Primarni sistemski i plućni vaskulitis. CHARGE sindrom: uzroci, dijagnoza, liječenje Dijagnoza Charge-Strauss sindroma

CHARGE sindrom je poremećaj koji zahvaća mnoga područja tijela. CHARGE je kratica za nekoliko značajki uobičajenih u poremećaju: kolobom, srčane mane, atrezija hoana (također poznata kao atrezija koana), zastoj u rastu, genitalne abnormalnosti i abnormalnosti uha. Obrazac malformacija razlikuje se među pojedincima s ovim poremećajem, a višestruki zdravstveni problemi mogu biti opasni po život u djetinjstvu. Pogođene osobe obično imaju nekoliko glavnih karakteristika ili kombinaciju glavnih i sporednih karakteristika.

Glavne karakteristike CHARGE sindroma uobičajene su u ovom poremećaju, a rjeđe se javljaju u drugim poremećajima. Većina osoba s CHARGE sindromom ima prazninu ili rupu u jednoj od struktura oka (kolobom), koja se formira tijekom ranog razvoja. Kolobom može biti prisutan u jednom ili oba oka i može oslabiti vid osobe, ovisno o veličini i položaju. Neke oboljele osobe također imaju abnormalno male ili nerazvijene oči (mikroftalmija). Kod mnogih ljudi sa CHARGE sindromom, jedan ili oba nosna prolaza su suženi (koanalna stenoza) ili potpuno začepljena (koanalna atrezija), što može uzrokovati poteškoće s disanjem. rani razvoj fetus i zahvaća nekoliko organskih sustava.

Skraćenica dolazi od prvog slova najčešćih karakteristika koje se vide kod ove djece:

• (C) = kolobom (obično retinohoroidalni) i defekti kranijalnih živaca (80-90%);
• (H) = srčani defekti (50-60%);
• (R) = zastoj u rastu, razvoju (70-80%);
• (G) = nerazvijenost spolnih organa zbog hipogonadotropnog hipogonadizma;
• (E) = nenormalan, senzorni gubitak sluha (>90%).

Dijagnostika se temelji na određenom skupu značajki. Osim značajki, većina djece sa sindromom naboja ima karakteristične crte lica:

• asimetrična paraliza facijalni živac;
• rascjep usne ili nepca;
• atrezija jednjaka (slijepa cijev za hranu);
• traheofagusna fistula.

Simptomi se razlikuju od jednog djeteta do drugog. Uzrok je obično nova mutacija u genu CHD7, ili rijetko, promjena u regiji kromosoma 8q12.2 gdje se nalazi CHD7.

Postnatalni zastoj u rastu, problemi s gutanjem vrlo su često povezani s disfunkcijom kranijalnih živaca. 3D rekonstrukcije MRI skeniranja pokazale su abnormalnosti temporalna kost u više od 85% oboljelih.

Sinonimi

• Udruga NABOJ;
• Hall-Hittnerov sindrom;
• Kolobom, atrezija koana, zastoj u rastu, razvoju, anomalije genitalnog i urinarnog trakta, anomalije uha.

Sindrom naboja utječe na više organskih sustava, što rezultira višestrukim problemima pri porodu. Ostale značajke se možda neće pojaviti.

Dijagnozu mora postaviti medicinski genetičar na temelju prisutnosti najmanje jednog glavnog i nekoliko manjih ili sporednih kriterija.

Glavni dijagnostički kriteriji(4C):

Coloboma je nemogućnost zatvaranja očna jabučica tijekom fetalnog razvoja. Može rezultirati bačvastom zjenicom (iridescentni kolobom), abnormalnostima mrežnice, makule ili optički živac.

Vrlo male oči (mikroftalmija) ili nedostatak očiju (anoftalmija) mogu biti ozbiljni. Kolobomi retine ili optičkog živca rezultiraju značajnim gubitkom vida, uključujući slijepe pjege, probleme s percepcijom dubine ili zakonsku sljepoću. Najčešće se nalaze u mrežnici i prisutni su u 70-90% bolesnika s CHARGE sindromom.

Bilateralni veliki retinohoroidalni kolobomi česta su oftalmološka značajka kod ljudi s potvrđenim CHD7 mutacijama. Međutim, čak i oči s velikim kolobomama mogu formirati makule.

Mnoga djeca s samo duginim kolobomom osjetljiva su na jako svjetlo (fotofobija). Kirurgija ne može riješiti problem. Naočale pomažu kod kratkovidnosti ili dalekovidnosti. Sunčane naočale i šešir sa zaštitnim šilterom spasiti od fotofobije.

anomalije kranijalnih živaca

Senzinološki (živčani) gubitak sluha je zbog abnormalnosti u kranijalnom živcu VIII. CT lubanje često otkriva hipoplastičnu pužnicu (81%) s nedostatkom polukružnih kanala.

Gubitak sluha i poteškoće s ravnotežom najčešće su značajke povezane s kohlearnom hipoplazijom, nedostatkom polukružnih kanala.

Sindrom naboja povezan je s karakterističnim izgledom ušiju koje strše.

Gubitak sluha kreće se od blage do duboke gluhoće. Probleme sa sluhom vrlo je teško prepoznati kod male djece. Mnoga djeca dobivaju kohlearne implantate zbog senzorineuralne gluhoće. Većina ima probleme s ravnotežom (vestibularne abnormalnosti) povezane s nedostatkom polukružnih kanala, što je ključni pokazatelj u postavljanju dijagnoze.

Većina djece sa sindromom naboja ima problema s gutanjem (kranijalni živci IX/X). To uključuje nemogućnost koordinacije sisanja i gutanja, što dovodi do gutanja i aspiracije hrane u pluća (može izazvati upalu pluća).

Mnoge je potrebno hraniti kroz gastrostomsku cijev (izravno u želudac kroz trbušnu stijenku) dok ne budu mogli sigurno gutati.

Mnogi imaju asimetričnu paralizu lica, koja zahvaća jednu stranu lica (kranijalni živac VII). To rezultira nedostatkom ekspresije lica, što je važno kada dijete radi s učiteljima ili terapeutima.

Postoji smanjen osjet mirisa (kranijalni živac I), što otežava studije, normalnu prehranu. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom nema ili nema normalne njušne lukovice na MRI, što ukazuje na smanjen osjet mirisa.

Test mirisa može predvidjeti prisutnost hipogonadotropnog hipogonadizma. Kombinacija neispravnog osjeta mirisa (anosmija, hiposmija) s hipogonadotropnim hipogonadizmom (zvanim) dovodi do malih vanjskih genitalija. To je vrlo uobičajeno kod punjenja i zahtijeva konzultacije s endokrinologom.

Changal atrezija

Choanae je mjesto od stražnjeg dijela nosa do grla koje omogućuje disanje kroz nos. U otprilike polovice djece s ovim poremećajem ti su prolazi začepljeni (atrezija) ili suženi (stenoza). Kirurgija može ispraviti te nesavršenosti.

Bolesnici s jednostranom atrezijom obično se korigiraju s 1 kirurškim zahvatom kasnije u životu (od 6 mjeseci do 18 godina). Kod bilateralnog oblika potrebne su 2 intervencije u ranoj dobi(raspon 6 dana-6 godina).

Ako su zahvaćene obje strane, potrebno je odmah poduzeti mjere kako bi novorođenče moglo pravilno disati i spriječiti zatajenje disanja.

Uho

Djeca sa sindromom naboja imaju neobične uši. Tipično uho je kratko, široko, s malo ili bez resice. Spirala (vanjski nabor) može iznenada završiti u sredini. Središte (concha) je često trokutastog oblika. Uši su fleksibilne, strše zbog slabe hrskavice.

CHARGE i Kabuki rezultat su gubitka funkcionalnih mutacija u proteinu kromodomin helikaze 7 koji veže DNA ( CHD7) i lizin (K) metiltransferaza 2D ( KMT2D), odnosno. Iako su dva sindroma klinički različita, postoji značajno fenotipsko preklapanje.

Epidemiologija retinoične kiseline

Vrlo rijedak poremećaj uzrokovan fetalnom izloženošću retinoičnoj kiselini (ili izotretoninu, koji se koristi za liječenje akni) tijekom trudnoće. Malformacije uha su slične, ali druge funkcije su različite.

Dijagnostika

Liječnik provodi fizički pregled radi utvrđivanja većih i manjih znakova gore navedenog poremećaja. Ostala slična kršenja moraju biti isključena, kao što su:

• 22q11.2 delecijski sindrom;
• Mowat-Wilsonov poremećaj;
• kabuki sindrom;
• Kallmanov sindrom;
• EFTUD2 haplointenzitet (višestruke kongenitalne anomalije, mentalna invalidnost, karakterizirana povezanosti mandibulofacijalne disostoze s uhom, sluhom, rascjepom nepca, honalnom atrezijom, mikrocefalijom, mentalnom invalidnošću, atrezijom jednjaka, kongenitalnim srčanim defektima, radijacijskim defektima).

CHD7 i KMT2D funkcioniraju na istim mehanizmima modifikacije kromatina, što objašnjava fenotipsko preklapanje između Kabuki i CHARGE sindroma.

Molekularno genetsko testiranje dostupno je za mutacije CHD7. Ako je test negativan, potrebno je napraviti SNP jer ponekad dolazi do submikroskopske promjene kromosoma 8q12.2. Kada su oba testa negativna, mora se napraviti presjek genoma jer druge pogreške imaju slične kliničke značajke.

Liječenje

Iako ova djeca imaju mnogo problema, mogu preživjeti i postati zdravi, sretni građani. Strukturne abnormalnosti (kelatna atrezija, srčani defekti, rascjep usne) korigiraju se kirurški.

Problemi s hranjenjem i govorom zahtijevaju dugogodišnje terapije i druge intervencije. Liječnici koji prate unesrećene: genetičari, kardiolozi, audiolozi, ORL, oftalmolozi, urolozi, endokrinolozi.

Više od 50% ima poremećaje spavanja, opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja. Svi konvencionalni tretmani za opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja smanjuju simptome.

Prepoznavanje abnormalnih venskih struktura tijekom otološke operacije ključno je za sprječavanje potencijalno katastrofalnog krvarenja.

Zbog učinaka nedostatka pužnice živčani sustav pri donošenju odluka o liječenju kohlearnim implantatom, MRI procjena osmog živca treba uzeti u obzir u bolesnika s teškim senzorineuralnim gubitkom sluha.

Za pacijente s ozbiljno abnormalnom anatomijom srednjeg uha, operacija pomoću CT snimanja je korisna. Ovoj se djeci preporučuje dvojezični pristup rano učenje korištenje znakovnog i verbalnog jezika kako bi se osigurali najbolji jezični rezultati. Kohlearna implantacija daje

Redovite doze hormona rasta (GH) bez problema pozitivno utječu na njegovu kratkoročnu brzinu. Hormonska terapija pomaže u liječenju simptoma hipogonadizma.

Stručnjaci uključeni u tretman su defektolozi, radna terapija, fizikalna terapija, logoped. Metode pomoći i obrazovni programi treba uzeti u obzir sve poremećaje percepcije. Inteligencija djece s nabojem često se podcjenjuje zbog uobičajenih problema sa sluhom i vidom.

Za oboljele osobe i njihove obitelji potrebno je genetsko savjetovanje. Ostalo liječenje je simptomatsko i potporno. Za ovu kompleksnu djecu potreban je multidisciplinarni pristup. medicinski pristup.

Značajke razvoja, prognoza

Većina male djece sa sindromom naboja ima kašnjenja u razvoju. To je prvenstveno zbog senzornih nedostataka, česte bolesti, hospitalizacije.

Mnogi će sustići svoje vršnjake u kasnijem djetinjstvu, pokazujući normalne intelektualne sposobnosti. Nemoguće je predvidjeti mogući razvoj. Rana intervencija surdopedagoga ključna je za rješavanje senzornih nedostataka i sprječavanje problema u ponašanju.

Bez obzira na stupanj anomalija unutarnjeg uha i intelektualnih sposobnosti, poteškoće u ponašanju mogu se pojaviti tijekom odrastanja.

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest s brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovana u većine bolesnika mutacijama u genu CHD7. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3 000-12 000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u genu CHD7 u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću učestalost.

Patogeneza CHARGE sindroma. Gen CHD7, smješten na 8ql2, član je superobitelji gena kromodomen helikaze (CHD) povezane s DNA. Vjeruje se da proteini ove obitelji utječu na strukturni kromatin i ekspresiju gena tijekom ranog embrionalnog razvoja.

Gen CHD7 eksprimira se sveprisutno u raznim fetalnim i odraslim tkivima, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti s CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsense i missense mutacije u genu CHD7, kao i delecije regije 8ql2 koja zahvaća gen CHD7, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju vidljive mutacije u genu CHD7, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti temeljna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim NAPLATITI(C - kolobom, H - srčane mane, A - hoanalna atrezija, R - zastoj u rastu i razvoju, G - anomalije genitalija, E - anomalije uha), koji pokriva najčešće simptome sindroma, prihvaćen je od strane dismorfologa kao opisni naziv za udruženje anomalija nepoznate etiologije i patogeneze, koje se zajedno promatraju češće nego što se očekivalo.

S otkrićem mutacija u genu CHD7 u CHARGE sindromu, bolest se nazivala dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutačni glavni dijagnostički kriteriji za sindrom su kolobom oka (zahvaća šarenicu, retinu, žilnicu ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija koana (jednostrana ili bilateralna; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalnih živaca (s jednostranom ili bilateralnom paraliza lica, senzorineuralna gluhoća ili problemi s gutanjem) i karakteristične abnormalnosti sluha (deformirano vanjsko uho, u obliku čaše, osikularna malformacija u srednjem uhu, mješovita gluhoća i kohlearne malformacije).

Rijetko naći mnoge druge anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, kongenitalna bolest srca, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisutnošću tri do četiri specifična kriterija ili dva glavna i tri sporedna kriterija.

Perinatalno ili rano djetinjstvo smrtnost(do 6 mjeseci života), uočen u otprilike polovice bolesnika, korelira s najtežim kongenitalnim anomalijama, uključujući bilateralnu atreziju koana i kongenitalne srčane mane. Značajan razlog mortalitet i morbiditet – gastroezofagealni refluks.

Često ima problema gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cjevčicu. Većina bolesnika s CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Tjelesna i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Jer Studija mutacije CHD7 identificira više pojedinaca sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati bolje proučavani, a fenotipski spektar će se proširiti.

Značajke fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, retine, optičkog diska ili optičkog živca
Srčane mane
Choanova atrezija
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije spolnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
napuknuta usna
Traheoezofagealne fistule

Liječenje CHARGE sindroma

Ako se sumnja, nužan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostranih) hoana, urođene srčane mane, abnormalnosti CNS-a, abnormalnosti bubrega, gubitak sluha i poteškoće s gutanjem. Pomoć uključuje kiruršku korekciju malformacija i brižljivu njegu. Važna komponenta promatranja je dinamička procjena stanja. S mogućnošću testiranja na mutacije u genu CHD7, najmanje 50% pacijenata može se dijagnosticirati molekularnom dijagnozom.

CHARGE sindrom Rizici nasljeđivanja

Gotovo svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija sa niski rizik roditeljsko ponavljanje. Poznat je jedan primjer jednojajčanih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna obitelj s dvoje oboljele braće i sestara (muško i žensko). Potonja situacija ukazuje da je moguć spolni mozaicizam. Ako pacijent ima mutaciju u genu CHD7n, oba roditelja su negativna na tu mutaciju, rizik od recidiva za buduće potomke je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizika od recidiva u potomstvu.

Primjer CHARGE sindroma. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje majke prvorotkinje tijekom nekomplicirane trudnoće. Tijekom poroda uočen je čašičasti oblik ušne školjke s desne strane, okrenut unatrag. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj uvođenja nazogastrične sonde u desnu nosnicu je bio neuspješan, što je pokazalo jednostranu atreziju koana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.

Unaprijediti pregled uključivao je ehokardiogram koji je pokazao mali ventrikularni septalni defekt i oftalmološki pregled koji je pokazao retinalni kolobom u lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma korigiran je kirurški bez komplikacija.

Tijekom novorođenčadi na pregledu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno dijagnosticirana kao senzorineuralna gluhoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisutnost mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što dovodi do stvaranja preuranjenog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što je ukazivalo na to da se mutacija dogodila de novo u djeteta, tako da je obitelj obaviještena o niskom riziku od ponavljanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je bila umjereno zaostala u motoričkom i govornom razvoju, visina i tjelesna težina bile su joj u 5. percentilu, a opseg glave u 10. percentilu. Predviđeni su godišnji pregledi.

- upalno-alergijska lezija malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola), koja se javlja uz stvaranje nekrotizirajućih eozinofilnih granuloma. Churg-Straussov sindrom karakterizira hipereozinofilija, oštećenje bronho-pulmonalnog sustava, srca, gastrointestinalnog trakta, središnjeg i perifernog živčanog sustava, kože i zglobova. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma postavlja se na temelju anamneze, kliničke slike, laboratorijska istraživanja, radiografija organa prsa, biopsija pluća. Kao glavna terapija Churg-Straussovog sindroma indicirani su sistemski glukokortikosteroidi i citostatici.

Opće informacije

Churg-Straussov sindrom je vrsta sistemskog vaskulitisa s granulomatoznom upalom žila srednjeg i malog kalibra i dominantnom lezijom dišnog trakta. Churg-Straussov sindrom odnosi se na multisistemske poremećaje koji najčešće zahvaćaju organe bogate krvlju - kožu, pluća, srce, živčani sustav, gastrointestinalni trakt, bubrege. Churg-Straussov sindrom umnogome podsjeća na periarteritis nodosa, ali za razliku od njega ne zahvaća samo male i srednje arterije, već i kapilare, vene i venule; karakterizira eozinofilija i granulomatozna upala, pretežno zahvaćajući pluća. U reumatologiji je Churg-Straussov sindrom rijedak, s godišnjom incidencijom od 0,42 slučaja na 100 000 stanovnika. Churg-Straussov sindrom pogađa osobe od 15 do 70 godina, prosječna dob pacijenata je 40-50 godina; kod žena se bolest otkriva nešto češće nego kod muškaraca.

Uzroci

Uzroci Churg-Straussovog sindroma nisu poznati. Patogeneza je povezana s imunološkom upalom, proliferativno-destruktivnim promjenama i povećanom propusnošću krvožilnog zida, trombozom, krvarenjem i ishemijom u području vaskularnog oštećenja. Važnu ulogu u razvoju Churg-Straussovog sindroma ima povišeni titar antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela (ANCA), čiji su antigenski ciljevi neutrofilni enzimi (uglavnom proteinaza-3 i mijeloperoksidaza). ANCA uzrokuju preuranjenu degranulaciju i poremećenu transendotelnu migraciju aktiviranih granulocita. Vaskularne promjene dovode do pojave brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima uz stvaranje nekrotizirajućih upalnih granuloma.

Kod Churg-Straussovog sindroma oštećenje pluća dolazi do izražaja. Histološkim pregledom otkrivaju se intersticijski i perivaskularni eozinofilni infiltrati u stijenkama plućnih kapilara, bronha, bronhiola i alveola, perivazalnog i perilimfatičnog tkiva. Infiltrati su različitog oblika, obično lokalizirani u nekoliko segmenata pluća, ali se mogu proširiti na cijeli plućni režanj. Uz upalne reakcije akutne faze, postoje cicatricijalne sklerotične promjene u krvnim žilama i plućnom tkivu.

Izazvati razvoj Churg-Straussovog sindroma može biti virusni ili bakterijska infekcija(na primjer, hepatitis B, stafilokokne lezije nazofarinksa), cijepljenje, senzibilizacija tijela (alergijske bolesti, intolerancija na lijekove), stres, hlađenje, insolacija, trudnoća i porod.

Simptomi

Churg-Straussov sindrom u svom razvoju prolazi kroz tri faze.

prodromalni stadij može trajati nekoliko godina. U tipičnom tijeku Churg-Straussov sindrom počinje lezijom dišnog trakta. Javljaju se alergijski rinitis, simptomi začepljenosti nosa, polipozne izrasline nosne sluznice, rekurentni sinusitis, dugotrajni bronhitis s astmatičnom komponentom i bronhijalna astma.

Druga faza Churg-Straussov sindrom karakterizira povećanje razine eozinofila u perifernoj krvi i tkivima; očituje se teškim oblicima bronhijalne astme s teškim napadima kašlja i ekspiratornog gušenja, hemoptizom. Napadi bronhospazma popraćeni su ozbiljnom slabošću, dugotrajnom vrućicom, mialgijom i gubitkom težine. Kronična eozinofilna infiltracija pluća može dovesti do razvoja bronhiektazija, eozinofilne pneumonije, eozinofilnog pleuritisa. Kada pleuralni izljev bol u prsima tijekom disanja, povećana kratkoća daha.

Treća faza Churg-Straussov sindrom karakterizira razvoj i dominacija znakova sistemskog vaskulitisa s oštećenjem više organa. S generalizacijom Churg-Straussovog sindroma, težina bronhijalne astme se smanjuje. Razdoblje između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku 2-3 godine (što je kraći interval, to je lošija prognoza bolesti). Postoji visoka eozinofilija (35-85%). Sa strane kardiovaskularnog sustava moguć je razvoj miokarditisa, koronaritisa, konstriktivnog perikarditisa, insuficijencije mitralne i trikuspidalne valvule, infarkta miokarda, Lefflerovog parijetalnog fibroplastičnog endokarditisa. Oštećenje koronarnih žila može uzrokovati iznenadnu smrt u bolesnika s Churg-Straussovim sindromom.

Oštećenje živčanog sustava karakterizira periferna neuropatija (mononeuropatija, distalna polineuropatija "poput rukavica ili čarapa"; radikulopatija, optička neuropatija), patologija CNS-a (hemoragijski moždani udar, epileptički napadaji, emocionalni poremećaji). Na dijelu gastrointestinalnog trakta primjećuje se razvoj eozinofilnog gastroenteritisa (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), rjeđe - krvarenje, perforacija želuca ili crijeva, peritonitis, crijevna opstrukcija.

Kod Churg-Straussovog sindroma pojavljuje se polimorfna kožna lezija u obliku bolne hemoragijske purpure na Donji udovi, potkožni čvorići, eritem, urtikarija i nekrotične vezikule. Česte su poliartralgije i neprogresivni migratorni artritis. Oštećenje bubrega je rijetko, ima neizražen karakter, odvija se u obliku segmentnog glomerulonefritisa i ne prati CRF.

Dijagnostika

Pacijenti s Churg-Straussovim sindromom obično se obraćaju različitim stručnjacima za primarnu njegu - otorinolaringologu, pulmologu, alergologu, neurologu, kardiologu, gastroenterologu, a kasno dolaze do reumatologa. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima instrumentalnih studija. Dijagnostički kriteriji za Churg-Straussov sindrom su: hipereozinofilija (>10% od ukupnog broja leukocita), Bronhijalna astma, mono- ili polineuropatija, sinusitis, eozinofilni infiltrati u plućima, ekstravaskularni nekrotizirajući granulomi. Prisutnost najmanje 4 kriterija potvrđuje dijagnozu u 85% slučajeva.

Kod Churg-Straussovog sindroma, anemije, leukocitoze, povećanje ESR-a i ukupne razine IgE. Više od polovice slučajeva Churg-Straussovog sindroma karakterizirano je otkrivanjem perinuklearnih protutijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (pANCA).

X-zraka prsnog koša u Churg-Straussovom sindromu može otkriti brzo nestajanje, ograničeno zamračenje i žarišne sjene u plućima, prisutnost pleuralnog izljeva. Biopsija pluća otkriva granulomatoznu upalu malih krvnih žila, infiltrate u perivaskularnom prostoru koji sadrže eozinofile. Diferencijalna dijagnoza Churg-Straussovog sindroma treba se provesti s nodoznim poliarteritisom, Wegenerovom granulomatozom, kroničnom eozinofilnom pneumonijom, idiopatskim hipereozinofilnim sindromom, mikroskopskim poliangiitisom.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Liječenje uključuje dugotrajnu primjenu visokih doza sistemskih glukokortikosteroida. Kako se stanje poboljšava, doza lijekova se smanjuje. U prisutnosti lezija kardiovaskularnog sustava, pluća, višestrukog mononeuritisa, moguće je koristiti pulsnu terapiju metilprednizolonom. Kada su glukokortikosteroidi neučinkoviti, koriste se citostatici (ciklofosfamid, azatioprin, klorbutin), koji pridonose bržoj remisiji i smanjuju rizik od recidiva, ali stvaraju visok rizik od zaraznih komplikacija. Prije početka terapije, sve lijekovi na koje je bolesnik senzibiliziran.

Prognoza

Bez liječenja, prognoza Churg-Straussovog sindroma je loša. Kod oštećenja više organa dolazi do brze progresije Churg-Straussovog sindroma s visokim rizikom smrti od kardiopulmonalnih poremećaja. Uz adekvatno liječenje petogodišnje preživljenje je 60-80%.

Za citat:Čučalin A.G. Primarni sistemski i plućni vaskulitis // BC. 2001. broj 21. S. 912

Istraživački institut za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

Istraživački institut za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

S kategorička konferencija o nomenklaturi sistemskih vaskulitisa održana je 1992. u Chapel Hillu (SAD) i odigrala je veliku ulogu u postizanju konsenzusa o klasifikaciji, dijagnostičkim kriterijima i metodama liječenja primarnih vaskulitisa. Stručnjaci iz Europe i Amerike raspravljali su o histopatološkim i imunološkim značajkama primarnog sistemskog vaskulitisa, uspoređujući ih s različitim kliničkim manifestacijama. Na ruskom medicinske literature o ovoj temi govorili su E.M. Tareev i njegovi učenici. U posljednjih godina to je u monografiji razmatrao E.L. Nasonova i sur. (1999).

Ovaj rad analizira suvremenu literaturu i vlastite kliničke podatke o problematici plućnih vaskulitisa kod kojih upalni proces uključene su male žile. U posebna skupina vaskulitis, prema nomenklaturi reumatskih bolesti identificiran je mikroskopski poliangitis, Wegenerova granulomatoza i Churg-Straussov sindrom. U proširenom obliku, klasifikacija je razmatrana i predložena širokoj javnosti praktična aplikacija Američko društvo reumatologa (1994).

Rackemann i Greene (1939.) prvi su izvijestili da su promatrali bolesnike s posebnim oblikom polyarteritis nodosa, koji je karakteriziran napadima bronhijalne astme i visokim sadržajem eozinofila. Tijek bronhijalne astme bio je težak, što je omogućilo autorima da identificiraju specifičnu kliničku varijantu bolesti, što ukazuje na njegovu nepovoljnu prognozu. Godine 1951. J. Churg i L. Strauss su pod naslov poliarteritis nodosa uvrstili bolesnike s bronhalnom astmom, eozinofilijom i sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom). Opisali su glavne anatomske promjene koje su se manifestirale kao promjena vaskularne stijenke i ekstravaskularne sistemske promjene. Posebna pažnja u opisivanju sistemskog oštećenja tkiva posvećena je nekrozi stijenke žile, eozinofilnom eksudatu, fibrinoidnim promjenama kolagena te proliferaciji epitelnih i divovskih stanica uz nastanak granuloma. Ove anatomske i histološke karakteristike patološkog procesa omogućile su autorima da izdvoje posebnu skupinu sistemskih bolesti koju su označili kao alergijski granulom, ističući tim pojmovima dva najkarakterističnija obilježja. sistemska bolest: eozinofilija i granulomatozni proces.

Učinjeni su mnogi pokušaji karakterizacije i klasifikacije sistemskog vaskulitisa. Tako je Liebow opisao skupinu bolesnika s plućnim vaskulitisom i granulomatozom. Morfološke promjene plućnog tkiva su raznolike, ali centralno mjesto zauzimaju vaskularne promjene. Stijenke krvnih žila su infiltrirane neutrofilima i eozinofilima (angiitis), poremećena je arhitektura plućnog parenhima zbog nekrotičnih i granulomatoznih procesa. Sljedeći važan korak u razvoju teme sistemskih vaskulitisa bilo je uvođenje određivanja antineutrofilnih citoplazmatskih autoantitijela (ANCA) u laboratorijsku dijagnostiku.

Na konferenciji u Chapel Hillu identificirana je skupina primarnih sistemskih vaskulitisa s primarnom lezijom dišnog sustava. Ova skupina uključuje Wegenerovu granulomatozu, mikroskopski poliangitis i Churg-Straussov sindrom. Granulomatozni upalni proces karakterizira uključivanje malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola, arterija) u patološki proces, kao i otkrivanje ANCA protutijela u bolesnika.

Ako se u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku dovoljno detaljno raspravlja o Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopskom poliangiitisu (E.L. Nasonov), tada se Charge-Straussov sindrom spominje kao jedan od oblika primarnog sistemskog vaskulitisa. Ova okolnost potaknula je autora da se, analizirajući oblike primarnog sistemskog vaskulitisa, uglavnom osvrne na Churg-Straussov sindrom.

Charge-Straussov sindrom

Kriteriji klasifikacije kliničkih manifestacija Charge-Straussov sindrom (CHS) uključuju šest glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono- ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada je dijagnostička osjetljivost veća od 85%, specifičnost je 99,7%. Središnje mjesto zauzima bronhijalna astma, koja liječniku omogućuje navigaciju među ostalim manifestacijama sistemskog vaskulitisa. Tablica 1 sažima dijagnostički značaj pojedinih manifestacija SS-a.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u plućnom parenhimu. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast brazdi vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Bolesnici koji nisu bili liječeni steroidima imaju opsežne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u plućnom parenhimu. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama otkriva se proliferacija ožiljnog vezivnog tkiva. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Bolesnici koji nisu bili liječeni steroidima imaju opsežne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Nekrotizirajući upalni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom karakterizira pojava nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i kristala Charcot-Leiden. Granulomi slični sarkoidu također se opažaju u šarolikoj morfološkoj slici.

Druga značajka koja definira primarni sistemski vaskulitis u SSES-u su morfološke promjene u stjenkama krvnih žila. U proces su uključene male arterije i vene, stijenke krvnih žila su infiltrirane stanicama, diferencijalno dijagnostička vrijednost je pojava eozinofila i divovskih stanica. Upalna reakcija je u različitim fazama razvoja, stoga, osim reakcija akutne faze, njihovi ishodi se promatraju u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u krvnim žilama i plućnom tkivu.

Morfološku sliku nadopunjuju promjene u bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha je infiltrirana eozinofilima, sluznica je edematozna, glatka muskulatura u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta stvaraju se mukozni čepovi. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima.

Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled, i to samo u rijetki slučajevi preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipična morfološka obilježja vaskulitisa su izražena infiltracija stijenki malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene mogu se otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza SChS provodi se s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, nodoznim poliarteritisom, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako uzmemo kao osnovu kliničke manifestacije primarni sistemski vaskulitis. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih u njihovim manifestacijama. Najveće dijagnostičko značenje imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je stvaranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njezine rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim stadijima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne pojavljuje kod nodoznog poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza javlja se samo u SS.

Klinička slika

Lanham i sur. opisao tri faze kliničkog tijeka SS. Mnogi čimbenici mogu utjecati na prirodan tijek bolesti, posebno terapija lijekovima. U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplicira polipoznim izraslinama nosne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma. Drugu fazu karakterizira povećani sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta. Treću fazu bolesti karakteriziraju česti i teški napadaji bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski razmak između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je prosječno tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je to bilo 50 godina). Vjeruje se da što je taj interval kraći, to je nepovoljnija prognoza tijeka ES. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, no češće se znakovi sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtom ili petom desetljeću života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u klinička praksa bolesnici s Wegenerovom granulomatozom su češći od onih sa SS.

Bronhijalna astma- jedan od glavnih sindroma ovog primarnog sistemskog vaskulitisa; u pravilu se njegove kliničke manifestacije javljaju kod starijih dobna skupina. Tijek bolesti odmah postaje ozbiljan, prisiljavajući liječnike da rani datumi propisati sistemske kortikosteroide. Pogoršanja bolesti su česta, slabo kontrolirana uzimanjem umjerenih doza steroida, liječnici su prisiljeni stalno ih povećavati. Remisije se smanjuju, intenzitet i težina kliničkih manifestacija bronhijalne astme se povećava. Slični oblici bronhijalne astme tretiraju se kao teški (maligni). S pojavom znakova sistemskog vaskulitisa, težina bronhijalne astme može se smanjiti; generalizaciji procesa prethodi razdoblje dugotrajne groznice, teške intoksikacije s smanjenjem tjelesne težine.

ostalo klinička karakteristika tijek bronhijalne astme pojava plućnih infiltrata. Oni se bilježe u dvije trećine pacijenata, što čini dijagnozu Charge-Straussovog sindroma vjerojatnijom. Infiltrati u plućima mogu se razviti u različitim stadijima bolesti: tijekom pojave prvih napadaja gušenja ili već tijekom razdoblja razvijene kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U dijagnozi infiltrata odlučujuću važnost imaju rentgenske metode pregleda organa prsnog koša. Infiltrati su prolazne naravi, mogu se proširiti na cijeli režanj pluća, ali su češće lokalizirani u nekoliko segmenata. Brzo se povlače kada se propisuju glukokortikosteroidi, koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze SS. Oblik i lokalizacija infiltrata mogu biti vrlo raznoliki; u slučajevima kada su simetrično smješteni duž periferije, postaje potrebno razlikovati ih od kronične eozinofilne pneumonije. Nodularni i obostrano smješteni infiltrati, za razliku od Wegenerove granulomatoze, rijetko su komplicirani stvaranjem aseptične šupljine. Infiltrati mogu biti difuzni, šireći se kroz intersticijsko plućno tkivo; povećati limfni čvorovi rijetko promatrana.

Uvođenjem kompjutorizirane tomografije u kliničku praksu značajno su se proširile mogućnosti u dijagnostici plućnih vaskulitisa. Omogućio je vizualizaciju parenhimskih infiltrata, često sličnih fenomenu "brušenog stakla", smještenih uglavnom duž periferije. Uz pomoć kompjutorizirane tomografije dobro se otkrivaju promjene u bronhijalnim cijevima čiji su zidovi zadebljani; mjestimično su prošireni do stvaranja bronhiektazija. Neki pacijenti imaju čvorove u plućnom tkivu. Upozoravaju se na promjene na žilama koje se bolje otkrivaju kompjutoriziranom tomografijom visoke rezolucije (izgledaju proširene, sa šiljastim završecima). Ovi radiološki nalazi koreliraju s eozinofilnom infiltracijom stijenki krvnih žila i njezinim širenjem u intersticijsko tkivo.

alergijski rinitis javlja se u više od 70% bolesnika sa SS. Klinička slika bolesti često počinje manifestacijama rinitisa, koji je kompliciran razvojem polipa u nosnoj sluznici, infiltriranoj eozinofilima i eozinofilnim sinusitisom. Međutim, za razliku od Wegenerove granulomatoze, kada nekrotični procesi u septalnom dijelu nosa dovode do njegove perforacije i razvoja "sedlastog nosa", takvi su procesi u SS prilično iznimke.

Kliničku sliku sistemskog vaskulitisa karakterizira veliki polimorfizam manifestacija. U SSc postoji posebna faza bolesti sa znakovima sistemskog vaskulitisa. Obično se takvi opći znakovi kao što su groznica, mijalgija, artralgija pridružuju manifestacijama bronhijalne astme i alergijskog rinitisa, a dolazi i do gubitka težine. općenito klinička slika SSHS je sličan manifestacijama nodoznog poliarteritisa, ali nema znakova oštećenja bubrega. Lanham i sur. sažeo literaturne podatke o uzrocima smrti u SSc. Komplikacije sa strane srca (rastuće zatajenje srca), hemoragijski moždani udar i perforacije u probavnom traktu su bile prve, dok astma i druge manifestacije respiratornog zatajenja nisu dominirale kliničkom slikom u fazi uznapredovalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. U skupini bolesnika koji su pokazivali znakove zatajenja bubrega, postojala je potreba za diferencijalna dijagnoza s nodoznim poliarteritisom.

Ako u kliničkoj slici SES-a na početku bolesti dominiraju manifestacije alergijskog rinitisa i bronhalne astme, tada u kompliciranim oblicima bolesti na prvom mjestu dolaze znaci kongestivnog zatajenja srca ili moždanog udara. Eozinofilni granulomi mogu biti lokalizirani u miokardu, što dovodi do poremećene kontraktilne funkcije miokarda. Oštećenje koronarnih žila koje nastaje kao posljedica upalnog sistemskog procesa u žilama može uzrokovati iznenadnu smrt u ovoj kategoriji bolesnika. Na oštećenje miokarda već je naznačeno u nizu promatranja koje su iznijeli Churg & Strauss. Rad srca se može poboljšati tijekom razdoblja uspješne terapije glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. U literaturi se opisuju bolesnici koji su uspješno prošli transplantaciju srca zbog teškog oštećenja miokarda u SS. Preporuča se provoditi redovite elektro- i ehokardiografske studije u bolesnika s vaskulitisom. Često pokazuju znakove mitralne regurgitacije, a otkrivanje difuznog fibroznog procesa u miokardu ima prognostičku vrijednost. Ovaj dijagnostički podatak neophodan je samo da bi se utvrdila činjenica da je miokard uključen u upalni proces, već ima važnu ulogu u odabiru adekvatnih metoda liječenja i izradi individualne prognoze tijeka bolesti. U upalni proces može biti uključen perikard, koji uz oštećenje pleure i nakupljanje eksudata u njezinoj šupljini stvara sliku poliserozitisa. Endokard je rijetko zahvaćen upalnim procesom, no u literaturi postoje klinička opažanja koja govore o endokardijalnoj fibrozi.

Oštećenje živčanog sustava uočen u više od 60% svih bolesnika sa SS-om. Periferna neuropatija je prva: mononeuropatija, distalna polineuropatija rijetko opažena asimetrična polineuropatija. Te se manifestacije temelje na infiltraciji epineuralnih žila s limfocitima, imunoglobulinima, uključujući IgE, kao i komponentama komplementa, imunološkim kompleksima. Imunopatološki procesi u epineuralnim žilama podupiru koncept sistemskog vaskulitisa. Radikulopatija, optička neuropatija su rjeđe. Približno svaki četvrti bolesnik ima znakove oštećenja središnjeg živčanog sustava: od poremećaja u emocionalna sfera do hemoragijskog moždanog udara, cerebralnog infarkta, epileptičkih pojava. Potrebno je ukazati na mogućnost razvoja nuspojava od strane središnjeg živčanog sustava kao odgovor na kontinuiranu terapiju kortikosteroidima ili citostaticima, koje je ponekad dosta teško razlikovati od simptoma vaskulitisa.

Oštećenje bubrega s ES-om nisu česti, a ako se i jave onda u pravilu nisu izraženi. Dakle, kod nodoznog poliarteritisa dominantan je nekrotizirajući glomerulonefritis sa segmentalnom trombozom, a o tim manifestacijama ovisi prognoza bolesnika. U SES-u, oštećenje srca i moždanih žila, ali ne i bubrega, ima prognostičku vrijednost. Međutim, čak i kod ovog oblika vaskulitisa, proteinurija, hematurija, povećana sistemska krvni tlak i rani znakovi zatajenja bubrega. Guillevin i suradnici posebno su istraživali ovu problematiku, napravili su intravitalnu biopsiju bubrega, te je u visokom postotku otkriven segmentalni glomerulonefritis, što je koreliralo s otkrivanjem perinuklearnih protutijela (P-ANCA). S oštećenjem bubrega rijetko se razvija eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom i vaskulitis bubrežnih žila.

Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta je relativno česta klinički problem kod pacijenata sa SS. Vaskulitis i eozinofilni infiltrat mogu dovesti do ishemije i posljedično do perforacije stijenke želuca ili crijeva. Potrebno je ponovno naglasiti mogućnost Negativan utjecaj terapiju glukokortikosteroidima, što može uzrokovati nastanak akutnog čira na želucu i naknadno krvarenje. Ove komplikacije mogu biti izravni uzrok smrti u bolesnika s vaskulitisom.

Oštećenja kože sa SChS su prilično česti i mogu se manifestirati čak i tijekom početka bolesti. Najčešća kožna manifestacija ovog oblika vaskulitisa je pojava bolne purpure s dominantnom lokalizacijom na donjim ekstremitetima. Subkutani čvorovi uglavnom su lokalizirani na glavi i rukama. No treba naglasiti da kod ove kategorije bolesnika nema specifičnih promjena na koži. Polimorfizam kožnih simptoma može se očitovati kožnim infarktom, buloznim, makularnim, papularnim ili urtikarijskim osipom. Razni oblici kožnih lezija spadaju u fazu naprednih kliničkih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Poliartralgija i artritis opažen u otprilike svakog drugog bolesnika sa SS-om, osobito tijekom vrhunca sistemskog vaskulitisa. Poliartralgija je često praćena mialgijom. Ako je mijalgija relativno česta manifestacija sistemskog vaskulitisa, tada se polimiozitis praktički ne opaža u bolesnika sa SS. U dijagnozi bolesti pridaje se važnost biopsiji mišića, jer se njome mogu dobiti prilično objektivni podaci o sistemskom vaskulitisu.

Oftalmološke komplikacije s ovim oblikom vaskulitisa su rijetki. U literaturi postoje zasebna opažanja bolesnika s ES-om kod kojih se razvila sljepoća zbog ishemije vidnog živca.

Rijetke lokalizacije granuloma uključuju urogenitalnog trakta i prostate, što je uzrokovalo razvoj anurije i opstruktivne uropatije. U nekih pacijenata, slučajevi autoimunih hemolitička anemija i slučajevi tromboze, tromboembolije.

U pedijatrijska praksa ovaj oblik sistemskog vaskulitisa izuzetno je rijedak. Opisana su zasebna opažanja razvoja SS-a u žena tijekom trudnoće; propisana terapija kortikosteroidnim lijekovima osigurala je stabilnu remisiju i uspješan porod. Međutim, opisana su opažanja kada je bilo potrebno izvršiti umjetni porod zbog smrti fetusa.

Laboratorijska dijagnostika

Eozinofilija periferne krvi jedan je od bitnih znakova SS-a. Broj eozinofila prelazi 1,5x109/l (u relativnom iznosu >10%), granice postotka eozinofila kreću se od 11 do 77%. Visoki broj eozinofila i klinička slika napadaja astme čine dijagnozu SSc više nego vjerojatnom. Uz imenovanje glukokortikosteroida, sadržaj eozinofila u perifernoj krvi vrlo brzo se smanjuje na normalna razina, a njihovo povećanje može se smatrati znakom početne egzacerbacije sistemskog vaskulitisa. Eozinofilija se također otkriva u studiji bronhoalveolarnog ispiranja. Tijekom terapije glukokortikosteroidima, kao što je gore navedeno, brzo opadanje broj eozinofila u perifernoj krvi, kao i regresija eozinofilne pneumonije, međutim, ovaj tip stanica nastavlja postojati u alveolarnom dijelu ispiranja. Visoki postotak eozinofila također se nalazi u studiji pleuralnog eksudata.

Eozinofilija

Privlači pažnju visok sadržaj ukupni IgE Međutim, specifičnost ovog pokazatelja za SES je niska.

Posebnu pozornost u laboratorijska dijagnostika vaskulitis vezan za otkrivanje ANCA antitijela. Povećani sadržaj protutijela nalazi se u više od 67% bolesnika. Treba naglasiti da su antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA) klasa antitijela usmjerena protiv citoplazmatskih antigena polimorfonuklearnih neutrofila, uglavnom proteinaze-3 (PR3) i mijeloperoksidaze (MPO). U neizravnom testu imunofluorescencije razlikuju se citoplazmatska (C-ANCA) i perinuklearna protutijela (P-ANCA). Kod SS-a najkarakterističnije je otkrivanje perinuklearnih protutijela (P-ANCA) s antimijeloperoksidaznom aktivnošću, rjeđe su citoplazmatska protutijela (C-ANCA). U bolesnika s Wegenerovom granulomatozom češće se otkrivaju povišeni titri protutijela s antiproteaznom specifičnošću (AR3); kod mikroskopskog poliangitisa češće se utvrđuju povišene koncentracije perinuklearnih protutijela (P-ANCA); ne otkrivaju se u bolesnika s nodoznim poliarteritisom. Daje se serološka dijagnoza veliki značaj ne samo u podjeli kliničkih oblika sistemskih vaskulitisa, već i u procjeni učinkovitosti terapije.

Od ostalih laboratorijskih pretraga značaj se pridaje proučavanju reakcije sedimentacije eritrocita, koja se kod ove kategorije bolesnika ubrzava, što u kombinaciji s hipereozinofilijom i povišenim sadržajem imunoglobulina klase E ima dijagnostičku vrijednost. Rijetko se otkriva anemija, mogu se odrediti imunološki kompleksi i reumatoidni faktor.

Utvrđivanje činjenice hipereozinofilije, povećanja razine ukupnog IgE i perinuklearnih protutijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (P-ANCA) od temeljne je važnosti u laboratorijskoj dijagnostici SS-a.

Dijagnostika

Lanham i sur. razvijena dijagnostički kriteriji za SS koji uključuju bronhalnu astmu, hipereozinofiliju > 10%, te sistemske manifestacije vaskulitisa kada su u patološki proces ekstrapulmonalno uključena dva ili više organa. Ovi kriteriji su posljednjih godina dopunjeni pozitivnim testovima na ANCA antitijela. Međutim, dijagnoza s očitom jasnoćom sindroma ostaje teška. Churg & Strauss izvijestili su o opažanjima pacijenata bez glukokortikosteroidne terapije, što im je omogućilo da opišu prirodni tijek bolesti kada njezine kliničke manifestacije nisu modificirane hormonskom terapijom. U suvremenoj kliničkoj praksi bolesnici s bronhalnom astmom već u ranom stadiju bolesti dobivaju inhalacijske kortikosteroide, au slučajevima težeg tijeka sustavne hormonski lijekovi. Takva taktika upravljanja pacijentima ima značajan utjecaj na manifestacije ES-a. U ovoj situaciji posebnu pozornost treba posvetiti pacijentima s teškom bronhijalnom astmom, sa svojim česti recidivi i nestabilan tijek bolesti. Sindrom povlačenja glukokortikosteroida može izazvati transformaciju bolesti u fazu sustavnih manifestacija vaskulitisa i smanjenje učinkovitosti hormonska terapija zbog razvoja rezistencije na njih. U kliničkoj praksi opisani su kombinirani oblici vaskulitisa, što također komplicira dijagnozu SS-a. Tako, diferencijalna dijagnoza teško u bolesnika s hipereozinofilijom druge etiologije.

Uzročni čimbenici

Naravno, postavlja se pitanje o uzročnim čimbenicima koji dovode do razvoja SES-a. Oduvijek se velika pozornost pridavala povezivanju prethodnih zarazne bolesti i razvoj primarnog sistemskog vaskulitisa. Autori infektivne hipoteze polaze od činjenice da virusi i bakterije mogu pridonijeti oštećenju endotelnih stanica, povećanom stvaranju imunoloških kompleksa i ekspresiji citokinskih gena odgovornih za proizvodnju adhezivnih molekula. Proces amplifikacije takvih vlastitih antigena kao što je proteinaza-3 (PR3) povezan je s bakterijskim antigenima. Dakle, pojava antitijela klase ANCA povezana je s autoimunim procesom.

Virusna teorija o nastanku vaskulitisa uvijek je bila u središtu pozornosti. Vaskulitis je često povezan s perzistencijom virusa hepatitisa B i C, kao i s prvim tipom virusa imunodeficijencije. HBV antitijela se često nalaze u SS, ali je teško procijeniti uzročnu vezu; skloniji vjerovati da se radi o neovisnim patološkim procesima.

Koncept koji se temelji na činjenici da se utvrđuje povećana proizvodnja antitijela klase ANCA dobio je najveću distribuciju. Ova skupina autoantitijela usmjerena je protiv različitih citoplazmatskih antigena. U citoplazmi neutrofila nalaze se: mijeloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizosomi, laktoferin, defenzini, azurosidin i drugi spojevi. Međutim, dijagnostičku vrijednost imaju samo antineutrofilna citoplazmatska protutijela (C-ANCA), perinuklearna protutijela (P-ANCA) i protutijela sa specifičnošću mijeloperoksidaze i proteinaze-3. Povezani su s povećanjem propusnosti neutrofilnih membrana i smatraju se biološkim markerima vaskulitisa. Mehanizam njihovog nastanka ostaje nedovoljno shvaćen. Postoji povezanost između stvaranja adhezivnih molekula, oštećenja endotelnih stanica, s jedne strane, i povećane proizvodnje antineutrofilnih protutijela (ANCA). Razvijen je eksperimentalni model koji reproducira povećanu sintezu ANCA. Spojevi koji sadrže silikon, kada se unesu u tijelo životinja, potiču stvaranje antineutrofilnih antitijela. Pretpostavlja se da je taj proces posredovan upalnom aktivnošću neutrofila. Važnu ulogu igra genetska predispozicija za stvaranje upalnih reakcija krvnih žila koje se javljaju uz sudjelovanje antineutrofilnih protutijela. Tako je utvrđeno da s nedostatkom inhibitora tripsina dolazi do povećanog stvaranja ANCA sa specifičnošću za proteinazu-3.

Sklonost alergijskim reakcijama u obiteljima u kojima ima bolesnika sa sistemskim vaskulitisom također potvrđuje ulogu nasljedne predispozicije za ovu vrstu patoloških stanja. Razvoj SS-a uočen je nakon specifične imunoterapije ili cijepljenja (Guillevin i sur.). Pretpostavlja se da je do razvoja nuspojava došlo zbog antigenske iritacije alergenima ili bakterijskim antigenima. imunološki sustav u bolesnika s bronhijalnom astmom.

Opis SChS u bolesnika s bronhijalnom astmom koji su liječeni zafirlukastom zaslužuje posebnu pozornost. Inhibitori leukotrienskih receptora (zafirlukast) nedavno se koriste u liječenju bronhijalne astme. Američka farmakopeja izvijestila je o osam pacijenata koji su razvili srčani udar nakon uzimanja zafirlukasta (1999). Međutim, priroda vaskulitisa ostala je nejasna, budući da su pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali teški tijek bronhijalne astme. Stoga se prirodno postavilo pitanje jesu li ti pacijenti u početku bili bolesni s vaskulitisom, što se očitovalo smanjenjem doze održavanja sistemskih glukokortikosteroida. U posljednje vrijeme postoje pojedinačni izvještaji da su se nakon uzimanja drugog lijeka iz ove klase (montelukast) također razvili simptomi sistemskog vaskulitisa. Trenutačno se liječnicima ne preporuča propisivanje visokih doza ovih lijekova kod teške astme, osobito kod onih kliničkim slučajevima kada postoji sumnja na SS. Prilikom analize povijesti bolesti bolesnika s bronhijalnom astmom s razvojem neželjene reakcije kod uzimanja zafirlukasta skrenuta je pažnja na činjenicu da većina njih pokazuje znakove dilatacijske kardiomiopatije.

Liječenje i prognoza SS

Prognoza za SS može biti loša ako bolesnici ne dobiju odgovarajuće liječenje. Prije svega, ako terapija sistemskim glukokortikosteroidima, koja pomaže brzo i učinkovito, nije propisana pravodobno. Početna doza je prilično velika i iznosi 1 mg / kg prednizolon dnevno, naknadno (mjesec dana nakon početka terapije) brzo se smanjuje. Tijek terapije s glukokortikosteroidima je dizajniran za 9-12 mjeseci.

Preporuča se pažljivo praćenje kliničkog stanja bolesnika, na temelju činjenice da je SChS jedan od sistemskih vaskulitisa. U središtu pozornosti liječnika trebaju biti sve moguće manifestacije bolesti: središnji i periferni živčani sustav, gornji i donji dišni trakt, kardiovaskularni sustav, gastrointestinalni trakt, urogenitalni trakt, vid itd. Provode se ponovljene studije periferne krvi i prati se razina eozinofila i brzina sedimentacije eritrocita. Ne postoje jasne preporuke o dinamičkom praćenju razine ANCA, kojoj se pridaje tako velika važnost u početnoj dijagnozi vaskulitisa. Trajna klinička remisija i pozitivni laboratorijski parametri omogućuju prijelaz na izmjenični režim glukokortikosteroida. Međutim, u kliničkoj praksi postoje bolesnici koji razviju rezistenciju na terapiju kortikosteroidima, što u konačnici dovodi do egzacerbacije bolesti.

Optimiziranje protuupalne terapije može se postići kombinirana primjena glukokortikosteroida i ciklofosfamida . Potonji se propisuje brzinom od 2 mg po kg tjelesne težine dnevno. Terapija je dizajnirana za godinu dana; dozu ciklofosfamida treba prilagoditi prema funkciji bubrega i broju bijelih krvnih zrnaca.

U teškim egzacerbacijama SChS, indicirano je provesti plazmafereza ; njegova uporaba povezana je sa smanjenjem nuspojave koji se razvijaju zbog visokih doza glukokortikosteroida i ciklofosfamida. U po život opasnim egzacerbacijama primarnog sistemskog vaskulitisa indicirana je izvedba pulsna terapija metilprednizolonom (15 mg/kg IV daje se tijekom jednog sata tijekom 3-6 dana). Neki autori su uspješno koristili kombinaciju metilprednizolona i ciklofosfamida u obliku pulsne terapije (Cottin, Cordier).

Prognostički čimbenik za tijek i ishod SES-a je oštećenje više organa; prognoza je posebno nepovoljna kada su srce i bubrezi uključeni u proces sistemskog vaskulitisa. Na primjer, Guillevin et al. loša prognoza uključuje bolesnike čija je dnevna proteinurija veća od 1 g dnevno, a serumski kreatinin veći od 140 μmol/l. Prognostički nepovoljni čimbenici uključuju oštećenje središnjeg živčanog sustava i gastrointestinalnog trakta. Međutim, treba naglasiti da je prognoza tijeka i ishoda ES značajno poboljšana kada je ova kategorija bolesnika liječena kombiniranom terapijom glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Glavna odredba u modernom liječenju primarnog sistemskog vaskulitisa ostaje načelo rana dijagnoza bolesti i prevencija zaraznih i jatrogenih komplikacija. Najopasnija komplikacija je razvoj upale pluća, etiološki faktoršto je najčešće Pneumocystis carini. Bolesnicima na kombiniranoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom preporučuje se uzimanje trimetoprima/sulfametoksazola od 960 mg na dan tri puta tjedno kako bi se spriječila upala pluća.

Ostali vaskulitisi povezani s ANCA

Terapijski pristupi liječenju bolesnika sa SS-om ne razlikuju se puno od onih kod Wegenerove granulomatoze i mikroskopskog poliangiitisa. Međutim, klinička slika svakog od ovih oblika primarnog sistemskog vaskulitisa ima niz značajki.

Tako, s Wegenerovom granulomatozom jedan od vodećih znakova je poraz ENT organa. Tipično za ovaj oblik vaskulitisa je razvoj "sedlastog nosa", koji nastaje zbog nekrotičnog procesa s lokalizacijom u hrskavičnom dijelu nosa. Granulomi se otkrivaju u plućnom tkivu u više od 85% bolesnika. Treba naglasiti da njihova lokalizacija može biti vrlo raznolika. Međutim, kod Wegenerove granulomatoze, čak i kod onih pacijenata koji imaju znakove oštećenja pluća, bronhijalna astma se ne pojavljuje, što može poslužiti kao važna diferencijalna dijagnostička značajka koja razlikuje Wegenerovu granulomatozu od SChS. U dijagnostici Wegenerove granulomatoze veliku važnost ima serološka dijagnostika. Pozitivni testovi na ANCA antitijela (osobito C - ANCA / PR3 - ANCA ili P - ANCA / MPO - ANCA) ukazuju na kompliciran tijek bolesti, kada su izražene manifestacije nekrotizirajućeg vaskulitisa i mnogi organi su uključeni u patološki proces.

Treći oblik primarnog sistemskog vaskulitisa povezan s ANCA antitijelima je mikroskopski poliangitis. Njegove časti