Zglobni sindrom - sindromska dijagnoza u pedijatriji. Zglobni sindrom: simptomi i liječenje.

Artikularni sindrom - gotovo univerzalna manifestacija reumatskih bolesti; njegova diferencijalna dijagnoza leži u osnovi definicije nosološke forme, te stoga služi kao obrazloženje za odabir terapijskog pristupa. U uznapredovalom stadijumu bolesti, kada dolazi do organskih promjena u organima i tkivima, dijagnostički problem je znatno pojednostavljen. U debiju je potrebna ozbiljna analiza, često predstavljena isključivo artralgijama.

Pregled pacijenata, koji se žali na artralgiju, ima za cilj da tačno utvrdi koje su strukture mišićno-koštanog sistema izvor boli ili disfunkcije.

Zglobovi se sastoje od:
površine zglobne hrskavice;
kosti;
ligamenti;
sinovijalne membrane.

zglobne hrskavice, koji predstavlja zglobni prostor je providan za rendgenske zrake i stepen destrukcije se može procijeniti radiografski mjerenjem udaljenosti između dvije koštane površine. Hrskavica se od kosti razlikuje po elastičnijem sastavu, ima manji koeficijent trenja i, što je najvažnije, nema regenerativne sposobnosti kosti. Stoga se oštećenje hrskavice treba smatrati nepovratnim procesom. Defekt ili gubitak hrskavice može nastati na dva načina: (1) mehanička abrazija, kao što se dešava kod osteoartritisa; (2) erozija kao posljedica upalnog sinovitisa kod reumatoidnog artritisa ili drugih reumatskih bolesti.

Synovia proteže se između osteohrskavičnih granica s obje strane, normalno ne pokriva zglobnu hrskavicu. Njegova površina je predstavljena jednim ili dva sloja sinoviocita sposobnih za morfološko prilagođavanje, odražavajući funkciju koju trenutno obavlja stanica - sintetičku ili fagocitnu. Histološka slika početne faze upalnog sinovitisa je slična u većini bolesti.

RADIOLOŠKI ZNACI HRONIČNOG PERZISTENTNOG SINOVITISA SU :
(1) gubitak hrskavice;
(2) uzuracija kosti uz mjesta stanjivanja hrskavičnih ploča;
(3) nema znakova osteofita. Kako bolest napreduje, sinovijalna vaskularizacija se smanjuje (u poređenju sa ranijim fazama).

KARAKTERISTIKE DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA :
(1) nedostatak sinovitisa (ovo objašnjava nisku efikasnost protuupalnih lijekova u ovoj bolesti);
(2) defekt hrskavice je lokaliziran na mjestima mehaničkog oštećenja (često postoji susjedstvo gotovo normalne hrskavice s područjima gdje je hrskavica potpuno istrošena);
(3) pojava osteofita u blizini područja defekta hrskavice.

Pošto hrskavica nema regenerativnu sposobnost, jednom kada se pojavi kompleks simptoma ( sa degenerativnom bolešću zglob(ovi) ima tendenciju da napreduje. Međutim, u slučajevima uobičajenih opterećenja u domaćinstvu, hrskavica se vrlo postupno istroši, a propadanje se povećava postepeno, tokom godina. Simptomi sinovitisa traju u mirovanju i samo su naglašeni tokom vježbanja.

jutarnja ukočenost , karakterističan za sistemske bolesti, obično traje najmanje dva sata. Ovaj simptom je povezan sa fiziološkim padom nivoa kortikosteroida u krvi u predjutarnjim satima i sa akumulacijom citokina iz upalne tečnosti tokom spavanja. Jutarnja ukočenost kod osteoartritisa je prolazna, ne traje duže od 20 minuta i ne poklapa se s objektivnim simptomima. Trajanje jutarnje ukočenosti kod sistemskih reumatskih bolesti direktno zavisi od težine upalnih reakcija (obično najmanje dva sata).

Sinovitis je manifestacija sistemskih bolesti (sa izuzetkom gihta), pacijenti pokazuju znakove generalizovanog procesa. Osteoporoza, naprotiv, nastaje zbog lokalnih mehaničkih utjecaja i, naravno, nije praćena sistemskom.

Čim se degenerativna bolest zglobova počne klinički manifestirati, njeni tipični znakovi mogu se otkriti na rendgenskom snimku. U isto vrijeme početnim fazama sinovitis su rendgenski negativni. Uzuracija kostiju vidljiva je samo kod daleko uznapredovalog procesa.

NA FIZIČKOM PREGLEDU spojeva, moraju se uzeti u obzir tri parametra:
(1) bol (osetljivost);
(2) oteklina;
(3) mobilnost.

Karakterizira se sinovitis bol (osetljivost) u celom zglobu. Ako je bol lokaliziran samo u određenom području (tački) zgloba, treba misliti na lokalni, lokalni uzrok njegovog nastanka, poput burzitisa, tendovaginitisa ili prijeloma. Krepitus kostiju i formiranje osteofita je kardinalno obilježje degenerativnih bolesti zglobova. Dok su izliv i zadebljanje sinovija tipični za sinovitis. Važno je zapamtiti da se oticanje mekog tkiva ne može otkriti fizičkim pregledom aksijalnih zglobova i rijetko se nalazi u proksimalnim zglobovima kao što su rame ili kuk. Pored protokola za ispitivanje opsega pokreta, može se uočiti da li postoji značajna razlika između pasivnog i aktivnog opsega pokreta. Ova razlika ukazuje da je lezija posljedica slabosti mišića, rupture tetiva ili neurološke bolesti, ali ne i blokade kosti.

DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIČKE KARAKTERISTIKE ZGLOBNOG SINDROMA KOD OSTEOARTRITISA I SISTEMSKOG SINOVITISA

SINDROM ZGLOBOVA SA OSTEOARTRITISOM :
subjektivnih simptoma
simptomi samo pri naporu
protuupalni lijekovi su nedjelotvorni
postepeno progresivno pogoršanje
nema znakova akutne upale
br sistemske manifestacije
nema jutarnje ukočenosti
objektivnih simptoma
pretežno pogađa zglobove koji su pod opterećenjem težinom
krckanje i hipertrofija kostiju
Rendgenski znaci lokalnog defekta hrskavice hiperostoze
tretman
hirurški

SINDROM ZGLOBOVA SA SISTEMSKIM SINOVITISOM :
subjektivnih simptoma
simptomi prisutni u mirovanju
pomaže kod protuupalne terapije
tok u obliku napada
egzacerbacije u obliku izbijanja
konzistentnost
jutarnja ukočenost
objektivnih simptoma
pretežno oštećenje laktova, šaka, metakarpofalangealnih zglobova
oticanje mekih tkiva
radiološki znaci mogu biti odsutni; karakteriziran difuznim gubitkom hrskavice i izostankom novih koštanih izraslina
tretman
medicinski

Osteoartritis pogađa gotovo isključivo zglobove koji su pod opterećenjem (kuk, koleno, prva metatarzofalangealna). Sinovitis se obično razvija u neopterećenim zglobovima gornjih ekstremiteta.

Sa mnogima sistemske bolesti dijagnoza postaje očigledna tek nakon nekoliko mjeseci, kada se formira klasični kompleks simptoma. On ranim fazama uvijek postoje značajne dijagnostičke poteškoće. Međutim, postoje određene karakteristične varijante otvora.

KARAKTERISTIČNE VARIJANTE PRVENSTVA SISTEMSKIH BOLESTI :
akutni monoartritis - najčešće se javlja kod septičkih lezija i sinovitisa, kod mikrokristalnog artritisa;
migratorni artritis - odražava situaciju kada se u prvobitno zahvaćenom zglobu upala potpuno smiri, a proces se nastavlja u sljedećim; ova varijanta je prilično rijetka i karakteristična je za reumatizam i gonokokni artritis;
intermitentni artritis - Izbijanje artritisa nakon dužeg perioda remisije javlja se kod gihta, spondilitisa, psorijatičnog artritisa i artritisa povezanog s crijevna infekcija;
širenje artritisa (najnespecifičnije) - s upornom upalom u prvobitno zahvaćenom zglobu, svi novi zglobovi su uključeni u proces.

Prilikom postavljanja dijagnoze veoma je važno uzeti u obzir podatke porodične anamneze., na primjer, informacije o prisutnosti u porodici Heberdenovih čvorova, gihta, spondilitisa, sistemskog eritematoznog lupusa, hemohromatoze. Poliartroza je, u pravilu, obiteljska i uzrokovana je genetskom inferiornošću hrskavice i ligamentnog aparata.

ANALIZA UKLJUČENOSTI U PROCES ODREĐENOG ZGLOBA može biti vrlo važno, jer neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni određenim bolestima i, obrnuto, za mnoge nozologije postoje tipične lokalizacije.

Temporomandibularni zglob, na primjer, često je uključen u reumatoidni artritis, ali nikada nije pogođen kod gihta. cervikalni kičmačesto pogođeni kod reumatoidnog artritisa, spondilitisa i osteoartritisa, ali nikada kod gonokoknog artritisa ili gihta. Zglobovi larinksa su zahvaćeni u trećini svih slučajeva. reumatoidni artritis i izuzetno rijetko kod drugih vrsta upalnih lezija zglobova. Karakteristični simptomi upala zglobova larinksa - grlobolja, lokalizirana u larinksu i praćena promjenom glasa. Oba znaka mogu biti izražena samo nekoliko sati ujutro.

IZUZIMCI ČLANKA Neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni u nastanku reumatoidnog artritisa. To su takozvani zglobni izuzeci - distalni interfalangealni, metakarpofalangealni zglob thumb, proksimalni interfalangealni petog prsta šake.

Istraživanje regije olekranona je često vrlo plodonosna u evaluaciji reumatskih bolesti, jer se ovdje najčešće lokaliziraju reumatoidni čvorovi, gihtni tofi ili psorijatični plakovi. Reumatoidni čvorovi se često nalaze iu ilijačnoj regiji, na ušima, duž kičme i mogu se fizičkim pregledom ne razlikovati od tofia. Međutim, reumatoidni čvorovi se mogu uočiti u ranoj fazi bolesti, vrlo su karakteristični za početno izbijanje i imaju tendenciju smanjenja veličine tokom vremena. Tofi se, s druge strane, često javljaju prije nekoliko godina nakon što je pacijentu klinički dijagnosticirana. Ponekad specifična dijagnoza zahtijeva biopsiju nodula ili aspiraciju sadržaja tofusa da bi se identificirali kristali. Giht se jasno dijagnosticira prisustvom kristala. mokraćne kiseline u sinovijalnoj tečnosti aspiriranoj iz upaljenog zgloba. Nivo mokraćne kiseline u serumu može samo ukazivati ​​na predispoziciju za giht.

PRILIKOM VRŠENJA RTG PREGLEDA, TREBA SE ZAPAMTITI :
(1) osteoporoza je nespecifična i često je rezultat nepokretnosti povezane s bolom;
(2) suženje zglobnog prostora ukazuje na gubitak hrskavice;
(3) nove koštane izrasline ukazuju na osteosklerozu, znak su osteofita i odsustva sinovitisa;
(4) edem mekog tkiva najbolje je dijagnosticirati fizičkim pregledom.

VAŽNO ZAPAMTITI da rendgenski snimci pokazuju kost, a ne hrskavicu ili sinoviju, a pošto je hrskavici potrebno vrijeme da se razgradi, rendgenski snimci obično kasne nekoliko sedmica. Konkretnije informacije pojavljuju se nakon tri do četiri godine, kada dođe do erozije (uzuracije) zglobne hrskavice sa granulacionim vezivnim tkivom - pannusom.

Diferencijalna dijagnoza zglobni sindrom

Artikularni sindrom je karakterističan kompleks simptoma koji se manifestira bolovima u zglobovima, njihovom defiguracijom i deformitetom, ograničenjem pokreta u zglobovima, promjenama u tetivno-ligamentnom aparatu zglobova okolnih mišića. Patogeneza zglobnog sindroma temelji se na upalnim ili degenerativnim promjenama u zglobovima i periligamentnom aparatu, a u blažim slučajevima sindrom se manifestira samo artralgijom.

Zglobni sindrom može biti manifestacija dominantne lezije samih zglobova, odraz sistemskih lezija tijela kod difuznih bolesti vezivnog tkiva, sistemskog vaskulitisa. Zglobni sindrom je najupečatljivija manifestacija velike grupe tzv. reumatske bolesti (vidi opću shemu)

Znakovi oštećenja zglobova

Bolovi u zglobovima, defiguracija i deformacija zglobova, hipertermija kože nad zahvaćenim zglobovima, ograničenje pokreta u zglobovima, promjene na tetivno-ligamentnom aparatu zglobova, promjene mišića

Znakovi polisistemske lezije

Lezije kože i sluzokože - leptir eritem, prstenasti eritem, eksudativni multiformni eritem, nodozum eritem, purpura vaskulitnog tipa, urtikarija, noduli (reumatski, reumatoidni, Heberdenovi), gihtni tofi, ksantomi

Očne lezije - iritis, iridociklitis, uveitis, konjuktivitis, episkleritis, skleritis

Kardijalne i vaskularne lezije - miokarditis, endokarditis, perikarditis, vaskulitis

Lezije pluća - pneumonitis, pleuritis

Lezije urinarnog sistema - glomerulonefritis, glomerulitis, amiloidoza, "prava skleroderma bubrega", uretritis, prostatitis

Porazi gastrointestinalnog trakta- disfagija, abdominalne krize, hepatolienalni sindrom

Klinika zglobnog sindroma

U kliničkoj slici zglobnog sindroma mogu se razlikovati subjektivni i objektivni znaci.

Bol u zglobovima je stalni simptom reumatskih bolesti. U nastanku bola, njihovom inicijaciji, ulogu igraju mehanički faktori - preopterećenje zgloba, istezanje tetivno-ligamentnog aparata, iritacija sinovijalne membrane; poremećaji mikrocirkulacije; metabolički poremećaji u koštanom skeletu razvoj upalnih i degenerativnih promjena u zglobu. Kao rezultat ovih procesa, u tkivima zglobova akumuliraju se algetičke supstance (tkivne proteaze, kinini, prostaglandini, histamin, serotonin) koje iritiraju receptore boli i izazivaju luk refleksa boli. Nociceptori se nalaze u adventiciji mikrožila, fibroznoj kapsuli zglobova, periostuumu kostiju, ligamentima i tetivama. Ne nalaze se u sinovijalnoj membrani, hrskavici i meniskusima. Obavezno saznajte parametre bolova u zglobovima - tačnu lokalizaciju, prirodu, trajanje, intenzitet, vrijeme pojave tokom dana.

Drugi subjektivni simptom je ograničenje pokreta u zglobovima. Ozbiljnost ovog simptoma obično je direktno proporcionalna težini organskih i funkcionalnih promjena u zglobovima.

Objektivni znaci oštećenja zglobova su defiguracija i deformacija zglobova, otok, crvenilo kože nad zglobovima, disfunkcija zglobova. Defiguracija zgloba (ili zglobova) je promjena oblika zgloba zbog upalni edem sinovijalnu membranu i periartikularno tkivo, izliv u zglobnu šupljinu, hipertrofiju sinovijalne membrane i fibro-sklerotične promene u periartikularnim tkivima. Deformitet zgloba je trajna promjena oblika zglobova zbog promjena kostiju, razvoja ankiloze, subluksacija. Otok u području zgloba može biti uz oba ova stanja. Crvenilo kože nad zahvaćenim zglobovima nastaje zbog lokalnog povećanja temperature kože i ukazuje na aktivan upalni proces u zglobu.

Prilikom pregleda i palpacije zahvaćenih zglobova približno se utvrđuje ograničenje opsega pokreta karakteristično za ovaj zglob. Procjenjuje se ograničenje aktivnih i pasivnih pokreta u zglobovima.

Ako je zahvaćen jedan zglob, govore o monoartritisu; dva ili tri zgloba - oligoartritis, više od tri - poliartritis.

Postoje karakteristike zglobnog sindroma u glavnim nozološkim oblicima zglobne patologije.

Reumatoidni artritis. Jutarnja ukočenost u zglobovima duže od 30 minuta. Poliartritis. Manje često oligo- i monoartritis. Zadivljeni su mali zglobovi ruke i stopala - metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni. U periodu egzacerbacije i kako bolest napreduje, dolazi do izraženog deformiteta zglobova, kršenja njihove funkcije. Po pravilu, nema veze sa infekcijom. Reumatski poliartritis. Zglobne manifestacije se javljaju 2,5 - 3 sedmice nakon upale krajnika, faringitisa. Zahvaćeni su veliki zglobovi, karakteristična je volatilnost, simetrija lezije, zapanjujuće brzo djelovanje aspirina i drugih NSAIL. Nema zglobnog invaliditeta.

reaktivni artritis. Postoji jasna veza sa infekcijom - urogena, enterogena, tonzilogena. Oštećenja zglobova prema vrsti mono- ili oligoartritisa, često znaci sakroiliitisa. Nema izraženog deformiteta zglobova. Postoji izraženo blagotvorno dejstvo antibiotika i NSAIL.

Reiterov sindrom. Trijada simptoma - poli-oligoartritis, konjuktivitis, uretritis.

Ankilozantni spondilitis. Progresivna lezija kralježnice - spondilitis, mogu biti zahvaćeni veliki zglobovi, ali bez njihovog zglobnog invaliditeta.

Giht. Rekurentni artritis, posebno 1 metatarzofalangealni zglob

Specifični infektivni artritis. U anamnezi indikacije tuberkuloze, gonoreje. Pretežno asimetrični monooligoartritis. Psorijaza. Poraz interfalangealnih, uglavnom distalnih zglobova ruku (prsti u obliku kobasice ili rotkvice). Postoje znaci sakroiliitisa

Deformirajući osteoartritis. Uglavnom su zahvaćeni veliki zglobovi, bol se pojačava pri naporu. Može doći do izraženog deformiteta zglobova, sekundarno - znakova sinovitisa.

Prilikom navođenja znakova zglobnog sindroma kao primarne dijagnostičke hipoteze (PDH), mogu se postaviti pretpostavke o tri grupe bolesti: 1) stvarnoj bolesti zglobova, kada klinička slika sadrži znakove samo zglobnog sindroma; 2) difuzne bolesti vezivnog tkiva, kada se uz zglobne manifestacije javljaju znaci polisistemske lezije; 3) sistemski vaskulitis.

Dodatne metode istraživanja Metode istraživanja artikularnog sindroma uključuju funkcionalne metode - gonometriju, indikatorske metode, slikovne i histomorfološke metode.

Goniometrija je objektivna procjena motoričke funkcije zglobova, koja se izvodi mjerenjem uglova određenih pravaca kretanja u datom zglobu. Izvodi se posebnim uređajima - goniometrima. Goniometar je stepenasti polukrug s pokretnim i fiksnim čeljustima pričvršćenim na njegovu osnovu. Postavljaju se prema projekciji osa udova, a kada se grane pomiču sinhrono sa pokretima u zglobovima, formiraju se uglovi čija se vrijednost mjeri u stupnjevima.

Indikatorske metode uključuju metode za proučavanje aktivnosti upalnog procesa, poremećaja imunološkog statusa, objektivnu procjenu sindroma boli i proučavanje sinovijalne tekućine.

U većini slučajeva, reumatske bolesti su praćene upalnim procesom. U tom smislu, metode za procjenu njegove aktivnosti se široko koriste u reumatologiji. Njihov broj je prilično velik, ali postoji najčešće korišteni skup studija aktivnosti upalnog procesa. Ovo je definicija leukocitoze, formule leukocita i ESR u klinička analiza krv. S aktivnom upalom bilježi se umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak formule leukocita ulijevo i ubrzanje ESR. “Indikatori akutne faze” ili “Indikatori akutne faze” - C-reaktivni protein, fibrinogen, sijalične kiseline, proteinogram. Kod pacijenata sa aktivnim upalni proces C-reaktivni protein se nalazi u krvi (normalno ga nema), sadržaj fibinogena raste iznad 0,4 g/l, preko 200 konvencionalnih jedinica. bilježi se sadržaj sijaličnih kiselina, disproteinemija, hiper-1- i 2-globulinemija. Prilično je informativno određivanje seromukoida u krvi.

Klinička procjena imuniteta kod reumatskih bolesti zahtijeva ispitivanje četiri glavne komponente imunološki sistem uključeni u zaštitu organizma i patogenezu autoimune bolesti: humoralni imunitet (B-ćelije); ćelijski posredovan imunitet (T ćelije, monociti); fagocitne ćelije retikuloendotelnog sistema (neutrofili, makrofagi); dopuna.

U klinici većine bolesti mišićno-koštanog sistema dominira bol. Kvantitativna procjena boli i jačine analgetskog efekta liječenja najčešće se provodi klinički, kao i pomoću vizualnih analognih ili verbalnih analognih skala. Međutim, ove skale mjere bol samo u jednom parametru – intenzitetu. Bol, prema modernim idejama, spada u kategoriju složenih percepcija, koja obuhvata različite kvalitete. Da bi se to procijenilo, preporučljivo je koristiti kliničke i psihološke metode, posebno domaću verziju McGill upitnika za bol koji je razvio Melzak na McGill University. Upitnik je sastavljen u obliku upitnika na čija pitanja odgovara pacijent. Sastoji se od tri skale: senzorne, afektivne i evaluativne (evaluativne). Senzorna skala, zauzvrat, uključuje 13 subskala (1-13), od kojih svaka sadrži opisne riječi. Pacijent njima karakterizira svoj bol. Istovremeno, svakom deskriptoru na skali se dodjeljuje svoj rang, a što je veći, to je „izrazitiji“ u smislu podudaranja intenziteta bola. Afektivna skala se sastoji od 6 subskala (14-19) izgrađenih na istom principu. Ovdje pacijent odgovara na pitanje koja osjećanja i iskustva izazivaju bol u njemu. Skala evaluacije se sastoji od jedne podskale (20). Pacijent procjenjuje svoje od “slabije” do “najjačeg”. Nakon popunjavanja upitnika, izračunava se niz indikatora, od kojih je glavni indeks generalnog ranga (IRO). Sastavlja se i grafički profil boli pacijenta. Upitnik se također koristi za procjenu analgetskog učinka terapije. Uz njegovu pomoć moguće je istaknuti gradaciju analgetskog efekta, što je ponekad vrlo teško klinički procijeniti.

Proučavanje sinovijalne tekućine omogućava nam da razlikujemo distrofične i inflamatorne bolesti zglobova, kako bi se u nekim slučajevima razlikovali određeni nosološki oblici. Sinovijalna tečnost se dobija punkcijom zgloba. Procjenjuje se prema nizu parametara: boji, viskoznosti, prozirnosti, prirodi mucinskog ugruška i citološkom sastavu.

Rendgenski pregled zglobova je jedna od najinformativnijih metoda slikovnih studija kod pacijenata sa zglobnom patologijom. U ovom slučaju, potrebno je uzeti u obzir faze razvoja procesa. Najvažnije i tipične radiološke promjene u zglobnih sindroma predstavljeno u tabeli.

rendgenski znaci

Marginalna koštana erozija epifiza. Reumatoidni artritis

Osteoliza distalnih falangi prstiju. Psorijatična artropatija

Subcartilaginozna osteoskleroza, osteofiti. Deformirajuća artroza

Destruktivna artroza, „udara“ giht

Sakroiliitis, kalcifikacija, ligamenti kičme Ankilozantni spondilitis

Termografija (termografija) je metoda za proučavanje intenziteta infracrvenog zračenja tkiva. Ovom metodom daljinski se mjeri temperatura kože u predjelu zglobova, što se snima na fotografskom papiru u obliku konturne sjene zgloba. Metoda se može smatrati vizualizacijom i istovremeno indikatorom, jer omogućava procjenu aktivnosti upalnog oštećenja zgloba.

Radioizotopska scintigrafija zglobova radi se pomoću osteotropnih radiofarmaka (pirofosfat, fosfon) označenih sa 99mTc. Ovi lijekovi se aktivno akumuliraju u područjima aktivnog metabolizma kostiju i kolagena. Posebno se intenzivno akumuliraju u upaljenim tkivima zglobova, što se ogleda u obliku scintigrama zglobova. Metoda radionuklidne scintigrafije se koristi za rana dijagnoza artritis, otkrivanje subkliničkih faza oštećenja zglobova, diferencijalna dijagnoza upalnih i degenerativnih lezija zglobova.

Artroskopija je direktan vizuelni pregled zglobne šupljine. Omogućuje vam uspostavljanje upalnih, traumatskih ili degenerativnih lezija meniskusa, ligamentnog aparata, lezija hrskavice, sinovijalne membrane. U tom slučaju postoji mogućnost ciljane biopsije zahvaćenih područja zglobova.

Biopsija sinovijalne membrane izvodi se na dva načina - uz pomoć punkcije zgloba ili tijekom artroskopije. U budućnosti će biti okarakterisane različite patomorfološke promjene u sinoviji, karakteristične za pojedine nozološke oblike oštećenja zglobova. At difuzne bolesti vezivno tkivo je takođe biopsija kože, unutrašnjih organa.

U budućnosti će se diferencijalna dijagnoza provoditi u tri grupe primarnih dijagnostičkih hipoteza

Diferencijalna dijagnoza bolesti zglobova

Reumatizam

Reumatizam se definiše kao sistemska inflamatorna bolest vezivnog tkiva sa primarnom lezijom kardiovaskularnog sistema, koja se razvija u vezi sa akutnom A-streptokoknom infekcijom kod predisponiranih osoba. Tokom reumatizma razlikuju se 2 faze - aktivna i neaktivna. Ova definicija odražava tradicionalno gledište o reumatizmu kao hroničnoj, recidivirajućoj, ponekad kontinuirano relapsirajućoj bolesti. Istovremeno, termin "akutna reumatska groznica" (ARF) se sve više koristi u stranoj i domaćoj literaturi (izvještaji SZO, 1988). Ova bolest je takođe povezana sa streptokoknom infekcijom, postoji i primarna lezija srca. Ali ARF se smatra akutnom bolešću, u kojoj je moguća varijanta progresivne upale koja ne traje duže od 6 mjeseci. Takođe je poznato da su mogući ponovljeni napadi ARF-a, da su pacijenti predisponirani na njih. U budućnosti, priručnik će se zasnivati ​​na tradicionalnim idejama.

Reumatski poliartritis ima tipičnu kliniku. Obično su zahvaćeni veliki zglobovi, oni otiču, koža nad njima je crvena, pokreti su oštro bolni i ograničeni. Karakteristični su promjenjivost oštećenja zgloba i simetrija, tj. najprije je zahvaćen jedan veliki zglob, zatim drugi, treći i uvijek suprotni zglobovi. Od dijagnostičke vrijednosti je prirodni pozitivan brzi učinak liječenja aspirinom, drugim NSAIL-ima i odsustvo artikularnog invaliditeta nakon ublažavanja akutnih manifestacija poliartritisa (deformiteta, ukočenosti zglobova).

Oštećenje srca je neophodno za reumatizam. U ovom slučaju zahvaćeni su miokard i endokard, ovdje se uočava uglavnom produktivna upala. Uočena je njegova određena stadija – oticanje kolagena, fibrinoidna degeneracija kolagena i formiranje granuloma (Ashoff-Talalaeva). Endokarditis se razvija kao bradavičasti valvulitis. Zarastanje se završava fibrinoznim zadebljanjem, adhezionim i fuzionim klapnom zalistaka. Sve je to morfološki supstrat za nastanak srčanih mana. Reumatski perikarditis se najčešće manifestira eksudativnom upalom i oslobađanjem vrlo male količine serozno-fibrinoznog eksudata. Oštećenje zglobova, kože i nervnog sistema karakteriše uglavnom eksudativna upala. Izlječenje nije praćeno ožiljcima i deformacijama zglobova. Promjene na koži se također potpuno povlače.

Prstenasti eritem na koži unutrašnje površine ruku i nogu, abdomena, vrata, grudnog koša je rijedak, ali patognomoničan znak reumatizma. Postoji i nodozni eritem. Kožne lezije se javljaju i u vidu reumatskih čvorova u zahvaćenim zglobovima, na podlakticama i nogama. Brzo nestaju pod uticajem terapije, retke su.

Karakterističan oblik lezije CNS-a za reumatizam je horeja, koja se javlja kod djece, rjeđe kod adolescenata. Karakterizira ga razvoj nasilne hiperkineze mišića lica, trupa, udova.

U savremenim uslovima, kod odraslih, najčešća, pa čak i jedina manifestacija reumatizma je oštećenje srca – reumatska bolest srca. Ovaj termin se podrazumijeva kao kombinovana lezija miokarda (miokarditis) i endokarda (endokarditis). Vrlo je teško razlikovati ova dva stanja, posebno kod prvog napada reumatizma; nažalost, češće se može govoriti o prošlom endokarditisu kada se pojave znaci srčanih bolesti. Najčešće, reumatska bolest srca kod odraslih nije teška. U tipičnim slučajevima, 2 sedmice nakon upale grla ili akutne respiratorne infekcije (faringitis), temperatura raste, obično je subfebrilna. Bolesnici se žale na bol u predjelu srca, lupanje srca, otežano disanje pri naporu, slabost i malaksalost. Bol može biti jak s razvojem perikarditisa. Objektivno - granice srca su obično normalne (kod primarnog reumatskog oboljenja srca). Tahikardija, ponekad ekstrasistola. I ton je oslabljen, čuje se blagi sistolni šum (funkcionalni šum mišića) na vrhu. Ako se tokom opservacije šum pojača i perzistira tokom terapije, ili ako se pojavi dijastolni šum na aorti, može se misliti na endokarditis. Trenje perikarda ide u prilog perikarditisu. Kod djece i adolescenata, ponekad i kod odraslih, slika reumatske bolesti srca može biti teška; tada se u njemu mogu razlikovati tri grupe simptoma - povećanje veličine srca, ritam galopa, tahikardija, poremećaji ritma i izraženije manifestacije zatajenja cirkulacije. Kod pacijenata sa dugom "reumatskom anamnezom", po pravilu, u proučavanju srca do izražaja dolaze simptomi jedne ili druge izolovane ili kombinovane bolesti srca. U ovim slučajevima govorimo o „rekurentnoj reumatskoj bolesti srca“.

Podaci laboratorijskih i instrumentalnih metoda. Postoje dvije grupe laboratorijskih studija - imunološki testovi za otkrivanje antistreptokoknih antitijela; indikatori "akutne faze" - omogućavaju odlučivanje o aktivnosti reumatskog procesa.

Povećanje titra antihijaluronidaze i antistreptokinaze preko 1:300, anti-o-streptolizina preko 1:250 ima dijagnostičku vrijednost. Antistreptokokna antitijela mogu se otkriti u bilo kojoj streptokoknoj infekciji, te stoga tumačenje njihovih promjena kod reumatizma treba provoditi u kombinaciji s drugim simptomima.

Indikatori akutne faze se menjaju sa aktivnim procesom i takođe su nespecifični. Može doći do leukocitoze, neutrofilije, ubrzane ESR, javlja se C-reaktivni protein, povećava se sadržaj sijaličnih kiselina, fibrinogena, mijenja se proteinogram (disproteinemija, hiper-alfa-1 i alfa-2 globulinemija).

EKG - promjene su nespecifične, treba ih procijeniti u dinamici. O aktuelnoj reumatskoj bolesti srca može se misliti kada se pojave ekstrasistole, posebno atrioventrikularni blok I, rjeđe II stepen. Uočavaju se mišićne difuzne promjene.

Određene informacije mogu se dati registracijom FCG u dinamici - promjena amplitude tonova, dinamika buke.

EhoCG je informativan u smislu otkrivanja srčanih mana, procjene kontraktilne funkcije miokarda.

Ne postoji odlučujuća metoda za dijagnosticiranje reumatizma. Dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije simptoma.

Predloženi su dijagnostički kriterijumi za Jonesov reumatizam, revidirani od strane Američkog udruženja za srce 1965. godine.

Glavne manifestacije: karditis, poliartritis, koreja, prstenasti eritem, potkožni noduli.

Manje manifestacije: groznica, artralgija, reumatizam u anamnezi, ubrzana ESR, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje PQ intervala na EKG-u.

Prisustvo dve velike i jedne ili dve manje manifestacije čini dijagnozu reumatizma pouzdanom, jednu veliku i dve male - verovatnom, ali pod uslovom da je pacijent dve nedelje pre reumatizma pretrpeo streptokoknu infekciju: upala grla, šarlah, streptokok grupe A. je zasijano iz ždrijela; zabilježen je povišen titar antistreptokoknih antitijela.

Reumatoidni artritis (RA).

Reumatoidni artritis je sistemska hronična bolest vezivnog tkiva sa pretežnom lezijom zglobova po tipu erozivnog artritisa. Posebnost reumatoidnog artritisa je progresija zglobnih promjena s razvojem upornog deformiteta zgloba i poremećene funkcije. Tok bolesti je vrlo varijabilan, kod nekih pacijenata traje jako dugo, deformiteti se razvijaju sporo; kod nekih pacijenata, napredovanje se događa katastrofalno brzo, što dovodi do trajnog invaliditeta zglobova.

Etiologija reumatoidnog artritisa nije precizno utvrđena. Pretpostavlja se virusna priroda bolesti, ali specifični uzročnik bolesti još nije izolovan. Postoje faktori rizika za reumatoidni artritis. To uključuje spol i godine – žene starije od 40 godina češće obolijevaju. Postoji nasledna predispozicija za bolest, čiji su markeri antigeni HLA sistema - B12, B35 i DR4. Postoje i neke bolesti koje prethode reumatoidnom artritisu - kožne alergije, nazofaringealne infekcije.

Morfološke promjene na sinovijalnoj membrani zglobova kod reumatoidnog artritisa su posljedica produktivne upale. U zglobnoj šupljini nalazi se izliv bogat fibrinom. Istovremeno dolazi do hiperplazije unutrašnjeg sinovijalnog sloja. U stromi se formira veliki broj krvnih žila, a formiraju se i perivaskularni ćelijski infiltrati. Pojava panusa, granulacionog tkiva bogatog žilama i fibroznim elementima, smatra se karakterističnom za RA. Pannus postupno raste od kosti do zglobne hrskavice, ispunjava zglobnu šupljinu i stalno uništava hrskavicu i zglobne površine kostiju koje formiraju zglob. Pojavljuju se erozije, uzure, a kako artritis napreduje, umjesto granulacionog tkiva nastaje fibrozno tkivo. Stvaraju se uslovi za ankiloziranje i teške deformacije zglobova.

Kliničko-anatomske karakteristike RA: 1. Reumatoidni artritis, zglobni oblik - poliartritis, oligoartritis, monoartritis. 2. Reumatoidni artritis, zglobno-visceralni oblik - sa oštećenjem RES, pluća, srca, krvnih sudova, očiju, bubrega, nervnog sistema. 3. Reumatoidni artritis u kombinaciji sa deformirajućim osteoartritisom, drugim difuznim bolestima vezivnog tkiva. 4. Juvenilni artritis (uključujući Stillovu bolest).

RA - klinika za zglobove

Početak bolesti može biti akutan ili postepen. Javljaju se bolovi u jednom ili dva zgloba šaka ili stopala, ograničenje pokreta u njima. Sami zglobovi su edematozni, koža preko njih je hiperemična. Može biti povišena temperatura, obično blaga. Postoji simptom jutarnje ukočenosti u zglobovima, kada pacijent treba da „razradi“ zahvaćene zglobove ujutro nakon spavanja 20-30 minuta. Odmah privlači pažnju da tradicionalna sredstva koja se koriste za lečenje bolova u zglobovima (aspirin, voltaren, indometacin) ne daju dovoljno brzo dejstvo, sindrom bola a disfunkcija zglobova traje dugo. Postepeno, upalni proces jenjava, ali ubrzo dolazi do pogoršanja bolesti. Ostali, obično simetrični zglobovi su zahvaćeni. Proces stalno napreduje. Uz defiguraciju zglobova zbog periartikularnog edema, postepeno se razvijaju deformacije zgloba, subluksacije i ankiloza. Karakteristična je atrofija mišića koji se nalaze u blizini zahvaćenih zglobova. Kod nekih pacijenata se u blizini zglobova pojavljuju reumatoidni čvorovi prečnika do 2-3 cm. Pacijentova koža postaje atrofična, istanjena, naborana, lako se ozljeđuje i slabo se obnavlja. Reumatoidni artritis karakterizira oštećenje malih zglobova šaka i stopala, uglavnom proksimalnih interfalangealnih, kao i zglobova i metakarpofalangealnih. Međutim, često su zahvaćeni i veliki zglobovi.

Brzo progresivni tok bolesti karakterizira razvoj grubih destruktivnih promjena u zglobovima do 3 godine od početka bolesti. Ako se trajni deformiteti razviju u roku od 7 godina, primjećuje se polagano progresivni tok; više od 10 godina - malo progresivno.

Posebno su teško prepoznati početni oblici reumatoidnog artritisa, koji počinje kao oligo- ili monoartritis. U ovom slučaju zahvaćeni su jedan ili dva velika zgloba, tok je vrlo uporan. Ponekad samo promatranje pacijenta 1-2 godine, isključivanje drugih uzroka zglobne patologije omogućava vam da postavite ispravnu dijagnozu.

RA - klinika zglobno-visceralnog oblika

Artikularno-visceralni oblici se uočavaju kod 10-15% pacijenata sa reumatoidnim artritisom, obično se razvijaju kod mladih ljudi. Prognostički, najnepovoljnije je uključivanje bubrega u proces. Najčešća je amiloidoza. Prvi i stabilan znak toga je proteinurija. Zatim se pridružuju poremećaji koncentracije i izlučivanja dušika bubrega, anemija i hipertenzija. Postepeno se pojavljuju svi znaci hroničnog zatajenja bubrega. Rjeđe se oštećenje bubrega razvija kao difuzni glomerulonefritis, koji se odvija povoljnije od amiloidoze.

Prema savremenim shvatanjima, više od polovine pacijenata sa reumatoidnim artritisom je zahvaćeno srcem, ali su znaci njegovih poremećaja blago izraženi. Karakteriziran perikarditisom s umjerenom količinom izljeva u perikardijalnu šupljinu, rjeđe se mogu otkriti simptomi miokarditisa i endokarditisa.

Pluća su zahvaćena tipom difuznog fibroznog alveolitisa i oligosimptomatskim eksudativnim pleuritisom, praćenim razvojem pleuralnih adhezija.

Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom javlja se vaskulitis koji se manifestuje osipom na koži, reumatoidnim čvorovima, hroničnim čirevima na nogama i ishemijskom polineuropatijom.

Mogu postojati lezije oka - skleritis, episkleritis, keratitis, iridociklitis.

RA - klinika specijalnih oblika

Stillov sindrom je poseban oblik reumatoidnog artritisa koji se javlja kod djece (juvenilni RA), ali se može javiti i kod odraslih. Karakterizira ga teški brzoprogresivni zglobni sindrom u kombinaciji s generaliziranom limfadenopatijom, osipom na koži i značajnim gubitkom težine. Brzo se javljaju znaci oštećenja unutrašnjih organa - bubrega s razvojem zatajenja bubrega, srca s pojavom valvularne bolesti srca, seroznih membrana i očiju. U krvi se određuju leukocitoza, anemija, značajno ubrzanje ESR.

Feltyjev sindrom - karakterizira kombinacija zglobnih manifestacija sa splenomegalijom, leukopenijom, trombocitopenijom. Često se razvijaju sekundarne bakterijske komplikacije. Tok bolesti je valovit, prognoza je loša.

Artikularni sindrom (SS) obično se naziva kompleks kliničkih simptoma uzrokovan oštećenjem anatomskih struktura zglobova kod različitih bolesti i patoloških procesa. Zglobni sindrom se manifestira bolovima u zglobovima, njihovom defiguracijom i deformitetom, ograničenjem pokreta u zglobovima, promjenama u tetivno-ligamentnom aparatu zglobova i okolnih mišića. Patogeneza zglobnog sindroma temelji se na upalnim ili degenerativnim promjenama u zglobovima i periligamentnom aparatu, a u blažim slučajevima sindrom se manifestira samo artralgijom.

Zglobni sindrom može biti manifestacija dominantne lezije samih zglobova ili odraz sistemske lezije organizam na razne bolesti, uključujući difuzne bolesti vezivnog tkiva. U nekim slučajevima oštećenje zglobova je vodeće u kliničkoj slici bolesti i određuje medicinska i socijalna prognoza(reumatoidni artritis (RA), osteoartritis (OA)). U drugim situacijama, SS je jedna od manifestacija određenih bolesti, maskira ih i otežava dijagnozu (akutna virusni hepatitis u debiju, nespecifični ulcerozni kolitis itd.). U svakom konkretan slučaj lekar treba da bude u stanju da proceni prirodu SS (lokalizacija, broj zahvaćenih zglobova, tok, vanzglobne manifestacije itd.) da odredi smer dijagnostičke pretrage kako bi se ustanovio uzrok oštećenja zgloba i verifikovano nozološki dijagnoza. Dijagnostičko traženje artikularnog sindroma uslovno se može predstaviti kao nekoliko uzastopnih faza (tabela 1).

Tabela 1. Faze diferencijalna dijagnoza zglobni sindrom

Uzroci bolova u zglobovima su izuzetno raznoliki, što uvelike otežava diferencijalnu dijagnozu i verifikaciju dijagnoze. Da bi se to sprovelo, potrebno je izvršiti što je više moguće kompletan pregled pacijenta uz analizu mogućih faktora rizika i prisutnosti prateće bolesti, korištenje instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja, kao i, ako je potrebno, uključivanje srodnih specijalista (Tabela 1).

Zbirka anamneze. U početnoj fazi dijagnostičke pretrage potrebno je osigurati da su postojeći simptomi povezani upravo sa zglobnom patologijom, tj. provjeriti oštećenje zgloba (tabela 2). U tu svrhu treba isključiti niz bolesti (sindroma) sličnih sindromu koji nisu primarno povezani s artropatijom. Na primjer, bol ekstraartikularnog porijekla može biti posljedica primarne lezije periartikularnog tkiva (mišićnog, tetivno-ligamentnog aparata), kože, krvnih sudova, perifernih nerava, koštanih struktura i drugih faktora. Ove bolesti uključuju: burzitis; tendovaginitis (tenosinovitis) i ligamentitis, fibrozitis, miozitis (mijalgija), sindrom karpalnog tunela, fasciitis, polimyalgia rheumatica, lezije kože i potkožnog tkiva (celulitis, erizipel, eritem nodozum, flegmona mekih tkiva); tromboflebitis, oštećenje kostiju (osteoporoza, osteomalacija).

Tabela 2. Opcije za bol oštećenje zglobova, periartikularnih tkiva i vanzglobnih struktura

Rezultati istraživanja	Bol
	periartikularno	articular	reflektovano
	Samo određeni pokreti su bolni	Svi pokreti u zglobu su bolni	Bol nije povezan s kretanjem. Nejasna lokalizacija bola, može se pogoršati trenjem
Bol pri kretanju	Bol se javlja kod aktivnih, au manjoj mjeri i pasivnih pokreta u određenim smjerovima (aktivni su ograničeni selektivno)	Isto važi i za pasivne i aktivne pokrete. Javlja se pri kretanju u različitim smjerovima
Opseg pokreta	Aktivni pokreti mogu biti ograničeni zbog boli. Pasivni pokreti u potpunosti	I aktivni i pasivni pokreti mogu biti podjednako ograničeni
Otpornost na aktivne pokrete	Bol pri određenim pokretima
Palpacija	Bol u području projekcije periartikularne formacije (udaljeno od linije zgloba). Tačkasta ili lokalna bol pri palpaciji. Ograničeno oticanje. Nema lokalnih znakova upale	Bol iznad linije zgloba. Lokalni znaci upale (otok, hipertermija, hiperemija). Deformacije. Blokada zgloba, crepitus

Mora se imati na umu da se simptomi oštećenja tetivno-ligamentnog aparata mogu uočiti i kod nekih zaista „zglobnih“ reumatskih oboljenja (tendinitis i burzitis kod Reiterovog sindroma, mijalgija kod sistemskog eritematoznog lupusa (SLE) itd.). Međutim, u većini slučajeva lezije periartikularnog tkiva su nezavisne bolesti degenerativne ili upalne prirode koje zahtijevaju odgovarajući tretman.

Ispitivanje bolesnika sa SS treba da ima za cilj utvrđivanje karakteristika njegovog nastanka i toka. Potrebno je razjasniti navodni uzrok i vrijeme nastanka SS, kao i moguću povezanost SS sa prethodnim stresom, velikim opterećenjima, dugotrajnim bolestima i odlaskom u druge zemlje. Potrebna su pojašnjavajuća pitanja kako bi se utvrdio odnos između pojave SS i činjenica kojima sam pacijent možda ne pridaje značaj i, shodno tome, ne ukazuje u pritužbama i prilikom uzimanja anamneze. Na primjer, ozljeda zgloba je osnova za konsultaciju s ortopedom-traumatologom, a prisutnost psorijaze je konsultacija s dermatologom. Pacijent možda ne dovodi u vezu uretritis ili enterokolitis od prije mjesec dana sa činjenicom trenutne pojave SS, a samo ciljano pitanje o prisutnosti „okidačkih“ faktora u anamnezi može omogućiti sumnju na reaktivni artritis (ReA) u vrijeme. Ako pacijent prijavi čestu pojavu prehlade, SARS, gripa, kao i prisustvo žarišta hronične infekcije (hronični tonzilitis, pijelonefritis, sinusitis, upalna oboljenja usne duplje i urogenitalnog područja), potrebno je posumnjati na prisustvo artritisa povezanog sa infekcijom. Informacije o pacijentu onkološka bolest upućuju na razvoj paraneoplastičnog artritisa, a prethodno dijagnosticirane autoimune bolesti i razvoj akutnog SS mogu ukazivati ​​na moguće pogoršanje upalnog procesa.

Prilikom pregleda bolesnika sa SS, prije svega, potrebno je razlikovati upalno oštećenje zgloba od drugih neupalnih uzroka SS (tabela 3), koji također mogu biti praćeni pritužbama pacijenata na bol u zglobovima.

Prilikom pregleda bolesnika sa SS potrebno je razjasniti da li pacijent ima „tipične“ tegobe i znakove koji omogućavaju sumnju specifična bolest. Za RA tipično je prisustvo „jutarnje ukočenosti“ duže od 1 sata, za gihtni artritis tipičan je monoartritis sa oštećenjem prvog metatarzofalangealnog zgloba. Migraciona priroda sindroma boli, njegov početak sa zglobovima donjih ekstremiteta u kombinaciji sa entezitisom je češći kod ReA, a prisustvo "krckanja" i klikova tokom pokreta je pouzdan znak OA.

Tabela 3. Bolesti praćene zglobnim sindromom

Upalne lezije zglobova	Neupalne bolesti
Infektivni artritis (infektivni nespecifični artritis: hepatitis, mononukleoza, toksoplazmoza, borelioza, HIV, sifilis). Kristalni artritis: giht, pseudogiht. Artritis autoimune etiologije: reumatoidni artritis (RA), sistemski eritematozni lupus (SLE), Sjögrenova bolest, polimiozitis, seronegativni spondiloartritis itd. Reaktivni artritis: reumatska polimijalgija, Reiterov sindrom	Povrede (akutni posttraumatski artritis, posttraumatska artroza, modrice zglobova, uganuća tetiva, intraartikularni prelom). Degenerativne bolesti zglobova (osteoartritis): koksartroza, gonartroza, artroza malih zglobova šaka i stopala, artroza drugih lokalizacija. Hiperplastični procesi (benigni džinovski sinoviom). Metastaze u kostima, parakankrotični artritis

Glavne subjektivne manifestacije zglobnog sindroma su bol i oštećenje (ograničenje) pokretljivosti (tabela 4). Bol u zglobu je najraniji, a ponekad i jedini subjektivni simptom njihovog oštećenja, međutim mehanizam boli kod poraza zglobova različite prirode nije isti.

Tabela 4. Simptomi zglobnog sindroma

U nastanku bola u zglobu važnu ulogu imaju mehanički faktori - mehaničko preopterećenje zgloba, istezanje tetivno-ligamentnog aparata, iritacija sinovijalne membrane, poremećaji mikrocirkulacije, metabolički poremećaji u koštanog tkiva, razvoj upalnih i degenerativnih promjena u zglobu. Kao rezultat ovih procesa, u tkivima zglobova akumuliraju se algetičke supstance (tkivne proteaze, kinini, prostaglandini, histamin, serotonin) koje iritiraju receptore boli i izazivaju luk refleksa boli. Bol u SS je pretežno nociceptivan i nastaje kada stimulus koji oštećuje tkivo djeluje na periferne receptore boli (nociceptore). Potonji se nalaze u sinovijalnoj membrani, fibroznoj kapsuli zglobova, periostuumu kostiju, adventiciji mikrožila, ligamentima i tetivama. Ne nalaze se u hrskavici i meniskusima. Pojava boli povezana je s iritacijom završetaka osjetnih živaca sinovijalne membrane zglobne kapsule produktima upale, imunološke reakcije, toksini, kristali soli (na primjer, urati), osteofiti, itd.

Nociceptivni bol je po svojoj fiziološkoj namjeni upozoravajući signal o nastanku poremećaja ili oštećenja u organizmu, stoga obavlja najvažnije zaštitna funkcija u organizmu. Ali ako bol potraje nakon završetka štetnog faktora i perioda zarastanja, on gubi svoju signalnu vrijednost. Kronična bol praktički ne nosi pozitivan smjer, pretvarajući se iz signalnog simptoma u nezavisnu bolest. Klinička slika se također mijenja: bol se ne kontrolira analgeticima, pojavljuju se drugi simptomi, performanse se smanjuju i kvaliteta života pacijenta je narušena.

Nociceptivni bol je najčešći oštra bol sa svim svojim karakteristikama. Karakteristika ove vrste bolova je njihovo brzo povlačenje nakon prestanka štetnog faktora i kratkog tretmana analgeticima.

Bol u zglobovima je stalni simptom reumatskih bolesti. Kod pacijenata sa artritisom bol u zahvaćenim zglobovima povezan je s difuznim upalnim promjenama u zglobnoj kapsuli i periartikularnim mekim tkivima zbog aktivacije enzimskih sistema, istezanja kapsule i susjednih ligamenata intraartikularnim izljevom uz njegovo brzo i značajno nakupljanje, te također zbog refleksnog spazma periartikularnih mišića (u svrhu zaštitnog ograničavanja pokreta koji izazivaju bol).

Kod kroničnog artritisa, pojava boli povezana je s istezanjem pri pokretima fiksiranim zbog fibroze kapsule i ligamenata. Fibroza također dovodi do kompresije nervnih završetaka, stvarajući preduvjete za nastanak druge vrste boli - neuropatske.

Kod OA bol nastaje zbog razaranja zglobne hrskavice s promjenama u subhondralnoj kosti i smanjenjem sposobnosti zglobnih površina da podnose opterećenje, što dovodi do povećanog pritiska na kost i mikrofraktura.

Prilikom ispitivanja pacijenta, nužno se razjašnjavaju parametri bolova u zglobovima - tačna lokalizacija, priroda, trajanje, intenzitet, vrijeme pojave tokom dana.

Drugi subjektivni simptom SS je ograničeno kretanje u zglobovima. Ozbiljnost ovog simptoma obično je direktno proporcionalna težini organskih i funkcionalnih promjena u zglobovima.

Klinički pregled. U objektivnom pregledu bolesnika sa SS od temeljne je važnosti slijediti klasičnu metodu pregleda bolesnika po organima i sustavima, koja omogućava identifikaciju onih znakova i simptoma koji će kasnije pomoći u postavljanju preliminarne dijagnoze.

Pregledom pacijenta otkrivaju se promjene na koži. Prisutnost hiperemije, otoka i hipertermije u području zglobova ukazuje na upalnu prirodu zglobnog procesa i omogućavaju u većini slučajeva da se isključi OA (osim OA sa sekundarnim sinovitisom). Promjene na koži, prisustvo eritema, manifestacije hemoragijski sindrom, Raynaudov fenomen, detekcija tofusa, povećanje limfni čvorovi- daleko od potpune liste znakova, čije prisustvo omogućava sumnju na određene bolesti i, u budućnosti, pregled pacijenta "vidom" kako bi se potvrdila ili isključila ova preliminarna dijagnoza.

Palpacija je neophodna da bi se utvrdila priroda zglobnog sindroma. Istovremeno se procjenjuje prisustvo ili odsustvo sinovitisa ispitivanog zgloba, kao i težina sindroma boli.

Bol se najčešće kvantificira klinički i također pomoću vizualnih analognih ili verbalnih analognih skala (VAS). Da biste to učinili, koristite 4- ili 11-komponentni VAS, McGill upitnik za bol, WOMAC upitnik. Važna je procjena težine sindroma boli, uzimajući u obzir odabir adekvatne analgetik da ga kupim.

Objektivni znaci oštećenja zglobova uključuju defiguraciju i deformitet zglobova, oticanje, crvenilo kože nad zglobovima i oštećenu funkciju. Defiguracija zgloba (ili zglobova) je promjena oblika zgloba zbog upalnog edema sinovijalne membrane i periartikularnog tkiva, izljeva u zglobnu šupljinu, hipertrofije sinovijalne membrane i fibro-sklerotskih promjena u periartikularnom tkivu. Deformitet zgloba je trajna promjena oblika zglobova zbog promjene kostiju, razvoj ankiloze, subluksacije. Otok u području zgloba može biti uz oba ova stanja. Crvenilo kože nad zahvaćenim zglobovima nastaje zbog lokalnog povećanja temperature kože i ukazuje na aktivan upalni proces u zglobu.

Prilikom pregleda i palpacije zahvaćenih zglobova približno se utvrđuje ograničenje opsega pokreta karakteristično za ovaj zglob. Procijenite ograničenost aktivnih i pasivnih pokreta u zglobovima.

Ako se sumnja da pacijent ima reumatsku bolest, potrebno je u početku razlikovati dvije velike grupe bolesti. Na osnovu pritužbi, anamneze i podataka pregleda, svi pacijenti se mogu podijeliti na one sa znacima artritisa ili znakovima metaboličko-distrofičnih bolesti (tabela 5). Podjela pacijenata u ove grupe omogućava pojednostavljenje provođenja diferencijalno-dijagnostičkih mjera, a utiče i na provođenje adekvatne terapije u fazi verifikacije dijagnoze. Prisutnost klasičnih znakova upale u predjelu zglobova omogućava sumnju na prisustvo jedne od upalnih reumatskih bolesti kod pacijenta.

Tabela 5. Diferencijalna dijagnoza upalnih i neupalnih bolesti zglobova

	Inflamatorno oštećenje zglobova	Neupalna bolest zglobova
jutarnja ukočenost	Produženo (više od 1 sata), izazvano dugim odmorom	Pojavljuje se nakon kratkog odmora, traje manje od sat vremena (20 minuta)
	Prolazi nakon fizičke aktivnosti i uzimanja protuupalnih lijekova	Povećava se fizičkom aktivnošću
Znakovi upale	Opšti znaci upale (umor, groznica, gubitak težine). Povećani ESR i CRP i drugi inflamatorni markeri	Bol nije praćen lokalnim, općim i laboratorijskim znacima upale
hipertermija		Odsutan
Bol pri aktivnim pokretima		Odsutan
Oticanje mekog tkiva		Odsutan
Synovitis		Moguće
Krepitus kostiju, formiranje osteofita	Nedostaje	Izraženo
Slabljenje ligamentnog aparata	Odsutan	Moguće
nestabilnost	Odsutan	Moguće

U diferencijalnoj dijagnozi SS važno je procijeniti tok i brzinu razvoja SS, koji se uslovno može klasificirati na akutni i kronični (tabela 6). Za neke bolesti tipična je akutna upala zglobova (akutni gihtni artritis, pseudogiht) sa potpunom regresijom simptoma, dok se kod drugih bolesti SS karakteriše dugotrajnim, progresivnim artritisom (RA, OA).

Tabela 6. Karakteristike akutne i kronične upale zglobova

U diferencijalnoj dijagnozi SS takođe je važno proceniti lokalizaciju zglobnog nastavka (slika 1), simetriju i broj zahvaćenih zglobova. Zglobni sindrom se može karakterizirati zahvaćenošću jednog zgloba (monoartritis), dva ili tri zgloba (oligoartritis) i zahvaćenošću više od tri zgloba (poliartritis). Osim toga, izuzetno je važan ne samo broj ljudi koji su uključeni patološki proces zglobova, ali i njihova lokalizacija (tabela 7).

Tabela 7. Karakteristike lokalizacije pora Bolovi u zglobovima kod raznih bolesti

Važan dijagnostički znak kod pacijenata sa SS je prisustvo ekstraartikularnih manifestacija čiji je spektar prilično opsežan i raznolik po svom kliničke manifestacije. Priroda ekstraartikularnih manifestacija određena je osnovnom bolešću i u nekim slučajevima može biti ključna za dešifriranje SS (tofi kod gihta, reumatoidni noduli kod reumatoidnog artritisa, iritis i iridociklitis kod ankilozirajućeg spondilitisa itd.) (tablica 8).

Table 8 . Priroda ekstraartikularnih lezija

Bolest	znakovi
	Reumatoidni noduli. Oštećenje periartikularnog tkiva šake sa stvaranjem upornih deformiteta u obliku "boutonniere" ili "labudovog vrata"
Ankilozantni spondilitis	Iritis i iridociklitis
Reiterova bolest	konjunktivitis, uretritis
Artritis kod Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa	Nodularni eritem. Iridociklitis, uveitis. čirevi u ustima

Slika 1. Lokalizacija zglobnog sindroma kod raznih bolesti:

1. Reumatoidni artritis. 2. Seronegativne spondiloartropatije. 3. Osteoartritis (ciljani zglobovi su obojeni crnom lijevom bojom; zglobovi koji su relativno nezahvaćeni su obojeni sivo s desne strane)

Prilikom pregleda potrebno je razjasniti u koje doba dana artritis najviše muči pacijenta, moguće zahvaćenost kičme i prisustvo sakroiliitisa (uključujući bolove u zadnjici).

Diferencijalna dijagnoza artritisa u zavisnosti od lokacije, broja zahvaćenih zglobova i trajanja bolesti prikazana je u tabeli. 9.

Tabela 9. Diferencijalna dijagnoza artritisa u zavisnosti od broja zahvaćenih zglobova, njihove lokacije i trajanja bolesti

Akutni monoartritis	· Glavni razlozi: septički artritis (slika 2) i kristalni sinovitis (giht i pseudogiht). Kristalni artritis (Sl. 3) karakterizira vrlo brz početak (bol i otok - maksimalni razvoj unutar 6-24 sata), vrlo jak bol (često se opisuje kao nepodnošljiv), povećana osjetljivost kože (pacijent često ne može doći u kontaktu sa zahvaćenim zglobom sa odjećom ili donjim rubljem), teški sinovitis sa napetim izljevom, edemom mekih tkiva i eritemom (posebno giht), prestaje sam, čak i bez liječenja, u roku od nekoliko dana ili sedmica. · Treba razlikovati od posttraumatskog sinovitisa, palindromskog reumatizma, reaktivnog artritisa, psorijatičnog artritisa i bakterijskog endokarditisa
Hronični inflamatorni monoartritis	· Main mogući razlozi : infekcije (brucela, mycobacterium tuberculosis, lajmska bolest, itd.), mono- ili oligoartikularni debi poliartritisa (juvenilni idiopatski artritis, reaktivni artritis, seronegativne spondiloartropatije) i strano tijelo (npr. oštećenje biljnog trna). Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa bolestima neupalne prirode (osteoartritis/osteoartritis (slika 4), rekurentna hidratroza, osteonekroza, sindrom kronične regionalne boli (slika 5), ​​neuropatska bolest zglobova (Charcotovi zglobovi)) i tumori, uključujući pigmentni vilonodularni sinovitis
Hronična simetrična ny periferni poliartritis	Ovaj obrazac je uobičajen za mnoge reumatske bolesti, posebno za bolesti vezivnog tkiva kao npr RA (sl. 6) , SLE (sl. 7) , primarni Sjogrenov sindrom, polimiozitis i mješovite bolesti vezivnog tkiva. · Psorijatični artritis može se manifestirati i kao periferni poliartritis, iako postoji tendencija asimetričnog zahvata i povezanost sa zahvaćenošću bilo distalnih interfalangealnih ili sakroilijakalnih zglobova. · OA sa taloženjem kalcijum pirofosfata češće kod starijih pacijenata. Povijest generalizirane OA s rekurentnim upalnim epizodama podržava ovu sugestiju. Hronični poliartritis sa giht također može imati sličnu kliničku sliku, ali joj gotovo uvijek prethodi monoartritis u anamnezi. · virusni artritis, povezani s parvovirusom B19, HIV-om i hepatitisom mogu imati sličnu kliničku sliku, ali imaju akutniji početak od RA ili drugih bolesti vezivnog tkiva. Diferencijalna dijagnoza ovog tipa poliartritisa zasniva se na pažljivoj procjeni ekstraartikularnih manifestacija
Hronični asimetrični oligo/poliartritis	· Psorijatični artritis (Sl. 8) je najviše zajednički uzrok ovaj oblik artritisa. Za potvrdu je izuzetno važna anamneza, uključujući porodičnu anamnezu, o prisutnosti psorijaze. U slučaju oštećenja proksimalnih i distalnih interfalangealnih zglobova, alternativna dijagnoza može biti osteoartritis šake (Heberdenov i Bouchardov čvor), iako obično ima sporiji razvoj, može biti praćen i epizodama sinovitisa. · Hronična artropatija kod sarkoidoze može manifestovati ovaj tip artritisa, karakteriše ga asimetrično oštećenje zglobova. Druge seronegativne spondiloartropatije, posebno ankilozantni spondilitis (Sl. 9) takođe mogu manifestovati ovaj oblik artritisa, ali su praćeni upalnim bolovima u leđima, kao i bolovima u zadnjici (zbog prisustva sakroiliitisa). · Reaktivni artritis ili artritis povezan s upalnom bolešću crijeva su praćeni razvojem ovog tipa artritisa, međutim, distalni zglobovi sa svojim simetričnim oštećenjem su više zahvaćeni. · Drugi razlozi hronični asimetrični oligo/poliartritis uključuje reumatoidni artritis sa početkom, juvenilni idiopatski artritis, gihtni artritis, OA, kalcijum pirofosfatnu artropatiju, Behčetovu bolest. Diferencijalna dijagnoza ovog tipa poliartritisa zasniva se na detaljnoj procjeni ekstraartikularnih manifestacija, uključujući prisustvo entezopatije, uveitisa itd.
Proksimalni oligoartritis	Najčešći uzrok ove vrste artritisa je seronegativnih spondiloartropatija. Prisutnost upalnog bola u donjem dijelu leđa, lična ili porodična anamneza psorijaze, upalne bolesti crijeva, ankilozirajućeg spondilitisa, uveitisa i pojava bilo kojeg infekciona zaraza(infektivna dijareja, infekcije urinarnog trakta) u sedmicama prije artritisa treba uzeti u obzir prilikom pregleda pacijenta. Drugi razlozi proksimalni oligoartritis uključuje Behcetovu bolest, juvenilni idiopatski artritis i rani reumatoidni artritis. Često ovaj tip artritisa ne zadovoljava određene kriterije klasifikacije i često se opisuje kao idiopatski oligoartritis.
Artritis zglobova ramenog i lumbalnog pojasa	Artritis ove lokalizacije karakterizira upalna bol sa jakom ukočenošću u ramenom i lumbalnom pojasu. Fizikalni pregled otkriva znakove artritisa ramena i/ili zglobovi kuka ponekad sa malim zahvaćanjem perifernih zglobova. · Reumatska polimijalgija je najčešća varijanta ove vrste artritisa. Pacijent je obično stari covjek, sa bolom i ukočenošću u predelu vrata, ramena i kuka. Mogu biti zahvaćeni i periferni zglobovi. Takođe je važno potvrditi prisustvo vanzglobnih manifestacija - malaksalost, groznica, umor, gubitak apetita i težine

Diferencijalna dijagnoza SS kod različitih bolesti prikazana je u tabeli. 10.

Tabela 10. Diferencijalna dijagnoza zglobnog sindroma kod različitih bolesti

Reumatoidni artritis	Simetrični poliartritis sa oštećenjem zglobova šaka (II i III metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni), metatarzofalangealni, koljeni, zglobovi, skočni zglobovi. Mono- ili oligoartritis(češće kolenskog zgloba), koji ima perzistentan, subakutni i benigni tok. Artritis 3 ili više zglobova koji traje duže od 3 mjeseca; Artritis zglobova šake; Simetrični artritis malih zglobova; jutarnja ukočenost (najmanje 1 sat); reumatoidni čvorovi; reumatoidni faktor u krvnom serumu (titar 1/4 i više); rendgenski znaci (erozivni artritis, periartikularna osteoporoza)
SLE	· Akutni ili subakutni migratorni poliartritis, sličan reumatskoj groznici. · U prvom metatarzofalangealnom zglobu postoje oštri, ponekad "morfijumski" bolovi poput gihta. Oštećenje malih zglobova šake, kao kod reumatoidnog artritisa
Giht	Napad se razvija iznenada (obično noću). Karakteristično jak bol, najčešće u I metatarzofalangealnom zglobu, njegov otok, svijetla hiperemija kože, praćeno ljuštenjem. Povišena temperatura (ponekad i do 40 stepeni), zimica, leukocitoza, povećan ESR. · Nakon 5-6 dana znaci upale potpuno nestaju. Trajanje napada je od 3 dana do 1,5 mjeseca. Akutni napadi se ponavljaju u različitim intervalima, zahvaćajući sve veći broj zglobova, razvija se kronični gihtni artritis sa upornim otokom i deformitetom. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi stopala
Psorijatični artritis	Kronična upalna bolest zglobova povezana s psorijazom. Asimetrični oligoartritis (70%). Asimetrija je najkarakterističnija karakteristika. Artritis distalnih interfalangealnih zglobova. Simetrični reumatoidni artritis. Mutilirajući artritis. Psorijatični spondilitis
Mutilirajući artritis	· Teški destruktivni artritis distalnih prstiju ruku i nogu, njihova osteoliza. · Dolazi do skraćivanja falangi sa njihovom deformacijom tipa "olovka u mastionici". Postoji patološka pokretljivost falangi. Često se povezuje s ozljedom kičmene moždine
Reiterova bolest	Trijada: artritis, konjuktivitis, uretritis. Kada se na njih vežu lezije kože i druge sluzokože, govore o Reiterovoj tetradi. Artikularni sindrom kod Reiterove bolesti: Češće poliartritis - 3 ili više zglobova (65%). Oligoartritis (29%). Monoartritis (6%). · Akutni ili subakutni početak. Najčešće su zahvaćeni zglobovi donjih ekstremiteta Artritis je uvijek asimetričan sa čestim zahvaćanjem zglobova velikih nožnih prstiju što oponaša napad pseudogihta. Često artritis interfalangealnih zglobova stopala s difuznim otokom u obliku kobasica. Unilateralni sakroiliitis. Tenditis i burzitis su veoma karakteristični (Ahilov burzitis, subkalkanealni burzitis, periostitis kalkanealnih tuberkula – „labave petne trne“). Njihovo otkrivanje uvijek omogućava sumnju na Reiterovu bolest kod mladića, čak i u odsustvu drugih kliničkih manifestacija.
Artritis kod Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa	Asimetrični mono- ili oligoartritis velikih zglobova (često donjih ekstremiteta). Unilateralni sakroiliitis, rijetko ankilozantni spondilitis tipa ankilozirajućeg spondilitisa (obično prethodi crijevnim manifestacijama). Erythema nodosum. · Iridociklitis, uveitis. ・Ulkusi u ustima
Infektivni artritis	SS se opaža uz druge manifestacije infektivnog i upalnog procesa (pneumonija, sepsa, meningitis itd.) na vrhuncu bolesti. · Nastupaju prema vrsti akutnog mono- ili oligoartritisa, ne napreduju, prolaze bez traga, u pravilu ne dovode do deformacije. Moguć je recidivirajući tok, au nekim slučajevima bolest teče prema tipu hroničnog artritisa (klamidijski artritis). Akutni septički (gnojni) artritis obično se javlja uz bakteriemiju kod pacijenata sa upalom pluća, infektivnim endokarditisom, meningitisom, nekim drugim infekcijama, kao i prilikom intraartikularnih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija.
tuberkulozni artritis	Pojavljuje se hematogenim prodorom mikobakterija iz primarnog žarišta tuberkuloze (obično u plućima). Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi (koleno, kuk, skočni zglob). Teče prema tipu hroničnog monoartritisa (sinovitis). SS može biti paraspecifične prirode (Poncetov tuberkulozni reumatizam), manifestirati se kao artralgija, poliartritis (rjeđe monoartritis) i ukazuje na prisustvo aktivnog tuberkuloznog procesa (pluća, limfni čvorovi, genitalije)
Gonokokni artritis	Češće se javlja kod žena zbog kasnije postavljanja dijagnoze i neliječenja gonokokne infekcije zbog zamućenja kliničke slike. Karakterističan mono- ili oligoartritis, u debiju SS može se razviti poliartritis. Obično je praćeno visokom temperaturom, zimicama, leukocitozom. Važna potvrda dijagnoze je prisustvo kožnih lezija u obliku periartikularnih pustula
Lajmski artritis	· Uzrokovana borelijom (iz roda spiroheta), koja se prenosi ubodom iksodidnih krpelja. · Klinička slika karakterizira akutni, često rekurentni mono- ili oligoartritis u kombinaciji sa migrirajućim eritemom u obliku mrlje ili papule, neurološki simptomi (meningoencefalitis), mioperikarditis. Dijagnoza se potvrđuje izolacijom kulture spirohete ili IgG antitijela na nju.
Parakankrotični poliartritis	Asimetrični artritis pretežno zglobova donjih ekstremiteta kod osoba starijih od 65 godina. Češće se kod žena, u 80% slučajeva, dijagnosticira rak dojke. Klinička slika može odgovarati klinici seronegativnog reumatoidnog artritisa
Hipertrofična osteoartropatija ( primarni i sekundarni)	Primarni oblik nije povezan sa sistemskim oboljenjima. Među sekundarnim uzrocima vodeće mjesto pripada malignih tumora. Najčešće se razvija kod tumora pluća, posebno kod adenokarcinoma (u 12% slučajeva), kao i kod bolesti pluća komplikovanih respiratorna insuficijencija. Osim toga, razvija se s mezoteliomom, metastazama u bubrezima, limfogranulomatozom, timomom, leiomiomom jednjaka, osteogenim sarkomom, fibrosarkomom, nediferenciranim tumorom nazofarinksa. Klinički se manifestuje zadebljanjem terminalnih falangi prstiju ruku i nogu zbog lokalne proliferacije kože i koštanog tkiva, što dovodi do stvaranja tzv. „bubanja“, periostitisa tubularnih kostiju, oligo- ili polisinovitisa.

Slika 2. WITH optički artritis

Slika 3. Gihtni artritis

Slika 4. Osteoartritis (Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi)

Slika 5. Kompleksni regionalni bolni sindrom.

Slika 6. Reumatoidni artritis

Slika 7 Artropatija kod SLE

Slika 8. Artritis kod ankilozirajućeg spondilitisa

Slika 9. Psorijatični artritis

Dodatne metode istraživanja u SS uključuju funkcionalne (gonometrijske), laboratorijske i dodatne instrumentalne tehnike.

Goniometrija - radi se o objektivnoj procjeni motoričke funkcije zglobova koja se vrši mjerenjem uglova pojedinih pravaca kretanja u datom zglobu posebnim uređajima - goniometrima, koji se ugrađuju duž projekcije osi udova, i kada se grane kreću sinhrono sa pokretima u zglobovima, formiraju se uglovi čija se vrijednost mjeri u stupnjevima.

TO laboratorijske metode studije uključuju metode za proučavanje aktivnosti upalnog procesa, poremećaja imunološkog statusa i proučavanje sinovijalne tekućine.

Rutinski skup studija aktivnosti upalnog procesa uključuje određivanje leukocitoze, leukocitne formule i ESR u kliničkom testu krvi. S aktivnom upalom bilježi se umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak formule leukocita ulijevo i ubrzanje ESR. Procijenite "indikatore akutne faze" ili "indikatore akutne faze" - C-reaktivni protein, fibrinogen, sijalinske kiseline, proteinogram.

Kod pacijenata sa aktivnim upalnim procesom u krvi, sadržaj C-reaktivnog proteina (preko 0,4 g/l), fibrinogena (preko 200 konvencionalnih jedinica), sadržaj sijaličnih kiselina, seromukoida, disproteinemije, hiper-1- i 2 - globulinemija.

Za kliničku procjenu imuniteta kod reumatskih bolesti potrebno je proučiti četiri glavne komponente imunog sistema uključene u zaštitu organizma i patogenezu autoimunih bolesti: humoralni imunitet (B ćelije), ćelijski posredovani imunitet (T ćelije, monociti), fagocitne ćelije retikuloendotelnog sistema (neutrofili, makrofagi) i komplementa.

Proučavanje sinovijalne tekućine omogućava razlikovanje distrofičnih i upalnih bolesti zglobova, u nekim slučajevima i razlikovanje određenih nozoloških oblika. sinovijalnu tečnost dobijeno punkcijom zgloba i procijenjeno za niz parametara: boju, viskozitet, prozirnost, prirodu mucinskog ugruška i citološki sastav.

Rendgenski pregled zglobova - jedna od važnih metoda slikovnih studija kod pacijenata sa zglobnom patologijom. U ovom slučaju, potrebno je uzeti u obzir faze razvoja procesa. Najtipičnije radiografske promjene kod zglobnih sindroma prikazane su u tabeli. jedanaest.

Tabela 11. Radiološki znaci kod raznih bolesti zglobova

Ultrasonografija je neinvazivna, objektivna, prilično jeftina i jednostavna tehnika za pregled zglobova i mekih tkiva, koja omogućava dijagnosticiranje njihove patologije, vizualizaciju traumatskih, upalnih i degenerativnih fenomena mišićno-koštanog sistema čovjeka, kao i odabir taktike lokalne terapije i praćenja. njegove rezultate.

Danas, u dijagnostici patologije zglobova, značaj i magnetna rezonanca (MRI), koji koristi radio talase i magnetno zračenje, koji vam omogućavaju da dobijete jasnu sliku proučavanih organa i tkiva. Budući da magnetna rezonanca daje vrlo jasnu sliku pretežno mekih tkiva koja se nalaze oko kostiju, često se koristi u proučavanju velikih zglobova (koljena, ramena, itd.), kičme i intervertebralnih diskova. Čak i male pukotine tetiva, ligamenata i mišića, kao i prijelomi koji nisu vidljivi na konvencionalnim rendgenskim snimcima, mogu se dijagnosticirati MR.

termografija - metoda za proučavanje intenziteta infracrvenog zračenja tkiva. Ovom metodom daljinski se mjeri temperatura kože u predjelu zglobova, što se snima na fotografskom papiru u obliku konturne sjene zgloba. Metoda se može smatrati vizualizacijom i istovremeno indikatorom, jer omogućava procjenu aktivnosti upalnog oštećenja zgloba.

Radioizotopska scintigrafija zglobova se izvodi uz pomoć osteotropnih lijekova (pirofosfat, fosfon) označenih sa 99mTc. Ovi lijekovi se aktivno akumuliraju u područjima aktivnog metabolizma kostiju i kolagena. Posebno se intenzivno akumuliraju u upaljenim tkivima zglobova, što se ogleda u obliku scintigrama zglobova. Tehnika radionuklidne scintigrafije koristi se za ranu dijagnostiku artritisa, otkrivanje subkliničkih faza oštećenja zglobova, diferencijalnu dijagnostiku upalnih i degenerativnih lezija zglobova.

Artroskopija - vizuelni pregled zglobne šupljine. Omogućuje vam uspostavljanje upalnih, traumatskih ili degenerativnih lezija meniskusa, ligamentnog aparata, lezija hrskavice, sinovijalne membrane. U tom slučaju postoji mogućnost ciljane biopsije zahvaćenih područja zglobova.

Sinovijalna biopsija Izvodi se na dva načina - uz pomoć punkcije zgloba ili tijekom artroskopije. Kod difuznih bolesti vezivnog tkiva radi se i biopsija kože i unutrašnjih organa.

Glavni ciljevi liječenja bolesnika sa akutnim SS su što potpunije njegovo ublažavanje, uzimajući u obzir etiologiju, kao i obezbjeđivanje uslova za potpuni tok rehabilitacijskih mjera. Najčešći tretman za pacijente sa SS je upotreba nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), čija je efikasnost potvrđena brojnim kliničkim studijama.

U srži farmakološko djelovanje Ova grupa lijekova je sposobnost da inhibira aktivnost ciklooksigenaze (COX) - ključnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline - prekursora prostaglandina. Smanjenje sinteze prostaglandina je praćeno inhibicijom stvaranja medijatora edema i upale, smanjenjem osjetljivosti nervnih struktura na bradikinin, histamin, dušikov oksid, koji se stvara u tkivima tijekom upale. U isto vrijeme, analgetski učinak NSAIL-a može biti posljedica ne samo inhibicije aktivnosti COX, već i drugih mehanizama.

Središnji mehanizam djelovanja NSAIL povezan je sa inhibicijom sinteze prostaglandina koji se formiraju u središnjem nervni sistem i doprinose prijenosu signala boli. NSAID smanjuju osjetljivost receptora za bol, smanjuju oticanje tkiva u žarištu upale, slabe mehanički pritisak na nociceptore. Razmatraju se dodatni mehanizmi antiinflamatorne aktivnosti NSAIL koji nisu povezani sa inhibicijom COX: inhibicija funkcije neutrofila i interakcije leukocita sa vaskularnim endotelom, aktivacija transkripcionog faktora NF-kB, koji reguliše sintezu proinflamatornih medijatorima, ili čak efektima sličnim opioidima.

Upotreba tradicionalnih neselektivnih NSAIL povezana je sa većom incidencom ozbiljnih gastrointestinalnih efekata. Prema literaturi, prevalencija čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu kod pacijenata sa dugotrajnom upotrebom NSAIL iznosi oko 20%, a godišnja incidencija ozbiljnih komplikacija ovih ulkusa je 1-4%.

COX-2 selektivni NSAIL imaju povoljniji gastrointestinalni profil, što je dokazano nizom kliničkih studija provedenih u posljednjih 15 godina, ali postoje dokazi o većem broju štetnih kardiovaskularnih i bubrežnih nuspojave. Stoga će pažljivo proučavanje komorbiditeta pacijenta omogućiti liječniku da odabere lijek koji će biti efikasan i siguran. Glavni kriterij pri odabiru lijeka je omjer koristi i rizika od nuspojava, a glavni zahtjevi za moderne NSAIL uključuju ne samo pitanja efikasnosti, već i sigurnosti, kao i mogućnost njihove kombinovane primjene s drugim lijekovima (tab. 12).

Tabela 12. Osnovni zahtjevi za izbor NSAIL kod pacijenata sa zglobnim sindromom

Akcione karakteristike nimesulid. Među COX-2 selektivnim lijekovima, nimesulid (4-nitro-2-fenoksimetansulfonamid), jedinstveni protuupalni lijek koji se pozitivno razlikuje od većine NSAIL, ostaje najviše proučavan. Nimesulid je prvi predstavnik nove klase selektivnih COX-2 inhibitora predstavljenih na svjetskom tržištu. Koristi se u kliničku praksu od 1985. godine, kada se prvi put pojavio na farmaceutskom tržištu u Italiji, trenutno je lijek registrovan u više od 50 zemalja širom svijeta. Nimesulid je najčešće propisivani NSAIL u Italiji, Portugalu, Francuskoj. Lijek ima visoku bioraspoloživost, brzo se i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta [Barskova V.G., 2011].

Mehanizmi djelovanja nimesulida. Utjecaj nimesulida je posljedica mehanizama specifičnih za klasu karakterističnih za većinu NSAIL-a i djelovanja nimesulida. Kao i svi pripadnici ove klase, nimesulid ima protuupalno, analgetsko i antipiretičko djelovanje. Lijek smanjuje koncentraciju kratkotrajnog PGN2, iz kojeg nastaje PGE2 pod djelovanjem PG-izomeraze. Smanjenje koncentracije PGE2 dovodi do smanjenja stepena aktivacije prostanoidnih receptora EP tipa, što se ostvaruje u analgetskim i antiinflamatornim efektima. Lijek reverzibilno potiskuje stvaranje PGE2 ne samo u žarištu upale, već i u uzlaznim putevima nociceptivnog sistema, uključujući puteve za provođenje impulsa bola u kičmena moždina. Nimesulid ima mali efekat na COX-1 i praktično ne sprečava stvaranje PGE2 iz arahidonske kiseline u fiziološka stanja, čime se smanjuje broj nuspojava lijeka (slika 10).

Slika 10. Mehanizmi djelovanja nimesulida

Nimesulid inhibira agregaciju trombocita inhibirajući sintezu endoperoksida i tromboksana A2, inhibira sintezu faktora agregacije trombocita, inhibira oslobađanje histamina, a također smanjuje stupanj bronhospazma uzrokovanog izlaganjem histaminu i acetaldehidu. Nimesulid inhibira oslobađanje faktora tumorske nekroze α, koji uzrokuje stvaranje citokina. Pokazalo se da nimesulid može inhibirati sintezu interleukina-6 i urokinaze, metaloproteinaza (elastaza, kolagenaza), usporavajući uništavanje proteoglikana i kolagena u tkivu hrskavice. Osim toga, nimesulid inhibira djelovanje interleukina-1β i faktora apoptoze hondrocita [Vorobyeva O.V., 2010].

Nimesulid ima antioksidativna svojstva, inhibira stvaranje toksičnih produkata razgradnje kisika smanjujući aktivnost mijeloperoksidaze, utječe na proizvodnju i djelovanje oksidativnih radikala, kao i drugih komponenti aktivacije neutrofila, što pojačava protuupalno i analgetsko djelovanje i smanjuje vjerovatnoću gastrointestinalne ulcerogenosti. Interakcija nimesulida sa GCS receptorima i njihova aktivacija fosforilacijom pojačava protuupalni učinak lijeka.

Sigurnost nimesulida. Nimesulid se dobro podnosi, što ga razlikuje od mnogih drugih članova grupe NSAID. Većina nuspojava nimesulida je specifična za klasu i u određenoj mjeri ovisi o farmakokinetici lijeka.

Najčešća komplikacija za cijelu klasu nesteroidnih protuupalnih lijekova je djelovanje na sluznicu gastrointestinalnog trakta (GIT). Proučavanju ovog fenomena je posvećeno veliki broj istraživanja. U studiji F. Bradburyja, koja je procjenjivala učestalost komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri primjeni diklofenaka (n=3553), nimesulida (n=3807) i ibuprofena (n= 470) u stvarnoj kliničkoj praksi, ukupna učestalost ovog Patologija pri upotrebi nimesulida bila je značajno manja nego kod upotrebe diklofenaka (12,1%) i nije se razlikovala od one kod upotrebe ibuprofena (8,1 i 8,6%). Italijanski istraživači A. Conforti et al. analizirao 10608 ozbiljnih izvještaja nuspojave povezan sa uzimanjem raznih NSAIL od 1988. do 2000. godine. Pokazalo se da je nimesulid bio uzrok razvoja određenih komplikacija iz gastrointestinalnog trakta 2 puta manje od ostalih NSAIL. Tako je broj neželjenih događaja kod upotrebe nimesulida bio 10,4%, diklofenaka - 21,2%, ketoprofena - 21,7%, piroksikama - 18,6%. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja kada se koristi nimesulid u stvarnoj kliničkoj praksi procijenjen je u velikoj epidemiološkoj studiji J. Laporte et al. Prema dobijenim rezultatima, relativni rizik od krvarenja za nimesulid je bio 3,2, za diklofenak - 3,7, za meloksikam - 5,7, a za rofekoksib - 7,2.

Gastrointestinalna sigurnost nimesulida je posljedica nedostatka utjecaja na COX-1 i hemijska svojstva lijek. Većina tradicionalnih NSAIL su hemijski kiseline, koje imaju štetni učinak na sluznicu gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ovo je dodatni, nevezan za inhibiciju sinteze PG, mehanizam za razvoj gastropatije. Nimesulid, naprotiv, ima slaba kisela svojstva i ne akumulira se u sluznici želuca i crijeva. Osim toga, nimesulid smanjuje proizvodnju oksidativnih radikala i leukotriena, kao i oslobađanje histamina iz mastocita, što stvara dodatnu zaštitu gastrointestinalne sluznice. U brojnim klinička istraživanja kod raznih oboljenja mišićno-koštanog sistema, dokazano je da velika većina neželjene reakcije za nimesulid na dijelu gastrointestinalnog trakta, prolazni su, blagi i slabo koreliraju sa ulcerogenim djelovanjem. Dvostruko slijepa studija korištenjem gastroduodenoskopije pokazala je da primjena nimesulida u dozi od 100 ili 200 mg tijekom 7 dana nije dovela do promjena na sluznici u usporedbi s placebom. Dakle, može se konstatovati da nimesulid rijetko uzrokuje teške gastrointestinalne komplikacije, što je posebno važno za osobe starije životne dobi.

Od fundamentalnog značaja za procenu bezbednosti nimesulida je iskustvo njegove dugotrajne upotrebe. Dakle, u radu P. Lockera et al. 199 pacijenata sa OA primalo je nimesulid (200 mg) ili etodolak (600 mg) tokom 3 mjeseca. Pokazalo se da je terapeutski potencijal nimesulida veći: njegovo djelovanje je ocijenjeno kao "dobro" ili "odlično" od 80% pacijenata, dok je samo 68% pacijenata dalo sličnu ocjenu referentnom lijeku. Međutim, iako je etodolac selektivan NSAIL i smatra se da se vrlo dobro podnosi, broj nuspojava u obje grupe liječenja nije se razlikovao. U velikoj studiji Huskisson et al. nimesulid (200 mg/dan) ili diklofenak (150 mg/dan) su propisani za 279 pacijenata sa OA, a trajanje terapije je 6 meseci. Efikasnost lijekova, koja je procijenjena dinamikom dobrobiti pacijenata i funkcionalnim Lequesneovim indeksom, pokazala se gotovo istom. Međutim, nimesulid je bio značajno bolji od diklofenaka u pogledu podnošljivosti: pojava nuspojava iz gastrointestinalnog trakta zabilježena je kod 36 odnosno 47% pacijenata (p<0,05). В настоящее время наиболее длительным и большим рандомизированным двойным слепым исследованием нимесулида остается работа W. Kriegel et al. В этом исследовании определялись эффективность и безопасность нимесулида (200 мг) и напроксена (750 мг) у 370 больных с ОА в течение 12 мес. Как и в работе Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой. Количество осложнений при использовании нимесулида также оказалось меньшим: суммарно 47,5% (54,5 % – у пациентов, получавших напроксен). Очень важно, что ни в одной из трех представленных работ не зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне длительного приема нимесулида.

Primjena nimesulida povezana je s niskom učestalošću alergijskih reakcija, jer ima i dodatne efekte koji ostvaruju njegovu hipoalergenost, posebno inhibira fosfodiesterazu IV, smanjuje oslobađanje histamina iz bazofila i mastocita. Ova dodatna svojstva omogućuju razmatranje nimezulida kao alternativnog protuupalnog lijeka za pacijente s reakcijama preosjetljivosti na tradicionalne NSAIL [Vorobeva O.V., 2010.].

Dakle, nimesulid je jedinstveni predstavnik klase NSAID, koji brzo i efikasno smanjuje jačinu boli. Do danas, primjena nimesulida uspješno rješava problem blage i umjerene boli u ambulantnoj praksi, ali u posljednje vrijeme, uz dugotrajno liječenje boli kod pacijenata, sve se više preferira još jedan neselektivni predstavnik NSAIL - amtolmetin guacil. , koji ima izraženo protuupalno, analgetsko, antipiretičko, desenzibilizirajuće djelovanje. Osim toga, karakteristična karakteristika ovog lijeka je da je jedini predstavnik grupe NSAID koji također ima gastroprotektivni učinak.

Amtolmetin guacil (AMG) je dobijen dodavanjem aminokiseline vanilin u molekul tolmetina, što je dovelo do značajne promjene njegovih farmakoloških svojstava. Za razliku od svog prethodnika, dobio je gastroprotektivna svojstva povezana prvenstveno sa supresijom aktivnosti inhibitora iNOS, što dovodi do značajnog povećanja koncentracije NO u gastrointestinalnoj sluznici. Eksperimentalne studije su pokazale višestruko povećanje aktivnosti iNOS-a u gastrointestinalnoj sluznici laboratorijskih životinja tretiranih AMG-om; ni placebo ni tolmetin nisu imali takav efekat.

U studiji Tubaro E. et al. dokazana je dozno-zavisna supresija stimulisane gastrične sekrecije AMH, čime su utvrđena njegova antisekretorna svojstva. Osim toga, AMH je jasno povećao lučenje bikarbonata, koji je osnova alkalnog pufera želučane sluznice. Osim toga, AMH je smanjio štetni učinak drugih NSAIL. Dakle, u usporedbi s placebom ili tolmetinom, na pozadini uvođenja AMH u laboratorijske životinje, otkriveno je značajno smanjenje težine ulceracije uzrokovane indometacinom ovisno o dozi.

Nakon apsorpcije, amtolmetin guacil se odmah podvrgava hidrolizi plazma esterazama uz formiranje tri metabolita: MED5, tolmetin i guacol, koji se pretvaraju u aktivni metabolit tolmetina, koji prodire u tkiva, ispoljavajući farmakološki učinak.

Zaštitni efekat AMH na sluznicu želuca ostvaruje se stimulacijom receptora kapsaicina (koji se nazivaju i vaniloidni receptori) prisutnih u zidovima gastrointestinalnog trakta. Zbog prisustva grupe vanilina u sastavu AMH, može stimulirati receptore kapsaicina, što zauzvrat uzrokuje oslobađanje peptida kodiranog genom za kalcitonin, te naknadno povećanje proizvodnje dušikovog oksida (NO). Obje ove akcije stvaraju protutežu negativnom efektu uzrokovanom smanjenjem količine PG zbog inhibicije COX (slika 11).

Brojne studije su pokazale da amtolmetina guacil efikasno suzbija proinflamatorne faktore, smanjuje agregaciju trombocita; inhibira COX-1 i COX-2, remeti metabolizam arahidonske kiseline, smanjuje stvaranje PG (uključujući i žarište upale), potiskuje eksudativnu i proliferativnu fazu upale. Smanjuje propusnost kapilara, stabilizuje lizozomske membrane, inhibira sintezu ili inaktivira medijatore upale (PG, histamin, bradikinini, citokini, faktori komplementa). Također blokira interakciju bradikinina sa tkivnim receptorima, obnavlja poremećenu mikrocirkulaciju i smanjuje osjetljivost na bol u žarištu upale. Amtolmetina guacil utječe na talamičke centre osjetljivosti na bol, smanjuje koncentraciju biogenih amina s algogenim svojstvima, povećava prag osjetljivosti na bol receptorskog aparata. Uklanja ili smanjuje intenzitet sindroma boli, smanjuje jutarnju ukočenost i otok, povećava obim pokreta u zahvaćenim zglobovima nakon 4 dana upotrebe.

Slika 11. Mehanizam gastroprotektivnog efekta amtolmetin guacila

Godine 1999. objavljena je meta-analiza serije od 18 RCT (n=780) u trajanju od 4 sedmice ili više. do 6 mjeseci, u kojem je proučavana incidencija nuspojava pri primjeni AMG i tradicionalnih NSAIL (diklofenak, tolmetin, piroksikam, indometacin). Bilo kakve komplikacije na pozadini AMH javljale su se znatno rjeđe nego u kontrolnim grupama - (OR = 0,2, 95% CI: 0,1-0,3; rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta bio je više od 3 puta manji - OR =0,3, 95 % CI: 0,1-0,7). U tri RCT (ukupno 92 pacijenta) sigurnost AMH procijenjena je na osnovu rezultata procjene endoskopske slike gornjeg GI trakta. Komparatori su bili indometacin, tolmetin i diklofenak. Samo nekoliko pacijenata liječenih AMG-om razvilo je pojedinačna krvarenja ili erozije sluznice, dok su konvencionalni NSAIL uzrokovali erozije i čireve kod gotovo polovine učesnika studije.

Amtolmetin guacil dobro podnose pacijenti sa dugotrajnom primjenom (unutar 6 mjeseci). Njegova apsorpcija nakon oralne primjene je brza i potpuna. Lijek je uglavnom koncentriran u zidovima želuca i crijeva, gdje se njegova vrlo visoka koncentracija održava 2 sata nakon uzimanja.

Dakle, uzimajući u obzir raznolikost zglobnog sindroma u različitim bolestima, netipičnost njegovih manifestacija u nekim slučajevima i dvosmislenost u tumačenju nekih znakova, diferencijalna dijagnoza zglobnog sindroma je trenutno težak klinički zadatak i zahtijeva uzimajući u obzir niz anamnestičkih, kliničkih i drugih podataka. Ublažavanje boli, posebno upalne prirode, zahtijeva primjenu NSAIL, koji imaju izražen analgetski i protuupalni učinak.

Sigurnosna pitanja su važna za dugotrajnu upotrebu lijekova. S tim u vezi, upotreba umjereno selektivnih lijekova može smanjiti rizik od nuspojava iz kardiovaskularnog sistema i gastrointestinalnog trakta. Prilikom odlučivanja o dugotrajnoj terapiji, upotreba amtolmetin guacila je metoda izbora, zbog dokazane efikasnosti u liječenju ove grupe pacijenata i izraženog gastroprotektivnog djelovanja.

Danas bol u zglobovima zauzima jedno od prvih mjesta u svijetu među sindromima koji se susreću u praksi porodičnog ljekara. Prema statistikama, 80% svjetske populacije doživljava bolove u zglobovima u ovom ili onom stepenu.

Kompleks simptoma koji se razvija kada je jedan ili više zglobova uključeno u patološki proces naziva se zglobni sindrom. Dijagnoza ovog sindroma u praksi porodičnog doktora ponekad je prilično težak zadatak. Prije svega, to se može objasniti postojanjem velikog broja bolesti koje se javljaju sa lezijama raznih kostiju i zglobova, kao i prisustvom neobične, izbrisane kliničke slike bolesti, posebno kod pacijenata koji primaju ili primaju lijekovi kao što su steroidni hormoni, antibiotici dan ranije.

Ponekad je dijagnoza otežana oskudnošću kliničkih manifestacija, dugim latentnim tokom bolesti, monosimptomatskim karakterom lezija mišićno-koštanog sistema, što stvara uslove za prikrivanje bolesti u druga stanja. Zglobne lezije su u nekim slučajevima ispred tipičnih ekstraartikularnih manifestacija bolesti u određenom vremenskom periodu. Karakteristične laboratorijske promjene i radiološki znaci mogu izostati duže vrijeme. U svim ovim slučajevima, diferencijalna dijagnoza zglobnih lezija traje prilično dugo (mjeseci, pa čak i godine).

Osim toga, postoji značajna grupa bolesti koje se javljaju s oštećenjem periartikularnog tkiva i praćene su kliničkim manifestacijama sličnim zglobnom sindromu. Ove bolesti uključuju burzitis, tendovaginitis. I samo povremeno, dijagnoza se provodi prema jednom ili više specifičnih znakova - patognomoničnih simptoma (na primjer, kožni plakovi kod psorijatičnog artritisa, visoki titar antitijela na DNK kod sistemskog eritematoznog lupusa). U isto vrijeme, anamneza koju pažljivo prikuplja liječnik je jedna od središnjih i određujućih karika u diferencijalnoj dijagnozi zglobnog sindroma. Anamneza i objektivni pregled sadrže 60-75% podataka neophodnih lekaru opšte prakse za postavljanje dijagnoze. Laboratorijske metode, rendgenske i druge instrumentalne studije pomažu da se razjasni priroda oštećenja zglobova samo u nekim slučajevima. Posebno važnu ulogu među anamnestičkim podacima u dijagnozi ima analiza bola.

Bol u zahvaćenom zglobu (artralgija) nastaje kao posljedica iritacije nervnih završetaka u njegovim različitim strukturama, isključujući zglobnu hrskavicu koja nema živčane završetke i krvne žile. Poliartralgija se odnosi na prisustvo boli u 5 ili više zglobova.

Bol je obično povezan sa znacima upale zglobova, mekih tkiva i/ili vezivanja tetiva na kosti (entezitis), rjeđe biomehanički ili neurogeni. Međutim, u mnogim slučajevima kod reumatskih bolesti bol je istovremeno povezana s nekoliko mehanizama. Na primjer, kod osteoartritisa bol često ima i biomehaničku i inflamatornu i vaskularnu prirodu i može biti povezana s psihoemocionalnim poremećajima.

Prilikom ispitivanja pacijenta, doktor treba da dobije odgovore na niz vrlo važnih pitanja: obavezno razjasniti lokalizaciju boli, njenu iradijaciju, rasprostranjenost i dubinu, utvrditi prirodu boli (ubodanje, rezanje, bol, pečenje, pulsiranje, itd.). Takođe se ispostavlja trajanje postojanja sindroma bola, učestalost bola, njegov ritam tokom dana (uključujući prisustvo tzv. svetlosnih intervala, odnosno perioda kada bol izostaje), intenzitet bola. precizira se sindrom boli, konstantna bol ili pojačana bol. Doktor pokušava da otkrije šta pacijent povezuje sa pojavom bola u zglobu. Faktori rizika za nastanak oštećenja osteoartikularnog aparata najčešće su infektivna bolest preneta dan ranije (akutne respiratorne virusne infekcije, salmoneloza i dr.), pogoršanje hroničnih žarišta infekcije (kronični tonzilitis, sinusitis i dr.), preopterećenje ili oštećenje zgloba, upotreba glukokortikoida (jer u pozadini njihove upotrebe moguća je osteonekroza kosti). Pojava zglobnog sindroma nakon zarazne bolesti, alergijske reakcije omogućava liječniku da posumnja na upalnu prirodu oštećenja zgloba - artritis. Prisutnost u anamnezi informacija o stalnoj traumi, prekomjernom i dugotrajnom fizičkom naporu na mišićno-koštani sustav u odsustvu upale (na primjer, kod sportaša) govori prije o degenerativno-distrofičnoj prirodi patološkog procesa. Pojašnjava se i povezanost sindroma boli s određenim pokretima, kao što je, na primjer, penjanje ili spuštanje stepenicama. Bolovi u kostima (osalgija) i zglobovima mogu biti povezani s pretreniranošću pri bavljenju sportom, promjenom vremenskih uvjeta ili bilo kojim drugim razlogom.

Ne smijemo zaboraviti doktora na takozvanu artralgiju neorganske etiologije.

Porodična anamneza i podaci o naslijeđu pacijenta doprinose ispravnoj dijagnozi bolesti mišićno-koštanog sistema, koje mogu biti ili nasljedne prirode (sindrom generalizirane egzostoze dugih kostiju, metafizna displazija, generalizirana hondrodistrofija, Ehlers-Danlosov sindrom, Marfanov sindrom, itd.), ili imaju nasljednu predispoziciju (na primjer, reumatoidni artritis).

Glavne tegobe pacijenata sa zglobnim sindromom su i pritužbe na ograničenje pokreta u zahvaćenom zglobu ili zglobovima, jutarnju ukočenost, otok i promjene u konfiguraciji zgloba, prisutnost krckanja, kliktanje u njemu prilikom pokreta (crepitus), i promena u hodu. Trajanje jutarnje ukočenosti odnosi se na vrijeme koje je potrebno pacijentu da "razradi" zglob. Kod upalnih oštećenja zglobova, jutarnja ukočenost traje duže od 1 sata, dok neupalna stanja (artroza) mogu biti praćena kratkotrajnom, prolaznom jutarnjom ukočenošću, koja traje nekoliko desetina minuta ili kraće. Mnogo su rjeđe pritužbe na osjećaj stranog, stranog tijela u zglobu (zglobni miš) kod sindroma avaskularne nekroze (disekcionog osteohondritisa), kod kojeg se razvija lokalna nekroza zglobne hrskavice i podliježećeg koštanog tkiva. Fragment nekrotične kosti se zatim odvaja i pomiče u zglobnu šupljinu. U tim slučajevima bol u zglobu prati periodična blokada zgloba. Osim toga, važne su pritužbe na bol u mišićima (mijalgija), bol u ligamentima i tetivama. Crvenilo zahvaćenih zglobova ukazuje na septički artritis, akutnu reumatsku groznicu (reumatizam), ali je ponekad znak malignog tumora.

Opće tegobe uključuju povećanje tjelesne temperature, kao i druge tegobe koje odražavaju prisutnost i težinu sindroma intoksikacije, kao što su slabost, letargija, nemotivisana hirovitost, malaksalost i promjena u ponašanju bolesnika.

Nakon intervjua i opšteg pregleda, lekar prelazi na detaljniji pregled pojedinih delova tela.

Takve karakteristike zglobova kao što su volumen, simetrija, konfiguracija se vizualno određuju. Asimetrija zglobova često se javlja kada je jedan od udova skraćen (hemiatrofija - nerazvijenost ekstremiteta, hemihipertrofija - jednostrano povećanje ekstremiteta). Isključeno je prisustvo otoka, odnosno povećanje volumena zgloba s određenom glatkoćom njegovih kontura (češće se to događa zbog oticanja periartikularnog tkiva ili izljeva u zglobnu šupljinu), njegova deformacija - uporna i gruba promjena oblika zgloba (u prisustvu koštanih izraslina), defiguracija zgloba - neujednačena promjena konfiguracije (zbog proliferativnih ili eksudativnih procesa). Konstatuje se odsustvo/prisustvo promena mekog tkiva na zahvaćenom zglobu – bledilo ili hiperemija kože, pigmentacija, fistule. Otkriva se atrofija mišića, ograničenje pokretljivosti zglobova, prisilni položaj ekstremiteta, ravna stopala.

Ravna stopala kao uzrok bolova u zglobovima

Prisutnost ravnih stopala (nedostatak vidljivih uzdužnih, poprečnih svodova stopala), batina, visokog svoda stopala („šuplje stopalo“), varus ili valgus deformiteta uzrokuje uporne, artralgiju ne samo u predjelu stopala, već iu zglobovima kolena i kuka.

Palpacijom se može utvrditi lokalno povećanje temperature nad zahvaćenim zglobom (na primjer, kod reumatoidnog artritisa) ili njegovo smanjenje u prisutnosti sindroma trofičkih poremećaja, vaskularne tromboze. Normalno, temperatura kože iznad kolenskog zgloba je niža nego iznad tibije.

Osim toga, palpacija otkriva prisutnost boli. Bolnost pri palpaciji u području zgloba najbolji je pokazatelj prisustva sinovitisa.

Prilikom pregleda koriste se dvije vrste palpacije: a) površinska palpacija – primjena stražnjeg dijela šake ili lagano maženje zahvaćenog područja vrhovima prstiju; ovom metodom se utvrđuje temperatura, bol, prisustvo ili odsustvo otoka zgloba, promjene kostiju (na primjer, egzostoza); b) duboka palpacija - omogućava vam da identifikujete izliv u zglobnoj šupljini, lokalnu bol, koja nije otkrivena tokom površinske palpacije.

Metoda palpacije pomaže u otkrivanju "rahitičnih brojanica" ("rahitičnih brojanica"), "narukvica", "niza bisera", rahitičnih deformiteta kranijalnog svoda itd. Kod duboke palpacije preporučljivo je koristiti "palac". pravilo". U ovom slučaju, palpacija se izvodi na način da sila palpacije uzrokuje blanširanje nokatnog ležišta palca. Duboka palpacija se pažljivo izvodi uz jak bol u zahvaćenom zglobu ili kosti.

Veoma je važno proučavati funkciju zglobova tokom svih njihovih pasivnih i aktivnih pokreta (fleksija i ekstenzija, abdukcija, adukcija, rotacija). Pasivni pokreti nazivaju se pokreti koje doktor izvodi bez pomoći subjekta, a aktivni su pokreti koje izvodi sam pacijent. Jasna razlika između volumena aktivnih i pasivnih pokreta omogućuje razmišljanje o lokalizaciji patološkog procesa u periartikularnim tkivima, dok je isto ograničenje volumena aktivnih i pasivnih pokreta karakteristično za sam patološki proces zgloba.

Prilikom pregleda moguće je utvrditi povećanu pokretljivost zgloba (hipermobilnost) - kod Ehlers-Danlosovog sindroma, Marfanovog sindroma, Downovog sindroma, porodične hipermobilnosti zglobova, kao i ograničenja njegove pokretljivosti - kod kontraktura, ankiloza, spastičnih pareza i paraliza, kongenitalna dislokacija kuka, juvenilna epifizioliza zgloba kuka glave.

U praksi se koristi nekoliko jednostavnih testova za dijagnosticiranje labavosti zgloba - hiperekstenzija u zglobovima lakta i koljena (više od 10°), ekstenzija prvog prsta šake dok ne dodirne prednju površinu podlaktice, fleksija trupa sa slobodan dodir dlanova poda, ekstenzija prstiju šake, kada os prstiju postane paralelna s osi podlaktice, dorzalna fleksija stopala je više od 20° od pravog ugla između dorzalna površina stopala i prednja površina potkoljenice. Za postavljanje dijagnoze sindroma hipermobilnosti zglobova moraju biti prisutna najmanje 3 kriterija. Osim toga, kod patoloških stanja praćenih slabošću vezivnog tkiva, uočava se pozitivan simptom Gorlina. Smatra se pozitivnim ako ispitanik jezikom može dodirnuti vrh nosa.

Ponekad dijagnostici oštećenja različitih zglobova pomažu i drugi posebni testovi.

Test rotacije - pasivno izvođenje od strane pacijenta u punoj vanjskoj rotaciji ramena - omogućava doktoru da sumnja u prisutnost patologije ramenog zgloba.

Ako se sumnja na ozljedu zgloba kuka, izvode se test kotrljanja trupaca i Trendelenburgov test. Test kotrljanja trupaca se izvodi u položaju ispružene noge. Doktor, nakon što je uhvatio bedro i potkolenicu pacijenta, okreće ih prema van. Zglob kuka je tačka rotacije. Ako postoji ograničenje amplitude unutrašnje i vanjske rotacije noge zbog bolova u ingvinalnoj regiji, to potvrđuje patologiju samog zgloba kuka. Normalno, kod pacijenta koji stoji na jednoj nozi, kontrakcija gluteus medius mišića na strani noge koja nosi opterećenje dovodi do elevacije suprotne polovine karlice. Moguće je posumnjati na patologiju zgloba kuka, u kojoj se razvija slabost gluteus medius mišića, ako do tog porasta ne dođe (pozitivan Trendelenburgov test).

Prisustvo izliva u šupljini kolenskog zgloba potvrđuje se pozitivnim simptomom balotiranja. Prilikom provjere simptoma balotiranja patele, područje iznad patele liječnik stisne s prednje strane, što uzrokuje da se izljevna tekućina pomjeri u prostor ispod nje i daje utisak “plutajuće” patele. Tapkanje po pateli vrhovima prstiju dovodi do "udaranja" njome o kondil femura, što se smatra pozitivnim simptomom balotiranja. Oštećenje donje površine patele (na primjer, kod osteoartritisa) može se utvrditi kao rezultat testa femoropatelarne kompresije. Od pacijenta se traži da ispruži zglob koljena, koji je u stanju fleksije.

U ovom slučaju, doktor pritiska patelu prema kondilima femura. Ako se bol javi kada se patela pomiče proksimalno preko površine kosti, test se smatra pozitivnim.

Što se tiče algoritma za postavljanje dijagnoze kod zglobnog sindroma, ovdje se kao osnova može uzeti tako važan simptom kao što je bol:

1. Bol stalne prirode, pojačan nakon vježbanja, uz prisustvo jutarnje ukočenosti, karakterističan je za niz bolesti, kao što su reumatoidni artritis (RA), reaktivni artritis, psorijatična artropatija, tj. za grupu upalnih bolesti. Ali treba napomenuti da jutarnja ukočenost karakterizira ne samo upalne bolesti, već i metaboličko-distrofične, stoga se javlja, uključujući osteoartritis - primarni i sekundarni.

2. Početni (mehanički) bol je češći kod osteoartritisa.

Bolni sindrom se javlja kod velikog opterećenja na zglobu, ili na početku opterećenja, ili kada se fizička aktivnost povećava pred kraj dana.

3. Bol, brzo se pojačava u zglobovima prvog prsta, sa brzo progresivnim otokom, povišenom temperaturom, vrlo često se javlja na početku napada gihta. Čudno, u prisustvu ove, čini se, najjednostavnije i najupečatljivije karakteristike sindroma boli, giht je, međutim, od svih patoloških stanja koja prate zglobni sindrom, najgore dijagnosticirana.

4. Bolovi stalne prirode sa lokalizacijom u kralježnici, intenzivni, pečući, bez promjene intenziteta, najkarakterističniji su za paraneoplastični proces.

Dakle, sindrom kronične boli u zglobovima uključuje čitavu grupu nozoloških oblika, koje predstavljaju prvenstveno bolesti mišićno-koštanog sistema. Tu spadaju upalne, metaboličko-distrofične bolesti zglobova, sekundarna oštećenja zglobova, oštećenja zglobova kod nereumatskih bolesti.

Upalne bolesti zglobova uključuju reumatoidni artritis, veliku grupu reaktivnih artritisa, psorijatičnu artropatiju, spondiloartritis i gihtni artritis.

Metaboličko-distrofične bolesti zglobova uključuju osteoartritis (osteoartritis), giht (primarni i sekundarni), osteoporozu, hondropatiju (hondrokalcinozu), hidroksiapatitnu artropatiju.

Sekundarne lezije zglobova uključuju posttraumatsku artrozu i artritis, osteoartritis na pozadini primarnog artritisa, parakankrotični artritis, metastatske lezije kralježnice kod bolesti krvnog sistema, oštećenja zglobova kod beriberija, bolesti pluća, amiloidoza.

Nekada se vjerovalo da prisustvo RA ne znači dodavanje druge bolesti na pozadini ove bolesti, koja pripada grupi sekundarnih osteoartritisa. Ali sada je poznato da zaista često prati upalne bolesti zglobova, stoga je uključen u grupu osteoartritisa na pozadini primarnog artritisa.

Alergijske bolesti (serumska bolest, bolesti od droga i druga alergijska stanja), metabolički poremećaji (amiloidoza, okroza, hiperlipidemija, hemakromatoza), urođeni defekti metabolizma vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Eders-Danlosov sindrom, mukopolisaharidoze) dovode do sekundarne nontropate. -reumatske bolesti., paraneoplastične bolesti, endokrine bolesti (dijabetes melitus, akromegalija, hiperparatireoza, hipertireoza, hipotireoza), leukemija i grupa limfoproliferativnih bolesti. Artikularni sindrom sa ovom listom bolesti javlja se u varijanti upalnog oštećenja zgloba ili u varijanti metaboličko-distrofičnih bolesti.

Svaki od navedenih nosoloških oblika ima svoje karakteristike toka, ali ih objedinjuje jedan i najvažniji kompleks simptoma, koji predstavlja prvenstveno artralgija. Artralgija je nužno prisutna u svakoj od ovih bolesti.

Bol u zglobovima može oponašati fibromijalgiju. Fibromijalgija je sindrom kronične (traje više od 3 mjeseca), neupalnog i neautoimunog difuznog bola nepoznate etiologije sa karakterističnim osjetljivim tačkama koje se otkrivaju tokom fizikalnog pregleda. Istovremeno, pacijenti se često žale na jutarnju ukočenost, umor, manifestacije Raynaudovog fenomena i druge subjektivne znakove karakteristične za upalni proces. Fizikalni pregled i laboratorijski podaci ne otkrivaju znakove upale ili degenerativnih procesa u zglobovima, kostima i mekim tkivima. U njegovom razvoju značajne su mikrotraume i nedostatak treninga mišića, povećanje proizvodnje supstance P, kao i fenomen povećanog broja a2-adrenergičkih receptora u mišićima, krvnim sudovima prstiju, suznim i pljuvačnim žlezdama, koji se manifestuje bolom u mišićima zbog relativne ishemije, Raynaudovim fenomenom itd. Umor i slabost kod fibromijalgije nisu uzrokovani cirkulirajućim citokinima, već poremećajima sna (alfa-delta san).

Umor i generalizirani bol kod fibromijalgije su nespecifični simptomi i javljaju se u mnogim stanjima.

Trauma kao uzrok bolova u zglobovima

Modrice, uganuća, rjeđe iščašenja i frakture, posebno kod osoba koje se redovno bave sportom, mogu biti praćene simptomima koji se „maskiraju“ u pravi zglobni sindrom. Razlog je istezanje i upala mišićno-tetivnih struktura. Pretreniranost u sportu (fudbal, atletika) nastaje zbog pojave patelofemoralnog stresnog sindroma. Ovo stanje nastaje kada je poremećen proces ekstenzije više puta ozlijeđenog zgloba koljena i karakterizira ga kronični bolni sindrom. Potrebno je razlikovati ovu patologiju od hondromalacije patele.

Žalbe na "iskakanje" u području zgloba s ozljedom koljena mogu biti znak takve patologije kao što su ozljede meniskusa, prednjeg križnog ligamenta, subluksacija patele.

Nezglobni bol u zglobu lakta manifestuje se medijalnim epikondilitisom lakta. Često se javlja kao rezultat prenapona fleksora-pronatora pri serviranju lopte, igranju ragbija, golfa („lakat golfera“). To stvara povećano opterećenje na medijalnom ligamentu lakatnog zgloba, što može biti praćeno odvajanjem apofize.

Lateralni epikondilitis lakta naziva se "teniski lakat" i manifestuje se pojavom bola u predjelu lateralnog epikondila prilikom provokativnog testa - pacijent stisne ruku u šaku i drži je u ispruženom položaju, dok doktor pokušava da savije ruku, držeći podlakticu.

Sve navedeno znači da je u diferencijalnoj dijagnozi potrebno ne toliko fokusirati se na zglobni sindrom koliko provoditi diferencijalnu dijagnozu između dovoljno velike liste nozoloških oblika kako bi se utvrdilo šta je osnova bolesti, da li je Sindrom je primarni ili sekundarni proces koji prati čitav niz bolesti u različitim oblastima medicine.

Kada se provodi diferencijalna dijagnoza, ponekad neke laboratorijske pretrage pomažu u utvrđivanju uzroka artralgije.

Liječenje zglobnog sindroma

U liječenju sistemskih bolesti zglobova, koje uglavnom uključuju upalne bolesti mišićno-koštanog sistema, postoji nekoliko komponenti.

I. Lokalna terapija (otklanjanje bolnog sindroma): NSAIL - nimesulid (remesulid), meloksikam (reumoksikam), ketoprofen (ketonal), diklofenak (diklak); grupa opioidnih analgetika kao što su tramal, tramadol; glukokortikoidnih lijekova.

Donedavno se vjerovalo da je pri provođenju lokalne terapije usmjerene na ublažavanje boli potrebno koristiti ili samo NSAID grupu (diklac), ili samo grupu tramadola. Iskustvo pokazuje da upotreba obje grupe u isto vrijeme dovodi do većeg efekta sumiranja. Dodatna primjena tramadola pojačava učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova i omogućuje vam smanjenje njihove doze.

II. Osnovni preparati: citostatici (metotreksat, ciklofosfamid), preparati kinolina i sulfanilamida, imunotropni preparati (imunomodulatori, anticitokinski agensi). U liječenju metaboličko-distrofičnih oboljenja zglobova, osnovna terapija uključuje grupu hondroprotektivnih lijekova (teraflex).

III. Dodatna terapija: lokalna terapija, ekstrakorporalna detoksikacija, vitaminska terapija, fizioterapija.

Prilično velika lista ekstrakorporalnih metoda liječenja koje se danas koriste ima svoje ograničene indikacije, koje uključuju visok stupanj aktivnosti imunoupalnog procesa, uključujući lokalni s prisustvom lezija više zglobova odjednom, te nedostatak učinka prethodne terapije. .

Konsultacije o liječenju tradicionalnom orijentalnom medicinom (akupresura, manualna terapija, akupunktura, biljna medicina, taoistička psihoterapija i druge nemedikamentne metode liječenja) održavaju se na adresi: Sankt Peterburg, ul. Lomonosov 14, K.1 (7-10 minuta hoda od stanice metroa "Vladimirskaja / Dostojevska"), sa 9.00 do 21.00, bez ručka i slobodnih dana.

Odavno je poznato da se najbolji učinak u liječenju bolesti postiže kombinovanom primjenom "zapadnog" i "istočnog" pristupa. Značajno skraćuje trajanje liječenja, smanjuje vjerojatnost ponovnog pojave bolesti. Budući da se u „istočnom“ pristupu, pored tehnika usmjerenih na liječenje osnovne bolesti, velika pažnja poklanja „čišćenju“ krvi, limfe, krvnih sudova, probavnog trakta, misli itd. – često je to čak i neophodan uslov.

Konsultacije su besplatne i ni na šta vas ne obavezuju. Na njoj vrlo poželjni svi podaci vaših laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja u poslednjih 3-5 godina. Nakon što potrošite samo 30-40 minuta svog vremena, naučićete o alternativnim metodama lečenja, naučiti kako poboljšati efikasnost već propisane terapije i, što je najvažnije, o tome kako se sami možete boriti protiv bolesti. Možda ćete se iznenaditi - kako će sve biti logično izgrađeno, a razumijevanje suštine i uzroka - prvi korak ka uspješnom rješavanju problema!

1122 0

Sindrom zglobova (SS) se obično naziva kompleksom, skupom znakova bolesti ili bolesti mišićno-koštanog sistema koji se razvijaju zajedno.

Štoviše, ovaj sindrom karakterizira ne samo bol lokaliziran u području jednog od zglobova ili nekoliko zglobova odjednom, već i:

• ukočenost, uključujući ujutro ili nakon perioda odmora;
• defiguracija ili deformacija zgloba;
• nepravilno ili neobično držanje.

Također, boja kože u području akutnog zglobnog sindroma može se dodatno promijeniti, može se primijetiti zaglavljivanje, prisustvo čvorova i druge disfunkcije.

Artikularni sindrom je čest razlog zbog kojeg ljudi odlaze u zvanične medicinske ustanove. Javlja se zajedno sa 70 posto svih bolesti, uključujući i bolesti zglobova i kičme. Bol je ono što tera osobu da potraži pomoć lekara.

O čemu svedoči zglobni sindrom, na koju bolest ukazuje potrebno je utvrditi prema dodatnim znacima, anamnezi pacijenta, njegovoj predispoziciji, nasljedstvu i pratećim bolestima.

Najčešći uzrok jakih, koji zahtijevaju pomoć i hospitalizaciju, su nezdravi procesi koji se javljaju u vezivnom tkivu zglobova, kao i njihova oboljenja.

Lista najčešće dijagnosticiranih uzroka OSS (akutnog zglobnog sindroma):

• ili susjedna tkiva;
• sekundarni SS, koji je rezultat kroničnih, ponavljajućih autoimunih bolesti;
• (i primarni i sekundarni);
• posljedice ozljeda zglobova, mišićno-koštanog tkiva;
• problemi u metaboličkim procesima kralježnice;
• urođene bolesti zglobova ili kičme.

Da bi se razjasnili uzroci zglobnog sindroma, potrebna je diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza

Prilikom postavljanja ovako složene dijagnoze, koja je povezana sa zglobnim sindromom, i ako postoji sumnja na reumatsku bolest (), dijagnostički proces se suočava s problemom razlikovanja ove bolesti i poremećaja razmjensko-distrofične prirode.

Budući da je najbolje dijagnosticirati i liječiti u prvoj godini razvoja bolesti, važno je u ranim fazama organizirati prolazak potrebnih pregleda kako bi se postavila ispravna dijagnoza.

Artritis uključuje sljedeće vrste:

Takođe, na ovoj listi treba da se nađe i neprovereni artritis, kao i onaj koji se javlja uz autoimune bolesti.

Zauzvrat, metaboličko-distrofične bolesti uključuju sve vrste primarnih, uključujući. Kada se pojavi sekundarna artroza, obično uzrok ponovnog razvoja bolesti i na njenoj pozadini - zglobni sindrom - su upalni procesi koji se javljaju u području oboljelog zgloba.

I, na kraju, još dva procesa mogu uzrokovati SS povezan s metaboličkim poremećajima - to su (između napada) i metaboličko-distrofične bolesti kralježnice.

Za pomoć u postavljanju ispravne dijagnoze ili, za početak, pripisivanje bolesti prvoj ili drugoj od gore navedenih grupa, mogu se koristiti dodatne informacije sljedeće prirode.

Postoji li ukočenost zglobova ujutro duže od jednog sata? Ako da, ovo je prva kategorija bolesti -. Još jedan znak koji ukazuje na grupu artritisa: simetrične lezije zglobova, često je metakarpofalangealna zona.

Treba imati na umu da prilikom ispitivanja u ranim fazama možda još nisu korisni, jer ništa neće biti vidljivo ni na jednoj slici. U drugim fazama tijeka bolnih promjena, nakon rendgenskog snimanja, otkrivaju se promjene u strukturi zglobova, njihov pomak, ciste i druge formacije, uključujući erozivne.

Infektivni korijeni

Uz jasnu vezu između bolova u zglobovima i prethodne infekcije, postavlja se dijagnoza postinfektivnog artritisa. Važno je osigurati da nema infekcije u vrijeme razvoja akutnog zglobnog sindroma.

Doista, u suprotnom će sindrom boli biti samo direktna manifestacija, a sasvim druga bolest, a ne sekundarni faktor koji se pojavio tek nakon određenog vremena nakon primarnog uzroka. Koji su infektivni "korijeni" zglobnog sindroma?

Kod gihta, vrlo česte bolesti, postoji veza između promjena i pojave bolova u zglobovima.

Karakteristika ove bolesti je česta asimetrija, početak dolazi iz falangealnog dijela, razvoj se očituje u porazu drugih zglobova tijela.

Ako se sumnja na Schönlein-Genochovu bolest, drugi dodatni znak obično je mali točkasti osip lokaliziran na dnu potkoljenice.

Ako se artritis javlja u pozadini drugih bolesti - na primjer, autoimunih bolesti, tako se naziva - "autoimuni artritis". Posebnost ovog stanja pacijenata je prisustvo buketa pritužbi na različite organe i dijelove tijela: srce, bubrege, kožu, mišiće.

Ako je teško postaviti dijagnozu, zaustavljaju se na privremenoj definiciji bolesti – nediferencirani artritis. Nakon određenog broja pregleda od strane reumatologa, moguća je preciznija dijagnoza.

Kada artroza zahvati jedan zglob, odnosno OSS je lokalizovan na jednom mestu i bolest se naziva: "" - za zglob kuka, "" - za koleno. Ako je nekoliko zglobova "bolesno" odjednom, to je.

Analiza kliničke slike

Za svaku bolest karakterističnu za zglobni sindrom postoji niz kliničkih manifestacija prema kojima se tijek određene bolesti razlikuje, iako ne uvijek:

Spondiloartritis se opaža a da diskovi nisu nepokretni ili onesposobljeni.

Mogu se razviti bolesti kao što su gonoreja i tuberkuloza specifični artritis infektivne prirode.

Ako se uoči deformacija, zahvaćeni su uglavnom i veliki zglobovi tijela.

Pored spoljašnjeg stanja i analiza, kao i njihove medicinske interpretacije, rezultati studija se tumače zajedno, uzimajući u obzir pritužbe i prirodu boli, zglobnog sindroma. Radi se i gonometrija, koriste se metode vizualizacije i indikatora.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Goniometrija je bezbolna dijagnostička metoda koja se provodi mjerenjem uglova pod kojima udovi ili dijelovi tijela mogu rotirati zbog svojih zglobova i diskova. Ova dijagnoza funkcija i sposobnosti zglobova provodi se pomoću alata posebno dizajniranih za tu svrhu.

Šta se podrazumijeva pod pojmom “indikatorske” istraživačke metode? To su procedure koje su dizajnirane da na bilo koji pogodan način prikažu informacije o zdravstvenom stanju nekog organa ili organizma.

Indikatorske metode uključuju studije o prisutnosti upalnog procesa i općih faktora u njegovom toku. Tu ljekarima pomažu laboratorijske pretrage. Na primjer, krvni test i supstance i čestice koje odgovaraju bolestima, koje svojim prisustvom, odsutnošću ili količinom pokazuju šta se dešava u organizmu.

Procjena vanjskog stanja vizuelnim pregledom se zove. Ovaj proces pažljivog detaljnog pregleda uz pomoć vizuelnog aparata takođe dodaje veliku količinu informacija u anamnezu bolesne osobe.

Rana dijagnoza upalnog procesa, kao jednog od čestih faktora artikularnog sindroma, jedan je od glavnih koraka ka ispravnoj dijagnozi i oporavku.

Često je važno u sveobuhvatnoj studiji provjeriti sinovijalnu tekućinu u zglobu. Ovo nam omogućava da kažemo šta je deo ovog važnog elementa zdravog normalnog postojanja ljudskog tela. Kada se posmatra na slikama tokom medicinske dijagnostike, kalcifikacija ligamenata, to ukazuje.

Ponekad može pomoći termovizija (termografija) – metoda ispitivanja tkiva infracrvenim zračenjem, kada se daljinska mjerenja temperature vrše unutar zgloba ili na njegovom nepristupačnom mjestu.

Na skeletu karte, sastavljenoj od skupa temperaturnih indikatora upisanih na poseban papir, izvode zaključke o toku bolesti ili vrše prilagođavanja i pojašnjenja dijagnoze.

Pristup terapiji

Od raznolikosti metoda za liječenje zglobnog sindroma razlikuju se dvije velike grupe:

• osnovni;
• simptomatsko liječenje.

U potonju grupu spadaju protuupalni lijekovi, lijekovi protiv bolova, kako u tabletama tako i u injekcijama, kojima pribjegava se u slučajevima akutne potrebe za ublažavanjem sindroma. Prvi uključuju sljedeće:, Celekoksib, Aceklofinak, Diclovit,.

Prilikom zaustavljanja jakog bolnog sindroma koriste se i specifični lijekovi koji se mogu koristiti za druge bolesti i stanja, analgetici drugačije prirode.

Glukosteroidni lijekovi koji se koriste kod zglobnog sindroma: Prednizolon, Deksametazon, Triamcialon.

Kada liječnik propisuje ovaj ili onaj lijek, pacijent mora neko vrijeme biti pod nadzorom stručnjaka i podvrgnut svim potrebnim studijama, uključujući analize i instrumentalne studije.