Primarni sistemski i plućni vaskulitis. CHARGE sindrom: uzroci, dijagnoza, liječenje Dijagnoza Charge-Straussovog sindroma

Sindrom CHARGE je poremećaj koji pogađa mnoge dijelove tijela. CHARGE je skraćenica za nekoliko karakteristika uobičajenih u poremećaju: kolobom, srčane mane, atrezija choanae (također poznata kao atrezija hoana), zastoj u rastu, genitalne abnormalnosti i abnormalnosti uha. Obrazac malformacija varira među pojedincima s ovim poremećajem, a višestruki zdravstveni problemi mogu biti opasni po život u ranom djetinjstvu. Pogođene osobe obično imaju nekoliko glavnih karakteristika ili kombinaciju glavnih i sporednih karakteristika.

Glavne karakteristike CHARGE sindroma su uobičajene kod ovog poremećaja i rjeđe se javljaju kod drugih poremećaja. Većina osoba sa CHARGE sindromom ima prazninu ili rupu u jednoj od struktura oka (kolobom), koja se formira tokom ranog razvoja. Kolobom može biti prisutan na jednom ili oba oka i može oštetiti vid, ovisno o njegovoj veličini i lokaciji. Neki oboljeli imaju i abnormalno male ili nerazvijene oči (mikroftalmija). Kod mnogih ljudi sa CHARGE sindromom, jedan ili oba nosna prolaza su suženi (stenoza hoana) ili potpuno blokirani (atrezija hoana), što može uzrokovati otežano disanje. rani razvoj fetus i utiče na nekoliko sistema organa.

Skraćenica dolazi od prvog slova najčešćih karakteristika ove djece:

• (C) = kolobom (obično retinohoroidalni) i defekti kranijalni nervi (80-90%);
• (H) = srčani defekti (50-60%);
• (R) = usporavanje rasta, razvoj (70-80%);
• (G) = nerazvijenost polnih organa zbog hipogonadotropnog hipogonadizma;
• (E) = abnormalni, senzorni gubitak sluha (>90%).

Dijagnostika se zasniva na određenom skupu karakteristika. Osim crta, većina djece sa sindromom naboja ima karakteristične crte lica:

• asimetrična paraliza lica;
• rascjep usne ili nepca;
• atrezija jednjaka (slijepa cijev za hranu);
• traheotofagusna fistula.

Simptomi se razlikuju od djeteta do djeteta. Uzrok je obično nova mutacija CHD7 gena, ili rijetko, promjena u regiji hromozoma 8q12.2 gdje se nalazi CHD7.

Postnatalno usporavanje rasta, problemi s gutanjem vrlo su često povezani s disfunkcijom kranijalnih živaca. 3D rekonstrukcije MR skeniranja pokazale su abnormalnosti temporalna kost u više od 85% oboljelih.

Sinonimi

• CHARGE Association;
• Hall-Hittnerov sindrom;
• Kolobom, atrezija hoana, zastoj u rastu, razvoju, anomalije genitalnog i urinarnog trakta, anomalije uha.

Sindrom naboja utječe na višestruke organske sisteme, što rezultira višestrukim problemima pri porođaju. Druge funkcije se možda neće pojaviti.

Dijagnozu mora postaviti medicinski genetičar na osnovu prisustva najmanje jednog većeg i nekoliko manjih ili slučajnih kriterija.

Main dijagnostički kriterijumi(4C):

Coloboma je nemogućnost zatvaranja očna jabučica tokom razvoja fetusa. Može rezultirati zjenicama u obliku bure (iridescentni kolobom), abnormalnostima mrežnice, makule ili optički nerv.

Vrlo male oči (mikroftalmija) ili oči koje nedostaju (anoftalmija) mogu biti teške. Kolobomi mrežnjače ili optičkog živca rezultiraju značajnim gubitkom vida, uključujući slijepe mrlje, probleme s percepcijom dubine ili pravno sljepilo. Najčešće se nalaze u retini i prisutni su kod 70-90% pacijenata sa CHARGE sindromom.

Bilateralni veliki retinohoroidalni kolobomi su uobičajena oftalmološka karakteristika kod ljudi s potvrđenim CHD7 mutacijama. Međutim, čak i oči s velikim kolobomama mogu formirati makule.

Mnoga djeca sa samo duginim kolobomom su osjetljiva na jako svjetlo (fotofobija). Operacija ne može riješiti problem. Naočare pomažu kod kratkovidnosti ili dalekovidnosti. Sunčane naočale i šešir sa zaštitnim vizirom koji štiti od fotofobije.

anomalije kranijalnih živaca

Senzinološki (nervni) gubitak sluha je posljedica abnormalnosti u kranijalnom živcu VIII. CT lobanje često otkriva hipoplastičnu pužnicu (81%) sa nedostajućim polukružnim kanalima.

Gubitak sluha i poteškoće u ravnoteži najčešće su karakteristike povezane s hipoplazijom kohlearne, nedostajućim polukružnim kanalima.

Sindrom naboja povezan je s karakterističnim izgledom ušiju koje strše.

Gubitak sluha varira od blage do duboke gluvoće. Probleme sa sluhom kod male djece je vrlo teško prepoznati. Mnoga djeca dobijaju kohlearne implantate za senzorneuralnu gluvoću. Većina ima probleme s ravnotežom (vestibularne abnormalnosti) povezane s nedostatkom polukružnih kanala, što je ključni pokazatelj u postavljanju dijagnoze.

Većina djece sa sindromom naboja ima problema s gutanjem (kranijalni živci IX/X). To uključuje nemogućnost koordinacije sisanja i gutanja, što dovodi do gutanja i aspiracije hrane u pluća (može uzrokovati upalu pluća).

Mnogi se moraju hraniti kroz gastrostomičnu cev (direktno u želudac kroz trbušni zid) dok ne mogu bezbedno progutati.

Mnogi imaju asimetričnu paralizu lica, koja zahvata jednu stranu lica (kranijalni nerv VII). To rezultira nedostatkom izraza lica, što je važno kada dijete radi sa učiteljima ili terapeutima.

Postoji smanjeno čulo mirisa (kranijalni nerv I), što otežava studije, normalnu ishranu. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom ima nedostajuće ili abnormalne mirisne žarulje na MRI, što ukazuje na smanjeno čulo mirisa.

Test mirisa može predvidjeti prisustvo hipogonadotropnog hipogonadizma. Kombinacija defektnog čula mirisa (anosmija, hiposmija) sa hipogonadotropnim hipogonadizmom (zvanom) dovodi do malih vanjskih genitalija. Ovo je vrlo uobičajeno uz naplatu i zahtijeva konsultaciju sa endokrinologom.

Changal atresia

Choanae je mjesto od stražnjeg dijela nosa do grla koje omogućava disanje kroz nos. U otprilike polovine sve djece s ovim poremećajem, ovi prolazi su blokirani (atrezija) ili suženi (stenoza). Hirurgija može ispraviti ove nesavršenosti.

Pacijenti sa jednostranom atrezijom obično se koriguju jednom hirurškom procedurom kasnije u životu (6 meseci do 18 godina). Kod bilateralne forme potrebne su 2 intervencije u rane godine(raspon 6 dana-6 godina).

Ako su oboljele obje strane, moraju se odmah poduzeti mjere kako bi novorođenče moglo pravilno disati i spriječilo zatajenje disanja.

Uho

Djeca sa sindromom naboja imaju neobične uši. Tipično uho je kratko, široko, sa malo ili bez ušne resice. Spirala (spoljni nabor) može iznenada završiti u sredini. Središte (konha) je često trokutastog oblika. Uši su fleksibilne, strše zbog slabe hrskavice.

CHARGE i Kabuki, rezultat su gubitka funkcionalnih mutacija u DNK-vezujućem proteinu hromodomin helikaze 7 ( CHD7) i lizin (K) metiltransferaza 2D ( KMT2D), respektivno. Iako su ova dva sindroma klinički različita, postoji značajno fenotipsko preklapanje.

Epidemiologija retinoične kiseline

Vrlo rijedak poremećaj uzrokovan izlaganjem fetusa retinoj kiselini (ili izotretoninu, koji se koristi za liječenje akni) tokom trudnoće. Malformacije uha su slične, ali druge funkcije su različite.

Dijagnostika

Ljekar provodi fizički pregled za veće i manje znakove poremećaja koji su gore navedeni. Ostala slična kršenja moraju biti isključena, kao što su:

• 22q11.2 sindrom delecije;
• Mowat-Wilsonov poremećaj;
• kabuki sindrom;
• Kallmanov sindrom;
• EFTUD2 haplointenzitet (višestruke kongenitalne anomalije, mentalni invaliditet, karakteriziran povezanosti mandibulofacijalne disostoze sa uhom, sluhom, rascjepom nepca, atrezijom hona, mikrocefalijom, mentalnim invaliditetom, atrezijom jednjaka, kongenitalnim srčanim defektima, radijacijskim defektima).

CHD7 i KMT2D funkcionišu na istim mehanizmima modifikacije hromatina, što objašnjava fenotipsko preklapanje između Kabuki i CHARGE sindroma.

Molekularno genetsko testiranje je dostupno za CHD7 mutacije. Ako je test negativan, potrebno je uraditi SNP, jer ponekad dolazi do submikroskopske promjene hromozoma 8q12.2. Kada su oba testa negativna, mora se izvršiti sekcija genoma jer druge greške imaju slične kliničke karakteristike.

Tretman

Iako ova djeca imaju mnogo problema, mogu preživjeti i postati zdravi, sretni građani. Strukturne abnormalnosti (kelatna atrezija, srčani defekti, rascjep usne) se korigiraju kirurški.

Problemi s hranjenjem i govorni deficiti zahtijevaju višegodišnju terapiju i druge intervencije. Ljekari koji prate unesrećene: genetičari, kardiolozi, audiolozi, ORL, oftalmolozi, urolozi, endokrinolozi.

Više od 50% ima poremećaje spavanja, opstruktivnu apneju u snu. Svi konvencionalni tretmani za opstruktivnu apneju u snu smanjuju simptome.

Prepoznavanje abnormalnih venskih struktura tokom otološke operacije ključno je za prevenciju potencijalno katastrofalnog krvarenja.

Zbog efekata kohlearnog nedostatka nervni sistem pri donošenju odluka o liječenju kohlearnim implantatima, MR evaluacija osmog živca treba uzeti u obzir kod pacijenata sa teškim senzorneuralnim gubitkom sluha.

Za pacijente s ozbiljno abnormalnom anatomijom srednjeg uha, operacija pomoću CT snimanja je korisna. Ovoj djeci se preporučuje dvojezični pristup rano učenje korištenje znakovnog i verbalnog jezika kako bi se osigurali najbolji jezični rezultati. Kohlearna implantacija daje

Redovne doze hormona rasta (GH) pozitivno utiču na njegovu kratkoročnu brzinu bez ikakvih problema. Hormonska terapija pomaže u liječenju simptoma hipogonadizma.

Stručnjaci uključeni u liječenje uključuju defektologe, radnu terapiju, fizikalnu terapiju, logopediju. Metode pomoći i obrazovne programe treba uzeti u obzir sve poremećaje percepcije. Inteligencija djece sa nabojem često se potcjenjuje zbog uobičajenih problema sa sluhom i vidom.

Za pogođene pojedince i njihove porodice potrebno je genetsko savjetovanje. Ostalo liječenje je simptomatsko i potporno. Za ovu kompleksnu djecu potreban je multidisciplinarni pristup. medicinski pristup.

Karakteristike razvoja, prognoza

Većina male djece sa sindromom naboja ima zastoj u razvoju. To je prvenstveno zbog senzornih deficita, česta oboljenja, hospitalizacije.

Mnogi će u kasnijem djetinjstvu sustići svoje vršnjake, pokazujući normalne intelektualne sposobnosti. Nemoguće je predvidjeti mogući razvoj. Rana intervencija od strane edukatora gluhih je ključna za rješavanje senzornih deficita i sprječavanje problema u ponašanju.

Bez obzira na stepen anomalija unutrašnjeg uha i intelektualne sposobnosti, poteškoće u ponašanju mogu se pojaviti kako oni odrastaju.

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest sa brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovanim kod većine pacijenata mutacijama u CHD7 genu. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3.000-12.000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u CHD7 genu u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću incidencu.

Patogeneza sindroma CHARGE. CHD7 gen, lociran na 8ql2, član je superfamilije gena hromodomenske helikaze (CHD) povezane sa DNK. Vjeruje se da proteini ove porodice utiču na strukturni hromatin i ekspresiju gena tokom ranog embrionalnog razvoja.

Gene CHD7 eksprimiran je sveprisutno u raznim tkivima fetusa i odraslih, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti sa CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsens i missense mutacije u CHD7 genu, kao i delecije 8ql2 regiona koji hvataju CHD7 gen, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju detektivne mutacije u CHD7 genu, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti osnovna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim CHARGE(C – kolobom, H – srčani defekti, A – atrezija hoana, R – kašnjenje u rastu i razvoju, G – anomalije genitalija, E – anomalije uha), pokrivajući najčešće simptome sindroma, prihvataju dismorfolozi kao opisni naziv za povezanost anomalija nepoznate etiologije i patogeneze uočene zajedno češće nego što se očekivalo.

Sa otkrićem mutacija u genu CHD7 kod CHARGE sindroma, bolest je nazvana dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutni glavni dijagnostički kriteriji za sindrom su kolobom oka (zahvaća šarenicu, mrežnicu, horoid ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija hoana (jednostrano ili bilateralno; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalnih živaca (s jednostranim ili bilateralni paraliza lica, senzorneuralna gluvoća ili problemi s gutanjem) i karakteristične anomalije sluha (deformisano vanjsko uho, čašasto, kostna malformacija u srednjem uhu, mješovita gluvoća i kohlearne malformacije).

Rijetko naći mnogo drugih anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, urođena srčana bolest, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisustvom tri do četiri specifična kriterijuma ili dva glavna i tri manja kriterijuma.

Perinatalno ili rano djetinjstvo mortalitet(do 6 mjeseci života), uočeno kod otprilike polovine pacijenata, korelira s najtežim kongenitalnim anomalijama, uključujući bilateralnu atreziju hoana i urođene srčane mane. Značajan razlog mortalitet i morbiditet - gastroezofagealni refluks.

Često postoje problemi gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cev. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Fizička i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Zbog Studija mutacije CHD7 identifikuje više osoba sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati detaljnije proučeni, a fenotipski spektar će se proširiti.

Osobine fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, mrežnice, optičkog diska ili optičkog živca
Srčane mane
Choan atresia
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije seksualnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
rascjep usne
Traheoezofagealne fistule

Liječenje sindroma CHARGE

Ako se sumnja, neophodan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostranih) hoana, urođene srčane mane, abnormalnosti CNS-a, abnormalnosti bubrega, gubitak sluha i poteškoće pri gutanju. Asistencija uključuje hiruršku korekciju malformacija i pažljivu njegu. Važna komponenta posmatranja je dinamička procjena stanja. Uz mogućnost testiranja mutacija u CHD7 genu, najmanje 50% pacijenata može biti dijagnosticirano molekularnom dijagnozom.

CHARGE Syndrome Rizici nasljeđivanja

Skoro svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija sa nizak rizik roditeljsko ponavljanje. Poznat je jedan primjer monozigotnih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna porodica sa dva oboljela brata i sestre (muško i žensko). Posljednja situacija ukazuje da je seksualni mozaicizam moguć. Ako pacijent ima mutaciju CHD7n gena, oba roditelja su negativna na ovu mutaciju, rizik od ponovnog pojavljivanja za buduće potomstvo je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizik od recidiva kod potomstva.

Primjer sindroma CHARGE. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje prvorođene majke tokom nekomplikovane trudnoće. Prilikom porođaja na desnoj strani uočen je čašasti oblik ušne školjke, okrenut unazad. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj prolaska nazogastrične sonde u desnu nozdrvu bio je neuspješan, što je pokazalo unilateralnu atreziju hoana. Genetičar je posumnjao na sindrom CHARGE.

Dalje anketa uključuje ehokardiogram koji pokazuje mali defekt ventrikularnog septuma i oftalmološki pregled koji pokazuje kolobom mrežnice u lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma je hirurški ispravljen bez komplikacija.

Tokom novorođenčad na skriningu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno je dijagnosticirana kao senzorneuralna gluvoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisustvo mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što je dovelo do formiranja preranog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što ukazuje da se mutacija dogodila de novo kod djeteta, pa je porodica obaviještena o niskom riziku od ponovnog pojavljivanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je umjereno zaostajala u motoričkom i govornom razvoju, njena visina i tjelesna težina bili su u 5. percentilu, a obim glave u 10. percentilu. Predviđene su godišnje inspekcije.

- inflamatorno-alergijska lezija malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola), koja se javlja sa stvaranjem nekrotizirajućih eozinofilnih granuloma. Churg-Straussov sindrom karakteriše hipereozinofilija, oštećenje bronho-plućnog sistema, srca, gastrointestinalnog trakta, centralnog i perifernog nervnog sistema, kože i zglobova. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma zasniva se na anamnezi, kliničkoj prezentaciji, laboratorijska istraživanja, radiografija organa prsa, biopsija pluća. Kao glavna terapija za Churg-Straussov sindrom indicirani su sistemski glukokortikosteroidi i citostatici.

Opće informacije

Churg-Straussov sindrom je vrsta sistemskog vaskulitisa sa granulomatoznom upalom žila srednjeg i malog kalibra i pretežnom lezijom respiratornog trakta. Churg-Straussov sindrom se odnosi na multisistemske poremećaje, najčešće zahvaćajući organe sa bogatom opskrbom krvlju - kožu, pluća, srce, nervni sistem, gastrointestinalni trakt, bubrege. Churg-Straussov sindrom po mnogo čemu podsjeća na periarteritis nodosa, ali za razliku od njega, ne pogađa samo male i srednje arterije, već i kapilare, vene i venule; karakterizirana eozinofilijom i granulomatoznom upalom, koja pretežno zahvaća pluća. U reumatologiji je Churg-Straussov sindrom rijedak, s godišnjom incidencom od 0,42 slučaja na 100.000 stanovnika. Churg-Straussov sindrom pogađa ljude od 15 do 70 godina, prosječna starost pacijenata je 40-50 godina; kod žena se bolest otkriva nešto češće nego kod muškaraca.

Uzroci

Uzroci Churg-Straussovog sindroma su nepoznati. Patogeneza je povezana s imunološkom upalom, proliferativno-destruktivnim promjenama i povećanom permeabilnosti vaskularnog zida, stvaranjem tromba, krvarenjem i ishemijom u području vaskularnog oštećenja. Važnu ulogu u nastanku Churg-Straussovog sindroma ima povećan titar antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela (ANCA), čiji su antigenski ciljevi neutrofilni enzimi (uglavnom proteinaza-3 i mijeloperoksidaza). ANCA izazivaju preranu degranulaciju i poremećenu transendotelnu migraciju aktiviranih granulocita. Vaskularne promjene dovode do pojave brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima uz formiranje nekrotizirajućih upalnih granuloma.

Kod Churg-Straussovog sindroma oštećenje pluća dolazi do izražaja. Histološki pregled otkriva intersticijalne i perivaskularne eozinofilne infiltrate u zidovima plućnih kapilara, bronhija, bronhiola i alveola, perivazalnog i perilimfatičnog tkiva. Infiltrati imaju raznolik oblik, obično su lokalizirani u nekoliko segmenata pluća, ali se mogu proširiti na cijeli plućni režanj. Osim upalnih reakcija akutne faze, javljaju se i cicatricijalne sklerotične promjene u žilama i plućnom tkivu.

Provocirati razvoj Churg-Straussovog sindroma može biti virusno ili bakterijska infekcija(na primjer, hepatitis B, stafilokokne lezije nazofarinksa), vakcinacija, senzibilizacija organizma (alergijske bolesti, netolerancija na lijekove), stres, hlađenje, insolacija, trudnoća i porođaj.

Simptomi

U svom razvoju Churg-Straussov sindrom prolazi kroz tri faze.

prodromalni stadijum može trajati nekoliko godina. U tipičnom toku, Churg-Straussov sindrom počinje lezijom respiratornog trakta. Javljaju se alergijski rinitis, simptomi začepljenja nosa, polipozne izrasline nazalne sluznice, rekurentni sinusitis, produženi bronhitis sa astmatičnom komponentom i bronhijalna astma.

Druga faza Churg-Straussov sindrom karakterizira povećanje nivoa eozinofila u perifernoj krvi i tkivima; manifestuje se teškim oblicima bronhijalne astme sa teškim napadima kašlja i ekspiratornog gušenja, hemoptizom. Napadi bronhospazma su praćeni jakom slabošću, produženom temperaturom, mijalgijom i gubitkom težine. Kronična eozinofilna infiltracija pluća može dovesti do razvoja bronhiektazija, eozinofilne pneumonije, eozinofilnog pleuritisa. Kada pleuralni izliv bol u grudima tokom disanja, pojačan nedostatak daha.

Treća faza Churg-Straussov sindrom karakterizira razvoj i dominacija znakova sistemskog vaskulitisa s višestrukim oštećenjem organa. S generalizacijom Churg-Straussovog sindroma, težina bronhijalne astme se smanjuje. Period između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku 2-3 godine (što je kraći interval, to je lošija prognoza bolesti). Postoji visoka eozinofilija (35-85%). Sa strane kardiovaskularnog sistema moguć je razvoj miokarditisa, koronaritisa, konstriktivnog perikarditisa, insuficijencije mitralne i trikuspidalne valvule, infarkta miokarda, Lefflerovog parijetalnog fibroplastičnog endokarditisa. Oštećenje koronarnih žila može uzrokovati iznenadnu smrt kod pacijenata sa Churg-Straussovim sindromom.

Oštećenje nervnog sistema karakteriše periferna neuropatija (mononeuropatija, distalna polineuropatija „kao rukavice ili čarape“; radikulopatija, optička neuropatija), patologija CNS-a (hemoragični moždani udar, epileptični napadi, emocionalni poremećaji). Na dijelu gastrointestinalnog trakta primjećuje se razvoj eozinofilnog gastroenteritisa (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), rjeđe - krvarenje, perforacija želuca ili crijeva, peritonitis, opstrukcija crijeva.

Kod Churg-Straussovog sindroma javlja se polimorfna lezija kože u obliku bolne hemoragijske purpure na donjih udova, potkožni čvorići, eritem, urtikarija i nekrotične vezikule. Česte su poliartralgije i neprogresivni migratorni artritis. Oštećenje bubrega je rijetko, neizraženog je karaktera, odvija se u obliku segmentnog glomerulonefritisa i nije praćeno CRF-om.

Dijagnostika

Pacijenti sa Churg-Straussovim sindromom najčešće se obraćaju raznim specijalistima za primarnu zdravstvenu zaštitu – otorinolaringologu, pulmologu, alergologu, neurologu, kardiologu, gastroenterologu i kasno stignu do reumatologa. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima instrumentalnih studija. Dijagnostički kriterijumi za Churg-Straussov sindrom su: hipereozinofilija (>10% od ukupnog broja leukocita), bronhijalna astma, mono- ili polineuropatija, sinusitis, eozinofilni infiltrati u plućima, ekstravaskularni nekrotizirajući granulomi. Prisustvo najmanje 4 kriterija potvrđuje dijagnozu u 85% slučajeva.

Kod Churg-Straussovog sindroma, anemije, leukocitoze, povećanje ESR i ukupni nivoi IgE. Više od polovine slučajeva Churg-Straussovog sindroma karakterizira otkrivanje perinuklearnih antitijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (pANCA).

Rendgen grudnog koša kod Churg-Straussovog sindroma može otkriti brzo nestajanje, ograničeno zamračenje i žarišne sjene u plućima, prisustvo pleuralnog izljeva. Biopsija pluća otkriva granulomatoznu upalu malih krvnih žila, infiltrate u perivaskularnom prostoru koji sadrže eozinofile. Diferencijalnu dijagnozu Churg-Straussovog sindroma treba provesti s poliarteritis nodosa, Wegenerovom granulomatozom, kroničnom eozinofilnom pneumonijom, idiopatskim hipereozinofilnim sindromom, mikroskopskim poliangiitisom.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Liječenje uključuje dugotrajnu primjenu visokih doza sistemskih glukokortikosteroida. Kako se stanje poboljšava, doza lijekova se smanjuje. U prisustvu lezija kardiovaskularnog sistema, pluća, multiplog mononeuritisa, moguće je koristiti pulsnu terapiju metilprednizolonom. Kada su glukokortikosteroidi neučinkoviti, koriste se citostatici (ciklofosfamid, azatioprin, hlorbutin) koji doprinose bržoj remisiji i smanjuju rizik od recidiva, ali stvaraju visok rizik od infektivnih komplikacija. Prije početka terapije, sve lijekovi na koje je pacijent senzibiliziran.

Prognoza

Bez liječenja, prognoza Churg-Straussovog sindroma je loša. Uz višestruko oštećenje organa, dolazi do brzog napredovanja Churg-Straussovog sindroma s visokim rizikom od smrti od kardiopulmonalnih poremećaja. Uz adekvatan tretman, petogodišnja stopa preživljavanja je 60-80%.

Za citiranje: Chuchalin A.G. Primarni sistemski i plućni vaskulitis // BC. 2001. br. 21. S. 912

Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

WITH Kategorična konferencija o nomenklaturi sistemskog vaskulitisa održana je 1992. godine u Chapel Hillu (SAD) i odigrala je veliku ulogu u postizanju konsenzusa o klasifikaciji, dijagnostičkim kriterijima i metodama liječenja primarnog vaskulitisa. Stručnjaci iz Evrope i Amerike raspravljali su o histopatološkim i imunološkim karakteristikama primarnog sistemskog vaskulitisa, upoređujući ih sa različitim kliničkim manifestacijama. Na ruskom medicinska literatura o ovoj temi je raspravljao E.M. Tareev i njegovi učenici. IN poslednjih godina razmatrana je u monografiji E.L. Nasonova i dr. (1999).

U ovom radu analizirana je dosadašnja literatura i vlastiti klinički podaci o problemu plućnog vaskulitisa kod kojeg su u upalni proces uključene male žile. IN posebna grupa vaskulitis, prema nomenklaturi reumatskih bolesti, identifikovani su mikroskopski poliangiitis, Wegenerova granulomatoza i Churg-Straussov sindrom. U proširenom obliku, klasifikacija je razmotrena i predložena širokom krugu praktična primjena Američko društvo za reumatologiju (1994).

Rackemann i Greene (1939) prvi su izvijestili da su promatrali pacijente sa posebnim oblikom nodoze poliarteritisa, koji je karakteriziran napadima bronhijalne astme i visokim sadržajem eozinofila. Tijek bronhijalne astme je bio težak, što je omogućilo autorima da identifikuju specifičnu kliničku varijantu bolesti, što ukazuje na njenu nepovoljnu prognozu. J. Churg i L. Strauss su 1951. godine uključili pacijente sa bronhijalnom astmom, eozinofilijom i sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom) pod naslovom poliarteritis nodosa. Oni su opisali glavne anatomske promjene koje su se manifestirale kao promjena vaskularnog zida i ekstravaskularne sistemske promjene. Posebna pažnja u opisivanju sistemskog oštećenja tkiva posvećena je nekrozi zida krvnih sudova, eozinofilnom eksudatu, fibrinoidnim promenama u kolagenu, te proliferaciji epitelnih i gigantskih ćelija sa formiranjem granuloma. Ove anatomske i histološke karakteristike patološkog procesa omogućile su autorima da izdvoje posebnu grupu sistemskih bolesti, koje su označili kao alergijski granulom, naglašavajući ovim terminima dvije najkarakterističnije osobine. sistemska bolest: eozinofilija i granulomatozni proces.

Učinjeno je mnogo pokušaja da se okarakteriše i klasifikuje sistemski vaskulitis. Tako je Liebow opisao grupu pacijenata sa plućnim vaskulitisom i granulomatozom. Morfološke promjene u plućnom tkivu su raznolike, ali centralno mjesto zauzimaju vaskularne promjene. Zidovi žila su infiltrirani neutrofilima i eozinofilima (angiitis), arhitektura plućnog parenhima je poremećena zbog nekrotičnih i granulomatoznih procesa. Sljedeći važan korak u razvoju teme sistemskog vaskulitisa bilo je uvođenje određivanja antineutrofilnih citoplazmatskih autoantitijela (ANCA) u laboratorijsku dijagnostiku.

Na konferenciji u Chapel Hillu identifikovana je grupa primarnih sistemskih vaskulitisa sa primarnom lezijom respiratornog sistema. Ova grupa je uključivala Wegenerovu granulomatozu, mikroskopski poliangiitis i Churg-Straussov sindrom. Granulomatozni upalni proces karakterizira zahvatanje malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola, arterija) u patološki proces, kao i otkrivanje ANCA antitijela kod pacijenata.

Ako se u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku dovoljno detaljno govori o Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopskom poliangiitisu (E.L. Nasonov), onda se Charge-Straussov sindrom spominje kao jedan od oblika primarnog sistemskog vaskulitisa. Ova okolnost potaknula je autora da se, analizirajući oblike primarnog sistemskog vaskulitisa, zadrži uglavnom na Churg-Straussovom sindromu.

Charge-Straussov sindrom

Kriteriji za klasifikaciju kliničkih manifestacija Charge-Straussov sindrom (CHS) uključuju šest glavnih manifestacija: astmu, eozinofiliju > 10%, mono- ili polineuropatiju, hlapljive plućne infiltrate, sinusitis, eozinofiliju ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, specifičnost je 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. Tabela 1 sumira dijagnostički značaj određenih manifestacija SS.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u parenhima pluća. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast cicatricial vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Pacijenti koji nisu liječeni steroidima imaju ekstenzivne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u parenhima pluća. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja, a u kasnijim fazama otkriva se proliferacija ožiljnog vezivnog tkiva. Histološke promjene u SSSS karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Pacijenti koji nisu liječeni steroidima imaju ekstenzivne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Nekrotizirajući upalni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i Charcot-Leiden kristala. Granulomi nalik sarkoidu se također uočavaju na šarolikoj morfološkoj slici.

Još jedna karakteristika primarnog sistemskog vaskulitisa kod SSES-a su morfološke promjene na zidovima krvnih žila. U proces su uključene male arterije i vene, zidovi krvnih žila su infiltrirani stanicama, pojava eozinofila i gigantskih stanica je od diferencijalne dijagnostičke vrijednosti. Upalna reakcija je u različitim fazama svog razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, uočavaju njihovi ishodi u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu.

Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, postoji metaplazija peharastih ćelija, postoji značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta se formiraju mukozni čepovi. trakt. Intersticijalno plućno tkivo, kao i interalveolarni prostor, infiltrirani su limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima.

Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled, i samo u rijetki slučajevi preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija zidova malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza SES-a se provodi s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, poliarteritis nodosa, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako uzmemo za osnovu kliničke manifestacije primarni sistemski vaskulitis. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih po svojim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo kod SS.

Klinička slika

Lanham et al. opisano tri faze kliničkog toka SS. Na prirodni tok bolesti mogu uticati mnogi faktori, posebno terapija lekovima. U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji je često kompliciran polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma. Drugu fazu karakterizira povećan sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta. Treću fazu bolesti karakterišu česti i jaki napadi bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bilo 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza toka ES nepovoljnija. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, ali se znakovi sistemskog vaskulitisa češće javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u kliničku praksu pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći od onih sa SS.

Bronhijalna astma- jedan od glavnih sindroma ovog primarnog sistemskog vaskulitisa; u pravilu se njegove kliničke manifestacije javljaju kod starijih starosnoj grupi. Tok bolesti odmah postaje ozbiljan, što primorava doktore na to ranih datuma propisati sistemske kortikosteroide. Pogoršanja bolesti su česta, slabo se kontroliraju uzimanjem umjerenih doza steroida, liječnici su primorani da ih stalno povećavaju. Remisije su smanjene, intenzitet i težina kliničkih manifestacija bronhijalne astme se povećavaju. Slični oblici bronhijalne astme tretiraju se kao teški (maligni). S pojavom znakova sistemskog vaskulitisa, težina bronhijalne astme može se smanjiti; generalizaciji procesa prethodi period produžene groznice, teške intoksikacije sa smanjenjem tjelesne težine.

Ostalo klinička karakteristika tok bronhijalne astme pojava plućnih infiltrata. Oni se bilježe kod dvije trećine pacijenata, što čini dijagnozu Charge-Straussovog sindroma vjerovatnijom. Infiltrati u plućima mogu se razviti u različitim stadijumima bolesti: pri nastanku prvih napada gušenja ili već u periodu razvijene kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U dijagnostici infiltrata odlučujuće su rendgenske metode za pregled organa grudnog koša. Infiltrati su prolazne prirode, mogu se proširiti na cijeli režanj pluća, ali su češće lokalizirani u nekoliko segmenata. Brzo se povlače kada se prepisuju glukokortikosteroidi, koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze SS. Oblik i lokalizacija infiltrata mogu biti vrlo raznoliki; u slučajevima kada su simetrično smješteni duž periferije, potrebno ih je razlikovati od kronične eozinofilne pneumonije. Nodularni i bilateralno locirani infiltrati, za razliku od Wegenerove granulomatoze, rijetko su komplicirani formiranjem aseptične šupljine. Infiltrati mogu biti difuzni, šireći se kroz intersticijsko plućno tkivo; povećati limfni čvorovi retko posmatrano.

Uvođenjem kompjuterske tomografije u kliničku praksu značajno su se proširile mogućnosti u dijagnostici plućnog vaskulitisa. Omogućio je vizualizaciju parenhimskih infiltrata, često sličnih fenomenu „mletog stakla“, koji se nalaze uglavnom duž periferije. Uz pomoć kompjuterske tomografije, promjene u bronhijalnim cijevima, čiji su zidovi zadebljani, dobro se otkrivaju; na nekim mjestima su prošireni do formiranja bronhiektazija. Neki pacijenti imaju čvorove u plućnom tkivu. Pažnju skreću na promjene na krvnim žilama, koje se bolje otkrivaju kompjuterskom tomografijom visoke rezolucije (izgledaju proširene, sa šiljastim završecima). Ovi radiološki nalazi koreliraju sa eozinofilnom infiltracijom zidova krvnih žila i njenim širenjem u intersticijalno tkivo.

alergijski rinitis javlja se u više od 70% pacijenata sa SS. Klinička slika bolesti često počinje manifestacijama rinitisa, koji je kompliciran razvojem polipa u nosnoj sluznici, infiltriranih eozinofilima i eozinofilnim sinusitisom. Međutim, za razliku od Wegenerove granulomatoze, kada nekrotični procesi u septalnom dijelu nosa dovode do njegove perforacije i razvoja "sedlastog nosa", takvi procesi su prije iznimka u SS.

Kliničku sliku sistemskog vaskulitisa karakteriše veliki polimorfizam manifestacija. U SSc postoji posebna faza bolesti sa znacima sistemskog vaskulitisa. Obično se takvi opći znakovi kao što su groznica, mijalgija, artralgija pridružuju manifestacijama bronhijalne astme i alergijskog rinitisa i dolazi do gubitka težine. Generalno kliničku sliku SSHS je sličan manifestacijama poliarteritis nodosa, ali nema znakova oštećenja bubrega. Lanham et al. sumirao je literaturne podatke o uzrocima smrti u SSc. Na prvom mjestu su komplikacije od srca (progresivna srčana insuficijencija), hemoragični moždani udar i perforacije u gastrointestinalnom traktu, dok su astma i druge manifestacije respiratorna insuficijencija nije dominirao u kliničkoj slici u fazi uznapredovalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. U grupi pacijenata koji su pokazivali znakove otkazivanja bubrega, postojala je potreba za diferencijalna dijagnoza sa nodoznim poliarteritisom.

Ako u kliničkoj slici SES-a na početku bolesti dominiraju manifestacije alergijskog rinitisa i bronhijalne astme, onda su kod kompliciranih oblika bolesti na prvom mjestu znaci kongestivnog zatajenja srca ili moždanog udara. Eozinofilni granulomi se mogu lokalizirati u miokardu, što dovodi do poremećene kontraktilne funkcije miokarda. Oštećenje koronarnih žila, koje nastaje kao posljedica upalnog sistemskog procesa u krvnim žilama, može uzrokovati iznenadnu smrt kod ove kategorije pacijenata. On oštećenje miokarda je već naznačeno u seriji zapažanja koju su predstavili Churg & Strauss. Srčana aktivnost se može poboljšati tokom perioda uspešne terapije glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Literatura opisuje pacijente koji su uspješno podvrgnuti transplantaciji srca zbog teškog oštećenja miokarda u SS. Preporučuje se obavljanje redovnih elektro- i ehokardiografskih studija kod pacijenata sa vaskulitisom. Često pokazuju znakove mitralne regurgitacije, a otkrivanje difuznog fibroznog procesa u miokardu ima prognostičku vrijednost. Ova dijagnostička informacija neophodna je ne samo da bi se konstatovala činjenica da je miokard uključen u upalni proces, već igra važnu ulogu u odabiru adekvatnih metoda liječenja i u pripremi individualne prognoze za tok bolesti. U upalni proces može biti uključen perikard, koji uz oštećenje pleure i nakupljanje eksudata u njenoj šupljini stvara sliku poliserozitisa. Endokard je retko uključen u upalni proces, međutim, postoje klinička zapažanja u literaturi koja izveštavaju o endokardijalnoj fibrozi.

Oštećenje nervnog sistema uočeno kod više od 60% svih pacijenata sa SS. Periferna neuropatija je na prvom mestu: mononeuropatija, distalna polineuropatija rijetko uočena asimetrična polineuropatija. Ove manifestacije se zasnivaju na infiltraciji epineuralnih žila limfocitima, imunoglobulinima, uključujući IgE, kao i komponentama komplementa, imunim kompleksima. Imunopatološki procesi u epineuralnim sudovima podržavaju koncept sistemskog vaskulitisa. Radikulopatija, optička neuropatija su rjeđe. Otprilike svaki četvrti pacijent ima znakove oštećenja centralnog nervnog sistema: od poremećaja u emocionalnu sferu do hemoragijskog moždanog udara, cerebralnog infarkta, epileptičkih pojava. Neophodno je istaći mogućnost razvoja neželjenih reakcija iz centralnog nervnog sistema kao odgovora na terapiju kortikosteroidima ili citostaticima, koje je ponekad prilično teško razlikovati od simptoma vaskulitisa.

Oštećenje bubrega sa ES nisu česte, a ako se javljaju, onda po pravilu nisu izražene. Dakle, kod nodoze poliarteritisa dominantan je nekrotizirajući glomerulonefritis sa segmentnom trombozom, a od ovih manifestacija ovisi prognoza bolesnika. Kod SES-a, oštećenje srca i cerebralnih sudova, ali ne i bubrega, ima prognostičku vrijednost. Međutim, čak i kod ovog oblika vaskulitisa, proteinurija, hematurija, povećana sistemska krvni pritisak i rani znaci zatajenja bubrega. Guillevin i saradnici su posebno istraživali ovu problematiku, radili su intravitalnu biopsiju bubrega, te je u velikom procentu slučajeva otkriven segmentni glomerulonefritis, što je u korelaciji sa detekcijom perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Uz oštećenje bubrega rijetko se razvijaju eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom i vaskulitis bubrežnih žila.

Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta je relativno česta klinički problem kod pacijenata sa SS. Vaskulitis i eozinofilni infiltrat mogu dovesti do ishemije i nakon toga do perforacije želuca ili crijevnog zida. Potrebno je ponovo naglasiti mogućnost Negativan uticaj terapija glukokortikosteroidima, koji mogu uzrokovati nastanak akutnog čira na želucu i naknadno krvarenje. Ove komplikacije mogu biti direktni uzrok smrti kod pacijenata sa vaskulitisom.

Lezije kože sa SChS su prilično česti i mogu se manifestovati čak i tokom početka bolesti. Najčešća kožna manifestacija kod ovog oblika vaskulitisa je pojava bolne purpure sa pretežnom lokalizacijom na donjim ekstremitetima. Potkožni čvorovi su uglavnom lokalizovani na glavi i rukama. Međutim, treba naglasiti da kod ove kategorije pacijenata nema specifičnih promjena na koži. Polimorfizam kožnih simptoma može se manifestirati infarktom kože, buloznim, makularnim, papularnim ili urtikarijalnim osipom. Različiti oblici kožnih lezija spadaju u fazu uznapredovalih kliničkih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Poliartralgija i artritis opaženo kod otprilike svakog drugog pacijenta sa SS, posebno u vrhuncu sistemskog vaskulitisa. Poliartralgiju često prati mijalgija. Ako je mijalgija relativno česta manifestacija sistemskog vaskulitisa, tada se polimiozitis praktički ne opaža kod pacijenata sa SS. U dijagnozi bolesti pridaje se značaj biopsiji mišića, jer ona može pružiti prilično objektivne informacije o sistemskom vaskulitisu.

Oftalmološke komplikacije sa ovim oblikom vaskulitisa su rijetki. U literaturi postoje odvojena opažanja pacijenata sa ES kod kojih je došlo do sljepoće zbog ishemije optičkog živca.

Rijetke lokalizacije granuloma uključuju urogenitalnog trakta i prostate, što je uzrokovalo razvoj anurije i opstruktivne uropatije. Kod nekih pacijenata, slučajevi autoimune bolesti hemolitička anemija i slučajevi tromboze, tromboembolije.

IN pedijatrijska praksa ovaj oblik sistemskog vaskulitisa je izuzetno rijedak. Opisana su odvojena opažanja razvoja SS kod žena tokom trudnoće; propisana terapija kortikosteroidima osigurala je stabilnu remisiju i uspješan porođaj. Međutim, opisana su zapažanja kada je bilo potrebno izvršiti umjetni porođaj zbog smrti fetusa.

Laboratorijska dijagnostika

Eozinofilija periferne krvi jedan je od bitnih znakova SS. Broj eozinofila prelazi 1,5x109/l (relativno >10%), granice procenta eozinofila kreću se od 11 do 77%. Visok broj eozinofila i klinička slika napada astme čine dijagnozu SSc više nego vjerojatnom. Imenovanjem glukokortikosteroida, sadržaj eozinofila u perifernoj krvi vrlo brzo se smanjuje na normalan nivo, a njihovo povećanje se može smatrati znakom početne egzacerbacije sistemskog vaskulitisa. Eozinofilija se također otkriva u proučavanju bronhoalveolarnog ispiranja. Tokom terapije glukokortikosteroidima, kao što je gore navedeno, brzi pad broj eozinofila u perifernoj krvi, kao i regresija eozinofilne pneumonije, međutim, ovaj tip ćelija nastavlja da perzistira u alveolarnom dijelu tekućine za ispiranje. Visok procenat eozinofila takođe se nalazi u proučavanju pleuralnog eksudata.

Eozinofilija

Privlači pažnju visokog sadržaja ukupni IgE, međutim, specifičnost ovog indikatora za SES je niska.

Posebna pažnja u laboratorijska dijagnostika vaskulitis povezan sa otkrivanjem ANCA antitela. Povećani sadržaj antitijela se otkriva kod više od 67% pacijenata. Treba naglasiti da su antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA) klasa antitijela usmjerenih protiv citoplazmatskih antigena polimorfonuklearnih neutrofila, uglavnom proteinaze-3 (PR3) i mijeloperoksidaze (MPO). U indirektnom imunofluorescentnom testu, pravi se razlika između citoplazmatskih (C-ANCA) i perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Kod SS najkarakterističnije je otkrivanje perinuklearnih antitijela (P-ANCA) sa antimijeloperoksidaznom aktivnošću, citoplazmatska antitijela (C-ANCA) su rjeđa. Kod pacijenata sa Wegenerovom granulomatozom češće se otkrivaju povišeni titri antitijela sa antiproteaznom specifičnošću (AR3); kod mikroskopskog poliangiitisa češće se uspostavljaju povišene koncentracije perinuklearnih antitijela (P-ANCA); ne otkrivaju se kod pacijenata sa nodozom poliarteritisa. Postavlja se serološka dijagnoza veliki značaj ne samo u podjeli kliničkih oblika sistemskih vaskulitisa, već iu procjeni efikasnosti terapije.

Od ostalih laboratorijskih pretraga, značaj se pridaje proučavanju reakcije sedimentacije eritrocita, koja se ubrzava kod ove kategorije bolesnika, što u kombinaciji sa hipereozinofilijom i povećanim sadržajem imunoglobulina klase E ima dijagnostičku vrijednost. Rijetko se otkriva anemija, mogu se odrediti imunološki kompleksi i reumatoidni faktor.

Utvrđivanje činjenice hipereozinofilije, povećanja nivoa ukupnog IgE i perinuklearnih antitijela sa antimijeloperoksidaznom aktivnošću (P-ANCA) je od fundamentalnog značaja u laboratorijskoj dijagnostici SS.

Dijagnostika

Lanham et al. razvijen dijagnostički kriterijumi za SS koji uključuju bronhijalnu astmu, hipereozinofiliju >10% i sistemske manifestacije vaskulitisa kada su dva ili više organa vanplućno uključeni u patološki proces. Ovi kriteriji su posljednjih godina dopunjeni pozitivnim testovima na ANCA antitijela. Međutim, dijagnoza sa očiglednom jasnoćom sindroma ostaje teška. Churg & Strauss su izvijestili o zapažanjima pacijenata bez terapije glukokortikosteroidima, što im je omogućilo da opišu prirodni tok bolesti kada njene kliničke manifestacije nisu modificirane hormonskom terapijom. U savremenoj kliničkoj praksi bolesnici sa bronhijalnom astmom primaju inhalacijske kortikosteroide već u ranim stadijumima bolesti, a u slučajevima teškog toka, sistemski hormonalni lekovi. Takva taktika vođenja pacijenata ima značajan utjecaj na manifestacije ES. U ovoj situaciji posebnu pažnju treba obratiti na bolesnike sa teškom bronhijalnom astmom, sa njenom česti recidivi i nestabilnog toka bolesti. Sindrom povlačenja glukokortikosteroida može izazvati transformaciju bolesti u fazu sistemskih manifestacija vaskulitisa i smanjenje efikasnosti hormonska terapija zbog razvoja otpornosti na njih. U kliničkoj praksi opisani su kombinovani oblici vaskulitisa, što takođe otežava dijagnozu SS. dakle, diferencijalna dijagnoza teško u bolesnika s hipereozinofilijom druge etiologije.

Uzročni faktori

Naravno, postavlja se pitanje uzročnih faktora koji dovode do razvoja SES-a. Oduvijek se velika pažnja poklanjala povezivanju prethodnih zarazne bolesti i razvoj primarnog sistemskog vaskulitisa. Autori infektivne hipoteze polaze od činjenice da virusi i bakterije mogu doprinijeti oštećenju endotelnih stanica, povećanju proizvodnje imunoloških kompleksa i ekspresiji citokinskih gena odgovornih za proizvodnju adhezivnih molekula. Proces amplifikacije takvih autoantigena kao što je proteinaza-3 (PR3) povezan je s bakterijskim antigenima. Dakle, pojava antitijela ANCA klase povezana je s autoimunim procesom.

Virusna teorija o nastanku vaskulitisa uvijek je ostala u centru pažnje. Vaskulitis se često povezuje sa perzistencijom virusa hepatitisa B i C, kao i sa prvom vrstom virusa imunodeficijencije. HBV antitijela se često nalaze u SS, ali je teško suditi o uzročno-posledičnoj vezi; skloniji vjerovanju da se radi o nezavisnim patološkim procesima.

Koncept zasnovan na činjenici uspostavljanja povećane proizvodnje antitijela ANCA klase dobio je najveću rasprostranjenost. Ova grupa autoantitijela je usmjerena protiv različitih citoplazmatskih antigena. U citoplazmi neutrofila nalaze se: mijeloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizozomi, laktoferin, defenzini, azurosidin i druga jedinjenja. Međutim, samo anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela (C-ANCA), perinuklearna antitijela (P-ANCA) i antitijela sa specifičnošću za mijeloperoksidazu i proteinazu-3 su od dijagnostičke vrijednosti. Povezuju se sa povećanjem permeabilnosti neutrofilnih membrana i smatraju se biološkim markerima vaskulitisa. Mehanizam njihovog formiranja i dalje je slabo shvaćen. Postoji veza između stvaranja adhezivnih molekula, oštećenja endotelnih ćelija, s jedne strane, i povećane proizvodnje antineutrofilnih antitijela (ANCA). Razvijen je eksperimentalni model koji reproducira povećanu sintezu ANCA. Jedinjenja koja sadrže silikon, kada se unose u tijelo životinja, stimuliraju stvaranje antineutrofilnih antitijela. Pretpostavlja se da je ovaj proces posredovan kroz inflamatornu aktivnost neutrofila. Važnu ulogu igra genetska predispozicija za stvaranje upalnih reakcija krvnih žila koje se javljaju uz sudjelovanje antineutrofilnih antitijela. Tako je utvrđeno da kod nedostatka inhibitora tripsina dolazi do povećane formacije ANCA sa specifičnošću za proteinazu-3.

Sklonost alergijskim reakcijama u porodicama u kojima ima bolesnika sa sistemskim vaskulitisom potvrđuje i ulogu nasljedne predispozicije za ovakvu vrstu patoloških stanja. Razvoj SS je uočen nakon specifične imunoterapije ili vakcinacije (Guillevin et al.). Pretpostavlja se da je do razvoja neželjenih reakcija došlo zbog antigenske iritacije alergenima ili bakterijskim antigenima. imunološki sistem kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.

Posebnu pažnju zaslužuje opis SChS-a kod pacijenata sa bronhijalnom astmom koji su liječeni zafirlukastom. Inhibitori leukotrienskih receptora (zafirlukast) su nedavno korišteni u liječenju bronhijalne astme. Američka farmakopeja je prijavila osam pacijenata koji su razvili HF nakon uzimanja zafirlukasta (1999.). Međutim, priroda vaskulitisa je ostala nejasna, budući da su pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali teški tok bronhijalne astme. Stoga se prirodno postavilo pitanje da li su ti pacijenti u početku bili bolesni od vaskulitisa, koji se manifestirao smanjenjem doze održavanja sistemskih glukokortikosteroida. Nedavno su se pojavili izolovani izveštaji da su se nakon uzimanja drugog leka ove klase (montelukasta) razvili i simptomi sistemskog vaskulitisa. Trenutno se ljekarima ne preporučuje propisivanje visokih doza ovih lijekova kod teške astme, posebno kod onih kliničkih slučajeva kada postoji sumnja na SS. Prilikom analize istorije bolesti pacijenata sa bronhijalnom astmom sa razvojem neželjene reakcije prilikom uzimanja zafirlukasta skrenuta je pažnja da većina njih pokazuje znakove dilatacijske kardiomiopatije.

Liječenje i prognoza SS

Prognoza za SS može biti loša ako pacijenti ne dobiju adekvatan tretman. Prije svega, ako se terapija sistemskim glukokortikosteroidima, koji pomažu brzo i efikasno, ne prepiše na vrijeme. Početna doza je prilično velika i iznosi 1 mg/kg prednizolon dnevno, nakon toga (mjesec dana nakon početka terapije) brzo se smanjuje. Tijek terapije glukokortikosteroidima je dizajniran za 9-12 mjeseci.

Preporučuje se pažljivo praćenje kliničkog stanja pacijenata, na osnovu činjenice da SChS spada u sistemske vaskulitise. U fokusu pažnje lekara treba da budu sve moguće manifestacije bolesti: centralni i periferni nervni sistem, gornji i donji respiratorni trakt, kardiovaskularni sistem, gastrointestinalni trakt, urogenitalni trakt, vid itd. Sprovode se ponovljene studije periferne krvi i prate nivo eozinofila i brzina sedimentacije eritrocita. Ne postoje jasne preporuke o dinamičkom praćenju nivoa ANCA, kojem se pridaje veliki značaj u početnoj dijagnozi vaskulitisa. Trajna klinička remisija i pozitivni laboratorijski parametri omogućavaju prelazak na naizmjenični režim primjene glukokortikosteroida. Međutim, u kliničkoj praksi postoje pacijenti koji razvijaju rezistenciju na terapiju kortikosteroidima, što u konačnici dovodi do pogoršanja bolesti.

Optimizacija antiinflamatorne terapije može se postići kombinirana primjena glukokortikosteroida i ciklofosfamida . Potonji se propisuje po stopi od 2 mg po kg tjelesne težine dnevno. Terapija je predviđena za godinu dana; dozu ciklofosfamida treba prilagoditi u skladu s bubrežnom funkcijom i bijelom krvnom slikom.

U teškim egzacerbacijama SChS-a indikovano je provesti plazmafereza ; njegova upotreba je povezana sa smanjenjem nuspojave koji se razvijaju zbog visokih doza glukokortikosteroida i ciklofosfamida. U po život opasnim egzacerbacijama primarnog sistemskog vaskulitisa indikovano je izvođenje pulsna terapija metilprednizolonom (15 mg/kg IV dato tokom jednog sata tokom 3-6 dana). Neki autori su uspješno koristili kombinaciju metilprednizolona i ciklofosfamida u obliku pulsne terapije (Cottin, Cordier).

Prognostički faktor za tok i ishod SES-a je višestruko oštećenje organa; Prognoza je posebno nepovoljna kada su srce i bubrezi uključeni u proces sistemskog vaskulitisa. Na primjer, Guillevin et al. loša prognoza uključuje pacijente čija dnevna proteinurija prelazi 1 g dnevno, a kreatinin u serumu veći od 140 μmol/l. Prognostički nepovoljni faktori uključuju oštećenje centralnog nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta. Međutim, treba naglasiti da je prognoza toka i ishoda ES značajno poboljšana kada je ova kategorija pacijenata zbrinuta na kombinovanoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Glavna odredba u modernom liječenju primarnog sistemskog vaskulitisa ostaje princip rana dijagnoza bolesti i prevencija infektivnih i jatrogenih komplikacija. Najopasnija komplikacija je razvoj upale pluća, etiološki faktoršto je najčešće Pneumocystis carini. Pacijentima na kombinovanoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom preporučuje se uzimanje trimetoprima/sulfametoksazola 960 mg dnevno tri puta sedmično radi prevencije upale pluća.

Ostali vaskulitisi povezani sa ANCA

Terapijski pristupi liječenju pacijenata sa SS ne razlikuju se mnogo od onih kod Wegenerove granulomatoze i mikroskopskog poliangiitisa. Međutim, klinička slika svakog od ovih oblika primarnog sistemskog vaskulitisa ima niz karakteristika.

dakle, sa Wegenerovom granulomatozom jedan od vodećih znakova je poraz ENT organa. Tipičan za ovaj oblik vaskulitisa je razvoj "sedlastog nosa", koji nastaje zbog nekrotičnih procesa s lokalizacijom u hrskavičnom dijelu nosa. Granulomi se otkrivaju u plućnom tkivu kod više od 85% pacijenata. Treba naglasiti da njihova lokalizacija može biti vrlo raznolika. Međutim, kod Wegenerove granulomatoze, čak i kod onih pacijenata koji imaju znakove oštećenja pluća, ne dolazi do bronhijalne astme, što može poslužiti kao važna diferencijalno dijagnostička karakteristika koja razlikuje Wegenerovu granulomatozu od SChS. Serološka dijagnoza je od velikog značaja u dijagnostici Wegenerove granulomatoze. Pozitivni testovi na ANCA antitela (posebno C - ANCA / PR3 - ANCA ili P - ANCA / MPO - ANCA) ukazuju na komplikovan tok bolesti, kada su izražene manifestacije nekrotizirajućeg vaskulitisa i mnogi organi su uključeni u patološki proces.

Treći oblik primarnog sistemskog vaskulitisa povezanog sa ANCA antitelima je mikroskopski poliangiitis. Njegove iasti