Klīniskās vadlīnijas antifosfolipīdu sindroma ārstēšanai. Antifosfolipīdu sindroms: klīnika, diagnostika, ārstēšana

Koagulācijas defekti, kas saistīti ar "lupus antikoagulantu" klātbūtni

Citi precizēti asiņošanas traucējumi (D68.8)

Reimatoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Viskrievijas sabiedriskā organizācija Krievijas Reimatologu asociācija

Klīniskās vadlīnijas "Antifosfolipīdu sindroms nokārtojis valsts eksāmenu, saskaņots un apstiprināts 2013. gada 17. decembrī RDA valdes plēnuma sēdē, kas notika kopīgi ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas profilu komisiju specialitātē "reimatoloģija". (RDA prezidents, Krievijas Zinātņu akadēmijas akadēmiķis - E.L. Nasonovs)

Antifosfolipīdu sindroms (APS)- simptomu komplekss, ieskaitot recidivējošu trombozi (arteriālu un/vai vēnu), dzemdību patoloģiju (biežāk augļa zuduma sindromu) un ir saistīts ar antifosfolipīdu antivielu (aPL) sintēzi: antikardiolipīna antivielas (aCL) un/vai lupus antikoagulants (LA) ), un/vai antivielas pret b2-glikoproteīnu I (anti-b2-GP I). APS ir autoimūnas trombozes modelis un pieder pie iegūtajām trombofīlijām.

ICD kods 10
D68.8 (sadaļā citi asinsreces traucējumi; koagulācijas defekti, kas saistīti ar "lupus antikoagulantu" klātbūtni O00.0 spontāni patoloģiskas grūtniecības laikā)

Diagnostika

Diagnostikas kritēriji

1. tabula. APS diagnostikas kritēriji

Klīniskie kritēriji: 1. Asinsvadu tromboze Viena vai vairākas klīniskas arteriālas, venozas vai mazo asinsvadu trombozes epizodes jebkurā audā vai orgānā. Tromboze jāapstiprina ar attēlveidošanu vai dopleru vai morfoloģiski, izņemot virspusējo vēnu trombozi. Morfoloģiskais apstiprinājums jāuzrāda bez nozīmīga asinsvadu sienas iekaisuma klātbūtnes. 2. Grūtniecības patoloģija a) viens vai vairāki intrauterīnās nāves gadījumi morfoloģiski normālam auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām (normālas augļa morfoloģiskas pazīmes, kas dokumentētas ar ultraskaņu vai tiešo augļa izmeklēšanu) vai b) viena vai vairākas morfoloģiski normāla augļa priekšlaicīgas dzemdības pirms 34 grūtniecības nedēļām smagas preeklampsijas vai eklampsijas, vai smagas placentas nepietiekamības dēļ, vai c) trīs vai vairāk secīgi spontāno abortu gadījumi pirms 10 grūtniecības nedēļām (izņēmums - dzemdes anatomiski defekti, hormonālie traucējumi, mātes vai tēva hromosomu traucējumi) Laboratorijas kritēriji 1. Antivielas pret kardiolipīna IgG vai IgM izotipiem, kas konstatētas serumā ar vidēju vai augstu titru, vismaz 2 reizes 12 nedēļu laikā, izmantojot standartizētu enzīmu imūntestu. 2. Antivielas pret b2-glikoproteīna I IgG un/vai IgM izotipu, konstatētas serumā ar vidēju vai augstu titru, vismaz 2 reizes 12 nedēļu laikā, izmantojot standartizētu enzīmu imūntestu. 3. Plazmas lupus antikoagulants, divos vai vairākos gadījumos ar vismaz 12 nedēļu intervālu, kas noteikts saskaņā ar Starptautiskās trombozes un hemostāzes biedrības ieteikumiem (LA/fosfolipīdu atkarīgo antivielu pētījuma grupa) a) plazmas recēšanas laika pagarināšana fosfolipīdu atkarīgos koagulācijas testos: APTT, FAC, protrombīna laiks, testi ar Rasela indēm, tekstarīna laiks b) nav korekcijas, lai pagarinātu skrīninga testa recēšanas laiku, sajaucot testus ar donora plazmu c) skrīninga testu recēšanas laika pagarinājuma saīsināšana vai korekcija, pievienojot fosfolipīdus e) citu koagulopātiju izslēgšana, piemēram, VIII koagulācijas faktora inhibitors vai heparīns (paildzina fosfolipīdu atkarīgo asins koagulācijas testu)

Piezīme. Noteiktu APS diagnosticē pēc viena klīniska un viena seroloģiskā kritērija klātbūtnes. APS ir izslēgta, ja aPL bez klīniskām izpausmēm vai klīniskas izpausmes bez aPL tiek konstatētas mazāk nekā 12 nedēļas vai ilgāk par 5 gadiem. Iedzimtu vai iegūtu trombozes riska faktoru klātbūtne neizslēdz APS. Pacientiem jābūt stratificētiem, ņemot vērā a) trombozes riska faktoru esamību un b) neesamību. Atkarībā no aPL pozitivitātes, APS pacientus ieteicams iedalīt šādās kategorijās: 1. vairāk nekā viena laboratoriskā marķiera noteikšana (jebkurā kombinācijā); IIa. tikai VA; II gadsimts tikai akl; tikai antivielas pret b2-glikoproteīnu I.

Noteiktu aPL profilu var identificēt kā augstu vai zems risks turpmākām trombozēm

2. tabula. Augsts un zems risks, ka turpmākām trombozēm būs atšķirīga aPL

a Pētīts tikai sistēmiskai sarkanajai vilkēdei (SLE).

Ieteikumi tiek vērtēti atbilstoši Amerikas Krūškurvja ārstu koledžas (ACCP) sistēmai: ieteikumu stiprums, pamatojoties uz riska/ieguvuma attiecību: 1. pakāpe: “spēcīgs” ieteikums = “mēs iesakām”; 2. pakāpe “vāji” ieteikums = “mēs iesakām pierādījumu kvalitāte tiek vērtēta: augsta kvalitāte = A; vidēja kvalitāte = B; zema vai ļoti zema kvalitāte = C, tāpēc ir 6 iespējamās ieteikuma pakāpes: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnoze h ir atkarīgs no esošajām klīniskajām izpausmēm. Pastāv vairākas ģenētiski noteiktas un iegūtas slimības, kas izraisa atkārtotu grūtniecības pārtraukšanu, trombemboliskas komplikācijas vai abus (3. tabula).

3. tabula Antifosfolipīdu sindroma diferenciāldiagnoze

Slimības	Klīniskās izpausmes
Sistēmisks vaskulīts
Nodosa poliarterīts	SL, distālā ekstremitāšu gangrēna, ādas čūlas, ādas nekroze, CNS, nieru bojājumi
Tromboangīts obliterans (Bērgera-Vinivartera slimība)	Atkārtots migrējošs flebīts, distālā ekstremitāšu gangrēna, ādas čūlas, ādas nekroze, miokarda infarkts, mezenterisko asinsvadu tromboze, CNS iesaistīšanās
Hemorāģiskais vaskulīts	Hemorāģiski izsitumi uz ādas, čūlas un ādas nekroze, nieru bojājumi
Temporālais arterīts(Hortona slimība)	Tīklenes artērijas tromboze, galvassāpes
Nespecifisks aortoarterīts (Takayasu slimība)	Aortas arkas sindroms, sirds vārstuļu slimība
TTP (Moszkovica slimība)	Atkārtota dažāda lieluma asinsvadu tromboze, trombocitopēnija, hemolītiskā autoimūna anēmija
Hemolītiski urēmiskais sindroms	Atkārtota dažāda lieluma asinsvadu tromboze, nieru bojājumi, hemolītiskā anēmija, asinsizplūdumi
Ādas vaskulīts	Ādas čūlas un nekroze, livedovaskulīts
Reimatiskas slimības
Akūts reimatiskais drudzis	Sirds defektu veidošanās, dažādas lokalizācijas asinsvadu (parasti CNS un ekstremitāšu) tromboze atbilstoši kardiogēnās trombembolijas mehānismam
SLE	Tromboze, hematoloģiskie traucējumi, livedo
sklerodermija	Livedo, distālā ekstremitāšu gangrēna, ādas čūlas
Trombofilija
Iedzimta (recēšanas faktoru, plazmas antikoagulantu mutāciju rezultātā)	Dažāda kalibra un lokalizācijas asinsvadu atkārtota tromboze, ādas čūlas
DIC	Trombemboliskas komplikācijas, trombocitopēnija, ādas čūlas
Infekcijas slimības
Tuberkuloze, vīrusu hepatīts un utt.	Trombembolija, transversālais mielīts, livedo

Diferenciāldiagnoze ar trombembolisku slimību ir atkarīga no iesaistītās asinsvadu gultnes (venozās, arteriālās vai abas).

Ar vēnu aizsprostojumu, ja tiek noteikta tikai vēnu tromboze jeb PE, pa apli diferenciāldiagnoze ietver:
iegūta un ģenētiska trombofilija;
fibrinolīzes defekti;
neoplastiskas un mieloproliferatīvas slimības;
nefrotiskais sindroms.

Personas ar vēnu trombozi, kas jaunākas par 45 gadiem un pirmās pakāpes radiniekiem ar trombozi jaunībā, jāizmeklē uz ģenētisko trombofīliju. Šodien ir skaidrs, ka aPL pētījums jāveic dažu endokrīnās sistēmas slimību gadījumā: Adisona slimība un hipopituitārisms (Šīhana sindroms). Lai gan vēnu trombozes indikācija liecina par trombofīlo stāvokli, tajā pašā laikā dažas vienlaicīgas klīniskas izpausmes var liecināt par sistēmisku slimību ar lielāku vēnu trombozes risku. Piemēram, ja anamnēzē ir sāpīgas gļotādas čūlas mutē un dzimumorgānos jauniem pacientiem ar vēnu trombozi, tas liecina par Behčeta slimības diagnozi, kas, tāpat kā APS, ietekmē jebkura kalibra asinsvadus.

Ja tromboze tiek konstatēta tikai arteriālajā gultnē, tā tiek izslēgta šādas slimības:
· ateroskleroze;
embolija (ar priekškambaru mirdzēšanu, priekškambaru miksomu, endokardītu, holesterīna emboliju), miokarda infarkts ar sirds kambaru trombozi;
dekompresijas apstākļi (kesona slimība);
TTP/hemolītiski urēmiskais sindroms.

Īpaša uzmanība jāpievērš jauniem pacientiem ar insultu, kuriem vairāk nekā 18% gadījumu asinīs ir APL (Kalashnikova L.A.). Dažiem aPL pozitīviem pacientiem var būt multiplās sklerozes klīniskās izpausmes, kas ir vairāku smadzeņu infarktu rezultāts, ko apstiprina neiroattēlveidošana (MRI). Līdzīga veida CNS bojājumi tiek novēroti multiplās sklerozes un smadzeņu autosomāli dominējošās arteriopātijas gadījumā ar subkortikāliem infarktiem un leikoencefalopātiju. Šie pacienti rūpīgi jāiztaujā par to, vai viņu ģimenes locekļiem jaunībā ir insults un demence. Izpētot šādu gadījumu autopsijas, tiek konstatēti vairāki dziļi mazi smadzeņu infarkti un difūzā leikoencefalopātija. Šis ģenētiskais defekts ir saistīts ar 19. hromosomu.

Ar kombinētu trombozi (arteriālo un venozo) diferenciāldiagnoze ietver:
Fibrinolīzes sistēmas traucējumi (disfibrinogēnēmija vai plazminogēna aktivatora deficīts);
homocisteinēmija;
mieloproliferatīvās slimības, policitēmija;
paradoksāli nakts hemoglobinūrija;
asins hiperviskozitāte, piemēram, ar Valdstrēma makroglobulinēmiju, sirpjveida šūnu anēmiju utt.;
vaskulīts;
paradoksāla embolija.

Ja atkārtotas mikrovaskulāras oklūzijas tiek kombinētas ar trombocitopēniju, tiek veikta diferenciāldiagnoze starp trombotiskām mikroangiopātijām (4. tabula).

4. tabula Galvenās klīniskās un laboratoriskās pazīmes, kas saistītas ar trombocitopēniju antifosfolipīdu sindroma un trombotisku mikroangiopātiju gadījumā

zīmes	APS	CAFS	TTP	ICE
Nieru iesaistīšanās	+ -	+ +	+ -	+ -
CNS iesaistīšanās	+ -	+ +	++	+ -
Vairāku orgānu mazspēja	+ -	+ +	++	+-
Asiņošana	- -	± -	+ -	+ +
Antivielas pret trombocītiem	+ -	+ -	- -	- -
Tiešā Kumbsa reakcija ir pozitīva	+ -	+ -	- -	- -
Šistocīti	- -	± -	+ +	+ -
Hipofibrinogēnija	- -	± -	- -	+ +
APTT pagarinājums	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hipokomplementēmija	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Piezīme: APS — antifosfolipīdu sindroms, CAPS — katastrofāls APS, TTP — trombotiska trombocitopēniskā purpura, DIC — diseminēta intravaskulāra koagulācija, APTT — aktivēts daļējs tromboplastīna laiks, PDF — fibrinogēna noārdīšanās produkti, ANF — antinukleārais antibofoss faktors, aolipid — antinukleārais faktors.
*negatīvs sajaukšanas tests (lupus antikoagulanta noteikšanai).
# pozitīvs sajaukšanas tests (nosakot lupus antikoagulantu).
≠ TTP var būt saistīta ar SLE.
§ DIC var būt saistīts ar CAPS.

Diferenciāldiagnoze starp APS un trombotisko angiopātiju bieži ir sarežģīta. Jāņem vērā, ka neliela trombocitopēnija APS gadījumā var būt saistīta ar trombocītu aktivāciju un patēriņu; daudzi klīniskie un laboratoriskie atklājumi var būt kopīgi SLE un TTP. TTP var attīstīties pacientiem ar SLE un, gluži pretēji, aPL var rasties TTP, hemolītiski urēmiskā sindroma un HELLP sindroma gadījumā, un DIC tiek atzīmēts CAPS gadījumā. APL kā skrīningtesta izpēte ir indicēta pacientiem ar nezināmas izcelsmes trombocitopēniju, īpaši grūtniecēm ar trombocitopēniju, kad trombocitopēnijas izraisītais asinsizplūdumu risks un trombozes risks aPL dēļ pasliktina iznākumu gan auglim, gan māte.

Ādas izpausmes, starp kurām visizplatītākā ir livedo, var rasties dažādu reimatisko slimību gadījumā. Turklāt ādas nekroze, ādas čūlas, ādas krāsas maiņa no bāluma līdz apsārtumam prasa izslēgt sistēmisku vaskulītu, kā arī sekundāro vaskulītu uz infekciju fona. Gangrenosum pyoderma bieži ir arī sistēmisku reimatisko slimību izpausme uz ādas, taču ir gadījumi.

Sirds vārstuļu patoloģija prasa izslēgt infekciozu endokardītu, hronisku reimatisko drudzi. 5. un 6. tabulā parādītas pazīmes, kas rodas šajās patoloģijās. Kā redzat, ir vairākas līdzīgas funkcijas. Reimatiskais drudzis (RF) un APS ir divas līdzīgas slimības klīniskā aina. Abu patoloģiju izraisošais faktors ir infekcija. Ar LC ir pierādīts infekcijas izraisītājs - b grupas hemolītiskais streptokoks Streptokoks piogēni. Molekulārā mīmika starp mikrobu un sirds audu molekulām izskaidro LC slimības etioloģiju; līdzīgi mehānismi notiek arī APS. Slimības attīstības laiks pēc inficēšanās LC un APS ir atšķirīgs. RL inducējas pirmajās trīs nedēļās pēc inficēšanās, ir skaidra saistība ar iepriekšēju streptokoku infekciju, savukārt APS vairumā gadījumu attīstās pēc “sit un skrien” mehānisma, t.i. slimības attīstība tiek aizkavēta laikā. Arī sirds vārstuļu bojājumu raksturs ir atšķirīgs. APS gadījumā vārstuļu stenoze attīstās reti un, atšķirībā no reimatiskās stenozes, šiem pacientiem pēc mūsu datiem nebija saķeres, atveres sašaurināšanos izraisīja lieli tromboendokarda pārklājumi un vārstuļu deformācija.

5. tabula Sirds vārstuļu slimību diferenciāldiagnoze antifosfolipīdu sindroma, reimatiskā drudža un infekcioza endokardīta gadījumā

zīmes	APS	reimatisko drudzi	Infekciozais endokardīts
Drudzis	+/-	+/-	+
Leikocitoze	-	-	+
SRP	-	-	+
Asins kultūra	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Vārsta vidusdaļas vai tā pamatnes difūzs sabiezējums vai lokāls sabiezējums	Ierobežota vārstu sabiezēšana ar izcilu iesaistīšanos, akordu sabiezēšana un saplūšana, vārstu pārkaļķošanās	Ierobežoti pārklājumi uz priekškambaru vai aortas vai atrioventrikulārās virsmas ar vārstuļa plīsumu

6. tabula Līdzīgas antifosfolipīdu sindroma izpausmes un akūtas reimatisko drudzi(ORL) (Blank M. et al., 2005)

zīmes	ORL	APS
Sirds vārstuļa deformācija	+	+
Histoloģija	Ashof-Talaevskie granulomas	Fibroze (kolagēns IV)
Ārstēšana	Vārstu protezēšana	Vārstu protezēšana
CNS bojājumi (horeja)	+	+
Infekcija	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes un utt.
Molekulārā mīmika	+	+
Audu infiltrācija ar limfocītiem	+, ieskaitot T, M proteīnu reaktīvās šūnas	+, ieskaitot T reaģēšanu ar b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Papildināt noguldījumus	+	+
Adhēzijas molekulu izpausme	VCAM-I	a1-integrīns
Antivielas	M-proteīns un miozīns, GlcNA, laminīns, b2 GP1	b2 GP1 pret kardiolipīnu un protrombīnu, aneksīnu-V, M-proteīnu

APS dzemdību patoloģija prasa arī laboratorisku apstiprinājumu un citu grūtniecības pārtraukšanas cēloņu izslēgšanu. Tās ir ģenētiskā trombofilija un dzimumorgānu iekaisuma patoloģijas. AFL var noteikt, kad infekcijas slimības zemā vai vidēji pozitīvā līmenī un, lai izslēgtu saistību ar infekciju, ir nepieciešami atkārtoti aPL pētījumi pēc 12 nedēļām.

Noslēgumā jāuzsver, ka APS ir antivielu izraisīta tromboze, kuras diagnozes pamatā līdztekus klīniskajām izpausmēm ir obligāta seroloģisko marķieru klātbūtne. Dzemdību patoloģija APS gadījumā jāuzskata par trombotisku komplikāciju. Viens aPL pētījums neļauj pārbaudīt vai izslēgt APS.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

1. Pacientu ar arteriālo un/vai venozo trombozi un aPL, kuri neatbilst nozīmīgas APS (seroloģisko marķieru zemā līmenī) kritērijiem, ārstēšana neatšķiras no aPL negatīvu pacientu ar līdzīgiem trombozes iznākumiem ( pierādījumu līmenis 1C)
komentāri. Sistemātiskā pārskata dati liecina, ka pacientiem ar venozo trombemboliju un aPL, pat ja tie neatbilst laboratoriskajiem APS diagnostikas kritērijiem, ārstēšana ar antikoagulantiem neatšķiras no pacientu ar ne-aPL trombozi ārstēšanas. Parasti vispirms tiek izrakstīti heparīni: nefrakcionēti (parasti) vai zemas molekulmasas, vai pentasaharīdi, pēc tam pāreja uz K vitamīna antagonistiem (VKA) (varfarīns).

2. Pacientiem ar noteiktu APS un pirmo vēnu trombozi ieteicams izrakstīt K vitamīna antagonistus (VKA) ar starptautiskās normalizētās attiecības (INR) mērķa vērtību diapazonā no 2,0-3,0 ( pierādījumu līmenis 1B)
komentāri. Divos klīniskie pētījumi tika pierādīts, ka augstas intensitātes hipokoagulācijas līmenis (INR>3,0) nepārsniedz standarta līmeni (INR 2,0-3,0) atkārtotas trombozes profilaksē un bija saistīts ar biežākām hemorāģiskām komplikācijām. Vienā no darbiem, salīdzinot divus augstas intensitātes un standarta režīmus, tika parādīts, ka augsta hipokoagulācijas intensitāte ir saistīta ar augstu asiņošanas biežumu, bet paradoksālā kārtā ar biežākām trombemboliskām komplikācijām, kas acīmredzot saistīta ar biežām INR svārstībām. .

3. Pacientiem ar noteiktu APS un arteriālo trombozi jāsaņem varfarīns ar INR mērķi > 3,0 vai kombinācijā ar mazas devas aspirīnu (INR 2,0-3,0). ( Pierādījumu līmenis nav novērtēts vienošanās trūkuma dēļ.) Daži komisijas dalībnieki uzskata, ka šajās situācijās būtu vienlīdz pamatoti tikai prettrombocītu līdzekļi (aspirīns vai klopidogrels) vai VKA, kuru INR mērķis ir 2,0–3,0.)
komentāri. Retrospektīvā pētījumā tika atzīmēts, ka ne mazas devas aspirīns, ne K vitamīna antagonisti ar standarta (mērenas intensitātes) hipokoagulāciju nebija efektīvi sekundārai tromboprofilaksei pacientiem ar aPL un arteriālo trombozi. Citā perspektīvā divu gadu pētījumā pacientiem ar aPL pozitīvu un negatīvu insultu nebija nekādas atšķirības atbildē uz aspirīnu vai antikoagulantiem. Tomēr šo pētījumu nevar ekstrapolēt uz pacientu ar insultu un nozīmīgu APS populāciju, aPL līmenis tika pētīts pētījuma ievadīšanas sākumā, kā rezultātā varētu tikt iekļauti pacienti ar īslaicīgi pozitīvu aPL. Par hipokoagulācijas intensitātes atšķirībām tiek runāts pēdējos 10 gadus. Sistēmiskajā pārskatā tika secināts, ka uzticama APS gadījumā ar standarta hipokoagulāciju tika novērots augsts atkārtošanās risks, un trombozes recidīvs bija retāk, ja INR > 3,0. Turklāt nāve asiņošanas dēļ bija daudz retāka nekā nāve trombozes dēļ.

4. Pirms zāļu izrakstīšanas ir jānovērtē asiņošanas risks pacientam augsta pakāpe hipokoagulācija vai antikoagulantu un antitrombocītu līdzekļu kombinācija

5. Pacientus bez SLE ar vienu nekardioemboliska insulta epizodi, ar zemu trombozes riska aPL profilu un atgriezenisku provocējošu faktoru klātbūtni var atsevišķi uzskatīt par kandidātiem prettrombocītu terapijai.

6. Pacientiem ar uzticamu APS un trombozi jāsaņem ilgstoša (uz mūžu) antitrombotiska terapija ( pierādījumu līmenis 1C)

7. Pacientiem ar vienu vēnu trombozes gadījumu ar zema riska aPL profilu un zināmiem pārejošiem provocējošiem faktoriem, antikoagulantu terapiju var ierobežot 3-6 mēnešu laikā. (Pierādījumu līmenis nav novērtēts)

8. Pacientiem ar aPL, bet bez SLE un bez iepriekšējas trombozes, ar augsta riska aPL profilu, ieteicams ilgstoši lietot mazas devas aspirīnu, īpaši citu trombozes riska faktoru klātbūtnē ( pierādījumu līmenis 2C)
komentāri. SLE pacientiem ar APL vai klasiskiem CV riska faktoriem jāapsver primārā trombozes profilakse, lai gan aspirīna efektivitāte šajos gadījumos tiek apstrīdēta, galvenokārt pacientiem bez SLE.

9. SLE pacientiem ar pozitīvu VA vai pastāvīgi pozitīvu ACL mērenā vai augstā līmenī ieteicama primārā tromboprofilakse ar hidroksihlorokvīnu (HC) ( pierādījumu līmenis 1B,daži darba grupas locekļi atbalstīja 2B pierādījumu līmeni GC lietošanai) un mazas aspirīna devas ( pierādījumu līmenis 2B)
komentāri. HC papildus pretiekaisuma iedarbībai piemīt antitrombotiska iedarbība, inhibējot trombocītu agregāciju un arahidonskābes izdalīšanos no aktivētajiem trombocītiem.

11. Visiem pacientiem ar augsta riska aPL profilu jākontrolē kardiovaskulārie faktori neatkarīgi no iepriekšējas trombozes, vienlaicīgas SLE vai papildu APS izpausmēm. (pierādījumu līmenis nav novērtēts)
komentāri. Pacientiem ar APS bieži ir citi papildu kardiovaskulāri riska faktori, piemēram: hipertensija, smēķēšana, hiperholesterinēmija, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana Gadījuma kontroles pētījumā insulta risks sievietēm smēķētājiem ar VA dubultojās salīdzinājumā ar nesmēķētājiem; kontracepcijas līdzekļu lietošana palielināja insulta risku 7 reizes. Šajā pētījumā visas sievietes ar miokarda infarktu tā attīstības laikā bija smēķētājas.

Dzemdību patoloģija ir viens no galvenajiem APS aspektiem un ir APS diagnostikas kritēriju kritērija pazīme. APS dzemdību patoloģija ietver mātes trombozi, atkārtotus spontānos abortus pirms 10 grūtniecības nedēļām, vēlīnās nevēlamās grūtniecības iznākumus (piemēram, intrauterīnā augļa nāve, preeklampsija, placentas nepietiekamība, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, priekšlaicīgas dzemdības). Pat ar optimālu terapiju saskaņā ar pašreizējiem ieteikumiem nevēlamie rezultāti sievietēm ar APS joprojām atšķiras 20–30% gadījumu.

1. Tromboprofilakse asimptomātiskām aPL pozitīvām sievietēm grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā jāveic saskaņā ar riska stratificētu pieeju. (pierādījumu līmenis nav novērtēts)

2. Hidroksihlorokvīns ir ieteicams primārai trombozes profilaksei asimptomātiskām aPL pozitīvām grūtniecēm, īpaši tām, kurām ir saistaudu slimība (pierādījumu līmenis nav novērtēts) (pierādījumu līmenis nav novērtēts).

3. Augsta trombozes riska situācijās (perioperatīvais periods, ilgstoša imobilizācija) asimptomātiskām aPL pozitīvām sievietēm ieteicamas profilaktiskas heparīna devas.
komentāri. Nepieciešamība pēc trombozes profilakses sievietēm ar APL, ja anamnēzē nav trombotisku komplikāciju, joprojām ir pretrunīga ekspertu vidū. Smēķēšanas pārtraukšana un ķermeņa masas indeksa pazemināšana augstajā līmenī ir viens no svarīgiem nosacījumiem šo sieviešu trombozes profilaksei. Ekspertu viedoklis bija vienprātīgs par augsto trombozes risku šajā grupā, lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus. Daži eksperti ir ierosinājuši tos kombinēt ar antikoagulantiem, taču protrombotiskais risks var atsvērt kontracepcijas līdzekļu priekšrocības. Ņemot vērā antikoagulantu blakusparādību risku, lielākā daļa ekspertu nepiekrīt turpmākai pēcdzemdību varfarīna lietošanai aPL pozitīviem, bet asimptomātiskiem pacientiem. Arī ekspertu viedoklis ir pretrunīgs attiecībā uz mazu aspirīna devu lietošanu. Tas ir balstīts uz divu randomizētu pētījumu secinājumiem, kur viens atzīmēja veiksmīgu grūtniecības pabeigšanu šai sieviešu grupai uz zemu aspirīna devu fona, bet otrs atzīmēja tās neefektivitāti trombozes profilaksē. Tomēr lielākā daļa pētījumu atbalsta profilaktiskas heparīna devas augsta riska aPL profilā.

4. Heparīnus (nefrakcionētus vai zemas molekulmasas) ar vai bez mazas aspirīna devas ieteicams lietot grūtnieču ar APS ārstēšanai. (pierādījumu līmenis 1.c).
Apstiprināts ar ieteikumuEULARgrūtnieču ar SLE un APS ārstēšanā. Heparīna efektivitāte sievietēm ar APS ir pierādīta, un tam tiek pievērsta liela uzmanība literatūrā, faktiski šobrīd tiek atzīmēta tā lietošana grūtniecēm, kurām iepriekšējā zaudējuma cēlonis nav zināms. Cochrane sistēmiskajā pārskatā un metaanalīzē tika secināts, ka nefrakcionēta heparīna un aspirīna lietošana samazināja grūtniecības izzušanas ātrumu līdz pat 54% sievietēm ar aPL un iepriekšēju dzemdniecības patoloģiju. Nav pietiekamas informācijas par zemas molekulmasas heparīnu pārākumu pār nefrakcionētu heparīnu kombinācijā ar aspirīnu. Divi nelieli pētījumi parādīja abu heparīnu līdzību aPL grūtniecēm.

5. Trombozes sekundārā profilakse sievietēm ar APS pēcdzemdību periodā ir visa mūža garumā, ieceļot K vitamīna antagonistus un saglabājot hipokoagulācijas līmeni no 2,0 līdz 3,0 - vēnu trombozes gadījumā un virs 3,0 - arteriālajās. (pierādījumu līmenis 1B)

6. Katastrofālā mikroangiopātija grūtniecības laikā vai pēcdzemdību periodā parasti ietver efektīvu antikoagulantu terapiju un intravenozus glikokortikoīdus (GC) ± plazmaferēzi, kam seko vienas grupas svaigi sasaldēta plazma un intravenozs cilvēka imūnglobulīns, atkarībā no klīniskās situācijas.

Pēcdzemdību periodā ar rezistentām formām ir atsevišķi ziņojumi par ģenētiski modificētas terapijas efektivitāti (rituksimabs, komplementabs anti-TNF inhibitori).

Katastrofālā antifosfolipīdu sindroma (CAPS) klīniskās vadlīnijas.
CAPS raksturo iesaistīšanās patoloģisks process daudzus orgānus īsā laika periodā. Histoloģiskais attēls izpaužas ar nelielu asinsvadu oklūzijas klātbūtni, un laboratoriskie marķieri asinīs ir antifosfolipīdu antivielas (aPL). Patofizioloģijas ziņā CAPS ir trombotiska mikroangiopātija, kam raksturīga difūza trombotiska mikrovaskulopātija. Lai gan CAPS veido 1% no visiem APS gadījumiem, tie parasti ir dzīvībai bīstami apstākļi 30–50% letālu gadījumu.

Iepriekšēja klasifikācija diagnostikas kritēriji CAPS ar diagnostikas algoritmu tika izstrādāti 2003. gadā. Lai uzlabotu algoritmu un vairāk precīza diagnoze CAPS tika izstrādāts, izmantojot pakāpenisku pieeju CAPS algoritmam. Šis algoritms ietvēra iepriekšēju APS anamnēzi vai pastāvīgu aPL pozitivitāti, iesaistīto orgānu skaitu, iznākuma laiku, mikrotrombozes klātbūtni biopsijā un citus datus, lai izskaidrotu vairāku trombožu cēloni.

Uz pierādījumiem balstīta informācija ir sniegta četros retrospektīvos pētījumos, kuros analizēts CAPS reģistrs. Svarīgākie secinājumi par CAPS terapiju ir šādi:
1. Augsts atveseļošanās līmenis tiek sasniegts ar antikoagulantu (AC) kombināciju ar GC plus plazmas apmaiņu (plazmaferēze (PF) (77,8% pret 55,4%, ja šādas kombinācijas nav, p = 0,083), pēc antikoagulantu terapijas plus GC. , plus PF/vai IV imūnglobulīns (69% pret 54,4%, ja šādas kombinācijas nav, p=0,089).
2. Izolēta GC lietošana bija saistīta ar zemu atveseļošanās līmeni (18,2% pret 58,1% neapstrādātu GC epizožu).
3. Ciklofosfamīda (CF) lietošana uzlaboja pacientu ar CAPS dzīvildzi uz SLE fona.
4. Mirstības līmenis samazinājās no 53% pacientiem ar CAPS pirms 2000. gada līdz 33,3% tiem, kuriem tika veikta CAPS no 2001. gada līdz 2005. gada februārim (p = 0,005, izredžu attiecība (OR) 2,25; 95% konfidenciālais intervāls (TI) 1,27-3. ). Galvenais šī mirstības samazināšanās skaidrojums bija kombinēta AA + GK + PF un/vai IV imūnglobulīna lietošana.

Pamatojoties uz iepriekš minētajiem atklājumiem, terapeitiskā stratēģija CAPS ieteicams iekļaut jebkādu vienlaicīgu trombozes riska faktoru (galvenokārt infekciju) identificēšanu un ārstēšanu, un CAPS terapijā ir ieteicama AA kombinācija ar HA plus PF un/vai IV cilvēka imūnglobulīnu. Attīstoties CAPS uz SLE fona, var ieteikt intravenozu CF ievadīšanu, ja nav kontrindikāciju un īpaši citu SLE klīnisku izpausmju klātbūtnē.

Starptautiskā CAPS reģistra dati nesniedza atbildes uz strīdīgajiem un nezināmajiem šī API varianta aspektiem. Pirmais un, iespējams, vissvarīgākais nezināmais ir iemesls, kāpēc nelielam skaitam pacientu ar aPL attīstās vairāku orgānu mazspēja, ko sauc par CAPS. Turklāt sadalījums pēc vecuma, dzimuma, saistību ar SLE, aPL profila pacientiem ar klasisko APS un CAPS ir līdzīgs. No patofizioloģiskā viedokļa CAPS ir trombotisks mikroangiopātisks stāvoklis, kam raksturīga difūza trombotiska mikrovaskulopātija. Līdzīgi patoloģiski atklājumi var būt arī citos stāvokļos, piemēram, trombotiskā trombocitopēniskā purpurā (TTP), hemolītiski urēmiskā sindroma (HUS), ļaundabīgās hipertensijas, HELLP sindroma, pēcdzemdību nieru mazspējas un preeklampsijas gadījumos. Trombotiskā mikroangiopātija, ko pavada aPL klātbūtne asinīs, ir aprakstīta visos iepriekšminētajos stāvokļos, kas noved pie "mikroangiopātiskā antifosfolipīdu izraisītā sindroma" jēdziena un noved pie diagnostikas meklējumiem. Tomēr aPL avots un patogēnais potenciāls šajos apstākļos joprojām nav zināms; tiek pieņemts, ka aPL var izraisīt endotēlija šūnu traucējumus un bojājumus, kas noved pie katastrofāla iznākuma. vēl vienu svarīgs punkts ir jāidentificē APS pacienti ar augstu CAPS attīstības risku. Ir svarīgi identificēt un ārstēt provocējošus faktorus, lai novērstu katastrofālu epizožu attīstību pacientiem ar APL. Antikoagulantu lietošanas pārtraukšana vai zema starptautiskā normalizētā attiecība (INR) bija viens no šiem faktoriem 8% pacientu ar katastrofālām epizodēm, tomēr ārstiem, kuri ārstē pacientus ar APS, jābūt īpaši uzmanīgiem klīniskās situācijās, kad jāpārtrauc antikoagulantu lietošana, piemēram, kad ķirurģiskas iejaukšanās. Debates par šo jautājumu turpinās, jo trūkst randomizētu kontrolētu pētījumu. Jautājumi par piemērotāko heparīnu (frakcionētu vai zemas molekulmasas heparīnu), optimālo INR vērtību pēc CAPS, GC sākotnējām devām un to samazināšanās ātrumu, efektīvu PF veikšanas protokolu, plazmas apmaiņas šķīdumu veidiem un IV cilvēka imūnglobulīna devas un ilgums ir turpmāko pētījumu objekti.

Ekspertu komisija Starptautiskā AFL kongresa ietvaros CAFS ieteica:
Nefrakcionēta vai zemas molekulmasas heparīna lietošana terapeitiskās devās pēc iespējas ātrāk. Pēc akūtas fāzes pacientiem ar CAPS jāturpina antikoagulantu terapija visu mūžu, lai novērstu atkārtotu trombozi. Lietojot VKA, hipokoagulācijas līmenis joprojām ir pretrunīgs: vidējas intensitātes līmenis (INR no 2,0 līdz 3,0) vai augstas intensitātes līmenis (virs 3,0). Lielākā daļa ekspertu mēdz ieteikt augstu hipokoagulācijas pakāpi.

· Agrīna GC terapijas ieviešana, bet sākotnējā deva ir mainīga.

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir viena no aktuālākajām daudznozaru problēmām mūsdienu medicīna un tiek uzskatīts par unikālu autoimūnās trombotiskās vaskulopātijas modeli.

APS izpēte sākās apmēram pirms simts gadiem A. Vasermana darbos, kas veltīti laboratorijas metode sifilisa diagnoze. Veicot skrīninga pētījumus, kļuva skaidrs, ka daudziem cilvēkiem var konstatēt pozitīvu Vasermana reakciju bez sifilīta infekcijas klīniskām pazīmēm. Šo parādību sauc par "bioloģiski viltus pozitīvu Wasserman reakciju". Drīz vien tika noskaidrots, ka Vasermana reakcijas galvenais antigēnais komponents ir negatīvi lādēts fosfolipīds, ko sauc par kardiolipīnu. Radioimunoloģiskās analīzes un pēc tam enzīmu imūntesta (IFM) ieviešana, lai noteiktu antivielas pret kardiolipīniem (aCL), veicināja dziļāku izpratni par to lomu cilvēku slimībās. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām antifosfolipīdu antivielas (aPL) ir neviendabīga autoantivielu populācija, kas mijiedarbojas ar negatīvi lādētiem, retāk neitrāliem fosfolipīdiem un/vai fosfolipīdus saistošiem seruma proteīniem. Atkarībā no noteikšanas metodes aPL nosacīti iedala trīs grupās: nosaka, izmantojot IFM, izmantojot kardiolipīnu, retāk citus fosfolipīdus; antivielas, ko atklāj funkcionālie testi(lupus antikoagulants); antivielas, kuras netiek diagnosticētas, izmantojot standarta metodes (antivielas pret proteīnu C, S, trombomodulīnu, heparāna sulfātu, endotēliju utt.).

Ciešas intereses rezultāts par aPL lomas izpēti un metožu uzlabošanu laboratorijas diagnostika secināts, ka aPL ir savdabīga simptomu kompleksa, tai skaitā vēnu un/vai arteriālas trombozes, seroloģiskais marķieris, dažādas formas dzemdību patoloģijas, trombocitopēnija, kā arī plaša spektra neiroloģiski, ādas, sirds un asinsvadu traucējumi. Kopš 1986. gada šis simptomu komplekss tiek saukts par antifosfolipīdu sindromu (APS), un 1994. gadā starptautiskajā simpozijā par APL tika ierosināts lietot terminu “Hjūza sindroms” pēc angļu reimatologa, kurš sniedza vislielāko ieguldījumu. šīs problēmas izpētei.

Patiesā APS izplatība iedzīvotāju vidū joprojām nav zināma. Tā kā aPL sintēze ir iespējama un normāla, veselu cilvēku asinīs bieži tiek konstatēts zems antivielu līmenis. Pēc dažādiem datiem, ACL noteikšanas biežums populācijā svārstās no 0 līdz 14%, vidēji tas ir 2-4%, savukārt augsti titri tiek konstatēti diezgan reti - aptuveni 0,2% donoru. Nedaudz biežāk aPL tiek atklāts gados vecākiem cilvēkiem. Tajā pašā laikā aPL klīniskā nozīme “veseliem” indivīdiem (t.i., tiem, kuriem nav acīmredzamu slimības simptomu) nav pilnībā skaidra. Bieži vien ar atkārtotām analīzēm tiek normalizēts iepriekšējos noteikumos paaugstinātais antivielu līmenis.

APL rašanās biežuma palielināšanās tika novērota dažās iekaisuma, autoimūnās un infekcijas slimībās, ļaundabīgos audzējos, ņemot vērā zāļu lietošanu. zāles(perorālie kontracepcijas līdzekļi, psihotropās zāles utt.). Ir pierādījumi par imunoģenētisku noslieci uz pastiprinātu aPL sintēzi un to biežāku noteikšanu APS pacientu radiniekiem.

Ir pierādīts, ka aPL ir ne tikai seroloģiskais marķieris, bet arī nozīmīgs "patoģenētisks" mediators, kas izraisa APS galveno klīnisko izpausmju attīstību. Antifosfolipīdu antivielām ir spēja ietekmēt lielāko daļu procesu, kas veido hemostāzes regulēšanas pamatu, kuru pārkāpums izraisa hiperkoagulāciju. APL klīniskā nozīme ir atkarīga no tā, vai to klātbūtne asins serumā ir saistīta ar raksturīgu simptomu attīstību. Tādējādi APS izpausmes tiek novērotas tikai 30% pacientu ar pozitīvu lupus antikoagulantu un 30-50% pacientu ar mērenu vai augstu aCL līmeni. Slimība galvenokārt attīstās jaunā vecumā, savukārt APS var diagnosticēt bērniem un pat jaundzimušajiem. Tāpat kā citas autoimūnas reimatiskas slimības, šis simptomu komplekss ir biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem (attiecība 5:1).

Klīniskās izpausmes

Visbiežāk sastopamās un raksturīgas izpausmes APS ir vēnu un/vai artēriju tromboze un dzemdību patoloģija. Ar APS var ietekmēt jebkura kalibra un lokalizācijas asinsvadus - no kapilāriem līdz lieliem venoziem un arteriāliem stumbriem. Tāpēc klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs un atkarīgs no trombozes lokalizācijas. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām APS pamatā ir sava veida vaskulopātija, ko izraisa neiekaisīgi un / vai trombotiski asinsvadu bojājumi un kas beidzas ar to oklūziju. APS ietvaros centrālās nervu sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijas, nieru, aknu, endokrīno orgānu darbības traucējumi, kuņģa-zarnu trakta. Placentas tromboze mēdz būt saistīta ar dažu dzemdību patoloģiju formu attīstību ( ).

Vēnu tromboze, īpaši dziļo vēnu tromboze apakšējās ekstremitātes, ir tipiskākā APS izpausme, arī slimības sākumā. Trombi parasti lokalizējas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet bieži vien var rasties aknu, portāla, virspusējās un citās vēnās. Raksturīgas ir atkārtotas plaušu embolijas, kas var izraisīt plaušu hipertensijas attīstību. Ir aprakstīti virsnieru mazspējas attīstības gadījumi virsnieru dziedzeru centrālās vēnas trombozes dēļ. Kopumā arteriālās trombozes rodas apmēram 2 reizes retāk nekā venozās. Tās izpaužas ar išēmiju un smadzeņu infarktu, koronārās artērijas, perifērās asinsrites traucējumi. Intracerebrālo artēriju tromboze ir visizplatītākā APS artēriju trombozes lokalizācija. Tromboze ir reti sastopama. lielas artērijas, kā arī augšupejošā aorta (ar aortas arkas sindroma attīstību) un vēdera aorta. APS iezīme ir augsts atkārtotas trombozes risks. Tajā pašā laikā pacientiem ar pirmo trombozi arteriālajā gultnē atkārtotas epizodes attīstās arī artērijās. Ja pirmā tromboze bija venoza, tad vēnu gultnē parasti tiek konstatētas atkārtotas trombozes.

Nervu sistēmas bojājumi ir viena no smagākajām (potenciāli letālām) APS izpausmēm un ietver pārejošus išēmiskus lēkmes, išēmisku insultu, akūtu išēmisku encefalopātiju, episindromu, migrēnu, horeju, transversālo mielītu, sensorineirālu dzirdes zudumu un citus neiroloģiskus un psihiskus simptomus. Galvenais CNS bojājumu cēlonis ir smadzeņu išēmija, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze, tomēr izšķir vairākas neiroloģiskas un neiropsihiskas izpausmes citu mehānismu dēļ. Pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA) pavada redzes zudums, parestēzija, motora vājums, reibonis, pārejoša vispārēja amnēzija, un bieži vien pirms insulta rodas vairākas nedēļas vai pat mēnešus. TIA atkārtošanās izraisa multiinfarktu demenci, kas izpaužas kā kognitīvi traucējumi, samazināta koncentrēšanās spēja un atmiņa, kā arī citi simptomi, kas nav raksturīgi APS. Tāpēc bieži vien ir grūti atšķirt no senils demences, vielmaiņas (vai toksiskiem) smadzeņu bojājumiem un Alcheimera slimības. Dažreiz smadzeņu išēmija ir saistīta ar trombemboliju, kuras avoti ir sirds vārstuļi un dobumi vai iekšējā miega artērija. Kopumā išēmiskā insulta biežums ir lielāks pacientiem ar sirds vārstuļu slimību (īpaši kreisās puses).

Galvassāpes tradicionāli tiek uzskatītas par vienu no visizplatītākajām APS klīniskajām izpausmēm. Galvassāpju raksturs atšķiras no klasiskas intermitējošas migrēnas līdz pastāvīgām, nepanesamām sāpēm. Ir vairāki citi simptomi (Guillain-Barré sindroms, idiopātisks intrakraniālā hipertensija, transversālais mielīts, parkinsonisma hipertoniskums), kuru attīstība ir saistīta arī ar aPL sintēzi. Pacientiem ar APS bieži ir vēnu okluzīvas acu slimības. Viens no šīs patoloģijas veidiem ir pārejošs redzes zudums (amaurosis fugax). Vēl viena izpausme ir neiropātija. redzes nervs ir starp visvairāk izplatīti cēloņi aklums APS.

Uzrādīta sirds mazspēja plašs diapozons izpausmes, tostarp miokarda infarkts, sirds vārstuļu aparāta bojājumi, hroniska išēmiska kardiomiopātija, intrakardiāla tromboze, arteriāla un plaušu hipertensija. Gan pieaugušajiem, gan bērniem koronāro artēriju tromboze ir viena no galvenajām artēriju oklūzijas lokalizācijām aPL pārprodukcijas gadījumā. Miokarda infarkts attīstās aptuveni 5% aPL pozitīvu pacientu, un tas parasti rodas vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem. Visbiežāk sastopamā APS sirds pazīme ir sirds vārstuļu slimība. Tas svārstās no minimāliem traucējumiem, kas konstatēti tikai ehokardiogrāfijā (neliela regurgitācija, vārstuļu lapiņu sabiezēšana) līdz sirds slimībām (mitrālā stenoze vai nepietiekamība, retāk aortas un trikuspidālie vārstuļi). Neskatoties uz tās augsto izplatību, klīniski nozīmīga patoloģija, kas izraisa sirds mazspēju un ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, novēro reti (5% pacientu). Tomēr dažos gadījumos var ātri attīstīties ļoti smaga vārstuļu slimība ar veģetāciju, ko izraisa trombozes nogulsnes, ko nevar atšķirt no infekcioza endokardīta. Veģetāciju identificēšana uz vārstiem, it īpaši, ja tās tiek apvienotas ar asinsizplūdumiem subungual gultnē un "bungu pirkstiem", rada sarežģītas diagnostikas problēmas un nepieciešamību pēc diferenciāldiagnozes ar infekciozu endokardītu. APS ietvaros ir aprakstīta sirds trombus imitējošas miksomas attīstība.

Nieru patoloģija ir ļoti daudzveidīga. Lielākajai daļai pacientu ir tikai asimptomātiska mērena proteīnūrija (mazāk par 2 g dienā), bez nieru darbības traucējumiem, bet akūta nieru mazspēja ar smagu proteīnūriju (līdz nefrotiskajam sindromam), aktīvām urīna nogulsnēm un arteriālā hipertensija. Nieru bojājumi galvenokārt ir saistīti ar intraglomerulāru mikrotrombozi un tiek definēti kā "nieru trombotiskā mikroangiopātija".

Pacientiem ar APS ir spilgti un specifiski ādas bojājumi, galvenokārt livedo reticularis (rodas vairāk nekā 20% pacientu), pēctromboflebītas čūlas, roku un kāju pirkstu gangrēna, vairāki asinsizplūdumi nagu gultnē un citas asinsvadu izraisītas izpausmes. tromboze.

APS gadījumā rodas aknu bojājumi (Buda-Chiari sindroms, mezglu reģeneratīvā hiperplāzija, portāla hipertensija), kuņģa-zarnu trakta (kuņģa-zarnu trakta asiņošana, liesas infarkts, mezenterisko asinsvadu tromboze), muskuļu un skeleta sistēmas (aseptiska kaulu nekroze).

Starp raksturīgajām APS izpausmēm ir dzemdību patoloģija, kuras biežums var sasniegt 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības stadijā, bet nedaudz biežāk tas notiek II un III trimestrī. Turklāt aPL sintēze ir saistīta ar citām izpausmēm, tostarp vēlu preeklampsiju, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizkavēšanos un priekšlaicīgām dzemdībām. Ir aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz antivielu transplacentāras pārnešanas iespējamību.

Trombocitopēnija ir raksturīga APS. Parasti trombocītu skaits svārstās no 70 līdz 100 x109/l un neprasa īpaša attieksme. Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta un parasti saistīta ar vienlaicīgu specifisku asinsreces faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšanu. Bieži tiek novērota Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija (10%), retāk sastopams Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija).

Diagnostikas kritēriji

Simptomu daudzveidība un nepieciešamība pēc īpašiem apstiprinošiem laboratorijas testiem dažos gadījumos rada grūtības APS diagnozes noteikšanā. Šajā sakarā 1999. gadā tika ierosināti provizoriskie klasifikācijas kritēriji, saskaņā ar kuriem APS diagnoze tiek uzskatīta par ticamu, ja tiek apvienota vismaz viena klīniskā un viena laboratoriskā pazīme.

Klīniskie kritēriji:

• Asinsvadu tromboze: viena vai vairākas trombozes epizodes (arteriāla, vēnu, sīko asinsvadu tromboze). Tromboze ir jāapstiprina ar instrumentālās metodes vai morfoloģiski (morfoloģija - bez būtiska asinsvadu sieniņas iekaisuma).
• Grūtniecības patoloģijai var būt viena no trim iespējām:

  Viens vai vairāki intrauterīnās nāves gadījumi morfoloģiski normālam auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām;

  Viena vai vairākas morfoloģiski normāla augļa priekšlaicīgas dzemdības pirms 34 grūtniecības nedēļām smagas preeklampsijas vai eklampsijas, vai smagas placentas nepietiekamības dēļ;

  Trīs vai vairāk secīgi spontāno abortu gadījumi pirms 10 grūtniecības nedēļām (izņemot dzemdes anatomiskus defektus, hormonālos traucējumus, mātes un tēva hromosomu traucējumus).

Laboratorijas kritēriji:

• pozitīvs IgG vai IgM klases aCL serumā vidēji un augstos titros, ko nosaka vismaz divas reizes ar vismaz 6 nedēļu intervālu, izmantojot standartizētu enzīmu imūntestu;
• pozitīvs lupus antikoagulants, kas konstatēts plazmā vismaz ik pēc 6 nedēļām ar standartizētu metodi.

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumi. Jāatceras, ka ar APS ir ļoti liels skaits klīniskās izpausmes, kas var atdarināt dažādas slimības: infekciozs endokardīts, sirds audzēji, multiplā skleroze, hepatīts, nefrīts uc APS dažos gadījumos tiek kombinēts ar sistēmisks vaskulīts. Tiek uzskatīts, ka APS ir jārada trombotisku traucējumu (īpaši daudzkārtēju, recidivējošu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēnijas, dzemdību patoloģiju attīstībā jauniem un pusmūža indivīdiem, ja nav šo patoloģisko stāvokļu riska faktoru. Tas ir jāizslēdz neizskaidrojamas jaundzimušo trombozes gadījumā, ādas nekrozes gadījumos ārstēšanas laikā ar netiešajiem antikoagulantiem un pacientiem ar ilgstošu aktivēto daļēju tromboplastīna laiku skrīninga laikā.

APS vispirms tika aprakstīts kā sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE) variants. Taču pavisam drīz tika atklāts, ka APS var attīstīties arī citu autoimūnu reimatisko un nereimatisku slimību (sekundārā APS) gadījumā. Turklāt izrādījās, ka saistība starp aPL hiperprodukciju un trombotiskiem traucējumiem ir universālāka un to var novērot, ja nav ticamu klīnisku un klīnisku pierādījumu. seroloģiskās pazīmes citas slimības. Tas bija pamats termina "primārā APS" (PAPS) ieviešanai. Tiek uzskatīts, ka aptuveni puse pacientu ar APS cieš no slimības primārās formas. Tomēr nav pilnībā skaidrs, vai PAPS ir neatkarīga nosoloģiskā forma. Uzmanība tiek vērsta uz lielo PAPS sastopamību vīriešu vidū (vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1), kas atšķir PAPS no citām autoimūnām reimatiskām slimībām. Atsevišķas klīniskās izpausmes vai to kombinācijas rodas pacientiem ar PAPS ar nevienlīdzīgu biežumu, kas, iespējams, ir saistīts ar paša sindroma neviendabīgumu. Šobrīd nosacīti tiek izdalītas trīs pacientu grupas ar PAPS:

• pacientiem ar idiopātisku kāju dziļo vēnu trombozi, ko bieži sarežģī trombembolija, galvenokārt sistēmā plaušu artērija kas izraisa plaušu hipertensijas attīstību;
• jauni pacienti (līdz 45 gadu vecumam) ar idiopātiskiem insultiem, pārejošām išēmiskām lēkmēm, retāk citu artēriju, tai skaitā koronāro artēriju, oklūziju; spilgtākais šī PAPS varianta piemērs ir Sneddona sindroms;
• sievietes ar dzemdību patoloģiju (atkārtoti spontāni aborti);

APS norise, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība tajā ir neprognozējama un vairumā gadījumu nekorelē ar APL līmeņa un slimības aktivitātes izmaiņām (sekundārajā APS). Dažiem pacientiem ar APS var būt akūta, recidivējoša koagulopātija, kas bieži ir saistīta ar vaskulopātiju, kas ietekmē daudzus dzīvībai svarīgus orgānus un sistēmas. Tas bija pamats tā sauktās "katastrofālās APS" (CAPS) piešķiršanai. Lai definētu šo stāvokli, tika ierosināti nosaukumi "akūta izplatīta koagulopātija-vaskulopātija" vai "destruktīva neiekaisīga vaskulopātija", kas arī uzsver šī APS varianta akūto, fulminanto raksturu. Galvenais CAPS provocējošais faktors ir infekcija. Retāk tā attīstība ir saistīta ar antikoagulantu atcelšanu vai noteiktu medikamentu uzņemšanu. CAPS rodas aptuveni 1% pacientu ar APS, bet, neskatoties uz notiekošo terapiju, 50% gadījumu beidzas ar nāvi.

APS ārstēšana

APS profilakse un ārstēšana ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu, kā arī drošu klīnisko un laboratorisko parametru trūkumu, kas ļautu prognozēt trombozes traucējumu atkārtošanos. Nav vispārpieņemtu starptautisku ārstēšanas standartu, un ierosinātie ieteikumi galvenokārt ir balstīti uz atklātiem zāļu izmēģinājumiem vai retrospektīvu slimības iznākumu analīzi.

APS ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm parasti ir neefektīva, izņemot situācijas, kad to izrakstīšanas lietderību nosaka pamatslimības (piemēram, SLE) aktivitāte.

Pacientu ar APS (tāpat kā citu trombofīliju gadījumā) ārstēšana balstās uz netiešo antikoagulantu (varfarīna, acenokumarola) un prettrombocītu līdzekļu (galvenokārt mazas acetilsalicilskābes – ASS) iecelšanu. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka APS ir raksturīgs augsts atkārtotas trombozes risks, kas ievērojami pārsniedz idiopātiskas vēnu trombozes risku. Tiek uzskatīts, ka lielākajai daļai APS pacientu ar trombozi nepieciešama profilaktiska antitrombocītu un/vai antikoagulantu terapija ilgu laiku un dažreiz visu mūžu. Turklāt primāras un recidivējošas trombozes risks APS gadījumā jāsamazina, ietekmējot tādus koriģējamus riska faktorus kā hiperlipidēmija (statīni: simvastin - simvastol, simlo; lovastatīns - rovacor, kardiostatīns; pravastatīns - lipostats; atorvastatīns - avas, liprimar; fibrāti: bezafibrāts - holesterīns; fenofibrāts - nofibāls, grofibrāts; ciprofibrāts - lipanors), arteriālā hipertensija(AKE inhibitori - kapotēns, sinoprils, dirotons, moekss; b-blokatori - atenolols, konkors, egiloks, betaloc ZOK, dilatrends; kalcija antagonisti - amlovas, norvasc, normodipīns, lacidipīns), hiperhomocisteinēmija, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana, perorālo kontracepcijas līdzekļu un kontracepcijas līdzekļu lietošana utt.

Pacientiem ar augstu aPL līmeni serumā, bet bez APS klīniskām pazīmēm (tostarp grūtniecēm bez dzemdību patoloģijas anamnēzē), jāierobežo nelielas ASA devas (50-100 mg dienā). Vispieprasītākās zāles ir aspirīns kardio, trombo ACC, kurām ir vairākas priekšrocības (ērta deva un apvalka klātbūtne, kas ir izturīga pret kuņģa sulas iedarbību). Šī forma ļauj ne tikai nodrošināt uzticamu prettrombocītu efektu, bet arī samazināt negatīvo ietekmi uz kuņģi.

Pacienti ar klīniskās pazīmes APS (galvenokārt ar trombozi) nepieciešama agresīvāka antikoagulantu terapija. Ārstēšana ar K vitamīna antagonistiem (varfarīns, fenilīns, acenokumarols) neapšaubāmi ir efektīvāka, taču mazāk droša (salīdzinājumā ar ASS) metode vēnu un artēriju trombozes profilaksei. K vitamīna antagonistu lietošana prasa rūpīgu klīnisko un laboratorijas kontrole. Pirmkārt, tas ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku, un šīs komplikācijas rašanās risks tās smaguma dēļ pārsniedz ieguvumu no trombozes profilakses. Otrkārt, dažiem pacientiem pēc antikoagulantu terapijas pārtraukšanas (īpaši pirmajos 6 mēnešos pēc terapijas pārtraukšanas) tiek novērota trombozes atkārtošanās. Treškārt, APS pacientiem var būt izteiktas spontānas starptautiskās normalizētās attiecības (INR) svārstības, kas apgrūtina šī indikatora izmantošanu varfarīna terapijas uzraudzībā. Tomēr viss iepriekš minētais nedrīkst būt šķērslis aktīvai antikoagulantu terapijai tiem pacientiem, kuriem tas ir ļoti svarīgi ( ).

Ārstēšanas režīms ar varfarīnu sastāv no piesātinošās devas (5-10 mg zāļu dienā) izrakstīšanas pirmajās divās dienās un pēc tam optimālās devas izvēles mērķa INR uzturēšanai. Visu devu ieteicams lietot no rīta, pirms INR noteikšanas. Gados vecākiem cilvēkiem, lai sasniegtu tādu pašu antikoagulācijas līmeni, jālieto mazākas varfarīna devas nekā jaunākiem. Jāpatur prātā, ka varfarīns mijiedarbojas ar vairākām zālēm, kuras kombinācijā gan samazina (barbiturāti, estrogēni, antacīdi, pretsēnīšu un prettuberkulozes līdzekļi), gan pastiprina tā antikoagulantu (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antibiotikas). , propranolols, ranitidīns utt.). Ir jāsniedz daži uztura ieteikumi, jo ar K vitamīnu bagāti pārtikas produkti (aknas, zaļā tēja, lapu dārzeņi, piemēram, brokoļi, spināti, Briseles kāposti, kāposti, rāceņi, salāti) veicina varfarīna rezistences veidošanos. Varfarīna terapijas laikā alkohols ir izslēgts.

Ar nepietiekamu monoterapijas ar varfarīnu efektivitāti ir iespējama kombinēta terapija ar netiešiem antikoagulantiem un mazām ASS (un / vai dipiridamola) devām. Šāda ārstēšana visvairāk attaisnojama jauniešiem bez asiņošanas riska faktoriem.

Pārmērīgas antikoagulācijas (INR>4) gadījumā, ja nav asiņošanas, ieteicams uz laiku pārtraukt varfarīna lietošanu, līdz INR atgriežas mērķa līmenī. Hipokoagulācijas gadījumā, ko papildina asiņošana, nepietiek tikai ar K vitamīna izrakstīšanu (novēlotas iedarbības sākuma dēļ - 12-24 stundas pēc ievadīšanas); ieteicama svaigi saldēta plazma vai (vēlams) protrombīna kompleksa koncentrāts.

Aminohinolīna zāles (hidroksihlorokvīns - Plaquenil, hlorokvīns - Delagil) var nodrošināt diezgan efektīvu trombozes profilaksi (vismaz sekundārā APS uz SLE fona). Papildus pretiekaisuma iedarbībai hidroksihlorokvīnam ir noteikta antitrombotiska (nomāc trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina asins recekļa izmēru) un lipīdu līmeni pazeminoša iedarbība.

Centrālo vietu akūtu trombotisko komplikāciju ārstēšanā APS ieņem tiešie antikoagulanti - heparīns un īpaši zemas molekulmasas heparīna preparāti (fraksiparīns, kleksāns). To piemērošanas taktika neatšķiras no vispārpieņemtās.

CAPS izmanto visu intensīvās un pretiekaisuma terapijas metožu arsenālu, ko izmanto kritiskos apstākļos pacientiem ar reimatiskām slimībām. Ārstēšanas efektivitāte zināmā mērā ir atkarīga no spējas novērst faktorus, kas provocē tās attīstību (infekcija, pamatslimības aktivitāte). Lielu glikokortikoīdu devu iecelšana CAPS gadījumā nav vērsta uz trombozes traucējumu ārstēšanu, bet to nosaka nepieciešamība ārstēt sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindromu (bieži sastopama nekroze, pieaugušo distresa sindroms, virsnieru mazspēja utt.). Parasti tiek veikta pulsa terapija standarta shēma(1000 mg metilprednizolona intravenozi dienā 3-5 dienas), kam seko glikokortikoīdu (prednizolona, ​​metilprednizolona) iecelšana iekšķīgi (1-2 mg / kg / dienā). Intravenozais imūnglobulīns tiek ievadīts devā 0,4 g/kg 4-5 dienas (īpaši efektīvi tas ir trombocitopēnijas gadījumā).

CAPS ir vienīgā absolūtā indikācija plazmaferēzes seansiem, kas jāapvieno ar maksimāli intensīvu antikoagulantu terapiju, svaigi sasaldētas plazmas lietošanu un pulsa terapiju ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem. Ciklofosfamīds (citoksāns, endoksāns) (0,5-1 g/dienā) ir indicēts CAPS attīstībai uz SLE paasinājuma fona un "atsitiena sindroma" profilaksei pēc plazmaferēzes seansiem. Prostaciklīna lietošana (5 ng / kg / min 7 dienas) ir pamatota, tomēr, ņemot vērā iespēju attīstīt “atsitiena” trombozi, ārstēšana jāveic piesardzīgi.

Glikokortikoīdu iecelšana sievietēm ar dzemdību patoloģiju pašlaik nav indicēta, jo trūkst datu par šāda veida terapijas priekšrocībām un sakarā ar augsto blakusparādību biežumu mātei (Kušinga sindroms, diabēts, arteriālā hipertensija) un auglis. Glikokortikoīdu lietošana ir attaisnojama tikai sekundārā APS gadījumā uz SLE fona, jo tā ir paredzēta pamatslimības ārstēšanai. Lietošana netiešie antikoagulanti grūtniecības laikā principā tas ir kontrindicēts to teratogēnās iedarbības dēļ.

Atkārtota augļa zuduma profilakses standarts ir zemas ASA devas, kas ieteicamas pirms, grūtniecības laikā un pēc dzemdībām (vismaz 6 mēnešus). Grūtniecības laikā nelielas ASS devas vēlams kombinēt ar zemas molekulmasas heparīna preparātiem. Piegādes laikā ar ķeizargrieziens zemas molekulmasas heparīnu ievadīšana tiek atcelta 2-3 dienu laikā un tiek atsākta pēcdzemdību periodā, kam seko pāreja uz netiešo antikoagulantu lietošanu. Ilgstoša heparīna terapija grūtniecēm var izraisīt osteoporozes attīstību, tāpēc, lai samazinātu kaulu masas samazināšanos, ieteicams lietot kalcija karbonātu (1500 mg) kombinācijā ar vitamīnu D. Jāpatur prātā, ka ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīnu reti. izraisa osteoporozi. Viens no mazmolekulāro heparīnu lietošanas ierobežojumiem ir epidurālās hematomas attīstības risks, tādēļ, ja ir priekšlaicīgas dzemdības, ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīniem tiek pārtraukta ne vēlāk kā 36. grūtniecības nedēļā. Intravenoza imūnglobulīna lietošanai (0,4 g/kg 5 dienas katru mēnesi) nav priekšrocību salīdzinājumā ar standarta ārstēšanu ar ASS un heparīnu, un tā ir indicēta tikai tad, ja standarta terapija ir neefektīva.

Mērenai trombocitopēnijai pacientiem ar APS nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Sekundārā APS gadījumā trombocitopēniju labi kontrolē ar glikokortikoīdiem, aminohinolīna zālēm un dažos gadījumos mazām ASS devām. Rezistentas trombocitopēnijas, kas rada asiņošanas draudus, ārstēšanas taktika ietver lielu glikokortikoīdu devu un intravenozu imūnglobulīna lietošanu. Ja lielas glikokortikoīdu devas ir neefektīvas, izvēles ārstēšana ir splenektomija.

IN pēdējie gadi intensīvi izstrādāti jauni antitrombotiski līdzekļi, kas ietver heparinoīdus (heparoid ārstnieciskais, emerāns, sulodeksīds - wessel due), trombocītu receptoru inhibitorus (tiklopidīns, tagrens, tiklopidīna-ratiopharm, klopidogrels, plavikss) un citas zāles. Sākotnējie klīniskie dati liecina par to neapšaubāmu solījumu zāles.

Visiem pacientiem ar APS jābūt ilgstošai ārstēšanai ambulances novērošana, kuras primārais uzdevums ir novērtēt trombozes atkārtošanās risku un to profilaksi. Nepieciešams kontrolēt pamatslimības aktivitāti (sekundārajā APS), savlaicīgi atklāt un ārstēt blakusslimības, tai skaitā infekcijas komplikācijas, kā arī ietekmi uz koriģējamiem trombozes riska faktoriem. Konstatēts, ka arteriālā tromboze, augsta trombotisko komplikāciju biežums un trombocitopēnija ir prognostiski nelabvēlīgi faktori saistībā ar APS letalitāti, un lupus antikoagulanta klātbūtne ir viens no laboratoriskajiem marķieriem. APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība nav prognozējama; diemžēl nav universālu ārstēšanas shēmu. Iepriekš minētie fakti, kā arī simptomu daudzorganisms, prasa dažādu specialitāšu ārstu asociāciju, lai atrisinātu problēmas, kas saistītas ar šīs kategorijas pacientu vadību.

N. G. Kļukvina, kandidāts medicīnas zinātnes, docents
MMA viņiem. I. M. Sečenovs, Maskava

© Vietnes materiālu izmantošana tikai pēc vienošanās ar administrāciju.

Antifosfolipīdu sindromu (APS) vai antifosfolipīdu antivielu sindromu (SAPA) pirms četrām desmitgadēm nezināja pat ārsti, kuri ar šo problēmu nenodarbojas, nemaz nerunājot par pacientiem. Par to viņi sāka runāt tikai no pagājušā gadsimta 80. gadu sākuma, kad simptomu kompleksu detalizēti iepazīstināja Londonas ārsts Greiems Hjūzs, tāpēc APS var atrast arī ar tādu pašu nosaukumu - Hjūza sindroms (daži autori to sauc Hjūza sindroms, kas, iespējams, arī ir pareizi).

Kāpēc šī slimība biedē ārstus, pacientus un jo īpaši sievietes, kuras sapņo par mātes stāvokli? Tas viss ir saistīts ar antifosfolipīdu antivielu (APLA) darbību, kas izraisa pastiprinātu trombozi asinsrites sistēmas venozajos un arteriālajos traukos, kas sarežģī grūtniecības gaitu, provocē spontānos abortus un priekšlaicīgas dzemdības, kur auglis bieži iet bojā. Turklāt jāatzīmē, ka pats antifosfolipīdu antivielu sindroms biežāk tiek atklāts sievietes pusei cilvēces, kas ir reproduktīvā vecumā (20-40 gadi). Vīriešiem šajā ziņā ir paveicies vairāk.

Fosfolipīdu antivielu sindroma attīstības pamatā

Šī simptomu kompleksa veidošanās iemesls ir antivielu (AT) parādīšanās, kuru darbība ir vērsta uz fosfolipīdiem, kas apdzīvo daudzu dzīva organisma audu (trombocītu - trombocītu, nervu šūnu, endotēlija šūnu) dažādu šūnu membrānas. ).

Fosfolipīdi, kas atrodas uz šūnu membrānām un darbojas kā antigēns, atšķiras pēc savas struktūras un spējas dot imūnreakciju, tāpēc tos iedala tipos, piemēram, neitrālie un anjoni (negatīvi lādēti) fosfolipīdi - šīs divas klases ir visizplatītākās.

Tādējādi, ja ir dažādas fosfolipīdu klases, tad arī antivielas pret tām pārstāvēs diezgan daudzveidīgu kopienu. Antifosfolipīdu antivielām (APLA) jābūt dažādos virzienos, jāspēj reaģēt ar noteiktiem determinantiem (anjoniem vai neitrāliem). Vispazīstamākie, izplatītākie un vislielākā klīniskā nozīme ir imūnglobulīni, kurus izmanto APS diagnosticēšanai:

• Lupus antikoagulants(G vai M klases imūnglobulīni - IgG, IgM) - šī populācija pirmo reizi tika atklāta pacientiem, kuri cieš no SLE (sistēmiskā sarkanā vilkēde) un kuriem ir liela nosliece uz trombozi;
• Antivielas pret kardiolipīna antigēnu, kas ir galvenā sifilisa testa sastāvdaļa, tā sauktā Vasermana reakcija. Parasti šīs antivielas ir A, G, M klases imūnglobulīni;
• AT izpaužas maisījumā holesterīns, kardiolipīns, fosfatidilholīns (viltus pozitīvs Vasermana reakcijas rezultāts);
• No beta-2-glikoproteīna-1-kofaktora atkarīgas antivielas pret fosfolipīdiem(kopējie A, G, M klases imūnglobulīni). Pats β-2-GP-1 attiecas uz dabīgiem antikoagulantiem, tas ir, uz vielām, kas novērš nevajadzīgu asins recekļu veidošanos. Protams, imūnglobulīnu parādīšanās pret beta-2-GP-1 izraisa trombozi.

Antivielu pret fosfolipīdiem izpēte ir ļoti svarīga sindroma diagnostikā, jo pati par sevi tas ir saistīts ar zināmām grūtībām.

Antifosfolipīdu sindroma diagnostika

Protams, antifosfolipīdu sindromu var aizdomas vairāku iemeslu dēļ. klīniskie simptomi tomēr galīgā diagnoze jānosaka, pamatojoties uz simptomu un imunoloģisko kombināciju pacienta pārbaude, kas nozīmē īpašu (un diezgan plašu) laboratorijas testu sarakstu. Šis un tradicionālās metodes: vispārējs (ar trombocītu skaitu) un bioķīmisks asins tests, ieskaitot koagulogrammu, un specifiski testi, kuru mērķis ir noteikt antivielas pret fosfolipīdiem.

Nepietiekama izmeklēšana (ar to saprotot vienas, bieži vien standartizētākās un pieejamākās metodes definīciju, kas, piemēram, bieži tiek uzskatīta par antikardiolipīna testu), var izraisīt pārmērīgu diagnozi, jo šī analīze dod pozitīvu rezultātu citos patoloģiskos apstākļos.

Mūsdienās svarīgākās laboratoriskās diagnostikas metodes ir:

Ar antifosfolipīdu sindromu var tikt ietekmēti dažādi asinsvadi: no kapilāriem līdz lieliem artēriju stumbriem, kas atrodas jebkurā cilvēka ķermeņa daļā, tāpēc šīs patoloģijas simptomu spektrs ir ārkārtīgi plašs. Tas skar dažādas medicīnas jomas, tādējādi piesaistot daudzus speciālistus: reimatologus, neirologus, kardiologus, dzemdību speciālistus, dermatologus u.c.

Tromboze vēnās un artērijās

Visbiežāk ārsti saskaras ar trombozi, kas atkārtojas un skar. Tur izveidotie trombi, kas atdalās, tiek nosūtīti uz plaušu asinsvadiem, aizsprosto tos, un ir saistīta ar šāda bīstama un bieži letāla stāvokļa rašanos, Kā . Šeit viss ir atkarīgs no ienākošā tromba lieluma un trauka kalibra, kurā šis trombs ir iestrēdzis. Ja plaušu artērijas (LA) galvenais stumbrs ir slēgts, tad nevar cerēt uz labvēlīgu iznākumu - reflekss sirdsdarbības apstāšanās izraisa tūlītēju cilvēka nāvi. Mazo LA zaru nosprostošanās gadījumi dod izredzes izdzīvot, taču neizslēdz asiņošanu, pulmonālo hipertensiju, plaušu infarktu un sirds mazspējas attīstību, kas arī “nevelk” īpaši spožas perspektīvas.

Otrajā vietā sastopamības biežuma ziņā tromboze nieru un aknu traukos var būt ar atbilstošu sindromu (nefrotisku) veidošanos.

Lai gan retāk, ir subklāviālo vēnu jeb tīklenes asinsvadu trombozes, kā arī trombozes, kas lokalizētas virsnieru dziedzeru centrālajā vēnā, kas pēc asinsizplūdumiem un nekrozēm pacientam veido hronisku virsnieru mazspēju.

Citās situācijās (atkarībā no atrašanās vietas) tromboze ir viens no rašanās izraisītājiem.

Arteriālās trombozes rada išēmijas parādības ar nekrozes attīstību. Vārdu sakot, sirdslēkmes, aortas arkas sindroms, gangrēna, augšstilba galvas aseptiskā nekroze - tas viss ir artēriju trombozes sekas.

APS grūtniecības laikā ir grūts uzdevums dzemdību praksē

Antifosfolipīdu antivielu sindroms grūtniecības laikā ir īpaši grūto dzemdniecības darbu sarakstā, jo trešā daļa sieviešu, kuras gaida mātes laimi, tā vietā saņem asaras un vilšanos. Kopumā tā var teikt dzemdību patoloģija ir absorbējusi raksturīgākās, bet diezgan bīstamās antifosfolipīdu antivielu sindroma pazīmes:

• Aborts, kas kļūst ierasts;
• Atkārtoti spontāni aborti (1 trimestris), kuru risks palielinās proporcionāli G klases imūnglobulīnu pieaugumam pret kardiolipīna antigēnu;
• FPI (fetoplacentāla nepietiekamība), kas rada normālai jauna organisma veidošanai nepiemērotus apstākļus, kā rezultātā aizkavējas tā attīstība un bieži vien nāve dzemdē;
• ar preeklampsijas, eklampsijas risku;
• horeja;
• Tromboze (gan vēnās, gan artērijās), kas atkārtojas atkal un atkal;
• Hipertensija grūtniecēm;
• Agrīna slimības sākums un smaga gaita;
• hellp sindroms - bīstama patoloģija 3. trimestrī (35 nedēļas un ilgāk), ārkārtas situācija dzemdību praksē (straujš simptomu pieaugums: vemšana, sāpes epigastrijā, galvassāpes, pietūkums);
• Agrīna, nelaika placentas atdalīšanās;
• Dzemdības līdz 34 nedēļām;
• Neveiksmīgi IVF mēģinājumi.

Sākumu patoloģisko izmaiņu attīstībai grūtniecības laikā, protams, dod asinsvadu tromboze, placentas išēmija, placentas nepietiekamība.

Svarīgi – nepalaid garām!

Sievietēm ar līdzīgu patoloģiju grūsnības periodā nepieciešama īpaša uzmanība un dinamiska uzraudzība. Ārsts, kurš viņu vada, zina, kas grūtnieci var apdraudēt un ar ko viņa riskē, tāpēc nozīmē papildu izmeklējumus:

1. ar noteiktu biežumu, lai vienmēr redzētu, kā darbojas asins koagulācijas sistēma;
2. Augļa ultraskaņas izmeklēšana ar;
3. Galvas un kakla, acu, nieru, apakšējo ekstremitāšu asinsvadu ultraskaņas diagnostika;
4. lai izvairītos no nevēlamām izmaiņām sirds vārstuļos.

Šie pasākumi tiek veikti, lai novērstu trombocitopēniskās purpuras attīstību, hemolītiski-urēmisko sindromu un, protams, tik briesmīgu komplikāciju kā. Vai arī izslēdziet tos, ja ārstam ir kaut mazākās šaubas.

Protams, sievietēm ar antifosfolipīdu sindromu grūtniecības attīstības uzraudzībā ir iesaistīts ne tikai akušieris un ginekologs. Ņemot vērā to, ka APS izraisa daudzu orgānu ciešanas, darbā var iesaistīt dažādus speciālistus: reimatologu - vispirms kardiologu, neirologu u.c.

Sievietēm ar APS grūsnības periodā ir pierādīts, ka tās lieto glikokortikosteroīdus un prettrombocītu līdzekļus (nelielās devās, ko noteicis ārsts!). Parādīti arī imūnglobulīni un heparīns, taču tos lieto tikai koagulogrammas kontrolē.

Bet meitenēm un sievietēm, kuras jau zina par “savu APS” un plāno grūtniecību nākotnē, bet šobrīd domā “dzīvot sev”, vēlos atgādināt, ka perorālie kontracepcijas līdzekļi viņiem nederēs. , jo viņi var kalpot slikts serviss, tāpēc labāk mēģināt atrast citu kontracepcijas metodi.

AFLA ietekme uz orgāniem un sistēmām

To, ko var sagaidīt no AFLA sindroma, ir diezgan grūti paredzēt, tas var radīt bīstamu situāciju jebkurā orgānā. Piemēram, nepaliek prom no nepatīkamiem notikumiem organismā smadzenes(GM). Tās arteriālo asinsvadu tromboze ir tādu slimību cēlonis kā recidivējošas, kurām var būt ne tikai raksturīgi simptomi (parēze un paralīze), bet arī:

• konvulsīvs sindroms;
• Demence, kas nepārtraukti progresē un virza pacienta smadzenes uz "augu" stāvokli;
• Dažādi (un bieži vien ļoti nepatīkami) garīgi traucējumi.

Turklāt ar antifosfolipīdu antivielu sindromu var atrast arī citus neiroloģiskus simptomus:

1. Galvassāpes, kas atgādina migrēnas galvassāpes;
2. Nejaušas patvaļīgas ekstremitāšu kustības, kas raksturīgas horejai;
3. Patoloģiskie procesi iekšā muguras smadzenes, kas ietver motora, sensoro un iegurņa traucējumus, kas klīnikā sakrīt ar transversālo mielītu.

Sirds patoloģija, antifosfolipīdu antivielu ietekmes dēļ var būt ne tikai smagi simptomi, bet arī nopietna prognoze attiecībā uz veselības un dzīvības saglabāšanu, jo ārkārtas situācija ir miokarda infarkts, ir koronāro artēriju trombozes rezultāts, tomēr, ja tiek skarti tikai mazākie zari, tad sākumā var iztikt bez traucēta sirds muskuļa kontraktilitāte. APS "aktīvi piedalās" vārstuļu defektu veidošanā, vairāk reti gadījumi- veicina intrakardiālu trombu veidošanās un nepareizas diagnozes, jo ārsti sāk aizdomas sirds miksoma.

APS var radīt daudz nepatikšanas citām iestādēm:

Simptomu daudzveidība, kas norāda uz konkrēta orgāna bojājumiem, bieži ļauj antifosfolipīdu sindromam attīstīties dažādās formās. pseidosindromi atdarinot citu patoloģiju. Bieži tas uzvedas kā vaskulīts, dažreiz tas izpaužas kā multiplās sklerozes debija, dažos gadījumos ārsti sāk aizdomas par sirds audzēju, citos - nefrītu vai hepatītu ...

Un nedaudz par ārstēšanu...

galvenais mērķis medicīniskie pasākumi ir trombembolisku komplikāciju profilakse. Pirmkārt, pacients tiek brīdināts par atbilstības nozīmi režīms:

1. Neceliet svarus izmantot stresu- spēcīga, mērena;
2. Ilgstoša uzturēšanās nekustīgā stāvoklī ir nepieņemama;
3. Sporta aktivitātes pat ar minimālu traumu risku ir ļoti nevēlamas;
4. Lidojumi ilgstoši - stingri nav ieteicams, īsi ceļojumi - vienojās ar ārstu.

Farmaceitiskā ārstēšana ietver:

Ārstēšana ar prettrombocītu līdzekļiem un/vai antikoagulantiem pacientu pavada ilgu laiku, un daži pacienti ir spiesti uz tiem “sēdēt” līdz pat mūža beigām.

Ja ievērojat visus ārstu ieteikumus, APS prognoze nav tik slikta. Agrīna diagnostika, pastāvīga recidīvu profilakse, savlaicīga ārstēšana (ar pienācīgu pacienta atbildību) dod pozitīvus rezultātus un iedveš cerības uz ilgu kvalitatīvu dzīvi bez saasinājumiem, kā arī uz labvēlīgu grūtniecību un drošām dzemdībām.

Grūtības prognostiskajā plānā ir tādi nelabvēlīgi faktori kā ĀCM + SLE kombinācija, trombocitopēnija, pastāvīga arteriālā hipertensija un straujš antivielu titru pieaugums pret kardiolipīna antigēnu.Šeit var tikai smagi nopūsties: “Tā Kunga ceļi ir neizdibināmi…”. Bet tas nebūt nenozīmē, ka pacientam ir tik maz iespēju ...

Visi pacienti ar precizētu diagnozi "Antifosfolipīdu sindroms" tiek reģistrēti pie reimatologa, kurš uzrauga procesa gaitu, periodiski izraksta izmeklējumus (, seroloģiskos marķierus), veic profilaksi un, ja nepieciešams, ārstēšanu.

Vai analīzē atradāt antifosfolipīdu ķermeņus? Nopietni, bet nekrīti panikā...

Veselu cilvēku asinīs AFLA koncentrācija parasti neuzrāda augstus rezultātus. Tajā pašā laikā nevar arī teikt, ka šajā pilsoņu kategorijā viņi vispār nav konstatēti. Līdz 12% izmeklēto cilvēku asinīs var būt antivielas pret fosfolipīdiem, bet tajā pašā laikā viņi neslimo. Starp citu, ar vecumu šo imūnglobulīnu noteikšanas biežums, visticamāk, palielināsies, kas tiek uzskatīts par diezgan dabisku parādību.

Un tomēr dažreiz ir gadījumi, kas dažiem īpaši iespaidojamiem cilvēkiem liek diezgan satraukties vai pat pārdzīvo šoku. Piemēram, cilvēks devās uz kādu pārbaudi, kas ietver daudzu laboratorijas testu veikšanu, tostarp sifilisa analīzi. Un tests izrādās pozitīvs... Tad, protams, visu vēlreiz pārbaudīs un paskaidros, ka reakcija bijusi viltus pozitīva un, iespējams, antifosfolipīdu antivielu klātbūtnes dēļ asins serumā. Taču, ja tā notiek, tad varam ieteikt priekšlaicīgi nekrist panikā, bet arī pilnībā nenomierināties, jo antifosfolipīdu antivielas kādreiz var atgādināt par sevi.

Video: lekcijas par APS

Galvenā informācija

Par APS diagnozi

APS un citas trombofīlijas dzemdniecībā

Autoimūna patoloģija, kuras pamatā ir antivielu veidošanās pret fosfolipīdiem, kas ir galvenie šūnu membrānu lipīdu komponenti. Antifosfolipīdu sindroms var izpausties ar vēnu un arteriālu trombozi, arteriālu hipertensiju, sirds vārstuļu slimībām, dzemdību patoloģijām (atkārtots aborts, augļa nāve, preeklampsija), ādas bojājumi, trombocitopēnija, hemolītiskā anēmija. Galvenie antifosfolipīdu sindroma diagnostikas marķieri ir antivielas pret kardiolipīnu un lupus antikoagulantu. Antifosfolipīdu sindroma ārstēšana tiek samazināta līdz trombozes profilaksei, antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu iecelšanai.

Galvenā informācija

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir traucējumu komplekss, ko izraisa autoimūna reakcija uz fosfolipīdu struktūrām, kas atrodas uz šūnu membrānām. Slimību detalizēti aprakstīja angļu reimatologs Hjūzs 1986. gadā. Dati par antifosfolipīdu sindroma patieso izplatību nav pieejami; zināms, ka nenozīmīgs antivielu līmenis pret fosfolipīdiem asins serumā ir konstatēts 2-4% praktiski veselu indivīdu, bet augsts titrs - 0,2%. Antifosfolipīdu sindromu 5 reizes biežāk diagnosticē jaunām sievietēm (20-40 gadi), lai gan vīrieši un bērni (arī jaundzimušie) var ciest no šīs slimības. Kā daudznozaru problēma antifosfolipīdu sindroms (APS) piesaista speciālistu uzmanību reimatoloģijas, dzemdniecības un ginekoloģijas un kardioloģijas jomā.

Cēloņi

Antifosfolipīdu sindroma attīstības pamatcēloņi nav zināmi. Tikmēr ir pētīti un identificēti faktori, kas predisponē antivielu pret fosfolipīdiem līmeņa paaugstināšanos. Tādējādi pārejošs antifosfolipīdu antivielu pieaugums tiek novērots pret vīrusu un bakteriālas infekcijas(C hepatīts, HIV, infekciozā mononukleoze, malārija, infekciozs endokardīts utt.). Augsti antivielu titri pret fosfolipīdiem tiek konstatēti pacientiem ar sistēmisku sarkano vilkēdi, reimatoīdo artrītu, Šegrena slimību, mezglaino periarterītu, autoimūnu trombocitopēnisko purpuru.

Antifosfolipīdu antivielu hiperprodukciju var novērot ar ļaundabīgiem audzējiem, medikamentu (psihotropo līdzekļu, hormonālo kontracepcijas līdzekļu uc) lietošanu, antikoagulantu atcelšanu. Ir pierādījumi par ģenētisku noslieci uz pastiprinātu antivielu sintēzi pret fosfolipīdiem nesējos HLA antigēni DR4, DR7, DRw53 un pacientu ar antifosfolipīdu sindromu radiniekiem. Kopumā antifosfolipīdu sindroma attīstības imūnbioloģiskie mehānismi prasa turpmāku izpēti un skaidrojumu.

Atkarībā no struktūras un imunogenitātes izšķir "neitrālos" (fosfatidilholīns, fosfatidiletanolamīns) un "negatīvi lādētus" (kardiolipīns, fosfatidilserīns, fosfatidilinozitols) fosfolipīdus. Antifosfolipīdu antivielu klase, kas reaģē ar fosfolipīdiem, ietver sarkanās vilkēdes antikoagulantu, antivielas pret kardiolipīnu, beta2-glikoproteīna-1-kofaktora atkarīgos antifosfolipīdus un citus pret hiperkoagulāciju.

Klasifikācija

Ņemot vērā etiopatoģenēzi un gaitu, tiek izdalīti šādi antifosfolipīdu sindroma klīniskie un laboratoriskie varianti:

• primārs- nav saistību ar kādu pamatslimību, kas varētu izraisīt antifosfolipīdu antivielu veidošanos;
• sekundārais- antifosfolipīdu sindroms attīstās uz citas autoimūnas patoloģijas fona;
• katastrofālas- akūta koagulopātija, kas rodas ar vairāku iekšējo orgānu trombozi;
• AFL negatīvs antifosfolipīdu sindroma variants, kurā netiek konstatēti slimības seroloģiskie marķieri (abs pret kardiolipīnu un lupus antikoagulantu).

Antifosfolipīdu sindroma simptomi

Saskaņā ar mūsdienu uzskatiem antifosfolipīdu sindroms ir autoimūna trombotiska vaskulopātija. APS gadījumā bojājums var skart dažāda kalibra un lokalizācijas asinsvadus (kapilārus, lielos vēnu un arteriālos stumbrus), kas izraisa ārkārtīgi daudzveidīgu klīnisko izpausmju klāstu, tai skaitā vēnu un artēriju trombozi, dzemdību patoloģiju, neiroloģiskus, kardiovaskulārus, ādas traucējumus, trombocitopēniju. .

Biežākā un tipiskākā antifosfolipīdu sindroma pazīme ir recidivējoša vēnu tromboze: apakšējo ekstremitāšu virspusējo un dziļo vēnu tromboze, aknu vēnas, portāla vēna aknas, tīklenes vēnas. Pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu var rasties atkārtotas PE epizodes, plaušu hipertensija, augšējās dobās vēnas sindroms, Budd-Chiari sindroms, virsnieru mazspēja. Vēnu tromboze antifosfolipīdu sindroma gadījumā attīstās 2 reizes biežāk nekā arteriālā. Starp pēdējiem dominē smadzeņu artēriju tromboze, kas izraisa pārejošus išēmiskus lēkmes un išēmisku insultu. Citi neiroloģiski traucējumi var būt migrēna, hiperkinēze, krampji, sensorineirāls dzirdes zudums, išēmiska optiskā neiropātija, transversālais mielīts, demence, garīgi traucējumi.

Sirds un asinsvadu sistēmas sakāvi antifosfolipīdu sindromā pavada miokarda infarkta, intrakardiālas trombozes, išēmiskas kardiomiopātijas, arteriālās hipertensijas attīstība. Diezgan bieži ir sirds vārstuļu bojājumi – no nelielas regurgitācijas, ko konstatē ehokardiogrāfijā, līdz mitrālā, aortas, trikuspidālā stenozei vai nepietiekamībai. Kā daļu no antifosfolipīdu sindroma ar sirds izpausmēm diagnozes, a diferenciāldiagnoze ar infekciozu endokardītu, sirds miksomu.

Nieru izpausmes var ietvert gan vieglu proteīnūriju, gan akūtu nieru mazspēju. Kuņģa-zarnu trakta daļā ar antifosfolipīdu sindromu rodas hepatomegālija, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, mezenteriālo asinsvadu oklūzija, portāla hipertensija, liesas infarkts. Tipiski ādas un mīksto audu bojājumi ir reticularis, palmu un plantāra eritēma, trofiskās čūlas, pirkstu gangrēna; muskuļu un skeleta sistēma - aseptiska kaulu nekroze (augšstilba kaula galva). Antifosfolipīdu sindroma hematoloģiskās pazīmes ir trombocitopēnija, hemolītiskā anēmija, hemorāģiskās komplikācijas.

Sievietēm APS bieži konstatē saistībā ar dzemdību patoloģiju: atkārtots spontāns aborts dažādos laikos, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, placentas mazspēja, preeklampsija, hroniska augļa hipoksija, priekšlaicīgas dzemdības. Pārvaldot grūtniecību sievietēm ar antifosfolipīdu sindromu, akušierim-ginekologam jāņem vērā visi iespējamie riski.

Diagnostika

Antifosfolipīdu sindromu diagnosticē, pamatojoties uz klīniskiem (asinsvadu tromboze, saasināta dzemdību vēsture) un laboratorijas datiem. Galvenie imunoloģiskie kritēriji ir vidēja vai augsta antivielu noteikšana plazmā pret kardiolipīna klases IgG/IgM un lupus antikoagulantu divas reizes sešu nedēļu laikā. Diagnoze tiek uzskatīta par drošu, ja tiek apvienots vismaz viens galvenais klīniskais un laboratoriskais kritērijs. Papildu laboratoriskās antifosfolipīdu sindroma pazīmes ir viltus pozitīvs RW, pozitīvs Kumbsa tests, paaugstināts antinukleārā faktora titrs, reimatoīdais faktors, krioglobulīni, antivielas pret DNS. Parādīts arī KLA pētījums, trombocīti, bioķīmiskā asins analīze, koagulogramma.

Grūtniecēm ar antifosfolipīdu sindromu jāuzrauga asins koagulācijas sistēmas parametri, jāveic augļa dinamiska ultraskaņa un

Antifosfolipīdu sindroma ārstēšana

Antifosfolipīdu sindroma terapijas galvenais mērķis ir novērst trombemboliskas komplikācijas. Režīma brīži paredz mērenu fiziskā aktivitāte, noraidīšana no ilgstošas ​​uzturēšanās stacionārā stāvoklī, traumatisks sports un ilgi gaisa ceļojumi. Sievietēm ar antifosfolipīdu sindromu nedrīkst ordinēt perorālos kontracepcijas līdzekļus, un pirms grūtniecības plānošanas obligāti jāsazinās ar akušieri-ginekologu. Visā grūtniecības periodā grūtniecēm tiek parādīts nelielas glikokortikoīdu un prettrombocītu līdzekļu devas, imūnglobulīna ievadīšana, heparīna injekcijas hemostasiogrammas parametru kontrolē.

Narkotiku terapija pret fosfolipīdu sindromu var ietvert netiešo antikoagulantu (varfarīna), tiešo antikoagulantu (heparīna, kalcija nadroparīna, nātrija enoksaparīna), prettrombocītu līdzekļu (acetilsalicilskābes, dipiridamola, pentoksifilīna) iecelšanu. Profilaktiskā antikoagulantu vai antitrombocītu terapija lielākajai daļai pacientu ar antifosfolipīdu sindromu tiek veikta ilgu laiku un dažreiz visu mūžu. Katastrofālā antifosfolipīdu sindroma formā ir norādīta lielu glikokortikoīdu un antikoagulantu devu iecelšana, sesijas, svaigi saldētas plazmas pārliešana utt.

Prognoze

Savlaicīga diagnostika un profilaktiskā terapija var izvairīties no trombozes attīstības un atkārtošanās, kā arī cerēt uz labvēlīgu grūtniecības un dzemdību iznākumu. Sekundārā antifosfolipīdu sindroma gadījumā ir svarīgi kontrolēt pamata patoloģijas gaitu un novērst infekcijas. Prognostiski nelabvēlīgi faktori ir antifosfolipīdu sindroma kombinācija ar SLE, trombocitopēnija, straujš Ab titra pieaugums līdz kardiolipīnam un pastāvīga arteriālā hipertensija. Visiem pacientiem, kam diagnosticēts antifosfolipīdu sindroms, jābūt reimatologa uzraudzībā, periodiski kontrolējot slimības seroloģiskos marķierus un hemostaziogrammas parametrus.

Šodienas ieraksts ir pilns ar saīsinājumiem :)))
Papildus jautājumiem es bieži saņemu pieprasījumus privātās ziņās rakstīt ierakstus par konkrētu tēmu. Bieži pieprasījumi ir pārāk individuāli, tāpēc neapvainojieties, ja es neizpildu jūsu pieprasījumus.

Tomēr mana vietne ir platforma plašām diskusijām, un pārāk šauras tēmas lielākā daļa vienkārši ignorēs. Tāpēc labāk šādus jautājumus risināt individuāli. Piemēram, bioloģisko zāļu kombinācija ar pretepilepsijas līdzekļiem vai kurss reimatoīdais artrīts pie narkomāna. Nu tu aptuveni saprati. Reizēm man pašam nākas meklēt literatūru par tik "šaurām" tēmām. Vai arī šeit ir vēl viena: in vitro apaugļošanas (IVF) iespēja pacientiem ar un/vai.

Ilgu laiku mums nebija slimības vēstures, un šķita, ka ar antifosfolipīdu sindromu vispār nebija stāstu. Un tas nenozīmē, ka šādu stāstu nav, diemžēl, tie pastāv, un to ir daudz ...

Starp citu, vairāk par AFS.

Un šis incidents notika ambulatorā pieņemšanā manas "saites" laikā klīnikā))) Saite labā nozīmē, tieši pirms tam katram slimnīcas ārstam kādu laiku bija jāsēž pieņemšanā klīnikā. Pēc 100 500 vecmāmiņām ar artrozi un veselas delegācijas no ieslodzījuma vietām (man vispār ar viņām paveicās) ienāk jauns vīrietis. Viņš izskatās, maigi izsakoties, ļoti vientuļš. Klibodams, tik tikko aizklīstot līdz manam galdiņam. Jau pieņemu, ka tagad dzirdēšu vēl vienu stāstu no sērijas “sāp locītavas, padzēru tabletes, nekas nepalīdzēja”. Un principā sākums tiešām ir tāds: kājas sāp, grūti iet, galva sāp, troksnis ausīs... Papildus visam pārējam runā it kā “ar vati” mutē, var' īsti neko neatceros, paliek tajos pašos brīžos. Kāda bija ārstēšana, kur un kā - vispār viņi mēģināja noskaidrot 10 minūtes !!! Un tas neskatoties uz to, ka puisim ir tikai 32 gadi !!! Nestrādā, armijā nav dienējis, norāda, ka cēlonis ir epilepsija!!! Lūk, tie laiki!!!

Dažkārt "mūsu" reimatisko slimību simptomu aprakstā var atrast sekojošo - livedo reticularis... Kas tas ir un vai tas ir tik bīstami ??? Izdomāsim 🙂

livedo(lat. livedo — zilums) — ādas stāvoklis, ko raksturo nevienmērīga zilgana krāsa caurspīdīgu asinsvadu sieta vai koka raksta dēļ. Sinonīmi: vīnogulāju formas livedo, gredzenveida livedo, marmora āda.

Vai tā vienmēr ir patoloģija?

Savdabīga marmora ādas krāsa var būt arī veseliem cilvēkiem.

Pacientiem ar uzticamu APS un trombozi jāsaņem ilgstoša (dažreiz uz mūžu) antitrombotiskā terapija!!! Pacientiem ar noteiktu APS un pirmo vēnu trombozi ieteicams lietot K vitamīna antagonistus (piemēram, varfarīnu) ar starptautiskās normalizētās attiecības (INR) mērķi 2,0-3,0.

Pacientiem ar noteiktu APS un arteriālo trombozi jāsaņem varfarīns (ar INR mērķi > 3,0) vai jāapvieno ar mazu aspirīna devu (INR 2,0-3,0).

Pacientiem ar atkārtotu un augstu antifosfolipīdu antivielu koncentrāciju, bet bez SLE un bez iepriekšējas trombozes, ieteicams ilgstoši lietot mazas devas aspirīnu, īpaši citu trombozes riska faktoru klātbūtnē.

APS diagnozes kritēriji ir izstrādāti kopš tās aprakstīšanas. Jaunākie starptautiskie diagnostikas kritēriji ietver gan klīniskās, gan laboratoriskās pazīmes. UZ klīniskās izpausmes ietver jebkura kalibra un lokalizācijas asinsvadu trombozi (venozās un/vai arteriālās, vai mazākās asinsvadu) un dzemdību patoloģiju.

Klīniskie kritēriji

Asinsvadu tromboze

• Viens vai vairāki arteriālās, venozās vai mazo asinsvadu trombozes gadījumi
  jebkurš orgāns.
• Grūtniecības patoloģija:
  a) viens vai vairāki normāla augļa intrauterīnās nāves gadījumi (bez patoloģijas) pēc 10 grūtniecības nedēļām (patoloģijas neesamība ir jānosaka ar ultraskaņu vai tiešā augļa izmeklēšanā); vai
  b) viens vai vairāki priekšlaicīgas dzemdības gadījumi normālam auglim pirms 34 nedēļām smagas preeklampsijas vai eklampsijas, vai smagas placentas nepietiekamības dēļ, vai
  c) trīs vai vairāk spontāno abortu gadījumi pēc kārtas līdz 10. nedēļai (nepieciešams izslēgt dzemdes anatomiskos defektus, hormonālos traucējumus, hromosomu traucējumus).

APS var ietekmēt praktiski jebkuru orgānu vai orgānu sistēmu. Biežākās un raksturīgākās APS izpausmes ir vēnu tromboze (59% gadījumu), arteriālā tromboze (apmēram 30%), gan arteriālā, gan vēnu tromboze tiek konstatēta 13% pacientu.

Antifosfolipīdu sindroma klīniskās izpausmes ir parādīti zemāk:

• Lielo asinsvadu tromboze(piemēram, aortas arka, aortas stumbrs).
• Neiroloģiski: išēmisks insults, epilepsija, demence, encefalopātija, migrēna, centrālās nervu sistēmas pseidoaudzēji u.c.
• Oftalmoloģija: tīklenes artērijas un/vai vēnu tromboze, aklums.
• Āda: virspusējo vēnu tromboflebīts, kāju čūlas, purpura purpura sindroms.
• Kardioloģiskie: miokarda infarkts, sirds vārstuļu bojājumi, veģetācijas uz vārstuļiem, intrakardiāli trombi.
• Plaušu: plaušu embolija, plaušu hipertensija, plaušu tromboze.
• Artērija: aortas stumbra tromboze, lielo un mazo galveno artēriju tromboze.
• Nieres: nieru artēriju/vēnu tromboze, nieru infarkts, akūta nieru mazspēja, proteīnūrija, hematūrija, nefrotiskais sindroms.
• Kuņģa-zarnu trakts: Budd-Chiari sindroms, aknu infarkts, žultspūšļa infarkts, zarnu infarkts, liesas infarkts, pankreatīts, ascīts, barības vada perforācija, išēmisks kolīts.
• Endokrīnās sistēmas: virsnieru infarkts vai virsnieru mazspēja, sēklinieku infarkts, miokarda infarkts prostata, hipofīzes infarkts vai hipotalāma-hipofīzes nepietiekamība.

Mēs sākam jaunu manas vietnes sadaļu, kas veltīta antifosfolipīdu sindroma diagnostikai un ārstēšanai. Šī tēma ir ļoti sarežģīta, taču svarīga un prasa no ārsta lielu pieredzi un uzmanību pacientam. Pieņemu, ka antifosfolipīdu sindroms būs interesantāks sievietēm, kuras ir piedzīvojušas vairākas pārtrūkušas grūtniecības, spontāno abortu vai pat intrauterīnu augļa nāvi. Viņiem plānoju atsevišķu rakstu, kur būs “izspiedums” tikai par grūtniecības patoloģiju.

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir simptomu komplekss, kas ietver atkārtotu (tas ir, recidivējošu) trombozi (arteriālu un/vai vēnu), dzemdību patoloģiju (visbiežāk augļa zuduma sindromu, atkārtotu spontāno abortu) un ir saistīts ar antifosfolipīdu antivielu (aPL) sintēzi. ): antikardiolipīna antivielas (aCL) un/vai lupus antikoagulants (LA) un/vai antivielas pret b2-glikoproteīnu I (anti-b2-GP I). APS ir autoimūnas trombozes modelis un pieder pie iegūtajām trombofīlijām (trombofilija ir tendence uz trombozi).

Cienījamie lasītāji! Es cenšos pilnībā izmantot sociālo saziņu, lai būtu ērtāk lasīt un iepazīties ar reimatoloģiju. Tātad, jūs varat lasīt manus rakstus un piezīmes sociālajos tīklos, vietnē LiveJournal (LJ), vietnē. Un, protams, sekojot modei, populārajā Instagram tīklā. Jūs varat atrast mani @revmadoctor un @dr.voynova (mans personīgais konts). Ja jūs interesē dažas tēmas, kā arī noteiktas tēmas tiešraide, es ar prieku vadīšu to jūsu vietā. Abonējiet un sekojiet līdzi jaunumiem: jau 12. un 13. maijā kopā ar Instagram populāro ginekologu-reproduktologu rīkosim kopīgu konsultāciju par ļoti svarīgu un nepieciešamu tēmu: "Aborts no reimatologa amata." Ar prieku atbildēšu uz jūsu jautājumiem! Pievienojies!