항인지질 증후군 치료를 위한 임상지침. 항 인지질 증후군 : 진료소, 진단, 치료
"루푸스 항응고제"의 존재와 관련된 응고 결함
기타 명시된 출혈 장애(D68.8)
류마티스학
일반 정보
간단한 설명
전 러시아 공공 조직 러시아 류마티스 전문의 협회
임상 지침 "항인지질 증후군공개 시험에 합격했고, 2013년 12월 17일 RDA 이사회 총회에서 "류마티스학" 전문 분야에서 러시아 연방 보건부 프로필 위원회와 공동으로 합의 및 승인되었습니다. (RDA 회장, 러시아 과학 아카데미 학자-E.L. Nasonov)
항인지질 증후군(APS)- 재발성 혈전증(동맥 및/또는 정맥), 산과 병리학(더 자주 태아 손실 증후군)을 포함하는 복합 증상 및 항인지질 항체(aPL)의 합성과 관련됨: 항카디오리핀 항체(aCL) 및/또는 루푸스 항응고제(LA) ), 및/또는 b2-당단백질 I(항-b2-GP I)에 대한 항체. APS는 자가면역 혈전증의 모델이며 후천성 혈전성향증에 속합니다.
ICD 코드 10
D68.8(기타 혈액 응고 장애 섹션에서, 병적 임신에서 자연 발생하는 "루푸스 항응고제" O00.0의 존재와 관련된 응고 결함)
진단
진단 기준
1 번 테이블. APS의 진단 기준
|
임상 기준: 1. 혈관 혈전증 임의의 조직 또는 기관에서 동맥, 정맥 또는 소혈관 혈전증의 하나 이상의 임상 에피소드. 혈전증은 표재성 정맥 혈전증을 제외하고 영상이나 도플러 또는 형태학적으로 확인해야 합니다. 혈관벽의 심각한 염증 없이 형태학적 확인이 제시되어야 합니다. 2. 임신의 병리학 a) 임신 10주 후 형태학적으로 정상적인 태아의 자궁 내 사망(초음파 또는 태아의 직접 검사에 의해 기록된 정상 태아 형태학적 징후)의 하나 이상의 사례 또는 b) 중증 자간전증 또는 자간증 또는 중증 태반 기능 부전으로 인해 임신 34주 이전에 형태학적으로 정상적인 태아의 조산이 1회 이상, 또는 c) 임신 10주 이전에 연속적으로 3건 이상의 자연 유산(예외 - 자궁의 해부학적 결함, 호르몬 장애, 모체 또는 부계 염색체 장애) 실험실 기준 1. 표준화된 효소 면역분석법을 사용하여 12주 이내에 2회 이상 혈청에서 중역가 또는 고역가로 검출된 카디오리핀 IgG 또는 IgM 이소형에 대한 항체. 2. 표준화된 효소 면역분석을 사용하여 12주 이내에 적어도 2회 혈청에서 중역가 또는 고역가로 검출된 b2-당단백질 I IgG 및/또는 IgM 이소형에 대한 항체. 3. 국제혈전지혈학회(LA/phospholipid-dependent antibody study group) 권고에 따라 12주 이상의 간격을 두고 2건 이상의 혈장 루푸스 항응고인자 a) 인지질 의존성 응고 검사에서 혈장 응고 시간 연장: APTT, FAC, 프로트롬빈 시간, 러셀 독 검사, 텍스타린 시간 b) 기증자 혈장과 혼합 검사에서 선별 검사 응고 시간 연장에 대한 보정 없음 c) 인지질을 첨가한 스크리닝 테스트의 응고 시간 연장의 단축 또는 수정 e) 응고 인자 VIII 억제제 또는 헤파린(인지질 의존성 혈액 응고 검사 연장)과 같은 다른 응고 장애의 배제 |
메모.명확한 APS는 하나의 임상적 기준과 하나의 혈청학적 기준의 존재로 진단됩니다. 임상 증상이 없는 aPL 또는 aPL이 없는 임상 증상이 12주 미만 또는 5년 이상 검출된 경우 APS는 제외됩니다. 혈전증에 대한 선천적 또는 후천적 위험 요소의 존재는 APS를 배제하지 않습니다. 환자는 a) 존재 및 b) 혈전증에 대한 위험 인자의 부재로 계층화되어야 합니다. aPL 양성에 따라 APS 환자를 다음 범주로 나누는 것이 좋습니다. IIa. VA만; 2세기 단지 akl; b2-glycoprotein I에 대한 유일한 항체.
특정 aPL 프로파일은 높음 또는 낮은 위험후속 혈전증
표 2.후속 혈전증에 대해 다른 aPL을 가질 위험이 높거나 낮음
a 전신성 홍반성 루푸스(SLE)에 대해서만 연구
ACCP(American College of Chest Phisicians) 시스템에 따라 권장 사항 등급이 매겨집니다: 위험/이득 비율에 기반한 권장 사항의 강도: 1등급: "강한" 권장 사항 = "권장합니다", 2등급 "약한" 권장 사항 = "권장합니다. 근거의 질은 높음 = A, 보통 수준 = B, 낮음 또는 매우 낮음 = C로 등급이 매겨지므로 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C의 6가지 권장 등급이 있습니다.
감별 진단
APS h의 감별 진단기존 임상 증상에 따라 다릅니다. 반복적인 임신 손실, 혈전 색전증 합병증 또는 둘 다를 유발하는 유전적으로 결정되고 후천적인 질병이 많이 있습니다(표 3).
표 3항인지질 증후군의 감별진단
| 질병 | 임상 증상 |
| 전신 혈관염 | |
| 결절성 다발동맥염 | SL, 말단 사지 괴저, 피부 궤양, 피부 괴사, CNS, 신장 손상 |
| 폐쇄성 혈전혈관염(버거-위니워터병) | 재발성 이동성 정맥염, 말단 사지 괴저, 피부 궤양, 피부 괴사, 심근 경색, 장간막 혈관 혈전증, 중추신경계 침범 |
| 출혈성 혈관염 | 피부의 출혈성 발진, 피부의 궤양 및 괴사, 신장 손상 |
| 일시적인 동맥염(호튼병) | 망막동맥혈전증, 두통 |
| 비특이적 대동맥염(타카야수병) | 대동맥궁증후군, 심장판막질환 |
| TTP(모츠코비츠병) | 다양한 크기의 혈관의 재발성 혈전증, 혈소판 감소증, 용혈성 자가면역성 빈혈 |
| 용혈성 요독 증후군 | 다양한 크기의 혈관의 재발성 혈전증, 신장 손상, 용혈성 빈혈, 출혈 |
| 피부 혈관염 | 피부의 궤양 및 괴사, 생혈관염 |
| 류마티스 질환 | |
| 급성류마티스열 | 심인성 혈전 색전증의 메커니즘에 따라 심장 결함의 형성, 다양한 국소화 혈관의 혈전증 (보통 CNS 및 사지) |
| SLE | 혈전증, 혈액학적 장애, Livedo |
| 경피증 | Livedo, 원위 사지 괴저, 피부 궤양 |
| 혈전성향증 | |
| 유전성(응고 인자, 혈장 항응고제의 돌연변이 결과) | 다양한 구경 및 국소화 혈관의 재발성 혈전증, 피부 궤양 |
| DIC | 혈전 색전증 합병증, 혈소판 감소증, 피부 궤양 |
| 전염병 | |
| 결핵, 바이러스 성 간염등 | 혈전색전증, 횡단 척수염, 리베도 |
혈전색전성 질환의 감별 진단은 관련 혈관상(정맥, 동맥 또는 둘 다)에 따라 다릅니다.
정맥 폐색의 경우 정맥 혈전증 또는 PE만 결정된 경우 원 안에 감별 진단포함하다:
후천성 및 유전성 혈전성향증;
섬유소용해 결함;
신생물성 및 골수증식성 질환;
신증후군.
45세 미만의 정맥 혈전증이 있고 어린 나이에 혈전증이 있는 직계 가족이 있는 사람은 유전성 혈전성향증에 대해 조사해야 합니다. 오늘날 aPL에 대한 연구가 일부 내분비 질환인 애디슨병 및 뇌하수체 기능저하증(시한 증후군)에서 수행되어야 한다는 것이 분명합니다. 정맥 혈전증의 징후는 혈전성 상태의 지표이지만, 동시에 일부 수반되는 임상 증상은 정맥 혈전증의 위험이 더 높은 전신 질환의 징후일 수 있습니다. 예를 들어, 정맥 혈전증이 있는 젊은 환자의 입과 생식기의 고통스러운 점막 궤양 병력은 APS와 마찬가지로 모든 구경의 혈관에 영향을 미치는 베체트병의 진단을 시사해야 합니다.
동맥층에서만 혈전증이 검출되면 제외 다음 질병:
· 죽상동맥경화증;
색전증 (심방 세동, 심방 점액종, 심내막염, 콜레스테롤 색전증 포함), 심장 심실의 혈전증을 동반한 심근 경색;
감압 조건(케이슨 질병);
TTP/용혈성 요독 증후군.
젊은 뇌졸중 환자는 특별한 주의가 필요한데, 이 중 18% 이상이 혈중 aPL을 갖고 있다(Kalashnikova L.A.). 일부 aPL 양성 환자는 신경영상(MRI)으로 확인된 다발성 뇌경색의 결과인 다발성 경화증과 유사한 임상 증상을 보일 수 있습니다. 유사한 유형의 CNS 손상이 피질하 경색 및 백질뇌증을 동반한 다발성 경화증 및 대뇌 상염색체 우성 동맥병증에서 관찰됩니다. 이러한 환자들은 어린 나이에 뇌졸중과 치매를 앓는 가족 구성원이 있는지 신중하게 질문해야 합니다. 이러한 경우의 부검 연구에서 다수의 심부소뇌경색과 미만성 백질뇌증이 발견된다. 이 유전적 결함은 19번째 염색체와 연결되어 있습니다.
복합 혈전증(동맥 및 정맥)의 감별 진단에는 다음이 포함됩니다.
섬유소분해 시스템의 교란(이상섬유소원혈증 또는 플라스미노겐 활성인자 결핍증)
호모시스테인혈증;
골수증식성 질환, 적혈구증가증;
역설적인 야간혈색소뇨증;
예를 들어 Waldström의 마크로글로불린혈증, 낫적혈구병 등을 동반한 혈액의 고점도;
혈관염;
역설적 색전증.
미세혈관의 재발성 폐색이 혈소판감소증과 합쳐지면 혈전성 미세혈관병증 사이에 감별 진단이 내려집니다(표 4).
표 4항인지질 증후군 및 혈전성 미세혈관병증에서 혈소판감소증과 관련된 주요 임상 및 검사실 특징
| 표지판 | APS | CAFS | TTP | 얼음 |
| 신장 침범 | + - | + + | + - | + - |
| CNS 참여 | + - | + + | ++ | + - |
| 다발성 장기 부전 | + - | + + | ++ | +- |
| 출혈 | - - | ± - | + - | + + |
| 혈소판에 대한 항체 | + - | + - | - - | - - |
| Direct Coombs 반응은 긍정적입니다. | + - | + - | - - | - - |
| Schistocytes | - - | ± - | + + | + - |
| 저섬유소원혈증 | - - | ± - | - - | + + |
| APTT 연장 | + - * | + - * | - - | + + # |
| - - | + - | - - | + + | |
| 저보체혈증 | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| ANF+ | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| aFL+ | + + | + + | - - ≠ | - - § |
*음성 혼합 테스트(루푸스 항응고인자 확인용).
# 양성 혼합 테스트(루푸스 항응고인자를 결정할 때).
≠ TTP는 SLE와 연관될 수 있습니다.
§ DIC는 CAPS와 연관될 수 있습니다.
APS와 혈전성 혈관병증 사이의 감별 진단은 종종 어렵습니다. APS의 경미한 혈소판 감소증이 혈소판 활성화 및 소비와 관련될 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 많은 임상 및 실험실 소견이 SLE 및 TTP에 공통적일 수 있습니다. TTP는 SLE 환자에서 발생할 수 있으며 반대로 aPL은 TTP, 용혈성 요독 증후군 및 HELLP 증후군에서 발생할 수 있으며 DIC는 CAPS에서 나타납니다. 혈소판감소증으로 인한 출혈의 위험과 aPL로 인한 혈전증의 위험이 태아와 태아 모두에서 결과를 악화시키는 경우 원인 불명의 혈소판감소증 환자, 특히 혈소판감소증이 있는 임산부에게 선별 검사로서의 aPL 연구를 표시합니다. 엄마.
Livedo가 가장 흔한 피부 증상은 다양한 류마티스 질환에서 발생할 수 있습니다. 더욱이, 피부 괴사, 피부 궤양, 창백함에서 발적까지의 피부 변색은 감염의 배경에 대한 이차성 혈관염뿐만 아니라 전신성 혈관염의 배제를 필요로 합니다. 괴저성 농피증도 종종 전신성 류마티스 질환의 피부 증상이지만 증례 보고가 있습니다.
심장 판막의 병리학은 감염성 심내막염, 만성 류마티스 열의 배제가 필요합니다. 표 5와 6은 이러한 병리에서 발생하는 징후를 보여줍니다. 보시다시피 비슷한 기능이 많이 있습니다. 류마티스열(RF)과 APS는 유사한 두 질병입니다. 임상 사진. 두 병리학의 유발 요인은 감염입니다. LC를 사용하면 감염원이 입증되었습니다 - 그룹 b- 용혈성 연쇄상 구균 연쇄상 구균 화농성. 미생물과 심장 조직의 분자 사이의 분자 모방은 LC 질병의 병인을 설명하며 유사한 메커니즘이 APS에서도 발생합니다. LC와 APS의 감염 후 질병 발병 시기는 다릅니다. RL은 감염 후 처음 3주 내에 유도되며, 이전 연쇄상 구균 감염과 명확한 관계가 있는 반면 APS에서는 대부분의 경우 "뺑소니" 메커니즘에 따라 발전합니다. 질병의 발달은 시간이 지남에 따라 지연됩니다. 심장 판막 손상의 특성도 다릅니다. APS에서 판막 협착증은 드물게 발생하며 류마티스 협착증과 달리이 환자의 데이터에 따르면 접합부의 유착이 없었고 개구부의 협착은 큰 혈전 심내막 오버레이 및 판막 변형으로 인해 발생했습니다.
표 5항인지질 증후군, 류마티스열 및 감염성 심내막염에서 판막성 심장질환의 감별진단
| 표지판 | APS | 류마티스열 | 감염성 심내막염 |
| 발열 | +/- | +/- | + |
| 백혈구 증가증 | - | - | + |
| SRP | - | - | + |
| 혈액 배양 | - | - | + |
| AFL | + | - | - |
| 에코KG | 판막 중간 부분 또는 그 기저부의 확산 두꺼워짐 또는 국부적 두꺼워짐 | 우수한 침범을 동반한 제한된 판막 비후, 현 비후 및 융합, 판막 석회화 | 판막 파열이 있는 심방 또는 대동맥 또는 방실 표면의 제한된 오버레이 |
표 6항인지질 증후군 및 급성의 유사한 증상 류마티스열(ORL) (Blank M. et al., 2005)
| 표지판 | ORL | APS |
| 심장 판막 기형 | + | + |
| 조직학 | Ashof-Talaevskie 육아종 | 섬유증(콜라겐 IV) |
| 치료 | 판막 보철물 | 판막 보철물 |
| CNS 손상(무도증) | + | + |
| 전염병 |
+ 연쇄상구균 화농성 |
+ 연쇄상구균 화농성등 |
| 분자 모방 | + | + |
| 림프구로 조직 침윤 |
+, T, M 단백질 반응성 세포 포함 |
+, b2 GP1과 반응하는 T 포함 |
| HLA | DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 | DRB4*0103(DR53), DM*0102 |
| 예금보완 | + | + |
| 접착 분자의 발현 | VCAM-I | a1-인테그린 |
| 항체 | M-단백질 및 미오신, GlcNA, 라미닌, b2 GP1 | b2 카디오리핀 및 프로트롬빈, 아넥신-V, M-단백질에 대한 GP1 |
APS의 산과적 병리학은 또한 실험실 확인 및 임신 손실의 다른 원인의 배제를 요구합니다. 이들은 유전성 혈전성향증 및 생식기의 염증성 병리학입니다. AFL은 다음과 같은 경우에 감지할 수 있습니다. 전염병낮거나 중간 정도의 양성 수준에서 감염과의 연관성을 배제하려면 12주 후에 aPL에 대한 반복 연구가 필요합니다.
결론적으로, APS는 항체 유발 혈전증이며, 진단의 기초는 임상 증상과 함께 혈청학적 마커의 필수 존재라는 점을 강조해야 합니다. APS의 산과 병리학은 혈전성 합병증으로 간주되어야 합니다. aPL에 대한 단일 연구는 APS의 검증 또는 배제를 허용하지 않습니다.
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치료
1. 동맥 및/또는 정맥 혈전증 및 유의미한 APS(낮은 수준의 혈청학적 표지자) 기준을 충족하지 않는 aPL 환자의 관리는 유사한 혈전 결과를 보이는 aPL 음성 환자의 관리와 다르지 않습니다. 증거 수준 1C)
코멘트.
체계적인 검토의 데이터에 따르면 정맥 혈전색전증 및 aPL 환자는 APS 진단을 위한 실험실 기준을 충족하지 않더라도 항응고제 치료는 비 aPL 혈전증 환자 관리와 다르지 않습니다. 일반적으로 헤파린이 먼저 처방됩니다: 비분획(일반) 또는 저분자량 또는 오당류, 그 다음 비타민 K 길항제(VKA)(와파린)로 전환합니다.
2. 특정 APS 및 제1정맥혈전증이 있는 환자는 비타민 K 길항제(VKA)를 INR(International Normalized Ratio) 목표값을 2.0-3.0 범위로 처방하는 것이 권장된다. 증거 수준 1B)
코멘트.두개의 임상 연구저응고의 고강도 수준(INR>3.0)은 재발성 혈전증 예방에서 표준 수준(INR 2.0-3.0)을 초과하지 않으며 더 빈번한 출혈 합병증과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 작업 중 하나에서 고강도 및 표준의 두 가지 모드를 비교하면 높은 강도의 저응고가 높은 빈도의 출혈과 관련이 있지만 역설적으로 더 빈번한 혈전 색전증 합병증과 관련이 있는 것으로 나타났으며 이는 분명히 INR의 빈번한 변동과 관련이 있습니다. .
3. 정의된 APS 및 동맥 혈전증이 있는 환자는 INR 목표가 > 3.0인 와파린을 받거나 저용량 아스피린(INR 2.0-3.0)과 병용해야 합니다. ( 동의 부족으로 등급이 매겨지지 않은 증거 수준.) 일부 패널리스트는 항혈소판제(아스피린 또는 클로피도그렐) 또는 INR 목표가 2.0-3.0인 VKA만이 이러한 상황에서 동등하게 정당화될 것이라고 생각합니다.)
코멘트.후향적 연구에서 저용량 아스피린이나 표준(중간 강도) 혈액응고저하를 동반한 비타민 K 길항제는 aPL 및 동맥 혈전증 환자의 이차 혈전 예방에 효과적이지 않은 것으로 나타났습니다. 또 다른 전향적 2년 연구에서는 aPL 양성 및 음성 뇌졸중 환자에서 아스피린 또는 항응고제에 대한 반응에 차이가 없다고 밝혔습니다. 그러나이 연구는 뇌졸중 및 유의미한 APS가있는 환자 집단에 외삽 될 수 없으며 연구 시작시 aPL 수준을 조사하여 일시적으로 aPL이 양성인 환자를 포함시킬 수 있습니다. 저응고 강도의 차이는 지난 10년 동안 논의되었습니다. 체계적인 검토에서 신뢰할 수 있는 APS의 경우 표준 혈액응고저하술에서 재발 위험이 높으며 INR > 3.0에서 혈전증 재발이 덜 일반적이라고 결론지었습니다. 또한 출혈로 인한 사망은 혈전증으로 인한 사망보다 훨씬 적었습니다.
4. 처방 전에 환자의 출혈 위험 평가를 수행해야 합니다. 높은 온도저응고 또는 항응고제와 항혈소판제의 병용
5. 비심장색전성 뇌졸중의 단일 에피소드가 있고 혈전증 위험이 낮은 aPL 프로필이 있고 가역적 촉진 요인이 있는 SLE가 없는 환자는 별도로 항혈소판 요법의 후보로 간주될 수 있습니다.
6. 신뢰할 수 있는 APS 및 혈전증이 있는 환자는 장기간(평생) 항혈전 치료를 받아야 합니다( 증거 수준 1C)
7. 저위험 aPL 프로파일과 알려진 일과성 촉진 요인이 있는 정맥 혈전증의 단일 사례가 있는 환자, 항응고제 요법은 3-6개월 이내에 제한될 수 있습니다. (등급이 매겨지지 않은 증거 수준)
8. aPL이 있지만 SLE가 없고 이전 혈전증이 없고 고위험 aPL 프로파일을 가진 환자의 경우, 특히 혈전증에 대한 다른 위험 인자가 있는 경우 장기간 저용량 아스피린이 권장됩니다. 증거 수준 2C)
코멘트.일차 혈전증 예방은 aPL 또는 고전적 CV 위험 인자가 있는 SLE 환자에서 고려되어야 하지만 이러한 경우 아스피린의 효능은 주로 SLE가 없는 환자에서 논쟁의 여지가 있습니다.
9. 양성 VA 또는 중등도 또는 높은 수준의 지속적 양성 aCL을 보이는 SLE 환자에서 하이드록시클로로퀸(HC)을 사용한 일차 혈전 예방이 권장됩니다( 증거 수준 1B,태스크 포스b의 일부 구성원은 GC 사용에 대한 2B의 증거 수준을 지지했습니다.)
저용량의 아스피린( 증거 수준 2B)
코멘트. HC는 항염증 작용 외에도 혈소판 응집을 억제하고 활성화된 혈소판에서 아라키돈산의 방출을 억제하여 항혈전 효과가 있습니다.
11. 고위험 aPL 프로파일을 가진 모든 환자에서 이전의 혈전증, 수반되는 SLE 또는 APS의 추가 징후와 관계없이 심혈관 요인을 모니터링해야 합니다. (등급이 매겨지지 않은 증거 수준)
코멘트. APS 환자는 종종 고혈압, 흡연, 고콜레스테롤혈증, 경구 피임약 사용과 같은 다른 추가적인 심혈관 위험 인자를 가지고 있습니다.환자-대조군 연구에서 비흡연자에 비해 VA가 있는 여성 흡연자의 뇌졸중 위험이 두 배로 증가했습니다. 피임약을 사용하면 뇌졸중 위험이 7배 증가합니다. 이 연구에서 심근경색이 있는 모든 여성은 발병 기간 동안 흡연자였습니다.
산과 병리학은 APS의 주요 측면 중 하나이며 APS 진단 기준의 기준 표시입니다. APS의 산과적 병리학에는 산모의 혈전증, 임신 10주 이전의 재발성 자연 유산, 후기 유해 임신 결과(예: 자궁 내 태아 사망, 자간전증, 태반 기능 부전, 자궁 내 성장 지연, 조산)가 포함됩니다. 현재 권장 사항에 따른 최적의 요법을 사용하더라도 APS가 있는 여성의 불리한 결과는 여전히 사례의 20-30% 범위에서 다양합니다.
1. 임신 중 및 산후 기간 동안 무증상 aPL 양성 여성에서 혈전 예방은 위험 계층화 접근 방식에 따라 수행되어야 합니다. (등급이 매겨지지 않은 증거 수준)
2. 하이드록시클로로퀸은 무증상 aPL 양성 임산부, 특히 결합조직질환이 있는 임산부의 일차적 혈전 예방에 권장된다(근거 수준 미분류) (등급이 매겨지지 않은 증거 수준).
3. 혈전증 위험이 높은 상황(수술 전후 기간, 장기 부동)에서는 무증상 aPL 양성 여성에게 예방적 헤파린 투여가 권장된다.
코멘트.혈전성 합병증의 병력이 없는 aPL을 가진 여성에서 혈전 예방의 필요성은 전문가들 사이에서 논란이 되고 있습니다. 금연과 체질량 지수를 높은 수준으로 낮추는 것은 이러한 여성의 혈전증 예방을 위한 중요한 조건 중 하나입니다. 전문가들은 경구 피임약을 복용할 때 이 그룹에서 혈전증 위험이 높다는 데 만장일치로 의견을 모았습니다. 일부 전문가는 항응고제와 병용할 것을 제안했지만 혈전 유발 위험이 피임약의 이점보다 클 수 있습니다. 항응고제 부작용의 위험을 감안할 때 대부분의 전문가들은 aPL 양성이지만 무증상 환자의 산후 와파린 지속에 동의하지 않습니다. 저용량 아스피린 복용에 대해서도 전문가 의견이 분분하다. 이것은 2건의 무작위 임상시험의 결론에 근거한 것으로, 하나는 저용량의 아스피린을 배경으로 이 여성 그룹에서 성공적인 임신 완료를 지적했고, 두 번째는 혈전 예방에 효과가 없다고 지적했습니다. 그러나 대부분의 연구는 고위험 aPL 프로필에서 헤파린의 예방적 용량을 지원합니다.
4. 저용량 아스피린을 포함하거나 포함하지 않는 헤파린(미분획 또는 저분자량)은 APS 임산부 관리에 권장됩니다. (증거 수준 1c).
추천으로 승인EULARSLE 및 APS가 있는 임산부 관리. APS가 있는 여성에서 헤파린의 효과가 입증되었으며 문헌에서 많은 관심을 기울이고 있습니다. 사실, 현재 이전의 손실 원인이 알려지지 않은 임산부에서 헤파린을 사용하는 것으로 알려져 있습니다. Cochrane 전신 검토 및 메타 분석에서는 비분할형 헤파린과 아스피린의 사용이 aPL 및 이전 산과 병리학이 있는 여성에서 유산률을 최대 54%까지 감소시켰다고 결론지었습니다. 아스피린과 병용할 때 비분획 헤파린에 비해 저분자량 헤파린의 우월성에 대한 정보가 충분하지 않습니다. 두 개의 소규모 연구에서 aPL 임산부의 두 헤파린 사이에 유사성이 나타났습니다.
5. 산후 기간에 APS가 있는 여성의 혈전증 이차 예방은 비타민 K 길항제를 지정하고 저응고 수준을 정맥 혈전증에서 2.0에서 3.0으로, 동맥에서 3.0 이상으로 유지하면서 평생 지속됩니다. (증거 수준 1B)
6. 임신 중 또는 산후 기간의 치명적인 미세혈관병증에는 일반적으로 임상 상황에 따라 효과적인 항응고제 요법 및 정맥내 글루코코르티코이드(GC) ± 혈장분리반출술 후 단일 그룹 신선 동결 혈장 및 정맥내 인간 면역글로불린이 포함됩니다.
저항성 형태의 산후 기간에는 유전자 조작 요법(리툭시맙, 보체 항-TNF 억제제)의 효과에 대한 단독 보고가 있습니다.
치명적인 항인지질 증후군(CAPS)에 대한 임상 지침.
CAPS는 병리학 적 과정단기간에 많은 장기. 조직학적 사진은 소혈관 폐색의 존재로 나타나며 혈액 내 실험실 마커는 항인지질항체(aPL)입니다. CAPS는 미만성 혈전성 미세혈관병증을 특징으로 하는 혈전성 미세혈관병증입니다. CAPS는 모든 APS 사례의 1%를 차지하지만 일반적으로 치명적인 사례의 30-50%에서 생명을 위협하는 상태를 나타냅니다.
예비분류 진단 기준진단 알고리즘이 있는 CAPS는 2003년에 개발되었습니다. 알고리즘 등을 개선하기 위해 정확한 진단 CAPS는 CAPS 알고리즘에 대한 단계별 접근 방식으로 개발되었습니다. 이 알고리즘에는 APS 또는 지속적인 aPL 양성의 이전 병력, 관련된 장기의 수, 결과 시간, 생검에서 미세혈전증의 존재 및 다발성 혈전증의 원인을 설명하는 기타 데이터가 포함되었습니다.
CAPS 레지스트리를 분석한 4개의 후향적 연구에서 증거 기반 정보가 제공됩니다. CAPS 요법에 대한 가장 중요한 결론은 다음과 같다.
1. 항응고제(AC)와 GC 및 혈장 교환(혈장 분리술(PF)(77.8% 대 55.4%, 이러한 조합이 없을 경우 p = 0.083)과 병용하여 항응고제 요법과 GC를 병용하면 높은 수준의 회복이 달성됩니다. , + PF/또는 IV 면역글로불린(이러한 조합이 없는 경우 69% 대 54.4% p=0.089).
2. 고립된 GC 사용은 낮은 회복률과 관련이 있었습니다(18.2% 대 치료되지 않은 GC 에피소드의 58.1%).
3. cyclophosphamide (CF)의 사용은 SLE의 배경에 비해 CAPS 환자의 생존율을 향상시켰다.
4. 2000년 이전 CAPS 환자의 사망률은 53%에서 2001년부터 2005년 2월까지 CAPS를 시행한 환자의 33.3%로 감소하였다(p=0.005, 교차비(OR) 2.25; 95% 신뢰구간(CI) 1.27-3.99 ). 이러한 사망률 감소에 대한 주된 설명은 AA + GK + PF 및/또는 IV 면역글로불린의 병용 사용이었습니다.
위의 조사 결과를 바탕으로, 치료 전략 CAPS는 혈전증(주로 감염)에 대한 수반되는 위험 인자의 식별 및 치료를 포함하도록 권장되며, CAPS 요법에서는 AA와 HA 및 PF 및/또는 IV 인간 면역글로불린의 조합이 권장됩니다. SLE의 배경에 대한 CAPS의 발달로 금기 사항이 없는 경우, 특히 SLE의 다른 임상 증상이 있는 경우 CF의 정맥 투여가 권장될 수 있습니다.
CAPS 국제 등록소의 데이터는 이 API 변종의 논란이 되고 알려지지 않은 측면에 대한 답을 제공하지 않았습니다. 첫 번째이자 아마도 가장 중요한 알려지지 않은 것은 소수의 aPL 환자가 CAPS라고 하는 다발성 장기 부전을 일으키는 이유입니다. 또한 고전적 APS 및 CAPS 환자의 연령, 성별, SLE와의 연관성, aPL 프로필별 분포는 유사합니다. 병태생리학적 관점에서 CAPS는 미만성 혈전성 미세혈관병증을 특징으로 하는 혈전성 미세혈관병증 상태입니다. 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP), 용혈성 요독 증후군(HUS), 악성 고혈압, HELLP 증후군, 산후 신부전 및 자간전증과 같은 다른 상태에서도 유사한 병리학적 소견이 나타날 수 있습니다. 혈액 내 aPL의 존재를 수반하는 혈전성 미세혈관병증은 위의 모든 조건에서 설명되며 "미세혈관병성 항인지질 관련 증후군"의 개념으로 이어지고 진단적 검색으로 이어집니다. 그러나 이러한 조건에서 aPL의 소스 및 병원성 가능성은 아직 알려지지 않았습니다. aPL은 내피 세포에 교란과 손상을 일으켜 치명적인 결과를 초래할 수 있다고 가정합니다. 하나 더 중요한 점 CAPS 발병 위험이 높은 APS 환자를 식별해야 합니다. aPL 환자에서 파국적 에피소드의 발달을 예방하기 위한 촉진 요인의 식별 및 치료가 필수적입니다. 항응고제 중단 또는 낮은 국제 정상화 비율(INR)은 치명적인 에피소드가 있는 환자의 8%에서 이러한 요인 중 하나였습니다. 그러나 APS 환자를 치료하는 의사는 항응고제를 중단해야 하는 임상 상황에서 특히 주의해야 합니다. 외과 개입. 이 문제에 대한 논쟁은 무작위 대조 시험이 없기 때문에 계속됩니다. 가장 적절한 헤파린(분획 또는 저분자량 헤파린), CAPS 후 최적의 INR 값, GC의 초기 용량 및 감소 속도, PF 수행을 위한 효과적인 프로토콜, 혈장 교환 용액의 유형 및 IV 인간 면역글로불린의 투여량과 기간은 향후 연구 대상입니다.
CAFS에서 추천한 International AFL Congress 프레임워크 내의 전문가 위원회:
가능한 한 빨리 치료 용량의 비분획 또는 저분자량 헤파린 사용. 급성기 이후 CAPS 환자는 재발성 혈전증을 예방하기 위해 평생 항응고제 치료를 지속해야 합니다. VKA를 사용할 때 저응고 수준은 중간 강도 수준(INR 2.0에서 3.0까지) 또는 고강도 수준(3.0 이상)으로 논쟁의 여지가 있습니다. 대부분의 전문가들은 높은 수준의 저응고를 권장하는 경향이 있습니다.
· GC 요법에 대한 초기 도입이지만 초기 용량은 가변적입니다.
항인지질 증후군(APS)은 가장 시급한 다학제적 문제 중 하나입니다. 현대 의학자가면역 혈전성 혈관병증의 독특한 모델로 간주됩니다.
APS에 대한 연구는 약 100년 전에 A. Wassermann의 연구에서 시작되었습니다. 실험실 방법매독 진단. 선별 연구를 수행할 때 매독 감염의 임상 징후 없이 많은 사람들에게서 긍정적인 Wasserman 반응이 감지될 수 있다는 것이 명백해졌습니다. 이 현상을 "생물학적 위양성 Wasserman 반응"이라고 합니다. Wasserman 반응의 주요 항원 성분이 카디오리핀이라는 음전하를 띤 인지질이라는 것이 곧 밝혀졌습니다. 카디오리핀(aCL)에 대한 항체 결정을 위한 방사면역분석법과 효소 면역분석법(IFM)의 도입은 인간 질병에서 카디오리핀의 역할에 대한 더 깊은 이해에 기여했습니다. 현대적 개념에 따르면, 항인지질 항체(aPL)는 음전하를 띠고 덜 자주 중성 인지질 및/또는 인지질 결합 혈청 단백질과 상호 작용하는 이질적인 자가 항체 집단입니다. 결정 방법에 따라 aPL은 조건부로 세 그룹으로 나뉩니다. 에 의해 검출된 항체 기능 테스트(루푸스 항응고제); 표준 방법을 사용하여 진단되지 않은 항체(단백질 C, S, 트롬보모듈린, 헤파란 설페이트, 내피 등에 대한 항체).
aPL의 역할을 연구하고 방법을 개선하는데 많은 관심을 기울인 결과 실험실 진단 aPL은 정맥 및/또는 동맥 혈전증을 포함하는 특이한 증상 복합체의 혈청학적 표지자라고 결론지었습니다. 다양한 형태산부인과 병리, 혈소판 감소증, 광범위한 신경, 피부, 심혈관 질환. 1986년부터 이러한 복합 증상을 항인지질 증후군(APS)이라고 부르게 되었으며, 1994년 aPL에 관한 국제 심포지엄에서 가장 큰 공헌을 한 영국 류마티스 전문의의 이름을 따서 휴즈 증후군이라는 용어를 사용할 것을 제안하기도 했습니다. 이 문제를 연구하기 위해.
인구에서 APS의 진정한 유병률은 아직 알려지지 않았습니다. aPL의 합성이 가능하고 정상적이기 때문에 건강한 사람의 혈액에서 종종 낮은 수준의 항체가 발견됩니다. 다양한 데이터에 따르면 모집단의 aCL 검출 빈도는 0~14%이며 평균적으로 2~4%이며 높은 역가는 기증자의 약 0.2%에서 매우 드물게 발견됩니다. 다소 더 자주 aPL은 노인에게서 발견됩니다. 동시에 "건강한" 개인(즉, 질병의 명백한 증상이 없는 사람)에서 aPL의 임상적 중요성은 완전히 명확하지 않습니다. 종종 반복 분석을 통해 이전 측정에서 상승한 항체 수치가 정상화됩니다.
일부 염증성,자가 면역성 및 전염병, 악성 신 생물에서 aPL 발생 빈도의 증가가 복용 배경에 대해 나타났습니다. 약(경구 피임약, 향정신성 약물등.). 증가된 aPL 합성에 대한 면역유전학적 소인과 APS 환자의 친척에서 더 자주 검출된다는 증거가 있습니다.
aPL은 혈청학적 마커일 뿐만 아니라 APS의 주요 임상 발현을 발생시키는 중요한 "병원성" 매개체임이 입증되었습니다. 항 인지질 항체는 지혈 조절의 기초를 형성하는 대부분의 과정에 영향을 미칠 수 있으며, 그 위반은 응고 과민성을 유발합니다. aPL의 임상적 중요성은 혈청 내 aPL의 존재가 특징적인 증상의 발달과 관련이 있는지 여부에 따라 다릅니다. 따라서, APS의 징후는 양성 루푸스 항응고인자 환자의 30%에서만 관찰되고 중등도 또는 높은 수준의 aCL 환자의 30-50%에서만 관찰됩니다. 이 질병은 주로 어린 나이에 발생하는 반면 APS는 어린이와 신생아에서도 진단될 수 있습니다. 다른 자가면역 류마티스 질환과 마찬가지로 이 복합 증상은 남성보다 여성에게 더 흔합니다(비율 5:1).
임상 증상
가장 빈번하고 특징적인 발현 APS는 정맥 및/또는 동맥 혈전증 및 산과 병리입니다. APS를 사용하면 모세혈관에서 큰 정맥 및 동맥 줄기에 이르기까지 모든 구경 및 국소화 혈관이 영향을 받을 수 있습니다. 따라서 임상 증상의 스펙트럼은 매우 다양하며 혈전증의 위치에 따라 다릅니다. 현대 개념에 따르면 APS의 기본은 비염증성 및/또는 혈전성 혈관 병변에 의해 발생하고 폐색으로 끝나는 일종의 혈관병증입니다. APS의 틀 내에서 중추 신경계의 병리학, 심혈 관계, 신장 기능 장애, 간, 내분비 기관, 위장관. 태반 혈전증은 산과 병리의 일부 형태의 발달과 관련되는 경향이 있습니다. ).
정맥 혈전증, 특히 심부 정맥 혈전증 하지, 질병의 시작을 포함하여 APS의 가장 전형적인 징후입니다. 혈전은 일반적으로 하지의 깊은 정맥에 국한되지만 종종 간, 문맥, 표면 및 기타 정맥에서 발생할 수 있습니다. 반복되는 폐색전증이 특징적이며 폐고혈압이 발생할 수 있습니다. 부신 중심 정맥의 혈전증으로 인한 부신 기능 부전의 발병 사례가 설명됩니다. 일반적으로 동맥 혈전증은 정맥 혈전증보다 약 2배 적게 발생합니다. 그들은 허혈 및 뇌경색으로 나타납니다. 관상 동맥, 말초 순환 장애. 뇌내 동맥의 혈전증은 APS에서 동맥 혈전증의 가장 흔한 국소화입니다. 혈전증은 드뭅니다. 큰 동맥, 상행 대동맥(대동맥 궁 증후군 발생) 및 복부 대동맥. APS의 특징은 재발성 혈전증의 위험이 높다는 것입니다. 동시에 동맥 침대에서 첫 번째 혈전증이 있는 환자의 경우 동맥에서도 반복적인 에피소드가 발생합니다. 첫 번째 혈전증이 정맥인 경우 일반적으로 반복되는 혈전증이 정맥층에 나타납니다.
신경계 손상은 APS의 가장 심각한(잠재적으로 치명적인) 징후 중 하나이며 일과성 허혈 발작, 허혈성 뇌졸중, 급성 허혈성 뇌병증, 외피증후군, 편두통, 무도병, 횡단 척수염, 감각신경성 난청 및 기타 신경학적 및 정신과적 증상을 포함합니다. 중추신경계 손상의 주요 원인은 대뇌동맥의 혈전증으로 인한 대뇌 허혈이지만, 다른 기전으로 인한 다수의 신경학적 및 신경정신적 발현이 구별된다. 일과성 허혈 발작(TIA)은 시력 상실, 감각 이상, 운동 약화, 현기증, 일과성 전신 기억상실증을 동반하며 종종 뇌졸중보다 수주 또는 심지어 수개월 앞서 있습니다. TIA의 재발은 인지 장애, 집중력 및 기억력 감소, APS에 특이하지 않은 기타 증상으로 나타나는 다발성 경색 치매로 이어집니다. 따라서 노인성 치매, 대사성(또는 독성) 뇌 손상 및 알츠하이머병과 구별하기 어려운 경우가 많습니다. 때때로 대뇌 허혈은 혈전색전증과 관련이 있으며, 그 원인은 심장의 판막과 공동 또는 내경동맥입니다. 일반적으로 허혈성 뇌졸중의 발병률은 판막성 심장 질환(특히 좌측) 환자에서 더 높습니다.
두통은 전통적으로 APS의 가장 흔한 임상 증상 중 하나로 간주됩니다. 두통의 성격은 전형적인 간헐적 편두통에서 지속적이고 견딜 수 없는 통증에 이르기까지 다양합니다. 다른 많은 증상이 있습니다(길랭-바레 증후군, 특발성 두개내 고혈압, 횡단 척수염, 파킨슨병 고혈압), 그 발달은 또한 aPL의 합성과 관련이 있습니다. APS 환자는 종종 veno-occlusive 눈 질환이 있습니다. 이 병리의 한 형태는 일시적인 시력 상실(amaurosis fugax)입니다. 또 다른 증상은 신경병증입니다. 시신경가장 일반적인 원인 APS의 실명.
심부전 제시 넓은 범위심근 경색, 심장 판막 손상, 만성 허혈성 심근 병증, 심장 내 혈전증, 동맥 및 폐 고혈압을 포함한 증상. 성인과 어린이 모두에서 관상 동맥 혈전증은 aPL 과잉 생산에서 동맥 폐색의 주요 국소화 중 하나입니다. 심근경색은 aPL 양성 환자의 약 5%에서 발생하며 대개 50세 미만의 남성에서 발생합니다. APS의 가장 흔한 심장 징후는 심장 판막 질환입니다. 심초음파로만 감지되는 최소한의 교란(작은 역류, 판막엽의 두꺼워짐)부터 심장 질환(승모판 협착증 또는 부전, 드물게는 대동맥 및 삼첨판)까지 다양합니다. 높은 유병률에도 불구하고 심부전으로 이어지는 임상적으로 중요한 병리학 외과 적 치료, 드물게 관찰됩니다 (환자의 5 %). 그러나 어떤 경우에는 감염성 심내막염과 구별할 수 없는 혈전성 침전물로 인해 초목이 있는 매우 심각한 판막 질환이 빠르게 발생할 수 있습니다. 판막의 초목 식별, 특히 조갑하층 및 "드럼 핑거"의 출혈과 결합된 경우 복잡한 진단 문제와 감염성 심내막염과의 감별 진단이 필요합니다. APS의 틀 내에서 심장 혈전 모방 점액종의 발생이 설명되었습니다.
신장 병리학은 매우 다양합니다. 대부분의 환자는 신기능 장애 없이 무증상 중등도 단백뇨(1일 2g 미만)만 보이지만 급성 신부전심한 단백뇨(신증후군까지), 활동성 요침전 및 동맥 고혈압. 신장 손상은 주로 사구체내 미세혈전증과 연관되며 "신장 혈전성 미세혈관병증"으로 정의됩니다.
APS 환자는 밝고 특이한 피부 병변, 주로 망상 살림(환자의 20% 이상에서 발생), 혈전 정맥염 후 궤양, 손가락과 발가락의 괴저, 손발톱 바닥의 다발성 출혈 및 기타 혈관으로 인한 징후를 보입니다. 혈전증.
APS에서는 간 손상(Budd-Chiari 증후군, 결절 재생 증식증, 문맥 고혈압), 위장관(위장관 출혈, 비장 경색, 장간막 혈관 혈전증), 근골격계(무균성 골 괴사)가 발생합니다.
APS의 특징적인 징후 중에는 산과 병리학이 있으며 그 빈도는 80%에 달할 수 있습니다. 태아 손실은 임신의 모든 단계에서 발생할 수 있지만 II 및 III 삼 분기에 다소 일반적입니다. 또한, aPL 합성은 후기 자간전증, 자간전증 및 자간증, 자궁 내 성장 지연 및 조산을 비롯한 다른 증상과 관련이 있습니다. APS가 있는 산모의 신생아에서 혈전성 합병증의 발생이 설명되었으며, 이는 항체의 태반 경유 전달 가능성을 나타냅니다.
혈소판 감소증은 APS에 일반적입니다. 일반적으로 혈소판 수는 70~100 x109/l이며 필요하지 않습니다. 특별 대우. 출혈성 합병증의 발병은 드물며 일반적으로 특정 혈액 응고 인자, 신장 병리 또는 항응고제의 과다 복용에 수반되는 결함과 관련이 있습니다. Coombs 양성 용혈성 빈혈이 종종 관찰되며(10%), Evans 증후군(혈소판 감소증과 용혈성 빈혈의 조합)은 흔하지 않습니다.
진단 기준
증상의 다생물성 및 경우에 따라 특별한 확증 실험실 테스트의 필요성으로 인해 APS 진단을 내리는 데 어려움이 있습니다. 이와 관련하여 1999년에 APS의 진단은 적어도 하나의 임상적 징후와 하나의 실험실적 징후가 결합될 때 신뢰할 수 있는 것으로 간주되는 예비 분류 기준이 제안되었습니다.
임상 기준:
- 혈관 혈전증: 하나 이상의 혈전증 에피소드(동맥, 정맥, 소혈관 혈전증). 혈전증은 다음과 같이 확인해야 합니다. 도구적 방법또는 형태학적으로(형태학 - 혈관벽의 심각한 염증이 없음).
- 임신 병리학은 세 가지 옵션 중 하나를 가질 수 있습니다.
임신 10주 후 형태학적으로 정상적인 태아의 자궁 내 사망 사례 1건 이상;
중증 자간전증, 자간증 또는 중증 태반 기능 부전으로 인해 임신 34주 이전에 형태학적으로 정상적인 태아의 조산 에피소드가 한 번 이상 있습니다.
임신 10주 이전에 연속적으로 3건 이상의 자연 유산(자궁의 해부학적 결함, 호르몬 장애, 모체 및 부계 염색체 장애 제외).
실험실 기준:
- 표준화된 효소 면역분석법을 사용하여 최소 6주 간격으로 최소 2회 측정한 중역가 및 고역가의 혈청 내 IgG 또는 IgM 클래스의 양성 aCL;
- 표준화된 방법에 의해 적어도 6주 간격으로 혈장에서 검출된 양성 루푸스 항응고인자.
감별 진단
APS의 감별 진단은 다음과 같이 발생하는 광범위한 질병으로 수행됩니다. 혈관 장애. APS에는 매우 많은 수의모방할 수 있는 임상 증상 각종 질병: 감염성 심내막염, 심장종양, 다발성경화증, 간염, 신염 등. 경우에 따라 APS와 병용 전신 혈관염. APS는 혈전성 장애(특히 다발성, 재발성, 비정상적 국소화), 혈소판 감소증, 이러한 병리학적 상태에 대한 위험 요인이 없는 젊은 및 중년 개인의 산과적 병리의 발달에서 의심되어야 합니다. 원인 불명의 신생아 혈전증, 간접 항응고제 치료 중 피부 괴사, 스크리닝 시 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간이 연장된 환자에서는 제외되어야 합니다.
APS는 전신성 홍반성 루푸스(SLE)의 변종으로 처음 설명되었습니다. 그러나 곧 APS가 다른 자가면역 류마티스 및 비류마티스 질환(2차 APS)에서도 발생할 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 더욱이, aPL 과다생산과 혈전 장애 사이의 연관성은 보다 보편적이며 신뢰할 수 있는 임상적 및 임상적 증거가 없을 때 관찰될 수 있음이 밝혀졌습니다. 혈청학적 징후다른 질병. 이것이 "기본 APS"(PAPS)라는 용어를 도입한 기초였습니다. APS 환자의 약 절반이 이 질병의 원발성 형태로 고통받는 것으로 여겨집니다. 그러나 PAPS가 독립적인 병리학적 형태인지 여부는 완전히 명확하지 않습니다. PAPS를 다른 자가면역 류마티스 질환과 구별하는 남성의 PAPS 발병률이 높다는 점(남성 대 여성의 비율은 2:1)에 주목해야 합니다. 빈도가 다른 PAPS 환자에서 별도의 임상 증상 또는 조합이 발생하며 이는 아마도 증후군 자체의 이질성 때문일 것입니다. 현재 PAPS 환자의 세 그룹은 조건부로 구별됩니다.
- 다리의 특발성 심부 정맥 혈전증이 있는 환자(종종 혈전색전증에 의해 복잡해짐) 폐동맥폐 고혈압의 발병으로 이어집니다.
- 특발성 뇌졸중, 일과성 허혈성 발작, 관상 동맥을 포함한 다른 동맥의 폐색 빈도가 낮은 젊은 환자(최대 45세); 이러한 PAPS 변종의 가장 두드러진 예는 Sneddon 증후군입니다.
- 산부인과 병리가 있는 여성(반복 자연 유산);
APS의 과정, 혈전성 합병증의 중증도 및 유병률은 예측할 수 없으며 대부분의 경우 aPL 수준 및 질병 활동(2차 APS에서)의 변화와 관련이 없습니다. APS가 있는 일부 환자는 급성, 재발성 응고병증을 나타낼 수 있으며, 종종 많은 중요 기관 및 시스템에 영향을 미치는 혈관병증과 관련이 있습니다. 이것이 소위 "재앙적 APS"(CAPS) 할당의 기초가 되었습니다. 이 상태를 정의하기 위해 "급성 파종성 응고-혈관병증" 또는 "파괴성 비염증성 혈관병증"이라는 이름이 제안되었으며, 이는 APS 변종의 급성, 전격성 특성을 강조하기도 합니다. CAPS의 주요 유발 요인은 감염입니다. 덜 일반적으로, 그 발달은 항응고제의 폐지 또는 특정 약물의 섭취와 관련이 있습니다. CAPS는 APS 환자의 약 1%에서 발생하지만 지속적인 치료에도 불구하고 사례의 50%에서 사망합니다.
APS 치료
APS의 예방과 치료는 복잡한 문제입니다. 이는 병인 기전의 이질성, 임상 증상의 다형성, 혈전성 장애의 재발을 예측할 수 있는 신뢰할 수 있는 임상 및 실험실 매개변수의 부족 때문입니다. 치료에 대해 보편적으로 인정되는 국제 표준은 없으며 제안된 권장 사항은 주로 공개 약물 시험 또는 질병 결과의 후향적 분석을 기반으로 합니다.
APS에 대한 글루코코르티코이드 및 세포독성 약물 치료는 기저 질환(예: SLE)의 활동에 따라 처방의 적절성이 결정되는 상황을 제외하고는 일반적으로 효과가 없습니다.
APS 환자의 관리(다른 혈전성향증과 마찬가지로)는 간접 항응고제(와파린, 아세노쿠마롤) 및 항혈소판제(주로 저용량의 아세틸살리실산 - ASA)의 지정을 기반으로 합니다. 이것은 주로 APS가 특발성 정맥 혈전증의 위험을 훨씬 능가하는 재발성 혈전증의 높은 위험을 특징으로 한다는 사실 때문입니다. 혈전증이 있는 APS 환자의 대다수는 예방적 항혈소판제 및/또는 항응고제 요법을 장기간, 때로는 평생 동안 필요로 하는 것으로 여겨집니다. 또한 APS에서 원발성 및 재발성 혈전증의 위험은 고지혈증(스타틴: 심바스틴 - 심바스톨, 심로; 로바스타틴 - 로바코르, 카르디오스타틴; 프라바스타틴 - 리포스타트; 아토르바스타틴 - 아바스, 리프리마; 피브레이트: 베자피브레이트 - 콜레스테놈; 페노피브레이트 - 노피발, 그로피브레이트; 시프로피브레이트 - 리파노르), 동맥 고혈압(ACE 억제제 - capoten, sinopril, diroton, moex; b-차단제 - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; 칼슘 길항제 - amlovas, norvasc, normodipine, lacidipine), 고호모시스테인혈증, 좌식 생활 습관, 흡연, 경구 피임약 복용 및 등.
혈청 내 aPL 수치가 높지만 APS의 임상 징후가 없는 환자(산과 병리 병력이 없는 임산부 포함)에서는 ASA의 소량(50-100mg/일)을 제한해야 합니다. 가장 선호되는 약물은 아스피린 심장, 트롬보 ACC로 여러 가지 장점이 있습니다(편리한 복용량과 위액 작용에 저항하는 껍질의 존재). 이 형태는 신뢰할 수 있는 항혈소판 효과를 제공할 뿐만 아니라 위장에 대한 부작용을 감소시킵니다.
환자 임상 징후 APS(주로 혈전증 동반)는 보다 적극적인 항응고제 치료가 필요합니다. 비타민 K 길항제(와파린, 페닐린, 아세노쿠마롤)로 치료하는 것은 의심할 여지 없이 더 효과적이지만 정맥 및 동맥 혈전증 예방을 위한 덜 안전한 방법입니다(ASA에 비해). 비타민 K 길항제의 사용은 신중한 임상 및 실험실 제어. 첫째, 이것은 출혈의 위험 증가와 관련이 있으며 심각성으로 인해 이 합병증이 발생할 위험이 혈전증 예방의 이점을 능가합니다. 둘째, 일부 환자에서 항응고제 치료 중단 후(특히 중단 후 처음 6개월 동안) 혈전증의 재발이 관찰됩니다. 셋째, APS 환자는 INR(International Normalized Ratio)에서 현저한 자발적인 변동을 경험할 수 있으므로 이 지표를 사용하여 와파린 치료를 모니터링하기가 어렵습니다. 그러나 위의 모든 사항이 필수적인 환자의 적극적인 항응고제 치료에 장애가 되어서는 안 됩니다. ).
와파린 치료 요법은 처음 2일 동안 부하 용량(하루 5-10mg의 약물)을 처방한 다음 목표 INR을 유지하기 위한 최적 용량을 선택하는 것으로 구성됩니다. INR을 결정하기 전에 아침에 전체 용량을 복용하는 것이 좋습니다. 노인의 경우 동일한 수준의 항응고 효과를 얻으려면 젊은 사람보다 더 적은 양의 와파린을 사용해야 합니다. 와파린은 결합 시 감소(바르비투르산염, 에스트로겐, 제산제, 항진균제 및 항결핵제) 및 항응고제 효과(비스테로이드성 항염증제, 항생제 , 프로프라놀롤, 라니티딘 등.). 비타민 K가 풍부한 식품(간, 녹차, 브로콜리, 시금치, 브뤼셀 콩나물, 양배추, 순무, 상추와 같은 잎이 많은 채소)이 와파린 내성 발달에 기여하므로 일부 식이요법 조언을 제공해야 합니다. 와파린으로 치료하는 동안 알코올은 제외됩니다.
와파린 단독 요법의 효과가 불충분한 경우 간접 항응고제와 저용량의 ASA(및/또는 디피리다몰)와의 병용 요법이 가능합니다. 이러한 치료는 출혈 위험 요인이 없는 젊은 사람들에게 가장 적합합니다.
출혈이 없는 상태에서 과도한 항응고제(INR>4)를 투여한 경우 INR이 목표 수준으로 돌아올 때까지 일시적으로 와파린을 중단하는 것이 좋습니다. 출혈을 동반한 저응고의 경우 비타민 K만을 처방하는 것만으로는 충분하지 않습니다(지연된 작용 개시로 인해 - 투여 후 12-24시간). 신선한 냉동 혈장 또는 (바람직하게는) 프로트롬빈 복합 농축액이 권장됩니다.
아미노퀴놀린 약물(hydroxychloroquine - Plaquenil, chloroquine - Delagil)은 혈전증을 상당히 효과적으로 예방할 수 있습니다(적어도 SLE의 배경에 대한 이차 APS에서). 항염증 작용과 함께 하이드록시클로로퀸은 특정 항혈전제(혈소판 응집 및 부착 억제, 혈전 크기 감소) 및 지질 저하 효과가 있습니다.
APS의 급성 혈전 합병증 치료의 중심은 직접 항응고제 - 헤파린 및 특히 저 분자량 헤파린 제제 (fraxiparin, clexane)가 차지합니다. 적용 전술은 일반적으로 허용되는 전술과 다르지 않습니다.
CAPS는 류마티스 질환 환자의 위독한 상태에 사용되는 집중 및 항염증 요법의 모든 방법을 사용합니다. 치료의 효과는 발병을 유발하는 요인 (감염, 기저 질환의 활동)을 제거하는 능력에 어느 정도 달려 있습니다. CAPS에서 고용량의 글루코 코르티코이드를 지정하는 것은 혈전성 장애의 치료를 목표로 하는 것이 아니라 전신 염증 반응 증후군(일반적인 괴사, 성인 스트레스 증후군, 부신 기능 부전 등)을 치료할 필요성에 의해 결정됩니다. 맥박 요법은 일반적으로 수행됩니다. 표준 체계(3-5일 동안 하루에 1000 mg 메틸프레드니솔론 정맥 주사) 글루코코르티코이드(프레드니솔론, 메틸프레드니솔론) 경구 투여(1-2 mg/kg/일). 정맥 면역글로불린은 0.4g/kg의 용량으로 4~5일 동안 투여합니다(특히 혈소판 감소증에 효과적임).
CAPS는 최대 집중 항응고제 요법, 신선한 냉동 혈장의 사용 및 글루코코르티코이드 및 세포증식억제제를 사용한 펄스 요법과 결합되어야 하는 혈장분리반출법 세션에 대한 유일한 절대 적응증입니다. Cyclophosphamide (cytoxan, endoxan) (0.5-1 g/day)는 SLE 악화의 배경에 대한 CAPS의 발달과 혈장 교환술 세션 후 "반동 증후군"의 예방을 위해 표시됩니다. 프로스타사이클린(7일 동안 5ng/kg/분)의 사용은 타당하지만 "반동" 혈전증이 발생할 가능성이 있으므로 주의해서 치료해야 합니다.
산부인과 병리가 있는 여성에게 글루코코르티코이드를 처방하는 것은 이러한 유형의 요법의 이점에 대한 데이터가 부족하고 어머니의 부작용(쿠싱 증후군, 당뇨병, 동맥 고혈압)의 높은 발생률로 인해 현재 표시되지 않습니다. 태아. 글루코코르티코이드의 사용은 기저 질환 치료를 목표로 하기 때문에 SLE의 배경에 대해 이차 APS에서만 정당화됩니다. 용법 간접 항응고제임신 중에는 기형 유발 효과로 인해 원칙적으로 금기입니다.
재발성 태아 손실 예방을 위한 기준은 저용량 ASA로 임신 전, 임신 중, 출산 후(최소 6개월 이상) 권장된다. 임신 중에는 소량의 ASA와 저분자량 헤파린 제제를 병용하는 것이 바람직합니다. 배송 중 제왕 절개저분자량 헤파린의 도입은 2-3일 내에 취소되고 산후 기간에 재개된 후 간접 항응고제 복용으로 전환됩니다. 임산부에게 장기간 헤파린 치료를 하면 골다공증으로 발전할 수 있으므로 뼈 손실을 줄이기 위해 비타민 D와 병용한 탄산칼슘(1500mg)을 권장해야 하며, 저분자량 헤파린으로 치료하는 경우는 드뭅니다. 골다공증을 유발합니다. 저분자량 헤파린 사용의 한계 중 하나는 경막외 혈종이 발생할 위험이 있으므로 조산의 가능성이 있는 경우 임신 36주 이전에 저분자량 헤파린 치료를 중단합니다. 정맥내 면역글로불린(매월 5일 동안 0.4g/kg)의 사용은 ASA와 헤파린을 사용한 표준 치료에 비해 이점이 없으며 표준 요법이 효과가 없을 때만 적용됩니다.
APS 환자의 중등도 혈소판 감소증은 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 속발성 APS에서 혈소판감소증은 글루코코르티코이드, 아미노퀴놀린 약물, 경우에 따라 저용량 ASA로 잘 조절됩니다. 출혈의 위험이 있는 저항성 혈소판감소증을 치료하기 위한 전술에는 고용량의 글루코코르티코이드와 정맥 면역글로불린의 사용이 포함됩니다. 고용량의 글루코코르티코이드가 효과가 없으면 비장 절제술이 선택 치료입니다.
안에 지난 몇 년헤파리노이드(heparoid curative, emeran, sulodexide - wessel due), 혈소판 수용체 억제제(ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) 및 기타 약물을 포함하는 집중적으로 개발된 새로운 항혈전제. 예비 임상 데이터는 의심할 여지가 없는 이들의 약속을 나타냅니다. 약.
모든 APS 환자는 장기간 진료소 관찰, 그의 주요 임무는 혈전증 재발 및 예방의 위험을 평가하는 것입니다. 기저 질환(이차 APS에서)의 활동, 감염성 합병증을 포함한 동반 질환의 적시 감지 및 치료, 혈전증에 대한 교정 가능한 위험 요인에 대한 영향을 제어하는 것이 필요합니다. 동맥 혈전증, 혈전성 합병증의 높은 발생률 및 혈소판감소증은 APS의 치사율과 관련하여 예후적으로 바람직하지 않은 요인이며, 루푸스 항응고인자의 존재는 실험실 마커 중 하나입니다. APS의 과정, 혈전성 합병증의 중증도 및 유병률은 예측할 수 없습니다. 불행히도 보편적인 치료법은 없습니다. 위의 사실과 증상의 다발성으로 인해이 범주의 환자 관리와 관련된 문제를 해결하기 위해 다양한 전문 의사의 협회가 필요합니다.
N. G. 클류크비나, 후보자 의학, 조교수
MMA 그들. I. M. Sechenov, 모스크바
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40년 전만 해도 항인지질항체증후군(APS)이나 항인지질항체증후군(SAPA)은 환자는 물론이고 이 문제를 다루지 않는 의사들에게도 알려지지 않았다. 그들은 런던 의사 Graham Hughes가 증상 복합체를 자세히 제시 한 지난 세기 80 년대 초부터 그것에 대해 이야기하기 시작했기 때문에 APS는 같은 이름 인 Hughes 증후군으로도 찾을 수 있습니다 (일부 저자는 그것을 휴즈 증후군, 아마도 맞을 것입니다).
이 질병이 의사, 환자, 특히 모성을 꿈꾸는 여성을 두려워하는 이유는 무엇입니까? 혈전증을 증가시키는 항인지질항체(APLA)의 작용에 관한 것입니다.임신 과정을 복잡하게 만드는 순환계의 정맥 및 동맥 혈관에서 태아가 종종 사망하는 유산과 조산을 유발합니다. 또한 항 인지질 항체 증후군 자체는 생식 연령 (20-40 세)에있는 인류의 여성 절반에서 더 자주 발견된다는 점에 유의해야합니다. 남성은 이와 관련하여 더 운이 좋습니다.
인지질 항체 증후군 발병의 기초
이 증상 복합체가 형성되는 이유는 살아있는 유기체의 많은 조직 (혈소판 - 혈소판, 신경 세포, 내피 세포)의 다양한 세포막에 서식하는 인지질에 작용하는 항체 (AT)의 출현입니다. ).
세포막에 존재하고 항원으로 작용하는 인지질은 구조와 면역 반응을 나타내는 능력이 다르기 때문에 예를 들어 중성 및 음이온성(음전하를 띤) 인지질과 같은 유형으로 나뉩니다. 이 두 종류가 가장 일반적입니다.
따라서 다른 종류의 인지질이 있다면 그에 대한 항체도 다소 다양한 공동체를 나타낼 것입니다. 항인지질항체(APLA)는 방향이 달라야 하며 특정 결정인자(음이온성 또는 중성)와 반응할 수 있는 능력이 있어야 합니다. 가장 잘 알려지고 광범위하며 임상적으로 매우 중요한 것은 APS를 진단하는 데 사용되는 면역글로불린입니다.
- 루푸스 항응고제(클래스 G 또는 M의 면역글로불린 - IgG, IgM) - 이 집단은 SLE(전신성 홍반성 루푸스)를 앓고 있고 혈전증에 매우 취약한 환자에서 처음 발견되었습니다.
- 카디오리핀 항원에 대한 항체, 소위 Wasserman 반응이라고하는 매독 검사의 주요 구성 요소입니다. 일반적으로 이러한 항체는 클래스 A, G, M의 면역글로불린입니다.
- AT 혼합물로 나타남콜레스테롤, 카디오리핀, 포스파티딜콜린(Wasserman 반응의 위양성 결과);
- 인지질에 대한 베타-2-당단백질-1-보조인자 의존 항체(클래스 A, G, M의 총 면역글로불린). β-2-GP-1 자체는 천연 항응고제, 즉 불필요한 혈전을 방지하는 물질을 의미합니다. 당연히 베타-2-GP-1에 대한 면역글로불린의 출현은 혈전증을 유발합니다.
인지질에 대한 항체 연구는 증후군 진단에 매우 중요합니다. 그 자체로 특정 어려움과 관련이 있기 때문입니다.
항인지질 증후군의 진단
물론 여러 가지 이유로 항인지질 증후군을 의심해볼 수 있습니다. 임상 증상, 하지만 최종 진단증상과 면역학적 요인을 종합적으로 고려하여 결정해야 합니다. 환자 검사, 특정 (그리고 다소 광범위한) 실험실 테스트 목록을 의미합니다. 이것과 전통적인 방법: 일반(혈소판 수 포함) 및 응고도를 포함한 생화학적 혈액 검사 및 인지질에 대한 항체 검출을 목적으로 하는 특정 검사.
불충분한 검사(예를 들어 항카디오리핀 검사로 종종 간주되는 가장 표준화되고 접근 가능한 방법 중 하나의 정의를 의미)는 이 분석이 다른 병리학적 조건에서 긍정적인 결과를 제공하기 때문에 과잉 진단으로 이어질 가능성이 있습니다.
오늘날 실험실 진단의 가장 중요한 방법은 다음을 결정하는 것입니다.
항 인지질 증후군으로 모세 혈관에서 인체의 어느 부분에 위치한 큰 동맥 줄기에 이르기까지 다양한 혈관이 영향을받을 수 있으므로이 병리학의 증상 범위는 매우 넓습니다. 그것은 다양한 의학 분야에 영향을 미치므로 류마티스 전문의, 신경과 전문의, 심장 전문의, 산과 전문의, 피부과 전문의 등 많은 전문가를 끌어들입니다.
정맥 및 동맥의 혈전증
대부분의 경우 의사는 재발하고 영향을 미치는 혈전증에 직면합니다. 거기에서 형성된 혈전은 떨어져 나가 폐의 혈관으로 보내져 막히게 됩니다. 그러한 위험하고 종종 치명적인 상태의 발생을 수반합니다.어떻게 . 여기서 모든 것은 들어오는 혈전의 크기와 이 혈전이 붙어 있는 혈관의 구경에 따라 다릅니다. 폐동맥 (LA)의 주 줄기가 닫히면 유리한 결과를 기대할 수 없습니다. 반사 심정지는 사람의 즉각적인 사망으로 이어집니다. 작은 LA 분지의 막힘 사례는 생존 가능성을 제공하지만 출혈, 폐 고혈압, 폐 경색 및 특히 밝은 전망을 "그리지"않는 심부전의 발병을 배제하지 않습니다.
발생 빈도 측면에서 두 번째로 신장과 간 혈관의 혈전증은 해당 증후군 (신장)의 형성과 함께 나타날 수 있습니다.
흔하지는 않지만 쇄골 하 정맥 또는 망막 혈관의 혈전증과 출혈 및 괴사 후 환자의 만성 부신 기능 부전을 형성하는 부신의 중심 정맥에 국한된 혈전증이 있습니다.
다른 상황(위치에 따라 다름)에서 혈전증은 발생 원인 중 하나입니다.
동맥 혈전증은 괴사의 발달과 함께 허혈 현상을 일으킵니다. 한마디로 심장 마비, 대동맥 궁 증후군, 괴저, 대퇴골 두의 무균 괴사 -이 모든 것이 동맥 혈전증의 결과입니다.
임신 중 APS는 산과 실습에서 어려운 작업입니다.
임신 중 항인지질 항체 증후군은 산부인과에서 특히 어려운 과제 목록에 포함되어 있습니다. 모성의 행복을 기대하는 여성의 3분의 1이 대신 눈물과 실망을 받기 때문입니다. 일반적으로 다음과 같이 말할 수 있습니다. 산부인과 병리학은 항인지질 항체 증후군의 가장 특징적이지만 오히려 위험한 특징을 흡수했습니다.
- 습관적인 유산;
- 재발성 자연 유산(삼분기), 카디오리핀 항원에 대한 클래스 G 면역글로불린의 증가에 비례하여 위험이 증가합니다.
- 새로운 유기체의 정상적인 형성에 부적합한 조건을 생성하여 발달이 지연되고 종종 자궁에서 사망하는 FPI (태아 태반 기능 부전);
- 자간전증, 자간증의 위험이 있습니다.
- 무도병;
- 반복해서 재발하는 혈전증(정맥과 동맥 모두)
- 임산부의 고혈압;
- 질병의 초기 발병 및 중증 경과;
- hellp-syndrome - 임신 3기(35주 이상)의 위험한 병리학, 산과 진료의 응급 상황(급격한 증상 증가: 구토, 상복부 통증, 두통, 부종);
- 조기에 시기 적절하지 않은 태반 분리;
- 34주까지의 출산;
- 실패한 IVF 시도.
물론 임신 중 병리학 적 변화의 시작은 혈관 혈전증, 태반 허혈 및 태반 기능 부전입니다.
중요 - 놓치지 마세요!
임신 기간 동안 유사한 병리를 가진 여성은 특별한 주의와 동적 모니터링이 필요합니다. 그녀를 이끄는 의사는 임산부를 위협할 수 있는 것과 그녀가 위험에 처할 수 있는 것을 알고 있으므로 추가 검사를 처방합니다.
- 혈액 응고 시스템이 어떻게 작동하는지 항상 확인하기 위해 특정 빈도로;
- 태아의 초음파 검사;
- 머리와 목, 눈, 신장, 하지 혈관의 초음파 진단;
- 심장 판막의 원치 않는 변화를 피하기 위해.
이러한 조치는 혈소판 감소 성 자반병, 용혈성 요독 증후군 및 물론 그러한 강력한 합병증의 발병을 예방하기 위해 취해집니다. 또는 의사가 조금이라도 의심하는 경우 제외하십시오.
물론 산부인과 의사뿐만 아니라 항 인지질 증후군이있는 여성의 임신 발달을 모니터링하는 데 관여합니다. APS가 많은 장기에 고통을 준다는 사실을 고려할 때 류마티스 전문의, 우선 심장 전문의, 신경과 전문의 등 다양한 전문가가 작업에 참여할 수 있습니다.
임신 기간 동안 APS가 있는 여성은 글루코코르티코스테로이드와 항혈소판제(의사가 처방한 소량!)를 복용하는 것으로 나타났습니다. 면역글로불린과 헤파린도 표시되지만 응고도의 제어 하에서만 사용됩니다.
그러나 "자신의 APS"에 대해 이미 알고 있고 미래에 임신을 계획하고 있으며 현재 "스스로 살기"를 생각하고 있는 소녀와 여성에게는 경구 피임약이 효과가 없음을 상기시켜 드리고 싶습니다. , 그들은 봉사할 수 있기 때문에 나쁜 서비스, 따라서 다른 피임법을 찾으려고 노력하는 것이 좋습니다.
장기 및 시스템에 대한 AFLA의 영향
AFLA 증후군에서 기대할 수 있는 것은 예측하기가 매우 어렵고 모든 장기에 위험한 상황을 만들 수 있습니다. 예를 들어 신체의 불쾌한 사건을 멀리하지 않습니다. 뇌(지엠). 동맥 혈관의 혈전증은 재발과 같은 질병의 원인이며 특징적인 증상(마비 및 마비)뿐만 아니라 다음을 동반할 수 있습니다.
- 경련 증후군;
- 꾸준히 진행되어 환자의 뇌를 "식물" 상태로 몰아가는 치매;
- 다양한 (종종 매우 불쾌한) 정신 장애.
또한 항인지질 항체 증후군과 함께 다른 신경학적 증상도 발견할 수 있습니다.
- 편두통과 유사한 두통;
- 무도증의 특징인 사지의 임의의 비자발적 움직임;
- 병리학 적 과정 척수, 운동, 감각 및 골반 장애를 수반하며 클리닉에서 횡단 척수염과 일치합니다.
심장 병리학, 항인지질항체의 영향으로 증상이 심할 뿐만 아니라 건강과 생명의 보존에 심각한 예후를 초래할 수 있으므로 응급상황이 심근 경색증, 관상 동맥 혈전증의 결과이지만 가장 작은 가지만 영향을 받으면 처음에는 없이도 할 수 있습니다. 심장 근육의 수축 장애. APS는 판막 결손 형성에 "활발한 역할"을 합니다. 드문 경우- 홍보 심장 내 혈전 형성의사가 의심하기 시작하면서 오진 심장 점액종.
APS는 다른 기관에 많은 문제를 일으킬 수 있습니다.
특정 기관의 손상을 나타내는 다양한 증상으로 인해 종종 항인지질 증후군이 다음과 같은 다양한 형태로 진행될 수 있습니다. 유사증후군다른 병리를 모방합니다. 종종 그것은 혈관염처럼 행동하고 때로는 다발성 경화증의 데뷔로 나타납니다. 어떤 경우에는 의사가 심장 종양을 의심하기 시작하고 다른 경우에는 신염 또는 간염 ...
그리고 치료에 대해 조금 ...
주요 목표 의료 조치혈전 색전증 합병증의 예방입니다. 우선, 환자는 순응의 중요성에 대해 경고를 받습니다. 정권:
- 웨이트를 들지 마십시오 운동 스트레스- 강하고 보통;
- 움직이지 않는 자세로 장기간 머무르는 것은 허용되지 않습니다.
- 최소한의 부상 위험이 있더라도 스포츠 활동은 매우 바람직하지 않습니다.
- 장기간의 항공 여행 - 강력히 권장하지 않는 짧은 여행 - 의사와 동의했습니다.
약물 치료에는 다음이 포함됩니다.
항 혈소판제 및 / 또는 항응고제 치료는 환자와 오랫동안 동반되며 일부 환자는 일반적으로 삶이 끝날 때까지 "앉아"야합니다.
의사의 모든 권장 사항을 따르면 APS의 예후는 그렇게 나쁘지 않습니다. 조기 진단, 재발의 지속적인 예방, 적시 치료(환자 측의 합당한 책임 포함)는 긍정적인 결과를 제공하고 악화 없이 삶의 질이 향상될 뿐만 아니라 유리한 임신과 안전한 출산에 대한 희망을 불러일으킵니다.
예후 계획의 어려움은 ASF + SLE의 조합, 혈소판 감소증, 지속적인 동맥 고혈압, 카디오리핀 항원에 대한 항체 역가의 급격한 증가와 같은 불리한 요인입니다.여기서 우리는 크게 탄식할 수 밖에 없습니다. “여호와의 길은 헤아릴 수 없도다… 그러나 이것이 환자에게 기회가 거의 없다는 것을 의미하지는 않습니다 ...
"항 인지질 증후군"에 대한 세련된 진단을받은 모든 환자는 과정을 모니터링하고 주기적으로 검사를 처방하는 류마티스 전문의에게 등록됩니다 (혈청 마커), 예방 및 필요한 경우 치료.
분석에서 항인지질체를 찾았습니까? 심각하지만 당황하지 마십시오 ...
건강한 사람의 혈액에서 AFLA의 농도는 일반적으로 높은 결과를 나타내지 않습니다. 동시에이 범주의 시민에서 전혀 감지되지 않는다고 말할 수도 없습니다. 검사 대상자의 최대 12%가 혈액에 인지질에 대한 항체를 가질 수 있지만 동시에 병에 걸리지는 않습니다.그건 그렇고, 나이가 들면서 이러한 면역 글로불린의 검출 빈도가 높아질 가능성이 높으며 이는 매우 자연스러운 현상으로 간주됩니다.
그럼에도 불구하고 때로는 유난히 예민한 사람들이 꽤 걱정하거나 충격을 받는 경우가 있습니다. 예를 들어, 한 사람이 매독 분석을 포함하여 많은 실험실 테스트를 수행하는 일종의 검사를 받았습니다. 그리고 테스트는 양성으로 판명... 물론 그들은 모든 것을 다시 확인하고 반응이 위양성이었고 아마도 혈청에 항인지질 항체가 존재했기 때문이라고 설명할 것입니다. 그러나 이런 일이 발생하면 항 인지질 항체가 언젠가는 자신을 상기시킬 수 있기 때문에 조기에 당황하지 말고 완전히 진정하지 말라고 조언 할 수 있습니다.
비디오: APS 강의
일반 정보
APS 진단에 대해
산부인과의 APS 및 기타 혈전성향증
세포막의 주요 지질 성분인 인지질에 대한 항체 형성을 기반으로 하는 자가면역 병리학. 항 인지질 증후군은 정맥 및 동맥 혈전증, 동맥 고혈압, 판막 심장 질환, 산과 병리학 (반복 유산, 태아 사망, 자간전증), 피부 병변, 혈소판 감소증, 용혈성 빈혈로 나타날 수 있습니다. 항인지질 증후군의 주요 진단 마커는 카디오리핀 및 루푸스 항응고제에 대한 항체입니다. 항인지질 증후군의 치료는 혈전증 예방, 항응고제 및 항혈소판제의 투여로 축소됩니다.
일반 정보
항인지질 증후군(APS)은 세포막에 존재하는 인지질 구조에 대한 자가면역 반응으로 인해 발생하는 복잡한 질환입니다. 이 질병은 1986년 영국 류마티스 전문의 Hughes에 의해 자세히 기술되었습니다. 항인지질 증후군의 실제 유병률에 대한 데이터는 사용할 수 없습니다. 혈청 내 인지질에 대한 항체의 미미한 수준은 실질적으로 건강한 개인의 2-4%에서, 높은 역가는 0.2%에서 발견되는 것으로 알려져 있습니다. 항인지질 증후군은 젊은 여성(20~40세)에서 진단될 가능성이 5배 더 높지만, 남성과 어린이(신생아 포함)도 이 질병을 앓을 수 있습니다. 종합적인 문제로서 항인지질 증후군(APS)은 류마티스, 산부인과, 심장학 분야의 전문가들의 관심을 끌고 있습니다.
원인
항인지질 증후군 발병의 근본 원인은 알려져 있지 않습니다. 한편, 인지질에 대한 항체 수준을 증가시키는 요인이 연구 및 확인되었습니다. 따라서 항인지질 항체의 일시적인 증가는 바이러스 및 세균 감염(C형 간염, HIV, 전염성 단핵구증, 말라리아, 감염성 심내막염 등). 인지질에 대한 높은 역가의 항체는 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 쇼그렌병, 결절성 동맥주위염, 자가면역성 혈소판감소성 자반증 환자에게서 발견됩니다.
항 인지질 항체의 과잉 생성은 악성 신 생물, 약물 복용 (향정신성 약물, 호르몬 피임약 등), 항응고제 폐지로 관찰 될 수 있습니다. 운반체에서 인지질에 대한 항체의 합성 증가에 대한 유전적 소인의 증거가 있습니다. HLA 항원 DR4, DR7, DRw53 및 항인지질 증후군 환자의 친척. 일반적으로 항인지질 증후군 발병의 면역생물학적 기전은 추가 연구와 설명이 필요합니다.
구조 및 면역원성에 따라 "중성"(포스파티딜콜린, 포스파티딜에탄올아민) 및 "음전하"(카디오리핀, 포스파티딜세린, 포스파티딜이노시톨) 인지질이 구별됩니다. 인지질과 반응하는 항인지질 항체 부류에는 루푸스 항응고제, 카디오리핀에 대한 항체, 베타2-당단백질-1-보조인자-의존성 항인지질 등이 포함됩니다.
분류
etiopathogenesis 및 과정을 고려하여 다음과 같은 항 인지질 증후군의 임상 및 실험실 변형이 구별됩니다.
- 주요한- 항인지질 항체의 형성을 유도할 수 있는 기저 질환과 관련이 없습니다.
- 중고등 학년- 항 인지질 증후군은 다른자가 면역 병리학의 배경에 대해 발생합니다.
- 치명적인- 내부 장기의 다발성 혈전증으로 발생하는 급성 응고병증;
- AFL 음성질병의 혈청학적 마커(카디오리핀 및 루푸스 항응고제에 대한 복근)가 검출되지 않는 항인지질 증후군의 변종.
항인지질 증후군의 증상
현대적 견해에 따르면 항인지질 증후군은 자가면역 혈전성 혈관병증입니다. APS에서 병변은 다양한 구경 및 국소화(모세혈관, 대정맥 및 동맥 줄기)의 혈관에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 정맥 및 동맥 혈전증, 산과 병리학, 신경계, 심혈관, 피부 장애, 혈소판 감소증을 포함하여 매우 다양한 범위의 임상 증상을 유발합니다. .
항인지질 증후군의 가장 흔하고 전형적인 징후는 재발성 정맥 혈전증입니다: 하지의 표재성 및 심부정맥, 간정맥, 문맥간, 망막 정맥. 항인지질 증후군 환자는 PE, 폐 고혈압, 상대정맥 증후군, Budd-Chiari 증후군, 부신 기능 부전의 반복적인 에피소드를 경험할 수 있습니다. 항 인지질 증후군의 정맥 혈전증은 동맥보다 2 배 더 자주 발생합니다. 후자 중에서 뇌동맥 혈전증이 우세하여 일시적인 허혈성 발작 및 허혈성 뇌졸중을 유발합니다. 다른 신경학적 장애에는 편두통, 운동과다증, 발작, 감각신경성 난청, 허혈성 시신경병증, 횡단 척수염, 치매, 정신 장애가 포함될 수 있습니다.
항 인지질 증후군에서 심혈 관계의 패배는 심근 경색, 심장 내 혈전증, 허혈성 심근 병증, 동맥성 고혈압의 발병을 동반합니다. 종종 심초음파로 감지되는 경미한 역류에서부터 승모판, 대동맥, 삼첨판 협착 또는 부전에 이르기까지 심장 판막 손상이 있습니다. 심장 발현을 동반한 항인지질 증후군 진단의 일환으로, 감별 진단감염성 심내막염, 심장 점액종.
신장 증상에는 경미한 단백뇨와 급성 신부전이 모두 포함될 수 있습니다. 항 인지질 증후군이있는 위장관 부분에서 간 비대, 위장 출혈, 장간막 혈관 폐쇄, 문맥 고혈압, 비장 경색이 발생합니다. 피부 및 연조직의 전형적인 병변은 세망성 살림, 손바닥 및 발바닥 홍반, 영양 궤양, 손가락의 괴저로 나타납니다. 근골격계 - 뼈의 무균 괴사(대퇴골두). 항인지질 증후군의 혈액학적 징후는 혈소판 감소증, 용혈성 빈혈, 출혈성 합병증입니다.
여성의 경우 APS는 산과 병리와 관련하여 종종 발견됩니다. 여러 번 반복되는 자연 유산, 자궁 내 성장 지연, 태반 기능 부전, 자간전증, 만성 태아 저산소증, 조산. 항인지질 증후군이 있는 여성의 임신을 관리할 때 산부인과 전문의는 가능한 모든 위험을 고려해야 합니다.
진단
항인지질 증후군은 임상(혈관 혈전증, 악화된 산과 병력) 및 실험실 데이터를 기반으로 진단됩니다. 주요 면역학적 기준은 6주 이내에 2회 카디오리핀 클래스 IgG/IgM 및 루푸스 항응고제에 대한 항체의 중간 또는 높은 역가의 혈장 검출을 포함합니다. 진단은 적어도 하나의 주요 임상 및 실험실 기준이 결합될 때 확실한 것으로 간주됩니다. 항인지질 증후군의 추가 검사실 징후는 위양성 RW, 양성 Coombs 검사, 항핵 인자 역가 증가, 류마티스 인자, 한랭글로불린, DNA 항체입니다. 또한 KLA, 혈소판, 생화학적 혈액 검사, 응고도에 대한 연구가 표시됩니다.
항 인지질 증후군이있는 임산부는 혈액 응고 시스템의 매개 변수를 모니터링하고 태아의 동적 초음파를 수행해야하며
항인지질 증후군의 치료
항인지질 증후군 치료의 주요 목표는 혈전색전증 합병증을 예방하는 것입니다. 정권 순간은 온건함을 제공합니다 신체 활동, 고정 상태에서의 장기 체류 거부, 충격적인 스포츠 및 장거리 항공 여행. 항 인지질 증후군이있는 여성은 경구 피임약을 처방해서는 안되며 임신을 계획하기 전에 산부인과 전문의에게 연락하는 것이 필수적입니다. 전체 임신 기간 동안 임산부는 소량의 글루코 코르티코이드 및 항 혈소판제, 면역 글로불린 도입, 지혈 조영 매개 변수의 제어하에 헤파린 주사를 복용하는 것으로 나타났습니다.
항인지질 증후군에 대한 약물 요법에는 간접 항응고제(와파린), 직접 항응고제(헤파린, 칼슘 나드로파린, 에녹사파린 나트륨), 항혈소판제(아세틸살리실산, 디피리다몰, 펜톡시필린)의 지정이 포함될 수 있습니다. 대부분의 항인지질 증후군 환자에 대한 예방적 항응고제 또는 항혈소판 요법은 장기간, 때로는 평생 동안 시행됩니다. 치명적인 형태의 항 인지질 증후군에서는 고용량의 글루코 코르티코이드 및 항응고제, 세션, 신선한 냉동 혈장 수혈 등이 지정됩니다.
예측
시기 적절한 진단과 예방적 치료를 통해 혈전증의 발병과 재발을 피할 수 있을 뿐만 아니라 임신과 출산의 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 속발성 항인지질 증후군에서는 근본적인 병리 경과를 조절하고 감염을 예방하는 것이 중요합니다. 예후적으로 불리한 인자는 SLE와 항인지질 증후군의 조합, 혈소판감소증, 카디오리핀에 대한 Ab 역가의 급격한 증가, 지속성 동맥성 고혈압입니다. 항인지질 증후군으로 진단된 모든 환자는 류마티스 전문의의 감독하에 질병의 혈청학적 표지자 및 지혈조영 매개변수를 주기적으로 모니터링해야 합니다.
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질문 외에도 특정 주제에 대한 글을 작성해 달라는 개인 메시지 요청을 자주 받습니다. 종종 요청이 너무 개별적이므로 귀하의 요청을 이행하지 않더라도 화를 내지 마십시오.
그래도 내 사이트는 광범위한 토론을 위한 플랫폼이며 너무 좁은 주제는 대다수가 무시할 것입니다. 따라서 이러한 질문은 개별적으로 해결하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 항경련제와 생물학적 약물의 병용 또는 코스 류머티스성 관절염마약 중독자에게. 글쎄, 당신은 대략 이해했습니다. 때때로 나는 그러한 "좁은"주제에 대한 문헌을 찾아야합니다. 또는 여기에 또 다른 것이 있습니다. 및 / 또는 환자의 체외 수정 (IVF) 가능성.
오랫동안 우리는 병력이 없었고 항인지질 증후군과 관련된 이야기가 전혀 없는 것 같았습니다. 그리고 이것은 그러한 이야기가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 아아, 그들은 존재하고 많은 이야기가 있습니다 ...
그건 그렇고, AFS에 대해 자세히 알아보십시오.
그리고이 사건은 진료소에서 "링크"하는 동안 외래 진료 예약에서 발생했습니다.)) 좋은 방법으로 연결하기 직전에 모든 병원 의사는 진료소에서 일정 시간 동안 앉아 있어야했습니다. 관절염이 있는 100,500명의 할머니와 구금 장소에서 온 전체 대표단(일반적으로 운이 좋았습니다) 후에 한 청년이 들어옵니다. 그는 가볍게 말하면 매우 외로워 보입니다. 절뚝 거리며 내 테이블로 간신히 방황합니다. 나는 이미 "관절이 아프고 약을 먹었고 아무것도 도움이되지 않았습니다"라는 시리즈의 또 다른 이야기를 듣게 될 것이라고 이미 가정합니다. 그리고 원칙적으로 시작은 정말 다음과 같습니다. 다리가 아프고 걷기가 어렵고 머리가 아프고 이명 ... 다른 모든 것 외에도 그는 입에 "솜을 넣은"것처럼 말합니다. 정말 아무것도 기억하지 못하고 같은 순간에 매달려 있습니다. 치료는 무엇이며 어디서 어떻게-일반적으로 그들은 10 분 동안 알아 내려고 노력했습니다 !!! 그리고 이것은 그 남자가 겨우 32 살이라는 사실에도 불구하고 !!! 작동하지 않고 군대에서 복무하지 않았으며 원인이 간질임을 나타냅니다 !!! 여기 그 시간들이 있습니다!!!
때때로 "우리"류마티스 질환의 증상에 대한 설명에서 다음을 찾을 수 있습니다-livedo reticularis ... 그것은 무엇이며 그렇게 위험한가요 ??? 알아 봅시다 🙂
라이브도(lat. livedo - 타박상) - 반투명 혈관의 메쉬 또는 트리 패턴으로 인해 고르지 않은 푸르스름한 색상이 특징인 피부 상태. 동의어: 덩굴 모양의 리베도, 링 모양의 리베도, 대리석 피부.
항상 병리입니까?
피부의 독특한 대리석색은 건강한 사람에게도 발생할 수 있습니다.
신뢰할 수 있는 APS 및 혈전증이 있는 환자는 장기간(때로는 평생) 항혈전 치료를 받아야 합니다!!! 명확한 APS와 첫 번째 정맥 혈전증이 있는 환자의 경우 비타민 K 길항제(예: 와파린)가 국제 정상화 비율(INR) 목표 2.0–3.0으로 권장됩니다.
정의된 APS 및 동맥 혈전증이 있는 환자는 와파린(INR 목표 > 3.0)을 받거나 저용량 아스피린(INR 2.0-3.0)과 병용해야 합니다.
반복적이고 높은 농도의 항인지질 항체가 있지만 SLE가 없고 이전 혈전증이 없는 환자는 특히 혈전증에 대한 다른 위험 인자가 있는 경우 장기간 저용량 아스피린을 권장합니다.
APS의 진단 기준은 설명 이후 개발되었습니다. 최신 국제 진단 기준에는 임상 및 실험실 기능이 모두 포함됩니다. 에게 임상 증상모든 구경 및 국소화 (정맥 및 / 또는 동맥 또는 가장 작은 혈관) 및 산과 병리의 혈관 혈전증을 포함합니다.
임상적 기준
혈관 혈전증
- 하나 이상의 동맥, 정맥 또는 소혈관 혈전증
어떤 기관. - 임신 병리학:
a) 임신 10주 후 정상 태아(병리 없음)의 자궁 내 사망 사례 1건 이상(병리 없음은 초음파 또는 태아 직접 검사 중에 감지해야 함), 또는
b) 중증 자간전증 또는 자간증 또는 중증 태반 기능부전으로 인해 34주 이전에 정상 태아의 조산 사례 1건 이상, 또는
c) 10주 이전에 3회 이상의 연속적인 자연 유산(자궁의 해부학적 결함, 호르몬 장애, 염색체 장애를 배제할 필요가 있음).
거의 모든 장기 또는 장기 시스템이 APS에서 영향을 받을 수 있습니다. APS의 가장 빈번하고 특징적인 징후는 정맥 혈전증(59%), 동맥 혈전증(약 30%)이며, 동맥 및 정맥 혈전증 모두 환자의 13%에서 발견됩니다.
항인지질 증후군의 임상증상 아래에 제시되어 있습니다:
- 큰 혈관의 혈전증(예: 대동맥궁, 대동맥 줄기).
- 신경학적:허혈성 뇌졸중, 간질, 치매, 뇌병증, 편두통, 중추 신경계의 가성 종양 병변 등
- 안과:동맥 및 / 또는 망막 정맥의 혈전증, 실명.
- 피부:표재성 정맥의 혈전 정맥염, 다리 궤양, 자주색 발가락 증후군.
- 심장:심근 경색, 심장 판막 손상, 판막의 초목, 심장 내 혈전.
- 폐:폐색전증, 폐고혈압, 폐혈전증.
- 동맥:대동맥 줄기의 혈전증, 크고 작은 주요 동맥의 혈전증.
- 신장:신장 동맥/정맥 혈전증, 신장 경색, 급성 신부전, 단백뇨, 혈뇨, 신증후군.
- 위장관: Budd-Chiari 증후군, 간 경색, 담낭 경색, 장 경색, 비장 경색, 췌장염, 복수, 식도 천공, 허혈성 대장염.
- 내분비:부신 경색 또는 부신 기능 부전, 고환 경색, 심근 경색 전립선, 뇌하수체 경색 또는 시상 하부 뇌하수체 기능 부전.
저희 웹사이트에서 항인지질 증후군의 진단 및 치료에 대한 전용 섹션을 새로 시작합니다. 이 주제는 매우 복잡하지만 중요하며 의사의 환자에 대한 많은 경험과 관심이 필요합니다. 항인지질 증후군은 여러 번의 임신 실패, 유산 또는 심지어 자궁 내 태아 사망을 경험한 여성에게 더 흥미로울 것이라고 생각합니다. 그들을 위해 나는 임신의 병리학에만 "압박"이있을 별도의 기사를 계획하고 있습니다.
항인지질 증후군(APS)은 재발성(즉, 재발성) 혈전증(동맥 및/또는 정맥), 산과적 병리(대부분 태아 상실 증후군, 재발성 유산)를 포함하고 항인지질 항체(aPL)의 합성과 관련된 복합 증상입니다. ): 항카디오리핀 항체(aCL) 및/또는 루푸스 항응고제(LA), 및/또는 b2-당단백질 I에 대한 항체(항-b2-GP I). APS는 자가면역 혈전증의 모델이며 후천성 혈전성향증에 속합니다(혈전성향증은 혈전증 경향입니다).
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