Medicinske preporuke za liječenje otvorenog pneumotoraksa. Spontani pneumotoraks

Pojam "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od pojma "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira u 5-7 ljudi na 100 000 stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP-om čine 12% svih hospitaliziranih s akutne bolesti organa prsne šupljine. Netraumatski SP može nastati kod raznih bolesti, kao i tijekom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tablica 1, 2). Smrtnost u teškim kliničkim oblicima pneumotoraksa doseže od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP su rješavanje pneumotoraksa (širenje pluća) i prevencija ponovljenih pneumotoraksa (prevencija recidiva). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju bolesnika. Na moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralna šupljina) odnose se:
- punkcija pleuralne šupljine s aspiracijom zraka;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj spriječiti recidiv.
Otvorene operacije, video-potpomognute intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekciju buloznih plućnih područja, pojedinačne velike bule itd. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, toplinska, kemijska pleurodeza. Učinkovitost pleurodeze koja se izvodi tijekom kirurških zahvata je bolja od pleurodeze koja se izvodi tijekom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može doseći 10,4-20%, a smrtnost - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, kao što su pleuralni empijem, postoperativna upala pluća, tromboembolija grane. plućna arterija.

U posljednjih godina u specijaliziranim bolnicama za SP dominantno se izvode video asistirane operacije, a među svim torakoskopskim operacijama video asistirana torakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima glavna je video-potpomognuta torakoskopija kirurška metoda liječenje pneumotoraksa. Prednosti metode u usporedbi s otvorenom torakotomijom su očite: skraćenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražena sindrom boli u postoperativnom razdoblju smanjenje ukupnog broja posteljnih dana. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a je 4%. Drugi autori bilježe još nižu razinu recidiva SP nakon liječenja VTS - 1,3%, a komplikacije svojstvene standardnoj torakotomiji nisu uočene. Učestalost PU: s transtorakalnom biopsijom punkcijom tankom iglom - 15-37%, u prosjeku - 10%; s kateterizacijom središnjih vena - 1-10%; s torakocentezom - 5-20%; s biopsijom pleure - 10%; s transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tijekom umjetne ventilacije pluća - 5-15%.

Materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine 882 bolesnika liječeno je od pneumotoraksa u Odjelu za torakalnu kirurgiju Gradske kliničke bolnice br. 61 (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996.-2013. - 564) . Do 1987. godine jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medela.

Od 1987. uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g ( dnevna doza), nedavno - doksiciklin (20 mg po 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza rađena je iu kirurškom iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tijekom kirurškog liječenja u pleuralnu šupljinu injicirano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) otopine doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. učinjeno 250 medikamentoznih pleurodeza u postupku konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U razdoblju od 1987. do 1995. godine izvedene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća spajalicama UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tijekom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem videoendoskopskih tehnologija (od 1996.), operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, tijekom posljednje 3 godine ta se brojka povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa u bolesnika s buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termokirurški instrumenti korišteni su za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća te u većoj mjeri za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termalnu pleurodezu.
Operacija izbora je VTS s atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacijom termokirurškim instrumentima, termalnom pleurolizom parijetalne pleure istim instrumentima te medikamentoznom pleurodezom otopinom doksiciklina.

Rezultati i rasprava
Učinjeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najučinkovitija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. Kod 36 bolesnika učinjena je atipična resekcija pluća minitorakotomijskim pristupom uz videoasistenciju i korištenjem UDO staplera. Tradicionalna torakotomija korištena je 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Posljednjih godina (2003.-2013.) 165 pacijenata s PU promatrano je u torakalnom odjelu Gradske kliničke bolnice br. 61, 94 pacijenta prebačeno je iz bolnica u Moskvi, a 71 iz drugih odjela bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija središnje (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog podrijetla, rjeđe - barotrauma tijekom mehaničke ventilacije, još rjeđe - s transtorakalnom ili transbronhijalnom punkcijom biopsije pluća. Glavni razlog premještaja na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon širenja pluća, što je zahtijevalo ponovljene (često multipla) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvoja pridruženih komplikacija - empiema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; s drenažom praćenom medikamentoznom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih relapsa (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks razvio se u 4,9% slučajeva unutar sljedećih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu s nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnostiku i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% u bolesnika bez dispneje. U prisutnosti bulozne bolesti u takvih bolesnika i odsutnosti kontraindikacija, prevencija recidiva bit će kirurško liječenje u iznosu od resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kod volumena pneumotoraksa do 30% u bolesnika bez izražene dispneje može se jednom učiniti pleuralna punkcija s aspiracijom zraka. Prevencija recidiva se postiže na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine indicirana je kod pneumotoraksa volumena većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspjeha punkcije, u bolesnika s dispnejom i bolesnika starijih od 50 godina. Ključne točke ispravna postavka drenaža: obavezni polipozicijski rtg pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže uz njezinu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine u bolesnika s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa uočen je u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18. % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. U tom smislu, trenutno, u nedostatku kontraindikacija za VTS, operacije s marginalnom resekcijom i termičkom destrukcijom buloznih područja pluća provode se kod svih bolesnika s buloznom bolešću pluća.
Operacija se završava medikamentoznom pleurodezom otopinama tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za sprječavanje pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (Slika 1-4).

PU, za razliku od SP, razvija se u pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhimu koje su nedostatne za spontanu rupturu pluća, stoga je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pritom je važno da se aktivna aspiracija nastavi do potpunog širenja pluća, a najmanje 5-7 dana nakon širenja, do razvoja priraslica u pleuralnoj šupljini. Kod izravnanih pluća ne postoji opasnost od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u samoj pleuri nema šupljine.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna kirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnostici i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak disertacije. … kand. med. znanosti. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktualni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … kand. med. znanosti. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. sv. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. sv. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije u ambulantnih bolesnika // Prsa. 1991. sv. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. sv. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i čimbenici rizika // Prsa.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju ponovnog spontanog pneumotoraksa: rezultati kooperativne studije Odjela za pitanja branitelja // JAMA. 1990. sv. 264. R. 2224-2230.

PROJEKT

Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica:

prof. , izvanredni profesor (Odjel za torakalnu kirurgiju, Ruska medicinska akademija poslijediplomsko obrazovanje, Moskva).

Društva: Nacionalna torakalna sekcija Ruskog društva kirurga, Udruga torakalnih kirurga Rusije

Sastav stručnog povjerenstva: prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moskva), prof. (Sankt Peterburg)

Strani stručnjaci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španjolska)

Uredio: Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesori

Uvod: Možda nijedna od hitnih plućnih bolesti nije izazvala toliko rasprava o kirurškoj taktici kao spontani pneumotoraks - od čisto konzervativnog pristupa do preventivnih bilateralnih resekcija apikalnih segmenata pluća.

Treba znati da su nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa mogući recidivi. Prema zbirnim podacima svjetske literature, broj recidiva tijekom drenaže je 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); s pleurodezom 8 - 13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); s resekcijom pluća 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); s resekcijom pluća u kombinaciji s pleurodezom ili pleurektomijom 1,5 - 2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija i patogeneza: treba napomenuti da je najčešće "spontani" pneumotoraks sekundarni - jednostavno, zbog niza okolnosti, primarna bolest, čija je komplikacija bila pneumotoraks, ostala je nedijagnosticirana. Pneumotoraks je česta komplikacija niza bolesti, od kojih su neke prikazane u tablici 1.

S obzirom na ovaj daleko nepotpuni popis bolesti, moramo priznati da se većina njih nikada ne dijagnosticira u kontekstu hitne kirurške skrbi. Stoga, procjenjujući učinkovitost kirurškog liječenja u smislu mogućnosti izbjegavanja postoperativnih recidiva, treba biti jasno da, gotovo uvijek, pneumotoraks nije neovisna bolest, već manifestacija drugih, mnogo složenijih patoloških procesa u plućnom tkivu i , prije svega, emfizem pluća.

stol 1. Plućne i sistemske bolesti koje su čest uzrok sekundarnog pneumotoraksa

Bolesti dišnog sustava	Kronična opstruktivna plućna bolest

cistična fibroza
Intersticijska bolest pluća	Sarkoidoza
idiopatski fibroza pluća
Histiocitoza X
Limfangiolejomiomatoza
Zarazne bolesti pluća	Pneumonija Pneumocystis carinii
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Ankilozantni spondilitis
Polimiozitis/Dermatomiozitis
Sistemska sklerodermija
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
ostalo	endometrioza

Trenutno su problemi proučavanja etiologije i metoda liječenja spontanog pneumotoraksa neraskidivo povezani s plućnim bolestima koje uzrokuju bulozni emfizem. Bulozni emfizem uzrok je spontanog pneumotoraksa u 71-95% slučajeva.

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, plućni emfizem je "anatomska promjena u plućima, karakterizirana patološkim širenjem zračnih prostora koji se nalaze distalno od terminalnih bronhiola i popraćena destruktivnim promjenama u stijenkama alveola". Postoje primarni emfizem koji se razvija u plućima koji nemaju nikakvu drugu patologiju i neovisni su nozološki oblik, kao i sekundarne, komplicirane bolesti koje uzrokuju bronhijalnu opstrukciju, kao što su kronični bronhitis, bronhijalna astma i kronična opstruktivna plućna bolest.

Tijekom proteklih 20 godina pojavio se niz znanstvenih radova o genetski uvjetovanoj prirodi emfizema i spontanog pneumotoraksa zbog nasljednog nedostatka inhibitora elastaze, kao što su alfa-1-antitripsin i alfa-2-makroglobulin. U ovom slučaju dolazi do razaranja elastičnog okvira pluća zbog prekomjernog nakupljanja proteolitičkih enzima, koje proizvode uglavnom neutrofili i alveolarni makrofagi, te dolazi do enzimske dezintegracije interalveolarnih pregrada, spajanja pojedinih alveola u veće bulozne tvorevine.

U sekundarnom emfizemu važnu ulogu ima kronični upalne bolesti bronha, od kojih je najčešći kronični opstruktivni bronhitis. Uz poremećaje bronhijalne prohodnosti, značajne su upalne promjene u zidovima malih bronha, koje se protežu do respiratornih bronhiola i alveola. Istodobno, u bronhiolima i najmanjim bronhima postoji kršenje prohodnosti s učinkom ventila u obliku lokalnog bronhospazma, nakupljanja viskozne sekrecije ili stenoze. Ako je bronhijalna prohodnost poremećena na navedenoj razini, Conn'ine pore se šire i spljoštavaju, što dovodi do sporog nakupljanja zraka, stalnog istezanja alveola, atrofije pregrada između njih i tankostijenih napetih zračnih šupljina. pojavljuju, koji mogu doseći divovske veličine. Formiranje takvih šupljina karakteristično je obilježje buloznog emfizema; zračne šupljine, čija je stijenka visceralna pleura, nazivaju se mjehurići, a u slučajevima kada je stijenka predstavljena prenapetim plućnim parenhimom, bule.

Spontani pneumotoraks može biti uzrokovan ne samo puknućem stijenke mjehurića ili bule. H. Suzuki je 1976. dokazao postojanje mikropora promjera 10 μm u stijenci bikova, koje mogu uzrokovati spontani pneumotoraks bez rupture bikova. Više rijetki uzroci spontani pneumotoraks su ruptura plućnog parenhima adhezijama (u 3–5% bolesnika) i perforacija kongenitalnih plućnih cista (u 1–3%).

Prevalencija. Općenito, učestalost pneumotoraksa je od 7,4 do 18 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje među muškarcima i od 1,2 do 6 slučajeva na 100 tisuća žena godišnje. Prema podacima dobivenim tijekom općeg medicinskog pregleda stanovništva SSSR-a, pneumotoraks je dijagnosticiran u 0,3% svih pulmoloških pacijenata koji su se prijavili u medicinske ustanove.

Klinička slika pneumotoraks je prilično karakterističan: pacijent se žali na bol u luku, često zrači u rame, otežano disanje, stalni suhi kašalj. Fizikalnim pregledom uočava se upola zastoj u disanju prsa, ponekad proširenje interkostalnih prostora, timpanitis, slabljenje disanja, slabljenje glasa, drhtanje i pojačano provođenje srčanih tonova.

Dijagnoza pneumotoraksa, u slučaju tipične kliničke slike, nije teška, međutim treba imati na umu da se skrivena i izbrisana klinička slika javlja u više od 20% slučajeva. Ovi bolesnici imaju umjerenu bol radikuloneuritičkog ili anginopektoris karaktera bez karakterističnih plućnih simptoma, a često se neuspješno “liječe” od koronarne bolesti, interkostalne neuralgije, osteohondroze i sličnih bolesti. Ovo naglašava potrebu za rendgenskim snimanjem za BILO KAKVU pritužbu na bol u prsima.

Dijagnostika: Dijagnoza pneumotoraksa konačno se postavlja radiografski. Obavezno je napraviti radiografiju u frontalnoj i bočnoj projekciji, au sumnjivim slučajevima - dodatnu sliku izdisaja u frontalnoj projekciji. Glavni rendgenski simptomi su vizualizacija ocrtanog ruba kolabiranog pluća, medijastinalni pomak, promjena položaja dijafragme, naglašavanje strukture rebara i hrskavice na pozadini zraka u pleuralnoj šupljini. Pri ocjeni radiografije potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apeksnu, paramedijastinalnu ili suprafrenu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je napraviti radiografiju udisaja i izdisaja čija usporedba daje pune informacije o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa. Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog plućnog krila.

Najbolja od rendgenskih metoda koja daje potpunu informaciju o stanju plućnog parenhima, intersticijskim plućnim bolestima, lokalizaciji i volumenu pneumotoraksa, prisutnosti i lokalizaciji pleuralnih priraslica je spiralna kompjuterizirana tomografija.

Uz RTG pregled standard pregleda uključuje klinička ispitivanja krvi i urina, biokemijska analiza krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora, kao i određivanje plinskog sastava i acidobaznog stanja krvi. Proučavanje funkcije vanjskog disanja u pneumotoraksu je nepraktično, treba ga provesti nakon uklanjanja pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza: pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuru.

Klasifikacija: Za rješavanje pitanja kirurške taktike u spontanom pneumotoraksu potrebna je njegova klasifikacija, odražavajući one aspekte koji su važni za donošenje taktičkih odluka. Kombinirana klasifikacija prikazana je u tablici 2.

tablica 2. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
Uzrokovana bolestima dišnog sustava
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća
nazvao sistemska bolest
Uzrokovan rupturom pleuralne komisure
Prema višeobrazovnosti:	Primarni
Ponavljajuće
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Ventil
Prema stupnju kolapsa pluća:	Apeksno (do 1/6 volumena)
Mali (do 1/3 volumena)
Srednje (do ½ volumena)
Veliko (preko ½ volumena)
Ukupno (pluća su potpuno kolabirana)
Za komplikacije:	Jednostavan
Napeto
Zatajenje disanja
Emfizem mekih tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Kruto

Opća načela liječenja. Sve bolesnike s pneumotoraksom treba hitno hospitalizirati u kirurškim, a po mogućnosti i u torakalnim kirurškim bolnicama.

U svjetskoj praksi koriste se dva konsenzusna dokumenta o dijagnostici i liječenju bolesnika sa spontanim pneumotoraksom: smjernice British Thoracic Society i smjernice American College of Chest Physicians. Unatoč nekim razlikama u pristupima liječenju pacijenata, ove smjernice koriste opći princip postupno povećavaju invazivnost intervencije i nude slične faze liječenja koje uključuju:

Dinamičko praćenje i terapija kisikom

· Pleuralna punkcija

Drenaža pleuralne šupljine

Zatvorena kemijska pleurodeza

· Kirurgija

hitan slučaj kirurško zbrinjavanje kod spontanog pneumotoraksa treba prvenstveno biti usmjeren na dekompresiju pleuralne šupljine i sprječavanje respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek potom na radikalnu operaciju.

Načela izbora kirurške taktike kod spontanog pneumotoraksa

Opća načela za izbor kirurške taktike u pružanju hitna pomoć s spontanim pneumotoraksom, ovisno o volumenu i učestalosti formiranja pneumotoraksa, sljedeće.

Dinamičko promatranje: oko ograničeno samo na promatranje bez evakuacije zraka moguće je s izoliranim apikalnim pneumotoraksom u bolesnika bez teške dispneje ili sa spontanim pneumotoraksom malog volumena (manje od 15%). Stopa razrješenja pneumotoraksa je 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata. Stoga će pneumotoraksu od 15% trebati otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi.

Pleuralna punkcija s aspiracijom: indicirani su za bolesnike mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15–30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stylet kateterom. Tipično mjesto uboda je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije, međutim, točku uboda treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućuje razjašnjavanje lokalizacije adhezija i najvećih nakupina zraka. Aspiracija se provodi štrcaljkom, nakon završetka evakuacije zraka, igla ili kateter se uklanjaju. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neučinkovita, ponovni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva.

Drenaža pleuralne šupljine: indiciran kod pneumotoraksa volumena većeg od 30%, kod recidiva pneumotoraksa, kod neuspjeha punkcije, kod bolesnika s dispnejom i kod bolesnika starijih od 50 godina. Ključne točke za pravilno postavljanje drenaže su: obavezni polipozicijski RTG pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže uz njezinu korekciju po potrebi nakon manipulacije. Preporučljivo je drenažu izvesti stylet kateterom koji se uvodi na fluoroskopski naznačeno mjesto (u nedostatku priraslica, u 2. međurebrenom prostoru duž srednje klavikularne linije), aspiracija se izvodi pleuroaspiratorom s vakuumom od 5 do 25 cm vode. Umjetnost. Drenaža pleuralne šupljine dovodi do proširenja pluća u 84-97%.

Diskutabilno je pitanje svrsishodnosti hitne torakoskopije kod spontanog pneumotoraksa bez prethodne drenaže, ekspanzije pluća i pregleda stanja plućnog tkiva.

Izvođenje jednostupanjske radikalne operacije "ex tempore" moguće je s buloznim emfizemom lokaliziranim unutar jednog režnja i s pneumotoraksom uzrokovanim odvajanjem pleuralne komisure. Međutim, korištenje takve taktike je opasno jer je tijekom torakoskopske revizije moguće, neočekivano za sebe, otkriti da je uzrok pneumotoraksa rašireni difuzni emfizem, ili cistična hipoplazija, ili jedan od intersticijske bolesti pluća ili, još gore, pneumotoraks nastao kao posljedica rupture šupljine ili apscesa pluća. Očito je da će svaka od ovih situacija zahtijevati sasvim drugačiji operativni priručnik, za koji kirurg, anesteziolog i, što je najvažnije, pacijent, možda neće biti spremni.

Kirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnosti priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je učiniti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.

Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je učiniti SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska bolest pluća, preporučiti elektivni kirurški zahvat. Ako se promjene u parenhimu pluća, podliježu kirurško liječenje ne, onda se možete ograničiti na konzervativno liječenje, preporučujući pacijentu da se pridržava režima tjelesna aktivnost a SCT kontrola jednom godišnje. Izuzetak su profesionalne indikacije - pacijenti koji svoj rad obavljaju u uvjetima promjenjivog vanjskog pritiska; u tim slučajevima preporučljivo je učiniti preventivnu operaciju - torakoskopsku pleurektomiju. Takav tretman posebno je indiciran za pilote, padobrane, ronioce i glazbenike koji sviraju puhače.

Ako drenaža nije dovela do širenja pluća i protok zraka kroz drenove se održava 72-120 sati, indicirana je hitna torakoskopska operacija.

S recidivom pneumotoraksa u pravilu je indiciran operativni zahvat, no uvijek je poželjno najprije napraviti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, posebno obratiti pozornost na znakove difuznog emfizema, KOPB-a. i procesi uništavanja plućnog tkiva; i obaviti operaciju hitno.

Kirurški zahvati kod spontanog pneumotoraksa.

Drenaža pleuralne šupljine kod spontanog pneumotoraksa. Prva kirurška pomoć za pneumotoraks je dekompresija pleuralne šupljine uz pomoć njezine drenaže. Toliko je pogrešnih mišljenja vezanih uz ovu najjednostavniju kiruršku manipulaciju da s pravom zauzima prvo mjesto među "mitovima hitne torakalne kirurgije".

Uobičajena točka za drenažu je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije. Ovo vrijedi samo za veliki i totalni pneumotoraks u odsutnosti priraslica u pleuralnoj šupljini. Često, kao rezultat ranijeg prošlih bolesti pleure i lakih, lakših ozljeda, upravo u projekciji 2. rebra nastaje najizraženiji adhezivni proces. Pokušaj "standardne" pleuralne drenaže rezultirat će ozljedom pluća ili hemotoraksom.

Ispravna taktika je obvezno polipozicijsko rendgensko ispitivanje - fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije i određivanje optimalne točke drenaže.

Sljedeća uobičajena pogreška je mišljenje da, kako bi se izbjeglo oštećenje pluća, drenažu treba uvoditi isključivo na "glup način" - stezaljkom i, obavezno, uz gornji rub rebra. Postavljanje stylet katetera ili drenaža kroz troakar mnogo je manje traumatično, a uz pridržavanje tehnike manji je rizik od jatrogenog oštećenja nego kod drenaže stezaljkom. Što se tiče mogućeg oštećenja interkostalne arterije tijekom drenaže, treba imati na umu da je samo na prednjoj površini stijenke prsnog koša skrivena u utoru rebra, a na stražnjoj i posterolateralnoj površini arterija prolazi kroz sredinu interkostalni prostor.

Ispravno prije drenaže napraviti punkciju pleuralne šupljine tankom iglom ili još bolje Veressovom iglom na mjestu predviđene ugradnje drenaže, aspiracijom kontrolirajući napredovanje igle u mekim tkivima. Nakon prodiranja igle u pleuralnu šupljinu, bez dubokog uvlačenja, treba kanilom igle u zraku opisati krug. Isti krug opisuje kraj igle u pleuralnoj šupljini, pri čemu se može dobiti izrazit osjećaj otpora ili "grebanja", što ukazuje na fiksaciju pluća za mjesto predviđene drenaže. Ako je pleuralna šupljina slobodna, pri aspiraciji zraka provjerite je li igla u pleuralnoj šupljini, odredite smjer ubrizgavanja i označite dubinu na igli do koje treba uvesti troakar. Potrebno je napraviti rez koji odgovara troakaru, zašiti mišićni sloj kroz sredinu reza (ovo će eliminirati potrebu za šivanjem rane nakon uklanjanja drenaže) i umetnuti stylet kateter ili troakar u pleuralnu šupljinu kako bi se unaprijed određenu dubinu.

Kroz troakar se uvodi elastična cijev promjera 5-7 mm. Glavne pogreške koje se javljaju prilikom postavljanja pleuralne drenaže:

1. Drenažna cijev se uvodi duboko u pleuralnu šupljinu. Ispravno ga umetnite do dubine od 2 - 3 cm od posljednje rupe.

2. nepouzdana fiksacija drenaže, dok potpuno napušta pleuralnu šupljinu ili djelomično ispada. U potonjem slučaju, bočne rupe su u potkožnom tkivu i razvija se potkožni emfizem.

Uobičajena zabluda je potreba za debelim drenažama za tenzijski pneumotoraks, jer "tanki drenaži ne mogu zadržati zrak". Zapravo, kvarovi fine drenaže češće su povezani s lošom tehnikom manipulacije.

Nakon drenaže treba uspostaviti aspiraciju zraka. Ovdje se susrećemo s potpuno suprotnim mišljenjima: jedni kirurzi zagovaraju drenažu po Bulau, drugi - aspiraciju s maksimalnim vakuumom, treći navode određene brojke vakuuma. Istina je u sredini: aspiraciju treba provoditi s minimalnim vakuumom pri kojem su pluća potpuno proširena. Metoda odabira optimalne razrijeđenosti je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjimo razrijeđenost do razine kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećamo razrijeđenost za 3-5 cm vode. Umjetnost. Najprikladniji uređaj za aspiraciju je OH-D Univak (FTO "Kaskad"). Nakon postizanja potpunog širenja pluća, odsutnosti ispuštanja zraka tijekom 24 sata i unosa tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne rašire. Svakodnevno se vrši RTG kontrola ekspanzije pluća. Kada prestane protok zraka iz pleuralne šupljine na 12 sati, drenaža se blokira 24 sata, a zatim se radi RTG. Ako pluća ostanu proširena, dren se uklanja. U slučaju ponovnog kolapsa pluća nastavlja se s aktivnom aspiracijom. Uz kontinuirano ispuštanje zraka satima, drenažu treba smatrati neučinkovitom i postaviti indikacije za torakoskopski kirurški zahvat.

Pleurodeza. Ako je iz nekog razloga nemoguće izvršiti radikalnu operaciju, nakon drenaže za obliteraciju pleuralne šupljine može se izvesti pleurodeza - uvođenje lijeka koji uzrokuje aseptičnu upalu i adhezije. Za kemijsku pleurodezu može se koristiti fini talk, otopina tetraciklina ili bleomicina.

Najjače sklerozirajuće sredstvo je talk. Često se može čuti mišljenje da je talk kancerogen i da se ne smije koristiti za pleurodezu. To je zato što neke vrste talka sadrže azbest, koji je kancerogen. Proveli C. Boutine i sur. , P. Lange i sur. , K. Viskum i sur. i Međunarodne agencije za istraživanje raka iz Lyona, 35-godišnje istraživanje kemijski čistog talka bez azbesta nije pronašlo nijedan slučaj tumora pleure ili pluća. Metoda pleurodeze s talkom je prilično naporna i zahtijeva prskanje 3-4,5 grama talka posebnim raspršivačem koji se uvodi kroz troakar prije dreniranja pleuralne šupljine.

Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega parenhim plaštne zone pluća raste zajedno s dubokim slojevima stijenke prsnog koša. Prethodno izvedena pleurodeza s talkom kod svakoga izaziva izuzetne poteškoće. kirurška intervencija na organima prsnog koša u budućnosti. Zato bi indikacije za pleurodezu talkom trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starija dob, teška popratne bolesti, neoperabilni tumori), kada je vjerojatnost da će pacijent naknadno trebati operaciju u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.

Sljedeći najučinkovitiji lijekovi za pleurodezu su antibiotici skupine tetraciklina i bleomicina. Tetraciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, po potrebi se postupak može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvi dan, a po potrebi pleurodeza se ponavlja na 200 mg bleomicina sljedećih dana. Zbog izraženosti bolnog sindroma kod pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom potrebno je te lijekove razrijediti u 2% lidokainu i obavezno premedikirati narkotičkim analgeticima. Metoda pleurodeze ovim antibioticima prilično je jednostavna. Nakon drenaže, lijek se ubrizgava kroz drenažu, koja je stegnuta 1-2 sata, ili se, uz stalno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulau. Tijekom tog vremena pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.

Izbor kirurške taktike kod spontanog pneumotoraksa sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.

Smjernice Britanskog društva torakalnih kirurga iz 2010. sažele su rezultate 1. i 2. razine dokaza, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja osigurava najmanji postotak relapsa (~ 1 %). Torakoskopska resekcija i pleurektomija usporedive su po stopi recidiva s otvorena operacija, ali poželjnije u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, obnove respiratorne funkcije.

Operacije spontanog pneumotoraksa.

Dakle, torakoskopija je operacija izbora za spontani pneumotoraks, povoljno se razlikuje od torakotomije u niskoj traumi, blagom tijeku postoperativno razdoblje, brza rehabilitacija pacijenta i dobar kozmetički rezultat.

Torakoskopska revizija kod spontanog pneumotoraksa ima 3 glavna cilja: dijagnostiku bolesti koja je uzrokovala pneumotoraks, procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu i traženje izvora ulaska zraka.

Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološku provjeru dijagnoze.

Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu najpoželjnije je koristiti P.C.Antony klasifikaciju:

Tip 1 - jedan subpleuralni mjehur promjera manje od 1 cm;

Tip 2 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog unutar jednog režnja pluća;

Tip 3 - više od jednog subpleuralnog mjehura smještenog u različitim režnjevima pluća.

Tip 1 - jedna šupljina tanke stijenke promjera većeg od jednog cm;

Tip 2 - jedna ili više bula u kombinaciji s mjehurićem koji se nalazi unutar jednog režnja;

Tip 3 - kombinirani (difuzni i bulozni) emfizem, oštećenje nekoliko režnjeva.

Temeljita procjena ozbiljnosti emfizematoznih promjena omogućuje predviđanje rizika od recidiva pneumotoraksa s visokim stupnjem vjerojatnosti i donošenje informirane odluke o potrebi izvođenja operacije usmjerene na obliteraciju pleuralne šupljine.

Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelomično točno. Doista, u uvjetima jednoplućne ventilacije, koja je nužna za torakoskopiju, rastrgana bula kolabira i njezino pronalaženje postaje težak zadatak.

Mnogi istraživači (, 2000; , 2000) napominju da se, bez obzira na metodu revizije, u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa ne može otkriti izvor ulaska zraka. U pravilu su ovi slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nerupturirane bule ili nastaju pri otkidanju tanke pleuralne komisure. Prema našim podacima, moguće je identificirati izvor ulaska zraka tijekom torakoskopije u 93,7%, a tijekom torakotomije - u 91,2% slučajeva. To je zbog bolje vizualizacije tijekom torakoskopije zbog korištenja video sustava i povećanja slike za 8 puta.

Za otkrivanje izvora ulaska zraka preporučuje se sljedeća metoda. Ulijte 250-300 ml sterilne otopine u pleuralnu šupljinu. Kirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva mjesta endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Za to nije preporučljivo koristiti endoskopske stezaljke, jer, fiksirajući pluća, one mogu blokirati dovod zraka do puknute bule, a osim toga retraktor stvara potreban volumen za pregled kada je uključena ventilacija pluća. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhalni kanal endotrahealnog tubusa s Ambu vrećom i na naredbu kirurga malo udahne. U pravilu, temeljitom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je otkriti izvor unosa zraka. Čim vidite da se lanac mjehurića diže s površine pluća, pažljivo rukujući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i uvjeriti se da je dovod zraka prestao. Nakon toga pleuralna šupljina se drenira i defekt se zašije ili se izvrši resekcija pluća.

Ako se, unatoč temeljitoj reviziji, ne može pronaći izvor usisavanja zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopski parijetalna pleurektomija.

Pleurodeza tijekom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost obrade cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.

Mehanička pleurodeza može se izvesti posebnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i učinkovitijoj verziji, komadićima sterilizirane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tuferima je neučinkovita zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za primjenu.

Fizikalne metode pleurodeze također daju dobri rezultati Jednostavni su i vrlo pouzdani. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - dok je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. najudobniji i učinkovite načine fizikalna pleurodeza je destrukcija parijetalne pleure pomoću argon-plazma koagulatora ili ultrazvučnog generatora.

Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću duge endoskopske igle fiziološka otopina se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Duž kralježnice u razini kostovertebralnih zglobova elektrokirurškom kukom disecira se parijetalna pleura cijelom dužinom. Zatim se disecira pleura duž najnižeg interkostalnog prostora u razini stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Kut pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, pleuralni režanj se doziranom trakcijom odlijepi od stijenke prsnog koša. Ovako oljuštena pleura se odsiječe škarama i izvadi kroz torakoport. Hemostaza se provodi kuglastom elektrodom. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Uz očigledan izvor unosa zraka, kako bi se odabrao optimalni volumen operacije, potrebno je ispravno procijeniti promjene u plućnom tkivu identificirane tijekom revizije. Za procjenu rezultata torakoskopske revizije pleuralne šupljine i odabir vrste operacije najuspješnija je gornja klasifikacija P.C.Antonyja.

Kod mjehurića tipa 1 i 2 moguće je izvesti elektrokoagulaciju, zašiti plućni defekt ili resektirati pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehura, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. S malom veličinom mjehurića, moguće je uhvatiti plućno tkivo ispod njega stezaljkom i koagulirati kroz stezaljku. Za velike veličine, potrebno je pažljivo koagulirati plućno tkivo duž granice mjehurića kuglastom elektrodom. Nakon koagulacije podležećeg plućnog tkiva počinje i sama koagulacija mjehurića, pri čemu treba nastojati da stijenka mjehurića bude "zavarena" za podležeće plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju pomoću Raederove petlje, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, budući da ligatura može skliznuti tijekom reekspanzije pluća. Šivanje s EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom puno je pouzdanije. Konac se mora postaviti 0,5 cm ispod baze mjehura i podvezati plućno tkivo s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.

Kod bula tipa 1 i tipa 2 treba učiniti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Bull koagulacija se ne smije koristiti. Ako je jedna bula puknuta ne više od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih ogromnih bula, endoskopskim staplerom treba učiniti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva. Češće s bullae, potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe - klinastu. S klinastom resekcijom 1. i 2. segmenta, potrebno je mobilizirati interlobarni sulkus što je više moguće i izvršiti resekciju sekvencijalnim primjenom klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.

Kod cistične hipoplazije plućnog režnja treba učiniti endoskopsku lobektomiju. Ova je operacija tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo kirurzi s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Za jednostavniju i praktičniju izvedbu endoskopske lobektomije, moguće je otvoriti ciste pomoću endoskopskih škara s koagulacijom prije nego što se pređe na obradu elemenata korijena režnja. Naravno, prije toga potrebno je osigurati primjerenost odvojene intubacije. Nakon otvaranja cista udio se smanjuje, stvarajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao iu tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvoditi u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivu prednju, zatim lateralnu, a tek onda stražnju stijenku krvne žile. Kako biste istaknuli stražnji zid krvnog suda, prikladno je koristiti alat EndoMiniRetract. Lakše je fleširati odabrane lobarne žile EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem s bijelom kazetom. Pritom ga je tehnički lakše podvući pod posudu “naopačke”, tj. ne kazetom, nego tanjim protudijelom aparata odozgo prema dolje. Žile se mogu ligirati pomoću ligatura s ekstrakorporalnim vezivanjem čvorova. Bronh treba prošiti i prekrižiti spajalicom s plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija režnja pluća s njegovom cističnom hipoplazijom iz pleuralne šupljine u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom troakara.

Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je složena i zahtijeva veliki broj skupi potrošni materijal. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od onog kod endoskopske lobektomije. Osim toga, mini-torakotomija omogućuje palpaciju pluća i jednostavno uklanjanje reseciranog režnja.

Tehnika video-potpomognute lobektomije detaljno je razvijena i implementirana u klinička praksa T. J. Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sustav se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i provodi se temeljita vizualna revizija pluća. Sljedeći torakoport smješten je u 8.-9. interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji. Režanj je izoliran od priraslica i plućni ligament je uništen. Potom se odredi interkostalni prostor koji je najpovoljniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se napravi minitorakotomija duljine 4-5 cm kroz koji se provlače standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. . Križanje žila provodi se pomoću uređaja UDO-38, uz obvezno dodatno previjanje središnjeg panja žile. Bronh se pažljivo izolira od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim prošije aparatom UDO-38 i prekriži. Proksimalni kraj bronha dodatno se zašije atraumatskim šavom. Razdvajanje interlobarnih fisura provodi se elektrokoagulacijom ili, ako su slabo izražene, UDO staplerom. Obavezno kontrolirati hemostazu i aerostazu te završiti operaciju dreniranjem pleuralne šupljine s dva drena.

Najteže je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa kod raširenog kombiniranog (buloznog i difuznog) emfizema. Emfizematozno tkivo pluća izuzetno se lako oštećuje tijekom bilo kakvih kirurških zahvata. Prilikom hvatanja atraumatskim stezaljkama, šivanjem, pojavljuje se sve više novih izvora masivnog ispuštanja zraka. Osim toga, pluća koja ne kolabiraju kada su isključena iz ventilacije stvara velike poteškoće u izvođenju torakoskopije.

Tijekom operacija spontanog pneumotoraksa u bolesnika s raširenim kombiniranim emfizemom treba se pridržavati sljedećih načela rada.

1. Poželjno je učiniti anatomsku resekciju pluća - lobektomiju. U pravilu, atipična resekcija u ovih bolesnika u postoperativnom razdoblju komplicirana je značajnim i produljenim ispuštanjem zraka i, sukladno tome, povećava se rizik od razvoja empijema pleure.

2. Čak i uz jasan izvor unosa zraka, operaciju za njegovo uklanjanje treba nadopuniti torakoskopskom pleurektomijom. Emfizematozno tkivo pluća ne samo da se lako oštećuje tijekom kirurških zahvata, već ima i tendenciju spontane rupture uz šok kašlja ili aktivnu aspiraciju.

3. Pokušaji jednostavnog šivanja rupture emfizemskog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, budući da svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor unosa zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete s brtvama - na primjer, Duet TRS ili šavove na brtvama. I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni režnjevi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni režanj, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu učvršćivanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Kod šivanja emfizemskog plućnog tkiva može se primijeniti sljedeća tehnika: rubovi puknuća plućnog tkiva tretiraju se argon-plazma koagulatorom i formira se dovoljno jaka koagulacijska krasta kroz koju se postavljaju šavovi. Dobri rezultati postižu se metodom resekcije emfizematoznog plućnog tkiva bez šavova aparatom LigaSure.

Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruk problem. Često iskusni kirurzi spontani pneumotoraks nazivaju "torakalni apendicitis", implicirajući da je to najjednostavnija operacija od svih koja se izvode za plućne bolesti. Ova definicija je dvostruko točna - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, tako i banalni pneumotoraks može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.

Opisana kirurška taktika, temeljena na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu kirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija u vrlo jednostavnim i vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska kirurgija učini jednostavnom i pouzdanom, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

KNJIŽEVNOST.

1. Ahmed malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... cand.-M., 2000.-102p.

2. Perelman problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakalne intervencije // Diss ... doc., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, talk pleurodeze i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- br. 8.- str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199str.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, kolovoz supl. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza nasuprot pleurektomiji u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za unilateralni spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se uzima u obzir s njegove kontralateralne učestalosti // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Br. 3.- Str.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i sur. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parijetalna pleurektomija nasuprot pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, br. 5.- Str. 316-319.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, Kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, koji nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Šifra ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje priraslica u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovne pojave pneumotoraksa. [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog javljanja. [ C].

Prikaz:
Probir nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarni, usmjeren je na identifikaciju bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Stol 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka u prethodno zdravih osoba.	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
	Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
	Uzrokovan rupturom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovano bolešću dišnog trakta (vidi tablicu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tablicu 2)
	Uzrokovano sistemskom bolešću (vidi tablicu 2)
	Katamenijal (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u sljedeća 72 sata)
	Uz ARDS u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji
Prema višeobrazovnosti:	Prva epizoda
Prema višeobrazovnosti:	recidiv
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Po mehanizmu:	Ventil
Prema stupnju kolapsa pluća:	Apeksno (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mali (do 1/3 volumena - traka zraka ne veća od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
	Velika (više od ½ volumena - traka zraka veća od 4 cm parakostalno)
	Ukupno (pluća su potpuno kolabirana)
	Ograničeno (s ljepljivim procesom u pleuralnoj šupljini)
Sa strane:	Jednostrano (desničar, ljevoruk)
	Bilateralni
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Jednostavan
	Napeto
	Zatajenje disanja
	Emfizem mekih tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Kruto

Tablica 2. Najviše uobičajeni uzroci sekundarni pneumotoraks

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica rupture šupljina destrukcije plućnog tkiva (u slučaju tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i kavitetnog oblika karcinoma pluća) ne treba pripisati sekundarnom pneumotoraksu, jer se u tim slučajevima razvija akutni empijem pleure.

Dijagnostika

Dijagnostika:

Dijagnoza SP temelji se na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u prsima na strani pneumotoraksa, često zrači u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se javljaju u kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, prsnog koša javljaju se kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema. S hemopneumotoraksom, manifestacije akutnog gubitka krvi dolaze do izražaja: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Palpitacije, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzijski pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

Kod sekundarnog SP-a, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP-a. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovice prsnog koša, ponekad proširenje interkostalnih prostora, timpanijski ton tijekom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Za tenzijski pneumotoraks kliničke manifestacije izraženije [D].

Obavezna je radiografija u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiriju, koja je dovoljna za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu rendgensku snimku pri izdisaju u izravnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP su:

odsutnost plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
vizualizacija ocrtanog ruba kolabiranog pluća;

S izraženim kolapsom pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:

sjena kolabiranog pluća;
simptom dubokih brazda (kod pacijenata koji leže);
medijastinalni pomak;
promjena položaja dijafragme.

Pri procjeni rendgenskih snimaka mora se voditi računa o mogućnosti ograničenog pneumotoraksa, koji je u pravilu apikalne, paramedijastinalne ili suprafrenične lokalizacije. U tim slučajevima potrebno je napraviti inspiratornu i ekspiratornu radiografiju čijom se usporedbom dobivaju potpuni podaci o postojanju ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog plućnog krila.

Pri procjeni radiografije treba razlikovati pneumotoraks od velikih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije drenaže pleuralne šupljine potrebno je napraviti RTG u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna točka drenaže. [D].

Spiralna kompjutorizirana tomografija (SCT) prsnog koša ima veliku ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP s drugim patologijama. SCT treba učiniti nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisutnost ili odsutnost promjena u plućnom parenhimu, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili obostrane bulozne promjene; difuzni emfizem.
Indikatori laboratorijska istraživanja u slučajevima nekompliciranog spontanog pneumotoraksa, u pravilu, nisu promijenjeni.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Liječenje:
Sve bolesnike s pneumotoraksom potrebno je hitno hospitalizirati u bolnicama za torakalnu kirurgiju, a ako to nije moguće, u bolnicama za hitnu kiruršku pomoć.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

proširenje pluća;
zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
prevencija ponovne pojave bolesti;

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu prije operacije svim mogućim metodama, najbolje od svih - SCT.
Hitno kirurško zbrinjavanje spontanog pneumotoraksa treba prvenstveno biti usmjereno na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek potom na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcionira kao zalistak, a porast intrapleuralnog tlaka dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj, izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije krvi do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

konzervativno - dinamičko promatranje;
pleuralna punkcija;
drenaža pleuralne šupljine;
kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
kirurška intervencija.

1. Dinamičko promatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, profilaktičkom antibiotskom terapijom.
Promatranje kao metoda izbora preporuča se za mali neintenzivni primarni SP koji se javlja bez respiratornog zatajenja. [ B].
S malim apikalnim ili ograničenim pneumotoraksom, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Zrak iz pleuralne šupljine resorbira se brzinom od oko 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata, a udisanje kisika povećava brzinu resorpcije zraka iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za bolesnike mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stylet kateterom. Tipično mjesto uboda je 2. interkostalni prostor duž midklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, točku uboda treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju priraslice i najveće nakupine zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neučinkovita, ponovni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva. [B].
Ako se pluća ne šire nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indicirana za neučinkovitost pleuralne punkcije; s velikim SP, sa sekundarnim SP, u bolesnika s respiratornim zatajenjem te u bolesnika starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na temelju rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešće metode drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stilet i troakar. Također je moguće postaviti drenažu duž vodiča (metoda Seldingera) ili pomoću stezaljke. Postupak drenaže pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacijskoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupice (preduboko umetanje cjevčice neće omogućiti njeno adekvatno funkcioniranje, a položaj rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja emfizema tkiva) i sigurno fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spusti na dno tegle sa antiseptička otopina(drenaža po Bulau) i naknadno spojen na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se provodi aktivnom aspiracijom s individualnim odabirom razrijeđenosti do prestanka ispuštanja zraka. Treba imati na umu da se s produljenim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegove ekspanzije. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tijekom procesa drenaže.
Ako je nemoguće izvesti CT u hitno, kako bi se identificirao uzrok pneumotoraksa i odredile daljnje taktike, preporučljivo je provesti dijagnostičku torakoskopiju tijekom drenaže. Treba imati na umu da DT ne pruža potpunu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, a bolesnik leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. U bolesnika s potpunim kolapsom pluća postavlja se torakoport u 4. ili 5. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije.
Sekvencijalno se pregledava pleuralna šupljina (prisutnost eksudata, krvi, priraslica), pluća (mjehurići, bule, fibroze, infiltrativne, žarišne promjene), u žena se vidi dijafragma (ožiljci, kroz defekte, tamne mrlje). Makroskopske promjene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tijekom DT-a, preporučljivo je procijeniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981.) i Boutin C. (1991.).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhimu u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981., Boutin C. 1991.).
Tip I - nema vidne patologije.
Tip II - prisutnost pleuralnih priraslica u odsutnosti promjena u plućnom parenhimu.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u promjeru.
Tip IV - velike bule, više od 2 cm u promjeru.

Operacija završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Ipak, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravljaju. Metoda odabira optimalne razrijeđenosti je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjimo razrijeđenost do razine kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećamo razrijeđenost za 3-5 cm vode. Umjetnost. Nakon postizanja potpunog širenja pluća, odsutnosti ispuštanja zraka tijekom 24 sata i unosa tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne rašire. Svakodnevno se vrši RTG kontrola ekspanzije pluća. Kada prestane protok zraka iz pleuralne šupljine na 12 sati, drenaža se blokira 24 sata, a zatim se radi RTG. Ako pluća ostanu proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni RTG prsnog koša, kojim se potvrđuje eliminacija pneumotoraksa.
Ako se na pozadini drenaže pluća ne izravnaju, a protok zraka kroz drenažu traje više od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Kemijska pleurodeza
Kemijska pleurodeza je postupak u kojem se u pleuralnu šupljinu unose tvari koje dovode do aseptične upale i stvaranja priraslica između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvršiti radikalnu operaciju. [B].
Najjači sklerozirajući agens je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem sindroma respiratornog distresa i pleuralnog empijema. [ A] . 35-godišnja studija kemijski čistog talka bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom dosta je naporna i zahtijeva raspršivanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se uvodi kroz troakar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, uslijed koje parenhim plaštne zone pluća srasta s dubokim slojevima stijenke prsnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga bi indikacije za pleurodezu s talkom trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starost, teške popratne bolesti), kada je vjerojatnost da će u budućnosti biti potrebna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najučinkovitiji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske skupine (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, po potrebi se postupak može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvi dan, a po potrebi pleurodeza se ponavlja na 200 mg bleomicina sljedećih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tijekom pleurodeze s tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokainu i obavezno premedikirati narkotičkim analgeticima. [S]. Nakon drenaže, lijek se daje kroz drenažu, koja je stegnuta 1-2 sata, ili se, uz stalno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulau. Tijekom tog vremena pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.
S neproširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se listovi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijevog bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% otopina glukoze itd., treba imati na umu da nema dokaza o učinkovitosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih valvula i obturatora
Kod kontinuiranog propuštanja zraka i nemogućnosti širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalne valvule ili obturatora. Valvula se ugrađuje 10-14 dana i rigidnim bronhoskopom u anesteziji i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Valvula ili obturator u većini slučajeva omogućuje brtvljenje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Kirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzijski pneumotoraks s neučinkovitom drenažom.
3. kontinuirano ispuštanje zraka kada je nemoguće raširiti pluća
4. nastavak ventilacije dulje od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano kirurško liječenje:
1. ponavljajući, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili priraslice (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - bolesnici čiji je posao ili hobi povezan s promjenama tlaka u dišnim putovima (piloti, padobranci, ronioci i glazbenici puhači).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi kirurškog liječenja spontanog pneumotoraksa
Kirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnosti priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je učiniti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je učiniti SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska bolest pluća, preporučiti elektivni kirurški zahvat. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada se konzervativno liječenje može ograničiti, preporučujući pacijentu da se pridržava režima tjelesne aktivnosti i SCT kontrole jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do širenja pluća i protok zraka kroz drenove se održava 72 sata, indicirana je hitna operacija.

S recidivom pneumotoraksa indiciran je kirurški zahvat, no uvijek je bolje najprije napraviti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obratiti posebnu pozornost na znakove difuznog emfizema, KOPB intersticijske bolesti i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršiti operaciju kako je planirano. Preferirani pristup je torakoskopski. Iznimka ostaje rijetki slučajevi komplicirani tijek pneumotoraksa (kontinuirano masivno intrapleuralno krvarenje, fiksni kolaps pluća), nepodnošljivost ventilacije jednog pluća.
Kirurške tehnike u kirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Tehnika revizije spontanog pneumotoraksa
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološku provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu najpoželjnije je koristiti R.Vanderschurenovu klasifikaciju. Temeljita procjena težine emfizematoznih promjena omogućuje predviđanje rizika od ponovne pojave pneumotoraksa i donošenje informirane odluke o vrsti operacije usmjerene na obliteraciju pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelomično točno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu su ovi slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nerupturirane bule ili nastaju pri otkidanju tanke pleuralne komisure.
Za otkrivanje izvora ulaska zraka preporučuje se sljedeća metoda. Ulijte 250-300 ml sterilne otopine u pleuralnu šupljinu. Kirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva mjesta endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhalni kanal endotrahealnog tubusa s Ambu vrećom i na naredbu kirurga malo udahne. U pravilu, temeljitom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je otkriti izvor unosa zraka. Čim vidite da se lanac mjehurića diže s površine pluća, pažljivo rukujući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i uvjeriti se da je dovod zraka prestao. Nakon toga pleuralna šupljina se drenira i defekt se zašije ili se izvrši resekcija pluća. Ako se, unatoč temeljitoj reviziji, ne može pronaći izvor usisavanja zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopski parijetalna pleurektomija.

Plućni stadij operacije
Operacija izbora je resekcija promijenjenog područja pluća (rubnog, klinastog), koja se izvodi pomoću endoskopskih spajalica koje osiguravaju stvaranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvesti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvora
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvesti elektrokoagulacija, sašiti plućni defekt ili napraviti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehura, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije podležećeg plućnog tkiva počinje i sama koagulacija mjehurića, pri čemu treba nastojati da stijenka mjehurića bude "zavarena" za podležeće plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju pomoću Raederove petlje, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, budući da ligatura može skliznuti tijekom reekspanzije pluća. Šivanje s EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom puno je pouzdanije. Konac se mora postaviti 0,5 cm ispod baze mjehura i podvezati plućno tkivo s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba učiniti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća pomoću endostaplera. Bull koagulacija se ne smije koristiti. Ako je jedna bula puknuta ne više od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih ogromnih bula, endoskopskim staplerom treba učiniti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva. Češće s bullae, potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe - klinastu. S klinastom resekcijom 1. i 2. segmenta, potrebno je mobilizirati interlobarni sulkus što je više moguće i izvršiti resekciju sekvencijalnim primjenom klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP-u izrazito su ograničene i treba je izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova je operacija tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo kirurzi s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Kako bi se olakšala endoskopska lobektomija, prije prelaska na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste pomoću endoskopskih škara s koagulacijom. Nakon otvaranja cista udio se smanjuje, stvarajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao iu tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvoditi u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivu prednju, zatim lateralnu, a tek onda stražnju stijenku krvne žile. Lakše je fleširati odabrane lobarne žile EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem s bijelom kazetom. Pritom ga je tehnički lakše podvući ispod posude "naopačke", tj. nije kazeta, nego tanji pandan uređaja prema dolje. Bronh treba prošiti i prekrižiti spajalicom s plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija režnja pluća s cističnom hipoplazijom iz pleuralne šupljine u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produljenom injekcijom troakara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je složena i zahtijeva veliku količinu skupog potrošnog materijala. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od onog kod endoskopske lobektomije.
Tehniku video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T.J.Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sustav se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i provodi se temeljita vizualna revizija pluća. Sljedeći torakoport smješten je u 8.-9. interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji. Režanj je izoliran od priraslica i plućni ligament je uništen. Potom se odredi interkostalni prostor koji je najpovoljniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se napravi minitorakotomija duljine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. . Križanje žila provodi se pomoću uređaja UDO-38, uz obvezno dodatno previjanje središnjeg panja žile. Bronh se pažljivo izolira od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim prošije aparatom UDO-38 i prekriži.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizem. Pokušaji jednostavnog šivanja rupture emfizemskog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, budući da svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor unosa zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete s brtvama - ili za šivanje brtvila.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni režnjevi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni režanj, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu učvršćivanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama Britanskog društva torakalnih kirurga", 2010. [ A] sažeo je rezultate radova 1. i 2. razine dokaza, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija usporedive su u stopi recidiva s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, obnove respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Kemijska pleurodeza tijekom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost obrade cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.
Mehanička pleurodeza može se izvesti posebnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i učinkovitijoj verziji, komadićima sterilizirane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tuferima je neučinkovita zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za primjenu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju preporučljivije je koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najučinkovitija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure pomoću argon-plazma koagulatora ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Fiziološka otopina se pomoću duge igle ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Duž kralježnice u razini kostovertebralnih zglobova elektrokirurškom kukom disecira se parijetalna pleura cijelom dužinom. Zatim se disecira pleura duž najnižeg interkostalnog prostora u razini stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Kut pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, pleuralni režanj se odlijepi od stijenke prsnog koša. Ovako oljuštena pleura se odsiječe škarama i izvadi kroz torakoport. Hemostaza se provodi kuglastom elektrodom. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke kirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
U žena sa SP-om uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje implantate endometrija na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Tijekom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i / ili implantacija endometrija), preporuča se koristiti resekciju njegovog tetivnog dijela ili šivanje defekata, plikaciju dijafragme ili plastiku sintetičkom polipropilenskom mrežicom, nadopunjenu kostalnom pleurektomija. Većina autora [ B] smatraju potrebnim provesti hormonsku terapiju (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbiti menstrualnu funkciju i spriječiti ponavljanje pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranog tijeka
1. Pleuralna šupljina se drenira s dva drena promjera 6-8 mm. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
2. Za kontrolu ekspanzije pluća, radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsutnost zraka i eksudata kroz drenažu unutar 24 sata.
4. Otpust s nekompliciranim postoperativnim razdobljem moguć je dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja bolesnika s SP-om ovisno o kategoriji zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke skrbi u prehospitalnoj fazi:
1. Svaka bol u prsima zahtijeva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa pomoću radiografije prsne šupljine u dvije projekcije, ako ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u kiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzijskog pneumotoraksa indicirana je dekompresija pleuralne šupljine punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostička i terapijska taktika u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u kirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti dalje medicinske taktike. Posebnu pozornost treba obratiti na identifikaciju bolesnika s kompliciranim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijska istraživanja:
opća analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno je napraviti rendgenski snimak prsnog koša u dvije projekcije (izravna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Postavljena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima intrapleuralnog krvarenja u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomijskim pristupom. Nakon uklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano propuštanje zraka i/ili ne-širenje pluća 3-4 dana, kao i prisutnost kasnih komplikacija ( empijem pleure, perzistentni kolaps pluća) indikacije su za konzultacije s torakalnim kirurgom, upućivanje ili transfer bolesnika u specijaliziranu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje antirelapsnog kirurškog zahvata u bolesnika s nekompliciranim spontanim pneumotoraksom u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

3. Dijagnostička i terapijska taktika u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijska istraživanja.
- opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni protein, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno napraviti SCT, ako je nemoguće - RTG prsnog koša u dvije projekcije (direktna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipozicijsku fluoroskopiju;
- EKG.
3. Ako se bolesnik sa spontanim pneumotoraksom premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost funkcije drenaže. U slučaju neadekvatnog rada pleuralne drenaže, preporučljivo je učiniti dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz dobro funkcioniranje drenaže, redrenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na temelju podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a savjetuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum u rasponu od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) indikacija je za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezno je uvođenje pleurodeze.
6. Kriteriji za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, bez ulaska zraka kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Pogreške i poteškoće u liječenju SP-a:

Greške i poteškoće drenaže:
1. Drenažna cijev je uvučena duboko u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nakupljeni zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok djelomično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, masivno ispuštanje zraka se nastavlja i respiratorno zatajenje se povećava. Indiciran je kirurški zahvat.

Upravljanje udaljenim postoperativnim razdobljem:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba izbjegavati tjelesna aktivnost unutar 4 tjedna.
Tijekom 1. mjeseca bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje zrakoplovom).
Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je promatranja pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. U bolesnika zaraženih HIV-om bolnička smrtnost u razvoju pneumotoraksa je 25%. Smrtnost u bolesnika s cističnom fibrozom s jednostranim pneumotoraksom iznosi 4%, s bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Na bolesnika s KOPB-om s razvojem pneumotoraksa, rizik od smrti povećava se za 3,5 puta i iznosi 5%.

Zaključak:
Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruk problem. Često iskusni kirurzi nazivaju spontani pneumotoraks "torakalnim apendicitisom", implicirajući da je to najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko točna - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, tako i banalni pneumotoraks može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana kirurška taktika, temeljena na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu kirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija u vrlo jednostavnim i vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska kirurgija učini jednostavnom i pouzdanom, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacija

Izvori i literatura

Kliničke smjernice Rusko društvo kirurga
1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br.5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna kirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Kirurgija im. I.I.Grekova. - 2013. - Svezak 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Stvarni problemi torakalna kirurgija // Anali kirurgije.-1997.-№3.-p.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska kirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo . Kratko izdanje. GEOTAR-Medija. 2013. 800. godine. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja recidiva u bolesnika s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI stoljeća - 2005. - br. 1. - Str.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, talk pleurodeze i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: konsenzusna izjava Američkog koledža liječnika za prsne bolesti Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - 2. br. - Str. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, kolovoz supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dviju metoda za procjenu veličine pneumotoraksa iz rendgenskih snimaka prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - Str. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza nasuprot pleurektomiji u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim referensima na operativnu indikaciju koja se uzima u obzir s obzirom na učestalost kontralateralne pojave // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Broj 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Smjernice britanskog torakalnog društva za pleuralne bolesti 2010. // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – Str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. vlč. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – Str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu prsne cijevi u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. krit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - 9. br. - Str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Europska respiratorna monografija. - 2002. - Vol. 07. - 22. br. - Str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalnu kirurgiju. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronkoneumol. - 2008. - Vol. 44. - Broj 8. - Str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. br. - Str. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna kirurgija. - New York: [e-mail zaštićen], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parijetalna pleurektomija nasuprot pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, br. 5.- Str. 316-319.

Informacija

Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica:

prof. K.G. Zhestkov, izvanredni profesor B.G. Barsky (Odjel za torakalnu kirurgiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. sc. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu kirurgiju, Državna zdravstvena ustanova St. Petersburg "GMPB br. 2", St. Petersburg).

Sastav povjerenstva stručnjaka: prof. A.L.Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V. D. Parshin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španjolska)

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
Izbor lijekovi i njihovu dozu, treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Pneumotoraks se naziva prodiranje zraka u pleuralnu šupljinu, što uzrokuje djelomični (nepotpuni) ili apsolutni kolaps pluća, čija je nepropusnost prekinuta. Patologija je jednostrana ili dvostrana, traumatske etiologije ili spontana. Uzroci bolesti su različiti.Kod čistog pneumotoraksa nakuplja se samo zrak. Ako postoji eksudat krvi, tada se razvija poseban oblik patološkog stanja, nazvan hemopneumotoraks. U prisustvu gnoja nastaje stanje piopneumotoraksa. Za dijagnozu najinformativnija metoda je rentgen, koji će jasno pokazati promjene. Liječenje je potrebno odmah. Pravovremeno pružanje primarne zdravstvene zaštite smanjuje rizik od smrti.

Uzročni čimbenici bolesti

Ovisno o uzrocima pneumotoraksa, vrsti oštećenja i tijeku bolesti, uobičajeno je podijeliti bolest u nekoliko varijanti.

Najčešća klasifikacija:

Zatvoreni pneumotoraks - pleuralna šupljina ne komunicira s vanjskim okolišem, količina zraka koja je prodrla unutra je stabilna, ne ovisi o respiratornim činovima
Otvoreni pneumotoraks - postoji veza između šupljine i okolnog prostora, zbog čega zrak "šeta" (unutra/vani)
Valvularni pneumotoraks - postoji progresivno povećanje volumena plinova, budući da se u trenutku izdisaja veza visceralne šupljine s vanjskim okolišem smanjuje zbog pomicanja obližnjih tkiva, formira se vrsta ventila koji zatvara defekt i sprječava evakuaciju zraka prema van
Spontani (iznenadni, spontani) pneumotoraks rezultat je neočekivanog, nepovezanog s traumom ili medicinskom manipulacijom, nakupljanja plinova u visceralnoj pleuri.
Tenzijski pneumotoraks nalikuje zatvorenom pneumotoraksu, od kojeg se razlikuje u većem pokazatelju tlaka plina u pleuralnoj vrećici, izraženom u pomaku anatomskih struktura medijastinuma.

Postoje dvije glavne vrste valvularnog pneumotoraksa, ovisno o položaju valvule. Klasifikacija se odnosi na unutarnji pneumotoraks (zalistak se nalazi u samom pluću, pleura komunicira s vanjskom okolinom preko bronhijalnih ogranaka) i vanjski valvularni pneumotoraks (zalistak je u rani).

Spontano, ove vrste patologije prestaju djelovati kada, na vrhuncu inspiracije u pleuralnoj šupljini, pritisak dosegne pritisak okoline. Istodobno, unutar pleure, takav tlak na izlazu može premašiti atmosferski tlak - javlja se tenzijski pneumotoraks, koji se smatra posljedicom ventila.

Sljedeće patologije pridonose razvoju spontanog (neočekivanog) pneumotoraksa - uzroci:

Bulozna lezija plućnog tkiva
opstrukcija pluća, cistična fibroza, astma
Tuberkuloza, pneumocistična upala dišnih organa (pneumonija)
Tuberozna skleroza
Plućna fibroza
Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza
Reumatoidni artritis, spondilitis
Onkologija prsnog koša
Torakalna endometrioza
Sistemska skleroza.

Spontani (iznenadni) pneumotoraks javlja se češće u pozadini pretjeranog naprezanja, prekomjerne tjelesne aktivnosti. Postoji oštar skok intrapulmonalnog tlaka, što stvara povoljne uvjete za razvoj bolesti. Spontani primarni pneumotoraks javlja se u kategoriji pacijenata koji prethodno nisu bilježili plućne patologije. Visoki mršavi ljudi mlade dobi osjetljiviji su na bolest. Patološki proces pluća rezultat je aktivnog pušenja, nasljedne predispozicije. Patologija se razvija ili u stanju smirenosti ili tijekom fizičkog preopterećenja. Vjerojatni uzroci ovog problema su letovi na velikim visinama, skokovi u vodu.

Spontani sekundarni pneumotoraks se vidi kod pacijenata koji pate od plućnih patologija. Javlja se kod infekcije Pneumocystis jiroveci, defekti u plućnom parenhimu. Češće se dijagnosticira kod starijih osoba.

Traumatski pneumotoraks je druga vrsta patologije. Prethode mu zatvorene ozljede prsne šupljine (ruptura pluća zbog traume, uništavanje plućnog tkiva fragmentima kostiju rebara), prodorne rane. Takva rana može biti prostrijelna, ubodna ili posjekotina.

Uzroci jatrogenog pneumotoraksa, koji je posljedica različitih dijagnostičkih i terapijskih zahvata na plućima, su sljedeći:

Punkcija pleuralne šupljine
Ugradnja venskih katetera
Endoskopija, biopsije pleuralnog tkiva kroz bronhe
Ozljeda zadobivena tijekom plućne ventilacije.

Prethodno je korištena specifična metoda terapije kavernozne plućne tuberkuloze - "terapijski" pneumotoraks. U isto vrijeme, zrak je namjerno uveden ispod pleure tako da je plućno krilo kolabiralo.

Simptomatska slika

Ozbiljnost znakova izravno ovisi o stupnju plućnog kolapsa, kompresiji anatomskih struktura medijastinuma, težini plućnog kolapsa i kompenzatornoj sposobnosti organizma. Žrtvu može uznemiriti lagani nedostatak zraka tijekom brzog trčanja ili hodanja.

Ako je volumen nakupljenih plinova u plućnom prostoru velik, tada se bolest manifestira jakom boli u prsima, teškim respiratornim zatajenjem i zatajenjem srca.

U standardnom obliku, bolest je klasificirana kao hitno kritično stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku korekciju.
Klasični znakovi pneumotoraksa:

Ako se razvio otvoreni oblik bolesti, dolazi do prolaska zraka i oslobađanja pjenaste tvari kroz površinu rane koja se nalazi na prsima. S malom količinom slobodnih plinovitih tvari mogu se primijetiti latentni, tromi simptomi, dok sindrom boli nije intenzivan. Traumatski pneumotoraks nastoji se manifestirati kao širenje zraka u prostor između mišića i ispod kože, stoga postoje simptomi potkožnog emfizema - "krckanje", određeno palpacijom, povećanje veličine mekih tkiva. Tenzijski pneumotoraks karakterizira oticanje prsnog koša.

Dijagnoza bolesti

Za potvrdu / isključivanje patologije, najinformativnija metoda je rendgenska slika prsnog koša. Slika pomaže otkriti odsutnost plućnog tkiva u prostoru između kolabiranog cijelog organa, njegovog režnja i parijetalne pleure. Postupak se izvodi u trenutku udisaja, po mogućnosti s tijelom pacijenta u okomitom položaju.

Volumetrijski pneumotoraks karakterizira takva promjena na rendgenskoj snimci kao pomicanje organa koji se nalaze u medijastinalnoj regiji, dušniku. Veličina pneumotoraksa mjeri se postotkom volumena dijela prsnog koša koji je ispunjen zrakom. Ovaj pokazatelj također pomaže u procjeni rendgenske snimke.

Podatke dobivene radiografijom potvrđuje torakoskopija.

Kako bi se otkrio sindrom kompresije pluća, provodi se punkcija pleuralne šupljine. Kod pneumotoraksa dolazi do oslobađanja plinova pod pritiskom. U situacijama kada je fistula u plućima podvrgnuta pečaćenju, zrak se teško evakuira, pluća se mogu ispraviti. Hemopneumotoraks i hemotoraks pokazuju simptome slične negnojnoj upali pleure.

X-zrake pomažu u diferencijaciji lezija. Pleuralna punkcija uključuje daljnje proučavanje dobivenih uzoraka tekućine u laboratoriju.

Prilikom postavljanja primarne dijagnoze uzimaju se u obzir pritužbe pacijenta, kao i činjenice:

Pregled (očiti simptomi - cijanoza, blijeđenje dermisa i sluznica, itd.)
Perkusije ili "lupkanje" (čuje se zvuk kutije, tiho, glasno)
Auskultacija ili "slušanje" (slabost disanja na strani oštećenja, u teškim situacijama uočava se učinak "tihih" pluća).

Laboratorijska istraživanja nemaju informativnu, autonomnu vrijednost u pneumotoraksu. Provodi se kako bi se procijenile naknadne komplikacije, opće stanje tijela.

Terapijske mjere

Zapečaćeni zavoj

Za spontani pneumotoraks potreban je hitan predliječnički tretman, jer je svako odgađanje prepuno opasnih posljedica, čak i smrti. Prvu pomoć za pneumotoraks može pružiti čak i osoba bez medicinskog obrazovanja. Potrebno:

Pokušajte smiriti žrtvu
Osigurajte kisik u prostoriji
Odmah nazovite hitnu pomoć
Nanesite hermetički zavoj (koristite čisti polietilen, celofan, vatu, gazu) - ako postoji mjesto za otvoreni pneumotoraks.

Pravovremena pomoć spašava život pacijenta.

Torakalni kirurzi su vješti u liječenju pneumotoraksa, indicirana je hitna hospitalizacija.

Prije rendgenske snimke potrebno je učiniti oksigenaciju. To će pomoći ubrzati pleuralnu reapsorpciju zraka i ublažiti simptome.

Liječenje ovisi o vrsti bolesti (pomaže odrediti rentgen). iščekivanje konzervativno liječenje dopušteno s minimalnim, strogo ograničenim pneumotoraksima: žrtvi je osiguran apsolutni mir, anestezirana.

Rendgenski snimak pokazuje nakupljanje prozirnog plina. Pleuralna šupljina se drenira laganom aspiracijom uz značajne nakupine zraka. Postupak uključuje sljedeći algoritam:

Pružanje anestezije
Davanje pacijentu sjedeći položaj
Odabir mjesta za drenažu (u pravilu je to 2. interkostalni prostor ispred ili zona ispod koje se očekuje prisutnost najvećih nakupina plina)
Uvođenje posebne igle malog kalibra u odabranu točku s impregnacijom slojeva po slojevima s otopinom novokaina 0,5 u količini od 20 ml.
Rez kože
Uvođenje troakara koji se sastoji od šiljaste šipke i cjevčice u pleuralnu šupljinu
Ugradnja sustava odvodnje i spajanje Bobrov testa.

U početku je dopuštena opuštena aspiracija; ako je neučinkovita, treba učiniti aktivnu aspiraciju. U tu svrhu, instalirani mehanizam je pričvršćen na vakuumski aspirator.

Traumatski pneumotoraks i njegovi simptomi uklanjaju se neposrednom operacijom pod općom anestezijom. Liječenje uključuje sljedeći algoritam mjera:

Šivanje postojećeg defekta tkiva
Hitno liječenje plućnog krvarenja
Postupno zatvaranje rane
Drenaža pleuralne šupljine.

S iznenadnim ponavljajućim pneumotoraksom potrebno je učiniti torakoskopiju - kako bi se identificirao uzročni čimbenik patologije. U prsima se napravi punkcija kroz koju se ispituje šupljina. Prisutnost bula je indikacija za endoskopsku operaciju. Kirurška provedba indicirana je u slučajevima kada se nakon provedenog konzervativnog liječenja ne postigne željeni rezultat.

To je važno

U slučajevima bolesti važnu ulogu igra pravodobno pružanje kvalitetne skrbi - kako u predmedicinskoj fazi tako iu bolnici. To će odrediti ishod bolesti, daljnje liječenje i vjerojatnost komplikacija koje mogu izazvati zatvoreni pneumotoraks ili njegove druge vrste:

Eksudativni pleuritis
empijem
Rigidnost pluća
Anemija itd.

Osobe koje imaju povijest valvularnog pneumotoraksa, njegovih drugih vrsta i operacije za to, trebale bi izbjegavati skakanje s padobranom, ronjenje, putovanje zrakoplovom najmanje dva tjedna - kako bi se spriječilo ponavljanje.

Iako specifične metode nema prevencije za pneumotoraks, značajno smanjuje vjerojatnost njegovog razvoja pravodobnim liječenjem različitih plućnih patologija, prestankom pušenja. Preporuča se češće boraviti na otvorenom, provoditi respiratorne vježbe.

RCHR ( Republički centar Zdravstveni razvoj Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), spontani tenzijski pneumotoraks (J93.0)

Torakalna kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks- ovo je patološko stanje karakterizirano nakupljanjem zraka između visceralne i parijetalne pleure, koje nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao rezultat traume ili medicinskih manipulacija, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVOD

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

ICD-10 kod:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzijski pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Kratice koje se koriste u protokolu:
BBL - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni emfizem
IHD - ishemijska bolest pluća
CT - kompjutorizirana tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija prsnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska kirurgija

Datum razvoja protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odrasli bolesnici s pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni kirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi bolnice i poliklinike.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i razine dokaza:

Razina dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niski rizik pogreške.
1+		Dobro izvedene meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ova s niskim rizikom pogreške.
1?		Meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ova s visokim rizikom pogreške.
2++		Visokokvalitetni sustavni pregledi, studije slučaja kontrole ili kohortne studije ili visokokvalitetne studije slučaja d-kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom pogreške podataka ili slučajnosti i velikom vjerojatnošću da je povezanost uzročna th.
2+		Dobro izvedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s niskim rizikom od pristranosti, pogrešaka podaci, ili slučajnost, i prosječna vjerojatnost da je povezanost uzročna.
2?		Studije kontrole slučaja ili kohortne studije visokog rizika pristranost, pogreška podataka ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Mišljenje stručnjaka.
Stupanj preporuka
A	Najmanje 1 meta-analiza, sustavni pregled ili RCT klasificirani kao 1++ i izravno primjenjivi na ciljnu populaciju; ili sustavno pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ izravno primjenjivih na ciljanu skupinu ne populacije i demonstrirajući ukupnu homogenost rezultata.
B	Skup dokaza, uključujući studije , klasificiran kao 2++ koji je izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolaciju Dokazi iz studija klasificiranih kao 1++ ili 1+.
C	Skup dokaza, uključujući istraživanje testovi klasificirani kao 2+ izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu ujednačenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasificiranih kao 2++.
D	Razina dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija :
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 tisuća ljudi: među muškarcima 7,4:100 tisuća, među ženama 1,2:100 tisuća stanovništva, javlja se najčešće u osoba radne dobi od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 tisuća, kod žena 2,0:100 tisuća populacije, obuhvaća širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (valvularni) pneumotoraks.

S otvorenim pneumotoraksom postoji komunikacija pleuralne šupljine s lumenom bronha i, posljedično, s atmosferskim zrakom. Pri udisaju zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju izlazi iz nje kroz defekt visceralne pleure. U tom slučaju dolazi do kolapsa pluća i prestanka disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća kasnije gubi kontakt s atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
S valvularnim pneumotoraksom, zrak na inspiraciji slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali je njegov izlaz otežan zbog prisutnosti mehanizma ventila.
Prema prevalenciji razlikuju se: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirani i komplicirani (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Glavni:
1. Uzimanje anamneze
2. Inspekcija, auskultacija i perkusija prsnog koša
3. Kompletna krvna slika
4. Analiza urina
5. Biokemijske pretrage krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi za hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterizirana tomografija prsnog koša u spiralnom načinu rada
2. Fibrobronhoskopija
3. Konzultacije specijalista (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi:
- Kod pojave iznenadne (spontane) boli u prsima i sumnje na SP, prikazana je RTG organa prsnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ako je nemoguće provesti rendgensko snimanje, potrebno je poslati pacijenta u kiruršku bolnicu.

Dijagnostičke taktike u općoj kirurškoj bolnici.
Glavna svrha dijagnostike u kirurškoj bolnici je postavljanje točne dijagnoze i određivanje liječenja i kirurške taktike.
- RTG organa prsnog koša u izravnoj i bočnoj projekciji na izdisaj (izravna anketa, bočna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT prsnog koša u spiralnom načinu (dodatno, prema indikacijama);
Preporuča se koristiti kompjutoriziranu tomografiju u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako postoji sumnja na nepravilnu drenažu, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenske snimke pluća otežana zbog prisutnosti potkožnog emfizema (gradus C). ).

Dijagnostičke taktike u uvjetima torakalnog odjela.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučuje se CT torakalnog segmenta i na temelju njegovih rezultata odlučiti o provođenju planiranog kirurškog liječenja.

Dijagnostički kriteriji
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira ga relapsirajući tijek.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem, često bulozan (71-95%)
2. KOPB
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlo sindrom
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangiolejomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Tegobe i anamneza:
U klasičnoj verziji zajednički pothvat počinje pojavom:
- iznenadna bol u prsima
- neproduktivan kašalj
- otežano disanje.
U 15 - 21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili s izbrisanim klinička slika bez karakterističnih tegoba zatajenja disanja. .

Sistematski pregled:
Glavni znakovi pneumotoraksa u objektivnom pregledu bolesnika su:
- prisilni položaj, bljedilo kože, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovice prsnog koša, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- s perkusijom, slabljenjem ili odsutnošću drhtanja glasa na zahvaćenoj strani, zvukom bubnjića (s nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje otkucaja vrha i granica srčane tuposti do zdrave strana.
- Smanjeno disanje pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i izbora taktike liječenja, komplicirani oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzijski pneumotoraks
- hemotoraks, trajno intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijska istraživanja: nije informativno

Instrumentalno istraživanje:
- RTG organa prsnog koša u izravnoj i bočnoj projekciji na izdisaj (izravni pregled, bočna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisutnost slobodnog zraka; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze s koronarnom bolešću);
- CT prsnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, bulozne promjene. :

Indikacije za savjet stručnjaka:
Specijalisti različitog profila - u prisutnosti odgovarajućeg komorbiditeta ili u sekundarnom i rekurentnom pneumotoraksu tijekom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: odrediti vrstu anestezije ako je nužna kirurška intervencija, kao i dogovoriti taktiku prijeoperativnog vođenja.
Reanimacija: odrediti indikacije za liječenje bolesnika u jedinici intenzivne njege, dogovoriti taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nosologija	Karakteristični sindromi ili simptomi	razlikovni test
ishemijska bolest srca	akutna bol iza prsne kosti, kompresivan, zrači ulijevo Gornji ud. Povijest angine pektoris ili čimbenici rizika (pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes, pretilost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T vala, blokada lijeve noge)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj s povišenom tjelesnom temperaturom, auskultatorno - bronhijalno disanje, krepitantni hropci, tupost na perkusiju.	Radiografija - zamračenje u donjim dijelovima pluća na strani lezije.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova
Dijeta: stol broj 15, odmor u krevetu tijekom hospitalizacije.

Liječenje
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenja. Njegova glavna svrha je preventiva iu kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Trajanje terapije u postoperativnom razdoblju ovisi o karakteristikama kliničkog tijeka. U kompliciranim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Nema simptoma vrućice unutar 24 sata, normalne performanse leukociti u krvi su kriterij za završetak antibiotska terapija.

Ostali tretmani

Kirurška intervencija

Terapeutska taktika u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi
Kod tenzijskog pneumotoraksa indicirana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje klavikularne linije ili duž bočne površine prsnog koša u III-VII interkostalnom prostoru kako bi se dekompresirala pleuralna šupljina.

Terapijska taktika u općoj kirurškoj bolnici
"Mali kirurški zahvat" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu treba drenirati drenom promjera najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Umjetnost. ili prema Bulau. (razina B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine vakuumskim aspiratorima (stacionarnim i prijenosnim).

Za odlučivanje o daljnjoj taktici liječenja potreban je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP s intrapleuralnim krvarenjem u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleure. Operacija protiv relapsa ne preporučuje se pacijentima s nekompliciranom SP u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

Terapijska taktika u uvjetima torakalnog odjela
- pri dolasku bolesnika na torakalni odjel nakon RTG pretrage, ako je nemoguće učiniti hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti drenažom pleuralne šupljine ili antirelapsnim kirurškim zahvatom.
- ako se bolesnik sa SP premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti primjerenost drenažne funkcije. Uz dobro funkcioniranje drenaže i dijagnostičku torakoskopiju obavljenu u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsnog kirurškog zahvata donosi se na temelju utvrđenog uzroka SP.
- ako zrak nastavi strujati kroz odvode 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta minitorakotomija. Opseg operacije ovisi o konkretnom intraoperativnom nalazu.
- u slučaju recidiva SP-a, potrebno je isušiti pleuralnu šupljinu, dosežući ekspanziju pluća. Operativno liječenje provodi se odgođeno ili planirano.

N/B! Antirelapsno liječenje je kirurški zahvat u prsnoj šupljini u cilju utvrđivanja i otklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i indukcija pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječio ponovni nastanak pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativne ili kirurške, mogući su recidivi.

N/B! Ako bolesnik odbija hospitalizaciju, potrebno je upozoriti bolesnika i njegovu rodbinu moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentirana odgovarajućim upisom zdravstvena iskaznica i povijest bolesti.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način koristeći video-potpomognutu torakoskopsku tehniku ili video-potpomognutu tehniku (VATS). (razina C). Uz očekivane tehničke poteškoće tijekom torakoskopije, moguća je operacija iz torakotomskog ili sternotomijskog pristupa. .
Bolesnici kojima je potrebno antirelapsno liječenje, ali imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, mogu imati indukciju pleure, pleurodezu kemijskim sklerozansima koji se uvode u drenažu ili kroz troakar.

Svrha kirurške intervencije u SP:
1. Revizija plućne i pleuralne šupljine s eliminacijom izvora ulaska zraka:
- resekcija bika
- zavoji za bikove
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- bull koagulacija
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na postojanje ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Volumen i način kirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisutnošću komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem bolesnika. Operativna taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna profilaksa za SP.

Daljnje upravljanje
U postoperativnom razdoblju pleuralna šupljina se drenira jednim ili više drenova, ovisno o vrsti i volumenu operacije. Odvodi promjera najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost. (razina D).
Za kontrolu ekspanzije pluća provodi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni kirurg prema indikacijama osobno za svakog pacijenta.
Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez ulaska zraka kroz drenažu 24 sata, iscjedak kroz pleuralnu drenažu manji od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja pleuralnih odvoda, pacijentima je prikazano imenovanje profilaktičke antibiotske terapije.
Otpust s nekompliciranim tijekom postoperativnog razdoblja moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpuštanja.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- puna ekspanzija pluća, određena radiografski;
- prestanak protoka zraka kroz pleuralnu drenažu unutar 24 sata.
Unatoč obveznoj provedbi svih točaka protokola, treba postojati personaliziran i individualan pristup svakom pacijentu temeljen na stvarnoj kliničkoj situaciji.

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija s RTG potvrđenom dijagnozom SP.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španjolskog društva za pulmologiju i torakalnu kirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnostiku i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. bronkoneumol. 2008.; 44 (8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj kirurgiji. Kijev. "Zdrav, ja" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Kirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004 - 928s.il. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualna pitanja torakalnu kirurgiju. Pomoć u nastavi. Almaty "Alash" 2006.-147str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. itd. Značenje kompjutorizirana tomografija u torakalnoj kirurgiji // Torakalna i kardiovaskularna kirurgija. - 2002. - br. 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bikova, emfizema kompliciranog spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV. međunarodni kongres u pulmologiji. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Vodič kroz pulmologiju. - L., 1978. - 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss ... doc., M., 2000.- 182 str.

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Popis programera:
Takabaev A.K. - kandidat medicinske znanosti, torakalni kirurg, izvanredni profesor Odjela za kirurške bolesti br. 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, kirurg višeg smjera kvalifikacijska kategorija, voditelj Odjela za kirurške bolesti br. 2 Republičkog državnog poduzeća na REM "Karaganda State Medical University" Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, neovisni akreditirani stručnjak Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan .

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: nema sukoba interesa.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine ili kada se pojave novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Slični članci

Raspravite:

Otvoreni podrum u snu. Što se sanja podrum: Postoji mnogo tumačenja o čemu podrum sanja. I ima veze sa...
Kako tumačiti obrnute tarot karte: Obrnute karte mogu imati različita značenja, a ponekad ih je teško razumjeti...
Zašto sanjati poljubac s muškarcem: Vjerojatnost ispunjenja snova Budući da su neki ljudi podložniji utjecaju ...
Narodna knjiga snova Što znači ako sanjate Lanac: Primarni elementi - drvo, vatra, zemlja, metal Elementi - vjetar, toplina, ...