Hroniska obstruktīva plaušu slimība un osteoporoze. Osteoporoze pacientiem ar HOPS: blakusslimības vai sistēmiskas izpausmes? Osteoporozes klīniskās izpausmes

Atpakaļ uz istabu

Osteoporoze un hroniska obstruktīva plaušu slimība

Autors: A.V. GLUHOVS, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAJA, A.T.A. LE, I.Ju. ČIBISOVS, Doņeckas Nacionālā medicīnas universitāte. M Gorkijs, Iekšķīgo slimību nodaļa. prof. UN ES. Gubergrits, Doņeckas reģionālā klīniski teritoriālā medicīnas asociācija (pulmonoloģijas nodaļa)

Kopsavilkums

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) pacientu ārstēšanas iezīmes šiem pacientiem nosaka dažādas ekstrapulmonāras patoloģijas. Esošās ekstrapulmonālās patoloģijas interpretācija ne vienmēr ir viennozīmīga attiecībā uz tās patoģenētisko saistību ar HOPS, jo daudziem pacientiem (īpaši gados vecākiem cilvēkiem) ir raksturīga slimību kombinācija. Šajā rakstā ir apskatīta viena no svarīgām mūsdienu medicīniskajām un sociālajām osteoporozes (OP) problēmām, ņemot vērā šo kombināciju šī slimība ar HOPS.

Hroniska obstruktīva plaušu slimība ir novēršama un ārstējama slimība, ko raksturo gaisa plūsmas ierobežojums pa elpceļiem, kas nav pilnībā atgriezenisks. Caurlaidības pārkāpums elpceļi, kā likums, progresē un ir saistīta ar patoloģisku plaušu iekaisuma reakciju uz kaitīgu daļiņu vai gāzu iedarbību, galvenokārt smēķēšanu (Ukrainas Veselības ministrijas rīkojums Nr. 128).

Saskaņā ar globālā stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostika un ārstēšana (Globālā iniciatīva hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai – GOLD), HOPS ir slimība, ko raksturo hroniska obstruktīva bronhīta un emfizēmas klīnisko izpausmju kombinācija, kuras īpatsvars var būt dažāds.

Saskaņā ar Eiropas Respiratoru biedrības datiem tikai 25% pacientu slimība tiek diagnosticēta savlaicīgi. HOPS hipodiagnostika ir saistīta ar to, ka pacienti piesakās medicīniskā aprūpe tikai tad, kad parādās smagi simptomi vai pat nopietni draudi dzīvībai. Tajā pašā laikā HOPS ir 6. vietā starp vadošajiem nāves cēloņiem pasaulē, 5. vietā Eiropas attīstītajās valstīs. HOPS ir patoloģija, kas prasa ārkārtīgi lielas izmaksas un ir nopietns sociāls slogs.

Pēc PVO prognozēm, līdz 2020. gadam HOPS ieņems 3. vietu pasaulē mirstības struktūrā.

HOPS raksturo sistēmiski traucējumi, kas ir svarīga apburtā loka sastāvdaļa, un tie vienmēr jāņem vērā pacientu klīniskajā vadībā. Tie ietver: kaheksiju ar tauku zudumu, skeleta muskuļu zudumu un vājumu, osteoporozi, depresiju, anēmiju, paaugstinātu attīstības risku sirds un asinsvadu slimība. Osteoporoze ir pelnījusi īpašu uzmanību gan kortikosteroīdu lietošanas rezultātā, gan neatkarīgi attīstījusies HOPS patoģenēzes laikā.

Terapijas pamatprincipi pacientiem ar HOPS:
- pakāpeniska ārstēšanas intensitātes palielināšana atkarībā no slimības gaitas smaguma pakāpes;
- pamatterapijas regularitāte, noturība atbilstoši slimības gaitas smagumam;
— individuālās atbildes reakcijas uz ārstēšanu mainīgums nosaka nepieciešamību rūpīgi un regulāri uzraudzīt slimības klīniskās un funkcionālās pazīmes.

No tabulas. No 1. tabulas izriet, ka HOPS pacientu ārstēšanā, sākot ar slimības III stadiju, tiek lietoti glikokortikosteroīdi (GKS), kas savukārt var veicināt osteoporozes attīstību.

Osteoporoze - sistēmiska slimība skelets, ko raksturo kaulu masas samazināšanās un mikroarhitektonikas pārkāpums kaulu audi kas izraisa kaulu trausluma palielināšanos un lūzumu risku.

Visbiežākās lūzumu vietas osteoporozes gadījumā ir skriemeļi, ribas, plaukstas, augšstilba kakls, proksimālais. pleca kauls, iegurņa kauli. Kaulu lūzumi bieži izraisa invaliditāti un nāvi, kas nosaka osteoporozes klīnisko nozīmi.

Zems kaulu minerālais blīvums (KMB) ir galvenā osteoporozes kvantitatīvā pazīme. 1994. gadā Pasaules Veselības organizācijas darba grupa nolēma diagnosticēt osteoporozi, pamatojoties uz KMB samazināšanās pakāpi, ko nosaka ar kaulu densitometriju. Šajā gadījumā tiek izmantots vienots universāls diagnostikas indikators visām densitometrijas metodēm - tā sauktais T-kritērijs, kas tiek definēts kā subjekta faktiskās kaulu masas attiecība pret jaunu veselu cilvēku maksimālo kaulu masu. dzimums, kas aprēķināts procentos un standartnovirze.

Epidemioloģija

Ja ņem vērā epidemioloģiskos datus par OP un HOPS biežumu, tad ir vērojama acīmredzama tendence uz saslimstības pieaugumu līdz ar vecumu. Tāpēc šķiet, ka mēs varam runāt par HOPS un OP dabisko "vecuma komorbiditāti". Šis faktors nav apšaubāms, tomēr pieejamie pētījumi par šo jautājumu liecina, ka AP attīstībā pacientiem ar HOPS var būt vairāki citi iemesli, no kuriem daži nav apšaubāmi, bet citi ir jāprecizē. Acīmredzot viens no pirmajiem darbiem, kas veltīts OP iespējamās saistības ar hroniskām plaušu slimībām izpētei, bija pētījums ar pacientiem hronisks bronhīts kaulu minerālo blīvumu, kas bija zemāks, salīdzinot ar vecuma atbilstošo kontroles grupu. Vēlākos pētījumos tika konstatēts augsts osteopēnijas un OP sastopamības biežums pacientiem ar HOPS, sasniedzot 60%, un, HOPS progresējot, osteoporoze tika atklāta biežāk. Ir konstatēts augsts AP sastopamības biežums pacientiem ar dažādām hroniskām plaušu slimībām (tostarp HOPS) beigu stadijā, kuriem ir kandidāti plaušu transplantācijai. Mugurkaula un gūžas KMB ir salīdzināms vecuma grupām tika samazināts gan pirms, gan pēc transplantācijas.

Osteoporozes klīniskās izpausmes

Biežāk klīniskais simptoms osteoporoze ir sāpes mugurā, jostas-krustu vai krustu rajonā. Noguruma sajūta, nepieciešamība bieži atpūsties guļus stāvoklī, lūzums rādiuss tipiskā vietā un kifotisku deformāciju, kas parādās ilgi pirms sāpēm, pacienti visbiežāk neuztver kā slimības simptomus. Sāpju sindroma smagums var būt atšķirīgs ne tikai dažādiem pacientiem, bet arī vienam un tam pašam pacientam dažādos laika intervālos. Sāpju iezīme osteoporozes gadījumā ir tāda, ka ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana tās neaptur.

Sāpes ne vienmēr ir saistītas ar lūzumiem, biežāk to cēlonis ir trabekulu mikrolūzumi. Lai gan osteoporozes sāpes ir mazāk intensīvas nekā osteomalācijas sāpes, dažos gadījumos tās ir tās, kas liek pacientiem gulēt. Slimības gaitā notiek tipiskas izmaiņas pacientu izskatā. Ir izteikta krūšu kurvja kifoze, saīsināts saspiests rumpis, ribas sniedzas līdz gūžas cekulām. Stumbra saīsināšanas dēļ vēdera āda veido vairākas krokas. Jostas lordoze var būt pārmērīga vai, gluži pretēji, saplacināta. Vairumā gadījumu ir izteikta aizsargājoša poza ar ierobežotu mobilitāti. Angļu literatūrā šim stāvoklim dots nosaukums woger's hump (widow's hump).

Bieži sastopams simptoms pacientiem ar osteoporozi neatkarīgi no tās formas vērojama augšanas samazināšanās. Kustības iekšā jostas mugurkauls ir ierobežots. Gaitas traucējumi tiek konstatēti ne tikai pacientiem ar iegurņa un augšstilba kaula kakliņa lūzumiem. Jaukta, nestabila gaita ar plaši izvietotām pēdām bieži tiek novērota pacientiem ar pēcmenopauzes un steroīdu osteoporozes formu un notiek bez skeleta lūzumiem.

Varbūt ilgstoša slimības gaita bez klīniskām izpausmēm, līdz pat asimptomātiskiem skriemeļu ķermeņu lūzumiem. Neatkarīgi no skaita un daudzuma kompresijas lūzumi mugurkaulnieku ķermeņi osteoporozes gadījumā netiek novēroti parēze un paralīze. Dažos gadījumos tas ir tas, kas ļauj diferenciāldiagnoze osteoporoze ar metastātiskiem skriemeļu ķermeņu bojājumiem.

Osteoporozes instrumentālā diagnostika

Standarta rentgenogrāfija vēl nesen ir visplašāk izmantotā metode gan pašas osteoporozes, gan tās komplikāciju diagnosticēšanai. Tomēr radiogrāfijas diagnostiskā vērtība ir atkarīga no vairākiem faktoriem, kurus ir grūti ņemt vērā, tostarp no radiologa pieredzes.

Lai objektivizētu kaulu mineralizācijas pārkāpuma pakāpi, ir izstrādātas tā sauktās puskvantitatīvās metodes. Tie ir balstīti uz mugurkaula, augšstilba un metakarpālo indeksu aprēķinu. Cauruļveida kauliem šī ir kortikālā slāņa platuma attiecība pret kaula diametru, skriemeļiem tā ir to deformācijas pakāpe, ko bieži izraisa kompresijas lūzumi.

Osteoporozei raksturīgās rentgena izmaiņas parādās, kad kauli zaudē 20-40% kalcija. Turklāt daudzos gadījumos osteopēnijas smagums rentgenogrammās nekorelē ar skriemeļu lūzumiem.

Densitometrija, kaulu minerālā blīvuma kvantitatīvais pētījums, šobrīd ir viena no nozīmīgākajām skeleta vielmaiņas slimību diagnostikas metodēm un praktiski vienīgā metode kaulu traumu riska neinvazīvai novērtēšanai osteoporozes gadījumā. Visplašāk tiek izmantota rentgena un ultraskaņas densitometrija, kā arī kvantitatīvā datortomogrāfija (QCT). Ar ultraskaņas densitometriju mērīšanai ir pieejamas tikai dažas perifērā skeleta daļas, šo metodi biežāk izmanto skrīningam.

CCT ir pietiekama precizitāte mugurkaula izpētē, tās galvenā priekšrocība salīdzinājumā ar citām metodēm ir iespēja selektīvi analizēt porainus un kompaktus kaulus tilpuma blīvuma vienībās. Galvenie CCT trūkumi ir: grūtības izmeklēt perifērā skeleta kaulus, nepieņemami augsta kopējā radiācijas iedarbība ilgstošas ​​novērošanas laikā un augstās pētījuma izmaksas.

Pašlaik priekšroka tiek dota dubultās enerģijas rentgenstaru densitometrijai (DXA), jo tā ir lētāka, precīzāka un rada mazāku starojumu. Dinamiskās novērošanas iespēju nosaka testa precizitāte. DXA kļūda ir 1-3%. Šī metode pašlaik tiek uzskatīta par kaulu densitometrijas metožu zelta standartu. Tajā pašā laikā tiek pārbaudītas vismaz divas kritiskās skeleta daļas (tipiskā gadījumā proksimālais augšstilba kauls un mugurkauls tiešā projekcijā), kas ļauj izvairīties no daudzām kļūdām, piemēram, iegūstot pārvērtētus rezultātus vienam. sadaļā.

Galvenie faktori osteoporozes attīstībā HOPS gadījumā (1., 2. att.):
- hronisks iekaisuma process, palielināta pro-iekaisuma citokīnu ražošana;
- hipoksija (bronhu obstrukcija, hipoventilācija, elpošanas mazspēja, asinsrites mazspēja), CO2, pienskābes uzkrāšanās asinīs, hroniska respiratorā acidoze;
- glikokortikoīdu lietošana;
- imobilizācija.

Lai gan pulmonologi osteoporozes problēmu galvenokārt saista ar kortikosteroīdu lietošanu, pētījumi liecina, ka pacientiem, kuri nelieto kortikosteroīdus, ir arī ievērojams osteoporozes attīstības risks. 90% smagu pacientu novēro kaulu audu hiperrezorbciju. Tās rašanās 40% gadījumu saistīta ar D vitamīna deficītu, 10% - ar kaulu rezorbciju imobilizācijas dēļ, 45% ir šo divu faktoru kombinācija. Parādīts, ka imobilizācija pat 6-8 nedēļu vecumā. noved pie neatgriezeniska 10% kaulu blīvuma zuduma. Šis kaulu blīvuma samazinājums aptuveni divkāršo lūzumu risku.

Hronisks iekaisuma process veicina liela skaita citokīnu veidošanos, kas iesaistīti kaulu rezorbcijā. Parasti tie netiek atklāti asinīs, bet ar smagu iekaisumu to koncentrācija ievērojami palielinās. "Agrīnas atbildes" citokīni (audzēja nekrozes faktors (TNF), interleikīni - IL-1 un IL-6) tiek ražoti lielā skaitā plkst bronhiālā astma(BA), pneimonija, tuberkuloze, cistiskā fibroze, sarkoidoze. Viņi ir iesaistīti arī kaulu rezorbcijas procesā.

Spēcīgākie pierādījumi ir par TNF, kas veicina osteoklastu prekursoru proliferāciju un nobriešanu. IL-1 un IL-6 ir arī spēcīgi osteoklastoģenēzes mediatori (IL-1 ir 4-10 reizes spēcīgāks kaulu rezorbcijas faktors in vitro nekā parathormons (PG). Šie un citi citokīni nodrošina saikni starp iekaisuma process bronhopulmonārajā sistēmā un kaulu pārveidošanā, kas galu galā izraisa kaulu zudumu.

Svarīgi faktori ir hipoksija, samazināt fiziskā aktivitāte elpceļu simptomu un biežas hospitalizācijas dēļ kritiski slimiem pacientiem. Zināms, ka pacientiem ar smagām plaušu slimībām (BA, HOPS, sarkoidoze, alveolīts, cistiskā fibroze, pēc plaušu transplantācijas) ir zems kaulu blīvums un tā rezultātā tiek gūti lūzumi.
Visizplatītākais sekundārās osteoporozes variants ir steroīdi.

Steroīdu osteoporoze attīstās pārmērīga glikokortikosteroīdu daudzuma iedarbības rezultātā uz kaulu audiem. Osteoporoze ārstēšanas laikā ar glikokortikosteroīdiem rodas dabisko hormonu – glikokortikosteroīdu – bioloģiskās iedarbības dēļ, kuru pamatā ir molekulārie mijiedarbības mehānismi ar osteoklastu (OC) un osteoblastu (OB) glikokortikosteroīdu receptoriem. Pirmajās ārstēšanas nedēļās ar kortikosteroīdiem samazinās kalcija uzsūkšanās zarnās. GCS palielina izdalīšanos caur nierēm un samazina fosfora un kalcija reabsorbciju kanāliņos. Lietojot 40 mg prednizolona 5 dienas, kalcija izdalīšanās ar urīnu palielinās 2 reizes. Ir ziņojumi par GCS tiešu ietekmi uz receptoru stāvokli un OB un OK aktivitāti. GCS kavē PG E2 ražošanu, kas stimulē kolagēna un nekolagēna proteīnu sintēzi kaulu šūnās. Turklāt kortikosteroīdi samazina dzimumhormonu daudzumu, kuriem ir anaboliska iedarbība, kas arī var veicināt osteoporozi. Tādējādi kortikosteroīdiem ir daudzpusīga ietekme uz kaulaudiem, kas kopumā aktivizē kaulu audu remodelāciju. Pēdējais izraisa rezorbcijas ātruma palielināšanos bez kompensējošas kaulu veidošanās palielināšanās un rezultātā osteoporozes attīstības.

Priekš steroīdu osteoporoze raksturīga ir aksiālā skeleta trabekulāro kaulu sakāve - mugurkaula ķermeņi, iegurņa kauli, ribas, augšstilba kakls. Par steroīdu bojājumu skeletam in bērnība raksturīga lineāra augšanas aizkavēšanās. Lielu kortikosteroīdu devu lietošana izraisa diezgan ātru un ievērojamu kaulu masas zudumu. Jau pirmajos 6-12 mēnešos. ārstēšanu, var novērot tās zudumu 5-15% apmērā. Lielākā daļa zaudējumu rodas mugurkaula jostas daļā. Literatūra liecina, ka ar vienādām kortikosteroīdu devām un terapijas ilgumu osteoporozes attīstībai, kā arī citām kortikosteroīdu terapijas komplikācijām ir lielas individuālās īpašības. Tas galvenokārt ir saistīts ar ģenētiskiem faktoriem, kas nosaka GCS metabolisma īpašības un D vitamīna receptoru stāvokli.

Augsts skriemeļu kompresijas lūzumu biežums tika novērots gados vecākiem vīriešiem ar hronisku plaušu slimību (senilu osteoporozi), tomēr smagi klīniskās izpausmes lūzumi visbiežāk rodas tiem, kuri lieto glikokortikoīdus.

Inhalējamo steroīdu lietošana, salīdzinot ar parenterālām formām, samazina nelabvēlīgo ietekmi uz skeletu, bet pilnībā to nenovērš. Tādēļ CT blīvums jāmēra visiem pacientiem ar hronisku plaušu slimību. Pacientiem, kuriem sākotnēji ir zems KMB vai kuri saņem glikokortikoīdu terapiju, ir jāizveido noteiktas profilaktiskās shēmas.

Galvenās OP klīniskās izpausmes- tās ir sāpes un lūzumi, lai gan kaulu zudums var būt asimptomātisks un kaulu lūzumi ir pirmā OP pazīme. Lūzumi negatīvi ietekmē pacientu dzīves kvalitāti kopumā, īpaši pacientiem ar HOPS. Tipiskā lūzumu lokalizācija pacientiem ar OP ir mugurkauls un augšstilba kaula proksimālā daļa. Skriemeļu lūzumu klīniskā nozīme pacientiem ar HOPS ir plaušu funkcionālo spēju pasliktināšanās sāpju sindroma klātbūtnes dēļ, kā arī progresējoša kifoze. krūšu kurvja mugurkaula ar sekojošu ierobežojošu elpošanas mazspēju. Tātad pētījumā ar 9 nesmēķējošiem pacientiem ar smagu kifoskoliozi forsētā vitālā kapacitāte (FVC) bija 29%, bet kopējā plaušu kapacitāte bija 44% no noteiktās vērtības, savukārt piespiedu gaisa tilpuma attiecība uz 1 s/ FVC bija normas robežās. Pētījumā, kurā piedalījās 74 sievietes ar OP, katrs krūšu kaula mugurkaula lūzums samazināja FVC par aptuveni 9%. Mugurkaula deformācijas, ko izraisa skriemeļu osteoporozes lūzumi Negatīvā ietekme pēc funkcijas ārējā elpošana. Skriemeļu kifozē sievietēm ar OP ievērojami samazinās VC, kopējās plaušu kapacitātes, plaušu ieelpošanas kapacitātes, kā arī ribu sānu un vertikālās mobilitātes rādītāji, salīdzinot ar veselas sievietes tāda paša vecuma. Tajā pašā laikā tika konstatēta negatīva korelācija starp kifozes leņķi un pētītajiem elpošanas funkcijas (RF) parametriem. Jāuzsver, ka, ja cilvēki ar normālu plaušu funkcija konstatējamas plaušu tilpuma izmaiņas nav nozīmīgas, tad pacientiem ar HOPS pat minimāla elpošanas funkcijas pasliktināšanās var pasliktināties funkcionālie traucējumi pasliktinot pacientu dzīves kvalitāti. Turklāt ir pierādījumi, ka mugurkaula skriemeļu lūzumi palielina nāves risku pacientiem ar HOPS. Skriemeļu lūzumu klīniskā nozīme šiem pacientiem bija paaugstināts HOPS paasinājumu risks, pneimonijas attīstība viņiem, kas bieži vien bija letāli. Nopietnākās AP sekas ir augšstilba kaula kakliņa lūzumi, kuru risks palielinās, samazinoties KMB un klātesot vienlaicīgām hroniskām slimībām. Augšstilba kaula kakliņa lūzumu rašanās izraisa hipomobilitāti, kas saasina funkcionālos traucējumus pacientiem ar HOPS, padara pacientus atkarīgākus no saviem aprūpētājiem un palielina pacientu, īpaši gados vecāku un senilu, mirstību. Šie dati liecina, ka OP ar sekojošiem mugurkaula un citu kaulu lūzumiem ir nopietna problēma gados vecākiem pacientiem ar HOPS un nepieciešama agrīna atklāšana, lai savlaicīgi koriģētu un novērstu KMB samazināšanās progresēšanu. Uz att. 3 parāda galvenās OP sekas un klīnisko nozīmi pacientiem ar HOPS. Pašlaik zelta standarts OP vai osteopēnijas diagnosticēšanai ir divu enerģiju rentgenstaru absorbcija. Tomēr tā augsto izmaksu un salīdzinoši zemās pieejamības dēļ OP atklāšana un atbilstošas ​​ārstēšanas iecelšana daudziem pacientiem, tostarp tiem, kam ir HOPS, ir novēlota. Mēģinājumi izmantot kaļķakmens ultraskaņas densitometrijas metodes OP agrīnai diagnostikai pacientiem ar HOPS, pat papildus izmantojot speciālu anketu, neizdevās. OP un osteopēnijas diagnostikā pacientiem šī metode izrādījās mazāk jutīga nekā DXA dažādas slimības plaušas. Autori uzsver, ka ultraskaņas novērtējumu nevar izmantot kā skrīninga rīku, lai noteiktu zemi rādītāji MPCT. Kaulu metabolisms tiek novērtēts, izmantojot dažus marķierus - seruma C-telopeptīdu un N-telopeptīdu, kaulam specifisko sārmainās fosfatāzes aktivitāti. No mūsdienu izpratnes par kaulu lūzumu mehānismiem OP gadījumā pēdējā laikā tika apspriesta kaulu kvalitātes koncepcija un pretosteoporozes zāļu efektivitātes novērtēšanas kritēriji. Tā kā pašlaik nav pierādījumu par paralēli starp KMB palielināšanos un lūzumu biežuma samazināšanos, ir pierādījumi, ka dažas zāles samazina lūzumu risku lielākā mērā, ietekmējot kaulu kvalitāti nekā KMB. Kaulu kvalitāti novērtē, izmantojot ultraskaņa, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, perifērijas datortomogrāfija, kaulu biopsija.

OP ārstēšana un profilakse pacientiem ar HOPS

Ekstrapulmonālās patoloģijas kontrole pacientiem ar HOPS ir būtiska šīs pacientu kategorijas ārstēšanas sastāvdaļa. Attiecībā uz OP šī ārstējošā ārsta pozīcija ir īpaši svarīga, ņemot vērā mugurkaula un augšstilba kaula kakliņa lūzumu risku, kas būtiski pasliktina ne tikai plaušu darbību, bet arī šo pacientu dzīves kvalitāti. Pacientu ar HOPS ārstēšana kombinācijā ar OP ietver:
- HOPS kontrole paasinājumu un remisiju fāzē (bronhodilatatori, mukolītiskie līdzekļi, antibiotikas, glikokortikoīdi, vakcīnas, rehabilitācija, kineziterapija, izglītības programmas un utt.);
— vienlaicīgu patoloģiju kontrole;
- fiziskā aktivitāte;
- cīņa pret pārtikas nepietiekamību;
- pretosteoporozes medikamentu izrakstīšana.

Pētījumi par pretosteoporozes līdzekļu lietošanu pacientiem ar HOPS galvenokārt attiecas uz pacientiem, kuri saņem glikokortikoīdus, kas ir pierādīts OP riska faktors.

D vitamīna un kalcija preparāti
Iegūtie dati par D vitamīna deficīta esamību HOPS pacientiem ir pamats šiem pacientiem D vitamīna izrakstīšanai.Īpaši nozīmīgi ir D vitamīna aktīvie metabolīti (alfakalcidols un kalcitriols), kas normalizē kalcija uzsūkšanos un līdzsvaru, samazina PTH sekrēciju. kopā ar kaulu veidošanās stimulāciju. Pacientiem, kuri saņem sistēmiskus GC, ieteicams izrakstīt kalcija piedevas (1000-1500 mg elementārā kalcija dienā), ņemot vērā kalcija uzsūkšanās samazināšanos zarnās un tā izdalīšanos ar urīnu. Vairāki randomizēti pētījumi parādīja D vitamīna un kalcija preparātu kombinētās lietošanas efektivitāti OP profilaksei pacientiem, kuri ilgstoši lietoja sistēmiskus GC. Tajā pašā laikā ieteicams kontrolēt kalcija līmeni asinīs un urīnā.

Hormonu aizstājterapija
Testosterona deficīts vīriešiem ar HOPS, kas pasliktinās ārstēšanas laikā ar sistēmiskiem GC, ir viens no faktoriem, kas veicina OP attīstību šajā pacientu kategorijā. Ņemot vērā samazinājumu muskuļu masa pacientiem ar HOPS un GC katabolisko efektu testosterona ievadīšanai var būt arī papildu indikācijas muskuļu masas palielināšanai un taukaudu samazināšanai. Iecelšana amatā aizvietošanas gadā hormonu terapija(HAT) sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuras saņēma sistēmiskus GC HOPS dēļ, veicināja jostas skriemeļu KMB palielināšanos par 4,1%, savukārt pacientu grupā, kuras nesaņēma HAT, KMB pazeminājās vēl par 3,4%.

Kalcitonīns
Pašlaik nav pieejami dati par kalcitonīna ietekmi uz lūzumu biežumu ar GC ārstētiem HOPS pacientiem. Svarīga kalcitonīna īpašība ir tā izteiktā un noturīgā pretsāpju iedarbība, kas dod zālēm papildu priekšrocības pacientiem ar OP ar sāpju sindroms. Sāpju likvidēšana osteoporotisku lūzumu gadījumā pacientiem ar HOPS ļauj izvairīties no sāpju izraisītām komplikācijām (ilgstoša imobilizācija, hipoventilācija, atkrēpošanas traucējumi), papildus izrakstot pretsāpju medikamentus, tai skaitā NPL, pret kuriem dažiem pacientiem var būt paaugstināta jutība.

Klīniskās vadlīnijas HOPS pacientu ar OP vai OP riska faktoriem ārstēšanai:
— HOPS kontrole, elpošanas mazspēja, rehabilitācijas programmas;
— pacientu fiziskās aktivitātes veicināšana;
- barības nepietiekamības korekcija;
— KMB novērtējums HOPS pacientiem ar papildu riska faktoriem (mazs ķermeņa svars, smags elpošanas mazspēja, lūzumu vēsture utt.);
- KMB novērtējums pirms GC izrakstīšanas;
- KMB novērtējums HOPS pacientiem, kuri saņem sistēmiskus (ik pēc 6-12 mēnešiem) un inhalējamus (12-24 mēnešus) GK;
- D vitamīna (400-800 SV/dienā) un kalcija preparātu (1000-1500 mg/dienā) izrakstīšana HOPS pacientiem ar OP riska faktoriem;
- hormonu aizstājterapija sievietēm menopauzē un vīriešiem ar hipogonādismu;
- kalcitonīna vai bisfosfonātu izrakstīšana HOPS pacientiem ar pārbaudītu OP vai riska faktoriem neefektīvas hormonu aizstājterapijas gadījumā;
— dinamisks KMB novērtējums pret osteoporozes terapijas fona.

Bibliogrāfija

1. Globālā iniciatīva par hronisku obstruktīvu plaušu slimību - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. un Mottur-Pilson C. Amerikas Krūškurvja ārstu koledžas un Amerikas Ārstu koledžas — Amerikas Iekšējās medicīnas biedrības apvienotajai ekspertu grupai par hronisku obstruktīvu plaušu slimību. Pierādījumu bāze hroniskas obstruktīvas plaušu slimības akūtu paasinājumu ārstēšanai // Ann. Intern. Med. - 2001. - Sēj. 134. - P. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporoze. - M.: Medicīna, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporoze - faktiskā problēma medicīna // Osteoporoze un osteopātija. - 1998. - S. 4-7.
5. Povorozņuks V.V. Osteoporoze: klīnika, diagnostika, profilakse, ārstēšana // Zhurn. praktiski ārsts. - 1996. - Nr.6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Stratēģija osteoporozes ārstēšanai // Pirmais Krievijas simpozijs par osteoporozi. - M., 1995. - S. 21.-28.
7. Delmas P.D. Kaulu zuduma mehānismi osteoporozes gadījumā // I Krievijas osteoporozes simpozija lekciju un referātu tēzes. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonovs E.L. Sekundārā osteoporoze: patoģenēze un klīniskā nozīme iekaisuma slimības locītavas // Osteoporoze un osteopātija. - 1998. - Nr.1. - S. 18-22.
9. Smith R. Osteoporozes izmeklēšana // Clin. Endokr. - 1996. - Sēj. 44(4). - 361.-374. lpp.
10. Leparskis E.A., Skripņikova I.A. Osteoporozes diagnostika un ārstēšana (pašreizējais tehnikas līmenis). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rozenberg S. et al. Riska osteoporoze vīriešiem ar hronisku bronhītu // Osteoporos Int. - 1992. - Sēj. 2. - 257.-261.lpp.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Kaulu masas samazināšanās vīriešiem ar hronisku plaušu slimību. Glikokrītoīdu ārstēšanas ieguldījums, ķermeņa masas indekss un dzimumdziedzeru darbība // Krūtis. - 1999. - Sēj. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Osteoporozes korelācijas hroniskas obstruktīvas plaušu slimības gadījumā // Respir. Med. - 2000. - Sēj. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. u.c. Saistība starp kortikosteroīdu lietošanu un mugurkaula lūzumiem gados vecākiem vīriešiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību // Am. J. Respir. Krit. Care Med. - 1998. - Sēj. 157. - 704.-709. lpp.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Kaulu minerālais blīvums ir saistīts ar emfizēmu un plaušu funkciju hroniskas obstruktīvas plaušu slimības gadījumā // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Sēj. 14 (piegāde). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klīniskās vadlīnijas. I daļa / Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības paasinājumu ārstēšanas pamatojums. // Starptautiskais medicīnas prakses žurnāls.
17. Čučaļins A.G. hroniska obstruktīva plaušu slimība un pavadošās slimības// Ukrainas veselība. - 2008. - Nr.15-16. - S. 37-39.

Disertācijas anotācijamedicīnā par tēmu Agrīna osteoporozes diagnostika un ārstēšana pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību

Kā manuskripts

Volkorezovs Igors Aleksejevičs

AGRĪNĀ OSTEOPOROZES DIAGNOZE UN ĀRSTĒŠANA PACIENTIEM AR HRONISKU OSTRUKTĪVU SLIMĪBU

disertācijas kandidāta grāda iegūšanai medicīnas zinātnes

Voroņeža -2010

Darbs tika veikts štatā izglītības iestāde augstākā profesionālā izglītība "Voroņežas Valsts medicīnas akadēmija. H.H. Burdenko” Veselības un sociālās attīstības ministrijas (Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas Ņ.N. Burdenko vārdā nosauktā GOU VPO VSMA)

Zinātniskais padomnieks: medicīnas zinātņu doktors

Prozorova Gaļina Garaldovna

Oficiālie oponenti: MD, profesors

Ņikitins Anatolijs Vladimirovičs Medicīnas zinātņu kandidāts Sergejs Ivanovičs Symbolokovs

Vadošā organizācija: GOU VPO "Kursk State medicīnas universitāte» Veselības un sociālās attīstības ministrija

Aizstāvēšana notiks 2010.gada 1.decembrī plkst.1300 promocijas darba padomes sēdē D.208.009.02 Valsts profesionālās augstākās izglītības iestādē VSMA. H.H. Burdenko Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrija pēc adreses: 394036, Voroņeža, st. Students, 10

Ar promocijas darbu var iepazīties Voroņežas Valsts medicīnas akadēmijas Valsts augstākās profesionālās izglītības iestādes bibliotēkā. H.H. Burdenko Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrija

Promocijas darbu padomes zinātniskais sekretārs

A.B. Budņevskis

VISPĀRĒJS DARBA APRAKSTS

Tēmas atbilstība. Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir definēta kā slimība, kurai raksturīgs daļēji neatgriezenisks gaisa plūsmas ierobežojums, kas parasti vienmērīgi progresē un ir saistīts ar plaušu audu iekaisuma reakciju uz dažādu patogēnu aģentu un gāzu kairinājumu (Globālā iniciatīva par hronisku obstruktīvu plaušu slimību Globālā stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostikai, vadībai un profilaksei, 2007).

Šī definīcija koncentrējas uz HOPS bronhopulmonārajām izpausmēm. Tajā pašā laikā iekšā pēdējie gadi Arvien plašāk tiek apspriestas HOPS ārpusplaušu izpausmes, no kurām slavenākās ir vielmaiņas un muskuļu un skeleta sistēmas traucējumi: skeleta muskuļu disfunkcija, svara zudums, osteoporoze utt. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. un līdzautors, 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Dažu šo sistēmisko efektu mediators var būt iekaisuma mediatoru, tostarp audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-a), interleikīna-6, C-reaktīvā proteīna (CRP) un brīvo skābekļa radikāļu koncentrācijas palielināšanās (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. et al, 2006).

Pēdējos gados HOPS un šīs slimības sistēmisko izpausmju tēmas izstrādē uzmanība pievērsta osteoporozes būtības izpētei, lomai. Endokrīnā sistēma un metaboliskais sindroms šajā pacientu kategorijā. Nav šaubu par glikokortikosteroīdu (GCS) terapijas būtisko ietekmi uz kaulu audu metabolismu; ir konstatēta rasu un ģenētiska nosliece uz kortikosteroīdu osteoporozes ietekmi (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Osteoporozes terapijas programmas, tai skaitā D vitamīna, kalcitonīna, kalciju saturošu zāļu nozīmēšana, protams, attiecas uz pacientiem ar HOPS, kuras gaitu sarežģīja traucēta kaulu vielmaiņa.

Tomēr pašlaik nav algoritmu agrīna diagnostika un osteoporozes ārstēšana pacientiem ar HOPS un dati par osteoporozes terapijas nepieciešamību par agrīnās stadijas atkarībā no plaušu patoloģijas terapijas, kas nosaka pētījuma aktualitāti.

Promocijas darba mērķis ir uzlabot terapeitisko un profilaktisko pasākumu efektivitāti un dzīves kvalitāti (QoL) pacientiem ar HOPS ar osteoporozi, pamatojoties uz riska faktoru analīzi, slimības klīnisko gaitu un sistēmisko slimību biomarķieru līmeni. iekaisums.

Pētījuma mērķi

1. Izpētīt HOPS klīniskās norises īpatnības pacientiem ar kaulu minerālā blīvuma traucējumiem (osteopēnija, osteoporoze) atkarībā no sistēmiskā iekaisuma biomarķieru (TNF-a, CRP) līmeņa asins serumā;

2. Noteikt galvenos dzīves kvalitāti ietekmējošos faktorus HOPS pacientiem ar traucētu kaulu minerālo blīvumu (osteopēnija, osteoporoze);

3. Pamatojoties uz sistēmiskā iekaisuma marķieru dinamikas analīzi, pamatot terapijas iespējamību osteoporozes sākuma stadijā pacientiem ar vidēji smagu un smagu HOPS, izmantojot alfakalcidolu un alendronskābi.

4. Izpētīt klīnisko efektivitāti kompleksā terapija osteoporozi pacientiem ar HOPS ar alfakalcidolu un alendronskābi un novērtēt tā ietekmi uz pacientu dzīves kvalitāti.

Zinātniskā novitāte

1. pētītas HOPS klīniskās norises īpatnības kombinācijā ar kaulu minerālā blīvuma traucējumiem atkarībā no sistēmiskā iekaisuma biomarķieru (TNF-a, CRP) līmeņa asins serumā;

2. ir pamatota osteoporozes terapija pacientiem ar vidēji smagu un smagu HOPS, izmantojot alfakalcidolu un alendronskābi, pamatojoties uz sistēmiskā iekaisuma marķieru dinamikas analīzi;

3. Tika pētīta osteoporozes terapijas ar alfakalcidolu un alendronskābi ietekme uz vidēji smagu un smagu HOPS pacientu dzīves kvalitāti.

Praktiskā nozīme. HOPS klīniskās gaitas iezīmju izpēte pacientiem ar kaulu minerālā blīvuma traucējumiem atkarībā no sistēmiskā iekaisuma marķieru līmeņa ļauj optimizēt kompleksās programmas blakusslimību (HOPS + osteoporozes) ārstēšanai un uzlabot kvalitāti. pacientu dzīvi. Ir pierādīts, ka viena no optimālajām iespējām kompleksai osteoporozes terapijai pacientiem ar HOPS F-Sh posmi var būt alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) lietošana devā 1 mikrogrami dienā. un alendronova

skābe (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā, kuras lietošana 12 mēnešus. ļauj samazināt sistēmiskā iekaisuma smagumu, HOPS paasinājumu biežumu un pacientu hospitalizācijas biežumu, palielināt kaulu minerālo blīvumu (KMB), toleranci pret fiziskā aktivitāte un HOPS pacientu QoL.

Pētījuma rezultātu ticamību un pamatotību nodrošina izlases reprezentativitāte, primārā materiāla plašums, tā kvalitatīvās un kvantitatīvās analīzes pamatīgums, pētījumu procedūru sistemātiskums, izmantošana modernas metodes informācijas statistiskā apstrāde.

Aizstāvībai tiek izvirzīti šādi noteikumi:

1. Galvenie faktori, kas ietekmē HOPS pacientu ar KMB traucējumiem dzīves kvalitāti, ir sistēmiskā iekaisuma biomarķiera TNF-a līmenis, HOPS slimnieku paasinājumu un hospitalizāciju biežums, fiziskās slodzes tolerance, akūtās fāzes proteīna – CRP koncentrācija, T-tests un FEV vērtības].

2. Osteoporozes terapija pacientiem ar vidēji smagu un smagu HOPS ar alfakalcidolu un alendronskābi palīdz samazināt HOPS paasinājumu un pacientu hospitalizācijas biežumu, paaugstināt T-kritēriju un slodzes toleranci pacientiem ar HOPS, uzlabot HOPS pacientu dzīves kvalitāti. pacientiem.

3. TNF-a līmeņa izpēte HOPS pacientiem ar osteoporozi dinamikā ļauj sekot līdzi saslimstības uzturošās terapijas efektivitātei, prognozējot pacientu paasinājumu un hospitalizāciju skaitu.

Pētījuma rezultātu ieviešana

Pētījuma rezultāti tika pārbaudīti Ļipeckas Centrālās pilsētas klīniskās slimnīcas pulmonoloģijas nodaļās, Voroņežas reģionālās klīniskās slimnīcas Nr.1, Voroņežas Valsts klīniskās slimnīcas Nr.1, izglītības un klīniskā prakse vispārējā departamentā medicīnas prakse(ģimenes medicīna) IPMO GOU VPO "Voroņežas Valsts medicīnas akadēmija. H.H. Burdenko” Veselības un sociālās attīstības ministrijas.

Rezultātu īstenošana ļauj iegūt medicīnisku un sociālekonomisku efektu, uzlabojot osteoporozes terapijas efektivitāti agrīnās stadijās un HOPS pacientu ar traucētu kaulu minerālā blīvuma dzīves kvalitāti.

Darba aprobācija. Galvenie rezultāti tika ziņoti un apspriesti XVI krievu valodā nacionālais kongress"Cilvēks un medicīna" (Maskava, 2009), XXII starpreģionālā zinātniskā un praktiskā konference " Aktuāli jautājumi medicīniskā profilakse un veidošanās veselīgs dzīvesveids dzīve "(Lipecka, 2009), Vispārējās medicīnas prakses (ģimenes medicīnas) katedras zinātniskie un metodiskie semināri IPMO (2008-2010), Voroņežas reģionālā terapeitu biedrība (2009-2010).

Darba struktūra un apjoms. Promocijas darbs sastāv no ievada, 4 nodaļām, secinājumiem un praktiskiem ieteikumiem, satur literatūras sarakstu no 221 avota, ir uzrādīts 145 lappusēs mašīnrakstā, kurā ir 45 tabulas un 58 attēli.

GALVENIE DARBA REZULTĀTI

Promocijas darba klīniskā daļa tika veikta, pamatojoties uz pulmonoloģisko un reimatoloģijas nodaļas MUZ "Centrālā klīniskā slimnīcaĻipecka" 2008.-2009.

Kopumā tika izmeklēti 130 HOPS pacienti vecumā no 52 līdz 84 gadiem. vidējais vecums- 61,75±0,71 gads (92 vīrieši (vidējais vecums 61,49±0,85 gadi) un 38 sievietes (vidējais vecums 62,37±1,32 gadi).

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz sūdzībām (klepus, krēpu izdalīšanās, elpas trūkums), anamnēzes datiem par riska faktoru iedarbību, instrumentālajiem datiem (gaisa plūsmas ierobežojuma mērīšana (spirometrija) - FEV attiecība] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Ārējās elpošanas funkcijas izpēte ar bronhodilatatora testu tika veikta, izmantojot Schiller spiroanalizatoru (Šveice). Tika reģistrēta EKG, HOPS klīniskie simptomi tika novērtēti, izmantojot vizuālo analogo skalu (VAS), TNF-a saturs asins serumā tika noteikts, izmantojot Biosource Europe S.A. reaģentus. un C-reaktīvais proteīns ar Hoffman La Roche reaģentiem. Tika analizēta ikdienas nepieciešamība pēc īslaicīgas darbības bronhodilatatoriem. Vingrojumu tolerance tika novērtēta, izmantojot 6 minūšu pastaigas testu (WST). Lai novērtētu QoL, tika izmantota anketa SF-36.

Kaulu minerālā blīvuma stāvoklis tika novērtēts ar divu enerģiju rentgenstaru densitometriju (DEXA), izmantojot ierīci DTX-200 (ASV) saskaņā ar Starptautiskās Osteoporozes biedrības ieteikumiem.

Visaptveroša klīniskā un instrumentālā izmeklēšana 130 pacientiem ļāva diagnosticēt II stadijas HOPS 79 cilvēkiem (60,77%), III stadiju - 51 cilvēkam (39,23%) (1. att.).

□ HOPS P ■ HOPS S 1. Pacientu sadalījums pēc HOPS smaguma pakāpes

Pētījums sastāvēja no 3 posmiem.

1. posms - HOPS pacientu klīniskā un instrumentālā izmeklēšana, lai identificētu osteopēniju un osteoporozi.

2. posms - sistēmiskā iekaisuma aktivitātes smaguma un osteoporozes klīniskās gaitas analīze atkarībā no slimības smaguma pakāpes.

3. posms - pētījums par osteoporozes ārstēšanas iespējām pacientiem ar HOPS, izmantojot alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / dienā. un alendronskābi (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā.

Slimības ilguma vidējā vērtība (no reģistrācijas brīža hroniskas apakšējo elpceļu slimības oficiālajā medicīniskajā dokumentācijā) pacientiem ar HOPS III stadiju. bija - 9,49±0,49 gadi, pacientiem ar HOPS II stadiju. - 7,42±0,39 gadi (F=10,08, p=0,0013).

1. grupā bija 17 pacienti (11 vīrieši un 6 sievietes vecumā no 43 līdz 83 gadiem, vidējais vecums 58,72 ± 1,99 gadi) ar II un III stadijas HOPS, kuriem papildus HOPS kompleksās terapijas korekcijai tika nozīmēta osteoporozes terapija ar. -

alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) lietošana 1 mcg / dienā. un alendronskābi (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā.

Par salīdzināšanas grupu tika uzskatīta 2. grupa, kurā bija 23 pacienti ar HOPS II un III stadiju (19 vīrieši un 4 sievietes vecumā no 42 līdz 80 gadiem, vidējais vecums 61,43±1,96 gadi). Šīs grupas pacienti saņēma tikai HOPS terapiju saskaņā ar Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības globālās iniciatīvas ieteikumiem. Globāla stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostikai, vadībai un profilaksei (2007).

Pacientiem ar HOPS un osteoporozi salīdzināšanas grupās tika veikta visaptveroša klīniskā un instrumentālā izmeklēšana (elpošanas funkcijas, HOPS klīnisko simptomu izpēte, izmantojot vizuālo analogo skalu, slodzes tolerances noteikšana, rentgenstaru densitometrija), biomarķieru līmenis. tika novērtēts sistēmiskais iekaisums (TNF-a, CRP), novērtēta dzīves kvalitāte, izmantojot SF-36 anketu. Šie pētījumi tika veikti pirms terapijas sākuma un pēc 12 mēnešiem. novērojumiem. II stadijas HOPS pirmajā salīdzināšanas grupā tika diagnosticēta 11 cilvēkiem (27,50%), III stadija - 13 cilvēkiem (32,50%), otrajā grupā - attiecīgi 6 (15,00%) un 10 (25,00%) pacientiem.

Digitālo datu statistiskā apstrāde tika veikta, izmantojot IBM PC Celeron 2100, izmantojot STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS programmatūras pakotni. Izvēloties datu salīdzināšanas metodi, tika ņemta vērā pazīmes sadalījuma normalitāte apakšgrupās, ņemot vērā Šapiro-Vilksa testu. Nulles hipotēze, salīdzinot grupas, tika noraidīta nozīmīguma līmenī<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Kaulu minerālā blīvuma stāvokļa analīze pacientiem ar HOPS 2 parādīta biežuma diagramma pacientu ar HOPS sadalījumam atkarībā no KMB. T-score vērtība pacientiem ar HOPS svārstījās no -3,7 SD līdz 3,0 SD, vidējā vērtība bija -1,40±0,09 SD.

Pamatojoties uz densitometriju, osteoporozes (OP) diagnoze noteikta 40 pacientiem ar HOPS (30,77%), osteopēnija - 11 (59,23%), KMB traucējumi netika konstatēti 13 pacientiem (10,0%) (3. att.).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Rīsi. 2. HOPS pacientu biežuma diagramma atkarībā no T-kritērija

□ normāla n osteopēnija ¡8 osteoporoze

Rīsi. 3. HOPS pacientu sadalījums atkarībā no smaguma pakāpes

IPC pārkāpumi

Tajā pašā laikā starp HOPS pacientiem ar vidēji smagu un smagu slimības gaitu būtiskas atšķirības nebija (%2=0,81, p=0,6656). No pacientiem ar II stadijas HOPS OP tika diagnosticēta 24 cilvēkiem (18,46%), osteopēnija - 45 (34,62%), ar III stadiju - 16 (12,31%) un 32 (24,62%). HOPS smaguma pakāpes ietekmes uz KMB analīze neatklāja būtiskas atšķirības starp pacientiem ar vidēji smagu un smagu slimības gaitu - vidējā T kritērija vērtība pacientiem ar slimības II stadiju bija -1,40 ± 0,12 BO, ar stadiju. III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

KMB atkarības no dzimuma novērtējums, kas veikts, izmantojot dispersijas analīzi, neatklāja būtiskas atšķirības starp vīriešiem un sievietēm - T-testa vidējā vērtība vīriešiem bija -1,79±0,17 dB, sievietēm -1,55±0,11. 8B (7=1,32, p=0,2530).

Lūzumi kā smagas AP indikators anamnēzē tika identificēti 27 pacientiem (20,77%), tostarp 17 pacientiem ar vidēji smagu HOPS (13,08%) un 10 pacientiem ar smagu slimību (7,69%). Pacientiem ar HOPS II un III slimības stadiju AP smaguma pakāpē būtiskas atšķirības nebija (%2=0,07, p=0,7931). Lūzumu klātbūtne anamnēzē bija saistīta ar ievērojami zemākām T-score vērtībām, kas sasniedza -2,20±0,19 vE, savukārt lūzumu neesamība atbilda ievērojami augstākai T-score vērtībai -1,19±0,09 vB. (P= 23,74, p=0,0000).

Pacienti, kuriem diagnosticēta OP, gāja ievērojami īsāku attālumu nekā pacienti ar normālu KMB un osteopēniju. Vidējā TNT vērtība personām ar OP bija 340,25±9,94 m, ar osteopēniju - 379,74±5,07 m, ar normālu KMB -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Rīsi. 4. att. Vidējās ĶMI vērtības un to 95% ticamības intervāli pacientiem ar HOPS atkarībā no KMB traucējumiem (0 - normāls KMB, 1 - osteopēnija, 2 - osteoporoze)

Saistība starp ķermeņa masas indeksu un osteoporotisko izmaiņu klātbūtni pacientiem ar HOPS ir parādīta attēlā. 4. Kā redzams no att. 4, pacientiem ar OP vidējais ĶMI bija 21,55±0,76 kg/m2, ar osteopēniju - 24,60±0,51 kg/m2, pacientiem bez KMB traucējumiem - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelācijas analīze par saistību starp KMB traucējumiem, AP smagumu, amiotrofiju klātbūtni un sociāli demogrāfiskajiem rādītājiem atklāja šādus modeļus. Tika konstatēta nozīmīga tieša vidēja stipruma korelācija starp pacientu vecumu un KMB traucējumiem (OP, osteope-

ing), vāja tieša saikne starp vecumu un AP smagumu, tiešas vidējas stiprības korelācijas starp vecumu un T-kritēriju, vecumu un amiotrofiju klātbūtni.

1. tabula

KMB pārkāpumu un HOPS pacientu _sociāli demogrāfisko rādītāju sakarības korelācijas analīzes rezultāti_

Jah R I, R Jah R Viņu R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7......................--: I

O 10 20 30 40 50

Rīsi. 5. T kritērija atkarība no TNF-a līmeņa

Kā izriet no datiem tabulā. 1, tika atklāta nozīmīga tieša vidēja stipruma sakarība starp KMB traucējumiem (OP, osteopēnija) un TNF-a līmeni un apgriezta vidēja stipruma attiecība starp T-kritēriju un TNF-a līmeni.

Kā izriet no datiem tabulā. 2, KMB pārkāpumiem bija nozīmīga mērena tieša korelācija ar HOPS ilgumu, slodzes toleranci, smēķēšanu, hospitalizāciju skaitu HOPS paasinājumu dēļ; vāja tieša korelācija ar pašnovērtēto aizdusu un smēķēšanu, spēcīga tieša korelācija ar HOPS ilgumu. AP smagums (lūzumu anamnēzē) bija nozīmīgi saistīts (vidēja stipruma korelācija) ar HOPS ilgumu;

Tas ir saistīts ar TSH datiem, un pastāv tieša vāja saistība ar hospitalizāciju skaitu HOPS paasinājumu dēļ.

T-kritērija vērtībām bija tieša vāja korelācija ar TSH datiem, HOPS paasinājumu skaitu un vidējo smaguma pakāpi - ar HOPS ilgumu. Amiotrofiju klātbūtne bija saistīta ar korelācijas atkarību no vidējā stipruma ar TSH un HOPS ilgumu, vāju korelāciju - ar aizdusas punktu skaitu.

2. tabula

HOPS pacientu KMB traucējumu saistību, klīnisko un uzvedības parametru korelācijas analīzes rezultāti

Indikatori KMB pārkāpumi OP T kritērija smagums Amiotrofija

I. R R k * R R

HOPS stadija 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Klepus 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Krēpas 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Elpas trūkums 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

HOPS paasinājumu skaits 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Kopējais hospitalizāciju skaits pēdējā gadā -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Hospitalizāciju skaits HOPS paasinājumu dēļ 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Slimības ilgums 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Smēķēšana 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

3. tabula

KMB traucējumu un blakusslimību korelācijas analīzes rezultāti pacientiem ar HOPS _

Indikatori KMB pārkāpumi OP T kritērija smagums Amiotrofija

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

ĶMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Kā izriet no datiem tabulā. 3, KMB traucējumiem bija nozīmīga mērena tieša korelācija ar koronāro sirds slimību, stabilas slodzes stenokardiju (SHF), miokarda infarktu (MI) anamnēzē, 2. tipa cukura diabētu (DM) un apgrieztu vidēja stipruma attiecību ar indeksu. ķermeņa svars (ĶMI).

OP smagumam (lūzumu anamnēzē) bija nozīmīga mērena tieša korelācija ar koronāro artēriju slimību kā vienlaicīgu patoloģiju,

SSN un apgrieztā vidējā stipruma attiecība ar ĶMI. T-kritērija vērtībām bija nozīmīga vidēja stipruma apgrieztā korelācija ar vienlaicīgu patoloģiju klātbūtni - koronāro sirds slimību, sirds mazspēju, miokarda infarktu anamnēzē un tiešu vidēja stipruma saistību ar ĶMI. Amiotrofijas klātbūtne bija saistīta ar vidējā stipruma tiešu korelācijas atkarību ar klātbūtni kā pavadošu patoloģiju - koronāro artēriju slimību, sirds mazspēju, miokarda infarktu anamnēzē un apgrieztu vidēja stipruma saistību ar ĶMI. TNF-a līmenis negatīvi korelēja ar slimības stadiju un TSH datiem, tika konstatētas pozitīvas korelācijas ar HOPS paasinājumu biežumu, kopējo hospitalizāciju skaitu un hospitalizāciju skaitu HOPS paasinājumu dēļ, slimības ilgumu. , vienlaicīgas IHD patoloģijas klātbūtne, CHF, MI anamnēzē, ĶMI. Visas korelācijas, izņemot kopējo hospitalizāciju skaitu un koronāro artēriju slimības klātbūtni, CSI bija vidēja stipruma.

4. tabula

KMB traucējumu un spirometrijas parametru attiecību korelācijas analīzes rezultāti pacientiem ar HOPS_

Indikatori Pavājināts KMB Osteoporozes smagums T-kritērijs Amiotrofija

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

poz, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

Tabulā. 4. parādīti galvenie ārējās elpošanas funkcijas (EP) un KMB pārkāpumu pētījuma datu korelācijas analīzes rezultāti. Kā izriet no tabulas. 4, tika konstatētas būtiskas korelācijas starp elpošanas funkcijas parametriem: Tiffno indeksu un KMB traucējumiem, osteoporozes smagumu, T kritērija vērtībām un amiotrofiju esamību (mērena atgriezeniskā saite), FVC, FEVC un amiotrofiju klātbūtni ( mērena atgriezeniskā saite), Tiffno indekss un amiotrofijas klātbūtne (spēcīga apgrieztā korelācija). Saikne starp FEV1 un rādītājiem, kas raksturo kaulaudu stāvokli pacientiem ar HOPS, bija tuvu statistiski nozīmīgai un vāja.

Tādējādi korelācijas analīzes izmantošana ļāva noteikt galvenās attiecības starp sistēmiskā kara biomarķieru līmeni serumā.

dedzināšana (TNF-a un CRP), klīniskie, instrumentālie un laboratoriskie parametri, kas jāņem vērā, izvērtējot HOPS terapijas efektivitāti ar traucētu KMB.

HOPS klīniskā gaita pacientiem ar traucētu KMB un sistēmisko biomarķieru līmeni asins serumā

TNF-a līmeņa vidējā vērtība vispārējā HOPS pacientu grupā bija 24,48±0,63 pg/ml, minimālā vērtība 8,0 pg/ml, maksimālā vērtība 46 pg/ml, CRP 4,26±0,17 mg/ml. ml l; minimālais ir 0,5, maksimālais ir 9,1 mg/l. Citokīna TNF-a un CRP vidējās koncentrācijas vērtības asins serumā pacientiem ar HOPS atkarībā no slimības stadijas ir parādītas tabulā. 5. Kā izriet no tabulas. 5, pacienti ar HOPS II un III slimības stadiju būtiski neatšķīrās viens no otra pēc CRP un TNF-a vidējām vērtībām (p>0,05).

5. tabula

Sistēmisko biomarķieru koncentrācija serumā pacientiem ar HOPS atkarībā no slimības stadijas

Indikators Pacientu grupas Р р

HOPS II stadija HOPS III stadija.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Rīsi. 6. att. FIO-a līmeņa vidējās vērtības un to 95% ticamības intervāli HOPS pacientiem atkarībā no KMB traucējumiem (0 - bez KMB traucējumiem, 1 - osteopēnija, 2 - osteoporoze) 6 ilustrē vidējās TNF-a vērtības atkarībā no traucējumiem.

IPC. Kā redzams no att. 6, pacientiem ar osteoporozi vidējā TNF-a vērtība bija statistiski ticami augstāka nekā pacientiem ar osteopēniju un bez KMB traucējumiem un bija attiecīgi 26,80±1,06; 24,45±0,78 un 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Pacientiem ar osteoporozi, osteopēniju un bez KMB traucējumiem nebija būtiskas atšķirības CRP līmenī (P=0,23, p=0,7976). .CRP līmenis iekšā

HOPS pacientiem ar osteoporozi bija 4,01±0,31, ar osteopēniju - 4,30±0,22 un bez KMB traucējumiem - 4,46±0,54 mg/l.

Dzīves kvalitāte HOPS pacientiem ar traucētu kaulu minerālo blīvumu

Pētījumā iekļauto pacientu ar HOPS 11-III stadijas dzīves kvalitāte tika raksturota kā diezgan zema, īpaši šādās skalās: fiziskā aktivitāte (FA), fizisko problēmu loma invaliditātē (RF), emocionālo problēmu loma. invaliditāte (RE), vispārējā veselība (03).

Rīsi. 7. att. Pacientu dzīves kvalitāte ar HOPS-III stadiju ar osteoporozi (1), osteopēniju (2) un bez KMB traucējumiem (3) (* - р<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Rīsi. 8. att. HOPS pacientu fizisko problēmu nozīmes invaliditātes (RF) rādītāja atkarība no HOPS pacientu T kritērija vērtībām (abscisa – T kritērijs, ordinātas – RF indekss) HOPS slimnieku QoL būtiski atkarīgi no vairuma skalu

anketa EB-Zb par slimības paasinājumu un hospitalizāciju skaitu. Lielākā mērā šīs izmaiņas bija raksturīgas šādām skalām: fiziskā aktivitāte (PA), fizisko problēmu nozīme invaliditātes gadījumā (RF), emocionālo problēmu nozīme invaliditātes gadījumā (RE), vispārējā veselība (03), garīgā veselība. (Ph), sociālā aktivitāte (SA).

6. tabula

TSH indikatoru ietekmes uz rādītājiem dispersijas analīze pacientiem ar HOPS

Analizēti parametri

QOL skalas B-ratio Nozīmīguma līmenis

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

NĪ 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

T kritērija vērtības bija būtiski saistītas ar QoL rādītājiem FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ un SA skalās, kas norāda uz KMB ietekmi uz HOPS pacientu uztveri par galvenajiem HOPS ierobežojumiem. QoL. Rīsi. 8 ilustrē saistību starp T-kritērija vidējām vērtībām, kas atspoguļo KMB stāvokli, un skalas "fizisku problēmu loma invaliditātes gadījumā (RF)" vērtībām. Kā redzams no att. 8, pacientu dzīves kvalitāte ar HOPS RF skalā bija būtiski saistīta ar T-testa vidējām vērtībām.

TNF-a līmenis būtiski ietekmēja FA, RF, B, 03, ZhS skalu vērtības, C-reaktīvā proteīna koncentrāciju - uz FZ, 03 un PZ skalu vidējām vērtībām. Dati

slodzes tolerances (saskaņā ar TSHH rezultātiem) un QoL attiecību analīze pacientiem ar HOPS ir parādīta tabulā. 6, no kura izriet, ka TSHH indikators būtiski ietekmēja šādu SF-36 metodes skalu vērtības: FA, RF, B, 03 un SA.

Spirometrijas indikators FEV] (% no prognozētās vērtības) būtiski ietekmēja SF-36 metodoloģijas punktus: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ un SA. Tādējādi, kā liecināja KV rādītāju analīze pacientiem ar vidēji smagu un smagu HOPS, galvenie dzīves kvalitāti noteicošie faktori bija HOPS paasinājumu un hospitalizāciju biežums, fiziskās slodzes tolerance, sistēmiskā iekaisuma biomarķiera TNF-a līmenis, HOPS koncentrācija. akūtās fāzes proteīns - CRP, T-kritēriju vērtības un FEV).

Smagas hroniskas obstruktīvas plaušu slimības kompleksās terapijas efektivitātes analīze kombinācijā ar osteoporozi

Kompleksās terapijas efektivitātes analīze pacientiem ar II-III stadijas HOPS un osteoporozi tika veikta 2 pacientu grupās.

1. grupā bija 17 pacienti (11 vīrieši un 6 sievietes vecumā no 43 līdz 83 gadiem, vidējais vecums 58,72 ± 1,99 gadi) ar II un III stadijas HOPS, kuriem papildus HOPS kompleksās terapijas korekcijai tika nozīmēta osteoporozes terapija, izmantojot alfakalcidols (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dienā. un alendronskābi (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā.

Par salīdzināšanas grupu tika uzskatīta 2. grupa, kurā bija 23 pacienti ar HOPS II un III stadiju (19 vīrieši un 4 sievietes vecumā no 42 līdz 80 gadiem, vidējais vecums 61,43±1,96 gadi). Šīs grupas pacienti saņēma tikai HOPS terapiju saskaņā ar GOLD 2007 vadlīnijām.

7. tabula

Klīniskie simptomi HOPS pacientiem pirmajā un otrajā salīdzināšanas grupā pirms un pēc

pēc terapijas (punkti, M±m)

HOPS klīniskie simptomi pēc VAS, mm Pirms terapijas Pēc 12 mēn novērojumiem

Pirmā grupa, n=17, otrā grupa, n=23, pirmā grupa, n=17, otrā grupa, n=23

1. klepus 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. elpas trūkums 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. krēpas 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. sēkšana 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Vispārējs vājums, nogurums 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. 7 ilustrē klīnisko simptomu smagumu pirmās un otrās salīdzināšanas grupas pacientiem pirms ārstēšanas un pēc 12 mēnešiem. novērojumiem. Kā izriet no datiem tabulā. 7, pirmās un otrās salīdzināšanas grupas pacientiem bija salīdzināma nozīmīga pozitīva simptomu dinamika pašnovērtētiem simptomiem: klepus, elpas trūkums, krēpas, sēkšana plaušās un vispārējs vājums. Tomēr pirmās grupas pacientu aizdusas un vispārējā vājuma pašnovērtējuma vidējās vērtības bija ievērojami zemākas nekā otrajā grupā.

Pacientiem, kuri slimo ar HOPS kombinācijā ar osteoporozi pirmajā un otrajā salīdzināšanas grupā, pēc 12 mēnešiem bija neuzticama pozitīva elpošanas funkcijas dinamika. novērojumiem.

Rīsi. 9. att. Paasinājumu biežuma un to 95% ticamības intervālu vidējās vērtības pacientiem ar HOPS un pirmās (A) un otrās (B) grupas osteoporozi pirms (0) un pēc 12 mēnešiem. (1) terapija

Paasinājumu biežuma dinamika pirmajā un otrajā salīdzināšanas grupā parādīta attēlā. 9. Pirmajā grupā paasinājumu skaits būtiski samazinājies no 2,56±0,21 līdz 1,81±0,20 gadā (P=6,63; p=0,0152), hospitalizāciju skaits - no 1,94±0 ,19 līdz 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), otrajā grupā būtiska analizēto parametru dinamika netika atklāta.

Pēc 12 mēnešiem terapija būtiski samazināja TNF-a koncentrāciju no 29,48±2,35 pg/ml līdz 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Būtiskas CRP līmeņa izmaiņas netika atklātas, pirms terapijas šis rādītājs bija 3,92±0,42 mg/l, pēc 12 mēnešiem. terapija - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). Otrajā grupā pēc 12 mēnešiem. TNF-a koncentrācijas samazināšanās no 26,85±1,85 pg/ml līdz 23,66±1,68 pg/ml nebija nozīmīga (P=1,62; p=0,2091).

Tāpat netika konstatētas būtiskas izmaiņas CRP līmenī, pirms terapijas šis rādītājs bija 4,20 ± 0,30 mg/l, pēc 12 mēnešiem. terapija - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Pēc tam mēs analizējām slodzes tolerances dinamiku pirmās grupas pacientiem, kuri saņēma alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 μg/dienā uz koriģētas HOPS pamata terapijas fona. un alendronskābi (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā.

Rīsi. 10. att. TNR(m) vidējās vērtības un to 95% ticamības intervāli pacientiem ar HOPS un pirmās (A) un otrās (B) grupas osteoporozi pirms (0) un pēc 12.

mēnešus terapija (1)

Analizējot TSH datus pirms un pēc terapijas, mēs atklājām būtisku pozitīvu slodzes tolerances dinamiku pirmajā salīdzināšanas grupā (10. att.). Pacientiem, kuri cieš no HOPS un osteoporozes, pirms ārstēšanas tika veikti 350,0 ± 7,61 m pēc 12 mēnešiem. terapija ar alfakalcidolu devā 1 mikrogrami dienā. un alendronskābi 70 mg devā vienu reizi nedēļā - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). Otrajā grupā TSH dati pirms terapijas bija 361,5±8,3 m pēc 12 mēnešiem. novērojumi - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

8. tabula

T kritērija dinamika pacientiem ar HOPS un osteoporozi pirms terapijas un pēc 12 mēnešiem.

novērojumiem

Parametru T-tests pirms terapijas T-tests pēc 12 mēnešiem terapija B R

Pirmā grupa -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Otrā grupa -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

KMB novērtējums pacientiem ar HOPS un osteoporozi dinamikā atklāja šādus modeļus (8. tabula). Pacientiem, kuri cieš no HOPS un osteoporozes, vidējais T rādītājs pirms ārstēšanas bija -2,86±0,05 EB pēc 12 mēnešiem. terapija ar alfakalcidolu devā 1 mikrogrami dienā. un alendronskābi 70 mg devā vienu reizi nedēļā - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). Otrajā grupā T kritērija vidējā vērtība pirms terapijas bija -2,72±0,06 EK, pēc 12 mēnešiem. novērojumi -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Mēs analizējām QoL dinamiku HOPS pacientiem ar osteoporozi. Galvenie ierobežojumi, kas samazina pacientu dzīves kvalitāti pirms terapijas, bija ierobežojumi, kas aprakstīti šādās BR-3b aptaujas skalās: fiziskā aktivitāte (FA), fizisko problēmu nozīme invaliditātē (RF), vispārējā veselība (03) un emocionālo problēmu loma invaliditātē (EK). Pirmajā grupā pēc 12 mēnešiem. terapija ar alfakalcidolu devā 1 mikrogrami dienā. un alendronskābi 70 mg devā vienu reizi nedēļā, būtiski palielinājās QOL rādītāju vidējās vērtības uz FA, RF, B un 03 skalām, otrajā grupā rādītāju dinamika nebija statistiski. nozīmīgs (11. att.).

Rīsi. 11. Pirmās un otrās salīdzināšanas grupas HOPS un osteoporozes pacientu KV (1 - pirmās grupas pacientu dzīves kvalitāte pirms ārstēšanas, 2 - otrās grupas pacientu dzīves kvalitāte pirms ārstēšanas, 3 - KV pacientu dzīves kvalitāte). pirmā grupa pēc 12 mēnešu terapijas, 4 - QoL otrās grupas pacientiem pēc 12 mēnešu terapijas); *- R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Tādējādi viens no optimālajiem variantiem kompleksai osteoporozes terapijai pacientiem ar HOPS reālajā klīniskajā praksē var būt alfakapcidola (Alpha DZ TEVA) kombinācijas lietošana devā 1 μg/dienā. un alendronskābe (Tevanat) 70 mg devā vienu reizi nedēļā, kuras lietošana 12 mēnešus. ļauj samazināt sistēmiskā iekaisuma smagumu, HOPS paasinājumu biežumu un pacientu hospitalizācijas biežumu, uzlabot KMB, paaugstināt slodzes toleranci un pacientu dzīves kvalitāti.

1. Noteiktas galvenās sakarības starp sistēmiskā iekaisuma seruma biomarķieru (TNF-a un CRP) līmeni, klīniskajiem, instrumentālajiem un laboratoriskajiem parametriem, kas jāņem vērā, izvērtējot HOPS ar stabilu gaitu terapijas efektivitāti. pacientiem ar traucētu KMB.

2. HOPS pacientu dzīves kvalitāte ar osteoporozi ir ievērojami zemāka nekā pacientiem ar osteopēniju un bez KMB traucējumiem. Galvenie faktori, kas nosaka dzīves kvalitāti personām ar KMB traucējumiem, bija HOPS paasinājumu un hospitalizāciju biežums, fiziskās slodzes tolerance, sistēmiskā iekaisuma biomarķiera TNF-a līmenis, akūtās fāzes proteīna koncentrācija - CRP, T-criger un FEV1 vērtības. .

3. Osteoporozes ārstēšana pacientiem ar II-III stadijas HOPS ar alfakalcidolu devā 1 μg/dienā. un alendronskābi 70 mg devā vienu reizi nedēļā 12 mēnešus. ļauj samazināt sistēmiskā iekaisuma smagumu, kas izpaužas ar ievērojamu TNF-a līmeņa pazemināšanos.

4. Labākais variants osteoporozes ārstēšanai pacientiem ar vidēji smagu un smagu HOPS ir alfakalcidola un alendronskābes lietošana, kas palīdz samazināt HOPS paasinājumu un pacientu hospitalizācijas biežumu, palielina T kritēriju un slodzes toleranci, uzlabo HOPS pacientu dzīves kvalitāti.

1. Viena no iespējām osteoporozes ārstēšanai agrīnā stadijā pacientiem ar vidēji smagu vai smagu HOPS var būt alfakalcidola lietošana devā 1 μg / dienā. un alendronskābi 70 mg devā vienu reizi nedēļā.

2. Pacientiem ar HOPS ar osteoporozi vēlams veikt TNF-a līmeņa pētījumu, kas ļauj sekot līdzi saslimstības uzturēšanas terapijas efektivitātei, prognozējot pacientu paasinājumu un hospitalizāciju skaitu.

1. Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības ārstēšanas iezīmes: uzsvars uz drošību / G.G. Prozorova, A.B. Budņevskis, O.V. Paškova, I.A. Volkorezovs // 16. Krievijas nacionālā kongresa "Cilvēks un medicīna" materiālu krājums, - M., 2009. - 228. lpp.

2. Sistēmiskā iedarbība un blakusslimības pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezovs, A.S. Nogavitsins, T.I. Buņins, N.F. Plotņikova // Metalurgu veselības aizsardzības aktuālie jautājumi: zinātnisko un praktisko darbu krājums. - Magņitogorska, 2009. - S. 136-137.

3. Jaunas HOPS gaitas prognozēšanas iespējas / G.G.Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezovs, C.B. Simonīti, A.C. Nogavitsin // Teorētiskās un praktiskās medicīnas žurnāls. - 2009. - nē. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības sistēmiskas izpausmes / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezovs // 16. Krievijas nacionālā kongresa "Cilvēks un medicīna" materiālu krājums. - M., 2009. - 61. lpp.

5. Paškova O.V. HOPS klīniskās gaitas iezīmes: sistēmiskā iekaisuma loma / O.V. Paškova, I.A. Volkorezovs // Medicīnas lietišķās informācijas aspekti 2009. - V. 12, Nr. 1. - P. 81-85.

6. Sistemātiska pieeja hroniskas obstruktīvas plaušu slimības klīniskās gaitas pazīmju novērtēšanai pacientiem ar osteoporozi / G.G. Prozorova, A.B. Budņevskis, I.A. Volkorezovs, O.V. Paškova // Sistēmu analīze un vadība biomedicīnas sistēmās. - 2010. - V. 9, Nr. 2. - S. 321-326.

SAĪSINĀJUMU SARAKSTS

VAS - vizuālā analogā skala GCS - glikokortikosteroīdi CHD - koronārā sirds slimība ĶMI - ķermeņa masas indekss MI - miokarda infarkts QoL - dzīves kvalitāte

KMB – kaulu minerālais blīvums OP – osteoporoze OPN – osteopēnija

FEV, - piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē

POS - maksimālais izelpas plūsmas ātrums

CRP - C-reaktīvais proteīns

CCH - stabila slodzes stenokardija

TSHH - 6 minūšu pastaigas tests

HOPS – hroniska obstruktīva plaušu slimība

FVD - ārējās elpošanas funkcija

TNF-a – audzēja nekrozes faktors a

Parakstīts drukāšanai 2010. gada 20. oktobrī. Formāts 60 x 84/16. Ofseta papīrs. Reklāmguv. krāsns L 1.0 Tirāža 100 eks. rīkojumu Nr.2406

Iespiests tipogrāfijā Voroņežas TSNTI - Krievijas Enerģētikas ministrijas federālās valsts iestādes "REA" filiālē 394730, Voroņeža, Revolutsii Ave., 30

Osteoporoze HOPS pacientiem: blakusslimības vai sistēmiskas izpausmes?

L.I. Dvoretskis, E.M. Čistjakova MMA viņiem. I.M. Sečenovs

Epidemioloģiskie dati liecina par skaidru tendenci uz hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) un osteoporozes (OP) biežuma pieaugumu novecošanas laikā. Tāpēc šķiet, ka var runāt par dabisku HOPS un OP "ar vecumu saistītu komorbiditāti". Tomēr pieejamie pētījumi par šo jautājumu liecina, ka osteoporozes attīstība pacientiem ar HOPS var būt viena no plaušu slimības sistēmiskām izpausmēm. Saskaņā ar GOLD definīciju (jaunākajā izdevumā) HOPS ir hroniska vides izraisīta elpošanas sistēmas iekaisuma slimība ar dominējošu distālo elpošanas ceļu un plaušu parenhīmas bojājumu ar emfizēmas attīstību, kas izpaužas ar daļēji atgriezenisku bronhu obstrukciju, progresējošu. elpošanas mazspēja un sistēmiskas izpausmes.

Viena no šīm izpausmēm kopā ar muskuļu masas samazināšanos, arteriālo (pulmogēno) hipertensiju, anēmiju un depresiju ir OP. Pēdējam ir raksturīga kaulu masas samazināšanās, kaulu mikroarhitektūras pārkāpums un palielināts lūzumu risks, kas nosaka šīs patoloģijas medicīnisko un sociālo nozīmi. Ir primārā (pēcmenopauzes un senils) un sekundārā (uz dažādu slimību fona un ārstēšanas ar noteiktiem medikamentiem fona) osteoporoze. Sekundāro OP vidū kā viens no tās cēloņiem parādās dažādas plaušu slimības, tostarp HOPS. Tomēr plašam praktizētāju lokam AP realitāte pacientiem ar HOPS, tās klīniskā nozīme, iespējamie veidošanās mehānismi un pacientu ar šādu kombināciju ārstēšanas taktika joprojām ir maz zināma.

Jau pirmajos pētījumos, kas veltīti OP iespējamās saistības izpētei ar hroniskām plaušu slimībām, īpaši hronisku bronhītu un HOPS, tika noteikts zemāks kaulu minerālais blīvums (KMB), salīdzinot ar vecuma kontroles grupu. Osteopēnijas un OP biežums pacientiem ar HOPS sasniedza 60%, un, progresējot plaušu patoloģijai, OP tika konstatēta biežāk. AP biežums bija īpaši augsts pacientiem ar dažādām hroniskām plaušu slimībām, tostarp HOPS, beigu stadijā, kuri ir kandidāti uz plaušu transplantāciju.

Riska faktori OP attīstībai pacientiem ar HOPS

Starp galvenajiem riska faktoriem AP attīstībai HOPS gadījumā var runāt par smēķēšanu, zemu ķermeņa svaru, D vitamīna deficītu, hipogonādismu, hipomobilitāti, sistēmisku iedarbību un glikokortikoīdu terapiju.

Smēķēšana ir neatkarīgs riska faktors OP attīstībai sievietēm un vīriešiem. KMB smēķētājiem (vairāk nekā 20 iepakojumi) ir par 12% zemāks nekā nesmēķētājiem, un mugurkaula un gūžas kaula lūzumu risks smēķētājiem pārsniedz nesmēķētāju risku. Smēķēšana kopā ar pārmērīgu alkohola lietošanu palielina OP un kaulu lūzumu risku. Smēķētājiem un alkohola lietotājiem relatīvais skriemeļu lūzumu risks vecuma grupā no 60 līdz 69 gadiem ir 3, bet cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem, tas sasniedz 20,2. Tika konstatēta pozitīva korelācija starp kaulu veidošanās marķieri osteokalcīnu, KMB un plākstera tuneļa indeksu. Tādējādi smēķēšana ir izplatīts riska faktors HOPS un OP attīstībai. Tomēr, tā kā gandrīz katrs HOPS pacients ir smēķētājs, ir grūti noteikt patieso smēķēšanas un pašas bronhopulmonālās patoloģijas ieguldījumu OP attīstībā šajā pacientu kategorijā.

D vitamīna deficīts Ir ziņots par ievērojamu 25-hidroksivitamīna D līmeņa pazemināšanos vīriešiem ar HOPS, kuri nesaņem glikokortikoīdu terapiju, salīdzinot ar vecuma kontroles grupām. Ir konstatēta korelācija starp neaktīvās D vitamīna formas līmeni un saules gaismas iedarbību. Turklāt 35% pacientu ar HOPS beigu stadijā pirms plaušu transplantācijas tika konstatēts ievērojams 25-hidroksivitamīna D līmeņa pazemināšanās. Daudzi pacienti ar HOPS smagas elpošanas mazspējas dēļ ir ierobežoti aktīvās kustības un praktiski neiziet no mājas, tāpēc viņiem tiek liegta saules gaisma. Šī situācija saasinās gados vecākiem pacientiem ar HOPS, kurus apgrūtina arī dažādas slimības (osteoartrīts, iepriekšējie insulti, parkinsonisms, sirds mazspēja u.c.), kas izraisa hipomobilitāti. Šādiem pacientiem nepietiekama saules gaismas iedarbība kļūst par būtisku D vitamīna deficīta attīstībā./l (norma 25-137 nmol/l). Tajā pašā laikā tika konstatēta apgriezta sakarība starp 25 GO līmeni un PTH, kas var būt papildu riska faktors OP attīstībai.

Svara zudums. Ir zināms, ka KMB ir tieši saistīta ar ķermeņa masas indeksu (ĶMI). KMB ir zemāks ar zemāku ĶMI gan sievietēm, gan vīriešiem, kas, no vienas puses, skaidrojams ar kaulu slodzes samazināšanos, no otras puses, ar augstāku estrogēna līmeni cilvēkiem ar lieko svaru, ko izraisa. palielināt testosterona pārveidošanu par estrogēnu taukaudos. Bieži vien, HOPS progresējot, tiek novērots svara zudums, īpaši pacientiem ar tā saukto emfizematozo HOPS veidu. Savulaik tika ieviests pat tāds termins kā "plaušu kaheksija". Par ķermeņa masas zudumu runā gadījumos, kad ĶMI, kas raksturo ķermeņa masas attiecību pret ķermeņa virsmu, ir mazāks par 20 kg/m 2 . Pastāv daudzas hipotēzes par mehānismiem, kas ir pamatā svara zudumam HOPS gadījumā, tostarp nepietiekama uztura uzņemšana, palielināts enerģijas patēriņš, sistēmisks iekaisums, audu hipoksija, zāļu terapija. Zemākās KMB vērtības tika konstatētas HOPS pacientiem ar ĶMI zem vidējās normas, un tika konstatēta pozitīva korelācija starp KMB un ĶMI. Saskaņā ar citiem datiem ĶMI izrādījās OP prognozētājs pacientiem ar HOPS. HOPS pacientiem ar AP bija zemāks ĶMI un taukaudi, kā arī zemāks piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē (FEV 1) un plaušu kapacitāte (VC), salīdzinot ar pacientiem, kuriem bija diagnoze - Tika diagnosticēta osteopēnija.

Mūsu pētījumā bija iespējams noteikt augstu korelācijas pakāpi starp ĶMI un jostas skriemeļu KMB rādītājiem. Korelācijas koeficients bija 0,479 (p=0,001) 1, 0,483 (p=0) 2, 0,479 (p=0) 3, 0,425 (p=0,004) 4, 0,547 (p=0). labā augšstilba kaula kaklam un 0,663 (p=0) kreisajam (1. att.).

Korelācija, ko mēs atklājām starp KMB (T-score un KMB) un ĶMI, var būt svarīga tādu HOPS sistēmisku izpausmju attīstībai kā OP un svara zudums.

Hipogonādisms. Dažādas hroniskas slimības, zāļu terapija, jo īpaši ārstēšana ar glikokortikoīdiem, izraisa dzimumhormonu līmeņa pazemināšanos. Tādējādi lielu glikokortikoīdu devu lietošana jauniem vīriešiem dažādām slimībām izraisa testosterona līmeņa pazemināšanos par 47%. Pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām, starp kuriem galveno grupu veidoja HOPS pacienti ar zemu KMB, tika atklāts 17p-estradiola līmeņa pazemināšanās serumā, kas deva autoriem pamatu identificēt HOPS pacientus ar zemu 17p-estradiola saturu. īpašā riska grupā osteoporozes attīstībai .

Hipomobilitāte un samazināts muskuļu spēks. Zināms, ka kaulu masas saglabāšanai nepieciešamas fiziskās aktivitātes, kuru samazināšanās (neiroloģiska, osteoartikulāra un cita patoloģija) veicina KMB samazināšanos. Daudzi HOPS pacienti ar smagu elpošanas mazspēju, bieži uzturas slimnīcās, vada neaktīvu dzīvesveidu. Viņiem ir samazināta fiziskās slodzes tolerance, galvenokārt elpošanas mazspējas dēļ. Elpas trūkums pacientiem ar HOPS ir galvenais faktors, kas pasliktina dzīves kvalitāti un ierobežo pacientu aktivitāti

NAUMOVS

ANTONS VJAČESLAVOVIČS

Osteoporozes izplatība un norise pacientiem ar somatiskām slimībām

Maskava - 2010

Darbs veikts Valsts profesionālās augstākās izglītības iestādē "Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte"

Zinātniskais konsultants:

Krievijas Federācijas cienījamais zinātnes darbinieks,

medicīnas zinātņu doktors, profesors Vertkins Arkādijs Ļvovičs;
Oficiālie pretinieki:

Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors Martynovs Anatolijs Ivanovičs

Medicīnas zinātņu doktore, profesore Strjuka Raisa Ivanovna

Medicīnas zinātņu doktore, profesore Aleksejeva Ludmila Ivanovna

Vadošā organizācija:Krievijas Valsts medicīnas universitāte. N.I. Pirogovs
Aizstāvēšana notiks 2010.gada "___" ______________ plkst.___ promocijas darba padomes sēdē D.208.041.01. Maskavas Valsts Rošdravas medicīnas un zobārstniecības universitātē (127473, Maskava, Delegatskaya st., 20/1)
Promocijas darbs ir atrodams Rošdravas MGMSU Valsts augstākās profesionālās izglītības iestādes bibliotēkā (127206, Maskava, Vuchetich St., 10a)
Kopsavilkums tika nosūtīts "____"__________________ 2010

Promocijas darbu padomes zinātniskais sekretārs

medicīnas zinātņu doktors, profesors Juščuks E.N.

PROBLĒMAS AKTUALITĀTE.

Saskaņā ar oficiālo statistiku katru gadu Krievijas Federācijā cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, tiek diagnosticēti vidēji 105,9 proksimālā augšstilba kaula lūzumu gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju (attiecīgi 78,8 un 122,5 vīriešiem un sievietēm). Galvenais šādu lūzumu cēlonis ir osteoporoze, progresējoša sistēmiska skeleta slimība, kam raksturīga kaulu masas samazināšanās un kaulu audu mikroarhitektūras pasliktināšanās, kas izraisa kaulu trausluma un lūzumu riska palielināšanos (PVO, 1999).

Saskaņā ar Starptautiskā Osteoporozes fonda (IOF, 2006) ziņojumu pasaulē pēc 50 gadiem šīs slimības komplikācijas tiek diagnosticētas katrai 3. sievietei un katram 5. vīrietim, un trešā daļa no viņiem mirst pirmā gada laikā pēc osteoporozes. augšstilba kaula kakliņa lūzums. Tieši šī iemesla dēļ osteoporoze ieņem 4. vietu globālās mirstības struktūrā pēc sirds un asinsvadu patoloģijām, cukura diabēta (DM) un onkoloģiskām slimībām, kas liecina par problēmas augstu medicīnisko un sociālo nozīmi (Johnell O. et all, 2004).

Tomēr pašreizējā literatūrā, apspriežot osteoporozi, lielāka uzmanība tiek pievērsta sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuras laikā pārmērīga estrogēna deficīta izraisīta kaulu rezorbcijas aktivizēšanās izraisa ievērojamu kaulu minerālā blīvuma (KMB) zudumu. Tomēr saskaņā ar Nasonova E.L. (2005) 20% gadījumu slimība rodas vīriešiem. Turklāt trešā daļa no visiem osteoporozes izraisītiem gūžas kaula lūzumiem pasaulē notiek vīriešiem, un to tūlītējās un ilgtermiņa sekas ir daudz smagākas nekā sievietēm. Tādējādi stacionārā un ambulatorā (gada laikā) mirstība pēc gūžas kaula lūzumiem vīriešiem ir 2 reizes augstāka nekā sievietēm (Terrence H. et al., 1997), attiecīgi vidēji 40% un 20%. Turklāt aptuveni puse vīriešu ar osteoporozi, kuri pārcietuši gūžas kaula lūzumus, ir vairāk invalīdi, un viņiem ikdienā nepieciešama medicīnas un sociālo darbinieku palīdzība. Šī pozīcija ir ārkārtīgi svarīga Krievijai, kur vīriešu saslimstība un priekšlaicīga mirstība ir daudz augstāka nekā citās valstīs.

Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas oficiālajiem datiem, kas publicēti 2009. gadā, augstāko mirstību valstī galvenokārt nosaka sirds un asinsvadu slimības (KVS), kas veido 56,6%. Tajā pašā laikā saskaņā ar autopsijas datiem stacionārā mirstība no sirds un asinsvadu slimībām Maskavā ir 48,8%, tostarp vairāk nekā puse akūtu asinsvadu negadījumu (Vertkin A.L., 2009). Situāciju vēl vairāk sarežģī fakts, ka pacientiem vecākiem par 50 gadiem, kuri miruši no sirds un asinsvadu slimībām, ir vairāk nekā trīs fona vai blakusslimības. Ne bez intereses šajā sakarā ir Dašdamirova A.Kh. (2005) un Goruleva E.I. (2008) parādīja, ka vairāk nekā 60% pacientu ar KVS ir osteoporozes riska faktori, kas atbilst Farhat G pētījuma rezultātiem. N., et al. (2007), kas liecina par zemāku KMB mugurkaula ķermeņos, augšstilba kaula kaklā un distālajā apakšdelmā šajā pacientu kategorijā. Turklāt saskaņā ar U. Sennerby et al. (2007) kardiovaskulāro patoloģiju gadījumā ir vairākkārtējs augšstilba kaula proksimālā kaula lūzuma riska pieaugums, un saskaņā ar Vasan R.S., et al. (2003) līdzīgu pacientu vidū lielākajai daļai ir augsts pro-iekaisuma citokīnu līmenis kombinācijā ar osteoporozi. Dotie dati ļāva Marcovitz P.A. et all (2005) uzskata, ka KMB zudums ir viens no CVD attīstības prognozētājiem.

Ir labi zināms, ka 2. tipa diabēts ir viena no galvenajām sirds un asinsvadu patoloģijas fona slimībām.Pēc Vertkin A.L. (2009) no 3239 pacientu autopsijām, kas miruši daudznozaru slimnīcā, 19% bija DM, tostarp 97, 1% bija 2. tips. Apmēram pirms 50 gadiem Albrigts un Reifehšteins ierosināja, ka DM var izraisīt kaulu zudumu. Šo stāvokli tagad sauc par diabētisko osteopēniju. Tas ir īpaši izteikts vīriešiem ar sirds un asinsvadu patoloģiju (Ermachek E.A., 2006). Otrā tipa cukura diabēts parasti attīstās pēc 30 gadiem, kad vīriešiem sākas ar vecumu saistīta kopējā testosterona sekrēcijas samazināšanās, kas izraisa androgēnu deficīta stāvokļa parādīšanos, kas, pēc Amina S. et all, (2000) un Khaibulina E.T. (2007) ir galvenais osteoporozes cēlonis. Pētījumā par Dedovu I.I. (2005) un Khalvashi R.Z., (2008) parādīja, ka aptuveni 2/3 vīriešu ar hipogonādismu tiek diagnosticēts samazināts kaulu blīvums, tostarp trešdaļai ar osteoporozi.

Onkoloģiskās slimības ieņem otro vietu valstī mirstības ziņā (Veselības un sociālās attīstības ministrija, 2009). Tajā pašā laikā, saskaņā ar mirušo pacientu autopsijām vispārējās somatiskās nodaļās, ļaundabīgi audzēji tiek diagnosticēti 6–8% gadījumu (Vertkin A.L., 2009). Arī vēža slimniekiem (arī tiem, kas jau ir nosacīti izārstēti) ir risks saslimt ar osteoporozi un tās izraisītajām komplikācijām. Tam ir vairāki izskaidrojumi, tostarp citostatisko līdzekļu piespiedu uzņemšana, hormonālais fons, kas mainījies pēc ķirurģiskiem pabalstiem utt. (N.P. Makarenko, 2000). Svarīgi uzsvērt, ka jo agrāk tiek novērota nelabvēlīgu faktoru ietekme uz kaulu, jo lielāks risks saslimt ar osteoporozi un lūzumiem jau agrā vecumā (Mahon S., 1998).

Vēl viens iemesls, kas veicina osteoporozes un ar to saistīto lūzumu biežumu, ir hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS). Šī patoloģija ir nāves cēlonis 13% gadījumu pacientiem vispārējā somatiskajā slimnīcā (Vertkin A.L., 2009).

Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem, ko veica Van Staa T.P. un citi. (2001), kas veikti 5 gadus pacientiem ar HOPS, aptuveni pusei gadījumu tiek diagnosticēta vai nu osteopēnija, vai osteoporoze. Iegūtos rezultātus autori, pirmkārt, skaidro ar kopējiem HOPS un osteoporozes riska faktoriem (smēķēšana, D vitamīna deficīts un ķermeņa masa), ilgstošu glikokortikosteroīdu lietošanu, kaulu rezorbcijas aktivizēšanos sistēmisku iekaisuma mediatoru ietekmē: TNF. -α un interleikīns-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Tādējādi šie dati sniedz pārliecinošus pierādījumus par somatiskās patoloģijas nozīmi pacientiem ar osteoporozi. Tas ir īpaši svarīgi saistībā ar pieaugošo to cilvēku skaitu, kas vecāki par 65 gadiem ar augstu blakusslimību izcelsmi. Šiem cilvēkiem, pēc ekspertu domām, osteoporozes izraisītu lūzumu un, galvenokārt, augšstilba kaula kakliņa ārstēšanas izmaksas pakāpeniski pieaugs un līdz 2025. gadam sasniegs 31,8 miljardus eiro (IOF, 2006).

Lai novērstu šādu jebkurai sabiedrībai nelabvēlīgu situāciju, globāla stratēģija ir savlaicīga slimības diagnostika un profilakse iedzīvotāju vidū (IOF, 2001-2007), kā arī to pacientu identificēšana, kuriem ir augsts lūzumu risks ( Mičiganas kvalitātes uzlabošanas konsorcijs; 2008).

Šajā sakarā ir svarīgi noteikt agrīnus osteoporozes marķierus, izmantojot vienkāršas klīniskas manipulācijas (IOF, 2005). Starp tiem ir pētījumi par Mohammad A.R. et al., (2003), kas parāda, ka pacientiem bez zobiem ir zems KMB. Tas lika autoriem domāt, ka zobu zudumu periodonta slimības dēļ var uzskatīt par sistēmiskā KMB zuduma marķieri. To var apstiprināt ar joprojām nedaudzajiem klīniskajiem pētījumiem, kas liecina, ka sievietēm ar hronisku ģeneralizētu periodontītu osteoporozes attīstības risks ir vairāk nekā 3 reizes lielāks nekā pacientēm bez būtiskiem mutes gļotādas bojājumiem (Gomes-Filho S. et al., 2007). Līdzīgi dati tika iegūti Wactawski-Wende J. et al., (2005) pētījumos, saskaņā ar kuriem sievietēm menopauzes laikā bija ievērojami lielāks hroniska ģeneralizēta periodontīta risks ar samazinātu KMB.

Tradicionāli izveidojies, ka osteoporozes diagnostika, profilakse un ārstēšana ir prioritāte, pirmkārt, reimatologi, retāk endokrinologi un ginekologi. Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākā daļa pētījumu par osteoporozes ārstēšanas efektivitāti ar antiresorbcijas līdzekļiem tika veikti galvenokārt pēcmenopauzes vecuma sieviešu populācijā, un smagas somatiskās slimības bija izslēgšanas kritēriji (Povoroznyuk V.V., 2003).

Tajā pašā laikā Krievijas veselības aprūpes sistēma nodrošina primārajai veselības aprūpei plašas iespējas īstenot pasākumu kompleksu primārai un sekundārai slimību profilaksei lielākajai daļai pacientu (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Līdz ar to smaguma centra pārvietošana agrīnai osteoporozes atklāšanai uz rajonu klīnikām būtiski uzlabos šīs un ļoti izplatītās patoloģijas medicīniskās palīdzības sniegšanu. Šis pētījums ir veltīts efektīvu skrīninga programmu izstrādei, klīniskajām pazīmēm, osteoporozes profilaksei un ārstēšanai somatiskiem pacientiem.

PĒTĪJUMA MĒRĶIS

Osteoporozes izplatības, klīniskās un prognostiskās nozīmes noteikšana un metodes tās optimālai medikamentozai korekcijai pacientiem ar somatisko patoloģiju.

PĒTĪJUMA MĒRĶI

1. 
   Izstrādāt programmu osteoporozes atklāšanai, profilaksei un ārstēšanai, pamatojoties uz daudznozaru medicīnas iestādēm
2. 
   Veikt retrospektīvu blakusslimību fona pazīmju analīzi pacientiem ar atraumatisku augšstilba kaula proksimālā kaula lūzumu.
3. 
   Veikt salīdzinošu histomorfoloģisko analīzi par kaulu audu stāvokli pacientiem ar somatisko patoloģiju.
4. 
   Novērtēt osteopēnijas un osteoporozes izplatību pacientiem ar blakusslimībām
5. 
   Noskaidrot kaulu minerālā blīvuma zuduma dzimuma īpatnības pacientiem ar somatiskām slimībām.
6. 
   Izpētīt osteoporozes skrīninga lomu pacientiem ar periodonta slimību kā agrīnu KMB zuduma marķieri.
7. 
   Noteikt osteoporozes profilakses un ārstēšanas programmu efektivitāti pacientiem ar somatiskām slimībām.

ZINĀTNISKĀ NOVITĀTE.

Pirmo reizi lielai pacientu izlasei ar somatisko patoloģiju tika pārbaudīta osteoporoze. Tika pierādīts, ka no 8600 pacientiem ar dažādām iekšējo orgānu slimībām osteoporoze diagnosticēta 34,3% gadījumu, savukārt no 1200 pacientiem bez hroniskām somatiskām slimībām tā konstatēta tikai 18,6% gadījumu. Tajā pašā laikā KMB samazināšanās tiek novērota 77,5% pacientu ar somatisko patoloģiju.

Konstatēts, ka OP biežāk konstatē pacientiem ar sirds un asinsvadu patoloģijām, HOPS, onkoloģiskajām saslimšanām. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu biežāk tiek diagnosticēta osteopēnija. KMB zuduma smagums jebkuru somatisku slimību gadījumā ievērojami pārsniedz kontroles grupas līmeni.

Tika konstatēts, ka nozīmīgākie osteoporozes riska faktori gan vīriešiem, gan sievietēm ir hipogonādisms kombinācijā ar somatisko patoloģiju (faktora nozīmīgums attiecīgi p=0,013 un p=0,014).

Ir pierādīts, ka gandrīz visiem pacientiem ar atraumatisku augšstilba kaula proksimālā lūzumu ir hroniskas somatiskas slimības, dažādos laikos pirms lūzuma rašanās visi atkārtoti vērsās pie terapeita. Ciskas kaula proksimālā kaula atraumatiskais lūzums biežāk rodas sievietēm (vīriešu un sieviešu attiecība 1:3), pārsvarā vecumdienās (77,3±7,5), bet vīriešiem gandrīz 7 gadus agrāk. Lielākajā daļā gadījumu šiem pacientiem tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās atkarībā no traumatisku traumu veida.

Histomorfometriskais pētījums kaulu audos pacientiem, kuri nav miruši no somatiskām slimībām, atklāja matricas pārsvaru pār rezorbcijas dobumu skaitu, savukārt pacientiem, kas miruši no somatiskām slimībām, tiek novērota apgriezta attiecība, bet arī ievērojams samazinājums. jaunizveidotās kaulu vienībās (Haversa sistēmās). Šīs attiecības joprojām ir aktuālas pat tad, ja tās ir pielāgotas vecumam. Tas liecina par ievērojamu kaulu masas un blīvuma zudumu pacientiem ar somatisku patoloģiju, atšķirībā no pacientiem, kuru nāve nebija saistīta ar somatiskām slimībām.

Pirmo reizi kā agrīnu OP klīnisko marķieri tika ierosināts ņemt vērā periodonta kompleksa patoloģiju. Konstatēts, ka osteoporozes gadījumā periodonta bojājums praktiski nav atkarīgs no KMB zuduma pakāpes, savukārt pacientiem ar osteopēniju un lielākā mērā pacientiem bez KMB zuduma periodonta bojājuma smagums ir proporcionāls līmenim. no KMB.

Pētījumā konstatēts, ka osteoporozes profilakse pacientiem ar somatisku patoloģiju (pacientu izglītošana, dzīvesveida maiņa, kombinētu kalcija un D3 vitamīna preparātu nozīmēšana) pirmajos divos gados noved pie KMB palielināšanās par vairāk nekā 7%. Lai gan tikai izglītības un dzīvesveida izmaiņas pavada papildu KMB zudums un OP attīstība gandrīz 15% pacientu nākamo divu gadu laikā.

Visefektīvākās antiresorbcijas zāles OP ārstēšanai pacientiem ar somatisku patoloģiju ir ibandronskābe, daļēji sintētiskais laša kalcitonīns un alendronskābe. Pacienti ar somatisko patoloģiju un OP, kuri nesaņem antiresorbcijas zāles, nākamo divu gadu laikā papildus zaudē 5,6% KMB (p
PRAKTISKĀ NOZĪME.

Pirmo reizi uz multidisciplināras slimnīcas bāzes tika izveidots pilsētas osteoporozes kabinets osteoporozes skrīningam, diagnostikai un ārstēšanai pacientiem ar somatisku patoloģiju, aprīkots ar kaulu densitometru, kas ļauj veikt rentgena, divu fotonu absorbcijas mērījumus. distālais apakšdelms.

Pirmo reizi darbā tika identificēti "papildu" riska faktori OP pacientiem ar somatiskām slimībām. Tādējādi nepietiekama asinsspiediena, hiperholesterinēmijas un orgānu bojājumu kontrole CVD (LVH, traucēta miokarda kontraktilitāte) ir prognostiski mazāk labvēlīga KMB zudumam. Pacientiem ar HOPS arī hroniska obstruktīva bronhīta klātbūtne, sistēmisko steroīdu lietošana ir nelabvēlīga AP norisei, tomēr inhalējamo kortikosteroīdu lietošana veicina zināmu KMB saglabāšanos. Pacientiem ar 2. tipa DM vecums, kā arī nepietiekama ogļhidrātu metabolisma kontrole veicina papildu KMB zudumu. Onkoloģiskajā patoloģijā pacientiem, kuriem veikta radikāla vairogdziedzera operācija, mastektomija, kā arī ļaundabīga audzēja lokalizācija nierēs vai prostatas dziedzerī, nepieciešama īpaša ārstu uzmanība osteoporotisko izmaiņu identificēšanā un koriģēšanā kaulaudos.

Pacientu, kuriem ir atraumatisks augšstilba kaula proksimālā lūzums, somatiskās patoloģijas struktūrā dominē sirds un asinsvadu patoloģijas, 2. tipa cukura diabēts un HOPS, biežāk (86,3%) tiek atzīmēta to kombinācija. Tas atspoguļojas slimības prognozē gan agrīnā stacionārā, gan ilgtermiņa periodā. Tādējādi slimnīcu mirstība ir 6,2%, un katrs ceturtais mirst pirmā gada laikā pēc lūzuma akūtu koronāro notikumu, plaušu embolijas un erozijas un čūlainas asiņošanas no gremošanas trakta augšdaļas attīstības rezultātā.

Pētījumā konstatēts, ka, neskatoties uz nedaudz lielāku osteoporozes un osteopēnijas izplatību sievietēm menopauzes periodā, androgēnu deficīta klātbūtnē vīriešiem KMB zudums ir nozīmīgāks nekā sievietēm ar hipogonādismu.

Konstatēts, ka pacientiem ar osteoporozi periodonta kompleksa stāvoklim raksturīgs ievērojami lielāks bojājums nekā pacientiem ar osteopēniju un bez KMB zuduma. Datorizētā radioviziogrāfija var kalpot kā skrīninga instruments zema KMB noteikšanai. Starp alveolārā kaula optiskā blīvuma indeksu un perifērā skeleta KMB, ko mēra ar kaula densitometriju, tika atklāta mērena, nozīmīga korelācija (r=0,4, p=0,002).

Tradicionāli (HOPS) tiek uzskatīta par plaušu slimību, ko pavada hroniska bronhu obstrukcija un progresējošas strukturālas izmaiņas elpceļos (bronhīts) un plaušu parenhīmā (emfizēma). Strukturālās izmaiņas ir saistītas ar iekaisuma reakciju elpceļos, alveolos un plaušu asinsvados. Tomēr iekaisuma reakcija atrodams arī sistēmiskajā cirkulācijā, kas izpaužas ar leikocītu skaita palielināšanos asinīs, akūtās fāzes proteīnu (C-reaktīvā proteīna un fibrinogēna), interleikīna-6 (IL-6), audzēja nekrozes faktora līmeņa paaugstināšanos. (TNF-α) asins serumā. To apstiprina daudzi pētījumi sistēmisks iekaisums sniedz būtisku ieguldījumu slimības ekstrapulmonāro izpausmju, tā saukto sistēmisko efektu, patoģenēzē. Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības nozīmīgākās sistēmiskās sekas ir svara zudums, muskuļu disfunkcija, paaugstināts sirds un asinsvadu slimību risks, osteoporoze, anēmija, depresija.

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības sistēmiskās ietekmes klīniskā un prognostiskā nozīme ir izklāstīta Globālā stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei, ko 2007. gadā pārskatīja GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) darba grupa. Tādējādi HOPS definīcija pašlaik izskatās šādi: hroniska obstruktīva plaušu slimība- slimība, kurai raksturīgi hroniski gaisa plūsmas ierobežojumi, dažādas patoloģiskas izmaiņas plaušās, nozīmīgas ekstrapulmonāras izpausmes un nopietnas blakusslimības, kas var vēl vairāk pasliktināt HOPS gaitu. Sistēmisko izpausmju smagums palielinās līdz ar obstrukcijas progresēšanu, tāpēc šīs izpausmes bieži tiek novērtētas par zemu un kļūst redzamas slimības vēlākajos posmos. Sistēmiskas izpausmes samazina dzīves kvalitāti, veicina priekšlaicīgu invaliditāti un būtiski veicina HOPS pacientu mirstību. Viena no nopietnākajām un sociāli nozīmīgākajām hroniskas obstruktīvas plaušu slimības sistēmiskām izpausmēm ir osteoporoze.

Šobrīd osteoporoze To uzskata par skeleta slimību, kurā samazinās kaulu stiprums un palielinās lūzumu risks. Osteoporozes etiopatoģenētiskajā klasifikācijā, kas pieņemta Krievijas Osteoporozes asociācijas Prezidija sēdē 1997. gada janvārī, hroniska obstruktīva plaušu slimība norādīta kā viena no. Sekundārās osteoporozes cēloņi.

Vadošo lomu HOPS osteoporozes patoģenēzē spēlē sistēmisks iekaisums, kas ir saistīts ar ķīmijatraktantu un iekaisuma marķieru ražošanu. Zinātnisko pētījumu rezultāti liecina par C reaktīvā proteīna, fibrinogēna, IL-6, TNF-α, šķīstošo 1. un 2. tipa TNF-α receptoru līmeņa paaugstināšanos. Tiek pieņemts, ka pro-iekaisuma TNF-α un IL-6 citokīni var stimulēt osteoklastus un uzlabo kaulu rezorbciju, tādējādi veicinot osteoporozes attīstību. Sistēmisks iekaisums HOPS gadījumā arī palielina olbaltumvielu katabolismu. Pacientiem ar HOPS samazinās lieso audu daudzums un palielinās enzīmu katalītiskā aktivitāte, kas izraisa muskuļu disfunkciju un kaulu zudumu. Iespējamie mehānismi osteoporozes attīstībai pacientiem ar HOPS parādīti 1. att. 1.

Osteoporoze pacientiem ar HOPS bieži netiek diagnosticēts, jo tas attīstās pakāpeniski un ilgstoši paliek asimptomātisks, un ārstu uzmanība tiek pievērsta elpceļu simptomiem un funkcionālajiem rādītājiem. Tomēr osteoporoze ar iespējamiem lūzumiem ir svarīga problēma pacientiem ar HOPS. Lūzumus pavada sāpes, ierobežotas fiziskās aktivitātes, pazemināta dzīves kvalitāte, tie veicina elpošanas funkciju pasliktināšanos, ir pārejošas invaliditātes, invaliditātes un mirstības cēlonis. Osteoporozei raksturīgākās pacientiem ar HOPS ir mugurkaula kompresijas lūzumi(parasti krūšu kurvja reģionā), kas var izraisīt krūšu kifozes palielināšanos un sekundāri ietekmēt elpošanas funkciju. Neskatoties uz to, ka lūzumi biežāk sastopami pacientiem ar smagu hronisku obstruktīvu plaušu slimību, osteopēnijas atklāšana sākotnējās stadijās ļauj veikt profilaktiskus pasākumus un samazināt lūzumu risku.

Diagnostika

Zelta standarts osteoporozes diagnosticēšanai ir divējādas enerģijas rentgena absorbcija- duālās enerģijas rentgena absorbcijas (DXA), jo ar nelielu starojuma devu ir iespējams izmeklēt osteoporozes ziņā svarīgas skeleta daļas. Metodes pamatā ir rentgena staru kūļa vājināšanās pakāpes mērīšana ar kaulu audiem skriemeļu un augšstilba kaula kakla lineārās skenēšanas laikā. Veicot densitometriju ar DXA metodi, tiek novērtēts mineralizēto kaulaudu daudzums skenētajā zonā (g/cm 2); turklāt rezultāti tiek salīdzināti ar atsauces datu bāzi un parādīti kā T-tests (standarta noviržu skaits virs vai zem vidējās maksimālās kaulu masas jaunām sievietēm) un Z-tests (standarta noviržu skaits no vecuma normas). 1994. gadā PVO ekspertu grupa formulēja osteoporozes diagnostikas kritērijus (1. tabula), kuru pamatā ir kvantitatīvs kaulu minerālā blīvuma novērtējums dažādās skeleta zonās atbilstoši T kritērijam.

1. tabula.
Osteoporozes kritēriji(PVO, Ženēva, 1994)

Ultraskaņas densitometrija, jo īpaši kaulu ultrasonometrija (BUS) ļauj pārbaudīt tikai perifērā skeleta kaulus. Turklāt ultraskaņas densitometri nav standartizēti Tiem nav noteiktas osteopēnijai un osteoporozei atbilstošas ​​T-score vērtības, tāpēc tās nevar uzskatīt par kaulu minerālā blīvuma (KMB) samazināšanās kvantitatīvās diagnostikas instrumentu, nav alternatīva DXA. skrīnings, kaulu ultrasonometrijas rezultāti nevar kalpot par pamatu osteoporozes ārstēšanas nozīmēšanai un tās efektivitātes uzraudzībai.

Plkst kvantitatīvā datortomogrāfija tiek veikts trīsdimensiju kaulu minerālā blīvuma mērījums ar mineralizēto kaulaudu daudzuma noteikšanu uz kaula tilpumu g/cm 3, tomēr klīniskajā praksē metode nav atradusi plašu izplatību.

Skeleta kaulu rentgena izmeklēšanašobrīd to ieteicams lietot tikai jebkuras lokalizācijas kaulu lūzumu diagnostikai un skeleta slimību diferenciāldiagnozei, jo osteoporozes radioloģiskās pazīmes parādās tikai tad, kad 30-40% kaulu masas zudums.

Osteoporozes diagnostikā svarīga ir arī kaulu metabolisma novērtējums. Šim nolūkam tiek izmantoti fosfora-kalcija metabolisma rādītāji un kaulu metabolisma bioķīmiskie marķieri. Obligātās izpētes metodes ietver noteikšanu asinīs kopējā vai jonizētā kalcija, fosfora, magnija līmenis, kā arī pētījumi ikdienas kalcija un fosfora izvadīšana vai to pētījums tukšā dūšā urīnā saistībā ar kreatinīna izdalīšanos; parathormons un aktīvie D vitamīna metabolīti nosaka pēc stingrām norādēm. Kaulu metabolisma bioķīmiskie marķieri tiek pārbaudīti, lai novērtētu kaulu remodelācijas procesu ātrumu un identificētu kaulu rezorbcijas un kaulu veidošanās disociāciju.

UZ kaulu veidošanās marķieri ietver aktivitāti kopējā sārmainās fosfatāze asinīs un to kaulu izoenzīmā, osteokalcīns(sintezē osteoblasti) 1. tipa prokolagēna karboksi- un aminotermināli propeptīdi.

UZ rezorbcijas marķieri tiek minēti kaulu audi hidroksiprolīna izdalīšanās ar urīnu, pret skābju tartrātu rezistentās fosfatāzes aktivitāte un kolagēna sadalīšanās produktu noteikšana: piridinolīns, deoksipiridinolīns, N- un C-gala telopeptīdi. Šobrīd Baltkrievijas Republikā tiek noteikti tādi kaulu metabolisma marķieri kā sārmaina fosfatāze, osteokalcīns un C-telopeptīds(β-CTX).

Ir pierādīts, ka pacientiem ar HOPS, kuri gada laikā saņem inhalējamos glikokortikosteroīdus, ievērojami zemāks osteokalcīna līmenis(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Viena no informatīvākajām metodēm osteoporozes diagnostikai un diferenciāldiagnozei ir kaulu biopsija no gūžas spārnu cekulas, kam seko histomorfometriskais pētījums, kas ļauj atšķirt osteoporozi no cita veida kaulaudu patoloģijas, kā arī raksturot vielmaiņas veidu kaulaudos.

Ārstēšana un profilakse

Pašlaik nav vadlīniju osteoporozes profilaksei un ārstēšanai pacientiem ar HOPS. Globāla stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei nesatur nekādus ieteikumus osteoporozes ārstēšanai šai pacientu grupai. Saskaņā ar Krievijas Osteoporozes asociācijas pašreizējām rekomendācijām galvenās osteoporozes profilakses jomas ir nodrošināt labs uzturs ar pietiekamu kalcija, fosfora, vitamīnu un minerālvielu daudzumu, fizisko aktivitāšu saglabāšana, kaitīgo ieradumu (smēķēšana, alkohola) atmešana, kritienu novēršana, farmakoprofilakse, izglītojošu programmu veidošana.

Saskaņā ar darbības mehānismu osteoporozes ārstēšanai un profilaksei lietojamās zāles iedala medikamentos, palēninot kaulu rezorbciju(estrogēni, selektīvi estrogēnu receptoru modulatori, bisfosfonāti, kalcitonīni, kalcijs), kaulu veidošanās stimulēšana(fluorīdi, parathormons, augšanas hormons, anaboliskie steroīdi, androgēni) un zāles, kurām ir daudzpusīga darbība(D vitamīns un tā aktīvie metabolīti, oseina-hidroksiapatīta komplekss, stroncija sāļi).

Jebkuras osteoporozes profilakses un ārstēšanas shēmas obligāta sastāvdaļa ir pietiekama kalcija un D vitamīna uzņemšana kas atrodas pārtikā un narkotikās.

Ir zināms, ka hormonu aizstājterapijas iecelšana sievietēm pēcmenopauzes periodā samazina lūzumu risku. Ir arī konstatēts, ka sievietēm, kuras lieto glikokortikosteroīdus (GCS), ārstēšana ar estrogēniem vai progesteronu samazina kaulu minerālā blīvuma zuduma ātrumu. testosterona deficīts vīriešiem HOPS, ko pasliktina ārstēšana ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem, ir viens no faktoriem, kas veicina osteoporozes attīstību šajā pacientu kategorijā. Ņemot vērā muskuļu masas samazināšanos pacientiem ar HOPS un glikokortikosteroīdu katabolisko iedarbību testosterona izrakstīšana un var būt arī papildu indikācijas muskuļu masas palielināšanai un taukaudu samazināšanai.

Kalcitonīns kavē kaulu rezorbciju, inhibējot osteoklastu aktivitāti, un tai ir arī pretsāpju efekts. Lietojot kalcitonīnu, kaulu kvalitātes uzlabošanās tiek novērota lielākā mērā nekā kaulu minerālā blīvuma palielināšanās, kas tomēr noved pie skriemeļu lūzumu riska samazināšanās.

Bisfosfonāti inhibē kaulu rezorbciju, ir pierādījusi savu efektivitāti kaulu minerālā blīvuma palielināšanā un lūzumu riska mazināšanā, un tos var izmantot dažādu osteoporozes formu profilaksei un ārstēšanai. Ir pierādījumi, ka pieteikums risedronāts novērš kaulu minerālā blīvuma zudumu ilgstošas ​​glikokortikosteroīdu lietošanas laikā. Tādējādi tiem, kas lietoja placebo, kaulu minerālā blīvuma samazināšanās bija par 2,8%, un tiem, kas lietoja 5 mg risedronāta, tika novērots kaulu minerālā blīvuma pieaugums (0,6%). Neliels skaits pētījumu ir veltīti osteoporozes ārstēšanas efektivitātes izpētei ar bisfosfonātiem pacientiem ar plaušu profilu. Pētījumā, ko veica B. J. Smith et al. pētīja alendronāta ietekmi uz kaulu minerālo blīvumu pacientiem ar plaušu slimībām. Tiem, kas lietoja alendronātu/kalciju (10 mg/600 mg dienā) 12 mēnešus, novēroja kaulu minerālā blīvuma palielināšanos mugurkaula jostas daļā, salīdzinot ar tiem, kuri lietoja placebo/kalciju; augšstilba kaula minerālā blīvuma izmaiņas netika novērotas.

Stroncija ranelāts veicina kaulu veidošanos un tajā pašā laikā novērš kaulu rezorbciju, kam ir divējāda ietekme uz kaulu remodelāciju. Zāles ievērojami palielina kaulu minerālo blīvumu, kā arī ir pierādīta efektivitāte, samazinot gan mugurkaula, gan bezskriemeļu lūzumu risku.

Secinājums

Iesniegtais literatūras apskats liecina par paaugstinātu osteoporozes risku pacientiem ar HOPS. Tāpēc, ja ir papildu riska faktori(zems ķermeņa svars, smaga elpošanas mazspēja, zema fiziskā aktivitāte, lūzumi anamnēzē, sistēmisku un inhalējamu glikokortikosteroīdu lietošana) pacientiem ar HOPS, tas ir nepieciešams kaulu minerālā blīvuma uzraudzība agrīnai kaulu zuduma noteikšanai. Savlaicīga osteoporozes profilakse un ārstēšana var novērst lūzumus, kas samazina pacientu dzīves kvalitāti, palielina saslimstību un mirstību.

Harēvičs O. N., Lapteva I. M., Ņikitina L. I., Lapteva E. A.
Republikāniskais zinātniski praktiskais pulmonoloģijas un ftizioloģijas centrs, Baltkrievijas Republikas prezidenta administrācijas Republikas klīniskās medicīnas centrs.
Žurnāls "Medicīnas Panorāma" Nr.9, 2009. gada oktobris.