Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva u ovom dijelu. Mješovita bolest vezivnog tkiva: simptomi, uzroci i liječenje Terapijsko liječenje sistemskih lezija vezivnog tkiva

Mješovita bolest vezivnog tkiva je rijetka bolest koju karakterizira istodobna prisutnost manifestacija sistemskog eritemskog lupusa, sistemska sklerodermija, polimiozitis ili dermatomiozitis i reumatoidni artritis s vrlo visokim titrom cirkulirajućih antinuklearnih autoantitijela na ribonukleoproteine ​​(RNP). Karakterističan je razvoj edema šaka, Raynaudovog fenomena, poliartralgije, upalne miopatije, hipotenzije jednjaka i poremećaja plućne funkcije. Dijagnoza se temelji na analizi kliničke slike bolesti i otkrivanju protutijela na RNP u nedostatku protutijela karakterističnih za druge autoimune bolesti. Liječenje je slično onom za sistemski eritematozni lupus i uključuje upotrebu glukokortikoida za umjerenu do tešku bolest.

Miješana bolest vezivnog tkiva (MCTD) javlja se diljem svijeta, u svim rasama. Najveća incidencija javlja se u mladost i drugom desetljeću života.

, , , , , , , ,

Kliničke manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva

Raynaudov fenomen može nekoliko godina prethoditi drugim manifestacijama bolesti. Često prve manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva mogu nalikovati nastupu sistemskog eritemskog lupusa, sklerodermije, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa ili dermatomiozitisa. Međutim, bez obzira na prirodu početnih manifestacija bolesti, bolest je sklona progresiji i širenju s promjenom karaktera. kliničke manifestacije.

Najčešće otiču ruke, osobito prsti, zbog čega podsjećaju na kobasice. Promjene na koži nalikuju onima kod lupusa ili dermatomiozitisa. Rjeđe su kožne lezije slične onima koje se vide kod dermatomiozitisa, kao i ishemijska nekroza i ulceracije vrhova prstiju.

Gotovo svi pacijenti žale se na poliartralgiju, 75% ima jasni znakovi artritis. Obično artritis ne dovodi do anatomskih promjena, ali mogu nastati erozije i deformiteti, kao kod reumatoidnog artritisa. Često se opaža slabost proksimalnih mišića, sa i bez boli.

Oštećenje bubrega javlja se u otprilike 10% bolesnika i često je neizraženo, ali u nekim slučajevima može dovesti do komplikacija i smrti. U mješovitoj bolesti vezivnog tkiva, češće nego u drugim bolestima vezivnog tkiva, razvija se senzorna trigeminalna neuropatija.

, , ,

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Na mješovitu bolest vezivnog tkiva treba posumnjati u svih bolesnika sa SLE, sklerodermijom, polimiozitisom ili RA koji razviju dodatne kliničke značajke. Prije svega, potrebno je provesti studiju o prisutnosti antinuklearnih protutijela (ARA), protutijela na nuklearni antigen koji se može ekstrahirati i RNP. Ako dobiveni rezultati odgovaraju mogućem CTD-u (na primjer, otkriven je vrlo visok titar protutijela na RNA), studije koncentracije gama globulina, komplementa, reumatoidnog faktora, protutijela na Jo-1 antigen (histidil-t-RNA ) treba provesti kako bi se isključile druge bolesti.-sintetaza), protutijela na ribonukleazu rezistentnu komponentu nuklearnog antigena koji se može ekstrahirati (Sm) i dvostruku spiralu DNA. Plan daljnjih istraživanja ovisi o simptomima oštećenja organa i sustava: miozitis, oštećenje bubrega i pluća zahtijevaju provedbu odgovarajućih dijagnostičkih metoda (osobito MRI, elektromiografija, biopsija mišića).

Gotovo svi pacijenti imaju visoke titre (često >1:1000) antinuklearnih protutijela detektiranih fluorescencijom. Protutijela na nuklearni antigen koji se može ekstrahirati obično su prisutna u vrlo visokom titru (>1:100 000). Karakteristična je prisutnost antitijela na RNP, dok su antitijela na Sm komponentu ekstrahiranog nuklearnog antigena odsutna.

Prognoza i liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Desetogodišnje preživljenje iznosi 80%, ali prognoza ovisi o težini simptoma. Glavni uzroci smrti su plućna hipertenzija, zatajenje bubrega, infarkt miokarda, perforacija debelog crijeva, diseminirane infekcije i cerebralna hemoragija. U nekih je bolesnika moguće održati dugotrajnu remisiju bez ikakvog liječenja.

Početno liječenje i liječenje miješane bolesti vezivnog tkiva slično je onom kod sistemskog lupusa eritematozusa. Većina bolesnika s umjerenom do teškom bolešću reagira na liječenje glukokortikoidima, osobito ako se započne dovoljno rano. Blaga bolest se uspješno kontrolira salicilatima, drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, lijekovima protiv malarije, au nekim slučajevima i niskim dozama glukokortikoida. Teška oštećenja organa i sustava zahtijevaju imenovanje visokih doza glukokortikoida (na primjer, prednizolona u dozi od 1 mg / kg 1 puta dnevno, oralno) ili imunosupresiva. S razvojem sistemske skleroze provodi se odgovarajuće liječenje.

Poglavlje 24. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Poglavlje 24. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Difuzne bolesti vezivnog tkiva uključuju reumatoidni artritis, juvenilni artritis, sistemski eritematozni lupus, sklerodermiju, dermatomiozitis, Sjögrenov sindrom. Najčešći su reumatoidni artritis i sistemski eritematozni lupus, čija etiologija nije poznata.

24.1. REUMATOIDNI ARTRITIS

Reumatoidni artritis se smatra uobičajenim kroničnim poliartritisom 1 s nespecifičnom upalom perifernih zglobova, obično simetričnom. Često, uz zglobni sindrom, sustavne manifestacije.

Epidemiologija. Prevalencija je oko 1%. Žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca.

Patogeneza. Kod reumatoidnog artritisa u zglobovima se odvijaju dva međusobno povezana procesa: aktivacija i proliferacija 2 imunokompetentnih stanica (limfocita, makrofaga) uz stvaranje autoantitijela i otpuštanje upalnih medijatora, kao i proliferacija stanica sinovijalne membrane 3 , koje tvore agresivno granulacijsko tkivo - panus, koje raste u zglobu i razara hrskavicu i subhondralnu kost. aktiviranje imunološki sustav smatra se primarnim procesom koji pokreće proliferaciju sinovijalnih stanica.

Kod reumatoidnog artritisa kapilare urastaju u hrskavicu, potičući prodiranje i uništenje panusa. Pannus stanice se množe, nose mnoge adhezijske molekule na svojoj površini, luče proteolitičke enzime i uništavaju obližnje

1 Artritis - upala zgloba, poliartritis - upala više zglobova.

2 Proliferacija – proliferacija tkiva stvaranjem novih stanica.

3 Sinovijalna membrana je membrana vezivnog tkiva koja prekriva vanjsku stranu zgloba.

tkiva – hrskavica i subhondralna kost. Destrukcija hrskavice i subhondralne kosti dovodi do stvaranja erozija zglobnih površina, deformacija zglobova sa subluksacijama, a zatim do ankiloze 1 zgloba.

Kompleks simptoma reumatoidnog artritisa. Bolest može započeti akutno, s istodobnim zahvaćanjem više zglobova, ili (češće) postupno napredovati.

Upala u zglobu uzrokuje bol, oticanje i ograničenje pokreta. Ukočenost i bolovi u malim zglobovima šaka i stopala pogoršavaju se ujutro, nakon dug boravak u jednom položaju, a nestaju pri kretanju. Uz to se pojavljuju poremećaj sna, malaksalost, slabost tijekom dana, povećan umor i gubitak težine.

zajedničke manifestacije. Zglobovi su deformirani, posebno je uočljiva deformacija interfalangealnih zglobova, postaju vretenasti. Tipično za reumatoidni artritis je devijacija prstiju u ulnarnu stranu (ulnarna devijacija) i istovremeno iskliznuće tetiva ekstenzora iz metakarpofalangealnih zglobova.

na sustavne manifestacije reumatoidni artritis uključuje subkutane reumatoidne čvorove (guste subkutane čvorove u području koštanih izbočina, u blizini zglobova i na ekstenzornim površinama), vaskulitis 2, pleuralni ili perikardijalni izljev, Sjögrenov sindrom (suhoća sluznice usta, očiju i dr. sluznice) .

Tijek i težina bolesti. Tijek bolesti je kroničan, reumatoidni artritis može započeti u bilo kojoj dobi (obično u 25-50 godina). Bolest može dovesti do progresivnog razaranja i zglobnih i izvanzglobnih struktura.

Dijagnoza i metode ispitivanja. Dijagnoza se postavlja na temelju tegoba bolesnika (bolovi u zglobovima i jutarnja ukočenost). Od velike je važnosti pregled zahvaćenih zglobova (simetrična lezija i ulnarna devijacija).

Glavni serološki znak reumatoidnog artritisa je reumatoidni faktor koji se otkriva u 80-90% bolesnika (seropozitivni reumatoidni artritis) (Tablica 24-1).

1 Ankiloza - nepokretnost zgloba, zbog razvoja fibroznih, hrskavičnih ili koštanih priraslica između zglobnih površina artikulirajućih kostiju.

2 Vaskulitis - upala krvnih žila.

Tipične radiografske karakteristike reumatoidnog artritisa:

Simetrično povećanje volumena periartikularnih mekih tkiva;

Periartikularna osteoporoza 1 ;

sužavanje zglobnog prostora;

Marginalna erozija zglobova;

Odsutnost izraženih koštanih izraslina 2. Američka reumatološka udruga predložila je jasno dijagnostički kriteriji reumatoidni artritis. Dijagnoza reumatoidnog artritisa smatra se ispravnom samo kada pacijent ima najmanje 4 kriterija. Trajanje postojanja 1-4 kriterija treba biti najmanje 6 tjedana.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis (Američka reumatološka udruga, revizija iz 1987.):

Jutarnja ukočenost koja traje najmanje 1 sat;

Artritis u najmanje tri zgloba;

Artritis zglobova šake (zapešća, metakarpofalangealnog ili proksimalnog interfalangealnog);

Artritis simetrija;

Reumatoidni čvorići;

Detekcija reumatoidnog faktora u krvnom serumu metodom koja daje ne više od 5% pozitivnih rezultata u kontrolnoj skupini;

Rtg promjene (promjene na šaci - erozija ili očita periartikularna osteoporoza).

24.2. JUVENILNI REUMATOIDNI ARTRITIS

Juvenilni reumatoidni artritis razvija se prije 16. godine i u mnogim je aspektima sličan reumatoidnom artritisu kod odraslih. Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, oštećenje jednog ili više zglobova traje 3 mjeseca ili više. Češći su oligoartritis (50%) i poliartritis (40%). U male djece bolest se javlja u teškom obliku (Stillov sindrom), uglavnom sa sustavnim manifestacijama.

1 Osteoporoza - smanjena mineralna gustoća koštano tkivo.

2 Marginalne koštane izrasline - osteofiti tipične su za još jednu čestu bolest zglobova - osteoartritis.

Epidemiologija. Prevalencija je 1 slučaj na 1000 djece.

Kompleks simptoma juvenilnog reumatoidnog artritisa. Glavna manifestacija (70%) je zglobni sindrom. No, za razliku od reumatoidnog artritisa kod odraslih, u patološki proces najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi – koljeno, kuk, gležanj, ručni zglob, lakat. U djece, patološki proces uključuje cervikalna regija kralježnice i maksilotemporalnih zglobova, što rezultira razvojem patognomonične za djecu mikrognatije - "ptičje čeljusti" s ograničenim otvaranjem usta. Uključivanje zglobova kuka u proces odražava se na držanje djeteta (lordoza se povećava), hod postaje "patka".

Istovremeno sa zglobnim sindromom razvija se atrofija mišića, uglavnom proksimalno od zahvaćenog zgloba. U neke djece s teškim tijekom bolesti (do 30%) mogu se pojaviti izvanzglobne manifestacije: dugotrajna (tjednima, mjesecima) febrilna temperatura, uglavnom ujutro, osip na koži, natečeni limfni čvorovi, splenomegalija, oštećenje srca ( miokarditis, perikarditis), oštećenje pluća (pneumo-nit), oštećenje oka s progresivnim padom vidne oštrine do potpune sljepoće.

Dijagnoza juvenilni reumatoidni artritis određuje se na temelju dolje navedenih kriterija.

Dijagnostički kriteriji za juvenilni reumatoidni artritis (Američka reumatološka udruga, revizija iz 1987.):

Početak bolesti prije 16. godine života;

Zahvaćenost jednog ili više zglobova s ​​oticanjem/izljevom ili dva od sljedećeg: ograničena funkcija, osjetljivost, povišena lokalna temperatura;

Trajanje zglobnih promjena je najmanje 6 tjedana;

Isključivanje svih drugih reumatskih bolesti.

24.3. sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritemski lupus najčešća je difuzna bolest vezivnog tkiva u odraslih osoba. Glavne kliničke manifestacije posljedica su vaskulitisa s pretežnom lezijom malih žila. Do 90% pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom

Koriste se za zglobne manifestacije od prolazne artralgije do akutnog poliartritisa, koji se ponekad javljaju nekoliko godina prije pojave drugih simptoma.

Epidemiologija. Prevalencija je 1 slučaj na 1000 stanovnika. Bolest je češća u mladih žena (90%) i djece.

Patogeneza. Patološki proces se razvija uglavnom u glavnoj tvari vezivnog tkiva s oštećenjem bazalne membrane glomerula bubrega, kože, krvnih žila, pleure, perikarda i endokarda.

Pod utjecajem niza čimbenika (pojačana insolacija, žarišna infekcija, lijekovi, genetski čimbenici) dolazi do deficita T-supresora i kompenzacijskog povećanja broja B-limfocita. U krvi bolesnika stvaraju se autoantigeni vlastite DNK. Kao rezultat reakcije autoantigena (vlastite DNA) s autoantitijelima nastaju cirkulirajući imunološki kompleksi koji se fiksiraju na različitim organima i tkivima tijela, uzrokujući imunološku upalu (povećanje koncentracije prostaglandina, leukotriena, komplementa) . Autoimuni mehanizmi doprinose samoodržanju i kontinuiranom napredovanju patološki proces.

Stvaranje imunoloških kompleksa, njihovo taloženje na bazalnoj membrani krvnih žila dovodi do raširenog vaskulitisa i poremećaja mikrocirkulacije u različitim organima i sustavima. Kao posljedica taloženja fibrina i mikrotromboze kapilara, arteriola i venula nastaje DIC, što dovodi do ishemije i krvarenja u organima. Morfološki se to očituje dezorganizacijom vezivnog tkiva i vaskulitisom. Zahvaćeni su gotovo svi organi i tkiva.

Kompleks simptoma. Bolest može početi neočekivano groznicom koja oponaša akutna infekcija, ili postupno tijekom mjeseci, godina s epizodama groznice i opće slabosti. Moguće su promjene u bilo kojem organu i sustavu.

Najčešći simptom sistemskog eritemskog lupusa je artritis (90%) sa simetričnim lezijama malih i srednjih zglobova. Razaranje kosti obično ne dolazi. S dugim tijekom artritisa moguće su kontrakture tetiva sa sekundarnom deformacijom zglobova.

Na koži u području jagodica pojavljuje se eritem u obliku "leptira".

Također se mogu pojaviti diskoidne promjene na koži i eritematozni 1, gusti makulopapulozni 2 osip na otvorenim područjima vrata, gornjem dijelu prsa i laktovima, čirevi na sluznicama. Često se primjećuje rekurentni pleuritis (suhi ili eksudativni), perikarditis. U djece i mladih bolesnika često se razvija generalizirana limfadenopatija (povećani limfni čvorovi), moguća je splenomegalija (povećana slezena) (10% slučajeva).

Uz dominantnu leziju središnjeg živčanog sustava, prevladavaju glavobolje, promjene osobnosti, psihoze i epileptičke konvulzije. Oštećenje bubrega može biti manje ili, obrnuto, postojano napredovati (lupusni nefritis), što dovodi do smrti. Najčešća je proteinurija.

Metode pregleda i dijagnoze. Na temelju pritužbi i podataka općeg pregleda može se posumnjati na sistemski eritematozni lupus. Za sistemski lupus erythematosus, antitijela na DNA su specifična. Detekcija LE stanica u krvi manje je specifičan znak bolesti (vidi tablicu 24-1). Od velike su važnosti krvni pokazatelji koji odražavaju sustavni upalni odgovor - ESR i C-reaktivni protein. Međutim, ti su pokazatelji nespecifični, nisu uključeni u dijagnostičke kriterije, njihovi se pokazatelji mogu povećati s bilo kojim upalnim procesom.

U rendgenskom pregledu u bolesnika s sistemskim eritemskim lupusom ne određuju se znakovi erozije zglobova.

Trenutno se u dijagnozi sistemskog eritematoznog lupusa koriste dolje navedeni kriteriji. Dijagnoza je prihvatljiva ako je prisutan bilo koji od četiri kriterija.

Dijagnostički kriteriji za sistemski eritematozni lupus (Američka reumatološka udruga, revizija iz 1987.):

Osip u području zigomatičnih lukova;

diskoidni osip;

Povećana fotoosjetljivost kože;

Čirevi u ustima;

Artritis;

serozitis;

Oštećenje bubrega;

Leukopenija manja od 440 9 /l;

1 Eritem - crvenilo kože.

2 Papula - gusta kvržica različitih veličina, koja se uzdiže iznad kože.

Hemolitička anemija i/ili trombocitopenija 10040 9 /l;

neurološki poremećaji;

Antitijela na DNA ili Le-stanice;

Povišen titar antinuklearnih protutijela.

24.4. KLINIČKI I FARMAKOLOŠKI PRISTUPI LIJEČENJU DIFUZNIH BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Osnova liječenja reumatoidnog artritisa i sistemskog eritemskog lupusa je kombinirana primjena brzodjelujućih protuupalnih lijekova (češće NSAIL, rjeđe glukokortikoida) i jednog od dugodjelujućih (bazičnih) lijekova.

Protuupalni lijekovi imaju ne samo simptomatski, već i djelomično patogenetski učinak. Učinkovitost protuupalnih lijekova očituje se unutar 1 dana nakon primjene, ali gotovo jednako brzo prestaje nakon povlačenja.

Bazični pripravci, u usporedbi s protuupalnim lijekovima, dublje suzbijaju upalni proces inhibicijom djelovanja na imunološke reakcije i usporiti destruktivne promjene u zglobovima. Međutim, terapijski učinak se razvija polako, tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci.

Glavni ciljevi liječenja reumatoidnog artritisa:

Suzbiti upalu zglobova i drugih tkiva;

Popravite značajna oštećenja zglobova kako biste smanjili bol i poboljšali funkciju.

U akutnom razdoblju bolesti, kada je bol značajna, preporuča se odmor u krevetu za kratko vrijeme. U lakšim slučajevima dovoljno je povremeno mirovanje u krevetu. Udlage koje se mogu skinuti pružaju zglobu lokalni odmor. U pravilu se preporučuje normalna punopravna prehrana.

tradicionalna osnova liječenje lijekovima reumatoidni artritis su NSAIL.

U bolesnika s teškim sindrom boli prvog dana liječenja NSAIL se mogu primijeniti parenteralno, a zatim oralno. Često korišteni NSAID za lokalna primjena u obliku masti i gelova (indometacin, ketoprofen, diklo-

fenac) u liječenju reumatoidnog artritisa imaju samo pomoćni značaj.

Glukokortikoidi imaju snažan i brz protuupalni učinak. Osim toga, imaju izraženo imunomodulatorno djelovanje. S dugotrajnim liječenjem, učinkovitost glukokortikoida se smanjuje, osim toga, oni nisu u stanju spriječiti progresivno uništavanje zglobova, a kada se otkaže u bolesnika s aktivnim reumatoidnim artritisom, dolazi do izražene egzacerbacije. NLR glukokortikoidi s dugotrajnom primjenom prisiljeni su ih propisati samo u odsutnosti terapijskog učinka NSAID-a iu bolesnika sa sustavnim manifestacijama reumatoidnog artritisa.

Reumatoidni čvorići i blage senzorne neuropatije same po sebi nisu indikacija za glukokortikoide. Stariji bolesnici (75-80 godina) s reumatoidnim artritisom obično bolje podnose niske doze prednizolona nego nesteroidne protuupalne lijekove, koji u ovoj dobi imaju veću vjerojatnost da će uzrokovati čir na želucu i dvanaesniku.

Glukokortikoidi su kontraindicirani u:

preosjetljivost;

Teške infekcije (osim septičkog šoka i tuberkuloznog meningitisa);

Imunizacija živim cjepivima;

Vodene kozice.

Relativne kontraindikacije za imenovanje glukokortikoida: peptički ulkus, hipertenzija, dijabetes, glaukom. Uz dugotrajnu upotrebu niskih doza glukokortikoida, ozbiljne komplikacije se rijetko javljaju i dobro se mogu ispraviti čak i uz kontinuiranu upotrebu lijekova (pripravci kalcija za osteoporozu, omeprazol ili ranitidin za erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika).

U liječenju reumatoidnog artritisa široko se koristi intraartikularna primjena glukokortikoida, čime se izbjegava njihova sustavna primjena. Trajanje lokalnog terapijskog učinka ovih lijekova ovisi o vrsti lijeka. Najduže djelovanje imaju triamcinolon i betametazon, metilprednizolon, hidrokortizon koji se daju svakih 7-14 dana. U mnogim slučajevima terapijski učinak može ovisiti o individualnom odgovoru bolesnika i trajati do nekoliko mjeseci.

U djece s juvenilnim reumatoidnim artritisom nakon uvođenja lijekova u zglob koljena učinak u 40% slučajeva traje 2 godine ili više.

Doze lijekova ovise o veličini zahvaćenih zglobova.

Ponovljene injekcije, ako su potrebne, rade se u intervalima od nekoliko tjedana do 3-4 mjeseca, ovisno o stupnju i trajanju terapijskog učinka.

Ako nakon dvije injekcije u isti zglob nema poboljšanja, sljedeće injekcije nisu indicirane.

Kontraindikacije za intraartikularnu primjenu glukokortikoida: infektivni artritis, teška destrukcija zglobova, značajna osteoporoza.

Podnošljivost intraartikularne primjene glukokortikoida obično je dobra. NLR: bol, privremeno pogoršanje upalni proces, infekcija, osobito u bolesnika koji primaju imunosupresivnu terapiju, lokalna atrofija i depigmentacija kože, degenerativne promjene u zglobu, stvaranje fistuloznih putova, rupture tetiva, sistemski učinci.

Količina glukokortikoida ubrizganih u veliki zglob ne smije biti veća od 2 ml, u prosječni zglob - 1 ml, u mali zglob - 0,5 ml. Nakon uvođenja, potrebno je osigurati imobilizaciju zgloba 1-2 dana. Glukokortikoidi se mogu primijeniti istovremeno u najviše 3 zgloba. Razmaci između injekcija u isti zglob trebaju biti što duži. Ne preporučuje se ubrizgavanje glukokortikoida u zglobove, koji su glavni oslonac tijela, više od 3 puta godišnje. Nemojte ubrizgavati glukokortikoide izravno u tetive.

osnovno liječenje. Sporodjelujući lijekovi, za razliku od brzodjelujućih NSAID, usporavaju destrukciju zglobova, utječu na imunološke procese, razdoblja remisije, a zbog kumulativnih svojstava zadržavaju učinak nekoliko mjeseci nakon povlačenja. To uključuje metotreksat, spojeve zlata, penicilamin, hidroksiklorokin, sulfasalazin. U pravilu se propisuju s nedovoljnom učinkovitošću NSAID-a nakon 3 ili 4 mjeseca liječenja. S brzim napredovanjem bolesti, ovi lijekovi se propisuju ranije.

Spojevi zlata obično se propisuju kao dodatak NSAID-ima ako značajno ne suzbijaju upalu zglobova. Njihovo djelovanje se razvija nakon 3-4 mjeseca od početka liječenja. Kada se postigne maksimalno poboljšanje, doza se postupno smanjuje. Ako se, s početkom remisije, lijek otkaže, tada se obično nakon 3-6 mjeseci ponovno razvija egzacerbacija. Ako nastavite s uvođenjem doza održavanja, postignuto poboljšanje može se održati nekoliko godina.

Učinkovitost liječenja reumatoidnog artritisa preparatima zlata usporediva je s metotreksatom. Prednost je odsutnost značajne imunosupresije i razvoja interkurentnih infekcija. Međutim, pripravci zlata uzrokuju mnoge NLR-ove koji zahtijevaju prekid lijeka.

Pripravci zlata su kontraindicirani kod teških poremećaja funkcije jetre, bubrega, trudnoće, kao i kod hematoloških poremećaja.

U procesu liječenja preparatima zlata potrebno je učiniti pretrage urina i krvi (koncentracija hemoglobina, broj leukocita, leukocitarna formula i broj trombocita). Studije se ponavljaju u prvom mjesecu prije svake injekcije lijeka, a zatim svaka 1-2 tjedna.

Trenutno se aktivno razvija novi smjer u liječenju reumatoidnog artritisa, takozvana biološka terapija, u kojoj se koriste antitijela, citokinski receptori i drugi imunološki aktivni lijekovi. Među njima su metode koje najviše obećavaju povezane s blokiranjem aktivnosti upalnih citokina čimbenika tumorske nekroze (TNF) i interleukina-1 (IL-1) uvođenjem monoklonskih protutijela, antagonista citokina ili antagonista citokinskih receptora. To uključuje leflunomid, etanercept i infliksimab.

Postoje različiti režimi liječenja reumatoidnog artritisa. Prema najstarijoj shemi, liječenje počinje odmorom i imenovanjem NSAID-a, u nedostatku poboljšanja dodaju se aminokinolinski lijekovi, zatim derivati ​​5-aminosalicilne kiseline ili pripravci zlata, a kasnije glukokortikoidi, citostatici. Međutim, kada se koristi takav režim, pacijenti kasno počinju primati učinkovite osnovne lijekove.

Moderna shema stepenasti most uključuje kombinirano imenovanje metotreksata, pripravka zlata, aminokinolinskog pripravka (hidroksiklorokin), glukokortikoida i citostatika od prvih dana. Nakon postizanja učinka, lijekovi se postupno otkazuju.

Taktika liječenja sistemskog eritemskog lupusa ovisi o lokalizaciji i težini patološkog procesa.

Kod srednje teškog ili valovitog procesa s vrućicom, artritisom, pleuritisom, perikarditisom, glavoboljom ili osipom, osnovna terapija treba biti minimalna, a ponekad uopće nije potrebna. Na primjer, artralgija dobro reagira na NSAID liječenje. Možete koristiti acetilsalicilnu kiselinu, osobito s tendencijom razvoja tromboze, ali velike doze ovog lijeka u sistemskom eritematoznom lupusu mogu uzrokovati toksično oštećenje jetre.

U teškom sustavnom eritematoznom lupusu koriste se glukokortikoidi. Početna doza prednizolona je: hemolitička anemija- 60 mg / dan, s trombocitopeničnom purpurom - 40-60 mg / dan, s teškim poliserozitisom - 20-60 mg / dan, s oštećenjem bubrega - 20-60 mg / dan (u kombinaciji s imunosupresivima).

Poboljšanje obično ne nastupa do 4.-12. tjedna liječenja i možda neće doći do poboljšanja dok se ne smanji doza glukokortikoida.

S aktivnim sistemskim eritemskim lupusom ili lupusnim nefritisom indicirano je kombinirano liječenje (glukokortikoidi + imunosupresivi). Najčešće korišteni lijekovi su azatioprin u dozi od 2,5 mg/kg na dan ili ciklofosfamid u dozi od 2,5 mg/kg na dan. Moguća je intermitentna primjena imunosupresiva: na primjer, intravenski ciklofosfamid (500 mg) primjenjuje se u intervalima ovisno o podacima krvne pretrage.

U akutnom vaskulitisu i teškim lupusnim lezijama središnjeg živčanog sustava i bubrega (lupusni nefritis, neurolupus, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis) često se svakodnevno koristi pulsna terapija glukokortikoidima (metilprednizolon u dozi od 1000 mg intravenozno tijekom 1 sata). 3 dana zaredom. Istodobno se ciklofosfamid primjenjuje intravenski. Ovaj tretman se može kombinirati s plazmaferezom.

Uz sistemski eritematozni lupus bilo koje težine, kada je moguće suzbiti upalni proces, odabiru se minimalne doze održavanja glukokortikoida ili drugih lijekova, smanjujući dozu za ne više od 10%. Razmaci između smanjenja doze ovise o tome koliko je brzo postignuto početno kliničko poboljšanje. Rezultati liječenja procjenjuju se dinamikom klinički simptomi i laboratorijski parametri.

Glukokortikoid za vanjsku upotrebu odabire se uzimajući u obzir mjesto i prirodu lezije, oblik doziranja također je važan. Kod sistemskog lupusa eritematozusa preferiraju se

masti srednje aktivnosti i blagog, štedljivog lokalnog djelovanja, koje praktički ne uzrokuju sistemske neželjene reakcije (hidrokortizon 17-butirat *, prednikarbat * 3, mometazon furoat *).

Pulsna terapija

Na difuzne bolesti vezivnog tkiva, posebice reumatoidnog artritisa, koristite pulsnu terapiju. Indikacije za njegovu provedbu smatraju se visokom, otpornošću na konvencionalne metode liječenja, aktivnošću bolesti i izraženim sustavnim manifestacijama (teški kožni vaskulitis).

Pulsna terapija sastoji se u propisivanju ultravisokih doza glukokortikoida u kratkom vremenskom razdoblju. Češće se koristi metilprednizolon, koji se daje u obliku sukcinata u dozi od 1-2 g intravenozno tijekom 30-60 minuta jednom dnevno tijekom 3-5 dana. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi razvija se nakon 1 sata, nakon čega slijedi smanjenje unutar 6-7 sati, ali kao rezultat negenomskog 1 mehanizma djelovanja, učinak se primjećuje nakon kratkog vremenskog razdoblja (nekoliko minuta). Metilprednizolon se nakuplja u različitim tkivima, više u upaljenim nego u normalnim tkivima, kao iu eritrocitima. Pulsna terapija omogućuje postizanje brzog učinka i smanjenje doza održavanja glukokortikoida za oralnu primjenu.

Klasična pulsna terapija reumatoidnog artritisa rijetko se koristi, češće se intravenski primjenjuju velike doze metilprednizolona (250-1000 mg) u kombinaciji s citostaticima - metotreksat u dozi od 20 mg ili ciklofosfamid u dozi od 400-1000 mg.

Uz sistemski eritematozni lupus, uz klasičnu shemu pulsne terapije u starijih bolesnika, osobito s tendencijom hipertenzije i oštećenja miokarda, mogu se koristiti modificirani režimi (250-500 mg tijekom 4-12 dana).

U bolesnika s najtežim oblicima reumatskih bolesti (lupusni nefritis, lupusna lezija središnjeg živčanog sustava, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis) pulsnu terapiju treba kombinirati s primjenom citostatika.

1 Glavni mehanizam djelovanja glukokortikoida je poticanje transkripcije određenih gena, a za njegovu provedbu potrebno je najmanje 6-24 sata. Trenutno se takozvani negenomski učinci ovih lijekova koji nisu povezani s učinkom na očitavanje genetskih informacija stanica, proučavane su.

24.5. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA NESTEROIDNIH PROTUUPALNIH LIJEKOVA

FONDOVI

NSAIL se široko koriste u kliničkoj praksi.

Velika popularnost nesteroidnih protuupalnih lijekova objašnjava se činjenicom da oni, pružajući protuupalni, analgetski i antipiretski učinak, donose olakšanje bolesnicima sa simptomima (upala, bol, vrućica) koji se javljaju kod mnogih bolesti.

NSAID-i se klasificiraju ovisno o jačini protuupalnog djelovanja i kemijskoj strukturi (Tablica 24-2). Grupa 1 uključuje lijekove s izraženim protuupalnim učinkom. NSAID 2. skupine, koji daju slab, praktički bez kliničkog značaja, protuupalni učinak, često se nazivaju "nenarkotički analgetici" ili "antipiretički analgetici".

Tablica 24-2. Klasifikacija NSAID

S praktičnog gledišta, važno je da se lijekovi iste skupine, pa čak i oni slični po kemijskoj strukturi, donekle razlikuju kako u snazi ​​učinka, tako iu učestalosti razvoja i prirodi NLR-a. Klinička učinkovitost lijeka može ovisiti o vrsti i karakteristikama tijeka bolesti u pojedinog bolesnika, kao io njegovom individualnom odgovoru.

Farmakokinetika

Svi nesteroidni protuupalni lijekovi dobro se apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu. U velikoj mjeri (više od 90%) vežu se za albumin plazme, istiskujući neke druge lijekove i pojačavajući njihovo djelovanje. Mnogi NSAIL dobro prodiru u sinovijalnu tekućinu. NSAID-i prolaze kroz biotransformaciju u jetri, metaboliti se izlučuju putem bubrega.

Farmakodinamika

Glavni i zajednički element mehanizma djelovanja NSAIL-a je inhibicija sinteze prostaglandina iz arahidonske kiseline inhibicijom enzima ciklooksigenaze (slika 24-1).

Riža. 24-1. Metabolizam arahidonske kiseline

Prostaglandini imaju raznovrsnu biološku aktivnost: djeluju kao medijatori upale, senzibiliziraju receptore na medijatore boli (histamin, bradikinin) i mehaničke učinke, snižavajući prag osjetljivosti na bol, povećavaju osjetljivost centara termoregulacije hipotalamusa na djelovanje endogenih pirogena (IL -1), čije stvaranje potiču mikroorganizmi i toksini.

Trenutno su izolirana dva izoenzima ciklooksigenaze koji inhibiraju NSAIL. Prvi (COX-1) kontrolira proizvodnju prostaglandina koji reguliraju cjelovitost gastrointestinalne sluznice, funkciju trombocita i bubrežni protok krvi. Drugi (COX-2), koji sudjeluje u sintezi prostaglandina tijekom upale, intenzivno se stvara pod utjecajem niza tkivnih čimbenika koji iniciraju upalni odgovor (citokini). Smatra se da je protuupalni učinak NSAID-a posljedica inhibicije COX-2, a njihove nuspojave inhibicije COX-1, a lijekovi se razlikuju po selektivnosti za razne forme ciklooksigenaze, što omogućuje procjenu njihove komparativne aktivnosti i toksičnosti.

Tako je izražena selektivnost za COX-1 karakteristična za acetilsalicilnu kiselinu, indometacin, ketoprofen, piroksikam, sulindac®. Umjerenu selektivnost za COX-1 pokazuju diklofenak, ibuprofen, naproksen, lornoksikam, umjerenu selektivnost za COX-2 - etodolac®, meloksikam, nimesulid, nabumeton®, izraženu selektivnost za COX-2 - celekoksib.

Protuupalni učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova može biti povezan sa stabilizacijom membrana lizosoma, inhibicijom aktivacije neutrofila i oslabljenim otpuštanjem upalnih medijatora iz njih. U provedbi analgetskog učinka, kršenje provođenja impulsa boli na razini leđna moždina(metamizol natrij) i aktivaciju opioidnih receptora (lornoksikam).

NSAID suzbijaju pretežno fazu eksudacije. Po protuupalnom djelovanju svi nesteroidni protuupalni lijekovi su inferiorni u odnosu na glukokortikoide koji inhibicijom enzima fosfolipaze inhibiraju metabolizam fosfolipida i remete stvaranje prostaglandina i leukotriena koji su ujedno i najvažniji medijatori upale.

Razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgetskim učinkom. Bol se smanjuje u prvim satima, a protuupalni učinak javlja se nakon 10-14 dana redovitog uzimanja, a kod primjene naproksena ili oksikama i kasnije - nakon 2-4 tjedna.

Analgetski učinak NSAID-a manifestira se u većoj mjeri bolovima slabog i umjerenog intenziteta u mišićima, zglobovima, tetivama, živčanim stablima, glavoboljom ili zuboboljom. Kod jake visceralne boli, većina NSAID je manje učinkovita od narkotičkih analgetika (skupina morfija). Za razliku od narkotičkih analgetika, NSAID ne deprimiraju respiratorni centar i ne izazivaju ovisnost o drogama.

Antipiretski učinak. NSAID mogu samo smanjiti povišena temperatura tijelo i ne utječu na normalno. Bolesnike treba upozoriti da su nesteroidni protuupalni lijekovi samo simptomatski i da nemaju ni antibakterijsko ni antivirusno djelovanje. Ako povišena tjelesna temperatura, bol, pogoršanje općeg stanja potraju, bolesnici se trebaju obratiti liječniku.

antiagregacijski učinak. Kao rezultat inhibicije COX-1 u trombocitima, sinteza endogenog proagreganta tromboksana je potisnuta. Najizraženije antiagregacijsko djelovanje ima acetilsalicilna kiselina, koja se propisuje u niskim dnevnim dozama (75-250 mg). Selektivni COX-2 inhibitori ne utječu na agregaciju trombocita.

Indikacije za primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova

Reumatske bolesti. reumatizam ( reumatska groznica), reumatoidni, gihtični i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis (Bechterewova bolest), Reiterov sindrom.

Nereumatske bolesti mišićno-koštanog sustava. Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, traume (kućne, sportske).

neurološke bolesti. Neuralgija, išijas, išijas, lumbago.

Bubrežna, jetrena kolika.

Glavobolja i zubobolja, postoperativna bol.

Groznica (obično pri tjelesnoj temperaturi iznad 38,5 °C).

Prevencija arterijske tromboze.

Dismenoreja (ublažavanje boli povezano s povećanjem tonusa maternice s hiperprodukcijom prostaglandina F2a; uz analgetski učinak smanjuje se gubitak krvi).

Glavno negativno svojstvo NSAID-a je visok rizik od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta. U 30-40% bolesnika koji primaju nesteroidne protuupalne lijekove bilježe se dispeptički poremećaji (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje), u 10-20% - erozija i čir na želucu i dvanaesniku, u 2-5% - krvarenje i perforacija.

Ulcerogeni učinak djelomično je povezan s lokalnim štetnim učinkom NSAIL-a i uglavnom je posljedica inhibicije COX-1 kao rezultat sistemskog djelovanja. Kliničke manifestacije su odsutne u gotovo 60% bolesnika, osobito u starijih osoba, a dijagnoza se u velikom broju slučajeva postavlja endoskopski. Blago, ali stalno krvareće erozije i čirevi mogu dovesti do sustavnog gubitka krvi u stolici (2-5 ml / dan) i razvoja anemije nedostatka željeza. nešto manja gastrotoksičnost oblici doziranja s enteričkom ovojnicom.

Čimbenici rizika za gastrotoksičnost: ženski spol, dob iznad 60 godina, pušenje, zlouporaba alkohola, obiteljska anamneza ulkusne bolesti, popratna teška kardiovaskularna bolest, primjena glukokortikoida, imunosupresiva, antikoagulansa, dugotrajno liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima, visokim dozama ili istovremena primjena dva ili više NSAID-a. Najveću gastrotoksičnost imaju acetilsalicilna kiselina, indometacin i piroksikam.

Metode poboljšanja podnošljivosti nesteroidnih protuupalnih lijekova

Istovremena primjena lijekova koji štite sluznicu probavnog sustava. Prema kontroliranim klinička istraživanja, sintetski analog prostaglandina E2, misoprostol, vrlo je učinkovit u sprječavanju razvoja čira na želucu i duodenum. Inhibitor protonska pumpa Omeprazol ima približno istu učinkovitost kao misoprostol, ali se bolje podnosi.

Promjena taktike korištenja NSAID-a:

Smanjenje doze;

Prelazak na parenteralnu, rektalnu ili lokalnu primjenu;

Namjena enteričnih oblika lijeka; negativan učinak na gastrointestinalni trakt nije toliko lokalna koliko sustavna reakcija.

Primjena NSAID-a koji pokazuju selektivnost za COX-2, osobito u rizičnih bolesnika.

Razvoj čira na želucu kod bolesnika zahtijeva ukidanje nesteroidnih protuupalnih lijekova i specifično liječenje. Daljnja uporaba NSAID-a, na primjer, kod reumatoidnog artritisa, moguća je samo uz imenovanje misoprostola ili omeprazola i redovito endoskopsko praćenje.

Identificirana su dva glavna mehanizma negativnog učinka NSAID-a na bubrege:

Blokirajući sintezu prostaglandina u bubrezima, nesteroidni protuupalni lijekovi uzrokuju vazokonstrikciju i pogoršanje bubrežnog protoka krvi; to dovodi do razvoja ishemijskih promjena u bubrezima i poremećaja njihove funkcije; kao rezultat, postoje edemi, hipernatrijemija, hiperkalijemija, povećana koncentracija kreatinina u serumu, krvni tlak; najjače utječu na bubrežni protok krvi indometacin i fenilbutazon;

Izravni učinak na bubrežni parenhim s razvojem intersticijalnog nefritisa (tzv. analgetska nefropatija) i teških zatajenja bubrega;

Čimbenici rizika za nefrotoksičnost: dob iznad 65 godina, ciroza jetre, prethodna bubrežna patologija, smanjen BCC, dugotrajna primjena NSAID-a, istodobna primjena diuretika.

Hematotoksičnost je najtipičnija za nesteroidne protuupalne lijekove iz skupine pirazolidina i pirazolona, ​​osobito za fenilbutazon. Najstrašnije komplikacije njihove primjene su aplastična anemija i agranulocitoza. Fenilbutazon treba davati samo kao rezervni lijek i to što je moguće kraće.

Hepatotoksičnost se sastoji uglavnom od promjena u aktivnosti transaminaza i drugih enzima. U teškim slučajevima razvija se žutica, hepatitis izazvan lijekovima.

Reakcije preosjetljivosti - osip, Quinckeov edem, Anafilaktički šok, bronhospazam. Opisana je aspirinska trijada: kombinacija polipoze nosa i/ili paranazalnih sinusa, astme i potpune nepodnošljivosti acetilsalicilne kiseline. Preporučljivo je izbjegavati propisivanje ovog lijeka pacijentima s bronhijalnom astmom.

Neurotoksičnost se očituje glavoboljom, vrtoglavicom, oslabljenim refleksnim reakcijama, što je najkarakterističnije za indometacin.

Reyeov sindrom se razvija kada se acetilsalicilna kiselina propisuje djeci s virusnim infekcijama (gripa, vodene kozice). Očituje se teškom encefalopatijom, cerebralnim edemom i oštećenjem jetre bez žutice, ali s visokom koncentracijom kolesterola i povećanom aktivnošću jetrenih enzima. Smrtnost je vrlo visoka (do 80%). Nemojte koristiti acetilsalicilnu kiselinu za virusne infekcije u djece mlađe od 12 godina.

Kontraindikacije za uporabu nesteroidnih protuupalnih lijekova

NSAID su kontraindicirani u erozivnim i ulcerativnim lezijama probavnog trakta, osobito u akutnom stadiju, teškim poremećajima jetre i bubrega, citopenijama, individualnoj netoleranciji, trudnoći. Ako je potrebno, najsigurnije koristiti (ali ne prije poroda!) Male doze acetilsalicilne kiseline.

Pravila dodjele

Za svakog pacijenta najviše učinkovit lijek uz najbolju toleranciju. Osjetljivost bolesnika na NSAID čak i jedne kemijske skupine može jako varirati, a neučinkovitost jednog od lijekova još ne ukazuje na neučinkovitost skupine u cjelini.

Liječenje treba započeti najnižom dozom, uz dobru podnošljivost nakon 2-3 dana može se povećati. U posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza dobro podnošljivih lijekova (ibuprofen), uz zadržavanje ograničenja maksimalnih doza acetilsalicilne kiseline, indometacina, piroksikama. Treba imati na umu da se protuupalni učinak acetilsalicilne kiseline očituje samo u dozama iznad 4 g/dan.

Uz dugotrajno liječenje, NSAID treba uzimati nakon jela. Za postizanje brzog analgetskog ili antipiretskog učinka, poželjno je propisati lijekove na prazan želudac i popiti čašu vode. Nesteroidni protuupalni lijekovi najbrže se apsorbiraju u probavnom sustavu i stoga daju brži učinak [naproksen, diklofenak, vodotopivi (šumeći) oblici acetilsalicilne kiseline i paracetamol]. Za brzo ublažavanje boli mogu se propisati i parenteralni oblici nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, ketorolak).

Trenutak uzimanja NSAID-a može se odrediti maksimalnom težinom simptoma bolesti (bol, ukočenost u zglobovima). Možete odstupiti od općeprihvaćenih shema (prijem 2-3 puta dnevno), što obično omogućuje postizanje većeg terapeutskog učinka s nižom dnevnom dozom.

Istovremena primjena dvaju ili više NSAIL-a je nepraktična, budući da učinkovitost takvih kombinacija nije objektivno dokazana (iznimka može biti imenovanje paracetamola u kombinaciji

s bilo kojim drugim NSAID-om za pojačavanje analgetskog učinka) i povećava se rizik od nuspojava.

Interakcija s drugim lijekovima

Uz istovremenu primjenu NSAID-a može se povećati učinak neizravni antikoagulansi i hipoglikemijskih sredstava. Međutim, oni slabe učinak antihipertenziva, povećavaju toksičnost aminoglikozida, digoksina i nekih drugih lijekova, što je od značajnog kliničkog značaja (tablica 24-3).

Mnogi lijekovi koji se propisuju istodobno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, pak, mogu utjecati na njihovu farmakokinetiku i farmakodinamiku:

Antacidi koji sadrže aluminij (almagel*, maalox*) i cole-styramine ® smanjuju apsorpciju NSAID-a u gastrointestinalnom traktu;

Glukokortikoidi i sporodjelujući (bazični) protuupalni lijekovi (preparati zlata) pojačavaju protuupalni učinak NSAIL;

Narkotički analgetici i sedativi pojačavaju analgetski učinak NSAID-a.

Acetilsalicilna kiselina (aspirin)

Acetilsalicilna kiselina je prvi NSAIL. Prilikom dirigiranja Klinička ispitivanja općenito služi kao standard s kojim drugi uspoređuju učinkovitost i podnošljivost.

NSAIL.

Farmakodinamika

Farmakodinamika acetilsalicilne kiseline ovisi o dnevnoj dozi: male doze - 30-325 mg - uzrokuju inhibiciju agregacije trombocita; srednje doze (0,5-2 g) imaju analgetski i antipiretski učinak; velike doze (4-6 g) djeluju protuupalno. U visokim dozama (više od 4 g) potiče izlučivanje mokraćne kiseline, ometajući njegovu reapsorpciju u bubrežnim tubulima.

Farmakokinetika

Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Poluživot acetilsalicilne kiseline je samo 15-20 minuta. Pod djelovanjem esteraza želučane sluznice, jetre i krvi iz ace-

tilsalicilne kiseline, odcjepljuje se salicilat, koji ima glavnu farmakološku aktivnost. Maksimalna koncentracija salicilata u krvi razvija se 2 sata nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline, poluživot mu je 4-6 sati. Metabolizira se u jetri, izlučuje se urinom, a s povećanjem pH urina (na primjer, u slučaju imenovanja antacida), izlučivanje se povećava. Primjenom velikih doza acetilsalicilne kiseline moguće je zasititi metaboličke enzime i povećati poluživot salicilata do 15-30 sati.

Interakcije

Glukokortikoidi ubrzavaju metabolizam i izlučivanje acetilsalicilne kiseline. Apsorpciju acetilsalicilne kiseline u gastrointestinalnom traktu pospješuju kofein i metoklopramid. Acetilsalicilna kiselina inhibira želučanu alkohol dehidrogenazu, što dovodi do povećanja razine etanola u tijelu.

NLR

Acetilsalicilna kiselina može uzrokovati oštećenje želučane sluznice i dovesti do razvoja erozija i/ili ulkusa, koji se često kompliciraju pojavom krvarenja, čak i kada se koristi u niskim dozama - 75-300 mg / dan (kao antitrombocitno sredstvo) . Rizik od krvarenja ovisi o dozi. Povećano krvarenje razvija se zbog kršenja agregacije trombocita i inhibicije sinteze protrombina u jetri (potonji - s dozom aspirina većom od 5 g / dan).

Pri uzimanju acetilsalicilne kiseline moguće su reakcije preosjetljivosti: kožni osip, bronhospazam. Ističe se poseban nosološki oblik - Fernand-Vidalov sindrom ("aspirinska trijada"): kombinacija polipoze nosa i / ili paranazalnih sinusa, Bronhijalna astma i potpuna nepodnošljivost acetilsalicilne kiseline. Stoga se kod bolesnika s bronhalnom astmom acetilsalicilatnu kiselinu i druge nesteroidne protuupalne lijekove preporučuje s velikim oprezom.

Reyeov sindrom se razvija kada se acetilsalicilna kiselina propisuje djeci s virusnim infekcijama (gripa, vodene kozice). Javlja se teškom encefalopatijom, cerebralnim edemom i oštećenjem jetre koje se javlja bez žutice, ali s visokim razinama kolesterola i jetrenih enzima. Daje vrlo visoku smrtnost (do 80%). Stoga se acetilsalicilna kiselina ne smije koristiti kod akutnih respiratornih virusnih infekcija u djece prvih 12 godina života.

Predoziranje ili trovanje u blažim slučajevima očituje se simptomima "salicilizma": tinitus (znak "zasićenosti" salicilatom), gluhoća, gubitak sluha, glavobolja poremećaji vida, ponekad mučnina i povraćanje. Kod teške intoksikacije razvijaju se poremećaji središnjeg živčanog sustava i metabolizma vode i elektrolita. Javljaju se kratkoća daha (kao posljedica podražaja respiratornog centra), acidobazni poremećaji (najprije respiratorna alkaloza zbog gubitka ugljičnog dioksida, zatim metabolička acidoza zbog inhibicije tkivnog metabolizma), poliurija, hipertermija, dehidracija. Povećava se potrošnja kisika miokarda, može se razviti zatajenje srca, plućni edem. Najosjetljivija na toksični učinak salicilata su djeca mlađa od 5 godina, kod kojih se ono, kao i kod odraslih, očituje teškim poremećajima acidobaznog stanja i neurološkim simptomima.

Indikacije

Acetilsalicilna kiselina se koristi kao analgetik, antipiretik i antitrombocitni agens. Acetilsalicilna kiselina se propisuje odmah kod sumnje na infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar. Istodobno, acetilsalicilna kiselina slabo djeluje na trombozu u venama, pa se lijek ne smije koristiti za prevenciju postoperativne tromboze u kirurškim zahvatima, gdje je heparin lijek izbora. Acetilsalicilna kiselina je jedan od lijekova izbora za liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući i juvenilni artritis.

diklofenak

Diklofenak je jedan od široko korištenih NSAIL-a u svijetu. Diklofenak kombinira visoko protuupalno djelovanje s dobrom dugotrajnom podnošljivošću i naširoko se koristi u reumatologiji. Ima snažan i brz analgetski učinak.

Farmakokinetika

Diklofenak se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost je 50-60% zbog učinka "prvog prolaza". Maksimalna koncentracija u krvi razvija se 0,5-2 sata nakon ingestije i 10-30 minuta nakon intramuskularne injekcije. Poluživot je 1,5-2 sata.

NLR

Diklofenak se općenito dobro podnosi. Uz produljenu primjenu lijek može imati negativan učinak na gastrointestinalni trakt, a posebno na jetru, stoga je potrebno kliničko i laboratorijsko praćenje.

Meloksikam

Meloksikam je predstavnik nove generacije NSAIL - selektivnih COX-2 inhibitora. Zbog ovog svojstva meloksikam selektivno inhibira stvaranje prostaglandina koji sudjeluju u nastanku upale. Istodobno znatno slabije inhibira COX-1, stoga manje utječe na sintezu prostaglandina koji reguliraju bubrežni protok krvi, stvaranje zaštitne sluzi u želucu i agregaciju trombocita. Lijek se često propisuje pacijentima s reumatoidnim artritisom i osteoartritisom.

Farmakokinetika

Bioraspoloživost kada se uzima oralno je 89% i ne ovisi o unosu hrane. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija nakon 5-6 sati. Ravnotežna koncentracija se stvara za 3-5 dana. Poluživot je 20 sati, što vam omogućuje propisivanje lijeka 1 puta dnevno.

Ibuprofen

Ibuprofen je, uz paracetamol, jedan od najsigurnijih nesteroidnih protuupalnih lijekova koji se preporučuju za primjenu, uključujući i djecu. Lijek karakterizira dobar analgetski i antipiretski učinak, protuupalna aktivnost lijeka je niska. Češće se koristi kao analgetik, kao i kod blažih oblika reumatoidnog artritisa i osteoartritisa.

Farmakokinetika

Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 1-2 sata nakon ingestije. Brzo se metabolizira i izlučuje iz organizma. Poluživot je 1,5-2,5 sata, zbog čega se analgetski i antipiretski učinak održava do 8 sati. Prednost lijeka je dobra tolerancija, rijedak razvoj nuspojava. Najmanje štetno djeluje na želučanu sluznicu među

druge nesteroidne protuupalne lijekove.

metamizol

U Rusiji i nekim zemljama u razvoju naširoko se koriste metamizol (analgin) i sredstva koja sadrže metamizol. U Velikoj Britaniji, Švedskoj, Norveškoj, Saudijskoj Arabiji, UAE, SAD-u, Australiji, Izraelu, Danskoj, Nizozemskoj, Irskoj, Njemačkoj, Singapuru i drugim zemljama metamizol je zabranjen za upotrebu zbog velikog broja nuspojava lijekova, kao što su npr. supresija koštane srži, agranulocitoza, aplastična anemija, razvoj komplikacija od strane bubrega (intersticijski nefritis), jetre (hepatitis), pluća (alveolitis), Lyellovi sindromi, Stevens-Johnsonovi sindromi.

paracetamol (acetaminofen)

Paracetamol više inhibira sintezu prostaglandina u središnjem živčanom sustavu nego u perifernim tkivima. Stoga ima pretežno "centralno" analgetsko i antipiretičko djelovanje te vrlo slabo "periferno" protuupalno djelovanje.

Farmakokinetika

Paracetamol se dobro apsorbira kada se primjenjuje oralno i rektalno. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 0,5-2 sata nakon ingestije. Lijek se metabolizira u jetri u 2 faze: prvo, pod djelovanjem citokroma P-450, nastaju intermedijarni hepatotoksični metaboliti, koji se zatim konjugiraju s glutationom. 3% primijenjenog paracetamola izlučuje se nepromijenjeno putem bubrega. Poluživot je 2-2,5 sata. Trajanje djelovanja - 3-4 sata.

Nuspojave

Paracetamol se smatra jednim od najsigurnijih NSAIL. Međutim, s produljenom uporabom paracetamola povećava se rizik od razvoja teške nefropatije, što dovodi do terminalnog zatajenja bubrega. Temelji se na nefrotoksičnom učinku metabolita paracetamola, posebice para-aminofenola. Također treba biti svjestan hepatotoksičnosti paracetamola kada se uzima u vrlo visokim dozama. Istovremeni unos u dozi većoj od 10 g u odraslih ili više od 140 mg / kg u djece dovodi do trovanja, praćenog teškim oštećenjem jetre. Razlog je iscrpljivanje rezervi glutationa i nakupljanje intermedijarnih produkata metabolizma paracetamola koji imaju hepatotoksični učinak.

Mora se imati na umu da je forsirana diureza kod trovanja paracetamolom neučinkovita, pa čak i opasna, peritonealna dijaliza i hemodijaliza su neučinkovite. Učinkovito uzimanje sorbenata, donatora glutationa (acetilcisteina), transfuzije plazme.

Interakcije

Apsorpciju paracetamola u gastrointestinalnom traktu pospješuju metoklopramid i kofein.

Induktori jetrenih enzima (fenitoin, barbiturati, rifampicin, fenilbutazon, triciklički antidepresivi, etanol i neki drugi) ubrzavaju razgradnju paracetamola do hepatotoksičnih metabolita i povećavaju rizik od oštećenja jetre.

Nimesulid

Nimesulid je selektivni COX-2 inhibitor. U tom smislu, selektivno ometa stvaranje prostaglandina koji sudjeluju u nastanku upalne reakcije, a ne utječe na stvaranje prostaglandina koji reguliraju bubrežni protok krvi i cjelovitost sluznice probavnog sustava. Ne krši sintezu tromboksana, stoga ne utječe na agregaciju trombocita.

NLR

Pri uporabi nimesulida, rizik od razvoja povećanja aktivnosti jetrenih transaminaza, hepatitisa, akutnog zatajenje jetre zahtijevaju transplantaciju jetre. Prilikom uzimanja nimesulida moguće su alergijske reakcije, uključujući Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom. Primjena nimesulida može nepovoljno utjecati na plodnost žene. U nizu zemalja zabranjena je prodaja nimesulida. europski Medicinska agencija(EMEA) uvela je niz ograničenja: režim ne smije premašiti 200 mg dnevno; tijek prijema ne smije biti duži od 15 dana.

24.6. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA GLUKOKORTIKOIDA

Glukokortikoidi su hormoni koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde. Pojam se odnosi i na polusintetske lijekove kao što su prednizolon, deksametazon i drugi lijekovi koji su derivati ​​hidrokortizona, najaktivnijeg prirodnog glukokortikoida.

U kori nadbubrežne žlijezde sintetiziraju se dva glukokortikoida: kortizon i hidrokortizon (kortizol). Kortizon je biološki neaktivan spoj koji se u jetri pretvara u hidrokortizon. Oba prirodna glukokortikoida imaju mineralokortikoidno djelovanje, ali slabije od pravih mineralokortikoida.

Stvaranje glukokortikoida kontrolira hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav. Ključni organ koji regulira sintezu glukokortikoida je hipotalamus, koji reagira na koncentraciju hidrokortizona u plazmi u krvi i stres. Kod niske koncentracije glukokortikoida u krvi ili stresa (trauma, infekcija, fizički stres), hipotalamus proizvodi kortikotropin-oslobađajući faktor (kortikoliberin), koji potiče oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz hipofize. Pod djelovanjem ACTH u nadbubrežnim žlijezdama sintetiziraju se glukokortikoidi i mineralokortikoidi. Uz višak glukokortikoida u krvi, hipotalamus prestaje proizvoditi faktor koji oslobađa kortikotropin. Dakle, hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav funkcionira prema mehanizmu negativne povratne sprege (slika 24-2).

Riža. 24-2. Regulacija funkcije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava

Oslobađanje glukokortikoida iz nadbubrežnih žlijezda u krv tijekom dana ne događa se ravnomjerno, već u obliku 8-12 impulsa koji se pokoravaju cirkadijalnom ritmu. Maksimalna sekrecija hidrokortizona javlja se u ranim satima (6-8 sati) i naglo se smanjuje navečer i noću.

Farmakokinetika

Glukokortikoidi se dobro apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu. Maksimalna koncentracija u krvi opaža se nakon 0,5-1,5 sati.Hrana donekle usporava brzinu apsorpcije, ali ne smanjuje njezin stupanj.

Glukokortikoidi za injekcije dostupni su u obliku različitih estera. Sukcinati, hemisukcinati i fosfati topljivi su u vodi, imaju brzo i relativno kratkotrajno djelovanje. U hitnim slučajevima to su lijekovi izbora, daju se intravenozno. Kod intramuskularne primjene maksimalni učinak razvija se nakon 1-2 sata.Acetati i acetonidi su fino kristalne suspenzije, netopljive u vodi, čije se djelovanje razvija sporo (nekoliko sati) i traje dugo (nekoliko tjedana). Namijenjeni su za intra- i periartikularnu primjenu. Kada se daju intramuskularno, sporo se apsorbiraju s početkom djelovanja nakon 1-2 dana, s maksimumom nakon 4-8 dana i traje do 4 tjedna. Ne mogu se davati intravenozno.

Metabolizam. Glukokortikoidi prolaze kroz biotransformaciju u jetri uz stvaranje neaktivnih metabolita, a prirodni metaboliti su brži od polusintetskih. Kortizon i prednizon prvo prolaze kroz metabolizam prvog prolaza do svojih aktivnih oblika, hidrokortizona i prednizona. Fluorirani glukokortikoidi (triamcinolon, deksametazon, betametazon) se biotransformiraju sporije od svih ostalih.

U krvnoj plazmi glukokortikoidi se vežu na proteine ​​(trans-kortin, albumini), a prirodni za 90%, a polusintetski - za 40-60%. To je zbog veće koncentracije u tkivima polusintetskih glukokortikoida i njihove veće aktivnosti.

Izlučivanje neaktivnih metabolita glukokortikoida vrši se putem bubrega. Prirodni glukokortikoidi imaju najkraći T 1/2, fluorirani lijekovi - najduži. Kod zatajenja bubrega ovaj se parametar ne mijenja i nije potrebna prilagodba doze.

Farmakodinamika

Nakon prolaska kroz staničnu membranu, glukokortikoidi se u citoplazmi vežu na specifični steroidni receptor. Aktivirani kompleks glukokortikoid-receptor prodire u jezgru stanice, veže se za DNA i potiče stvaranje glasničke RNA. Kao rezultat translacije RNA, na ribosomima se sintetiziraju različiti regulatorni proteini. Jedan od najvažnijih je lipokortin koji inhibira enzim fosfolipazu A 2 i time inhibira sintezu prostaglandina i leukotriena koji su od velike važnosti u razvoju upalnog odgovora.

Postoji i teorija o negenomskom djelovanju glukokortikoida, prema kojoj se učinci ostvaruju ne samo kroz jezgru, već i kroz membranske i citoplazmatske receptore. Zbog toga se neki glukokortikoidni učinci mogu razviti brže, osobito kada se visoke doze primjenjuju intravenski. Međutim, maksimalna farmakološka aktivnost glukokortikoida pada na razdoblje kada su njihove vršne koncentracije u krvi već iza.

Ravnoteža vode i elektrolita. Lijekovi ove skupine usporavaju izlučivanje natrija i vode iz tijela kao rezultat povećane reapsorpcije u distalnim bubrežnim tubulima, povećavaju izlučivanje kalija (mineralokortikoidna aktivnost). Ovi učinci su tipičniji za prirodne glukokortikosteroide (kortizon i hidrokortizon), manje za polusintetske (prednizon, prednizolon, metilprednizolon). Fluorirani lijekovi triamcinolon, deksametazon i betametazon nemaju mineralokortikoidnu aktivnost.

metabolizam ugljikohidrata. Povećanje koncentracije glukoze u krvi zbog stimulacije glukoneogeneze u jetri, smanjenje propusnosti membrana za glukozu. Mogu se razviti glikozurija i steroidni dijabetes.

Izmjena proteina. Inhibicija sinteze i pojačani procesi razgradnje proteina, osobito u koži, mišićima i koštanom tkivu. To se očituje gubitkom težine, slabošću mišića, atrofijom kože i mišića, strijama, krvarenjima i usporenim cijeljenjem rana.

Razmjena masti. Preraspodjela potkožnog masnog tkiva prema Cushingoidnom tipu (Itsenko-Cushingov sindrom: lice u obliku mjeseca, pretilost hipofiznog tipa, hirzutizam, povišen krvni tlak, dismenoreja, strije). To je zbog činjenice da lipoliza prevladava u tkivima ekstremiteta, a lipogeneza prevladava u tkivima prsa, vrata, lica i ramenog obruča.

izmjena kalcija. Glukokortikoidi smanjuju apsorpciju kalcija u crijevima, potiču njegovo oslobađanje iz koštanog tkiva i povećavaju izlučivanje urinom. Kao rezultat toga, mogu se razviti osteoporoza, hipokalcijemija i hiperkalciurija.

Kardiovaskularni sustav. Glukokortikoidi povećavaju osjetljivost adrenoreceptora na kateholamine, pojačavaju presorski učinak angiotenzina II. Smanjuju propusnost kapilara, održavaju normalan tonus arteriola i kontraktilnost miokarda. S insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, minutni volumen srca se smanjuje, arteriole se šire, a odgovor na adrenalin je oslabljen. Zajedno s hipovolemijom uzrokovanom nedostatkom mineralokortikoida, te promjene mogu dovesti do vaskularnog kolapsa.

Protuupalno djelovanje. Glukokortikoidi inhibiraju sve faze upale. U njihovom protuupalnom djelovanju važni su mnogi čimbenici: inhibicija fosfolipaze A i s njom povezani poremećaj stvaranja prostaglandina i leukotriena, stabilizacija membrana lizosoma, smanjenje propusnosti kapilara, inhibicija migracije neutrofila i makrofaga na mjesto upale, inhibicija proliferacije fibroblasta i sinteze kolagena, supresija stvaranja citokina od strane limfocita i makrofaga.

Imunomodulatorno i antialergijsko djelovanje. Glukokortikoidi inhibiraju proliferaciju limfnog tkiva i staničnu imunost, što je temelj njihove primjene u transplantaciji organa i tkiva. Ovi lijekovi inhibiraju stvaranje i ometaju kinetiku T-limfocita, smanjuju njihovu citotoksičnu aktivnost, sprječavaju interakciju imunoglobulina s mastocitima, makrofagima, inhibirajući oslobađanje biološki aktivnih tvari iz njih.

Krv. Glukokortikoidi uzrokuju limfocitopeniju, monocitopeniju i eozinopeniju, ali potiču stvaranje crvenih krvnih stanica i trombocita.

Nakon uzimanja čak 1 doze glukokortikoida, smanjuje se broj limfocita, monocita, eozinofila, bazofila uz istovremeni razvoj neutrofilne leukocitoze. Maksimalne promjene u krvi zabilježene su nakon 4-6 sati, početno stanje se vraća nakon 24 sata.Nakon završetka dugog tijeka glukokortikoida, promjene u krvi mogu trajati 1-4 tjedna.

Endokrilni sustav. Uvođenje glukokortikoida popraćeno je inhibicijom hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava, što je posljedica negativne povratne sprege. Inhibicija je izraženija s produljenom uporabom glukokortikoida i / ili imenovanjem dugotrajnih lijekova.

Glukokortikoidi smanjuju proizvodnju spolnih hormona kao rezultat izravne supresije njihove sinteze i smanjenja proizvodnje luteinizirajućeg hormona u hipofizi.

Nuspojave lijekova

Sustavnom primjenom glukokortikoida može se razviti niz nuspojava (tablica 24-4). Rizik od njihove pojave, u pravilu, raste s povećanjem doza i trajanja primjene lijeka.

Imunitet _ja Aktivacija tuberkuloze i drugih infekcija

Suvremene metode korištenja glukokortikoida (na primjer, alternativna terapija), inhalacija i intraartikularna primjena mogu ne samo smanjiti učestalost nuspojava, već i povećati učinkovitost liječenja. Međutim, pri svakom liječenju potrebno je kontrolirati razvoj NLR (praćenje tjelesne težine, krvnog tlaka, elektrolitskog sastava krvi, stanja probavnog trakta, mišićno-koštanog sustava, organa vida, određivanje koncentracije glukoze u krv i urin, praćenje razvoja zaraznih komplikacija).

Najčešće se javljaju bakterijske infekcije (obično u obliku upale pluća ili septikemije). Glavni uzročnici su stafilokoki i gram-negativne bakterije intestinalne skupine, što treba uzeti u obzir pri izboru empirijske antibiotske terapije.

Tuberkuloza. Bolesnici s pozitivnim tuberkulinskim testom izloženi su riziku od razvoja teške tuberkuloze i pri dugotrajnom liječenju glukokortikoidima trebali bi preventivna svrha uzeti izoniazid.

Virusne infekcije. Primjena glukokortikoida povećava rizik od širenja virusnih infekcija. Nakon kontakta s bolesnikom od vodenih kozica ili herpes zostera, bolesnik koji prethodno nije bio bolestan treba primiti specifični imunoglobulin unutar 48 sati. Ako tijek glukokortikoida traje duže od 2 tjedna, ne preporučuje se primjena živih virusnih cjepiva.

Sekundarna adrenalna insuficijencija. Najteže komplikacije uzimanja glukokortikoida, potencijalno opasne po život, uključuju sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde - posljedicu inhibicije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava s produljenom primjenom glukokortikoida.

Čimbenici rizika za ugnjetavanje

hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav

Doza. Kod uzimanja glukokortikoida u fiziološkim dozama (za odraslu osobu 2,5-5 mg / dan prednizolona ili 10-30 mg / dan hidrokortizona), inhibicija hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda

sustav ne pojavljuje. U većim dozama, već nakon 1-2 tjedna, primjećuje se kršenje funkcije kore nadbubrežne žlijezde, au budućnosti se može razviti njegova atrofija.

Trajanje tijeka liječenja. S tijekom do 10 dana (u dozi ne većoj od 40 mg / dan prednizolona), nema opasnosti od značajne inhibicije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava; ako se uzima nekoliko tjedana, atrofija nadbubrežne žlijezde. korteks je moguć.

Vrijeme prijema. Potrebno je uzeti u obzir cirkadijalni ritam proizvodnje glukokortikoida (opasnije je uzeti 5 mg prednizolona navečer nego 20 mg ujutro).

Vrsta lijeka. Inhibicija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava izraženija je pri uzimanju fluoriranih glukokortikoida - triamcinolona, ​​deksametazona, betametazona s najdužim djelovanjem.

Klinički sindrom ustezanja. Ozbiljnost apstinencijskog sindroma ovisi o očuvanju funkcije kore nadbubrežne žlijezde. U blažim slučajevima javlja se opća slabost, umor, gubitak apetita, bolovi u mišićima, pogoršanje osnovne bolesti, groznica. U teškim slučajevima (osobito kod jakog stresa) može se razviti klasična Addisonova kriza s povraćanjem, kolapsom i konvulzijama. Bez uvođenja glukokortikoida, pacijenti brzo umiru od akutnog kardiovaskularnog zatajenja.

Mjere za sprječavanje sekundarne adrenalne insuficijencije:

Uz izuzetak hitnih stanja i posebnih indikacija, preporuča se propisivanje glukokortikoida u skladu s cirkadijalnim ritmom;

Alternativnu terapiju treba koristiti što je moguće šire;

Tijekom liječenja dulje od 10 dana, glukokortikoidi se poništavaju uz postupno smanjenje njihove doze; način otkazivanja ovisi o trajanju prijema; s tečajem od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, prihvatljivo je smanjenje doze za 2,5-5 mg prednizolona (ili ekvivalentne količine drugog lijeka) svakih 3-5 dana. Duljom primjenom dozu je potrebno sporije snižavati - za 2,5 mg svaka 1-3 tjedna;

Nakon ukidanja glukokortikoida uzetih 2 tjedna ili više, pratiti stanje pacijenta u stresnim situacijama 1,5-2 godine. Po potrebi provesti zaštitnu terapiju glukokortikoidima.

Interakcije s drugim lijekovima

Učinak glukokortikoida pojačava se istodobnom primjenom eritromicina (usporava metabolizam glukokortikoida u jetri), salicilata (povećanje udjela glukokortikoida koji nisu povezani s proteinima), estrogena.

Djelovanje glukokortikoida oslabljeno je induktorima mikrosomalnih jetrenih enzima - fenobarbitalom, fenitoinom, rifampicinom.

Glukokortikoidi oslabljuju učinak antikoagulansa, antidijabetika i antihipertenziva.

Glukokortikoidi pojačavaju učinak teofilina, simpatomimetika, imunosupresiva, NSAID-a.

Indikacije za imenovanje glukokortikoida

Postoje tri bitno različite sheme propisivanja glukokortikoida.

nadomjesna terapija. Primjena glukokortikoida u fiziološkim dozama za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde bilo koje etiologije. Kortizon ili hidrokortizon se primjenjuje uzimajući u obzir cirkadijalni ritam - 2/3 doze ujutro i 1/3 navečer. Ostali lijekovi se propisuju 1 puta dnevno ujutro.

supresivna terapija. Korištenje glukokortikoida u adrenogenitalnom 1 sindromu u farmakološkim (prevazilazećim fiziološkim) dozama, što dovodi do supresije izlučivanja ACTH i naknadnog smanjenja hipersekrecije androgena u korteksu nadbubrežne žlijezde; Obično se daje 1/3 dnevne doze kortizona ili hidrokortizona ujutro, a 2/3 doze navečer.

farmakodinamička terapija. Najčešća primjena glukokortikoida dijeli se na sistemsku i lokalnu. U sustavnoj terapiji glukokortikoidi se propisuju s obzirom na njihov protuupalni, antialergijski, imunosupresivni i antišok učinak. Kod sustavne farmakodinamičke terapije mogu se koristiti različiti načini primjene i režimi doziranja ovisno o težini stanja bolesnika (Tablica 24-5). Najpoželjniji lijekovi srednjeg trajanja djelovanja su prednizon, prednizolon, metilprednizolon (Tablica 24-6).

1 Adrenogenitalni sindrom povezan je s hipersekrecijom nadbubrežnih žlijezda i spolnih hormona.

Tablica 24-6. Usporedna aktivnost glukokortikoida

Dugodjelujući lijekovi trebaju biti propisani u kratkom tijeku. Deksametazon ima neke posebne indikacije za uporabu: bakterijski meningitis, cerebralni edem, prevencija sindroma respiratornog distresa u nedonoščadi (deksametazon stimulira sintezu surfaktanta u plućnim alveolama), leukemija (zamjena prednizolona deksametazonom kod akutne limfoblastične leukemije značajno smanjuje učestalost oštećenja CNS-a).

Načela dugotrajnog liječenja

Prednost se daje primjeni glukokortikoida srednjeg djelovanja.

Potreban je individualni odabir doze, više ovisno o prirodi bolesti, odgovoru bolesnika na liječenje, nego o dobi ili tjelesnoj težini.

Doza se smanjuje postupno, na minimum, osiguravajući kliničku stabilnost nakon postizanja željenog učinka.

Uzimajući u obzir fiziološki cirkadijalni ritam oslobađanja glukokortikoida: u većini slučajeva lijekove treba propisati kao jednu jutarnju dozu, moguće je propisati 2/3-3/4 doze ujutro, a ostatak - oko podneva. Takav režim smanjuje rizik od depresije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava, budući da je ujutro ovaj sustav najmanje osjetljiv na supresivni učinak egzogenih glukokortikoida.

Prijelaz bolesnika na alternativnu terapiju moguć je tek kada se stanje stabilizira.

Alternativna terapija

Izmjenična terapija sastoji se u propisivanju glukokortikoida svaki drugi dan u obliku 1 doze, koja treba biti 2 puta veća od one koja se daje prije prelaska na alternativnu terapiju.

Glavna prednost ove metode je manja supresija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava, a time i smanjeni rizik od razvoja adrenalne insuficijencije.

Bolesnik se na alternativnu terapiju prelazi postupno i tek nakon stabilizacije stanja. Za ovaj režim prikladni su samo glukokortikoidi srednjeg trajanja (prednizolon, metilprednizolon, prednizon), nakon uzimanja 1 doze od kojih se hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav potiskuje 12-36 sati, kao i kod njihovog imenovanja, čak i svaki drugi dan, rizik od inhibicije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava se ne smanjuje.

Alternativna terapija nije dovoljno učinkovita u liječenju hematoloških bolesti, ulceroznog kolitisa, maligni tumori, u teškim uvjetima.

Pulsna terapija

Pulsna terapija sastoji se u kratkotrajnoj primjeni ultravisokih doza glukokortikoida. Minimalni mineralokortikoidni učinak metilprednizolona, ​​koji je slabiji od prednizolona, ​​djeluje na gastrointestinalni trakt i središnji živčani sustav, što ga čini lijekom izbora za pulsnu terapiju. Obično se metilprednizolon primjenjuje u dozi od 1-2 g / dan intravenozno, 1 puta dnevno tijekom 3-5 dana.

Indikacije za pulsnu terapiju su teške i po život opasne bolesti, prvenstveno sistemske kolagenoze (sistemske

eritematozni lupus, vaskulitis, teški reumatoidni artritis s visceralnim lezijama, teški ankilozantni spondilitis). Pulsna terapija također se koristi za trombocitopenijsku purpuru, akutnu ozljedu leđne moždine, multiplu sklerozu.

U bolesnika s najtežim oblicima reumatskih bolesti (lupusni nefritis, lupusna lezija središnjeg živčanog sustava, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis) pulsnu terapiju potrebno je kombinirati s primjenom citostatika (ciklofosfamid).

Kontraindikacije za imenovanje glukokortikoida su relativne, moraju se uzeti u obzir pri planiranju dugotrajnog liječenja:

SD (fluorirani glukokortikoidi su posebno opasni);

Mentalna bolest, epilepsija;

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika;

Teška osteoporoza;

Teška AG.

U hitnim slučajevima glukokortikoidi se primjenjuju bez uzimanja u obzir kontraindikacija.

Glukokortikoidi dobro prolaze kroz placentu. Prirodni i nefluorirani polusintetski lijekovi općenito su sigurni za fetus, ne dovode do intrauterinog razvoja Cushingovog sindroma i inhibicije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Fluorirani glukokortikoidi dugotrajnom primjenom mogu uzrokovati neželjene reakcije, uključujući deformacije.

Glukokortikoidi se koriste za prevenciju sindroma respiratornog distresa u nedonoščadi. U pravilu se propisuju dugotrajni lijekovi, češće deksametazon. Daje se intramuskularno majci u gestacijskoj dobi do 34 tjedna 24-48 sati prije očekivanog poroda.

Rodilja koja je uzimala glukokortikoide zadnje 1,5-2 godine treba dodatno ubrizgati hidrokortizon hemisukcinat * 100 mg svakih 6 sati kako bi se spriječila akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde.

Kod dojenja niske doze glukokortikoida, ekvivalentne 5 mg prednizolona, ​​ne predstavljaju opasnost za dijete, zbog slabog prodiranja u majčino mlijeko. Veće doze lijekova i njihova dugotrajna primjena mogu uzrokovati zastoj u rastu i depresiju hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava djeteta.

Lokalna primjena glukokortikoida

Lokalna primjena glukokortikoida omogućuje vam stvaranje in patološko žarište visoka koncentracija lijeka i značajno smanjiti rizik od neželjenih sustavnih reakcija. Mogućnosti lokalne primjene:

Udisanje (u pluća ili nosnu šupljinu);

Intraartikularno, periartikularno;

Intradermalno (u ožiljcima);

epiduralna;

Intrakavitarni (intraperikardijalni, intrapleuralni);

rektalni;

Vanjski (koža, oči, uši).

Intraartikularna primjena. Za intra- i periartikularnu primjenu koriste se injekcijski pripravci netopivi u vodi. To stvara visoku koncentraciju glukokortikoida u sinovijalnoj membrani i sinovijalnoj tekućini, pruža maksimalni lokalni protuupalni učinak uz minimalnu vjerojatnost sistemskih učinaka.

Indikacije za intraartikularnu primjenu. Reumatoidni artritis, psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis, Reiterova bolest. Intraartikularna primjena se koristi za mono- ili oligoartritis, au slučaju poliartritisa - s teškom upalom jednog ili više zglobova.

Trajanje učinka ovisi o vrsti korištenog lijeka i kreće se od 1 do 3 tjedna. U mnogim slučajevima terapijski učinak može ovisiti o individualnom odgovoru bolesnika i trajati do nekoliko mjeseci.

Kontraindikacije. Infektivni artritis, teška destrukcija zgloba, značajna osteoporoza, intraartikularni prijelom, periartikularni celulitis, osteomijelitis, bakterijski endokarditis, sepsa, patologija koagulacije krvi.

Periartikularna primjena glukokortikoida po mogućnosti u perzistentnim, neizlječivim upalnim bolestima periartikularnih tkiva s bolovima i disfunkcijom zglobova.

Indikacije. Kapsulitis, tendovaginitis, burzitis, epikondilitis, plantarni fasciitis, sindrom podlaktičnog tunela.

Za periartikularnu primjenu poželjno je koristiti hidrokortizon acetat* (5-25 mg), jer je njegovo djelovanje kraće i negira

Pozitivni učinak na metabolizam vezivnog tkiva (poremećena sinteza proteina) manje je izražen nego kod drugih lijekova.

NLR. Bol, privremena egzacerbacija upalnog procesa, infekcija, lokalna atrofija i depigmentacija kože, degenerativne promjene u zglobu, aseptična nekroza kosti, stvaranje fistuloznih prolaza (ako kristali lijeka ostanu duž igle), oštećenje tetiva ili živčanih debla .

Prevencija NLR-a. Strogo poštivanje asepse i antiseptike, uporaba tanke igle, lokalni anestetici, mirovanje zgloba 1-2 dana nakon zahvata, istovremeno injiciranje u najviše 3 zgloba, što veći razmaci između injekcija u isti zglob.

Kortizon- pripravak prirodnog glukokortikoida, biološki neaktivan. Aktivira se u jetri, pretvarajući se u hidrokortizon. Posjeduje kratkotrajno djelovanje. Uglavnom se koristi za nadomjesna terapija adrenalna insuficijencija u bolesnika s normalnom funkcijom jetre.

Prednizolon Sintetski glukokortikoid, koji se najčešće koristi u kliničkoj praksi i smatra se standardnim lijekom. Odnosi se na glukokortikoide s prosječnim trajanjem djelovanja.

Metilprednizolon u usporedbi s prednizolonom, ima nešto veću (20%) glukokortikoidnu aktivnost, minimalan mineralokortikoidni učinak, rijetko uzrokuje neželjene reakcije (osobito promjene u psihi, apetitu, ulcerogeni učinak). Idealan za pulsnu terapiju.

deksametazon je fluorirani homolog hidrokortizona. Jedan od najjačih glukokortikoida: 7 puta jači od prednizolona u smislu glukokortikoidnog djelovanja. Nema mineralokortikoidnu aktivnost. Uzrokuje jaku depresiju hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava, izražene poremećaje metabolizma ugljikohidrata, masti, kalcija, psihostimulativno djelovanje, pa se ne preporuča propisivati ​​ga dulje vrijeme. Lijek ima neke posebne indikacije za uporabu: bakterijski meningitis; oticanje mozga; u oftalmologiji (keratitis, uveitis i drugi); prevencija i liječenje mučnine i povraćanja tijekom kemoterapije; liječenje teških simptoma ustezanja kod alkoholizma; prevencija sindroma respiratornog distresa u nedonoščadi (deksametazon stimulira sintezu surfaktanta u alveolama pluća); leukemija (zamjena prednizolona deksametazonom u slučaju

akutne limfoblastične leukemije značajno smanjuje učestalost oštećenja središnjeg živčanog sustava).

24.7. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA LIJEKOVA ZA OSNOVNU TERAPIJU REUMATOIDNOG ARTRITISA

Spojevi zlata

Spojevi zlata obično se propisuju uz nesteroidne protuupalne lijekove ako značajno ne suzbijaju upalu zglobova. Aurotiomalat* 3 natrij i aurotioglukoza* 3 primjenjuju se parenteralno.

Pripravci zlata djeluju na T-limfocite, ometaju njihovu aktivaciju i razvoj autoimune reakcije, daju se intramuskularno jednom tjedno.

Učinkovitost liječenja reumatoidnog artritisa preparatima zlata usporediva je s metotreksatom. Prednost je odsutnost značajne imunosupresije i manji rizik od razvoja interkurentnih infekcija. Međutim, preparati zlata uzrokuju mnoge nuspojave zbog kojih je potrebno njihovo ukidanje.

Preparati zlata su kontraindicirani kod težih poremećaja jetre, bubrega, trudnoće i hematoloških bolesti.

U procesu liječenja preparatima zlata potrebno je kontrolirati sastav urina, koncentraciju hemoglobina, broj leukocita, leukocitarnu formulu i broj trombocita. Ove studije se ponavljaju mjesec dana prije svake injekcije lijeka, a zatim svaka 1-2 tjedna.

NLR. Svrbež, dermatitis, stomatitis, proteinurija, agranulocitoza, trombocitopenija, aplastična anemija, dijareja, hepatitis, pneumonitis.

S razvojem bilo koje nuspojave prekida se liječenje preparatima zlata. Ako su manifestacije NLR-a blago izražene (blagi svrbež ili pojedinačni kožni osip), nakon 2 tjedna liječenje se može pažljivo nastaviti.

U slučaju značajnih komplikacija koristi se dimerkaprol (lijek koji veže zlato) u dozi od 2,5 mg / kg intramuskularno do 4-6 puta dnevno tijekom prva 2 dana, a zatim 2 puta dnevno tijekom 5-7 dana. .

Pri uzimanju aurotiomalata * 3, osobito ako se čuva na svjetlu, moguća je kratkotrajna reakcija: navala krvi u lice, tahikardija, nesvjestica nekoliko minuta nakon primjene. U takvim slučajevima

potrebno je prijeći na korištenje drugog spoja zlata - aurotioglukoze*, koji ne izaziva takve reakcije. Zlatni pripravak za oralnu primjenu je auranofin®.

Penicilamin

U slučaju loše podnošljivosti ili nedovoljne učinkovitosti zlatnih pripravaka, propisuje se penicilamin, koji je znatno inferiorniji od njih u pogledu učinkovitosti i podnošljivosti.

Nuspojave (do 40%), koje prisiljavaju na prekid liječenja penicilaminom, bilježe se češće nego kod liječenja zlatom. Penicilamin može inhibirati hematopoezu koštane srži i uzrokovati proteinuriju, nefrotski sindrom, kolestatsku žuticu i druge ozbiljne komplikacije (mijastenija gravis, pemfigus, Goodpastureov sindrom, polimiozitis, lupusu sličan sindrom), kao i kožni osip i poremećaji okusa. Pojava prvih znakova ovih komplikacija zahtijeva prekid liječenja. Iznimka se smatra poremećajem okusa, koji može proći spontano. Prije početka liječenja i svaka 2-4 tjedna tijekom razdoblja uzimanja lijeka potrebno je napraviti test urina i krvi s brojem trombocita.

U djece, zbog značajnih nuspojava, preparati zlata i penicilamin nisu u širokoj primjeni.

Derivati ​​5-aminosalicilne kiseline

Lijekovi iz skupine sulfonamida (sulfasalazin, mesalazin), koji se koriste u liječenju nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa, propisuju se i kod bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis). Što se tiče učinkovitosti, oni nisu niži od penicilamina, ali ga nadmašuju u podnošljivosti.

Djelovanje lijekova povezano je s antagonizmom protiv folne kiseline i anticitokinskim djelovanjem, slično metotreksatu.

NLR. Mučnina, povraćanje, neutropenija, hemoliza, hepatitis i kožni osip.

Ne postoje značajne razlike između sulfasalazina i mesalazina u pogledu učinkovitosti i podnošljivosti. Međutim, neki pacijenti podnose jedan od ovih lijekova bolje od drugog.

Aminokinolinski lijekovi

Antimalarici (klorokin, hidroksiklorokin) često se koriste zbog dobre podnošljivosti, no u praksi

U stvarnosti, ovo su najslabiji među osnovnim tretmanima sistemske bolesti vezivno tkivo.

Djelovanje lijekova je zbog slabog citotoksičnog svojstva i inhibicije funkcije makrofaga. Mogu se koristiti kod bolesnika s minimalnim simptomima zglobni sindrom, budući da se učinak razvija polako, nakon 3-6 mjeseci kontinuirane primjene.

Nuspojave su manje i rijetke: dermatitis, miopatija i zamućenje rožnice obično su reverzibilni. Pri prvim pritužbama na vid, lijek se otkazuje. Podnošljivost hidroksiklorokina je bolja.

24.8. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA

CITOSTATICI I IMUNOSUPRESIVNI LIJEKOVI

Mnogi lijekovi koji se koriste u kemoterapiji zloćudnih novotvorina imaju imunosupresivni učinak i mogu se koristiti u transplantologiji i liječenju autoimunih bolesti. Citostatici kombiniraju sličan mehanizam djelovanja i sposobnost blokiranja klonske aktivacije B- i T-stanica. Najviše se koriste azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, metotreksat. Ostali antitumorski citostatici, kao što su klorambucil, vinkristin, vinblastin, daktinomicin, ne propisuju se kao imunosupresivi.

Za starije citostatike (azatioprin, ciklofosfamid, metotreksat) karakterističan je učinak na stanice mnogih tkiva i organa, novi lijekovi (misoribin *, mikofenolat mofetil, brekvinar natrij *) selektivnije utječu na imunokompetentne stanice.

Ciklosporin aktivira T-limfocite. Trenutno je ovaj lijek najčešći u transplantologiji i liječenju određenih autoimunih bolesti.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost ciklosporina kada se primjenjuje oralno je 20-50%. Masna hrana smanjuje bioraspoloživost lijeka kada se uzima u mekim želatinskim kapsulama i ne utječe na apsorpciju ciklosporina koji se koristi u obliku mikroemulzije. Najveća koncentracija se postiže 1,3-4 sata nakon ingestije. Zbog dobre topljivosti u mastima, ciklosporin se ravnomjerno raspoređuje u tijelu (volumen distribucije -

13 l/kg), posebno u jetri, plućima, bubrezima, gušterači, slezeni, masnom tkivu, limfni čvorovi gdje koncentracija lijeka premašuje plazmatsku. Ciklosporin slabo prodire kroz krvno-moždanu barijeru iu majčino mlijeko, iako prolazi placentarnu barijeru i otkriva se u amnionskoj tekućini. 50-60% lijeka nakuplja se u eritrocitima, 10-20% - u leukocitima, ostatak se veže na lipoproteine ​​plazme i, u manjoj mjeri, na albumin. T 1 / 2 -6 h. Lijek se podvrgava biotransformaciji u jetri s stvaranjem više od 30 metabolita, koji se izlučuju uglavnom u žuči. Eliminacija je smanjena s oštećenom funkcijom jetre i u starijih bolesnika.

Farmakodinamika. Ciklosporin selektivno inhibira aktivnost CD4 T-limfocita, inhibira rane faze staničnog odgovora na antigene i regulatorne podražaje ometanjem funkcije proteina uključenih u aktivaciju T-limfocita i ekspresiju gena koji kodiraju sintezu citokina (IL -2, IL-3, IL-4, TNF). Ciklosporin također inhibira kemotaksu mononuklearnih fagocita, ekspresiju antigena klase II glavnog histokompatibilnog kompleksa na membranama stanica koje prezentiraju antigen.

Indikacije. Ciklosporin ostaje glavni lijek za sprječavanje odbacivanja transplantata (kod transplantata bubrega, srca, jetre i drugih organa) kao monoterapija ili u kombinaciji s glukokortikoidima. Propisuje se i kod autoimunih bolesti: Behcetov sindrom, endogeni uveitis, psorijaza, atopijski dermatitis, reumatoidni artritis, Crohnova bolest (vrsta ulceroznog kolitisa).

NLR. Ciklosporin ima nefrotoksični učinak, što često uzrokuje prekid lijeka. Rjeđe se razvijaju hipertenzija, hepatotoksičnost, neurotoksičnost, hirzutizam, hiperplazija gingive i dispeptički fenomeni.

Interakcija s drugim lijekovima. Ciklosporin stupa u interakciju s mnogim lijekovima utječući na citokrom P-450. Koncentraciju ciklosporina smanjuju barbiturati, karbamazepin, rifampicin, sulfonamidi, fenitoin. Koncentracija ciklosporina raste uz istovremenu primjenu amfotericina B, eritromicina, ketokonazola, glukokortikoida, nekih antagonista kalcija (verapamil, diltiazem), doksiciklina. Metoklopramid povećava apsorpciju ciklosporina.

Azatioprin

Sintetski derivat 6-merkaptopurina. Imunosupresivni učinak azatioprina je jači od njegovog citotoksičnog učinka.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost kada se uzima oralno je oko 20%. Maksimalna koncentracija lijeka postiže se nakon 1-2 sata.Najveće koncentracije stvaraju se u tkivima jetre, crijeva, kao iu bubrezima, plućima, slezeni, mišićima. Lijek se brzo biotransformira i ima vrlo varijabilno poluvijek (u prosjeku oko 5 sati). Azatioprin i njegovi metaboliti izlučuju se putem bubrega.

Farmakodinamika. Azatioprin inhibira proliferaciju svih stanica koje se brzo dijele, i T-limfocita u većoj mjeri nego B-limfocita, kao rezultat poremećene sinteze DNA. Azatioprin štetno djeluje na stanice tijekom mitoze, pa je učinkovit i prije i nakon injekcije antigena.

Indikacije. Kod transplantacije organa (prvenstveno bubrega) za sprječavanje odbacivanja transplantata u kombinaciji s ciklosporinom ili glukokortikoidima ili kao monoterapija. Azatioprin se smatra rezervnim lijekom za određene autoimune bolesti (teški reumatoidni artritis otporan na glukokortikoide).

NLR. Supresija koštane srži (leukopenija, trombocitopenija), gastrointestinalne reakcije, hepatotoksičnost, alopecija, povećana osjetljivost na infekcije, mutagenost, karcinogenost.

Interakcija s drugim lijekovima. Uz istovremenu primjenu s alopurinolom, povećava se toksičnost azatioprina. Ako je potrebno, istodobno imenovanje ovih lijekova treba smanjiti dozu azatioprina za 25-35%.

Ciklofosfamid

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira kada se uzima oralno, bioraspoloživost veća od 75%. Vezanje za proteine ​​plazme je nisko i metabolizira se u jetri. Maksimalna koncentracija se postiže za 2-3 sata T 1 / 2 3-12 sati Izlučuje se putem bubrega uglavnom kao metaboliti, 5-25% nepromijenjeni.

Farmakodinamika. Ciklofosfamid inhibira sintezu DNA i proliferirajućih i stanica u mirovanju, inhibira aktivnost B- i T-limfocita. U većoj mjeri utječe na B-limfocite i, sukladno tome, aktivnost geneze antitijela.

Indikacije. Transplantacija koštane srži. U malim dozama ciklofosfamid se koristi u liječenju autoimunih bolesti, kao što su

kao sistemski eritematozni lupus, Wegenerova granulomatoza, idiopatska trombocitopenijska purpura, reumatoidni artritis, dermatomiozitis.

NLR. Pri propisivanju velikih doza moguć je razvoj hemoragičnog cistitisa, kardiotoksičnosti, teške pancitopenije, infekcija i toksičnog oštećenja bubrega. Rijetko se razvija anemija, trombocitopenija. Izuzetno rijetko postoje anafilaktičke reakcije, hemoragični kolitis, hepatitis, stomatitis.

Interakcija s drugim lijekovima. Ciklofosfamid potencira supresiju koštane srži drugim mijelotoksičnim lijekovima. Moguća povećana kardiotoksičnost pri primjeni ciklofosfamida s doksorubicinom i povećana hepatotoksičnost pri istodobnoj primjeni s azatioprinom, klorambucilom, glukokortikoidima, ciklosporinom.

Metotreksat

Farmakokinetika. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se 1-4 sata nakon ingestije i 40 minuta nakon intravenske primjene. Bioraspoloživost je 60-70%. T 1 / 2 -10 h. Izlučuje se uglavnom putem bubrega. Dio lijeka veže se za proteine ​​i može ostati u tkivima do 1 mjeseca.

Farmakodinamika. Primjena metotreksata u visokim dozama dovodi do supresije enzima ovisnih o folatu, sinteze purina i, sukladno tome, do smrti proliferirajućih stanica - razvija se pretežno citotoksični učinak.

Kada se propisuje u malim i srednjim dozama, prevladava imunosupresivni učinak lijeka kao rezultat supresije sinteze proupalnih citokina, indukcije apoptoze aktiviranih T-limfocita i inhibicije motiliteta neutrofila. Metotreksat također potiskuje humoralnu vezu imunološkog sustava i smanjuje koncentraciju imunoglobulina klasa G, M i A.

Indikacije. Lijek druge linije za liječenje reumatoidnog artritisa. Dodijelite u liječenju psorijaze, otporne na standardnu ​​terapiju, psorijatični artritis, dermatomiozitis.

NLR. Mučnina, povraćanje, gubitak apetita, proljev, povećana aktivnost transaminaza. Uz produljenu primjenu metotreksata, 40% bolesnika ima hepatotoksičnost ovisnu o dozi s mogućim razvojem fibroze i ciroze jetre. Moguća je supresija koštane srži, pneumonitis, anafilaksija. Ima teratogeni i kancerogeni učinak.

Interakcija s drugim lijekovima. Metotreksat povećava hepatotoksičnost drugih lijekova. U kombinaciji s fenilbutazonom povećava se rizik od supresije koštane srži. Penicilini i probenicid* povećavaju, a fenitoin smanjuju koncentraciju metotreksata u plazmi. Istodobna primjena pirimetamina, triamterena, trimetoprima može dovesti do povećanja toksičnih učinaka metotreksata.

24.9. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PRIPRAVAKA MONOKLONALNIH ANTITIJELA

Tradicionalno liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima, glukokortikoidima, klasičnim imunosupresivima neučinkovito je u 25-50% bolesnika s reumatoidnim artritisom, ne smanjuje aktivnost bolesti i ne sprječava napredovanje osteohondralne destrukcije i invaliditeta bolesnika. Ključni citokin u razvoju bolesti je faktor nekroze tumora-alfa, kojeg proizvode monociti, makrofagi, fibroblasti i Ti B-limfociti. Uzrokuje razvoj kronične upale, razaranje hrskavice i kosti, gubitak koštane mase, posreduje u upalnom odgovoru i uključen je u modulaciju imunološkog sustava. TNF-α je važan u razvoju autoimunih i upalne bolesti. Blokatori TNF-α (infliksimab, adalimumab) koriste se kao lijekovi za liječenje reumatoidnog, psorijatičnog artritisa, ankilozantnog spondilitisa i Crohnove bolesti.

Infliximab (Remicade*) je kimerno IgG1 monoklonsko protutijelo sastavljeno od 75% ljudskog proteina i 25% mišjeg proteina. Imunosupresivno sredstvo, ima visok afinitet za TNF-α.

Lijek se brzo veže i tvori stabilan spoj s topivim i transmembranskim oblicima humanog TNF-α, smanjujući njegovu funkcionalnu aktivnost. Specifičnost infliksimaba u odnosu na TNF-α potvrđuje njegova nesposobnost da neutralizira citotoksični učinak limfotoksina-citokina koristeći iste receptore kao TNF-α.

Farmakokinetika

Farmakokinetički parametri (Cmax, volumen distribucije, AUC) ovise o dozi. C max nakon jedne intravenske infuzije

zii u dozi od 5 mg / kg je 118 mcg / ml, volumen distribucije je 3 litre. Konačni T 1 / 2 -9,5 dana. Izdano u roku od 6 mjeseci.

Indikacije za upotrebu

Reumatoidni artritis (s neučinkovitošću prethodnog liječenja, uključujući metotreksat). Crohnova bolest (teški tijek, s neučinkovitošću standardni tretman uključujući glukokortikoide i/ili imunosupresive).

NLR

Alergijske reakcije (odgođenog tipa): mijalgija i/ili artralgija s vrućicom, urtikarija, svrbež, oticanje lica, usana, ruku, disfagija. Korištenje lijeka 2-4 godine nakon zadnje doze kod većine bolesnika popraćeno je razvojem alergijskih reakcija. NLR drugih organa i sustava: vrtoglavica, nesvjestica, naljev krvi u kožu lica, povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, mučnina, proljev, dispepsija, anemija, leukopenija, limfadenopatija.

Interakcija s drugim lijekovima

Metotreksat smanjuje stvaranje protutijela na infliksimab i povećava njegovu koncentraciju u plazmi.

Adalimumab. Selektivno se vežući za TNF, blokira njegovu interakciju s površinskim staničnim p55- i p75-receptorima i neutralizira funkcije TNF-a. Promjene bioloških odgovora koje kontrolira TNF, uključujući promjene u adhezijskim molekulama koje uzrokuju migraciju leukocita. Smanjuje koncentraciju C-reaktivnog proteina, ESR, serumskih citokina

(IL-6).

Farmakokinetika

Sporo se apsorbira. Bioraspoloživost s jednom supkutanom injekcijom od 40 mg je 64%. TC max - 5 dana. Volumen distribucije na intravenska primjena- 4,7-6 litara. Koncentracija u sinovijalnoj tekućini - 31-96% seruma. Izlazi polako. Klirens - 12 ml / h; ovisi o tjelesnoj težini i prisutnosti protutijela na adalimumab. Klirens i T 1 / 2 ne mijenjaju se značajno u dozi od 0,25-10 mg / kg. Dob ima minimalan učinak na klirens. T 1 / 2 s intravenskom i supkutanom primjenom - 2 tjedna

(10-20 dana).

Indikacije za upotrebu

Egzacerbacija umjerenog i teškog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa, ankilozantnog spondilitisa.

NLR. Glavobolja, vrtoglavica, parestezija, povišeni krvni tlak, mučnina, bol u trbuhu, proljev, dispepsija, anemija, limfopenija. Lokalne reakcije: bol, oteklina, crvenilo, svrbež na mjestu uboda.

Kontraindikacije

Preosjetljivost (uključujući lateks), zarazne bolesti (tuberkuloza), dob do 18 godina, trudnoća, dojenje.

Interakcija

Samac i ponovno koristiti s metotreksatom smanjuje klirens adalimumaba za 29 odnosno 44%, no to ne zahtijeva prilagodbu doze metotreksata i adalimumaba.

Klinička farmakologija i farmakoterapija: udžbenik. - 3. izdanje, revidirano. i dodatni / izd. V. G. Kukes, A. K. Starodubcev. - 2012. - 840 str.: ilustr.

Što je mješovita bolest vezivnog tkiva

Miješana bolest vezivnog tkiva (MCTD)- vrsta kliničko-imunološkog sindroma sistemskog upalnog oštećenja vezivnog tkiva, koji se očituje kombinacijom pojedinačnih znakova SJS, polimiozitisa (dermatomiozitisa), SLE, antitijela na topljivi nuklearni ribonukleoprotein (RNP) u visokim titrima; prognoza je povoljnija od onih bolesti, čiji znakovi tvore sindrom.

MCTD su prvi opisali G. G. Sharp i sur. kao svojevrsni "sindrom raznih reumatskih bolesti". Unatoč činjenici da su u narednim godinama zabilježena mnoga opažanja u različitim zemljama, bit CTD-a još uvijek nije otkrivena, niti je dobiven jasan odgovor - radi li se o neovisnom nosološkom obliku ili osebujnoj varijanti jednog od difuznog vezivnog tkiva. bolesti – SLE na prvom mjestu.

Što uzrokuje mješovitu bolest vezivnog tkiva?

U razvoju bolesti ulogu imaju specifični poremećaji imuniteta, koji se očituju dugotrajnim perzistentnim porastom antitijela na RNP, hipergamaglobulinemijom, hipokomplementemijom i prisutnošću cirkulirajućih imunoloških kompleksa. U stijenkama krvnih žila mišića, glomerulima bubrega i dermoepidermalnom spoju dermisa nalaze se naslage TgG, IgM i komplementa, au zahvaćenim tkivima nalaze se limfoidni i plazmostanični infiltrati. Utvrđene su promjene u imunoregulacijskim funkcijama T-limfocita. Značajka patogeneze CTD-a je razvoj proliferativnih procesa u unutarnjim i srednjim membranama velikih žila s klinikom plućne hipertenzije i drugih vaskularnih manifestacija.

Simptomi mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kao što je navedeno u definiciji CTD, klinika bolesti određena je takvim znakovima SJS kao što su Raynaudov sindrom, oticanje ruku i hipokinezija jednjaka, kao i simptomi polimiozitisa i SLE u obliku poliartralgije ili rekurentnog poliartritisa. , osip na koži, ali s nekim inherentnim značajkama.

Raynaudov sindrom je jedan od najčešćih simptoma. Konkretno, prema našim materijalima, Raynaudov sindrom zabilježen je kod svih pacijenata s prepoznatim CTD-om. Raynaudov sindrom je ne samo čest, već često rani znak bolest, međutim, za razliku od SJS-a, protiče blaže, često dvofazno, a razvoj ishemijske nekroze ili ulkusa izuzetno je rijetka pojava.

Raynaudov sindrom u CTD-u u pravilu je popraćen oticanjem ruku sve do razvoja "kobasičastog" oblika prstiju, ali ovaj stadij blagog edema praktički ne završava induracijom i atrofijom kože s upornom fleksijom. kontrakture (sklerodaktilija), kao u SJS.

Vrlo neobično mišićni simptomi- V klinička slika bolesti dominira bol i mišićna slabost u proksimalnim mišićima udova uz brzo poboljšanje pod utjecajem srednje doze kortikosteroidne terapije. Sadržaj mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza, aldolaza) umjereno raste i brzo se normalizira pod utjecajem hormonske terapije. Izuzetno se rijetko uočavaju kožne lezije na zglobovima prstiju, heliotropna obojenost vjeđa i telangiektazije duž ruba ležišta nokta, koje su karakteristične za dermatomiozitis.

Specificni zglobni simptomi. Uključenost zglobova u patološki proces uočena je u gotovo svih bolesnika, uglavnom u obliku migrirajuće poliartralgije, te u 2/3 bolesnika s poliartritisom (neerozivnim i, u pravilu, nedeformirajućim), iako veliki broj pacijenata razvije devijaciju ulne i subluksacije u zglobovima pojedinih prstiju. Karakteristično uključeni u proces velikih zglobova uz oštećenje malih zglobova ruku, kao kod SLE. Povremeno se erozivno-destruktivne promjene u zglobovima ruku ne mogu razlikovati od RA. Slične promjene uočene su kod pacijenata iu našem zavodu.

Hipokinezija jednjaka Prepoznaje se kod pacijenata i povezuje se s temeljitošću ne samo rendgenskih studija, već i manometrijskih, međutim, kršenje pokretljivosti jednjaka rijetko doseže isti stupanj kao kod SJS-a.

Oštećenje seroznih membrana nije tako čest kao kod SLE, ali bilateralni efuzijski pleuritis i perikarditis opisani su u MCTS. Značajno češće postoji uključenost u patološki proces pluća (poremećaji ventilacije, smanjenje vitalnog kapaciteta, au rendgenskom pregledu - jačanje i deformacija plućnog uzorka). Istodobno, plućni simptomi u nekih bolesnika mogu igrati glavnu ulogu, što se očituje pojačanom dispnejom i/ili simptomima plućne hipertenzije.

Posebnost MWTP-a je rijetkost oštećenje bubrega(prema literaturi, u 10-15% bolesnika), ali u onih bolesnika koji imaju umjerenu proteinuriju, hematuriju ili morfološke promjene u bioptatu bubrega obično se bilježi benigni tijek. Razvoj nefrotskog sindroma izuzetno je rijedak. Na primjer, prema klinici, oštećenje bubrega zabilježeno je kod 2 od 21 bolesnika s CTD-om.

Cerebrovaskulitis se također rijetko dijagnosticira, međutim, blaga polineuropatija je čest simptom u klinici za CTD.

Među općim kliničkim manifestacijama bolesti bilježe se različiti stupnjevi ozbiljnosti. febrilna reakcija i limfadenopatija(u 14 od 21 bolesnika) i rijetko splenomegalija i hepatomegalija.

Često se uz CTD razvija Segrenov sindrom, pretežno benignog tijeka, kao kod SLE.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

• Laboratorijski podaci

Opći klinički laboratorijski podaci za CTD su nespecifični. Otprilike polovica bolesnika u aktivnoj fazi bolesti ima umjerenu hipokromnu anemiju i sklonost leukopeniji, svi imaju ubrzani ESR. Međutim, serološke studije otkrivaju porast antinuklearnog faktora (ANF) koji je vrlo karakterističan za bolesnike s šarenim tipom imunofluorescencije.

U bolesnika s CTD-om nalaze se u visokom titru protutijela na nuklearni ribonukleoprotein (RNP), jedan od topljivih nuklearnih antigena osjetljivih na djelovanje ribonukleaze i tripsina. Kako se pokazalo, upravo antitijela na RNP i druge topive nuklearne antigene određuju nuklearni tip imunofluorescencije. U biti, te su serološke značajke, uz gore navedene kliničke razlike u odnosu na klasične nozološke oblike, poslužile kao osnova za izdvajanje CTD sindroma.

Osim toga, često se primjećuje gipsrgammaglobulipsmija, često ekscesna, kao i pojava RF. Istovremeno, MCTD se posebno odlikuje postojanošću i težinom ovih poremećaja, bez obzira na fluktuacije u aktivnosti patološkog procesa. Istodobno, u aktivnoj fazi bolesti nisu tako rijetki cirkulirajući imunološki kompleksi i blaga hipokomplementemija.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Karakteristična je visoka učinkovitost GCS-a, čak iu srednjim i niskim dozama, za razliku od SJS-a.

Budući da je posljednjih godina prisutna tendencija razvoja nefropatije i plućne hipertenzije, bolesnici s ovim klinički znakovi ponekad je potrebna uporaba velikih doza kortikosteroida i citostatika.

Prognoza bolesti općenito je zadovoljavajuća, no opisani su smrtni slučajevi koji se javljaju uglavnom zbog zatajenja bubrega ili plućne hipertenzije.

Koje liječnike trebate posjetiti ako imate mješovitu bolest vezivnog tkiva

Reumatolog

Promocije i posebne ponude

medicinske vijesti

14.11.2019

Stručnjaci se slažu da je potrebno skrenuti pozornost javnosti na probleme kardiovaskularne bolesti. Neki od njih su rijetki, progresivni i teško ih je dijagnosticirati. To uključuje, na primjer, transtiretinsku amiloidnu kardiomiopatiju.

14.10.2019

Rusija je 12., 13. i 14. listopada domaćin velike društvene kampanje za besplatni test zgrušavanja krvi - "INR dan". Akcija je tempirana do svjetski dan borba protiv tromboze.

07.05.2019

Učestalost meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. (u usporedbi s 2017.) porasla je za 10% (1). Jedan od najčešćih načina prevencije zarazne bolesti- cijepljenje. Suvremena konjugirana cjepiva usmjerena su na prevenciju pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i naj ranoj dobi), tinejdžeri i odrasli.

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Karakterizira ih visoka agresivnost, brzo hematogeno širenje i sklonost recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu dospjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, kada putujete ili na javnim mjestima, preporučljivo je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati ...

Povratak dobar vid i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama – snu mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserska korekcija vid se otvara potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetički preparati dizajniran za njegu naše kože i kose možda zapravo i nije tako siguran kao što mislimo

UNITIVNO TKIVO NIJE PRIMARNO, ALI JAKO VAŽNO

VELIKI ZNANSTVENICI POVEZIVALI SU LJUDSKU DUGOVJEČNOST SA STANJEM NJEGOVOG VEZIVNOG TKIVA

Vezivno tkivo je tkivo organizma koje je prisutno u svim organima i čini 60-90% njihove mase. Iako nije izravno odgovoran za funkcioniranje bilo kojeg organa ili organskog sustava, on ima vrlo važnu ulogu, naime: pruža potporne, zaštitne i trofičke (metabolizam) funkcije. Vezivno tkivo čini potporni okvir i vanjske ovojnice svih organa. Najveći dio tvrdog vezivnog tkiva čine kolagena i elastinska vlakna. Vezivno tkivo uključuje kosti, hrskavicu, mast, kao i krv i limfu. Dakle, vezivno tkivo je jedino tkivo koje je u tijelu prisutno u 4 vrste - fibrozno (ligamenti), čvrsto (kosti), želatinasto (hrskavica, očne leće) i tekuće (krv, limfa, kao i međustanično, kralježnično) te sinovijalne i druge).tekućine).

VELIKI RADNIK: ČISTI, HRANI, ŠTITI

Nobelovac Ilya Mechnikov je napisao da je "čovjek star onoliko koliko je staro njegovo vezivno tkivo". Veliki ukrajinski znanstvenik svjetskog glasa, akademik Oleksandr Bogomolets, povezao je pitanja čovjekove dugovječnosti sa stanjem njegovog vezivnog tkiva. Otkrio je nove, do tada malo poznate kvalitete vezivnog tkiva, tvrdeći da ono obavlja mnoge korisne funkcije u tijelu. Na primjer, stijenke kapilara, kroz koje hranjive tvari prodiru u svaku stanicu svih organa i sustava, sastoje se od endotela – vrste vezivnog tkiva.
Osim toga, hranjive tvari ne ulaze odmah i izravno u stanice iz krvi. Kapilare i stanice ne prianjaju tijesno jedna uz drugu. Između njih postoji jaz, kao jaz. A u procjepu postoje posebne čestice, također formirane od vezivnog tkiva i imaju oblik sitnih grudica i vlakana.
Tu hrana curi iz kapilara i ovdje se nakuplja. I prema potrebi, iz ovog privida skladišta, hranjive tvari ulaze u stanice.
Dakle, između krvi i stanica postoji nešto poput posrednika - endotela kapilara i čestica koje izlučuje vezivno tkivo. Ovi posrednici čine svojevrsnu barijeru u svakom organu. Može se nazvati: barijera krvnih stanica. Opskrbljenost stanice hranom ovisi o stanju ove barijere, o tome je li jaka ili slaba.
Ali značaj barijere krvnih stanica nije ograničen na ovo.
Preko njega stanica izbacuje otpadne tvari, svoj otpad, metabolički otpad u krv.
Vezivno tkivo ima još jedno važno svojstvo za tijelo: ono proizvodi poseban enzim koji ima sposobnost rastvaranja stranih stanica: gljivica, virusa, bakterija, malignih stanica.
Sljedeća funkcija vezivnog tkiva: ono je, takoreći, rezervoar za one bijele krvne stanice, koji proždiru mikrobe – za fagocite.

KOJE BOLESTI NASTAJU U VEZIVNOM TKIVU

Profesor, doktor medicinske znanosti Valery Ivanchenko tvrdi da glavni patološki procesi i bolesti počinju u vezivnom tkivu i tek onda prelaze na glavne stanice. Riječ je o upalama, infekcijama, alergijama, autoimunim bolestima, tumorima (mastopatija, nodularna struma, fibroidi maternice, adenom prostate, ciste). Krvožilne bolesti - hipertenzija, ateroskleroza, Raynaudova bolest i druge gotovo su 100 posto posljedica metaboličkih poremećaja u vezivnom tkivu. Kožne bolesti također su prvenstveno povezane s poremećajima u potkožnom vezivnom tkivu.
Sljedeći problemi svjedoče o kršenjima u vezivnom tkivu: prekomjerna ekscitabilnost živčanog sustava zbog metaboličkih poremećaja u vezivnom tkivu mozga, povećana pokretljivost u zglobovima, slabost koštanog tkiva, skolioza, osteohondroza, intervertebralna kila, artroza, miopija od djetinjstva, senilna dalekovidnost, prolaps unutarnji organi(želudac, crijeva, bubrezi, maternica) zbog istegljivosti njihovih ligamenata, pupčane kile, obilje madeža, prisutnost izraslina, šiljaka na kostima (hiperostoza), ateroskleroza krvnih žila, posebno srca, obilje staračke pjege (nevusi) itd.
Provedene studije pokazale su da in početno stanje pojava kršenja je taloženje metaboličkih proizvoda na elastična i kolagena vlakna. Samo malo usporava metabolizam. U drugoj fazi, "šljaka" se taloži u depoima masti. Metabolizam je značajno smanjen. Konačno, kada vezivnotkivne barijere ne izdrže, dolazi do brzog taloženja toksina u glavnim stanicama vitalnih organa s razvojem distrofije jetre (hepatoza), bubrega (nefroza), gušterače (pankreatoza) itd.

KAKO SE "IZMUSITI" I OČISTITI

Zato čišćenje vezivnog tkiva pomaže u rješavanju mnogih bolesti, čak i nekih neoplazmi, poput papiloma, polipa.
Čišćenje vezivnog tkiva uključuje čišćenje krvi i limfe (o metodama čišćenja limfe pisali smo u br. 2 ZID-a). Što se tiče fibroznog, hrskavičnog i koštanog tipa vezivnog tkiva, oni se mogu očistiti "protresanjem" metabolizma. Kao rezultat toga, toksini će prvo izaći u krv, limfu i urin, a odatle će biti uklonjeni iz tijela. Stimulansi metabolički procesi su:
- adaptogeni skupine ginsenga: eleutherococcus, magnolija, zlatni korijen, aralija itd.;
- gorčina: elecampane, čičak, maslačak, planinar, obična cikorija, stolisnik, pupoljci i lišće breze;
- stimulansi nadbubrežne žlijezde: crna bazga, niz, crni ribiz (lišće), preslica, ljuti noćurak;
- biljke vitamina i mikroelemenata: kopriva, orahovo lišće, crni trn, borovnica, šumska jagoda, slama;
- biljke koje akumuliraju biogene stimulanse: aloe, stonecrop;
- apiproizvodi: cvjetni pelud, matična mliječ.
Ove se biljke mogu naizmjenično uzimati u obliku fitokemikalija, dekocija i biljnih pripravaka (mijenjajući biljku svaka 2-4 tjedna).

Evo recepta za jedan od biljnih čajeva profesora Ivančenka za poboljšanje metabolizma i čišćenje vezivnog tkiva. Schisandra chinensis, plodovi - 1 sat, maslačak, lišće - 2 sata, knotweed, trava - 3 sata, pupoljci breze - 2 sata, preslica, trava - 2 sata, crna bazga, cvijeće - 3 žlice. l., prava slama, trava - 3 sata, obična kukolj - 2 sata, guska petoprsta, trava - 3 sata, obična krastača, trava - 2 sata.
U ovoj kolekciji iz svake skupine uzimaju se 2-3 zamjenjive biljke. Stoga, ako nema biljaka, koristite one koje su slične po učinku. 1,5 sv. l. prelijte smjesu s 1,5 šalice kipuće vode, procijedite, popijte maksimalnu količinu - 2/3 šalice prije doručka, 1/2 šalice prije ručka i 1/3 šalice prije večere, ovaj kvantitativni omjer omogućuje maksimalnu stimulaciju metabolizma u danju. Tečaj je 10-14 dana. Paralelno, potrebni su postupci čišćenja: tuševi, kupke, kupke. Korisno je povezati dodatke prehrani s alojom, matičnom mliječi i tako dalje.
Takvo čišćenje posebno je potrebno krajem zime - početkom proljeća, kada je tijelo najviše šljakano.

VITAMINI, MIKROELEMENTI I DRUGA SREDSTVA ZA OPORAVAK

Mnogi mikrobi izlučuju poseban enzim - hijaluronidazu, koji povećava propusnost vezivnog tkiva, ukapljuje ga. Antioksidansi se suprotstavljaju ovom procesu: vitamini A, E, C. Sukladno tome, trebate konzumirati više vitaminskog voća, povrća, lisnatog povrća, žitarica. Sokovi su dobri, posebno mrkva, limun, naranča. Korisno je jesti morski trn, šipak, crni ribiz, ogrozd u sirovom obliku ili piti dekocije od suhih plodova navedenih biljaka.
Prirodni polifenoli također jačaju vezivno tkivo. To su spojevi koji blokiraju slobodne radikale. Bogate su borovnicama, algom spirulinom, klorelom, ginsengom, kineskom magnolijom, češnjakom, ružmarinom, borovim iglicama, glogom, lucernom, crvenom djetelinom, velikim čičkom (rizomi), zelenim čajem, pčelinjim polenom, listovima i korijenom maslačka. Također ih je potrebno konzumirati dodavanjem hrani ili u obliku dekocija.

Svaki stres malo omekša, oslabi vezivno tkivo. Stoga su poželjne antistresne biljke i gorčice koje jačaju parasimpatikus živčani sustav: calamus močvarni, tri-leafed sat, gorštak ptica, Motherwort, trputac, valerijana, cijanoza, europski zyuznik, početno ljekovito slovo, itd. Prodaju se u ljekarnama u obliku biljnih lijekova, biljnih čajeva, ljekovitih sirovina. Svatko može odabrati prikladan oblik prijave.
Drugi stabilizirajući faktor su polinezasićene masne kiseline (PUFA): linolna, arahidonska, linolenska. Mnogo ih je u nerafiniranom biljna ulja: suncokret, kukuruz, maslina i posebno laneno sjeme. Njima je bogata mast sjevernih morskih riba.
Osim toga, za održavanje normalnog stanja vezivnog tkiva potrebno je pet elemenata u tragovima: cink (sjemenke suncokreta, pšenične klice, mekinje), magnezij (bademi, žumanjak (sirov), zelena salata, jetra, metvica, cikorija, masline, peršin , krumpir, bundeva, šljiva, Orah, cjelovite žitarice, raženi kruh, rajčica, mekinje, grah), bakar (orasi, žumanjak, mlijeko, mliječni proizvodi), sumpor (sve vrste kupusa, grašak, leća, hren, češnjak, luk, rotkvice, repa, šparoge, potočarka, bundeva, mrkva, ogrozd, šljive, smokve), silicij (poriluk, mliječni proizvodi, celer, krastavci, mladi listovi maslačka, rotkvice, sjemenke suncokreta, rajčice, repa).
Dovoljna količina vode jednako je važna kao pravilna prehrana. Bez njega se tkiva suše, postaju tanja i pucaju.
Drugi važan uvjet za očuvanje i obnovu vezivnog tkiva je kretanje. Bez toga, ona će atrofirati. Stoga su tjelovježba, zdravstvena tjelesna kultura i hodanje zapravo neizostavna sredstva za očuvanje zdravlja i postizanje dugovječnosti.
Morate znati što vezivno tkivo ne voli: izravnu sunčevu svjetlost i hladnoću. I još nešto: starije osobe trebaju izbjegavati dizanje utega.

PRETPLATA NA NOVINE:

Kako obnoviti vezivno tkivo

Vezivno tkivo čini više od 50% tjelesne težine u tijelu, čineći nosivi okvir (kostur) i vanjski integument (koža), sastavni je dio svih organa i tkiva, čineći zajedno s krvlju unutarnju sredinu kroz koju svi strukturni elementi primaju hranjive tvari i daju proizvode metabolizma.

Vezivno tkivo je vrlo važno za zdravlje

Svi elementi ovog tkiva lebde u viskoznoj međustaničnoj tekućini - "matriksu". Po konzistenciji podsjeća na ljepljivi bjelanjak, jer u svom sastavu, između ostalog, ima ugljikohidratno-proteinskih spojeva. Međustanični matriks je osnova vezivnog tkiva. Ne samo da koncentrira senzore i receptore, već dolazi i do najbliže interakcije imunoloških, masnih i živčanih stanica.

U ovom "unutarnjem oceanu" rad je u punom zamahu: opasni mikrobi i toksini se neutraliziraju, hranjive tvari koje sadrže energiju se akumuliraju, a metabolički proizvodi uklanjaju se uz pomoć limfe. Limfni sustav i vezivno tkivo toliko blisko surađuju da ih je gotovo nemoguće razlikovati. Svi sudionici biokemijskih procesa - enzimi, hormoni i antitijela - koncentrirani su u ovom tekućem mediju ili prolaze kroz njega, dajući tijelu gipkost i jačajući ljudsko zdravlje.

Ali pravi vlasnici matrice su visoko aktivne stanice fibroblasta. Ove mini-tvornice kontinuirano proizvode proteinske lance koji tvore kolagene i elastična elastinska vlakna. I u isto vrijeme cijepaju stare, već korištene strukture. U mrežu se ugrađuju novi lanci koji tvore konfiguracije za različite namjene, ovisno o funkcijama okolnih tkiva.

Fibroza je nenormalan rast vezivnog tkiva

Svaki lijek ima nuspojava. Obično stanice zacjeljivanja umiru nakon obavljenog posla. Ali ako vanjski faktor ometa proces ozdravljenja (primjerice, upala ili kronično prenaprezanje određenog dijela tijela), tada fibroblasti nastavljaju proizvoditi kolagen non-stop.

Ovaj abnormalni rast kolagenih vlakana naziva se fibroza. Proteinski lanci zapetljaju se u čvorove, fascije se slijepe poput matirane vune nakon pranja prevrućom vodom. Nastaju mikro ožiljci koji uzrokuju bolnu napetost tkiva. Ovo je početak mnogih bolesti i bolnih sindroma.

Prekomjerna proizvodnja fascije može uništiti cijele organe iznutra. Postoje nagađanja da može izazvati i rak. U svakom slučaju, točno je poznato da vezivno tkivo sudjeluje u rastu malignih tumora i širenju metastaza.

Kako zaustaviti rast vezivnog tkiva?

1. Gibki i elastični plesni pokreti izvrsna su kondicija za vezivno tkivo, ako tijelo na njih postupno navikavate. Hodanje bosih nogu po neravnom terenu, balansiranje na šipki, penjanje po stijenama - sve to pomaže u prevladavanju unutarnje stagnacije. Ali mehaničko ponavljanje istog vježbe snage V teretana ne čini dobro.

Redovita tjelesna aktivnost stimulira vezivno tkivo. I ima "antifibrotski" učinak na njega.

2. Sada je Helen Langevin, profesorica neurologije na Harvard Medical School, u svojim pedesetima, ali je i dalje vitka i mladolika. Njezin recept je pola sata vježbi istezanja svaki dan. Vezivno tkivo izrazito je osjetljivo na mehanički podražaj. Možda se zato svi sisavci toliko vole istezati.

Kako zaustaviti starenje vezivnog tkiva?

Vezivno tkivo, obavljajući brojne i vrlo važne karakteristike, reagira na gotovo sve fiziološke i patološke utjecaje. Pritom su morfološke promjene u samom vezivnom tkivu uglavnom stereotipne. Istodobno, oštećenje vezivnog tkiva izaziva pojavu sekundarnih poremećaja unutarnjih organa i sustava, što se očituje razvojem kronična bolest, koji često određuju prognozu temeljnog patološkog procesa. Razumijevanje značajki metabolizma vezivnog tkiva i rano otkrivanje njegovih poremećaja može se
osnova za prevenciju nastanka i napredovanja mnogih kroničnih stanja.

Prva starosna promjena vezivnog tkiva je dehidracija

Važno je piti vodu, i to čistu vodu. Idealno čistu vodu u modernom gradu osiguravaju samo filtri reverzne osmoze. Ali što ako ne želite piti? Najvjerojatnije se voda ne apsorbira. Za vraćanje apsorpcije vode pomoći će terapijski post jednom tjedno u trajanju od 24-36 sati (ako možete zaspati na prazan želudac, možete započeti navečer i završiti post ujutro svaki drugi dan).

Čišćenje vezivnog tkiva:

• Prije svega, post
• zdrava prehrana, što uključuje pijenje kamene ili kristalne soli (76),
• tjelesna aktivnost,
• znojenje u sauni
• klimatske promjene,
• hormonske promjene tijekom trudnoće
• i razne druge mogućnosti u kojima korištenje vježbanje ili duhovnog poboljšanja, povećava se razina vitalne energije.

Međutim najbolje praksečišćenje su post i jedenje sirovog voća, orašastih plodova i sjemenki te sirovih proklijalih žitarica koje se koriste na 3. razini zasebno napajanje. Nakon posta vezivno tkivo se čisti i svi ti problemi nestaju. Čak i bez posebnog treninga povećava se fleksibilnost mišića i zglobova.
Čišćenje vezivnog tkiva vrši se putem limfe. Ovdje će pomoći sladić, takvo čišćenje treba raditi jednom godišnje.

Potpuna prehrana vezivnog tkiva

Aminokiseline:

• Glicin - nalazi se u mesu (govedina, jetra raznih životinja), želatini, orasima
• Alanin - bogati su mesom, sirom, jajima, plodovima mora
• Prolin - riža, raženi kruh, meso, riba, sir
• Valin - meso, riba, sir, orasi
• Lizin - meso, soja, sir, mahunarke

Minerali: Za potpuno stvaranje kolagena na svim razinama potrebno je 5 minerala.

1. 1. Cinkov. Osnovni element u sintezi kolagena je cink. Na njemu je izgrađen cijeli sustav vezivnog tkiva. S nedostatkom cinka na nekim razinama, sinteza kolagena u tijelu je poremećena. Cink sudjeluje u više od 80% enzimskih procesa. Oni. pokreće enzime.
2. 2. Magnezij. Osim alkalizirajućeg svojstva, sastavni je dio enzima koji sudjeluju u procesu stvaranja kolagena.
3. 3. Bakar. Sadrži ga u zelenom povrću, stoga rijetko osjećamo nedostatak bakra.
4. 4. Sumpor
5. 5. Silicij

Ako barem jedan od ovih minerala nedostaje, vezivno tkivo se neće formirati.

vitamini:

1. 1. Vitamin C. Odgovoran za uklanjanje "praznina" u stijenkama krvnih žila.
2. 2. Vitamin B6 (biotin). Najviše je njegov sadržaj u spirulini.
3. 3. vitamin A. Neophodan za sintezu kolagena.
4. 4. Vitamin E.
5. 5. Folna kiselina.

Glukoza također igra važnu ulogu. To je energija za stvaranje kolagena.

Rolfing - masaža za obnavljanje vezivnog tkiva

Vezivno tkivo može se mijenjati s godinama. Neke ozljede i disfunkcije organa dovode do toga da zauzimamo neprirodan položaj tijela. Javljaju se stezaljke. Čak ih može potaknuti stres. Za vraćanje normalnog položaja vezivnog tkiva pomoći će posebna masaža - Rolfing.

Kako se radi Rolfing?

1. sesija korice najviše tijelo s fokusom na trbušni i prsni mišići uključeni u disanje, kao i na proučavanje femoralnih mišića koji kontroliraju pokretljivost zdjelice.

2. sesija posvećen proučavanju stopala, mišića nogu, poravnanja nogu.

3. sesija usmjeren je na istezanje bočnih mišića između zdjelice i prsnog koša.

4., 5. i 6. sesija usmjeren prvenstveno na oslobađanje zdjelice. Prema Rolfingu, područje zdjelice smatra se jednim od najvažnijih u strukturi tijela, stoga se veća pažnja posvećuje vraćanju njegove pokretljivosti.

7. sjednica posvećen mišićima vrata i lica.

Sljedeće tri sesije usmjerene su na uklanjanje stezanja, koordinaciju rada mišića i rad s tijelom u cjelini.

Što liječi masaža vezivnog tkiva?

Poboljšava se rad probavnih organa i reproduktivnog sustava, poboljšava se funkcija disanja, nestaju glavobolje, normalizira se tlak. A neke neplodne pacijentice koje su završile tečaj Rolfinga uspjele su čak i same zatrudnjeti nakon mnogih neuspješnih pokušaja i neuspješnog liječenja.

Rolfing metodom liječe se i mnoge druge bolesti: pareza facijalnog živca, cervikalna osteohondroza, sindrom tunela, posljedice prijeloma, iščašenja, proširene vene, Parkinsonova bolest. Također značajno olakšava stanje bolesnika kod djece s cerebralnom paralizom.

Miješana bolest vezivnog tkiva (MCTD), također nazvana Sharpeov sindrom, je autoimuna bolest vezivnog tkiva koja se manifestira kombinacijom pojedinačnih simptoma sistemskih patologija kao što su SJS, SLE, DM, SS, RA. Kao i obično, kombiniraju se dva ili tri simptoma gore navedenih bolesti. Učestalost CTD-a je otprilike tri slučaja na sto tisuća stanovnika, uglavnom obolijevaju žene zrele dobi: na jednog bolesnog muškarca dolazi deset oboljelih žena. SCTD ima sporo progresivni karakter. U nedostatku odgovarajuće terapije dolazi do smrti od zaraznih komplikacija.

Unatoč činjenici da uzroci bolesti nisu potpuno jasni, autoimuna priroda bolesti smatra se utvrđenom činjenicom. To potvrđuje prisutnost u krvi bolesnika s CTD-om veliki broj autoantitijela na polipeptid povezan s ribonukleoproteinom (RNP) U1. Smatraju se markerima. ovu bolest. MCTD ima nasljednu determiniranost: kod gotovo svih bolesnika utvrđuje se prisutnost HLA antigena B27. Uz pravodobno liječenje, tijek bolesti je povoljan. Povremeno se CTD komplicira razvojem hipertenzije plućne cirkulacije i zatajenja bubrega.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Predstavlja određene poteškoće, budući da CTD nema specifične kliničke simptome, a ima slične značajke s mnogim drugima autoimune bolesti. Opći klinički laboratorijski podaci također su nespecifični. Međutim, SCTA karakterizira:

• KLA: umjerena hipokromna anemija, leukopenija, ubrzani ESR.
• OAM: hematurija, proteinurija, cilindrurija.
• Biokemija krvi: hiper-γ-globulinemija, pojava RF.
• Serološki pregled: povećanje titra ANF s mrljastim tipom imunofluorescencije.
• Kapilaroskopija: sklerodermatozno-promijenjeni nabori nokta, prestanak kapilarne cirkulacije u prstima.
• RTG prsnog koša: infiltracija plućnog tkiva, hidrotoraks.
• Ehokardiografija: eksudativni perikarditis, valvularna patologija.
• Ispitivanja plućne funkcije: plućna hipertenzija.

Bezuvjetni znak CTD je prisutnost anti-U1-RNP protutijela u krvnom serumu u titru 1:600 ​​ili više i 4 klinička znaka.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Cilj liječenja je kontrolirati simptome CTD-a, održati funkciju ciljnih organa i spriječiti komplikacije. Pacijentima se savjetuje da vode aktivan stil života i pridržavaju se ograničenja u prehrani. U većini slučajeva liječenje se provodi ambulantno. Iz lijekovi najčešće se koriste NSAIL, kortikosteroidni hormoni, antimalarici i citostatici, antagonisti kalcija, prostaglandini, inhibitori protonske pumpe. Odsutnost komplikacija uz odgovarajuću terapiju održavanja čini prognozu bolesti povoljnom.

Esencijalni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija.

1. (sintetski glukokortikoidni lijek). Režim doziranja: u liječenju CTD početna doza prednizona je 1 mg/kg/dan. dok se ne postigne učinak, zatim polagano (ne više od 5 mg / tjedan) smanjenje doze na 20 mg / dan. Daljnje smanjenje doze za 2,5 mg svaka 2-3 tjedna. do doze održavanja od 5-10 mg (neodređeno dugo).
2. Imuran) je imunosupresivni lijek, citostatik. Režim doziranja: s SCTD-om se koristi oralno brzinom od 1 mg / kg / dan. Tijek liječenja je dug.
3. Diklofenak natrij (, Diklonat P) je nesteroidni protuupalni lijek s analgetskim učinkom. Režim doziranja: srednji dnevna doza diklofenak u liječenju CTD je 150 mg, nakon postizanja terapijskog učinka, preporuča se smanjiti na najmanju učinkovitu (50-100 mg / dan).
4. Hidroksiklorokin ( , ) je lijek protiv malarije, imunosupresiv. Režim doziranja: za odrasle (uključujući starije) lijek se propisuje u minimalnoj učinkovitoj dozi. Doza ne smije premašiti 6,5 mg/kg tjelesne težine na dan (izračunato iz idealne, a ne stvarne tjelesne težine) i može biti 200 mg ili 400 mg/dan. U bolesnika koji mogu uzimati 400 mg dnevno, početna doza je 400 mg dnevno u podijeljenim dozama. Kada se postigne očito poboljšanje stanja, doza se može smanjiti na 200 mg. Uz smanjenje učinkovitosti, doza održavanja može se povećati na 400 mg. Lijek se uzima navečer nakon jela.