanas ar ķirurģiskām šķērēm ārsts atver audus apgabalā, kurā nepieciešama ārstēšana. Operācijas laikā neiroķirurgi izmanto īpašus palielināmos stiklus, ko sauc par operācijas mikroskopu, kas ļauj precīzi pārbaudīt asinsvadus un nervus, tādējādi maksimāli novēršot iespējamās sekas kraniotomija.

5. posms. Patoloģijas korekcija

Sakarā ar to, ka smadzenes ir slēgtas galvaskausa kaulos, to audus nevar viegli pārvietot uz sāniem, lai piekļūtu patoloģijai un novērstu problēmu. Lai to izdarītu, tiek izmantoti miniatūrie instrumenti, ar kuriem var manipulēt smadzeņu iekšienē, nesabojājot apkārtējos audus (lāzeri, ultraskaņas aspiratori, datoru attēlveidošanas sistēmas ar vadlīnijām utt.). Lai stimulētu noteiktus galvaskausa nervus, tiek izmantota īpaša uzraudzība, lai kontrolētu reakcijas smadzenēs. Tas ļauj ķirurgam saglabāt nerva darbību un nodrošināt, ka tas nav bojāts. Šajā posmā jūs varat arī pārliecināties, ka kraniotomijas operācija noritēja bez negatīvām sekām.

6. posms. Galvaskausa atveres aizvēršana

Pēc audzēja vai smadzeņu daļas noņemšanas audi tiek atgriezti savā vietā, un dura tiek uzšūta. Noņemtais kaula atloks tiek atgriezts sākotnējā stāvoklī un piestiprināts pie galvaskausa ar skrūvēm un titāna plāksnēm. Nepieciešamības gadījumā zem galvas ādas uz vairākām dienām tiek ievietota drenāžas caurule, kas ļauj no ķirurģiskās zonas izņemt šķidruma uzkrāšanos. Pēc tam tiek šūti muskuļi un āda, griezuma vietai tiek uzklāts mīksts pārsējs.

Pēcoperācijas periods

Pēc operācijas pacients tiek pārvietots uz pēcoperācijas palātu, kur viņš atgūstas pēc anestēzijas, un dzīvībai svarīgos procesus uzrauga medicīnas darbinieki. Elpošanas caurule parasti tiek noņemta tikai pēc pilnīga atveseļošanās pacientam, pēc kura viņš tiek pārvests uz intensīvās terapijas nodaļu turpmākai novērošanai.

Centra onkologi, kas kontrolē cilvēka stāvokli, periodiski iespraudīs acīs lukturīti un uzdos jautājumus par viņa stāvokli utt. Kraniotomijas sekas ir slikta dūša un galvassāpesšie simptomi tiek kontrolēti ar medikamentiem.

Atkarībā no smadzeņu operācijas veida var ordinēt steroīdus medikamentus (lai kontrolētu smadzeņu pietūkumu) un pretkrampju līdzekļus. Pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas viņš tiek pārvietots uz parasto palātu pilnīgai atveseļošanai.

Uzturēšanās ilgums klīnikā pēc kraniotomijas svārstās no divām līdz trim dienām līdz divām nedēļām atkarībā no operācijas sarežģītības un komplikāciju klātbūtnes. Šuves vai skavas tiek noņemtas septiņas līdz desmit dienas pēc operācijas.

Centra speciālistiIBCCpiedāvāt pacientam individuālu pieeju viņa slimībai un katram individuālu plānu smadzeņu vēža ārstēšanai.

Aizpildiet veidlapu, un mēs ar jums sazināsimies tuvākajā laikā

Vispārpieņemtā taktika akūtu traumatisku intrakraniālu hematomu un smadzeņu kontūzijas perēkļu ārstēšanā ir agrīna diagnostika un noņemšana pirms smadzeņu dislokācijas un neatgriezenisku smadzeņu stumbra struktūru izmaiņu attīstības. Nosacījumi intrakraniālo veidojumu pārskatīšanai un visu smadzeņu bojājumu perēkļu radikālai noņemšanai ir: pareiza urbuma loga atrašanās vieta attiecībā pret traumatisko fokusu un pietiekams urbuma cauruma izmērs. Ķirurga taktikas un ārstēšanas metodes izvēle (metode trepanācija) ietekmē liels skaits faktoru: intrakraniālā traumatiskā fokusa veids, apjoms, lokalizācija, galvaskausa velves kaulu daudzšķautņu lūzumu klātbūtne, smadzeņu bojājuma sekundāro faktoru (tūska, išēmija) izpausmju smagums. . Tāpat ne maza nozīme ir slimnīcas aprīkojumam ar diagnostikas iekārtām, nodaļas tradīcijām un Personīgā pieredzeķirurgs.

Trepanācijatā var būt rezekcija, pēc kuras galvaskausā paliek caurums, un osteoplastiskā (KPTCH), kad tiek likts vietā zāģētais kaula atloks, nosedzot ar to trepanācijas logu. Ja kāda iemesla dēļ kaulu atloku nevar saglabāt (piemēram, nospiests lūzums iespējamās trepanācijas vietā), tad urbuma caurums tiek aizvērts ar svešķermeņiem (akrila plastmasu, medicīnisko cementu, metāla plāksni utt. .). Šādu trepanāciju sauc par aloplastisku. Tādējādi plkst plastiskā ķirurģija kaula defekts galvaskausā ir slēgts. Atsevišķi piešķiriet dekompresīvu trepanācija no galvaskausa (DTC), ko tālajā 1905. gadā ierosināja N. Kušins, kura mērķis ir izveidot papildu rezerves intrakraniālo telpu ar pieaugošu smadzeņu tūsku un prolapsu vai ar lielu šo procesu attīstības iespējamību pēc traumatiskas daļas noņemšanas. fokuss. DST tiek veikta, noņemot galvaskausa velves kaulu fragmentu, sadalot un pēc tam no cietā kaula (dura mater) plastmasu. Rezekcijas trepanācija tiek veikta, veicot rezekciju ar knaibles vai ar Geely zāģi izgriežot kaula atloku no urbuma caurumiem un noņemot to.

Atšķiriet vienpusēju un divpusēju trepanācija galvaskausus.
Atkarībā no traumatiskā fokusa lokalizācijas, plānojot ķirurģisko pieeju, izšķir trepanācijas:
frontālajā reģionā (vienpusējs frontālais, bifrontālais) - piekļuvei priekšējās galvaskausa dobuma frontālajām daivām un veidojumiem;
V laika reģions(laika) - visbiežāk rodas ar traumatisku smadzeņu traumu (TBI), lai piekļūtu vidējā galvaskausa dobuma veidojumiem;
frontotemporālajā reģionā (frontolateral, pterional) - vienlaicīgai piekļuvei priekšējās un vidējās galvaskausa iedobumu veidojumiem;
frontālā-temporālā-parietālajā reģionā - tiek izmantoti plašiem smadzeņu sasitumu un saspiešanas perēkļiem, frontālās un temporālās daivas polu-bazālo sekciju pārskatīšanai; ja nepieciešams, no šādas piekļuves var veikt dekompresīvo trepanāciju;
parietālajā reģionā;
pakauša rajonā;
trepanācija aizmugurējā galvaskausa bedre - piekļuvei subtentoriālajiem bojājumiem (vidējā un paramedian suboccipital trepanations).

CPT priekšrocības ir: iespēja saglabāt savus kaulaudus, lai novērstu trepanācijas defektu, izvairītos no turpmākām atkārtotām kranioplastiskām operācijām un "trepanēta sindroma" veidošanās. Lietojot KPTCh, ārējais atmosfēras spiediens neietekmē smadzeņu vielu, kas izraisa vairāk ātra atveseļošanās smadzeņu cirkulācija išēmiskajos audos pēcoperācijas periods.
Operācijas laikā veiktā vienlaicīga kaula defekta plastika būtiski samazina pārejošas invaliditātes periodu un uzlabo pacientu dzīves kvalitāti.

CPTC veikšanas tehnika.

Pacienta stāvoklis uz operāciju galda ir atkarīgs no intrakraniālā bojājuma vietas. Parasti trepanāciju frontālajā, temporālajā un parietālajā zonā veic pacientam guļus stāvoklī; ar trepanāciju pakauša rajonā vai aizmugurējās galvaskausa dobuma rajonā - sānos, vēderā vai sēdus stāvoklī. Novietojot uz muguras, ir jānodrošina, lai pacienta galva attiecībā pret ķermeni būtu pacelta par 10–15° un pagriezta no vertikālās līnijas atkarībā no ķirurģiskās pieejas mērķiem. Zemais galvas stāvoklis apgrūtina venozo aizplūšanu no galvaskausa dobuma, kas var izraisīt paaugstinātu intrakraniālo spiedienu (ICP).
Ādas griezuma līnija jāveido, ņemot vērā kaula atloka formu, izmēru un lokalizāciju, kā arī atkarībā no galveno ādas neirovaskulāro stumbru gaitas. Var izmantot dažādas shēmas, lai projicētu smadzeņu daivu, rievu un konvoluciju topogrāfiju (Kronlein, Taylor-Haughton). Asiņošanu no bojātiem ādas traukiem aptur, uzliekot hemostatiskās skavas vai izmantojot īpašus ādas klipus. CPST var veikt, izgriežot brīvu kaula atloku, periosteālo-kaula atloku vai kaula atloku uz barojoša muskuļu-periosteāla kātiņa.
DM tiek atvērts ar lokveida griezumu pa kaula loga perimetru, atkāpjoties no tā par 0,5–0,7 cm, DM griezums jāsāk avaskulārajā zonā. DM asiņojošo trauku koagulācija tiek veikta pirms tās atvēršanas, jo pēc tās sadalīšanas membrāna ir saburzīta, deformēta, kas novērš tās hermētisku šūšanu nākotnē.
Pēc operācijas galvenā posma (hematomas noņemšana, smadzeņu kontūzijas un saspiešanas perēkļi) cieši jāsašuj DM, lai novērstu pēcoperācijas brūču liquoreju, zemādas higromas utt. Lai novērstu pēcoperācijas epidurālo hematomu veidošanos, DM tiek uzšūts un pievilkts pie periosta pa kaula defekta perimetru, kā arī tā centrā.
Lai, veicot osteoplastisko trepanāciju, brūcē izveidotu normālas anatomiskās attiecības, svarīga ir kaula atloka fiksācijas stadija. Kaulu atloks jāfiksē, izmantojot periosteālās vai kaula šuves ar lavsānu, stiepli vai absorbējamu šuvju materiālu (bērniem), kā arī titāna vai plastmasas craniofixes. Jāatceras, ka vāja kaula atloka fiksācija pēcoperācijas periodā var izraisīt tā migrāciju, galvaskausa deformāciju un līdz ar to arī otru operāciju.

Smadzeņu tūska un išēmija, kas izraisa smadzeņu perfūzijas spiediena (CPP) samazināšanos un attīstību intrakraniālā hipertensija(SH) ir galvenie patofizioloģiskie procesi, kas izraisa nelabvēlīgu iznākumu. DST mērķis ir palielināt intrakraniālo tilpumu, kā rezultātā samazinās ICP, paaugstinās skābekļa spriedzes līmenis smadzeņu audos (PtiO2) un uzlabojas smadzeņu funkcionālais stāvoklis. Tomēr praksē ne vienmēr ir iespējams paredzēt pēcoperācijas tūskas attīstību vai smadzeņu kontūzijas perēkļu evolūciju.

DST parasti veic pieaugošas smadzeņu tūskas apstākļos, un tas jāveic tā, lai izlīdzinātu smadzeņu bojājumu apstākļus. Tas tiek panākts, noņemot kaula atloku, izgriežot dura un veicot tā brīvo plastiku.
Diezgan bieži ir nepareizas kraniotomijas definīcijas, kas ir pretrunā ar ķirurģiskas iejaukšanās nozīmi (piemēram, “kaulu plastmasas dekompresīvā trepanācija” vai “kaulu plastiskā trepanācija ar aizkavētu kaula atloka fiksāciju”). Tas neiroķirurgu mulsina par pareizo tehniku ​​vienas vai otras trepanācijas metodes veikšanai. Īstā DST vietā var veikt plastisko trepanāciju, kas nedod klīniski vēlamo dekompresīvo efektu un atsevišķos gadījumos var pasliktināt pacienta stāvokli.
Dažreiz, veicot DST, ķirurgi nenoņem kaula atloku, bet atstāj to operācijas zonā, nenostiprinot to pie defekta malām un veidojot tā saukto vārstu jeb kaula vārstu. Pēc autoru domām, pēc smadzeņu tūskas likvidēšanas kaula atloks nokrīt vietā, tādējādi aizverot logu galvaskausā. Bet, tā kā DST tiek veikta, lai samazinātu ICP, šķēršļu (kaula, dura) saglabāšana ir pretrunā ar operācijas mērķi un samazina tās efektivitāti. Šādas operācijas ir ļaunas.

Lai novērstu kaula atloka izmežģījumu, veicot osteoplastikas trepanācija galvaskausam nepieciešama tā spēcīga fiksācija pie galvaskausa kauliem. Vēlams izmantot fiksāciju ar metāla craniofiksiem vai plāksnēm.
rezekcija trepanācija galvaskauss nav identisks dekompresijai. Ja galvaskausa rezekcijas trepanācijas laikā dura mater netiek preparēts, tad dekompresīva efekta nebūs. Galvaskausa dekompresīvā trepanācija nav iespējama bez DM sadalīšanas.
Atkarībā no trepanācijas loga lokalizācijas izšķir šādus DST veidus:
temporālajā reģionā (temporālā un bitemporālā);
frontālajā reģionā (frontālā un bifrontālā);
fronto-temporālajā reģionā (vienpusējs un divpusējs);
pakauša rajonā (pakauša rajonā).
DTC var būt vienpusējs vai divpusējs. Atsevišķi ir kranioektomija, hemikraniektomija un apļveida kraniotomija. Kraniektomijas laikā abas galvaskausa puslodes tiek izgrieztas tā, ka virs augšējās sagitālās sinusa paliek tikai kaulaudu sloksne. Hemikraniektomija ir operācija, kurā vienā pusē tiek izgriezta gandrīz visa galvaskausa puslode. Cirkulārā kraniotomija tiek veikta, izkožot “celiņu” pa lielāko galvaskausa perimetru tā, ka galvaskausa augšdaļa kļūst kustīga attiecībā pret apakšējo. Šobrīd kraniektomija, hemikraniektomija un cirkulārā kraniotomija praktiski netiek izmantotas to lielās traumatisma dēļ. Visbiežāk izmantotais infratemporālais DST.

Noteikumi DTC veikšanai

Veicot DST, ir jāizpilda vairākas prasības, no kurām novirzīšanās samazina operācijas efektivitāti un rada sarežģījumus. DST veikšanas priekšnoteikums ir lielais kaula defekta izmērs. Trepanācijas loga izmēram nevajadzētu novērst brīvu smadzeņu prolapsu, kamēr saglabājas pēcoperācijas tūska. Neliels trepanācijas defekts izraisa tajā esošās medullas bojājumus, vēnu saspiešanu, išēmiju un ieslodzījuma vietas infarktu, kā rezultātā palielinās smadzeņu tūska. Turklāt tiek radīti apstākļi bojāto smadzeņu papildu traumēšanai. Trepanācijas loga lielumam ir būtiska ietekme uz rezultātu ķirurģiska ārstēšana. Tātad pacientiem ar defekta izmēru 12x15 cm pēcoperācijas mirstība ir par 20% zemāka un par 15% vairāk labu funkcionālo iznākumu nekā pacientiem ar trepanācijas loga izmēru 6x8 cm.
Trepanācijas logs tiek pielietots tuvāk smadzenīšu plāksnes piestiprināšanas vietai, jo iespējamās trūces līmenī veiktā dekompresija var novērst vai samazināt smadzeņu stumbra izmežģījuma efektu tā kāju līmenī, turklāt pārskatīšana. tiek atvieglota priekšējās un temporālās daivas bazālās daļas. Tādējādi trepanācijas logs tiek pielietots pēc iespējas zemāk temporālajā reģionā ar zvīņu rezekciju pagaidu kauls un liels sphenoid kaula spārns apgabalā no ārējās dzirdes kaula līdz fronto-zigomātiskajai šuvei. Veicot dekompresiju, ir obligāta pagaidu kaula malas rezekcija trepanācija.
Akūtu intrakraniālu hematomu vai smadzeņu kontūzijas un saspiešanas perēkļu operācijā operācijas dekompresīvais efekts lielā mērā ir atkarīgs no trepanācijas vietas un DST var nedot vēlamo efektu, ja neprecīzas diagnozes dēļ tā tiek veikta tālu no traumatiskais fokuss. Plānojot trepanācijas defekta izmēru un lokalizāciju, jāņem vērā dati datortomogrāfija(CT) smadzenēs. Pareizi uzlikts trepanācijas logs ļauj radikāli noņemt bojājumu un pārskatīt apakščaulas telpu.
Cits svarīgs punkts veicot DST, ir pareiza dura atvēršana. To vajadzētu izgriezt ar plašu iegriezumu pa visu trepanācijas defekta perimetru ar pamatni pret galvaskausa pamatni, lai saglabātu barojošos arteriālos asinsvadus (a. meningea media).
Citi durālā griezuma varianti - krustveida vai H-veida - nav ieteicami, jo ar šādu griezumu urbuma cauruma laukums samazinās par aptuveni 1/3 (4., 5. att.). Vispiemērotākā ir DM lokveida atvere, kas nodrošina lielāko dekompresijas laukumu.

Aplis=pr2, kvadrāts=A2.

Piemēram, pie D=6 cm, Aplis=28 cm2, Skvadrāts=18 cm2;

еS=Aplis–Kvadrāts=10 cm2=36%.

Tipiska kļūda, atverot DM DST laikā, ir veikt iegriezumu tieši gar kaula defekta malu. Šajā gadījumā trepanācijas loga kaula mala paliek mīksto audu nesegta, kas rada apstākļus lielākai smadzeņu vielas traumatizācijai tās intraoperatīvās tūskas laikā. Lai izvairītos no šīm nevēlamajām komplikācijām, DM jāatver pa kaula loga perimetru, atkāpjoties no tā par 0,5–0,7 cm. Turklāt atlikušo DM malu var izmantot transplantāta piešūšanai tai brīvās DM plastikas laikā. (6. att.).
Pēc hematomas, kontūzijas perēkļu un smadzeņu saspiešanas noņemšanas kā obligāts posms DST ir jāizmanto bezmaksas dura plastiskā ķirurģija. To veic, lai smadzeņu vielas izvirzīšanas laikā izveidotu pietiekamu tilpumu, ar nosacījumu, ka smadzenes un mīkstie audi ir droši atvienoti, lai novērstu turpmāko saķeres procesu starp smadzenēm un galvaskausa mīkstajiem audiem.
DM defektu parasti aizstāj ar plastmasas materiālu. Vislabāko rezultātu iegūst, izmantojot dura mater protēzes, kas izgatavotas no mūsdienīgiem sintētiskiem materiāliem (piemēram, politetrafluoretilēna) vai uz apstrādāta kolagēna bāzes. Muskuļus, augšstilba fasciju, aponeirozi, liofilizētu līķu membrānu nedrīkst izmantot kā plastmasas materiālus vai pilnībā atteikties no cietās plastmasas, jo tas veicina smadzeņu saplūšanu ar autoaudiem. Dura protēzes laukumam jābūt pietiekami lielam, lai novērstu smadzeņu saskari ar aponeirozi un smadzeņu rētu veidošanos. Tas ir ļoti svarīgi epilepsijas lēkmju profilaksei pēcoperācijas periodā un atvieglo turpmāko galvaskausa defekta plastisko ķirurģiju cietušo rehabilitācijas laikā.
Pēc brīvās dura plastiskās operācijas temporālais muskulis un aponeiroze tiek šūti ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm pa kaula defekta perimetru. Īpaši rūpīgi jāšuj aponeiroze, jo tieši viņš turēs brūci pēc ādas šuvju noņemšanas ar nepārtrauktu smadzeņu prolapsu pēcoperācijas periodā.
DST sekas un galvenais trūkums ir galvaskausa defekti, kas izraisa rupju meningeālu rētu veidošanos, traumatisku epilepsiju un encefalopātiju, traucēta asins un cerebrospinālā šķidruma cirkulācija. Turklāt tūskas apstākļos ar ievērojamu smadzeņu vielas prolapsu līdz trepanācijas defektam pastāv risks, ka pēcoperācijas brūces malas var atšķirties, veidojoties brūces liquorrhea, smadzeņu prolapsam un sekojošai brūču attīstībai. pioiekaisuma komplikācijas. Vēlīnā pēcoperācijas periodā kaulu defekts, kas izraisa galvaskausa deformāciju, pacientiem rada psiholoģisku diskomfortu, kā arī palielinās atkārtotas smadzeņu traumas risks.

Metodes izvēle trepanācija galvaskausus

Attieksme pret dekompresīvo un osteoplastisko kraniotomiju ir mainījusies laika gaitā un līdz ar jaunu tehnoloģiju parādīšanos smagas TBI diagnostikā un ārstēšanā.
Pirms moderno neiroattēlveidošanas metožu izmantošanas TBI cietušo ķirurģiskajā ārstēšanā vairumā gadījumu priekšroka tika dota DST, uzskatot to par nepieciešamo operācijas sastāvdaļu, likvidējot intrakraniālu hematomu. DST bieži tika veikta ar preventīvs mērķis- palielināt galvaskausa dobuma tilpumu iespējamās smadzeņu tūskas progresēšanas gadījumā pēcoperācijas periodā.
Uzkrājoties klīniskajai pieredzei, tika atzīmēts, ka pacientu grupās ar CPTS un DST ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti praktiski neatšķiras viens no otra, un kraniotomijas metode būtiski neietekmē iznākumu.
Ieviešot CT, magnētisko rezonanses attēlveidošana(MRI) un ICP mērīšanas metodēm, indikācijas DST lietošanai ir ievērojami samazinājušās.
Visbiežāk jautājums par kraniotomijas metodes izvēli rodas pirms ķirurga, ārstējot cietušos, kuri atrodas koma ar lieliem bojājumiem. Diemžēl praksē nākas saskarties ar slimnīcu nepietiekamo aprīkošanu ar modernām diagnostikas iekārtām, multimodālās neiromonitoringa iespēju trūkumu. Tad jākoncentrējas uz klīniskās un neiroloģiskās izmeklēšanas un smadzeņu CT datiem, atsevišķos gadījumos – tikai uz cietušo klīnisko ainu.

Indikācijas osteoplastiskai ārstēšanaiun dekompresiju trepanācija galvaskausus

Līdz 80. gadiem, ar ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar smagu TBI, lielākajā daļā gadījumu tika izmantots DST. Parasti DST tika veikta profilaktiski - palielināt galvaskausa dobuma tilpumu iespējamās smadzeņu tūskas progresēšanas gadījumā pēcoperācijas periodā, lai gan tūska neattīstījās visos gadījumos. Laika gaitā pamazām ir parādījusies tendence pielietot vienu vai otru kraniotomijas metodi atkarībā no smadzeņu vielas intraoperatīvā stāvokļa. Tika atzīmēts, ka galvaskausa osteoplastiskā trepanācija akūtā TBI periodā var ievērojami samazināt pārejošas invaliditātes periodu, un pacientu ķirurģiskās ārstēšanas ilgtermiņa rezultātus lielā mērā nosaka TBI smagums, ķirurģiskās iejaukšanās apjoms un mazākā mērā ir atkarīgi no trepanācijas metodes.
Pašlaik optimālā kraniotomijas metode tiek uzskatīta par osteoplastisku. Osteoplastiskās trepanācijas atbalstītāji iesaka to lietot pat pacientiem ar smagu stāvokli neatkarīgi no bojājuma veida.
Osteoplastiskā trepanācija parasti tiek izmantota atsevišķām intrakraniālām hematomām ar izliektu vietu un nelielu tilpumu, kad pēcoperācijas periodā ir izslēgta iespēja attīstīt akūtu smadzeņu tūsku. Atlases kritērijs ir pacientu kompensētais stāvoklis: apziņas drošība, stabili sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas, sākotnējie posmi dislokācijas sindroma attīstība.
DST tiek veikta ar smadzeņu vielas intraoperatīvu prolapsu, tās pieaugošu tūsku un dislokāciju, ar lielu šo procesu attīstības iespējamību pēc lielu (vairāk nekā 100 cm3) traumatisku subdurālu un intracerebrālu hematomu noņemšanas, masīvu zonu klātbūtnē. smadzeņu sasitumiem un saspiešanu, un jo īpaši ar to kombinācijām - patoloģijām, izraisot strauju smadzeņu tūskas attīstību, kam seko tās stumbra izmežģījums un saspiešana. Dekompresīvo trepanāciju ieteicams izmantot arī plašiem smadzeņu vielas saspiešanas perēkļiem ar masas efektu, kas atrodas frontālās un temporālās daivas polios. Viens no izšķirošajiem faktoriem dekompresīvās trepanācijas izvēlē ir elpošanas un hemodinamikas traucējumu klātbūtne klīniskajā attēlā, kas liecina par dislokācijas sindroma vēlīnām stadijām - mezenencefālisko un tilta stadiju.
DST veikšanu var uzskatīt par pamatotu ar pastāvīgu ICP palielināšanos līdz līmenim 35–40 mm Hg. Art. uz laiku no 30 minūtēm līdz 48 stundām, izturīgs pret konservatīvu terapiju.
Nav pareizi veikt DST primārā smadzeņu stumbra bojājuma gadījumā.
Lai noteiktu optimālo kraniotomijas metodi smagas galvas traumas gadījumā Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā. Ņ.V. Sklifosovskis veica prospektīvu randomizētu pētījumu, kurā piedalījās 73 pacienti, kuriem tika veikta TBI ķirurģiska ārstēšana. Tika salīdzināta to pacientu grupa, kuriem tika veikta DST vai CPST. Grupas tika salīdzinātas pēc dzimuma, vecuma, laika no traumas brīža līdz operācijai, apziņas līmeņa pirms operācijas, bojājuma apjoma, sānu dislokācijas lieluma un aksiālās dislokācijas pakāpes. Šajos parametros būtiskas atšķirības nekonstatējām (p>0,05). Nosacījumi cietušo iekļaušanai pētījumā tika izstrādāti, pamatojoties uz retrospektīvu 1082 cietušo ar TBI ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu analīzi. Mēs arī izvērtējām ICP monitoringa rezultātus operācijas laikā un pēcoperācijas periodā.
Tika identificēti riska faktori, kas ietekmēja pacientu ķirurģiskās ārstēšanas iznākumu grupās: klīniskais - pacientu vecums, nomoda pakāpe pirms operācijas un neiroattēlu dati - bojājuma apjoms, sānu izmērs un aksiālās dislokācijas pakāpe, vērtība 2. ventrikulokraniālais koeficients (VCC-2).
Analizējot ICP izmaiņu dinamiku operācijas laikā un pēcoperācijas periodā pacientiem, kuriem tika noņemts traumatisks intrakraniālais fokuss, tika identificēti 3 spiediena izmaiņu veidi.
Pirmajā gadījumā operācijas laikā tika novērots ievērojams ICP samazinājums neatkarīgi no sākotnējā līmeņa. Maksimālais ICP samazinājums līdz normāls līmenis bija hematomas noņemšanas stadijā. Operācijas beigās ICP nepārsniedza kritisko līmeni (20 mm Hg). Visiem cietušajiem nākamajā dienā bija neliels pieaugums, bet 2. dienā ICP līmenis nedaudz pazeminājās un nepārsniedza normālo vērtību.
2. tipam bija raksturīga ICP samazināšanās līdz normālam līmenim operācijas beigās un ievērojama tendence palielināties pirmajās 2 dienās pēc operācijas.
3. tipa gadījumā maksimālais ICP samazinājums tika konstatēts hematomas noņemšanas stadijā, bet līdz operācijas beigām ICP līmenis ievērojami pārsniedza. normālās vērtības un pēc tam saglabājās augsts.
Pētījums neuzrādīja būtiskas atšķirības ķirurģiskās ārstēšanas rezultātos pacientiem ar HRST un DST, kuri tika prospektīvi atlasīti grupās atbilstoši norādītajiem parametriem. Vēlreiz uzsveram, ka mūsu pētījums tika veikts ar cietušajiem, kuru smadzeņu intraoperatīvais stāvoklis ļāva veikt CPT. Mēs neesam saņēmuši pārliecinošus datus par ekstrakraniālo un intrakraniālo faktoru nevienlīdzīgo ietekmi pētītajās grupās.
Veiktie pētījumi ļāva sniegt ieteikumus par DST ieviešanu:
1. Nekontrolētas VH intensīvās terapijas metodes kopā ar klīniskā aina cietušā un smadzeņu CT dati (ICP līmenis pēcoperācijas periodā vairāk nekā 40 mm Hg, vēlīnās dislokācijas sindroma attīstības stadijas ar traucētām dzīvībai svarīgām funkcijām, difūza smadzeņu tūska ar rupjas aksiālas dislokācijas pazīmēm).
2. Intraoperatīvas tūskas un smadzeņu pietūkuma izpausmes.
3. Vairāku intrakraniālu bojājumu klātbūtne (subdurālu, intracerebrālu hematomu un smadzeņu kontūzijas perēkļu kombinācija) ar vienlaicīgu VKK-2 vērtības samazināšanos, saskaņā ar smadzeņu CT, mazāk nekā 8% jauniem pacientiem (aug. līdz 50 gadiem).
4. II vai III tipa ICP dinamika.

Literatūra

1. Kušins H. Subtemporāla dekompresīva operācija intrakraniālām komplikācijām, kas saistītas ar plīstošiem galvaskausa lūzumiem. Ann Surg 1908; 47.
2. Ļebedevs V.V., Krilovs V.V. Ārkārtas neiroķirurģija: rokasgrāmata ārstiem. M.: Medicīna, 2000.
3. Ļebedevs V.V., Krilovs V.V., Tkačovs V.V. Galvaskausa dekompresīva trepanācija. Neiroķirurģija. 1998. gads; 2:38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Standarta traumas kraniotomijas efektivitāte refraktāras intrakraniālas hipertensijas gadījumā ar smagu traumatisku smadzeņu traumu: daudzcentru, perspektīvs, randomizēts kontrolēts pētījums. J Neirotrauma 2005; 22:623–8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Ķirurģiskā dekompresija traumatiska smadzeņu pietūkuma gadījumā: indikācijas un rezultāti. J Neurosurg 1999; 90:187–96.
6. Vadlīnijas smagas traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšanai. Smadzeņu traumu fonds, Amerikas Neiroloģisko ķirurgu asociācija, Neirotraumu un kritiskās aprūpes apvienotās nodaļas. J Neirotrauma 2000; 17:451–627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA et al. Dekompresīvā bifrontālā kraniektomija smagas refraktāras pēctraumatiskas smadzeņu tūskas ārstēšanā. Neiroķirurģija 1997; 41:84–92; diskusija 92.–94.
8. V. V. Krilovs, A. E. Taļipovs un Ju. Intrakraniālais spiediens smadzeņu traumu gadījumā. Neiroķirurģija. 2007. gads; 4:12–9.
9. Puras Yu.V., Talypov A.E., Krilov V.V. Kraniotomijas metožu izvēles kritēriji pacientiem ar smagu traumatisku smadzeņu traumu. Mīļā. katastrofas. 2008. gads; 1:32–8.

Ķirurģijas žurnāls Nr.1. 2009. gads.

4. NODAĻA. GALVASKAUSA UN MUGULA ĶIRURĢIJAS TEHNIKA

4. NODAĻA. GALVASKAUSA UN MUGULA ĶIRURĢIJAS TEHNIKA

INDIKĀCIJAS UN KONTRINDIKĀCIJAS NEIROĶIRURĢIJAI

Visas neiroķirurģiskās iejaukšanās ir sadalītas ārkārtas un plānotās.

Ārkārtas iejaukšanās ietvaros saprot tās operācijas, kurām nepieciešama tūlītēja to īstenošana, lai glābtu pacienta dzīvību. Lai veiktu šīs operācijas, tiek izmantoti nepieciešamie minimālie diagnostikas pasākumi.

Plānotās neiroķirurģiskās operācijas ietver pilnu izmeklējumu klāstu, pacienta sagatavošanu operācijai un modernāko tehnisko un taktisko metožu izmantošanu tās laikā. Parasti šīm operācijām ir raksturīga radikāla veiktspēja, plaši izplatīta mikroķirurģijas tehnika, mazāk komplikāciju un nāves gadījumu.

Indikācijas neiroķirurģijai ir sadalītas absolūtās un relatīvās.

Absolūtie rādījumi

Absolūtās indikācijas ietver visus novērojumus, kuros pastāv draudi pacienta dzīvībai tuvākajā nākotnē, pacientam nonākot slimnīcā. Šīs indikācijas var būt: intrakraniālas hematomas, dislokācijas sindroms audzējā, asinsvadu patoloģija, aneirismas plīsumi pirmajās 2 dienās no plīsuma brīža, šāvienu ievainojumi, diska trūces prolapss ar kompresiju. muguras smadzenes un tā kuģi un citi.

Relatīvie rādījumi

Relatīvās indikācijas ietver visus tos novērojumus, kuros pati slimība nav dzīvībai bīstama, bet pēc

Kādu laiku tās komplikācijas var izraisīt pacienta invaliditāti vai pat viņa nāvi. Šādu slimību piemērs var būt smadzeņu aneirismas, smadzeņu audzēji, cerebrospinālā šķidruma fistulas ar recidivējošu meningoencefalītu un citi. Tas ietver arī slimības, kas nav dzīvībai bīstamas, pat ņemot vērā komplikācijas, bet izpaužas ar neiroloģiskiem simptomiem, kurus var izārstēt tikai ar operāciju. Tie var būt galvaskausa kaulu defekti, perifēro nervu bojājumi, disku trūces ar traucētu cerebrospinālo asinsriti un citi. Relatīvās indikācijas operācijai ir slimības, kuru galvenā izpausme ir sāpes. Piemēram, neiralģija trīszaru nervs, tuneļa neiropātijas un citi.

Lēmums par operācijas izrakstīšanu ir atkarīgs no daudziem faktoriem: operācijas sarežģītības, attiecības ar asinsvadiem, subkortikālajām struktūrām, stumbra, smadzeņu funkcionālā stāvokļa, bojājuma apjoma, pacienta vecuma, iespējamības. infekciju attīstība pēcoperācijas periodā, kā arī paredzamais ķirurģiskās iejaukšanās rezultāts.

Operācijas tiek veiktas vispārējā anestēzijā.

Tuvuma gadījumā patoloģisks process svarīgiem veģetatīviem centriem, kas iesaistīti asinsrites, elpošanas, vielmaiņas un vairāku citu funkciju regulēšanā, kas ir pamats vitālo traucējumu profilaksei. svarīgas funkcijas kopā ar neiroveģetatīvo blokādi, aizvietotājterapiju ar glikokortikoīdiem, notiek atraumatiska, fizioloģiski pieļaujama ķirurģiska iejaukšanās, izmantojot mikroķirurģiskas metodes un palielināmo optiku. Pēdējos gados ir izmantots adekvāts anestēzijas ieguvums, kas ietver neiroleptoanalgēzijas vai fentanilklofelīna anestēzijas lietošanu ar pastāvīgu klīnisku un fizioloģisko uzraudzību. Tas viss uzlaboja pacienta stāvokļa kontroli visos ķirurģiskās iejaukšanās posmos un ļāva būtiski palielināt ārstēšanas efektivitāti.

Absolūtās kontrindikācijas

Absolūtās kontrindikācijas operācijai neiroķirurģijā ietver situācijas, kurās iejaukšanās risks pārsniedz gaidītos rezultātus gan dzīvības, gan dziļas invaliditātes ziņā. Piemēram, viņi uzskata par nepiemērotu pacienta operāciju

kas atklāja vairākas metastāzes gan attālā, gan nenoņemtā primārajā fokusā. Operāciju, kas uz īsu laiku glābtu pacienta dzīvību, nevajadzētu plānot, ja pēcoperācijas periodā viņam attīstās hemiplēģija, pilnīga afāzija vai aklums. Tas ietver arī novērojumus, kad ķirurgi nav pārliecināti, ka viņi pagarinās pacienta dzīvi ilgāk, nekā viņš dzīvos bez operācijas.

Neiroķirurģijā, kā arī ķirurģijā kopumā visas ķirurģiskās iejaukšanās tiek iedalītas radikālos, kurās tilpuma veidojums tiek pilnībā noņemts, un ķirurģiskās iejaukšanās ar tā daļēju noņemšanu. Gadījumos, kad pamatslimība ir neārstējama, bet, lai paildzinātu pacienta dzīvi, pietiek ar hipertensijas-hidrocefāliskā sindroma likvidēšanu, neiroķirurģijā tiek izmantotas šķidruma manevrēšanas iejaukšanās - paliatīvās operācijas.

Neiroķirurģijā plaši izmanto perifēro nervu, asinsvadu, deguna blakusdobumu, galvaskausa kaulu un mugurkaula rekonstruktīvās operācijas.

Kopš 1947. gada tiek veiktas Spitgel, Wycis, Marks un Lee ierosinātās stereotaksiskās operācijas.

No divdesmitā gadsimta 70. gadiem. Neiroķirurģijā tika ieviests mikroskops un mikroķirurģijas metodes, kas ļāva sasniegt izcilus panākumus, ievērojamu mirstības samazināšanos un ķirurģiskas iejaukšanās radikāluma palielināšanos.

CRANIOTOMIJAS VEIDI

Neatkarīgi no smadzeņu bojājuma rakstura sākotnēji ir nepieciešams nodrošināt piekļuvi tam, atverot galvaskausu vai mugurkaula kanālu.

Mūsdienu neiroķirurģijā ir divas galvaskausa velves kaulu trepanācijas metodes - rezekcija un osteoplastiskā.

Rezekcijas trepanācija

Rezekcijas trepanācija tiek veikta, ja ir indikācijas dekompresijai un primārās ķirurģiskās ārstēšanas laikā penetrējoša galvaskausa smadzeņu traumas gadījumā. Šajā gadījumā kauls tiek noņemts tik ilgi, cik nepieciešams mērķa sasniegšanai.

Kaulu noņemšana tiek veikta divos veidos. Vienā no tiem kauls, kurā nav periosta, tiek izgriezts ar knaibles no uzlikta urbuma cauruma. Šo metodi sauc par rezekciju. Dažreiz šo metodi izmanto, lai noņemtu galvaskausa zonas ar intraosseozu audzēju augšanu.

Citā šīs metodes versijā tiek izzāģēts kaula atloks, kas tiek atdalīts no mīkstajiem audiem (periosta, muskuļi) un pēc tam noņemts (4-1. att., sk. krāsu ievilkumu). Pašlaik šāda veida trepanāciju sauc par osteoplastisko dekompresīvo trepanāciju.

Osteoplastiskā trepanācija

Osteoplastiskās trepanācijas laikā tiek izgriezts ādas-aponeurotiskais atloks, pēc tam tiek izveidots kaula-periosteālais vai kaula-periosteālais-muskuļu atloks, kas tiek nolocīts uz sāniem uz manipulācijām galvaskausa dobumā un pēc operācijas pabeigšanas. , tie tiek nolikti vietā.

Kraniotomija tiek veikta gan plānveida, gan ārkārtas gadījumos. Pirms operācijas tiek noskūta galva, pēc tam galvas āda tiek apstrādāta ar etilspirtu un uzlikts 70% etilspirtā samitrināts pārsējs. Uz operāciju galda galvas ādu divas reizes apstrādā ar spirtu, pēc tam ar jodu. Šobrīd sakarā ar jaunu parādīšanos antiseptiski šķīdumi ar šiem šķīdumiem apstrādā galvas ādu.

Anestēzija ietver vispārējo un lokālo - 0,5% novokaīna šķīdumu, ko izmanto, lai infiltrētu visu ķirurģiskās iejaukšanās zonu, vienlaikus veicot arī audu hidraulisko sagatavošanu.

Atkarībā no operācijas vietas pacients guļ uz sāniem vai uz muguras ar galvu paceltu par 10-15°, kas nedaudz samazina sastrēgumu galvas asinsvados un asins zudumu. Dažās intrakraniālās patoloģijas lokalizācijās tiek izmantota daļēji sēdus pozīcija.

Kraniotomija ar patoloģiskā procesa supratentoriālo lokalizāciju

Piekļūstot frontālajai, temporālajai, parietālajai un pakauša daivas izmantojiet šādu metodi. Vispirms tiek izgriezts liels ādas aponeirotiskais atloks un uz plata pamata tiek nomests malā. Izgriežot atloku, pievērsiet uzmanību

atloku apgādājošo arteriālo asinsvadu saglabāšana. Ir nepieciešams, lai atloks tiktu barots ar diviem, un vēl labāk, ar trim arteriālajiem traukiem. Ārkārtas operācijas gadījumā tiek izmantots vertikāls vai pakavveida ādas griezums temporo-parietālajā reģionā saskaņā ar Kušinga (1905) metodi (4-2. att.). Ar šīm pieejām brūces malas tiek izstieptas uz sāniem. Asiņošanu no ādas traukiem aptur, uzliekot klipšus vai Michel kronšteinus, kas tiek noņemti operācijas beigās pirms ādas šuvju uzlikšanas. Kaulu periosta sadalīšana tiek veikta ar elektrokauteri atbilstoši paredzētajam kaula-periosteāla atlokam. Iegriezumiem temporālā muskuļa rajonā ar koagulācijas palīdzību jāpavada laba asiņošanas asinsvadu hemostāze. Raspators skeletonizē kaulu gar periosta sadalīšanas līniju līdz platumam

Rīsi. 4-2. Rezekcijas infratemporālā trepanācija pēc Kušinga: a - tiek veikta kaula rezekcija no urbuma cauruma; b - izveido trepanācijas atveri un atsedz cieto materiālu; c - atveriet dura mater; g - brūce ir sašūta slāņos; 1 - periosta atloks; 2 - kauls; 3 - ciets apvalks

turpmākie frēzēšanas caurumi. Parasti veidojas 4-6-9 urbuma caurumi, kas ir savstarpēji savienoti ar griezumiem, atstājot neskartu muskuļu-periosteālā atloka barošanas kāju. Daži neiroķirurgi neatstāj barošanas kāju. Griezumiem izmantojiet Polenova vadītāju un Gigli zāģi. Pēc kaula-periostāla atloka izveidošanās to ar divu liftu palīdzību (Buyalsky lāpstiņu) atloka uz sāniem un piestiprina pie veļas, izmantojot īpašus āķus vai ligatūras. Pašlaik kaula periosteāla atloka izgriešanai tiek izmantoti elektriskie vai pneimatiskie trepani. To izmantošana ievērojami atvieglo un paātrina šo ķirurģiskās iejaukšanās posmu. Paceļot kaula-periosteālo atloku īslaicīgā kaula apakšējās daļās, var rasties vidējās meningeālās artērijas bojājumi tās izejas vietā no kaula kanāla. Ja artērijas plīsums nenotika, tad ar elektrokoagulācijas palīdzību šī artērija tiek izslēgta vietā, kur iekļūst kaula kanālā. Kaulu kanālā esošās artērijas bojājuma gadījumā ar vaska palīdzību tiek “iesmērēta” tajā. Ja ir nepieciešams paplašināt urbuma caurumu temporālā reģiona apakšējās daļās, pagaidu kauls tiek papildus izgriezts līdz vidējā galvaskausa dobuma pamatnei. Trepanācijas lodziņa izmēri parasti sasniedz 6-7x8-9 cm.Pēc dura mater ekspozīcijas to labāk izpreparēt U-veida pamatnē līdz augšējai sagitālajai sinusai ar papildu iegriezumiem uz leju un uz sāniem. Pievērsiet īpašu uzmanību pilnīgai asiņošanas apturēšanai no membrānas traukiem. Nepietiekama asinsvadu hemostāze pēcoperācijas periodā var izraisīt epi- un subdurālu hematomu veidošanos brūces zonā (4.-3. att.).

Dura mater sadalīšanu vislabāk var veikt pēc iepriekšējas ievadīšanas zem paredzētā smadzeņu lāpstiņas iegriezuma. Parādās un gandrīz neapstājusies asiņošana no epidurālās telpas tiek apturēta, piešujot membrānu pie periosta. Asiņošana no diploiskām vēnām un emisāru absolventiem ir jāaptur, iesmērējot tos ar vasku. Skavu uzlikšana dura mater traukiem un to nosiešana neiroķirurģijā praktiski netiek izmantota. Intrakraniālas hipertensijas klātbūtnē ir indicēta intravenoza ievadīšana, lai samazinātu ievērojamu dura mater sasprindzinājumu un smagu smadzeņu izvirzījumu, kas radās pēc tā sadalīšanas.

Rīsi. 4-3. Galvaskausa osteoplastiskā trepanācija: a, b - pēc ādas-aponeurotiskā atloka izgriešanas tiek uzlikti urbumi, starp kaulu un cieto apvalku tiek ievietots vadītājs ar āķi, uz kura tiek uzlikta Jigli stiepļu zāģa cilpa. ieslēgts; c - pēc zāģēšanas osteoplastiskais atloks ir atlocīts atpakaļ; d, e - tad tiek atvērts cietais apvalks un tiek atklāta smadzeņu garoza; 1 - vadītājs; 2 - lifti

furosemīds 40 līdz 60 mg. It īpaši smagi gadījumi, ar augstu intrakraniālu hipertensiju, 1 stundu pirms operācijas mannītu ievada intravenozi ar ātrumu 1-2 g/kg. Iespējama sānu kambara priekšējā vai aizmugurējā raga ventrikulāra izkraušanas punkcija tipiskās vietās ar lēnu cerebrospinālā šķidruma izvadīšanu. Nekomplicētā ķirurģiskas iejaukšanās gaitā cietā kaula ir cieši jāpiešuj. Pastāvīgas intrakraniālas hipertensijas gadījumos, dažās audzēju lokalizācijās, galvaskausa smadzeņu traumas akūtā periodā, akūtā artēriju aneirismu plīsuma periodā, ļaundabīgu gliomu gadījumā, smagas smadzeņu tūskas-pietūkuma gadījumā dura mater nav sašūta, un defekts tajā ir pārklāts ar hemostatisku sūkli vai tajā ir iešūts brīvā aponeirozes, periosta vai liofilizētas dura mater daļā. Kaulu atloks tiek novietots vietā un fiksēts ar šuvēm aiz periosta. Turpinot smadzeņu tūsku-pietūkumu, operācijas beigās var noņemt kaula atloku, saglabājot to turpmākai defektu plastikai, kas tiks apspriesta tālāk. Smadzeņu ārējo dekompresiju var izveidot ne tikai noņemot kaula atloku, bet arī papildinot ar kaula atloka apakšējo daļu rezekciju. Ādas brūce tiek sašūta slāņos, secīgi, ar iepriekšēju asiņošanas apturēšanu no lieliem traukiem, izmantojot bipolāru koagulāciju. Ja nepieciešams, smadzeņu brūcē tiek uzstādīta caurule vai mīkstās gumijas graduācijas. Zem ādas-aponeurotiskā atloka tiek ievietots arī gumijas graduāls. Absolventi un caurules tiek noņemtas 1-3 dienas pēc operācijas, pakāpeniski pievelkot tos ar katru pārsēju.

Aizmugurējās galvaskausa dobuma kraniotomija

Pacienta stāvoklis uz operāciju galda - guļus uz vēdera ar seju uz leju. Ja pacientam nav iespējams dot šādu stāvokli, tiek parādīta pozīcija sānos. Labvēlīgi apstākļi venozās asiņošanas mazināšanai rodas sēžot.

Piekļuve aizmugurējai galvaskausa bedrei tiek izmantota, lai noņemtu tajā lokalizētus audzējus traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā un iejauktos vertebrobazilārā baseina traukos. Visplašāk izmantoto pieeju 1926. gadā ierosināja Freizers un Tauns, bet pēc tam 1928. gadā Nafcigers (4.-4. att.). Pēc tam piekļuve tika uzlabota

Rīsi. 4-4. Aizmugurējās galvaskausa dobuma atvēršana ar vidējo griezumu saskaņā ar Nafcigeru: a - nogriezt ādu; b - izoperēt muskuļu-aponeirotisko slāni un atklāt pakauša kaula zvīņas un atlanta aizmugurējo arku; c - tiek veikta pakauša kaula un atlanta aizmugurējās arkas zvīņu rezekcija, tiek atvērta cietā kaula un tiek atsegta smadzenīšu aizmugurējā virsma.

shenstvovan I.S. Babčins. Iegriezums tiek veikts pa mugurkaula ataugu līniju no piektā kakla skriemeļa uz augšu uz pakauša apvidu 4 cm virs ārējā pakauša izciļņa. Virspusējie mīkstie audi ir plaši atdalīti no dziļās fascijas uz sāniem. No kakla muskuļiem tiek izgriezts pusrombs, kura augšdaļa ir vērsta pret lielo pakauša atveri. Pakauša kauls un atlanta arka ir skeletonizēti, kas pēc tam tiek daļēji izgriezti. Dura mater ir nogriezta V formā ar virsotni virzienā uz atlanto-pakauša locītavu. Pēc galvaskausa aizmugures dobuma patoloģiskā veidojuma noņemšanas cietā kaula iegriezums netiek uzšūts. Defekts tajā ir pārklāts ar aponeirozi, liofilizētu dura mater vai hemostatisku sūkli. Šuves tiek uzklātas uz muskuļiem, aponeirozi, ādu.

Laba piekļuve aizmugures galvaskausa dobuma struktūrām notiek ar Kušinga arbaleta griezumu (4-5. att.) vai pakava griezumu.

Rīsi. 4-5. Aizmugurējās galvaskausa bedrītes atvēršana ar arbaleta griezumu saskaņā ar Kušingu: a - nogriež ādu un muskuloaponeirotisko slāni; b - izvērsiet griezēja atveres uz pakauša kaula zvīņām, noņemiet atlanta aizmugurējo arku; c - veikt ventrikulāru punkciju, atvērt cieto apvalku, atsegt smadzenīšu puslodes; d, d - cieši sašuj mīkstos audus

Ķirurģiskās iejaukšanās cerebrālās daļas izpildes principi

Ieviešana iekšā klīniskā prakse divdesmitā gadsimta 70. gados. mikroskops un mikroķirurģijas aprīkojums, ķirurģiskās iejaukšanās taktikas un paņēmienu pilnveidošana ķirurģisko iejaukšanos veikšanai, tehniskā aprīkojuma pilnveidošana un operāciju anestēzijas atbalsta uzlabošana ir ļāvusi būtiski uzlabot ķirurģisko iejaukšanos rezultātus. Ar dažām neiroķirurģiskām patoloģijām vadošajās pasaules klīnikās pašlaik nav letalitātes. Šo rezultātu sasniegšana izrādījās iespējama, ja tiek ņemti vērā šādi ļoti svarīgi noteikumi. Pirmkārt, viens no veiksmīgas operācijas nosacījumiem ir funkcionāli svarīgu smadzeņu zonu un to asinsvadu aizsardzība no ķirurģiskām traumām. Otrkārt, ķirurģiskā taktika ir atkarīga no patoloģiskā procesa lokalizācijas, no attiecībām ar asinsvadiem un funkcionāli svarīgām smadzeņu zonām, kā arī no arteriālās un venozās smadzeņu asinsrites traucējumu kompensācijas pakāpes.

Treškārt, no tehniskā aprīkojuma, veicot ķirurģisku iejaukšanos. Funkcionāli svarīgu stumbra struktūru aizsardzība operācijas laikā ietver ne tikai mūsdienīgu visaptverošu anestēzijas līdzekli, bet arī modificētu ķirurģisko pasākumu sistēmas izmantošanu, ieskaitot taktiku, plaši izplatot palielināmo optikas izmantošanu un mikroķirurģiju. Ļoti svarīga ir mīksto audu griezumu fizioloģija un asins aizplūšanas ceļu saglabāšana no smadzenēm. Veicot ķirurģiskas iejaukšanās smadzeņu stadiju, ir nepieciešama saudzējoša attieksme ne tikai pret arteriālajiem, bet arī venozajiem, īpaši to struktūras galvenā veida gadījumā.

Šim nolūkam ir nepieciešams izmantot obligātos mikroķirurģiskos instrumentus, palielināmo lupas (2,5-6x), kā arī operācijas mikroskopu, kas, visticamāk, ļaus atraumatiski izolēt un atdalīt asinsvadus no audzējiem un mobilizēt tos no smadzenēm. . Gan lielo, gan mazo asinsvadu saglabāšana novērš išēmisku smadzeņu bojājumu rašanos pēcoperācijas periodā, ko pavada rupji fokālie neiroloģiski simptomi. Pirms uzstāšanās

Veicot jebkādas manipulācijas ar smadzenēm, ķirurgam nevajadzētu steigties, bet skaidri iedomāties smadzeņu zonu, kurā viņš veiks manipulācijas. Nosakiet šīs zonas attiecības ar citām smadzeņu daļām. Nekādā gadījumā nedrīkst veikt smadzeņu sadalīšanu funkcionāli nozīmīgās vietās, jo pēcoperācijas periodā šādiem pacientiem būs rupji neiroloģiski zaudējumi. Piekļuve šīm zonām jāveic caur zonām, kuru bojājumi netiks pavadīti ar rupju fokusa neiroloģisku simptomu parādīšanos. Tā, piemēram, labročiem pieeja kreisās temporālās daivas audzējam var notikt caur tā polu vai bazālajām sekcijām (4-6. att.). Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms ir atkarīgs no pacienta stāvokļa operācijas laikā, asins zuduma, hemodinamiskā stāvokļa, kā arī elektrofizioloģiskās kontroles datiem. Ja ir šo rādītāju pārkāpumi, ir nepieciešams uz laiku pārtraukt ķirurģisko iejaukšanos un novērtēt situāciju. Patoloģisku reakciju regresijas gadījumā operāciju var turpināt. Ja nav pozitīvas rādītāju dinamikas, iejaukšanās jāpabeidz un jāatliek uz nākamo posmu, kura laiks būs atkarīgs no pacienta ķermeņa kompensācijas spēju pakāpes.

Asiņošanu operācijas laikā ar mīksto audu griezumu var apturēt, vienkārši ar pirkstiem piespiežot brūces malas pret galvaskausa kauliem. Asiņošanu no dura mater traukiem aptur koagulācija (vēlams bipolāra), apgriešana, ko pašlaik neiroķirurgi izmanto diezgan reti, jo pastāv risks saslimt.

Rīsi. 4-6. Kreisās puslodes ārējā virsma. Smadzeņu garozas ēnotajās vietās, ja tās ir bojātas vai noņemtas, netiks attīstīta ekstremitāšu paralīze vai motora afāzija

epilepsijas lēkmes, kā arī neiespējamība veikt MRI pēcoperācijas periodā. Asiņošana no kaula kanālā bojātās vidējās meningeālās artērijas jāpārtrauc ar medicīnisko vasku. Vispārpieņemts paņēmiens asiņošanas apturēšanai no smadzeņu parenhīmas ir hemostatiskā sūkļa, hemostatiskās plēves un retāk bipolārās koagulācijas izmantošana. Asiņojošie maza diametra arteriālie un venozie asinsvadi parasti tiek pakļauti bipolārai koagulācijai. Šobrīd asiņošana no funkcionāli nozīmīgiem asinsvadiem, kuru diametrs ir lielāks par vienu milimetru, tiek apturēts ar šuvju palīdzību, atjaunojot asinsvada lūmenu, ko veic mikroskopā ar palielinājumu 7,5-15 reizes, izmantojot diegu 10-11/00.

Ķirurģisko iejaukšanos parasti pabeidz ar dura mater sašūšanu, kas ļauj atjaunot subdurālās telpas hermētiskumu. Tomēr akūtu intrakraniālu hematomu gadījumā pēc smadzeņu abscesu, lielu meningeālu audzēju noņemšanas, daļējas intracerebrālo jaunveidojumu noņemšanas, ar smadzeņu izvirzīšanu ķirurģiskajā brūcē vai tās sabrukumu, kas notiek pēc hronisku intrakraniālu hematomu noņemšanas, akūts artēriju aneirismu plīsuma periods, šautas brūces, bazālā Atklātos smadzeņu audzējos dura mater šūšana ir nepraktiska, jo pēcoperācijas periodā attīstās un palielinās smadzeņu tūska, kam seko stumbra izmežģījums un pārkāpums. Savlaicīga šīs komplikācijas diagnoze ir saistīta ar pacientu nāvi vai, savlaicīgi diagnosticējot, atkārtotu operāciju ar kaula atloka noņemšanu un šuvju noņemšanu no cietā kaula, lai radītu dekompresiju. Dažos gadījumos, ja nepastāv cerebrālās tūskas palielināšanās draudi, dura mater defektā tiek iešūta aponeirozes, periosta vai liofinizēta cietā materiāla daļa. Kaulu defektu parasti noslēdz ar kaula-periostāla atloku, kas veidojas operācijas sākumā. Smadzeņu tūskas gadījumos, kas saglabājas vai rodas operācijas laikā, iepriekšminēto situāciju dēļ var noņemt kaula atloku, pēc tam uzliekot šuves uz periosteāli-aponeirotiskajiem atlokiem un ādai. Parasti zem ādas atloka tiek ievietoti 1 vai 2 gumijas slīpmašīnas, lai novadītu brūces izdalīšanos.

STEREOTAKSISKĀ NEIROĶIRURĢIJA

Stereotaxis (stereotaktiskā metode) nodrošina zemu traumatisku mērķtiecīgu piekļuvi dažādiem, tostarp dziļiem, smadzeņu veidojumiem un lokālai iedarbībai uz tiem.

Stereotaksiskās metodes parādīšanās parasti tiek saistīta ar krievu anatoma D.N. Zernovs, kurš 1889. gadā ierosināja encefalometra ierīci.

1906. gadā angļu pētnieki Klārks un Horslijs izveidoja stereotaksisku metodi laboratorijas dzīvniekiem. Viņi izstrādāja stereotaksisku aparātu, kas satur koordinātu sistēmu un pirmās eksperimentālo dzīvnieku smadzeņu stereotaksiskās kartes, lai instruments nonāktu iepriekš noteiktā smadzeņu punktā. Viņi arī ierosināja terminu "stereotaxis" (no grieķu "stereos" - telpa, "taksometri" - atrašanās vieta, kārtība). Stereotakses izmantošana klīnikā slimu cilvēku diagnosticēšanai un ārstēšanai sākās, pateicoties amerikāņu neirologu Spiegel un Weiss (1947) darbam.

Stereotakses metodes nosacīti var iedalīt divās daļās: stereotaksiskā vadība un stereotaksiskie efekti. Stereotaksiskās vadības pamatā ir ģeometrija, koordinātu metode. Stereotaktiskā mērķauditorijas atlase ietver stereotaksisko mērķu atrašanās vietas noteikšanu telpā un stereotaksiskā instrumenta mērķēšanu uz tiem.

Koordinātu metode ļauj izteikt skaitļos punktu telpisko stāvokli attiecībā pret jebkuru koordinātu sistēmu. Stereotaksē tiek izmantotas vairāku veidu koordinātu sistēmas. Taisnstūra koordinātu sistēma - trīs savstarpēji perpendikulāras plaknes, ko sauc par koordinātu plaknēm. Koordinātu plakņu krustpunkts ir koordinātu sākumpunkts. Tiek izsauktas koordinātu plakņu krustošanās līnijas - koordinātu sistēmas asis ar latīņu burtiem x, y, z. Jebkura punkta atrašanās vietu taisnstūra koordinātu sistēmā nosaka trīs skaitļi - trīs punkta koordinātes (trīs punkta attālumi līdz koordinātu plaknēm). Polārajā koordinātu sistēmā punkta atrašanās vietu nosaka trīs skaitļi - viens attālums (rādiusa vektora garums) un

divi stūri. Ar nemainīgu rādiusa vektora garumu polāro koordinātu sistēma pārvēršas par ekvatoriālo koordinātu sistēmu.

Jebkura stereotaksiskā tehnika satur vairākas koordinātu sistēmas.

Smadzeņu koordinātu sistēma

Klīniskajā stereotaksē smadzeņu taisnstūrveida koordinātu sistēma tiek veidota atbilstoši intracerebrālajiem orientieriem, visbiežāk tiek izmantota smadzeņu priekšējā un aizmugurējā komisūra. Ass X iet cauri komisūru centriem no pakauša līdz pierei, koordinātu sākumpunkts 0 ir attāluma vidus starp komisūrām, ass z pāriet no smadzeņu bazālajām daļām uz vainagu, asi y no kreisās puses uz labo (4-7. attēls).

Rīsi. 4-7. Smadzeņu koordinātu sistēma (skaidrojums tekstā)

Stereotaksiskā atlanta koordinātu sistēma

Stereotaksiskais atlants - parasti smadzeņu sekciju fotogrāfiju kopums ar smadzeņu struktūru attēliem, šķēlumu plaknes ir stingri paralēlas koordinātu sistēmas koordinātu plaknēm. Stereotaksiskā atlanta koordinātu sistēmas un smadzeņu koordinātu sistēmas konstruēšanas noteikumi ir līdzīgi. Tas ļauj izmērīt atlanta mērķa punktu koordinātas un pārnest tās uz smadzeņu koordinātu sistēmām.

Stereotaksiskā aparāta koordinātu sistēma

Stereotaksiskās ierīces – ierīces stereotaksiskā instrumenta mērķtiecīgai ievadīšanai pacienta smadzenēs – simulē

tā projektēšanā viena vai divas koordinātu sistēmas. Mūsdienu transportlīdzekļos parasti ir taisnstūra un ekvatoriāla koordinātu sistēma.

Lokalizatora koordinātu sistēma

Lokalizatora koordinātu sistēma, kā arī stereotaksiskā aparāta koordinātu sistēma tiek saukta par instrumentālajām koordinātu sistēmām. Lokalizatori ir ierīces, kas ir fiksētas uz pacienta galvas un satur taisnstūra koordinātu sistēmas modeli. Ir rentgena lokalizatori, CT lokalizatori, MRI lokalizatori, PET lokalizatori. Tie ļauj noteikt objekta koordinātas pēc tā rentgena, CT, MRI, PET attēla (4.-8. att.).

Rīsi. 4-8. Lokalizators

Stereotaktiskā introskopija

Lai noteiktu intracerebrālo veidojumu telpisko stāvokli klīnikā, tiek izmantota stereotaksiskā kontrasta rentgenogrāfija (pneumoencefalogrāfija, ventrikulogrāfija, angiogrāfija), CT, MRI un PET. Galvenā un galvenā atšķirība starp stereotaksisko pētījumu (introskopiju) un parasto diagnostisko ir tā, ka stereotakss vienmēr prasa attēla kvantitatīvu novērtējumu, iespēju to izmērīt, lai turpmākos aprēķinos par punktu, intracerebrālo veidojumu vai tehnisko detaļu telpisko stāvokli. ierīces. Filmās vai datortomogrammās jāietver detaļu attēli

lejas, kas modelē stereotaksiskā aparāta vai lokalizatora koordinātu sistēmu. Rentgena attēla izmantošanai stereotaksē tika izveidota speciāla lietišķa zinātnes disciplīna - skaitļošanas rentgena difrakcijas analīze. Paredzamā stereotaksiskā MRI ir vismodernākais stereotaksiskās introskopijas veids. Tas nodrošina visdetalizētāko intracerebrālās telpas priekšstatu, ir atraumatisks un nekaitīgs, kā arī nodrošina minimālas kļūdas stereotaksisko mērķu telpiskā stāvokļa noteikšanā.

Stereotaksisko koordinātu transformācija - mērķa punkta (stereotaksiskā mērķa) koordinātu pārvēršana no vienas koordinātu sistēmas uz otru. Tā kā katrs stereotaksiskais paņēmiens ietver vairākas koordinātu sistēmas, ir nepieciešams secīgi veikt vairākas viena punkta transformācijas dažādās koordinātu sistēmās. Piemēram, no stereotaksiskā atlanta koordinātu sistēmas uz smadzeņu koordinātu sistēmu un pēc tam uz rentgena lokalizatora koordinātu sistēmu, stereotaksiskā aparāta taisnstūrveida koordinātu sistēmu un, visbeidzot, uz ekvatoriālo koordinātu sistēmu. stereotaksiskais aparāts. Pēc tam ir iespējama stereotaksiskā instrumenta mērķtiecīga iegremdēšana smadzenēs.

Klīniskajā stereotaksē tiek izmantotas trīs koordinātu transformācijas metodes:

Ar aprēķinu palīdzību (analītiskā metode); mūsdienu stereotaksē aprēķini tiek veikti, izmantojot datoru;

Ar ģeometrisko konstrukciju palīdzību; šādas konstrukcijas var izgatavot uz rentgena filmu plaknēm vai uz tomogrāfa ekrāna;

Ar fantoma simulācijas palīdzību; stereotaksiskais fantoms - ierīce, kas paredzēta koordinātu sistēmas un mērķa punktu modelēšanai telpā.

Stereotaktiskie aprēķini ir katras stereotaksiskās tehnikas obligāts posms. To veic pēc introskopijas stadijas vai vienlaikus ar to. Tās būtība slēpjas koordinātu sistēmas veidošanā, nosakot to relatīvo telpisko stāvokli un pārvēršot mērķa punktu koordinātas stereotaksiskā aparāta koordinātu sistēmās.

Kontakta un attāluma stereotaksiskie efekti

Visus iespējamos stereotaktisko efektu veidus var iedalīt divās grupās:

Kontakta efekti, kuru dēļ smadzenēs jāievada stereotaksisks instruments; tos veic, izmantojot intracerebrālos elektrodus, kriozondes, biopsijas adatas utt.; to galvenais trūkums ir nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās, tomēr tieši šādas ietekmes un šādi instrumenti veido lielāko daļu no visām klīniskajā stereotaksē pieņemtajām ietekmēm un instrumentiem;

Attālās ietekmes, kas neprasa iegremdēšanos smadzenēs; tie var būt bez asinīm, un tā ir to svarīgākā priekšrocība, tomēr efektu ierobežotais raksturs, ļoti augstās izmaksas un vienlaicīga lietošana būtiski sašaurina attālināto efektu izmantošanas iespējas.

Visplašāk zināmās attālinātās trieciena ierīces ir paredzētas tikai vietējai audu iznīcināšanai. Piemēram, Lexell (Electa, Zviedrija) izstrādātais γ-nazis satur vairāk nekā divus simtus γ-starojuma avotu, kas vērsti uz vienu telpas punktu. Stereotaksiskās vadības procesā iznīcināšanai paredzētais smadzeņu apgabals ir saskaņots ar šo punktu. Vēl viens piemērs ir fokusēts protonu stars, kas nāk no jaudīga paātrinātāja (piemēram, Sanktpēterburgas Kodolfizikas institūta paātrinātāja). Pacienta galva īpašā ierīcē ir novietota tā, lai protonu stars izietu cauri smadzeņu zonai, kuru plānots iznīcināt. Šajā gadījumā galva griežas ap norādīto zonu. Šī iznīcināšanas zona saņem maksimālo starojuma slodzi, un galvas audumi ir daudz mazāki. γ-Knife un protonu staru galvenokārt izmanto mazu audzēju iznīcināšanai, AVM ārstēšanai.

Stereotaktiskie instrumenti kontaktietekmēšanai ir ierīces, kas precīzi iegremdētas smadzenēs lokālas dozētas ietekmes īstenošanai.

Ilgtermiņa elektrodi ir plāni, elastīgi, parasti izgatavoti no cēlmetāliem vai neoksidējošiem sakausējumiem, pārklāti ar bioloģiski inertu izolāciju. Parasti elektrodi tiek implantēti saišķos pa 4 vai 6 elektrodiem katrā saišķī; katra elektroda diametrs ir 0,1 mm; kontakta garums bez katra elektroda izolācijas virsmas ir aptuveni 1 mm. Tā kā elektrodu sijas ir elastīgas, to mērķtiecīga ievadīšana tiek veikta, izmantojot

plāna metāla caurule (vadošā adata). Pēc iegremdēšanas vadotne tiek noņemta, un saišķis tiek piestiprināts pie urbuma cauruma kaula malām. Elektrodi var palikt pacienta smadzenēs līdz pat vairākiem mēnešiem. Ilgtermiņa elektrodi ļauj reģistrēt elektrokortikogrammu un elektrosubkortikogrammu, neironu grupu elektriskos potenciālus, izraisītos potenciālus, kā arī veikt stimulāciju ar elektriskiem impulsiem, elektropolarizāciju (smadzeņu struktūru īslaicīga izslēgšana ar īslaicīgu un stipru strāvu), elektrolīzi (ekspozīcijas). ilgāku laiku un spēku nervu audu terapeitiskai vietējai iznīcināšanai).

Elektrodi intraoperatīvai kontrolei un iedarbībām - stingrs, apaļš šķērsgriezums, diametrs - apmēram 2 mm. Šādam elektrodam var būt viena vai vairākas saskares virsmas, un to var izmantot kortikogrammu un subkortikogrammu ierakstīšanai, diagnostisko elektrisko stimulāciju un terapeitisko iznīcināšanas veikšanai. Iznīcināšana tiek veikta, izmantojot augstfrekvences maiņstrāvu. Šīs iedarbības rezultātā nervu audi tiek uzkarsēti un iznīcināti. Šo metodi sauc par diatermokoagulāciju.

Krioprobe (krioķirurģiskais aparāts) ir ierīce nervu audu lokālai intraoperatīvai iznīcināšanai, tos sasaldējot. Kriodestrukcija tiek uzskatīta par fizioloģiskāko nervu audu izslēgšanas metodi, tā reti rada tādas komplikācijas kā intracerebrāla asiņošana nekā citas metodes. Kriozonde ir apļveida šķērsgriezuma ierīce ar noapaļotu galu, diametrs - 2-3 mm. Kriozondes darba galā ir aktīva kamera, kurā tiek piegādāts aukstumaģents. Kriozonde visā garumā, izņemot aktīvo kameru, ir nodrošināta ar termisko aizsardzību, visbiežāk evakuētas telpas veidā. Kā aukstumaģentu var izmantot sašķidrinātas gāzes (šķidro slāpekli), saspiestas gāzes (slāpekli), gaistošus šķidrumus (slāpekļa oksīdu), cietu oglekļa dioksīdu (temperatūra -78 ° C) ar acetonu. Pēdējā gadījumā acetons zem spiediena nonāk aktīvajā kamerā, atdzesē to un pēc tam tiek noņemts. Šāds krioķirurģisks aparāts temperatūras sensora klātbūtnē aktīvajā kamerā ļauj kontrolēt dzesēšanas procesu, jo īpaši veikt nervu audu diagnostisko atgriezenisko dzesēšanu un, ja nepieciešams, steidzami apturēt sasalšanas procesu.

Stereotaksiskajai biopsijai ir izstrādāti instrumenti, ar kuriem var ņemt audu gabalus histoloģiskā izmeklēšana(biopsija).

Stereotaksiskās sistēmas ir rūpnieciski ražoti ierīču, rīku un datorprogrammu kompleksi, kas paredzēti stereotaksiskām iejaukšanās darbībām. Slavenākās ārvalstu stereotaksiskās sistēmas ir: Lexella by Elekta (Zviedrija), Richert-Mundinger by Fischer (Vācija), BRV by Radionix (ASV) utt.

Stereotaksiskā sistēma "Poaniq". Šo sadzīves datorizēto stereotaksisko sistēmu izstrādāja Krievijas Zinātņu akadēmijas Cilvēka smadzeņu institūta stereotaksisko metožu laboratorija un Centrālā pētniecības institūta "Electropribor" Krievijas Federācijas Valsts zinātniskais centrs (4.-9. att.) . Svarīga POANIK priekšrocība ir pacienta galvas atraumatiskā marķēšana, izmantojot pacienta zobu nospiedumu. Katru reizi, kad pacients sakož savu iespaidu par zobiem augšžoklis ir iegremdēti atbilstošajos iespaida padziļinājumos, kas ieņem tādu pašu telpisko stāvokli attiecībā pret galvaskausu un smadzenēm. Uz nospieduma var pārmaiņus fiksēt lokalizatorus rentgena, CT, MRI un PET. Pateicoties tam, ir iespējams veikt introskopiju pirms operācijas, netraumējot pacientu. Šī sistēma ļauj veikt stereotaksiskas operācijas neiroķirurģijas nodaļās, kurām nav sava tomogrāfa, un introskopisko sagatavošanu var veikt tomogrāfam, kas atrodas ģeogrāfiski attālināti no operāciju zāles.

Funkcionālā un nefunkcionālā stereotaksija

Funkcionālā stereotaksija - norādījumi un ietekme uz smadzeņu kodoliem un ceļiem, lai diagnosticētu un ārstētu sarežģītas hroniskas centrālās sistēmas slimības. nervu sistēma, piemēram, parkinsonisms, organiska hiperkinēze, epilepsija, nekontrolējamas sāpes, daži garīgi traucējumi.

Funkcionālajā stereotaksijā izmantotos stereotaktiskos efektus var iedalīt trīs

Rīsi. 4-9. Stereotaksiskā sistēma "Poaniq".

grupas. Pirmais, visbiežāk izmantotais, ir lokāla neatgriezeniska mērķa struktūru iznīcināšana. Iznīcināšana var tikt pakļauta tām struktūrām, kas kalpo kā patoloģiskas hiperaktivitātes perēkļi, izraisot raksturīgo šī slimība klīniskās izpausmes piemēram, epilepsijas fokuss. Taču morfoloģiski un bioķīmiski neskartas struktūras, kas kalpo kā patoloģiskas aktivitātes vadītājām smadzenēs, lokāli tiek iznīcinātas daudz biežāk. Otrā grupa ir īslaicīga, atgriezeniska iedarbība. Tie ir maigāki, vairāk "fizioloģiski". Piemēram, konstrukciju atgriezeniska aukstā izslēgšana, izmantojot lokālo dzesēšanu līdz -10°C vai diagnostisko un terapeitisko elektrisko stimulāciju. Pēdējais, atkarībā no parametriem (frekvence, strāvas stiprums, ekspozīcija), var izraisīt struktūras funkcionālu aktivizēšanu vai, gluži pretēji, tās darbības traucējumus. Trešā grupa ir audu transplantācija, piemēram, virsnieru audu autotransplantācija vai embrija audu transplantācija.

Funkcionālajā stereotaksijā ir četri galvenie virzieni:

Kustību traucējumu stereotaksija;

Sāpju stereotaksija;

epilepsijas stereotaksis;

Stereotaktiskā psihoķirurģija.

MOTORU TRAUCĒJUMU STEREOTAKSIJA

Stereotaksi var izmantot vairākās slimībās ar kustību traucējumiem:

Parkinsona slimība un parkinsonisms;

Pēctraumatiskā hiperkinēze (hemihiperkinēze);

Deformējoša muskuļu (vērpes) distonija;

Esenciāls trīce;

Horeja Hantingtona;

Cerebrālā trieka.

Pacientiem ar Parkinsona slimību un parkinsonismu var izmantot trīs galvenos iejaukšanās veidus:

Stereotaktiskā transplantācija embrija audiem, kas satur dopamīnerģiskos neironus, kas tiek pārstādīti astes kodolu galvās (tomēr šāda veida transplantācija joprojām tiek izmantota reti);

Stereotaktiskā ilgtermiņa elektrodu implantācija terapeitiskai elektriskai stimulācijai; tajā pašā laikā var izmantot miniatūrus stimulantus, kas implantēti zem ādas;

Vietējā stereotaksiskā iznīcināšana, ko izmanto biežāk nekā citas metodes.

Stereotaksiskie mērķi pacientiem ar kustību traucējumiem var būt talāmu kodoli: ventrolaterālais komplekss, talāma mediānais centrs, globus pallidus mediālais segments, subtalāma zona.

Ventrolaterālajā kompleksā ietilpst trīs kodoli. To iznīcināšana noved pie parkinsonisma izpausmju smaguma samazināšanās kontralaterālās (attiecībā pret operēto puslodi) puses ekstremitātēs (4.-10. att.). Šajos kodolos ietilpst:

Ventroorālais priekšējais kodols (tas ir saistīts ar muskuļu stīvuma samazināšanos);

Ventroorālais aizmugures kodols (tā iznīcināšana noved pie hiperkinēzes likvidēšanas);

Ventrālais starpposma kodols (ārējais un iekšējais); to iznīcina, lai atbrīvotos no trīcēm (un ne tikai parkinsonisma trīcēm) ekstremitātēs, galvenokārt rokās.

Talāmu vidējais centrs - tā iznīcināšana samazina parkinsonisma izpausmju smagumu un, lielākā mērā, stingrību; šis mērķis ir mazāk efektīvs nekā ventrolaterālā kompleksa kodoli, taču atšķirībā no tiem tas ļauj ietekmēt arī ipsilaterālo pusi.

Globus pallidus mediālais segments - tā iznīcināšana, īpaši apgabalā, kas atrodas blakus lēcveida cilpai, samazina muskuļu stīvumu, trīci un bradikinēziju, galvenokārt kontralaterālajā kājā.

Subtalāmiskā zona (Forel lauki) ir efektīvs stereotaksisks mērķis pacientiem ar motoriku

Rīsi. 4-10. Mērķtiecīga stereotaksiskā instrumenta iegremdēšana smadzeņu mērķos

mi pārkāpumi (stingrība, mazākā mērā trīce), bet prasa lielāku piesardzību un sitienu precizitāti nekā talāmu kodoliem.

Uzskaitītos mērķus var izmantot ne tikai parkinsonisma ārstēšanai, bet arī līdzīgiem kustību traucējumiem citās nozoloģijās. Piemēram, stereotaksiskai esenciāla trīce, tā sauktās infantilās cerebrālās triekas hiperkinētiskās formas u.c.

STEREOTAKSISKĀ PSIHOĶIRURĢIJA

Stereotaksi ir veiksmīgi izmantota, lai koriģētu vairākus psihopatoloģiskus traucējumus. Vienlaikus to izmanto embrionālo smadzeņu audu transplantācijai, elektriskās diagnostikas un terapeitiskās stimulācijas veikšanai. Tomēr, tāpat kā citās funkcionālās stereotaksijas sadaļās, lielākā daļa triecienu ir vietēja iznīcināšana.

Psihoķirurģijā tiek izmantoti šādi stereotaksiskie mērķi:

Cingulate gyrus: visizplatītākais mērķis obsesīvi-kompulsīvu traucējumu, depresijas, alkoholisma, trauksmes, nekontrolējamu sāpju ārstēšanā; narkotiku atkarība;

Iekšējās kapsulas priekšējās daļas; iznīcināšana tiek veikta depresijas, obsesīvu traucējumu ārstēšanā;

Mandeļu formas komplekss; galvenais mērķis agresivitātes, epilepsijas, daudz retāk - hiperseksualitātes ārstēšanā;

Talāmu kodoli (mediālā, intralaminārā, vidējā plāksne); to iznīcināšana tiek veikta ar depresiju, katatonisku uzbudinājumu, agresiju, obsesīvi-kompulsīviem traucējumiem, trauksmi, tikiem;

subcaudāts reģions; iznīcināšana ir indicēta pacientiem ar obsesīviem traucējumiem, trauksmi, depresiju un afektīviem traucējumiem;

Bezvārda viela (Meinerta kodols); tās iznīcināšanu galvenokārt izmanto depresīvos stāvokļos.

SĀPJU STEREOTAKSIJA

Stereotaksi var izmantot dažādas izcelsmes nekontrolējamu sāpju ķirurģiskai ārstēšanai, jo īpaši fantoma.

sāpju sindroms. Kā terapeitiskais efekts tiek izmantota elektriskā stimulācija caur ilgstošiem elektrodiem, bet biežāk - lokāla iznīcināšana. Stereotaksiskie mērķi nepārvaramu sāpju likvidēšanai ietver:

Talāmu kodoli – ventrokaudāli iekšējā serde, viduscentrs, spilvena mediālā daļa;

Jostas līkumi.

STEREOTAKSIKS

EPILEPSIJAS ĀRSTĒŠANA

Epilepsijas ārstēšanā tiek izmantotas iepriekš minētās ietekmes metodes: embrionālo smadzeņu audu transplantācija un daudz biežāk elektriskā stimulācija un lokāla iznīcināšana. Viena no vadošajām epilepsijas diagnostikas metodēm ir galvas ādas EEG. Ar tās palīdzību iegūtie dati jāatbalsta ar citiem elektrofizioloģiskiem pētījumiem, jo ​​īpaši ar diagnostiskām elektriskajām stimulācijām, kas iegūtas kortiko-subkortikogrāfijas laikā. Ir zināms, ka smadzeņu epilepsijas struktūrā stimulācija izraisa raksturīgu reakciju, tā saukto pēcizlādes. Šajā sakarā ievērojamu daļu no stereotaksiskās darbības var aizņemt mērķtiecīga elektrodu implantācija smadzenēs. Ar šo tehniku ​​elektrofizioloģiskos pētījumus var veikt gan operācijas laikā, gan pēcoperācijas periodā caur smadzenēs ievietotiem elektrodiem. Ir divas pieejas epilepsijas stereotaktiskajai ārstēšanai. Pirmais ir vienlaicīgs, vēlams, tas sastāv no fokusa lokalizācijas un tā iznīcināšanas. Ja tas nav iespējams bojājuma lokalizācijas dēļ smadzeņu peristēmiskajās struktūrās vai ar neidentificētiem perēkļiem, tiek izmantota otrā pieeja - divpakāpju pieeja, kurā vispirms tiek diagnosticēti perēkļi un pēc tam, pēc 2. 3 nedēļas tiek veikts otrais operācijas posms - perēkļu iznīcināšana. Visbiežāk stereotakss tiek izmantots epilepsijas temporālo formu diagnosticēšanai un ārstēšanai, jo hipokampam un amigdalas kompleksam ir viszemākais lēkmju slieksnis un tieši šajās struktūrās epilepsijas perēkļi tiek lokalizēti biežāk nekā citās.

NEFUNKCIONĀLA STEREOTAKSIJA

Pret smadzeņu audzējiem, svešķermeņiem, hematomām, abscesiem. Tie ietver: audzēju biopsiju, abscesu punkciju ar to drenāžu, abscesa dobuma mazgāšanu ar antibiotiku šķīdumiem un, ja nepieciešams, dobuma sieniņu izmeklēšanu, izmantojot stereotaktiski ievietotu endoskopu, hematomu evakuāciju, stereotaksisku svešķermeņu izņemšanu. Neironvigāciju var attiecināt arī uz nefunkcionālu stereotaksiju. Šo tehnoloģiju izmanto atklātu neiroķirurģisku operāciju laikā. Neironvigācijas uzdevums ir parādīt neiroķirurgam ceļu uz mazu, dziļi iegultu audzēju vai citu patoloģisku fokusu, izmantojot zemas intensitātes lāzera staru vai pēc stereotaktiski ievietota plāna katetra.

KRIOĶIRURĢIJA NEIROĶIRURĢIJĀ

Krioķirurģija ir ārstēšanas metode, kurā tiek izmantota zema temperatūra, lai iegūtu terapeitisko efektu.

Kad jebkura audu šūnas tiek sasaldētas, veidojas ledus kristāli, sākotnēji ekstracelulārajā telpā un pēc tam šūnas iekšpusē. Pirmais process sākas pie apkārtējās vides temperatūras aptuveni -5-10°C, bet otrajam ir nepieciešama temperatūras pazemināšana līdz -20°C un zemāk. Ledus kristālu ārpusšūnu veidošanās noved pie ūdens satura samazināšanās starpšūnu telpā, kā rezultātā palielinās elektrolītu koncentrācija ārpus šūnas. Sakarā ar osmotiskā spiediena gradienta parādīšanos ūdens molekulas izkliedējas caur šūnu membrānu starpšūnu telpā, izraisot šūnu dehidratāciju, intracelulāro elektrolītu satura palielināšanos un pH izmaiņas. Šajā gadījumā aktīvā transporta mehānismi neizdodas. Šo parādību sauca par "osmotisko šoku". Sekojoša dzesēšana noved pie šūnu membrānu un intracelulāro struktūru iznīcināšanas ar iegūtajiem ledus kristāliem. Stāvokli, kurā citoplazmas kustība atdzesētā šūnā apstājas un notiek ar to saistītā intracelulārā metabolisma kavēšana, sauc par "terminālo šoku". Kriodestrukcijas laikā tiek izdalītas trīs krioietekmes zonas, jo tās attālinās no zondes: pirmā ir krionekrozes zona,

otrā ir nekrobiozes zona ar izteiktām distrofiskām izmaiņām audzēja šūnās, trešā ir audzēja marginālā zona, kurai raksturīga mērena perivaskulāra un pericelulāra audu tūska, ar nelielu nekrobiozes laukumu klātbūtni.

Ar krioķirurģijas palīdzību ir iespējams iznīcināt un izņemt audzēja audus atklātā veidā. Šo paņēmienu var izmantot mazu audzēju, dziļu smadzeņu mērķu stereotaksiskai iznīcināšanai parkinsonisma, hiperkinēzes, sāpju sindromi un temporālās daivas epilepsija.

TEHNIKA GALVASKAUSA DEFEKTU SLĒGŠANAI

Pirmais detalizēts trepanācijas defekta plastikas apraksts ar zelta plāksni datēts ar 1565. gadu, to izgatavojis Petroniuss. Kopš tā laika kranioplastikai ir izmantoti dažādi materiāli, jo īpaši auto-, homogēni un neviendabīgi kaulu potzari, kaulu skaidas, metāli un akrilāti. Galvenās prasības kranioplastikai izmantotajam materiālam ir šādas: audu tolerance, vienkārša sagatavošanas tehnika, zema siltumvadītspēja, izturība, radiopozitivitāte un zemas izmaksas.

Šobrīd tiek izmantotas divas kranioplastikas metodes: osteoplastiskā rekonstrukcija (auto jeb homogēns kaula transplantāts) un ķermenim vienaldzīgu protēžu-eksplantu aloplastiskā implantācija. Tiek izmantota tehnika, kas ietver zāģētā kaula atloka uzglabāšanu 0,25-0,5% formalīna šķīdumā*, kā arī sasaldēšanas metodi, kam seko sterilizācija autoklāvā pirms kaula defekta aizvēršanas tam pašam pacientam. 1923. gadā Pfemisters ierosināja metodi kaula atloka sterilizēšanai, vārot to 40 minūtes – 1 stundu, kam sekoja atloka implantēšana trepanācijas vietā. Eksperimentālā un klīniskie pētījumi parādīja, ka autotransplantātiem, neatkarīgi no plastmasas materiāla dzīvotspējas un tā saglabāšanas metodēm, ir izteiktāka stimulējošā ietekme uz reparatīvo osteoģenēzes procesu nekā alotransplantātiem. Kā allotransplantāti tiek izmantoti plastmasas: stirakrils, protakrils vai metāls - titāns.

Darbības tehnika

Mīksto audu griezumu veic gar veco pēcoperācijas rētu. Ja to nav iespējams izmantot, griezumu veic, ņemot vērā kaula atloka asins piegādes saglabāšanu. Labāk ir veikt periosteālu griezumu, atkāpjoties no kaula defekta malas uz āru par 1-1,5 cm.Ja iespējams, sadaliet periosta-apvalka-aponeirotisko atloku gareniski divās daļās. Apakšējais atloks ir atdalīts no kaula defekta malām. Allotransplantāts tiek modelēts pēc kaula defekta formas, pēc kura transplantāts tiek fiksēts ar ligatūrām tā malās. No augšas uz transplantāta tiek uzklāta sadalītā atloka ārējā loksne, tās malas ir sašūtas. Absolventi zem ādas-aponeurotic atloka ir labāk neieiet.

LAMINEKTOMIJAS TEHNIKA

Lai tuvotos muguras smadzenēm, tiek izmantota mugurkaula kanāla atvere ar laminektomiju, ko veic anestēzijā. Pacienta stāvoklis uz operāciju galda - uz vēdera vai sāniem. Nepieciešamo laminektomijas līmeni nosaka, skaitot no anatomiskiem orientieriem: galvaskausa pamatnes foramen magnum aizmugurējās malas rajonā, VII kakla skriemeļa (tā mugurkaula atzarojums nepārvietojas, kad galva ir noliekta atpakaļ), lāpstiņu apakšējie leņķi, XII riba, līnija, kas savieno augšējos mugurkaulus vai gūžas kaulaudus (IV un V jostas skriemeļi) un I krustu skriemelis. Gaidāmās laminektomijas līmeni var noskaidrot ar iepriekš izgatavotu rentgenu ar fiksētu kontrasta atzīmi. Ādas griezuma līnija ir marķēta ar 1% metilēnzilā* šķīdumu. Ķirurģiskā lauka izmēri ir iestatīti tā, lai ādas griezums tiktu veikts vienu skriemeļu virs un zem skriemeļiem, lai veiktu laminektomiju. Lineārs ādas griezums laminektomijas laikā tiek veikts gar mugurkaula atzarojumu līniju vai nedaudz atkāpjas malā. Aponeirozi izoperē, pēc tam muskuļi tiek skeletonizēti katrā mugurkaula atauga pusē (4.-11. att.), un atstarpi starp muskuļiem un katru mugurkaula pusi tamponē ar marles salvetēm 3-5 minūtes. Pēc salvešu noņemšanas asiņošana no muskuļiem tiek apturēta. Liston knaibles rezecē mugurkaula atzarojumus pēc iespējas tuvāk to pamatnei (4-12. att.). Tad plkst-

Rīsi. 4-11. Mugurkaula skriemeļu velvju un velvju skeletonizācija: a - preparēt aponeirozi; b - veikt mugurkaula ataugu sānu virsmu skeletonizāciju un skriemeļu arkas, izmantojot raspatoru; 1 - tamponāde ar marli hemostāzei; G-4" - raspas novietojuma secība

solis uz loku rezekciju no interartikulārajām telpām ar Borchardt knaiblēm vai laminektomiju. Parasti tiek rezekts loka posms, kas ir 2-3 cm.Kakla skriemeļu velvju rezekcija jāveic līdz locītavu procesiem. To tālāka izņemšana, īpaši dzemdes kakla reģiona līmenī, ir bīstama, jo var tikt ievainota mugurkaula artērijas (C 2 -C 5 līmenī) vai mugurkaula sakne. Noņemamo arku skaits ir no 2 līdz 4-5, bet ne vairāk, atkarībā no patoloģiskā procesa rakstura un lieluma. Pēdējos gados, pateicoties neiroķirurģisko iejaukšanās mikroinstrumentu pieejamībai, hemilaminektomijas laikā bieži tiek veiktas mugurkaula kanāla struktūru operācijas (piemēram, diska trūces noņemšana). Pēc deniņu noņemšanas epidurālie audi no aizejošās

Rīsi. 4-12. Laminektomija: a - atver mīkstos audus un atklāj mugurkaula ataugu sānu virsmas un skriemeļu arkas; b - ar Listona knaibles tiek noņemts mugurkaula atzaru bloks; c - tiek noņemtas mugurkaula arkas daļas, lai paplašinātu piekļuvi mugurkaula kanālam; d - atdaliet epidurālos audus no cietā kaula un izgrieziet to

manas vēnas. Ja šīs vēnas ir bojātas, var sākties ievērojama vēnu asiņošana. Darbojoties uz dzemdes kakla reģionsšajā gadījumā pastāv gaisa embolijas risks. Šajā sakarā epidurālo vēnu bojājumu gadījumos vēlama viegla epidurālās tamponāde.

ral telpa ar marles sloksnēm. Neizmainītā dura mater parasti ir pelēcīgā krāsā. Ja zem tā nav patoloģisku izmaiņu un veidojumu, tas ir elastīgs un labi pārraida muguras smadzeņu pulsāciju. Dura mater iegriezums tiek veikts gar viduslīniju gandrīz līdz ķirurģiskās brūces augšējam un apakšējam stūrim. Abas atdalītā apvalka malas tiek piešūtas ar saitēm pie sānu muskuļiem vai tiek ņemtas ligatūras uz turētājiem, kas ļauj paplašināt apvalka griezumu. Pamatā esošais arahnoīds tiek atdalīts ar mikrošķērēm vai saplēsts ar disektoru. Viņi pārbauda aizmugures, sānu un pēc odontoīdu saišu sadalīšanas, kas fiksē muguras smadzenes ar cieto kaulu, un tās priekšējo virsmu. Lai mobilizētu muguras smadzenes krūšu rajonā, dažreiz ir nepieciešams šķērsot 1-2 mugurkaula saknes vienā pusē. Ķirurģisko iejaukšanos vairumā gadījumu pabeidz, sašujot cieto apvalku un uzliekot brūces slāni pa slānim. Pēdējos gados tiek izmantota laminektomijas osteoplastiskā tehnika. Šo paņēmienu galvenokārt izmanto, veicot plānotas ķirurģiskas iejaukšanās.

Indikācijas smadzeņu operācijai var būt dažādas slimības: audzēji, smadzeņu asinsvadu aneirismas, intracerebrālās hematomas, galvaskausa un smadzeņu traumatiskas traumas, deformācijas, dažas parazitāras un iekaisuma slimības un vairākas citas.

Galvaskausa un smadzeņu operācijas atšķiras atkarībā no piekļuves veida un ķirurģiskās iejaukšanās radikāluma pakāpes. Turklāt tie var būt diagnostiski un terapeitiski.

Ķirurģiskās pieejas

Griešanas caurumi. Galvaskausā mazi caurumi, parasti 1,5–2 cm diametrā, tiek veidoti galvenokārt priekšnesumam diagnostikas testi: intrakraniālas hematomas noteikšana traumatiska smadzeņu trauma gadījumā, smadzeņu punkcijai, lai iegūtu patoloģisko audu fragmentu histoloģiskai izmeklēšanai vai smadzeņu kambaru punkcijai.

Burr caurumi tiek ievietoti tipiskās vietās, izmantojot nelielus ādas iegriezumus. Šīs operācijas veikšanai tiek izmantoti dažādi trepani, izplatītākie ir mehāniskie, elektriskie un pneimatrepāni. Griezēji, ar kuriem galvaskausā ir uzlikti caurumi, atšķiras pēc konstrukcijas un izmēra. Dažos gadījumos tiek izmantoti tā sauktie kroņa griezēji, ar kuriem galvaskausa kaulos tiek izgriezts aplis, kuru pēc operācijas pabeigšanas var novietot vietā.

Kraniotomija (galvaskausa trepanācija). Ir rezekcija un galvaskausa osteoplastiskā trepanācija.

Rezekcijas trepanācija - sastāv no galvaskausa daļas noņemšanas. Šim nolūkam tiek uzlikts urbuma caurums, kas pēc tam tiek paplašināts ar kaulu griezējiem līdz vajadzīgajam izmēram. Rezekcijas trepanāciju parasti veic, lai atspiestu smadzenes traumatiska smadzeņu trauma gadījumā, ja intrakraniālais spiediens strauji palielināts, vai ar vairāku šķembu lūzumu, kas neļauj saglabāt kaula integritāti. Turklāt rezekcijas trepanācija tiek izmantota operāciju laikā aizmugurējā galvaskausa dobumā. Kaulu rezekcija šajā jomā ir tehniski vienkāršāka nekā osteoplastiskā trepanācija. Tajā pašā laikā spēcīgs pakauša muskuļu slānis droši aizsargā aizmugures galvaskausa dobuma struktūras no iespējamiem bojājumiem, un kaulu saglabāšana šajos gadījumos nav tik svarīga kā operācijās uz puslodēm. lielas smadzenes supratentoriālos procesos.

Osteoplastiskā trepanācija sastāv no vēlamās konfigurācijas un izmēra kaula atloka veidošanas, ko pēc operācijas pabeigšanas ievieto vietā un nostiprina ar šuvēm. Kraniotomijas vietu nosaka patoloģiskā procesa lokalizācija. Veicot trepanāciju, ķirurgam labi jāpārzina attiecības starp galvaskausu un galvenajām smadzeņu anatomiskajām struktūrām, galvenokārt tādām kā sānu (Sylvian) vagas, kas atdala deniņu daivu no frontālās, centrālo (Rolanda) vagu. , centrālais giruss utt.

Pastāv dažādos veidos un shēmas šo veidojumu projekcijas pārnešanai uz galvaskausu. Vienu no līdz šim izmantotajām shēmām piedāvā Krenleins. Lai noteiktu Silvija un Rolanda rievas projekciju, viņš iesaka šādu paņēmienu. Sākotnēji notika bāzes līnija caur iekšējo dzirdes atveri un orbītas apakšējo malu, tad caur orbītas augšējo malu paralēli pirmajai tiek novilkta otrā līnija. No zigomātiskā kaula vidus tiek atjaunots perpendikuls, kura krustošanās punkts ar augšējo horizontālo līniju ir Rolanda vagas apakšējais punkts, lai noteiktu virzienu, kurā tiek noteikts tā augšējais punkts. Tas atbilst perpendikulāra krustojumam, kas iet cauri mastoidālajam procesam, ar galvaskausa izliekto virsmu. Leņķa bisektrise, ko veido Rolanda rievas projekcija un augšējā horizontālā līnija, nosaka Silvijas rievas stāvokli.

Atkarībā no procesa lokalizācijas (audzējs, hematoma, abscess utt.), saistībā ar kuru tiek veikta trepanācija, tiek veikti ādas iegriezumi attiecīgajā zonā. Visbiežāk tiek izmantoti pakava formas iegriezumi, kas vērsti pret galvaskausa pamatni. Tiek izmantoti arī taisni griezumi. Neiroķirurģisko operāciju laikā in kosmētiskiem nolūkiem galvenokārt tiek izmantoti iegriezumi, kas atrodas galvas ādā.

Iegriezumiem frontotemporālajā reģionā ir vēlams saglabāt virspusējās daļas galvenos stumbrus. temporālā artērija atrodas auss priekšpusē.

Ar trefīna palīdzību gar izveidotā kaula atloka perimetru tiek uzlikti vairāki urbuma caurumi (parasti 4–5). Ir svarīgi, lai urbuma caurumi atrastos zināmā attālumā no ādas iegriezuma, lai novērstu raupju saauguma veidošanos. Ar speciāla vada palīdzību zem kaula starp blakus esošajiem frēzēšanas urbumiem tiek ievietots stieples zāģis (Jigli) un kauls tiek izzāģēts pa visu perimetru. Lai izvairītos no izkrišanas caur kaula atloku, uz āru, kaula griešana tiek veikta leņķī ar slīpi

Atloka periosteālās muskuļu "kājas" rajonā kauls tiek tikai novīlēts un pēc tam lūzts, kad kaulu paceļ ar speciālu kaula pacēlāju palīdzību.

Pēdējā laikā arvien vairāk tiek izmantoti speciāli pneimatiskie un elektriskie trepani, kas ļauj izgriezt jebkura izmēra un konfigurācijas kaulu atlokus no viena urbuma cauruma. Speciāla spīle kraniotoma galā noloba dura mater no kaula kustībā. Kaulu zāģēšanu veic ar plānu, ātri rotējošu griezēju.

Dura mater iegriezumi var būt dažādas konfigurācijas atkarībā no patoloģiskā procesa lieluma un lieluma, kuram plānota piekļuve. Tiek izmantoti pakava, krustveida un savārstījuma griezumi.

Pēc operācijas pabeigšanas, ja smadzeņu stāvoklis atļauj, ir nepieciešams, ja iespējams, cieši aizzīmogot dura ar pārtrauktām vai nepārtrauktām šuvēm.

Gadījumos, kad pēc operācijas ir dura mater defekts, tas ir jāaizver. Šim nolūkam var izmantot speciāli apstrādātu cadaveric dura mater, fascia lata, aponeurosis vai periosteum.

Lai apturētu asiņošanu no kaula, griezuma vietu un kaula atloka iekšējo virsmu apstrādā ar ķirurģisko vasku.

Lai novērstu epidurālās pēcoperācijas hematomas, apvalks tiek piešūts pie periosta vairākās vietās pa kaula cauruma perimetru.

Lai samazinātu pēcoperācijas asiņu uzkrāšanās risku ķirurģiskajā brūcē, visas operācijas laikā kaula atloks tiek atdalīts no periosta un muskuļa un tiek turēts izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā.Operācijas beigās tiek uzlikts kaula atloks. vietā un fiksēts ar kaulu šuvēm. Šim nolūkam kaulā abās griezuma pusēs ar tievu urbi tiek izveidoti caurumi, caur kuriem tiek izvilkta speciāla stieple vai spēcīgas ligatūras.

Mūsdienu neiroķirurģijā arvien vairāk tiek izmantotas plašas bazālās pieejas ar galvaskausa pamatnes kaulu rezekciju. Šādas piekļuves ir nepieciešamas, lai noņemtu audzējus, kas atrodas netālu no smadzeņu vidējām struktūrām, kas atrodas vistālāk no virsmas (parastēmas lokalizācijas audzēji, clivus un kavernozā sinusa audzēji, bazālās aneirismas utt.). Plaša galvaskausa pamatnes kaulu struktūru rezekcija, ieskaitot orbītas jumtu un sānu sienu, sphenoīda kaula spārnus, deniņu kaula piramīdu un citus kaulu veidojumus, ļauj pietuvoties visdziļāk esošajiem. patoloģiskie perēkļi ar minimālu smadzeņu vilkmi.

Kaulu struktūru rezekcijai pie lieliem asinsvadiem un galvaskausa nerviem tiek izmantoti ātrgaitas urbji un speciāli ar dimantu pārklāti griezēji.

Atsevišķos gadījumos, lai tuvotos dziļiem, vidēji novietotiem audzējiem, tiek izmantotas sejas pieejas, piekļuves caur deguna blakusdobumiem: sphenoid, augšžokļa (žokļu) un caur muti.

Īpaši izplatīta ir transnazāla transsfenoidāla piekļuve audzējiem, kas attīstās Turcijas seglu dobumā, galvenokārt hipofīzes audzējiem.

smadzeņu ķirurģijas tehnika

Visu smadzeņu un to atsevišķo struktūru izcilā funkcionālā nozīme liek izmantot ķirurģisko tehniku, kas ļautu veikt operācijas ar minimālu risku pacientam. Šis uzdevums kļūst realizējams, izmantojot mikroķirurģijas metodes.

Pacienta stāvoklis. Atsevišķu smadzeņu struktūru operāciju veikšanai tiek izmantotas dažādas pacienta pozīcijas uz operāciju galda: uz muguras, dažreiz ar galvu pagrieztu uz sāniem, uz sāniem, atsevišķos gadījumos operē pacientu pozīcija uz vēdera ar nolaistu un saliektu galvu, operāciju laikā aizmugurējā galvaskausa dobumā Pacients atrodas sēdus stāvoklī.

Katrā atsevišķā gadījumā ķirurgs nosaka optimālo pacienta stāvokli, lai atklātu noteiktas smadzeņu daļas. Izvēloties pacienta stāvokli, jāņem vērā iespējamās hemodinamikas (galvenokārt venozās asinsrites) izmaiņas. Ja pacients operācijas laikā atrodas sēdus stāvoklī, tad spiediens galvas venozajos sinusos strauji pazeminās un var būt negatīvs. Šī parādība izskaidro iespējamo gaisa embolijas attīstību – gaisa nokļūšanu bojātajos lielajos venozajos kolektoros un tā uzkrāšanos sirds kambaros, vienlaikus draudot sirdsdarbības pārtraukšanai. Šī komplikācija ir jāatceras, kad pacients tiek operēts sēdus stāvoklī, un vairākas preventīvie pasākumi. Vienkāršākā metode lielo vēnu ievainojuma atpazīšanai ir kakla jūga vēnu saspiešana. Ja operācijas laikā pacienta galva ir nolaista uz leju vai vēnas tiek saspiestas tās asās lieces dēļ, var strauji palielināties venozais spiediens, kas izraisa smadzeņu tilpuma palielināšanos, to izspiedšanos brūcē un pārmērīgu asiņošanu. Operācijas turpināšana šajā gadījumā ir saistīta ar nopietnām komplikācijām, un pacienta stāvoklis ir jāmaina.

Mikroķirurģiskā tehnika. Galvenās mikroķirurģijas sastāvdaļas ir speciālu binokulāro lupu un operatīvo mikroskopu izmantošana. Šobrīd neiroķirurģiskajās operācijās tiek izmantoti operācijas mikroskopi, kuriem ir šādas konstrukcijas pazīmes: mobilitāte, kas ļauj brīvi pārvietot mikroskopu dažādos ķirurgam nepieciešamajos virzienos; plašā diapazonā mainīgs palielinājums, labs ķirurģiskā lauka apgaismojums, papildu okulāru klātbūtne asistentam. Miniatūra televīzijas kamera, kas ir aprīkota ar mikroskopu, ļauj asistentei, operējošajai māsai un citām operācijā iesaistītajām personām (anesteziologam, neirofiziologam u.c.) redzēt operācijas lauku ekrānā. Lai iegūtu dokumentāciju par darbību, ir nepieciešams televizors un foto televizora pierīces.

Mikroskopa izmantošana ļauj veikt operāciju šaurā dziļā brūcē ar minimālu smadzeņu nobīdi. Papildu iespējas, izmeklējot dziļi novietotās smadzeņu daļas, parādās, pārvietojot operāciju galdu un iedodot pacienta galvu dažādās pozās. Šim nolūkam tiek izmantoti speciāli galdi un galvas balsti, lai fiksētu pacienta galvu.

Lai veiktu operāciju palielinājumā, tiek izmantoti dažādi mikroķirurģiski instrumenti: pincetes, šķēres, disektori, miniatūras skavas asinsvadu iespīlēšanai, šuvju materiāls.

Smadzeņu spriegotāji. Smadzeņu, īpaši to dziļo struktūru, operācijām bieži ir nepieciešama smadzeņu pārvietošana (pacelšana, pārvietošana) bieži uz ilgu laiku. Lai to panāktu, tiek izmantoti speciāli automātiskie spriegotāji, kas spēj noturēt smadzenes dažādās ķirurgam nepieciešamās pozīcijās. Šie spriegotāji ir piestiprināti pie urbuma atveres malas vai īpašiem rāmjiem, kas ir piestiprināti pie galda un pacienta galvas. Lietojot lāpstiņas, ķirurgam vienmēr jāatceras, ka asa smadzeņu pārvietošana un saspiešana izraisa tā saukto retrakcijas išēmiju, smadzeņu audu un to asinsvadu (īpaši vēnu) bojājumus un intracerebrālās asiņošanas risku pēcoperācijas periodā. Smadzeņu vilkmei jābūt minimālai, operācijas laikā pastāvīgi jāmaina lāpstiņu stāvoklis.

Aizsargā smadzenes no izžūšanas. Šim nolūkam atklātā smadzeņu virsma ir pārklāta ar vates spilventiņiem, kas samitrināti izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Ilgstošas ​​operācijas laikā polsterētās jakas ir jāmaina un jāsamitrina, lai tās neizžūtu līdz smadzeņu garozai.

Metodes asiņošanas apturēšanai. Smadzenes, viens no visvairāk vaskularizētajiem orgāniem, ir caurstrāvotas ar asinsvadu masu. Asiņošanas apturēšanai no smadzeņu audiem ir raksturīga būtiska specifika, jo šaurā un dziļā brūcē asinsvadu nosiešana, kas ir plaši pieņemta vispārējā ķirurģijā, praktiski nav iespējama. Dažos gadījumos, lai apturētu asiņošanu no lieliem smadzeņu traukiem, izmanto īpašus miniatūras klipus. Tomēr visizplatītākais asiņošanas apturēšanas veids ir koagulācija (mono- un bipolāra). Īpaši svarīga ir punktveida bipolārā koagulācija, kurā strāva cirkulē tikai starp pincetes galiem un nenotiek blakus esošo struktūru karsēšana, kas ir ārkārtīgi svarīgi smadzeņu operāciju laikā, īpaši to dziļi novietotajās struktūrās.

Lai apturētu parenhīmas asiņošanu no smadzeņu audiem, plaši tiek izmantots īpašs hemostatiskais fibrīna sūklis, hemostatiskā marle, bioloģiskā līme (tissucol) un vairākas citas zāles, kas izraisa asins koagulāciju un spēcīga asins recekļa veidošanos. Kopā ar šiem līdzekļiem plaši izmanto brūces mazgāšanu ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu un ūdeņraža peroksīdā samitrinātus tamponus.

Asiņošanu no bojātiem lielajiem asinsvadiem un venozajiem deguna blakusdobumiem var apturēt arī ar tamponādi ar izstiepta muskuļa gabalu.

Intraoperatīvās diagnostikas metodes. Lai orientētos ķirurģiskajā brūcē un noteiktu veidojumus, kas atrodas smadzeņu dziļumos, bieži rodas nepieciešamība izmantot īpaši triki un papildu diagnostikas metodes.

Smadzeņu punkcija. Visbiežāk izmantotā metode, kas ļauj ķirurgam atklāt patoloģisku veidojumu, kas atrodas dziļi smadzenēs (audzējs, abscess, hematoma), ir punkcija. Šim nolūkam tiek izmantotas īpašas smadzeņu kanulas ar neasu galu un sānu atveri. Mainot pretestību, ko ķirurgs izjūt, iegremdējot kanulu smadzenēs, viņš var noteikt audzēja malu, abscesa sieniņu un cistu. Cistiskā šķidruma, asiņu, strutas plūsma caur kanulu dod ķirurgam Papildus informācija un ļauj noteikt turpmāko darbības plānu.

Lai atklātu dziļi iesakņojušos audzējus operācijas laikā, var izmantot īpašas radioscintilācijas zondes, lai noteiktu radioaktīvā izotopa uzkrāšanās zonas. Šim nolūkam pirms operācijas pacientam intravenozi injicē izotopu preparātu (radioaktīvo fosforu, dzīvsudrabu), kas selektīvi uzkrājas audzējā. Radioscintilācijas skaitītāja rādījumu izmaiņas un atbilstošā skaņas indikācija liecina, ka zonde ir nonākusi audzēja audos.

Smadzeņu ultraskaņas atrašanās vieta. Pēdējā laikā ultraskaņas atrašanās vieta tiek izmantota, lai noteiktu veidojumus, kas atrodas dziļi smadzenēs. Pēc galvaskausa trepanācijas uz neatvērtās dura mater jeb atklātās smadzeņu virsmas tiek uzstādīts ultraskaņas sensors, kura novietojumu mainot uz ekrāna var iegūt dziļo struktūru (kambaru, smadzeņu pusmēness) un neoplazma, kas atrodas smadzeņu biezumā (audzējs, hematoma, abscess).

Ķirurģiskie aspiratori. Viens no raksturīgās iezīmes operācijas smadzenēs ir tas, ka ķirurgam pastāvīgi jānoņem cerebrospinālais šķidrums, kas nonāk lielā skaitā no smadzeņu kambariem un subarahnoidālajām telpām. Īpašu aspiratoru izmantošana ievērojami vienkāršo šo uzdevumu. Neiroķirurga izmantotās atsūkšanas ierīces vienlaikus ir svarīgs instruments, ar kuru var veikt audu sagatavošanu. Lai nesabojātu smadzenes un netraumētu traukus, sūkšanas galam jābūt noapaļotam, bez asām malām. Atkarībā no situācijas tiek izmantotas dažāda diametra un dažādas konfigurācijas iesūkšanas iekārtas.

Ultraskaņas sūkšana. svarīgs izgudrojums pēdējos gados ir ultraskaņas sūkšanas, kas vienlaikus var iznīcināt patoloģiskos audus (audzēju) un tos aspirēt, kā arī izvadīt cerebrospinālo šķidrumu.

Smadzeņu audu preparēšanai, asiņošanas apturēšanai, patoloģisko audu iztvaicēšanai neiroķirurģisko operāciju laikā izmanto lāzerierīces kombinācijā ar operācijas mikroskopu (argons, neodīms) u.c.

Neiroķirurģisko operāciju veidi

Atkarībā no mērķa smadzeņu ķirurģiju var nosacīti iedalīt radikālā un paliatīvā iejaukšanās. Radikālās operācijas mērķis ir noņemt patoloģiski veidojumi(hematoma, abscess, audzējs), normālu anatomisko attiecību atjaunošana (rekonstrukcija) traumatiskos galvaskausa lūzumos, deformācijās u.c. Jēdziens "radikāla iejaukšanās" tiek lietots ar zināmu atrunu. Tas nosaka operācijas mērķi, bet tās rezultāts ne vienmēr atbilst uzdevumam (piemēram, ar smadzeņu audzēju bieži vien nav iespējams panākt tā radikālu izņemšanu).

Paliatīvo operāciju mērķis nav atbrīvot pacientu no pašas slimības, bet gan atvieglot pacienta stāvokli. Paliatīvās ķirurģijas piemērs ir jaunu izplūdes ceļu izveide cerebrospinālais šķidrums no smadzeņu kambariem ar neoperējamiem audzējiem, kas izraisa CSF trakta oklūziju un traucēta CSF cirkulācija (ventrikulo-priekškambaru vai ventrikulo-peritoneālā šuntēšana).

Atkarībā no operācijas steidzamības neiroķirurģiskās iejaukšanās tiek iedalītas plānveida un ārkārtas (neatliekamās). Ārkārtas operācijas parasti tiek veiktas veselības apsvērumu dēļ. Nepieciešamība pēc steidzamām operācijām rodas ar traumatiskām hematomām, ar akūtu cerebrospinālā šķidruma aizsprostojumu, kad pacientam attīstās smadzeņu dislokācijas simptomi un smadzeņu stumbra saspiešana lielajā pakauša vai tentoriālajā atverē.

stereotaktiskās operācijas. Līdztekus atklātajām smadzeņu operācijām, kurām nepieciešama galvaskausa trepanācija, tiek izmantotas arī tā sauktās stereotaktiskās (no grieķu stereos — tilpums, telpiskais un grieķu taksometri — atrašanās vieta) iejaukšanās, ko veic caur nelielu urbuma caurumu.

Stereotaksisko operāciju būtība ir tāda, ka precīzi noteiktās smadzeņu daļās (parasti atrodas dziļi) tiek ievadīti dažādi instrumenti: elektrodi smadzeņu struktūru iznīcināšanai un stimulēšanai, kanulas kriodestrukcijai, instrumenti biopsijai vai dziļi iegultu audzēju iznīcināšanai.

Šos instrumentus smadzenēs ievada ar īpašu stereotaksisku ierīču palīdzību, kas fiksētas uz pacienta galvas. Šīs ierīces satur ierīces, kas ļauj orientēt smadzenēs ievadīto instrumentu telpiski un nosaka tā iegremdēšanas dziļumu.

Noteikt mērķu (subkortikālo gangliju, talāmu kodolu, vidussmadzeņu un citu smadzeņu dziļumā esošo struktūru, kā arī dziļi guļošo audzēju, hematomu, abscesu u.c.) koordinātas, īpašus stereotaksiskos atlantus un datortomogrāfijas datus. un tiek izmantoti magnētiskās rezonanses pētījumi.

Mūsdienu stereotaksiskās ierīces ļauj ievadīt smadzeņu struktūrās nepieciešamos instrumentus ar precizitāti līdz 1 mm.

Stereotaktiskās operācijas ir atradušas īpaši plašu pielietojumu funkcionālajā neiroķirurģijā (hiperkinēzes, sāpju sindromu, epilepsijas uc ārstēšanā).

Telpiskās orientācijas metode smadzeņu operācijas laikā nesen kļuva iespējama, neizmantojot stereotaksiskas ierīces.

Šādā gadījumā displeja ekrānā ķirurgs var reproducēt jebkuras smadzeņu sekcijas, kas iegūtas iepriekš, izmantojot datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, un noteikt uz tiem viņa izmantoto instrumentu (pincetes, sūkšanas utt.) pozīciju, kas ir panāk, nosakot šo instrumentu atrašanās vietu, izmantojot infrasarkanos vai citus starus.

Endoskopiskās operācijas. Tāpat kā citās ķirurģijas nozarēs, endoskopiskās iejaukšanās pēdējos gados ir plaši izmantota neiroķirurģijā. Būtībā šīs operācijas tiek veiktas ar smadzeņu kambariem. Tiek izmantoti stingri un elastīgi endoskopi, kas aprīkoti ar instrumentiem audu paņemšanai, iznīcināšanai un asiņošanas apturēšanai (izmantojot koagulāciju vai lāzera iedarbību).

Endoskopu ieviešanu var veikt, izmantojot stereotaksiskas ierīces.

radioķirurģiskās iejaukšanās. Telpiskās orientācijas princips, kas ir stereotaksisku darbību pamatā, tiek izmantots arī stingri fokusētai starojuma iedarbībai uz smadzenēm.

Šim nolūkam tiek izmantotas īpašas radioķirurģijas vienības, no kurām labākā ir slavenā zviedru neiroķirurga A. Leksela izstrādātais gamma nazis. Gamma nazis izskatās kā milzīga ķivere, kurā ir uzstādīti aptuveni 200 punktveida gamma staru avoti. Visu avotu starojums ir fokusēts vienā punktā. Pacienta galvas stāvoklis attiecībā pret ķiveri un starojuma kolimācija ļauj iegūt stingras ģeometriskas formas ietekmes zonu, kas ļauj mērķtiecīgi iznīcināt dziļi novietotus audzējus, praktiski izvairoties no bīstamas apstarošanas. blakus esošie audi.

Precizitātes ziņā šāds efekts ir līdzvērtīgs ķirurģiska iejaukšanās, kas attaisno tādu nosaukumu staru ārstēšana- Radioķirurģija. Līdzīgus rezultātus var iegūt, izmantojot stingri fokusētu protonu, elektronu un dažu citu augstas enerģijas veidu staru kūli.

Endovenozās iejaukšanās. Ar numuru asinsvadu slimības smadzenes, tiek izmantota tā sauktā endovasālā ārstēšanas metode. Tas sastāv no tā, ka rentgena kontrolē asinsvadu gultnē tiek ievadīti speciāli katetri, kas ļauj ievadīt skartajā asinsvadā īpašas okluzīvas ierīces: miniatūrus balonus, kas piepildīti ar lateksu, spirāles, kas izraisa trombozi lūmenā. kuģis un daži citi.

Parasti šādas operācijas tiek veiktas vietējā anestēzijā. Ciskas kaula vai miega artērija tiek kateterizēta. Operācijas pacienti panes vieglāk nekā atklātās operācijas uz smadzeņu traukiem, ko veic anestēzijā un kam nepieciešama sarežģīta ķirurģiska pieeja. Endovasālās operācijas tiek izmantotas, lai "izslēgtu" dažu veidu smadzeņu asinsvadu aneirismas un fistulas.