Koji su simptomi kolere. Stanične strukture Vibrio cholerae. Morfologija. tipični vibrios el tor

1. Uvod ………………………………………………….. 3 str.

2. Povijest širenja kolere …………………… 3 str.

3. Morfologija. Tipični vibrio El Tor ………… 5 str.

3.1. Morfologija ……………………………………….. 5 str.

3.2. Stanične strukture Vibrio cholerae …….. 6 str.

3.3. Tinktorijalna svojstva ……………………….. 7 str.

3.4. Kulturna dobra …………………………… 7 str.

4. Rast uzročnika kolere ………………………………. 8 str.

5. Biokemijska svojstva kolere. Biovari kolere ….. 9 str.

6. Patogeneza ………………………………………………….. 11 str.

7. Toksini vibrija kolere ………………………... 11 str.

8. Kliničke manifestacije kolere ……………………… 12 str.

9. Laboratorijska dijagnostika …………………………….. 12 str.

9.1 Ubrzane dijagnostičke metode ……………….. 13 str

9.2 Diferencijalna dijagnoza ………………… 13 str

10. Liječenje …………………………………………………... 13 str.

11. Imunitet …………………………………………….. 14 str.

12. Literatura ……………………………………… 15 str

1. UVOD

Kolera je akutna crijevna infekcija uzrokovana bakterijom Vibrio cholerae, a karakterizirana je razvojem gastroenteritisa, praćena dehidracijom organizma i poremećajem acidobazne ravnoteže elektrolita, sklona epidemijskom i pandemičnom širenju. Prema WHO-u, kolera je bolest koju karakterizira akutni, teški, dehidrirajući proljev sa stolicom poput rižine vode.

Zbog svoje sposobnosti zaraze velikih kontingenata stanovništva u kratkom vremenu, kolera je jedna od bolesti koje podliježu Međunarodnim zdravstvenim propisima kao konvencionalne, posebno opasne i karantenske infekcije.

Postoje dvije vrste epidemija kolere:

Tip 1: izbijanja epidemije s jednim izvorom infekcije i putovima širenja, karakterizirana istodobnim pojavljivanjem veliki broj bolestan,

Tip 2: spore epidemije s trajnom incidencijom malog kontingenta i teško vidljivim putovima prijenosa uzročnika.

2. POVIJEST RASPROSTRANJENOSTI KOLERE.

Čak i prije naše ere opisane su karakteristične značajke ovu bolest, ukazuje na brzo širenje i visoku smrtnost. Povijest kolere konvencionalno se dijeli na nekoliko razdoblja:

Prvo razdoblje obuhvaća razdoblje od antičkih vremena do 1817. godine, tijekom kojeg je bolest bila endemična za područja jugoistočne Azije, posebice Bengala, tj. delta Gangesa i Brahmaputre, koja se smatra "kolijevkom kolere".

Drugo razdoblje računa se od 1817. do 1926. godine, kada je zbog širenja međunarodnih gospodarskih odnosa i kolonijalnih ratova (prvenstveno kolonijalne ekspanzije Velike Britanije u Indiji i na Bliskom istoku) postalo moguće pandemijsko širenje kolere. U tom razdoblju (1823-1926) Rusija je 57 godina patila od kolere. Od 1817. do 1926. godine u svijetu je od kolere oboljelo 4,5 milijuna ljudi, od kojih je 2 milijuna umrlo od kolere. U Rusiji su se tijekom tog vremena značajne epidemije kolere dogodile 8 puta. P. I. Čajkovski je umro od kolere.

Kolera je ušla u zapadnu Europu i Rusiju tijekom poljskog ustanka 1830.-1831. Neka područja Bliskog istoka, Egipat i mediteranske luke bila su glavna vrata za proboj patogena u Europu. Prvi koji je opisao uzročnika bolesti bio je Talijan Pacini i, neovisno o njemu, liječnik Nedzvetsky.

U čistoj kulturi mikrob je tijekom ekspedicija u Egipat (1883-1884) izolirao Robert Koch ("Kochov zarez"), koji je detaljno opisao njegova svojstva. U ekspedicijama su sudjelovali francuski (Ru, Nokar, Strauss, Thuyet) i njemački (Koch, Gaffki, Fischer, Treskov) znanstvenici. Rad istraživača odvijao se u teškoj i nervoznoj atmosferi, potaknutoj kampanjom francusko-pruskog šovinizma. Tijekom istraživanja Louis Tuyet se zarazio i umro. Robert Koch položio je vijenac na grob znanstvenika uz riječi: "Ovo je skroman lovorov vijenac, ali njime se okrunjuju junaci".

U trećem razdoblju (1926.-1961.) uzročnik je lokaliziran u jugoistočnoj Aziji (Pakistan, Indija, Bangladeš). Godine 1939. na otoku Sulovesi (Indonezija) i nizu drugih zemalja jugoistočne Azije opisane su epidemije kolere, uzrokovane posebnom biološkom varijantom Vibrio cholerae El Tor, koja je kasnije postala svjetska tijekom VII pandemije kolere. Vibrio El Tor su 1906. godine u karantenskoj stanici El Tor u Egiptu izolirali Gottschlichovi iz leševa muslimanskih hodočasnika, no budući da tada nije bilo epidemije, uloga El Tor vibrija ostala je nedokazana.

U četvrtom povijesnom razdoblju kolere, koje je počelo 1961. godine, uzrokovali su je vibrio El Tor i O139. Serogrupa O139 izolirana je 1992. u južnoj Indiji, kada se bolest smatrala sličnom koleri, jer. uzrokovan je još nepoznatim vibrijem.

U SSSR je kolera prodrla iz Afganistana 1965. godine, bilo je epidemija kolere u Karakalpakstanu, u Uzbekistanu. Rusija je ušla u VII pandemiju kolere 1970. godine, kada je bolest izbila u Astrahanskoj oblasti, Zavolzhju i Odesi. Tada su informacije o približavanju infekcije postale poznate od mornara, sanitarne službe su brzo reagirale na vijest, bolnice za bolesne postavljene su na vrijeme, luke i ceste zatvorene su zbog karantene.

Početkom 1993. pojavili su se izvještaji o izbijanju kolere u jugoistočnoj Aziji uzrokovanoj vibrionima prethodno nepoznate serogrupe, označene kao serovar kolere 0139 (Bengal). Došlo je do promjene uzročnika s klasičnog vibrija na vibrio El Tor. Istodobno, bolest je počela teći relativno benigno. Udio umrlih se smanjio.

U vezi sa raširen kolere i stalne prijetnje uvoza na teritorij Ruska Federacija, problem ove bolesti i dalje je relevantan. Stanje incidencije kolere u svijetu trenutno je određeno epidemijama i izbijanjima infekcije u Africi, gdje su se endemska žarišta kolere formirala u 23 zemlje. Godine 2003. 29 zemalja prijavilo je Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji 91.865 slučajeva kolere, od kojih je 1.485 umrlo. Velike epidemije kolere u 2003. godini zabilježene su u Liberiji (33604 oboljelih), Kongu (22768 oboljelih), Mozambiku (13758 oboljelih), Somaliji (4877 oboljelih), Ugandi (3433 oboljelih), Indiji (2025 oboljelih).

Još jedna značajka najnovije pandemije je da nositeljstvo vibrija često ostaje. Registriran na svim kontinentima. Maksimalna incidencija u posljednjih godina u zemljama Srednje i Južne Amerike. Epidemije kolere su se vremenski razvukle - razdoblje povećane incidencije se produžilo i polako opada, nema vrhunaca incidencije.

3. MORFOLOGIJA. TIPIČNI VIBRIOZNI EL-TOR.

u pravilu nastaju kad se uzgajaju u nepovoljnim uvjetima: na podlogama koje sadrže litij, škrob, glikokol, imunološki serum, preveliku koncentraciju natrijevog klorida itd. Vibrio cholerae ne stvara spore i kapsule, stoga je njihova otpornost u vanjskom okruženju relativno mala.

Kao što su pokazala istraživanja Follet i Gordon (1963), Kuno i Ogasawara (1964), Gallyu (1969), kao i domaći autori (L.F. Zykin, 1967; L.F. Zykin i L.S. Petrova, 1967), stanica vibrija kolere po strukturi je slična gram-negativnim bakterijama: ima staničnu stijenku ili membranu, citoplazmatske membrane i , citoplazma s inkluzijama, flagelumom i resicama koje se protežu od vanjskog sloja membrane. Potonji je predstavljen s tri sloja prožeta tubulima kroz koje se odvijaju metabolički procesi, posebno se oslobađaju otrovne tvari koje proizvodi stanica. Prema Mieru i Srivastavi (1959, 1961), somatski antigen nalazi se u staničnoj membrani i citoplazmatskoj membrani, koja je uključena u procese kretanja, kao iu sintezi proteina i poliribonukleotida.

Vibrio cholerae spada u skupinu aktivno pokretnih bakterija. Štoviše, čini se da su oni najizvrsniji "trkači" od svih skupina pokretnih mikroba. Njihova pokretljivost je zbog prisutnosti snažnog i dugog flageluma na jednom kraju stanice. Treba napomenuti da je određivanje pokretljivosti vibrija kolere važna dijagnostička značajka, stoga je proučavanje takozvane viseće ili zgnječene kapi jedan od obveznih testova u bakteriološkoj dijagnozi kolere. Iznimna pokretljivost vibrija kolere, kako su pokazala istraživanja Kuna i Ogasaware, posljedica je prisutnosti posebne membrane koja se proteže duž flageluma, a koja nalikuje valovitoj membrani protozoa.

3.2. STANIČNE STRUKTURE VIBRIOKOLERE.

Stanične strukture Vibrio cholerae nisu antigenski ekvivalentne. Najimunogeniji su ljuska i flagelum vibrija. Karakteristična značajka antigene strukture vibrija azijske kolere, koja ih razlikuje od El Tor, kao što su pokazala istraživanja Tamaoka i dr. (1967) i Shchurkina (1969), je sadržaj faktora S3 u stanicama El Tor i Sb u vibrioima azijske kolere. Nakon potvrde rezultata ovih istraživanja otvorit će se dodatne mogućnosti serološke tipizacije vibrija kolere.

3.3. TINKTORIJALNA SVOJSTVA.

Vibrio cholerae se intenzivno boji svim glavnim anilinskim bojama. Najrasprostranjenije bojenje preparata je razrijeđeni (1:10) Zielov karbolni fuksin, u kojem vibriji poprimaju intenzivno ružičastu boju.

Vibrio cholerae, kao i svi oni koji su im bliski u smislu primarne lokalizacije u zaraženom organizmu, a time i prema mehanizmu prijenosa infekcije, patogeni predstavnici crijevne obitelji pripadaju velikoj skupini gram-negativnih mikroorganizama. Drugim riječima, oni ne percipiraju bojenje po Gramu zbog odsutnosti magnezijevih soli ribonukleinske kiseline u somi njihovih stanica.

Za bojanje flageluma vibrija kolere koriste se posebne metode, u većini slučajeva uključujući "kiseljenje" organela kretanja solima teških metala (posrebrivanje).

3.4. KULTURNA DOBRA.

Vibrio cholerae preferira aerobne uvjete i brzo umire u anaerobnim uvjetima. Optimalna temperatura je 37 °C. Vibrio cholera dobro raste na jednostavnim hranjivim medijima s visokim pH (7,6-8,0); slična halofilna svojstva koriste se u odabiru elektivnih sredstava.

Na čvrstim podlogama uzročnik kolere stvara male okrugle diskaste prozirne S-kolonije s glatkim rubovima, plavkaste u propuštenom svjetlu, po čemu se odmah razlikuju od grubljih i mutnobijelih kolonija enterobakterija.

Stare kulture kolere postaju nešto grube i poprimaju žućkasto-smeđu nijansu. Na tiosulfatu, citratu, žučnim solima i saharoznom agaru (TCBS-arap), V. cholerae fermentira potonje i stvara žute kolonije. Kod sjetve injekcijom u želatinu, nakon 48-72 sata mikroorganizam daje ljevkasto ukapljivanje, čiji gornji dio, gledano sa strane, izgleda kao mjehurić zraka. Kasnije se likvefakcija povećava, šupljina je ispunjena bjelkastom masom vibrija.

Vibrio cholerae također stvara nejednake mutne R-kolonije; bakterije, od kojih nisu osjetljive na bakteriofage, antibiotike i nisu aglutinirane O-antiserumima.

U tekućim medijima, vibrio kolere uzrokuje zamućenje i stvaranje nježnog plavičastog filma na površini, rubovi su mu podignuti duž stijenki epruvete; pri protresanju lako se sruši i slegne na dno.

4. RAST KOLERE IZAZVAO.

Vibrio cholerae pripada takozvanoj skupini halofila, drugim riječima, mikroorganizama koji vole lužine. Optimalni pokazatelj koncentracije vodikovih iona u mediju za uzgoj je 7,6-8,0, međutim, dobar rast se također opaža pri pH 9,2. Ovo svojstvo vibriona kolere široko se koristi u odabiru izbornog hranjivog medija za bakteriološku dijagnostiku: u visoko alkalnom mediju (na primjer, u alkalnoj peptonovoj vodi), 4-6 sati nakon zasijanja izmeta bolesnika s kolerom, obilnoj obitelji, i mnogim putem, istovremeno se bilježe, dok se mnogim putem, dok se mnogim stazom, zabilježe, i mnogim putem koji se bilježi, a drugi put vibrika, i mnogih koji se zalaže rast vibrika, a mnogim putem, dok se mnogim stazom, i mnogim predstavnicima zabilježe, i mnogim putem koji se bilježi i drugi put koji se bavi i mnogim predstavnicima, dok se mnogim putem inšetacije. S druge strane, halofilnost Vibrio cholerae uvjetuje njihovu vrlo visoku osjetljivost na djelovanje kiselina, što se može koristiti za dezinfekciju raznih predmeta u žarištima kolere i, što je najvažnije, za dezinfekciju vode za piće.

Na 1 alkalnoj peptonskoj vodi pri pH 7,8, već 6-8 sati nakon sjetve, Vibrio cholerae stvara nježan i ne uvijek jasno vidljiv plavkasto-sivi film, čiji su rubovi uzdignuti duž stijenki epruvete; ostatak medija postaje tek blago difuzno zamućen. Mućkanjem se film lako uništava i taloži na dnu tube. Peptonska voda s dodatkom 0,5-1% NaCl najbolji je akumulacijski medij za uzročnika kolere.

5. BIOKEMIJSKA SVOJSTVA KOLERA. BIOVARI KOLERE.

Klasični kolera vibrio (biotip kolere) i El Tor biotip kolere vibrio razlikuju se po biokemijskim svojstvima.

Vibrio cholerae ima širok raspon biokemijske aktivnosti: prisutnost skupa proteolitičkih enzima određuje njihovu sposobnost da ukapljuju želatinu i tvore indol na mediju s peptonom. Vibrio cholerae razgrađuje saharozu, glukozu, maltozu, manozu, manitol, laktozu do kiseline (bez plina), a zbog prisutnosti enzima dijastaze (Brieger, Fermi) razgrađuje škrob, reducira nitrate u nitrite.

Kao što je ranije naglašeno, El-Tor varijanta (biotip) ima sposobnost hemolizacije ovčjih (kozjih) eritrocita, dok klasične opcije, u pravilu, ne proizvode hemolitički enzim. Biokemijska svojstva koleričnih vibrija koriste se kako za njihovo razlikovanje od velikog broja vodenih vibrija koji nisu patogeni za ljude, tako i za intraspecifičnu tipizaciju. Tako je Heiberg (1934., 1935.) upotrijebio definiciju saharolitičkih enzima da sve vibrije podijeli u 6 skupina, što se poklapa sa skupinama koje su ustanovili Gardner i Venkatramen na temelju proučavanja antigene strukture svih mikroorganizama.

Prema Heibergu, klasični i El Tor vibrioti patogeni za čovjeka, koji za razliku od nepatogenih vibrija imaju tip I fermentacije (konstantno razgrađuju manozu i saharozu te su inertni na arabinozu), pripadaju I-O serološkim u skupinu Gardnera i Venkatramena, kao što je poznato, spadaju uzročnici kolere. Sposobnost vibrija kolere da reduciraju nitrate u nitrite i proizvode indol koristi se u takozvanoj Cholerarot reakciji. Ova reakcija, koju su predložili Pel i Buidvid, vrlo je postojana, iako nije strogo specifična za V. cholerae, i zabilježena je kao ružičasto-crvena boja kultura uzgojenih u peptonskoj vodi nakon dodatka nekoliko kapi sumporne ili klorovodične kiseline. Mehanizam te reakcije je sljedeći: dodana kiselina istiskuje dušikastu kiselinu iz nitrita reduciranih vibrionima kolere, koja se spaja s indolom i tvori nitrozoindol, svijetlocrvenu tvar.

Hemolitička svojstva El Tor vibrija, koja su prvi opisali Koch i Bitter, koriste se za njihovo razlikovanje od klasičnog biotipa kolere. Vibrio cholerae fermentira mnoge ugljikohidrate (glukozu, saharozu, maltozu, manitol, laktozu, glikogen, škrob itd.) uz stvaranje kiseline. Dijagnostičku vrijednost ima fermentacija manoze, saharoze i arabinoze (tzv. Heubergova trijada).

Prema sposobnosti razgradnje ova tri ugljikohidrata, svi vibriji kolere se dijele u 6 skupina. Vibrio cholerae razgrađuje samo manozu i saharozu i pripada 1. Heibergovoj skupini.

Bakterije kolere ove skupine imaju plazmokoagulantna (zgrušavaju zečju plazmu) i fibrinolitička (razrjeđuju zgrušavajući serum po Leffleru) svojstva.

Vibrio cholerae zgrušava mlijeko i razgrađuje druge proteine ​​i njihove derivate na amonijak i indol; H2S ne stvara, obnavlja nitrate i ne tvori indol (ova se sposobnost uzima u obzir u nitrozoindolnoj reakciji, također poznatoj kao kolera-usta reakcija).

Na temelju biokemijskih i bioloških razlika, vibrio cholerae se dijeli na dva biovara - klasični (V. cholerae biovar asiaticae) i El Tor (V. cholerae biovar eltor).

Bakterije serovar O139 (Bengal) otporne su na polimiksin i ne pokazuju hemolitičku aktivnost.

Diferencijalni znakovi uzročnika kolere

6. PATOGENEZA.

Nakon što prodre kroz usta, dio vibrija u želucu umire. Ako postoje predisponirajući čimbenici, povećani unos tekućine, tada vibriosi prodiru u crijeva. Tamo alkalna sredina i visok sadržaj peptona (mnoge proteinske molekule i druge hranjive tvari). To doprinosi intenzivnoj reprodukciji vibrija. Otpuštanje egzotoksina i faktora propusnosti dovodi do glavnih kliničkih manifestacija.

Kolerogen je okidač patološki proces. Djelovanje kolerogena potpomognuto je čimbenikom propusnosti - enzimima poput neuraminidaze. Neuraminidaza razgrađuje glikoproteine. Membrana enterocita sadrži gangliozide G i M. Modifikacija ovog gangliozida i sama prisutnost kolerogena dovodi do toga da se aktivira enzim adenilat ciklaza. To dovodi do povećanja sinteze cAMP-a (koncentracija u enterocitu se povećava za desetke, stotine puta).cAMP je regulatorna tvar koja mijenja protok tekućine. Normalno, funkcija enterocita je apsorbirati tekućinu iz crijevnog lumena u stanicu. Visoka koncentracija cAMP uzrokuje izlučivanje tekućine iz stanice u lumen crijeva. Proučavanje crijevnog soka u ovom slučaju pokazuje da 1 litra sadrži 5 g natrijevog klorida, 4 g natrijevog bikarbonata i 1 g kalijevog klorida. Ovaj omjer je vrlo važan za liječenje. Omjer elektrolita u 1 litri crijevnog soka 5 prema 4 prema 1 može se primijeniti intravenozno, ili se može dati oralno zajedno sa šećerima. Šećeri pomažu u apsorpciji elektrolita. Budući da se gubi puno tekućine, razvija se hipovolemija (smanjenje BCC-a). Povećava se viskoznost krvi. razvija se vaskularna insuficijencija. Nedostatak kisika u tkivima. Zbog nedostatka kisika dolazi do poremećaja metabolizma, razvija se acidoza. Nakon toga, grubi metabolički poremećaji mogu dovesti do nekroze bubrežnih tubula. Elektroliti odlaze s vodom. Najznačajniji gubitak kalija. Hipokalijemija dovodi do razvoja mišićne slabosti, a pojedine mišićne skupine mogu se nekoordinirano kontrahirati, što dovodi do pojave konvulzivnog sindroma.

7. OTROVI KOLERE VIBRIOUS.

Kao odgovor na prodor bakterija kolere epitelne stanice izlučuju alkalnu tajnu koja služi kao idealno okruženje za reprodukciju patogena. Glavni faktor patogenosti je sposobnost stvaranja toksina. Vibrio cholerae stvara endo- i egzotoksine.

endotoksin kolere- termostabilni LPS, sličan po strukturi i djelovanju endotoksinima drugih gram-negativnih bakterija. Pokazuje imunogena svojstva inducirajući sintezu vibriocidnih protutijela.

Međutim, ovaj toksin kolere ne igra značajnu ulogu u razvoju karakterističnih manifestacija.

egzotoksin kolere(cholerogen) - termolabilna bjelančevina; njegovu formaciju kodiraju i kromosomski i plazmidni geni. Molekula toksina uključuje 2 komponente - A i B. Komponenta B stupa u interakciju s receptorima tankog crijeva, olakšavajući prodiranje komponente A. komponente A komponente A1 (aktivni centar) i podjedinice A2, povezujući komponente A i B. Podjedinica A1 aktivira adsnilatcyccel, što dovodi do povećanja i elektrolita iz slobodnih stanica u lumenu crijeva. Toksin ne može ostvariti svoje djelovanje ni na jednu drugu stanicu. Bakterije Serovar 0139 također sintetiziraju egzotoksin sličnih svojstava, ali u manjim količinama.

8. KLINIČKE MANIFESTACIJE KOLERE.

Većina zaraženih osoba s kolerom je asimptomatska i moguća je blaga dijareja. Omjer teških lezija prema broju izbrisanih manifestacija za klasičnu koleru je 1: 5-10, za El Tor koleru - 1: 25-100.

Za simptomatske slučajeve kolere, trajanje trajanje inkubacije u prosjeku 2-3 dana. Bolest kolere manifestira se općom slabošću, bolovima u trbuhu, povraćanjem i razvojem teškog proljeva. Potonji je karakteriziran oslobađanjem značajne količine (do 10 l / dan) vodene bezbojne stolice ("rižina voda"). Ovisno o stupnju intoksikacije, simptomi kolere mogu imati karakter gastroenteritisa ili enteritisa. U teški slučajevi u bolesnika s kolerom, volumen urina naglo se smanjuje s razvojem akutnog zatajenja bubrega. Karakterizira ga promuklost ili afonija.

Vodeći patogenetski čimbenici kolere su hipovolemija i teška neravnoteža elektrolita, što rezultira arterijskom hipotenzijom, zatajenjem srca, poremećajem svijesti i hipotermijom. Slično stanje se definira kao kolera algid. Karakterističan znak dehidracije je "hipokratsko lice" (facies hippocratica): upale oči, šiljate crte lica s oštro izbočenim jagodičnim kostima.

U nedostatku liječenja, smrtnost pacijenata u algidijskom stadiju kolere doseže 60%. Oporavak je popraćen stjecanjem kratkotrajnog imuniteta. Često postoje slučajevi ponovne infekcije.

9. LABORATORIJSKA DIJAGNOZA.

" Glavni faktori: specifična gravitacija krvna plazma, kontrola hematokrita, elektrolita

" specifična dijagnoza:

"Mikroskopija stolice je karakteristična vrsta patogena (nalaze se paralelno u obliku jata riba, mobilnih). To vam omogućuje postavljanje preliminarne dijagnoze.

"Klasična studija u prvoj fazi uključuje inokulacije u 1% alkalnoj peptonskoj vodi, nakon čega slijedi uklanjanje filma i postavljanje detaljne reakcije aglutinacije sa serumom protiv kolere 0-1. Kada se dobije pozitivna reakcija sa serumom O-1, provodi se tipična reakcija aglutinacije sa serumima Inaba i Agave. To vam omogućuje određivanje serotipa.

Određivanje biotipa vibrija (klasični ili El Tor). Koriste se fagi (tipični) El Tor fag 2 i Inkerji fag 4. Klasični biotip kada se može lizirati na Inkerji fage. El Tor, kada vibrije liziraju El Tor2 fagi.

9.1. UBRZATI DIJAGNOSTIČKE METODE.

1. Metoda makroaglutinacije vibrio nakon uzgoja na peptonskoj vodi (odgovor nakon 4 sata)

2. Metoda mikroaglutinacije imobilizacije vibrija. Dodavanjem seruma vibriji gube pokretljivost (imobiliziraju se). Odgovorite za nekoliko minuta.

3. Metoda fluorescentnih protutijela (uz prisutnost fluorescentnog mikroskopa). Odgovorite za 2 sata.

4. Serološke metode - dokazivanje vibrocidnih i antitoksičnih protutijela. Ove metode su od manje važnosti.

9.2. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA.

Provodi se kod salmoneloze, trovanja hranom, escherichiosis, campylobacteriosis.

10. LIJEČENJE .

Provodi se u dvije faze:

1) Nadoknada izgubljene tekućine - rehidracija (u količini koja odgovara početnom deficitu tjelesne težine).

2) Korekcija tekućih gubitaka vode i elektrolita.

Može se primijeniti oralno ili parenteralno. Izbor načina primjene ovisi o težini bolesti, stupnju dehidracije i prisutnosti povraćanja. Intravenska mlazna primjena otopina apsolutno je indicirana za bolesnike s III i IV stupnjem dehidracije.

Etiotropna terapija:

Lijek izbora je tetraciklin. Terapija tetraciklinom počinje nakon uklanjanja poremećaja cirkulacije u dozi od 500 mg svakih 6 sati. Može se koristiti doksiciklin 300 mg jednokratno. Ovi lijekovi se ne preporučuju djeci mlađoj od 8 godina. Učinkoviti lijekovi također su ciprofloksacin i eritromicin.

11. PREVENCIJA.

Sprječavanje unošenja infekcije iz endemskih žarišta

Pridržavanje sanitarnih i higijenskih mjera: dezinfekcija vode, pranje ruku, toplinska obrada hrane, dezinfekcija prostora uobičajena uporaba itd.

Rano otkrivanje, izolacija i liječenje bolesnika i vibriononosaca

Specifična profilaksa cjepivom protiv kolere i toksoidom kolerogena. Cjepivo protiv kolere ima kratko trajanje od 3-6 mjeseci. valjanost.

Trenutno su dostupna sljedeća oralna cjepiva protiv kolere:

WC/rBS cjepivo—sastavljeno od ubijenih cijelih stanica V. cholerae O1 s pročišćenom rekombinantnom B podjedinicom toksoida kolere (WC/rBS)—osigurava 85-90% zaštite u svim dobnim skupinama tijekom šest mjeseci nakon dvije tjedne doze.

Modificirano WC/rBS cjepivo – ne sadrži rekombinantnu B-podjedinicu. Morate uzeti dvije doze ovog cjepiva u razmaku od tjedan dana. Cjepivo je licencirano samo u Vijetnamu.

Cjepivo CVD 103-HgR - sastoji se od atenuiranih živih oralnih genetski modificiranih sojeva V. Cholerae O1 (CVD 103-HgR). Jedna doza cjepiva pruža visoku razinu zaštite od V. cholerae (95%). Tri mjeseca nakon cjepiva zaštita od V. cholerae El Tor bila je 65%.

11. IMUN.

Nakon preboljele osobe razvija se izražen imunitet, koji traje dugo, pa su slučajevi ponovljenog

kolera je izuzetno rijetka. Pokusi na dobrovoljcima pokazali su da su tijekom 3 godine (razdoblje promatranja) ljudi koji su imali koleru kao posljedicu eksperimentalne infekcije ostali otporni na reinfekcija vibrioni kolere.

Glavnu ulogu u imunosti na koleru imaju antitijela koja se stvaraju lokalno (u crijevima), iako cirkulirajuća antitijela u visokim koncentracijama kada iz krvi prodru u lumen crijeva, što potvrđuju pokusi na životinjama, daju određeni doprinos zaštiti. Viša razina zaštite uočena je sinergističkim djelovanjem antibakterijskih i antitoksičnih protutijela u crijevima. Glavna uloga antibakterijskog SIgA je spriječiti kemotaksiju vibrija na epitel i adherenciju na površinu crijevne sluznice blokiranjem adhezijskih struktura (liganda) na površini bakterijskih stanica. Smanjenje kolonizacije i adhezije V. cholerae doprinosi njihovom bržem uklanjanju iz crijeva tijekom peristaltike i time smanjuje mogućnost usađivanja uzročnika u intestinalni trakt.

Priča

Kolera je najstarija ljudska bolest koja se proširila na mnoge zemlje svijeta pa čak i kontinente i odnijela milijune ljudskih života. Endemsko žarište kolere bili su slivovi rijeka Ganges i Brahmaputra u Indiji. Kombinacija vruće klime s obiljem oborina, geografskih obilježja (nizak teren, mnogo poplavnih nizina, kanala i jezera) i društveni faktori (visoka gustoća stanovništva, intenzivno onečišćenje vodnih tijela fekalijama, korištenje onečišćene vode za piće i kućne potrebe) odredili su ukorijenjenost ove infekcije u ovoj regiji.

Do 1960. godine bilo je poznato šest pandemija kolere, iako praktički nisu bile odvojene epidemijski uspješnim razdobljima. Prva pandemija kolere, koja je započela u Indiji 1817. godine, u sljedećih 8 godina zahvatila je Cejlon, Filipine, Kinu, Japan i Afriku, potom Irak, Siriju i Iran, te na kraju gradove Kaspijskog bazena Rusije (Astrahan, Baku). Druga pandemija kolere (1828-1837), koja je također započela u Indiji, proširila se na Kinu, odakle je karavanskim putovima krenula u Afganistan i Rusiju (Buhara, Orenburg). Drugi put za ulazak kolere u Rusiju je preko Irana, odakle se proširila na zemlje Bliskog istoka i Zakavkazja. U ovoj pandemiji kolera je zahvatila većinu ruskih pokrajina, prenijela se u zapadnu Europu i Sjevernu Ameriku. Treća pandemija kolere (1844.-1864.) započela je epidemijama u Indiji, Kini, Filipinima, Afganistanu i proširila se zemljama Srednja Azija a Iran na Kavkazu. Prodor kolere u Rusiju povezan je s epidemijom koja je izbila u zemljama zapadne Europe, odakle je zaraza prenesena i u Sjevernu Ameriku. Četvrta pandemija kolere (1865.-1875.) započela je u Indiji i krećući se na istok (Kina, Japan) i zapad stigla do Europe, Afrike i Amerike. U ovoj pandemiji kolera je u Rusiju ušla preko Turske i sa zapada preko Pruske. Peta pandemija kolere (1883-1896), koja je zahvatila iste krajeve Azije, južne luke Europe i Amerike, nije zaobišla ni Rusiju. Šestu pandemiju kolere (1900.-1926.) karakterizira izrazit drugi porast, koji se povezuje s ratovima (Balkanski, Prvi svjetski rat, kao i s intervencijama i građanski rat u Rusiji).

U razdobljima između opisanih pandemija i nakon 1926. godine u nekim azijskim zemljama nije bilo godine bez epidemijskog porasta incidencije. Postojeće statistike temelje se uglavnom na broju umrlih od kolere. Dakle, u Kini je 1939.-1940. više od 50 tisuća ljudi umrlo od kolere. Prema službenom Oko 10 milijuna ljudi umrlo je od kolere u Indiji između 1919. i 1949. godine. Nakon 1950. godine došlo je do značajnog smanjenja širenja kolere.

Ako je od 1919. do 1949. godine, prema generaliziranim podacima O. V. Baroyana (1970.), od kolere godišnje umiralo 350-400 tisuća ljudi, tada je u razdoblju od 1950. do 1954. godine ta brojka iznosila 77 tisuća, au sljedećih pet godina - oko 40 tisuća. Klasična kolera ostala je samo u drevnom endemskom žarištu (u Indiji) i 70-ih godina 20. stoljeća nije se manifestirala kao masovne epidemije. Pandemsko širenje kolere ovih godina povezuje se s novim patogenom - biovarom El Tor. Izražena sposobnost biovara El Tor da izazove epidemije kolere privukla je pozornost stručnjaka već 1937. godine, kada je u Indoneziji oko. Sulawesi je doživio epidemiju kolere uzrokovanu navedenim uzročnikom. Smrtnost u ovoj epidemiji bila je 50-60%.

Široka pojava kolere El Tor započela je 1961. godine, što mnogi istraživači smatraju početkom sedme pandemije kolere. Procjenjujući trenutno stanje, Stručni odbor SZO (1970.) smatrao je vrlo vjerojatnim da će se kolera u skoroj budućnosti proširiti i pojaviti u onim dijelovima svijeta u kojima je nije bilo dugi niz godina. Uloga biovara El Tor kao etiološki faktor kolera se brzo povećala; broj bolesti uzrokovanih ovim uzročnikom dosegao je razmjere epidemije. Tako je 1960. godine biovar El Tor otkriven u 50%, a sljedeće godine u više od 80% svih slučajeva kolere. I u Indiji 70-ih godina 20. stoljeća biovar El Tor zauzima dominantan položaj.

Prema daleko nepotpunim službenim podacima, 1961. godine epidemije kolere bile su registrirane u 8-10 zemalja; u sljedeće četiri godine kolera je zahvatila 18 zemalja, a od 1965. do početka 1970. godine 39 zemalja svijeta. Tako brzo širenje kolere u mnogim zemljama svijeta nije zabilježeno ni u jednoj od prethodnih pandemija. Istodobno, početna pojava infekcije u mnogim zemljama nije završila eliminacijom žarišta epidemije i uspostavom potpunog procvata epidemije. U tim se zemljama ukorijenila kolera. Razvoj pandemije kolere El Tor zahvatio je i one zemlje u kojima bolest ili nije bila zabilježena dugi niz godina, ili je izostala kroz povijest prethodnih pandemija.

Prvo se kolera El Tor pojavila na oko. Sulawesi, zatim u Macau i Hong Kong, odakle je donesen u Sarawak, a krajem 1961. na Filipine. U sljedeće 4 godine kolera El Tor pojavila se na oko. Tajvan, prodrla u zemlje jugoistočne Azije, a zatim u Južnu Koreju. Godine 1964. epidemija kolere El Tor nastala je u Južnom Vijetnamu, gdje je oboljelo oko 20.000 ljudi. Do 1965. stigao je do Afganistana i Irana, šireći se u područjima neposredno uz granice SSSR-a. Konačna sjeverozapadna granica širenja kolere sredinom 1965. godine bila je epidemija u Karakalpačkoj ASSR-u i regiji Khorezm u Uzbekistanskoj SSR-u. Daljnji razvoj pandemije kolere El Tor karakterizira ponavljanje izbijanja epidemije u zemljama jugoistočne Azije, Bliskog i Srednjeg istoka te njen prodor na afrički kontinent. Godine 1970. pojavile su se epidemije kolere El Tor u Odesi, Kerču i Astrahanu.

Vrhunac sedme pandemije kolere je 1971. Ako je 1970. u svijetu bilo 45.011 oboljelih od kolere, onda 1971. - 171.329 oboljelih, 1972. - 69.141, 1973. - 108.989, 1974. - 108.665 i 1975. - 87.566 oboljelih. Godine 1971. u azijskim zemljama registrirana su 102 083 slučaja kolere; najveća učestalost zabilježena je u Indiji, Indoneziji, Bangladešu i na Filipinima. U Africi je prijavljeno 69 125 slučajeva kolere; dok je najveća incidencija bila u Gani, Nigeriji, Čadu, Nigeru, Maliju, Maroku, Kamerunu, Gornjoj Volti.

Godine 1971. kolera El Tor registrirana je iu nekim europskim zemljama: Portugalu, Španjolskoj, Francuskoj, Švedskoj i dr. Ozbiljno je uzdrmana koncepcija da je kolera El Tor bolest samo zemalja u razvoju u kojima sanitarni i higijenski standard života stanovništva nije dosegao optimalan, isključujući razvoj epidemije. Taj je koncept još više uzdrmala epidemija kolere koja se pojavila 1973. u Napulju (Italija) - preko 400 slučajeva bolesti; epidemija je bila povezana s konzumacijom kamenica ubranih u obalnim vodama Sredozemnog mora.

Sljedećih godina zabilježen je epidemijski porast incidencije kolere El Tor u 36-48 zemalja: 1976. godine registrirano je 66 804 slučajeva, 1977. godine 58 661, 1978. godine 74 632 i 1979. godine 54 179.

Akumulirani podaci koji karakteriziraju značajke El Tor kolere ne uklapaju se u koncepte moderne epidemiologije, koja smatra epidemijski proces kao niz prijelaza uzročnika od nositelja do zdrave osobe. Istodobno, objektima iz okoliša (voda iz otvorenih rezervoara, kanalizacijski ispusti) dodjeljuje se uloga putova prijenosa koji dovode patogen u ljudsko tijelo. Prema tim uvriježenim idejama, osoba je jedini objekt koji održava kontinuitet epidemijski proces. Ova odredba isključuje postojanje (ne privremeno očuvanje, već razvoj i nakupljanje) uzročnika kolere El Tor u okolišu izvan ljudskog tijela. Analiza epidemijske situacije kolere koja se razvila do 70-ih godina prošlog stoljeća u različitim zemljama svijeta pokazuje da je razlika u vremenu početka epidemije u tim zemljama nekoliko dana, a to nije dovoljno za formiranje žarišta i dosljedno progresivno premještanje kolere s područja jedne zemlje na područje druge. Teoretski se može pretpostaviti da je nekada u prošlosti stanovništvo tih zemalja (uključujući i one u kojima se kolera nije pojavljivala kroz njihovu povijest) istovremeno bilo zaraženo, te su se u njima pod nekim za sada nepoznatim uvjetima 1970., a potom i 1971. godine, istovremeno pojavile epidemije. Teško je reći jesu li ti nepoznati uvjeti određeni samo migracijskim procesima.

Epidemijska situacija kolere u svijetu i dalje je napeta. U zemljama poput Indije, Indonezije, Burme, Bangladeša, Malezije, Filipina, Gane, Kameruna, Nigera, Nigerije, Senegala i drugih, u tijeku su epidemije kolere s godišnjom registracijom oboljelih od stotina do nekoliko tisuća ljudi.

Etiologija

Patogen kolera – kolera vibrio Vibrio cholerae Pacini 1854. Postoje dva biovara: klasični - Vibrio cholerae biovar cholerae i El Tor - Vibrio cholerae biovar eltor. Oba biovara čine serogrupu 01.

Uzročnik kolere prvi put je otkriven u Italiji. patolog F. Paniki 1854. u sadržaju crijeva i sluznice tankog crijeva ljudi koji su umrli od kolere u Firenci. Godine 1883. u Egiptu

R. Koch izolirao je vibrio cholerae u čistoj kulturi iz izmeta oboljelih od kolere i leševa umrlih od kolere i proučavao njegova svojstva. Gotschlich (F. Gotschlich) 1906. godine na karantenskoj stanici El Tor (u Egiptu, na Sinajskom poluotoku) izolirao je iz crijeva hodočasnika vibrio u biološkim svojstvima istim kao onaj koji je izolirao R. Koch, ali se razlikuje u hemolitičkim svojstvima. Dugo se nije smatrao uzročnikom kolere. Tek 1962. godine, u vezi sa sedmom pandemijom kolere koju je uzrokovao vibrio El Tor, prepoznat je kao uzročnik kolere.

Tijekom godina istraživači su otkrili i opisali vibrije, od kojih su neki po biokemijskim svojstvima slični Vibrio cholerae, ali se razlikuju po somatskom O-antigenu (vidi cjelokupno znanje: Bakterije, antigeni bakterija) i nisu uzročnici kolere. Nazvani su kolerolični vibriji, a kasnije NAG vibriji (neaglutinirajući vibriji). Na temelju sličnosti strukture DNA i sličnosti mnogih bioloških karakteristika, također se svrstavaju u vrstu V. cholerae. Tako se vrsta V. cholerae prema građi somatskog O-antigena dijeli na serogrupe, od kojih je uzročnik kolere V. cholerae 01, a V. cholerae 02; 03; 04 ... do 060 i više može izazvati banalni enteritis i gastroenteritis.

V. cholerae 01 predstavljena je serotipovima (serovarima) Ogawa, Inaba i Gikoshima. Vibrio cholerae proizvodi egzoenterotoksin - kolerogen, koji se dobiva u čisti oblik a protein je s relativnom mol. težine (težine) 84 000, koji se sastoji od 2 imunološki različita fragmenta.

Životinje u prirodnim uvjetima ne obolijevaju od kolere, a kod pokusne infekcije zarazu kolerom su najosjetljiviji kunići koji sisaju.

Mjesto razmnožavanja uzročnika kolere je crijevo čovjeka. Ipak, može preživjeti u okolišu određeno vrijeme, a pod povoljnim uvjetima i razmnožavati se, što se posebno odnosi na biovaru El Tor. Pretpostavlja se da su neki atipični (ne proizvode ili slabo proizvode egzotoksin - kolerogen) El Tor vibriosi slobodnoživući mikroorganizmi.

Vibrio cholerae su male blago zakrivljene ili ravne polimorfne štapiće duljine 1,5-3 mikrometra, širine 0,2-0,6 mikrometara, ne tvore spore ili kapsule, imaju jedan polarno smješten flagelum, 2-3 puta duži od veličine stanice, što određuje aktivnu pokretljivost vibrija (vidi sliku). Dobro se boje anilinskim bojama i gram-negativne su. Elektronsko mikroskopsko istraživanje pokazalo je složenu staničnu strukturu vibrija, karakterističnu za gram-negativne bakterije. Vibrio cholerae su fakultativni anaerobi, dobro rastu na običnim hranjivim podlogama blago alkalne i alkalne reakcije, osobito ako sadrže natrijev klorid u koncentraciji od 0,5-2%; optimalni pH 7,6-8,2. Mikrobi rastu na t° 10-40° (temperaturni optimum 35-38°).

U mesno-peptonskoj juhi i 1%-tnoj peptonskoj vodi mikrob se brzo razmnožava: nakon 3-4 sata na površini se pojavljuje zamućenje, a nešto kasnije osjetljiv film. Na alkalnom agaru, nakon 14-16 sati na t ° 37 °, Vibrio cholerae formira srednje velike, glatke, prozirne kolonije plavkaste nijanse, površina kolonija je vlažna, sjajna, a rub je ravan.

Vibrio cholerae stvara oksidazu, dekarboksilira lizin i ornitin i ne razgrađuje arginin, razgrađuje glukozu u aerobnim i anaerobnim uvjetima uz stvaranje kiseline bez plina, što je karakteristično za cijeli rod Vibrio. Vibrio cholerae također fermentira manitol, maltozu, saharozu, manozu, levulozu, galaktozu, škrob i dekstrin, ne razgrađuje arabinozu, dulcitol, rafinozu, ramnozu, inozitol, salicin i sorbitol; proizvode indol iz triptofana i reduciraju nitrat u nitrit. Vibrio cholerae pripada skupini I prema Heibergu (vidi cjelokupno znanje: Vibriosi) - razgrađuje saharozu i manozu, a ne razgrađuje arabinozu. Imajući izraženu proteolitičku aktivnost, ukapljuje želatinu, kazein, fibrin i druge proteine. Proizvodi lecitinazu, lipazu, RNazu, mucinazu, neuraminidazu. Vibrio cholerae biovara El Tor, kada se uzgaja u Clarkovom glukozofosfatnom bujonu, u pravilu stvara acetilmetilkarbinol, dok Vibrio cholerae klasičnog biovara nema takvu sposobnost. Neki sojevi biovare El Tor liziraju ovčje i kozje eritrocite u tekućoj hranjivoj podlozi.

Antigenska struktura oba biovara uzročnika kolere je ista. Sadrže termostabilni somatski antigen 01. Metodom dvostruke difuzijske precipitacije u gelu u ekstraktu Vibrio cholerae nađeno je 7 antigena - od α do Θ. Najviše je proučavan termostabilni lipopolisaharid a-antigen stanične stijenke, koji određuje serološku specifičnost. Ovaj antigen također ima svojstva endotoksina i, kada se primjenjuje parenteralno, uzrokuje stvaranje antitijela, osiguravajući antibakterijski imunitet. Termolabilni flagelarni H-antigen isti je u predstavnika svih serogrupa V. cholerae.

Vibrio cholerae je osjetljiv na povećanje temperature: na t ° 56 ° umire nakon 30 minuta, a na t ° 100 ° - odmah. Relativno dobro podnosi niske temperature, ostaje sposoban za život na t ° 1-4 ° najmanje 4-6 tjedana.Uočena je visoka osjetljivost na sušenje i sunčevu svjetlost, na dezinfekcijska sredstva, uključujući alkohol, otopinu karbolne kiseline i posebno kiseline.

Vibrio cholerae vrlo je osjetljiv na većinu antibiotika - tetracikline, kloramfenikol, rifampicin; osjetljiv na eritromicin, aminoglikozide, polusintetske peniciline širok raspon djelovanja, nešto manje osjetljiv na cefalosporine.

Morfološke, kulturalne i biokemijske karakteristike kolera vibrija i neaglutinirajućih vibrija su iste.

Identifikacija vibrija kolere temelji se na određivanju specifičnog somatskog 01-antigena i osjetljivosti na fage kolere: klasični biovar - na fag C, a biovar El-Tor - na fag El-Tor. Biovari se identificiraju i prema osjetljivosti na polimiksin (klasični biovar - osjetljiv, El Tor biovar - otporan); hemaglutinacija eritrocita kokoši (klasični biovar ne uzrokuje hemaglutinaciju, biovar El Tor izaziva); proizvodnja acetilmetilkarbinola (klasični biovar ne proizvodi, češće proizvodi biovar El-Tor).

Epidemiologija

Izvor zaraze je osoba - bolesnik i vibrionosac. U koleri se nositeljstvo vibrija uočava nakon bolesti, često se nalaze izbrisani i atipični oblici, kao i zdravo nositeljstvo vibriona (vidi cjelokupno znanje: Nositeljstvo uzročnika infekcije). Također treba uzeti u obzir izraženu otpornost El Tor vibrija na učinke nepovoljnih čimbenika okoliša.

Prema prevladavajućim stajalištima, osnova za pojavu epidemijskih izbijanja kolere, kao i postojanost uzročnika u međuepidemijskim razdobljima, određena je njegovim stalnim kruženjem među stanovništvom. Ova cirkulacija se javlja ili kao izravan prijenos uzročnika na zdravog od bolesnika, odnosno bolest je popraćena daljnjim prijenosom infekcije (eventualno u nedostatku mjera za izolaciju oboljelih), ili u obliku pojave izbrisanih oblika bolesti, kao i nositeljstva, koji su poveznice između klinički izraženih oblika, ili kao lanac nositelja koji ispunjava razdoblje između dva epidemijska porasta bolesti. Prema tim idejama, patogen može samo privremeno postojati u okolišu, na primjer, u ledu rijeka i jezera.

Međutim, podaci dobiveni proučavanjem epidemije kolere El Tor 70-ih godina značajno su proširili razumijevanje epidemijskog procesa kod ove infekcije. Epidemije El Tor kolere počinju u pozadini kontaminacije El Tor vibrijem otvorenih vodenih tijela zagađenih kanalizacijom. Pokušaji da se razjasni početak trenutne epidemijske situacije provjerom medicinske dokumentacije bolnica i klinika kako bi se identificirao prvi slučaj kolere, kao i masovnim serološkim studijama za otkrivanje antitijela na vibrije kod onih koji su bolovali u prošlosti crijevni poremećaji nikad nije dalo pozitivne rezultate.

Nije isključena mogućnost izravne infekcije zdrave osobe od bolesnika ili kliconoše (tzv. kontaktni put), kao i kod svake crijevne infekcije. Međutim, ovaj mehanizam zaraze, s dobro uhodanim sustavom identifikacije i hitne hospitalizacije (izolacije) oboljele osobe, gubi svoje vodeće značenje. Uz El Tor koleru, pojedinačni pacijenti koji nisu međusobno komunicirali često su registrirani na lokalitetu u isto vrijeme ili unutar nekoliko dana (obično nakon vikenda ljeti). Ali ispitivanje otkriva da je infekcija svih pacijenata povezana s otvorenim vodenim tijelima (kupanje, ribolov), zagađenim kanalizacijom. Postojanje vibrija El Tor, neovisno o osobi, prvo je utvrđeno studijama O. V. Baroyana, P. N. Burgasova (1976.) i dr. Prema njihovim podacima, u regiji Astrakhan. u otvorenom rezervoaru, izoliranom od stanovanja osobe i njegovih kanalizacijskih ispusta, tijekom 2 godine (razdoblje promatranja), stalno su otkriveni vibriji El Tor Ogawa serotipa (u nedostatku bolesti povezanih s ovim serotipom u prošlosti). O ulozi okoliša rječito svjedoči i gore spomenuto izbijanje kolere El Tor u Napulju (1973.), izazvano jedenjem kamenica zaraženih vibrionima El Tor. Podaci P. N. Burgasova o nalazima vibrija El Tor u hidrobiontima, o intenzivnom razmnožavanju vibrija kada se izravno unesu u zagađenu riječna voda ili u kanalizacijske vode kupatila daju osnove za tvrdnju da okoliš (prije svega, hidrobionti otvorenih rezervoara) možda nije mjesto privremenog boravka El Tor vibrija, već njihovo stanište, reprodukcija i nakupljanje.

Brojna zapažanja stranih i domaćih istraživača ne slažu se uvijek u ocjeni vremena i epidemijskog značaja vibrionosilaca. To se donekle objašnjava činjenicom da se podaci promatranja odnose i na klasičnu koleru i na koleru uzrokovanu biovarom El Tor. Dakle, L. V. Gromashevsky i G. M. Vaindrakh (1947), kao rezultat sažimanja velike količine materijala, primjećuju da se obično crijeva osobe koja je imala koleru čiste od vibrija kolere do 15-20. dana od početka bolesti, a samo u 1% slučajeva patogen se otkriva nakon 1 mjeseca. Slučajevi nošenja za 8-9 mjeseci su izuzetno izraženi. rijetko (jedan od nekoliko tisuća pacijenata s kolerom). L. V. Gromashevsky dovodi u pitanje mogućnost dugotrajnog nošenja vibrija kolere kod zdravih ljudi. Ova presuda je u skladu s podacima V. I. Yakovlev (1892 - 1894), S. I. Zlatogorov (1908 - 1911), G. S. Kulesha (1910) i dr. nije registriran. Pretpostavlja se da su kliconoše ti koji zadržavaju V. cholerae u međuepidemičnom razdoblju. Međutim, kao rezultat jedinstvenog eksperimenta provedenog na području naše zemlje, kada je 3 milijuna 800 tisuća zdravi ljudi(a određeni broj kontingenata je čak ponovno ispitan), nije otkriven niti jedan nositelj vibrija kolere, što je u suprotnosti sa zaključcima stručnjaka WHO-a.

Ostali podaci dobiveni su tijekom proučavanja ovog pitanja 70-ih godina 20. stoljeća u žarištu kolere El Tor. Prema materijalima koje su saželi Barua i Tsvetanović (1970), odnos broja kliconoša i broja bolesnika kreće se od 10:1 do 100:1. Ovako izrazita razlika u podacima o učestalosti stvaranja zdravog kliconoše u epidemijskim žarištima kolere zahtijeva dodatnu i vrlo dobro obrazloženu provjeru. Međutim, treba uzeti u obzir da se podaci o učestalosti nošenja vibrija, koje su dali Barua i Tsvetanovich, uglavnom temelje na materijalima studija provedenih u granicama endemskih žarišta kolere, gdje je intenzitet epidemijskog procesa izuzetno visok. Također je moguće da su pacijenti s izbrisanim oblicima bolesti često uključeni u broj nositelja vibrija. Glavni razlozi za raširenu kontaminaciju uzročnika kolere u velikim skupinama i pojavu u vezi s tim značajnog broja pacijenata s asimptomatskim oblicima ili zdravih nositelja u mnogim zemljama koje su nepovoljne za koleru su nedostatnost i ograničene mjere za borbu protiv nje. Na primjer, govoreći o umjerenom proljevu, Mondal i Zak (Mondal, R. B. Sack, 1971.) napominju da je on od velike epidemiološke važnosti, jer pridonosi perzistenciji uzročnika u populaciji, ali ne predstavlja klinički problem, jer se često ne prepoznaje i ne liječi.

Mehanizam prijenosa uzročnika kolere na čovjeka, kao i mehanizam prijenosa drugih crijevnih infekcija (vidi cjelovito znanje: Mehanizam prijenosa infekcije), jest prodiranje koleričnih vibrija u probavni trakt s kontaminiranom vodom ili hranom. No, nije isključena mogućnost zaraze izravnim kontaktom s oboljelim, kada se uzročnik može unijeti u usta rukama onečišćenim izlučevinama oboljelog od kolere ili kliconoše, kao ni prijenos uzročnika kolere muhama.

Zbog činjenice da su čimbenici okoliša važni elementi mehanizma prijenosa patogena s pacijenta (ili nositelja) na zdravu osobu, stupanj njezina utjecaja na vibrije i otpornost potonjih je bitan. Ceteris paribus, vibrio El Tor ima veću sposobnost preživljavanja izvan ljudskog tijela od klasičnog vibrija kolere. Otpornost patogena ovisi o karakteristikama staništa, posebice o njegovoj kontaminaciji drugom mikroflorom, koncentraciji soli, ugljikohidrata i organskih tvari u njemu, kao io temperaturi i pH okoliša. Dezinficijensi koji se koriste u praksi suzbijanja vibrija kolere imaju štetan učinak na crijevne infekcije u normalnim koncentracijama. Izravna sunčeva svjetlost ima isti učinak. Studije Barua i suradnika (1970.) o preživljavanju vibrija kolere na raznim prehrambenim proizvodima pokazale su da su pokušaji izolacije vibrija iz širokog spektra povrća i voća kupljenog na tržnicama u endemskim žarištima kolere činjeni više puta, ali bez uspjeha.

Što se tiče preživljavanja vibrija El Tor na umjetno zasijanim proizvodima, njegovo razdoblje na sobnoj temperaturi u odnosu na mesne i riblje proizvode, kao i povrće, iznosi 2-5 dana. Ovi su podaci dobiveni na Filipinima 1964. Istraživanja P. N. Burgasova i drugih (1971, 1976), provedena prilikom odlučivanja o mogućnosti izvoza povrća i lubenica iz područja zahvaćenih kolerom, otkrila su da su pri dnevnoj temperaturi zraka od 26-30 ° i difuznoj sunčevoj svjetlosti rajčice i lubenice umjetno zasađene vibrio El Tor bile oslobođene od njega nakon 8 sati. Najveću opasnost za širenje kolere predstavlja voda otvorenih zagađenih akumulacija (rijeka, jezera, akvatorija luka i plaža), kao i oštećeni vodovodi i bunari.

Promatranja preživljavanja Vibrio cholerae El Tor u otvorenim vodama kontaminiranim kanalizacijskim ispustima ukazuju na dugotrajno preživljavanje uzročnika u ovoj sredini, što je od velikog epidemiološkog značaja. Ta se razdoblja izračunavaju u nekoliko mjeseci, a kada temperatura padne i rezervoar se smrzne, vibriosi mogu prezimiti. Kanalizacijske ispuste velikih gradova karakteriziraju optimalni temperaturni uvjeti za patogene i neutralna ili alkalna reakcija kao rezultat široke upotrebe tople vode od strane stanovništva i deterdženti. Prema P. N. Burgasovu (1976.), nakon jednokratnog ispuštanja kiselina u kanalizacijski sustav od strane industrijskog poduzeća koje je promijenilo reakciju kanalizacijske vode na pH 5,8, vibriosi, koji su dugo bili pronađeni u uzorcima vode uzetim ispod ispusta gradske kanalizacije, više nisu otkriveni.

Formiranje i razvoj epidemije kolere, njezina razmjera određena je prisutnošću bolesnika ili nositelja vibrija, uvjetima moguće infekcije okolišnih objekata (voda, prehrambeni proizvodi) njihovim izmetom, mogućnošću izravnog prijenosa uzročnika s pacijenta (nosača) na zdravu osobu, kao i učinkovitosti epidemiološkog nadzora i pravodobnosti protuepidemskih mjera. Ovisno o prevlasti pojedinih čimbenika prijenosa zaraznih uzročnika, novonastale epidemije su osebujne kako po dinamici pojave i rasta bolesti, tako i po učinkovitosti protuepidemijskih mjera. Na primjer, vodeni put širenja kolere karakterizira nagli (unutar nekoliko dana) porast incidencije, što dovodi do masovne infekcije okoliša i značajnog povećanja rizika od infekcije ljudi u tom području. Naravno, isključivanje faktora vode u širenju kolere (neutralizacija vode, zabrana kupanja u jezerima zaraženim uzročnikom) zaustavlja porast incidencije, ali ostaje rep pojedinačnih bolesti zbog drugih načina prijenosa infekcije.

Karakteristična značajka formiranja žarišta kolere El Tor je pojava teških oblika bolesti na pozadini dobrobiti za crijevne infekcije u tom području. Štoviše, tijekom prethodnih bakterioloških ispitivanja okolišnih objekata i pacijenata s crijevnim poremećajima, uzročnici kolere nisu otkriveni. Retrospektivne studije preživjelih crijevnih infekcija također su isključile koleru u njihovoj povijesti.

Tijekom epidemije kolere sedamdesetih godina prošlog stoljeća kod nas su prevladavali stariji bolesnici, a iznimka su bile dječje bolesti. U endemskim područjima drugih zemalja svijeta uglavnom obolijevaju djeca, a ljudi starijih dobnih skupina imaju imunitet na koleru stečen tijekom života u tim područjima.

Patogeneza

Vibrio cholerae ulazi u ljudsko tijelo kroz usta zajedno s kontaminiranom vodom ili hranom. Ako ne uginu u kiseloj sredini želučanog sadržaja, onda ulaze u lumen tankog crijeva, gdje se intenzivno razmnožavaju zbog alkalne reakcije okoline i visok sadržaj produkti razgradnje proteina. Proces reprodukcije i uništavanja vibrija kolere popraćen je oslobađanjem velike količine otrovnih tvari. Dakle, egzotoksin koleričnih vibrija (kolerogen), apliciran na sluznicu, uzrokuje čitavu kaskadu biokemijskih promjena u stanicama; ciklus ovih promjena nije u potpunosti shvaćen. Najvažnija je aktivacija adenilat ciklaze u enterocitima tankog crijeva, što dovodi do povećanja sinteze cikličkog 3-5-adenozin monofosfata, čija razina određuje volumen izlučivanja crijevnog soka (vidi cjelokupno znanje: Crijeva). Vodeća karika u patogenezi kolere je razvoj akutne izotonične dehidracije (vidi cjelokupno znanje: Dehidracija tijela), praćene smanjenjem mase cirkulirajuće krvi (hipovolemija), hemodinamskim poremećajima i poremećajima metabolizma tkiva. Hipovolemija, pad krvnog tlaka i metabolička acidoza dovode do razvoja akutnog zatajenja bubrega, poremećaja srčane aktivnosti i funkcije drugih organa, kao i procesa zgrušavanja krvi (povećanje fibrinolitičke i antikoagulantne aktivnosti krvi). Osim dehidracije, značajnu ulogu ima gubitak esencijalnih elektrolita tijekom povraćanja i proljeva, prvenstveno kalija (vidi cjelokupno znanje: Hipokalijemija), te natrija i klora. Gubitak kalija kod kolere može doseći 1/3 njegovog sadržaja u tijelu, au slučaju nedovoljne nadoknade dolazi do poremećaja rada miokarda, oštećenja bubrežnih tubula, pareze crijeva i teške mišićne slabosti.

U skladu s kliničkom i patogenetskom klasifikacijom kolere koju su predložili V. I. Pokrovsky i V. V. Maleev (1973.), postoje četiri stupnja dehidracije tijela, odnosno gubitak tekućine kao postotak tjelesne težine (mase): I stupanj - 1-3%; II stupanj - 4-6%; III stupanj - 7-9%; IV stupanj - 10% ili više. Dehidracija I stupnja ne uzrokuje značajnije fiziološke smetnje. Dehidracija II stupnja praćena je pojavom umjereno izraženih znakova dehidracije. Dehidracija III stupnja karakterizira prisutnost cjelokupnog kompleksa simptoma dehidracije i stanja nestabilne kompenzacije ravnoteže vode i elektrolita. S dehidracijom IV stupnja (algidno razdoblje, algidno) bilježe se sekundarne promjene u najvažnijim sustavima i, kao rezultat toga, proces kompenzacije ravnoteže vode i elektrolita postaje znatno kompliciraniji; u ovom slučaju tipičan je razvoj šoka (vidi cjelokupno znanje) sa značajnim smanjenjem volumena cirkulirajuće plazme, oštrim kršenjem mikrocirkulacije (vidi cijelokupno znanje), hipoksijom tkiva (vidi cijelokupno znanje) i dekompenziranom metaboličkom acidozom (vidi cijelokupno znanje). U nedostatku odgovarajuće terapije, dehidracija i metabolički poremećaji postaju nepovratni.

Različiti tijek bolesti (kod nekih bolesnika - obilni proljev sa svim gore navedenim posljedicama, kod drugih - infektivni proces ograničen je na stanje vibrionositeljstva) ne može se objasniti samo utjecajem kolerogena; očito veliki značaj ima stanje lokalne i opće imunosti organizma bolesnika (vidi cjelokupno znanje: Imunitet).

patološka anatomija

Morfologiju kolere prvi je opisao N. I. Pirogov 1849. godine. Najizraženiji morfološki znakovi bolesti utvrđeni su u onih koji su umrli u algidnom razdoblju. Karakterizira ga oštra mršavost uzrokovana sindromom dehidracije koji se brzo razvija. Mrtvačka ukočenost nastupa rano i brzo (vidi cjelokupno znanje: Promjene nakon smrti), koja traje 3-4 dana. Gornji i Donji udovi leševi su pognuti, što mu daje osebujan izgled, koji podsjeća na pozu gladijatora. Tijekom prvog sata nakon smrti pacijenta, skeletni mišići se mogu opustiti i kontrahirati, što je popraćeno njihovim trzanjem. Koža je suha, mlitava, naborana, osobito na prstima (ruka pralje), ponekad (u prvim satima nakon smrti) koža podsjeća na guščju. Boja kože je cijanotična s tamnoljubičastim mrljama. Sluznica usana je suha, cijanotična, vrh nosa i ušne školjke su cijanotični. Oči duboko upale, poluotvorene, izbočene jagodične kosti, upali obrazi. Trbuh je uvučen. Prilikom otvaranja leša oboljelog od kolere nema oštrog mirisa, jer truljenje nastupa kasno. Potkožno tkivo je suho. Karakteristična je suhoća i tamnocrvena boja skeletnih mišića. Serozne membrane su suhe s ubrizganim žilama, često imaju mat nijansu i ružičasto-žutu (breskvastu) boju. Na seroznoj membrani crijeva nalazi se mukoidan, ljepljiv izljev koji oblikuje tanke niti koje se protežu između petlji tankog crijeva. Tanko crijevo je mlohavo, oštro rastegnuto sa zadebljanim teškim petljama. U lumenu crijeva i želuca nalazi se velika količina bezbojne, ružičaste ili žućkaste tekućine karakterističnog mirisa, koja izgleda kao rižina voda. Sluznica tankog crijeva je blijeda, s karakterističnim odsustvom imbibicije žuči. Mikroskopski se otkriva akutni serozni, rjeđe serozni hemoragični enteritis (vidi cjelokupno znanje), oštra pletora sluznice, edem submukoznog i mišićnog sloja. Kod serozno-hemoragičnog enteritisa, na nekim mjestima na površini sluznice, posebno ileuma, postoje područja intenzivne hiperemije s malim i većim područjima krvarenja, blagim oticanjem Peyerovih mrlja (skupina limfnih, folikula) i pojedinačnih limfnih folikula, često s oreolom krvarenja duž periferije. Kod akutnog seroznog enteritisa sluznica tankog crijeva je otečena, edematozna, u cijelosti punokrvna. U slučajevima kada je obdukcija obavljena nedugo nakon smrti bolesnika, u razmazima sluznice, obojenim razrijeđenim karboličnim fuksinom (vidi cjelokupno znanje), moguće je otkriti vibrije kolere.

Edem je izražen u sluznici, submukoznom i mišićnom sloju tankog crijeva, javljaju se krvarenja, limfna i plazmocitna infiltracija. U stanicama intramuralnih (Meissner i Auerbach) živčanih pleksusa (vidi Cjeloviti kodeks znanja: Crijeva, Anatomija) dolazi do bubrenja citoplazme, kariopiknoze, kariolize, kromatolize (vidi Cjeloviti kodeks znanja: Stanična jezgra), u nekim slučajevima destrukcija živčanih stanica s proliferacijom elemenata neuroglije - satelita, kao i znakove neuronofagije (vidi Potpuni kodeks znanja).

U želucu je slika seroznog ili serozno-hemoragičnog gastritisa (vidi cjelokupno znanje). žučni mjehur rastegnuta, u njenom lumenu nalazi se svijetla vodenasta žuč (bijela žuč) ili mutan sadržaj. Sluznica žučnog mjehura je hiperemična, ponekad s malim krvarenjima. U parenhimu jetre bilježe se distrofične promjene, ponekad se nalaze područja žarišne nekroze, hemosideroze (vidi cjelokupno znanje), hiperplazija zvjezdastih retikuloendoteliocita (vidi cjelokupno znanje: Jetra, patološka anatomija), tromboflebitis malih, a ponekad i velikih vena (vidi cjelokupno znanje: Tromboflebitis). Kod kolere je također moguće oštećenje debelog crijeva kao što je difterični kolitis (vidi cjelokupno znanje). Upalne reakcije sluznice ždrijela, grkljana, Mjehur, vagina.

Slezena je obično smanjena, osobito u algidnom razdoblju, mlohava, s naboranom kapsulom. Mikroskopski je često moguće otkriti punokrvnost, hipoplaziju limfnih žila, folikula, kao i umjereno izraženu hemosiderozu.

Promjene na bubrezima su raznolikije, u kojima se mogu uočiti i anemija i pletora, kao i umjerene ili teške distrofične promjene na epitelu, ponekad čak i nekroza epitela uvijenih tubula. Propusnost kapilara je povećana, kao rezultat toga, granulirana proteinska masa nakuplja se u kapsuli bubrežnih glomerula iu lumenu zavojitih tubula. Intersticijsko tkivo medule je edematozno. Lumeni ravnih tubula i sabirnih kanalića komprimirani su edematoznom tekućinom.

Pluća su suha, kolabirana, u njima se opaža anemija i dehidracija, na pozadini kojih se mogu otkriti žarišta bronhopneumonije i edema. U intersticijskom tkivu pluća detektira se hemosiderin. Šupljine srca sadrže tamnu tekuću krv i krvne ugruške. Zbog eksikoze, količina tekućine sadržane u perikardijalnoj šupljini smanjuje se ili je potpuno nema. Površina serozne membrane je ljepljiva, češće se krvarenja nalaze u epikardu. U miokardu se bilježi proteinska (granularna) i masna degeneracija. U provodnom sustavu srca, kao i u živčanim pleksusima tankog crijeva, dolazi do promjena na živčanim stanicama.

U mozgu, venska kongestija, serozna impregnacija mekog moždane ovojnice s dijapedezom eritrocita, povećanjem količine tekućine u klijetkama, degeneracijom živčanih stanica, neuronofagijom (vidi cjelokupno znanje), krvarenjima. U korteksu i subkortikalnim čvorovima nalazi se perivaskularni edem sa zrncima i filamentima proteina koaguliranim tijekom fiksacije. Živčane stanice mozga su natečene, ali je moguća i njihova piknoza (vidi cjelokupno znanje). Primjećuje se hiperkromatoza pojedinih jezgri, često se nalaze živčane stanice s uništenim jezgrama i degranulacija Nisslove zrnatosti (vidi cjelokupno znanje: Živčane stanice).

Oštećenje endokrinih žlijezda kod kolere nije dovoljno proučeno. U nadbubrežnim žlijezdama nalaze se područja sa seroznom impregnacijom strome, au kortikalnoj supstanci - zone sa stanicama bez lipida. Postoje znakovi smanjene neurosekrecije u stražnjoj hipofizi.

Trenutno je patomorfoza kolere uočena posvuda (vidi cjelokupno znanje: Pathomorphosis), zbog rane hospitalizacije bolesnika, pravovremene terapije dehidracije, uporabe antibiotika i preventivnog cijepljenja (vidi cjelokupno znanje: dolje). S tim u vezi, tijekom obdukcije pacijenta koji je umro od kolere, obično se ne nalaze znakovi dehidracije, izražen gladijatorski stav, suhoća, mlohavost i naboranost kože prstiju. Nejasno izražene promjene u crijevu, ali se uočavaju hiperemija sluznice tankog crijeva sa sitnim krvarenjima, ljepljivost peritoneuma i slabi znaci enteritisa.

U umrlih od kolere El Tor s IV stupnjem dehidracije obdukcijom se može utvrditi hiperemija želučane sluznice sa sitnim točkastim i velikim krvarenjima. Tanko crijevo je prošireno mutnom (mliječnom) ili bezbojnom tekućinom, ponekad nalik na rižinu vodu, ili zbog primjesa krvi, koja izgleda kao mesni pomet. Serozna membrana tankog crijeva je hiperemična, sluznica otečena, ružičaste boje s točkastim ili većim krvarenjima, često oko Peyerovih ploha u obliku vjenčića. Ponekad je sluznica tankog crijeva prekrivena pitirijazom. Sluznica debelog crijeva je blijeda. Mezenterični limfni čvorovi su natečeni, hiperplastični. Na histološki pregled nalazi se površinski gastritis s deskvamacijom epitela. U sluznici tankog crijeva dolazi do intenzivne deskvamacije epitela resica, osobito u njihovim apikalnim dijelovima. Istodobno je sačuvan epitel bazalnih dijelova kripti. Povećan je broj vrčastih stanica epitela sluznice.Na pojedinačnim resicama nalaze se područja nekroze. Stroma resica je gusto infiltrirana limfocitima i plazma stanicama, malo je segmentiranih leukocita. Kao i kod drugih crijevnih infekcija, lezije sluznice su žarišne prirode. Rezultati bakterioloških studija su od vodeće važnosti u dijagnozi.

Do značajnih promjena u shvaćanju patogeneze i patomorfologije kolere došlo je uvođenjem u medicinsku praksu aspiracijske biopsije (vidi cjelokupno znanje) sluznice gastrointestinalni trakt. Koristeći ovu metodu, Sprinz (Sprinz, 1962), V. I. Pokrovsky i N. B. Shalygina (1972), Fresh (J. W. Fresh, 1974) i suradnici utvrdili su da epitel sluznice tankog crijeva ne samo da nije podvrgnut deskvamaciji, već i značajnom oštećenju. U prvim danima bolesti enterociti izgledaju natečeni, ali zadržavaju svoja osnovna morfološka svojstva. Najkarakterističniji je zastoj i obilje kapilara, proširenje limfnih, sinusnih i krvnih žila, naglo oticanje bazalnih membrana. Endotelne stanice kapilara većim su dijelom vakuolizirane, bazalne membrane krvnih žila i epitel sluznice nisu otkriveni ili imaju izgled široke zamućene trake. U lamini propriji, kako u resicama tako iu području kripti, javlja se oštar serozni edem. Ozbiljnost edema i oticanja bazalnih membrana ne ovisi o stupnju dehidracije tijela, međutim, vrlo jasno korelira s prirodom pokreta crijeva. Dakle, 6-7 dana bolesti u bolesnika s poluformiranim ili formiranim stolicama, edem sluznice tankog crijeva gotovo je potpuno odsutan, a bazalne membrane su mnogo jasnije otkrivene; u osoba s trajnim proljevom, sluznica izgleda gotovo isto kao 1.-2. dana bolesti.

Biopsija želučane sluznice pokazala je akutni kataralno-eksudativni ili kataralno-hemoragijski proces s paralitičkim širenjem kapilara, plazmoragijom, edemom i vrlo umjerenom upalnom infiltracijom. Postoji oštra vakuolizacija, a ponekad i smrt parijetalnih stanica. Otok endotela kapilara i bazalnih membrana jednako je izražen kao i u tankom crijevu. Debelo crijevo je mnogo manje zahvaćeno nego tanko crijevo i želudac. U prvim danima bolesti zabilježen je edem i hipersekrecija vodene sluzi u sigmoidu i rektumu.

Vibrio cholerae nalazi se u tankom crijevu, želucu i debelom crijevu, kako u oboljelih od kolere, tako i u kliconoša. Najčešće se nalazi u neposrednoj blizini resica sluznice, rjeđe u lumenu kripti, ali se nikada ne nalazi unutar tkiva. Vibriosi se često otkrivaju morfološki u kasni datumi bolesti (12-20. dan), kada je ponovljena bakteriološka analiza izmeta dala negativne rezultate

Rezultati aspiracijske biopsije i promjene nađene na crijevu pri obdukciji nisu uvijek usporedivi. Aspiracijska biopsija omogućuje da se za pregled dobiju samo dijelovi tkiva sluznice početnih dijelova gastrointestinalnog trakta (želudac, duodenum), dakle, zbog, u pravilu, žarišne lezije tankog crijeva kod kolere, materijal se može uzeti iz nezahvaćenog područja. U tom smislu, na temelju podataka aspiracijske biopsije, nema razloga govoriti o odsutnosti upale u cijelom gastrointestinalnom traktu kod kolere.

Klinička slika

Većina kliničara [M. I. Afanasiev i P. B. Vaks; S. I. Zlatogorov, N. K. Rozenberg, G. P. Rudnev, I. K. Musabaev, R. L. Pollitzer i drugi] identificirali su različite kliničke, oblike i varijante tijeka kolere, međutim, klasifikacije koje su predložili nisu adekvatno odražavale vodeću kariku u patogenezi bolesti - stupanj dehidracije (dehidracije) tijela pacijenta, koji određuje kliničke manifestacije bolesti, njezin ishod i taktika liječenja. Kao što je gore spomenuto, postoji klinički tijek kolere s dehidracijom I, II, III i IV stupnja i nositeljstvom vibrija. Klinički tijek klasične kolere i kolere El Tor je sličan, iako ima neke značajke (vidi cjelokupno znanje: u nastavku).

Razdoblje inkubacije je od nekoliko sati do 5 dana, češće 2-3 dana, a kraće je u osoba s kronična bolest gastrointestinalnog trakta, osobito s aklorhidrijom (vidi cjelokupno znanje) i nakon resekcije želuca. U cijepljenih se može produžiti do 9-10 dana. Bolest često počinje prodromalnim razdobljem u obliku slabosti, slabosti, vrtoglavice, lagane zimice, ponekad groznice do 37-38 °. Prvi klinički znak kolere je proljev, koji počinje uglavnom noću ili ujutro; ako bolest napreduje, tada se čestoj stolici pridružuje povraćanje.

Pacijenti s kolerom s dehidracijom stupnja I obično imaju postupnu pojavu simptoma. U gotovo 1/3 slučajeva izmet je kašast. Stolica obično do 3 puta dnevno. Međutim, čak i kada njegova učestalost dosegne 10 puta dnevno, pražnjenje crijeva nije obilno. Pristupanje povraćanja opaženo je u manje od polovice pacijenata; obično se javlja do 3 puta dnevno. Početni gubitak tekućine ne prelazi 3% tjelesne težine bolesnika. Zbog toga simptomi dehidracije i hemodinamski poremećaji nisu jako izraženi (vidi cjelokupno znanje: Dehidracija organizma). Sličan blagi tijek kolere trenutno se opaža kod više od polovice pacijenata.

U koleri s dehidracijom II stupnja karakterističan je akutni početak bolesti; samo u malog dijela bolesnika mogući su prodromalni fenomeni. Stolica brzo postaje vodenasta i u polovice bolesnika nalikuje rižinoj vodi - mutna bijela tekućina s plutajućim ljuskicama, stolica je bez mirisa. Stolica - od 3 do 20 ili više puta dnevno. Svakim pražnjenjem crijeva može se osloboditi 300-500 mililitara stolice (ponekad i do 1 litre). Defekacija je bezbolna. Istodobno se javlja obilno povraćanje, često fontana. Ponekad povraćanje prethodi proljevu. Karakterizira ga iznenadno povraćanje, odsutnost prethodne mučnine. U početku povraćani sadržaj može sadržavati ostatke hrane, primjesu žuči, ali vrlo brzo postaje vodenast i izgledom nalikuje rižinoj vodi. Dodatak povraćanja dodatno ubrzava razvoj dehidracije; gubitak tekućine doseže 4-6% tjelesne težine. Bolesnici osjećaju sve veću mišićnu slabost, bolove i grčevite trzaje potkoljenice i žvačnih mišića. Često postoji vrtoglavica, nesvjestica. Bolesnici su blijedi, može se primijetiti akrocijanoza (vidi cjelokupno znanje), sluznice su suhe. Zbog suhoće sluznice grkljana i ždrijela, glas je oslabljen, u nekih bolesnika promukao. U nekih bolesnika dolazi do smanjenja turgora kože, osobito na rukama, tahikardije (vidi cjelokupno znanje), umjerene hipotenzije (vidi cjelokupno znanje: Arterijska hipotenzija), oligurije (vidi cijelokupno znanje).

U bolesnika s dehidracijom III stupnja uočena je obilna vodenasta stolica (u nekim slučajevima ne može se izbrojati broj pokreta crijeva) i povraćanje (u 1/3 bolesnika - do 15-20 puta dnevno). Gubitak tekućine je 7-9% tjelesne težine bolesnika. Slabost se brzo razvija, često ustupajući mjesto adinamiji (vidi cjelokupno znanje). Bolesnici su zabrinuti zbog neutoljive žeđi, često postaju uznemireni, razdražljivi, žale se na crtački bolovi i grčevi u mišićima, češće potkoljenici. Tjelesna temperatura, koja je u početku bolesti mogla biti povišena, progresivno opada i u gotovo 1/3 bolesnika dostiže niže vrijednosti. Crte lica su izoštrene očne jabučice, često su oči okružene krugovima cijanotske boje (simptom tamnih naočala). U većine bolesnika dolazi do smanjenja turgora kože, uglavnom na ekstremitetima, često njezinog boranja i boranja. Izražena suhoća kože i sluznice, akrocijanoza. Za većinu bolesnika karakterističan je govor šapatom, promuklost i promuklost glasa. Primjećuje se tahikardija. slabljenje pulsa, teška hipotenzija, oligurija.

Kolera s IV stupnjem dehidracije najteži je oblik bolesti, koji se zbog sniženja tjelesne temperature obično naziva algidnim. Opće je prihvaćeno da se algid razvija tek nakon manje ili više dugotrajnog enteritisa i gastroenteritisa. Međutim, tijekom epidemija El Tor kolere, dekompenzirana dehidracija kod nekih se bolesnika brzo razvila unutar prva 2-3 sata, a kod većine unutar 12 sati. bolest. Stoga nakon nekoliko sati od početka bolesti mogu prestati opetovane obilne vodenaste stolice i povraćanje. Gubitak tekućine iznosi 10% ili više od tjelesne težine bolesnika. U prvom planu su hemodinamski poremećaji (vidi cjelokupno znanje) i fenomeni dehidracije. Koža je hladna na dodir i prekrivena ljepljivim znojem, primjećuje se akrocijanoza, u nekih bolesnika postoji opća cijanoza ljubičasto-sive boje. Koža gubi elastičnost, postaje bora. Posebno je karakteristično boranje ruku – ruku pralja. Koža skupljena u nabor ponekad se ne izravna unutar sat vremena. Bolesnikovo lice je ispijeno, crte lica zašiljene, oči upale, pojavljuje se simptom tamnih naočala, izraz patnje (facies cholerica). Grčevi mišića su produljeni; razdoblja opuštanja možda neće biti izražena i stoga udovi zauzimaju prisilni položaj. Uz grčeve prstiju i ruku, opaža se grč u obliku ruke opstetričara. Može doći do konvulzivne kontrakcije mišića trbušnog zida, što dovodi do bol, kloničke konvulzije dijafragme uzrokuju mučno štucanje. Većina pacijenata nema puls. Srčani tonovi se jedva čuju, srčane kontrakcije su vrlo česte, aritmične. Disanje se ubrzava, zatim postaje površno, aritmično. Pacijenti imaju osjećaj gušenja. Često se primjećuje nadutost (vidi cjelokupno znanje) kao rezultat crijevne pareze; oligurija, pretvarajući se u anuriju. Tjelesna temperatura ispod pazuha je ispod 36°. Svijest u bolesnika s kolerom ostaje dugo jasna. Soporozno stanje (vidi Omamljivanje) ili čak kolera klorhidropenična koma (vidi cjelokupno znanje) razvijaju se neposredno prije smrti i posljedica su nakupljanja velike količine nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tijelu i oštrog smanjenja antitoksične funkcije jetre.

Ponekad se u bolesnika s kolerom s dehidracijom IV stupnja opaža fulminantni tijek bolesti s naglim početkom, brzim razvojem dehidracije (možda u prvih 1-4 sata od trenutka bolesti), sa znakovima meningoencefalitisa.

Značajka tijeka kolere El Tor je veća raznolikost kliničke manifestacije: češći tijek bolesti s dehidracijom I-II stupnja i u obliku vibrionosivosti; češće dolazi do povećanja temperature, gotovo polovica pacijenata ima bolna bol u abdomenu, bol u epigastriju ili u području pupka.

U prijašnjim epidemijama zabilježena je tzv. suha kolera, koja je tekla bez proljeva i povraćanja. Sličan tijek bolesti bio je češći kod mršavih osoba i obično je završavao smrću unutar nekoliko sati sa simptomima kardiopulmonalne insuficijencije. Odsutnost proljeva i povraćanja u ovom slučaju, očito, posljedica je ranog početka pareze glatkih mišića gastrointestinalnog trakta.

U žarištima kolere otkriva se asimptomatsko vibrionoštvo kada se uzročnik oslobodi, a osobito često kod osoba koje su bile u kontaktu s oboljelima od kolere. V. I. Pokrovsky, V. V. Maleev (1978) vjeruju da otkrivanje histomorfoloških i imunoloških promjena u tijelu nositelja vibriona tijekom odgovarajućeg pregleda ukazuje na subklinički tijek infektivni proces, što se također opaža tijekom bakterionosa drugih patogenih mikroba crijevne skupine.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju epidemiološke anamneze (npr. kontakt s oboljelima od kolere, korištenje nedezinficirane vode iz otvorenih rezervoara), kliničke slike i laboratorijskih nalaza.

Promjene u krvi prvenstveno su povezane s dehidracijom. Kod dehidracije 1. stupnja promjene su vrlo umjerene: smanjenje broja eritrocita i sadržaja hemoglobina uz održavanje konstantnog indeksa boje, ROE je umjereno ubrzan, moguća je leukocitoza ili leukopenija. S dehidracijom II stupnja, leukocitoza se opaža 2½ puta češće i doseže 10-103 i više po 1 mikrolitru krvi. Uz dehidraciju III-IV stupnja, sadržaj hemoglobina i eritrocita također je, u pravilu, smanjen. Leukocitoza se promatra češće i doseže 15-103-20-103 u 1 mikrolitru. Do povećanja broja leukocita dolazi zbog neutrofila, uz relativnu monocitopeniju, limfocitopeniju i aneozinofiliju. Karakterističan je pomak krvne formule ulijevo.

S početnim stupnjevima dehidracije (I i II stupanj), zgrušavanje krvi obično je odsutno; naprotiv, kod nekih bolesnika opaža se kompenzacijska hemodilucija - relativna gustoća i viskoznost krvi donekle su smanjene (1,0225 - 1,0217 grama / mililitara i 4,0, respektivno). U značajnog udjela bolesnika s dehidracijom stupnja III, relativna gustoća krvi, indeks hematokrita i viskoznost krvi također su na Gornja granica norme; s IV stupnjem dehidracije, zgrušavanje krvi je najviše značajka(gustoća plazme doseže 1,045-1,050 grama / mililitara, indeks hematokrita i viskoznost krvi, odnosno, 60,0-70,0 i 9,0-10,0). Elektrolitski sastav krvi tijekom dehidracije I i II stupnja relativno se malo mijenja. U bolesnika s III stupnjem dehidracije značajni su poremećaji elektrolita - izražene su hipokalijemija i hipokloremija. Kod dehidracije IV stupnja, osim smanjenja sadržaja kalija i klora u krvi, postoji značajan nedostatak bikarbonata, dekompenzirana metabolička acidoza (vidi cijeli skup znanja) i respiratorna alkaloza (vidi cijeli skup znanja), hipoksija (vidi cijeli skup znanja) i ubrzanje I i II faze zgrušavanja krvi s pojačanom fibrinolizom (vidi cijeli skup znanja) i trombocitopenija (vidi cjelokupno znanje).

Konačna dijagnoza postavlja se na temelju rezultata bakterioloških studija.

Laboratorijska dijagnostika. Primijeniti bakteriološke i serološke metode istraživanja i detekcije određenog bakteriofaga.

Bakteriološka metoda je glavna i služi za dijagnosticiranje bolesti i identifikaciju patogena u objektima okoliša. Temelji se na izolaciji čiste kulture patogena (vidi cjelokupno znanje: Bakteriološke metode) i njegovoj identifikaciji (vidi cjelokupno znanje: Identifikacija mikroba). Odabir kulture provodi se u fazama. Studija uključuje inokulaciju fecesa, bljuvotine, žuči i drugih na tekućim podlogama s niskim hranjivim tvarima alkalne reakcije (pH 8,0-8,2), kao što je 1% peptonska voda ili 1% peptonska voda s kalijevim teluritom za akumulaciju vibrija kolere, nakon čega slijedi inokulacija na gustim hranjivim podlogama (pogledajte cjelokupno znanje). Takva akumulacija se izvodi dva puta (I i II akumulacijski medij). Paralelno se nativni materijal inokulira na guste hranjive podloge - jednostavne (Hottinger agar, meat-peptonski, pH 7,8-8,6) i elektivne (ACDS - agar obojena diferencijalna podloga i druge). Inokulacije se inkubiraju na t° 37° u 1% peptonskoj vodi 6-8 sati, na alkalnom agaru 12-14 sati, u 1% peptonskoj vodi s kalijevim teluritom 16-18 sati i na gustim elektivnim podlogama 18-24 sata.

Kako rastu iz akumulacijskih medija, vrši se sjetva na gustim hranjivim medijima, au slučaju sumnje na prisutnost vibrija kolere, mikroskopija razmaza, proučavanje pokretljivosti i približna reakcija aglutinacije na staklu sa serumima kolere (vidi cjelokupno znanje: Aglutinacija). Sumnjive kolonije se odaberu na gustim hranjivim podlogama, s materijalom iz njih testiraju se na oksidazu (vidi cjelokupno znanje: Oksidazne reakcije), a ostatak kolonije pretražuju na polikarbohidratne podloge. Ako se sumnja na koleru s materijalom iz kolonija, provodi se aproksimativni test aglutinacije sa serumom kolere 01 i serumima Ogawa i Inaba. Materijal iz aglutinirajućih kolonija prosijava se na polikarbohidratne i obične agarne podloge, s neaglutinirajućih - samo na polikarbohidratne. Na polikarbohidratnim podlogama odabiru se kulture koje uzrokuju promjene karakteristične za vibrije. Uz pomoć identifikacijskih testova (vidi cjelokupno znanje: odjeljak Etiologija), utvrđuju se rod, vrsta, biovar i serotip (serovar) čistih kultura dobivenih u različitim fazama istraživanja.

Za pozitivan odgovor dovoljna je skraćena identifikacija, uključujući detaljnu reakciju aglutinacije sa serumom kolere 01 i serumima Ogawe i Inabe, kao i testiranje na lizu s fagom C i El Torom i određivanje Heibergove skupine. Studija traje 18-48 sati, u nekim slučajevima - do 72 sata. Detaljnim proučavanjem izolirane kulture, osim utvrđivanja vrste, biovara i serotipa, utvrđuje se tip faga, virulentna i patogena svojstva. Da bi se razlikovali virulentni i avirulentni sojevi, otkriva se osjetljivost na fage kolere i provjeravaju hemolitička svojstva uzročnika.

Serološke metode istraživanja su dopunske i omogućuju identifikaciju oboljelih, kao i prosuđivanje intenziteta imuniteta u cijepljenih osoba određivanjem protutijela u serumu ili krvnoj plazmi te u filtratu stolice. Za to se koristi reakcija za određivanje aglutinina, vibriocidnih protutijela i antitoksina. Uz općeprihvaćenu formulaciju ovih reakcija, vibriocidna protutijela određuju se u krvnom serumu na temelju fermentacije ugljikohidrata, koriste se metoda brzog određivanja aglutinina u krvnom serumu fazno-kontrastnim mikroskopom (vidi cjelokupno znanje: Fazno-kontrastna mikroskopija), metoda dokazivanja protutijela u krvnom serumu pomoću antigen neutralizacijskog testa (vidi cjelokupno znanje: Serološki). studije). Metoda antitijela obilježenih enzimima također obećava (vidi cjelokupno znanje: Enzimsko-imunološka metoda).

Od ubrzanih metoda laboratorijske dijagnostike kolere najviše se koristi luminiscentno-serološka metoda (vidi cjelokupno znanje: Imunofluorescencija) i reakcija neizravne hemaglutinacije - PHGA (vidi cjelokupno znanje: Hemaglutinacija). Koriste se i metoda imobilizacije vibrija s O-serumom kolere, reakcija aglutinacije pomoću fazno-kontrastnog mikroskopa, reakcija aglutinacije u peptonskoj vodi s O-serumom kolere i reakcija adsorpcije faga (RAF). Sve ove metode su dodatne uz glavnu bakteriološku metodu.

Neizravna metoda za dijagnosticiranje kolere je izolacija specifičnog bakteriofaga (vidi cjelokupno znanje: Dijagnostika faga). Za detekciju faga, ispitni materijal i mlada bujonska kultura Vibrio cholerae uvode se u tekući hranjivi medij. Nakon inkubacije na t° 37° 6-8 sati. filtracija se provodi kroz membranske filtere br. 1 ili br. 2, a prisutnost faga u filtratu utvrđuje se Gracia metodom (vidi cjelokupno znanje: Gracia metoda).

diferencijalna dijagnoza. Trenutno je teško razlikovati koleru od drugih akutnih crijevnih infekcija, osobito na početku izbijanja, jer se često javlja u blagom obliku (kolera s dehidracijom stupnja I). Najveća poteškoća je diferencijalna dijagnoza s infekcijama otrovnim hranom (vidi cjelokupno znanje: Infekcije otrovnim hranom) i salmonelozom (vidi cjelokupno znanje). Ove bolesti, za razliku od kolere, često počinju jakim zimicama, popraćene su visoka temperatura tijelo, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev se pridružuje kasnije. Stolica je obilna, ali zadržava fekalni karakter. ima jak smrdljiv miris. posebno teško diferencijalna dijagnoza s rijetkim gastroenterološkim oblikom salmoneloze, koja se javlja s teškom dehidracijom. U nekim slučajevima nemoguće je razjasniti dijagnozu bez podataka laboratorijska istraživanja. Koleru je potrebno razlikovati od dizenterije (vidi cjelokupno znanje), koju karakteriziraju bolovi u trbuhu, oskudne stolice s primjesama sluzi i krvi, tenezmi, lažni nagon za defekaciju, groznica, bez znakova dehidracije i zgušnjavanja krvi. Međutim, u bolesnika s dizenterijom uzrokovanom Shigella Grigoriev-Shiga moguća je teška dehidracija i konvulzije. Prema kliničkom tijeku, nalikuje koleri s dehidracijom rotavirusnog gastroenteritisa I-II stupnja (vidi cjelokupno znanje), javlja se u obliku epidemijskih izbijanja i češće se opaža u jesensko-zimskom razdoblju. Izmet kod rotavirusnog gastroenteritisa je vodenast, pjenast, karakterizira ga grubo tutnjanje u crijevima, opća slabost, hiperemija i granularnost sluznice ždrijela, ponekad krvarenja.

Koleru treba razlikovati od trovanja otrovne gljive(vidi cjelokupno znanje: Gljive, sv. 29, dodatni materijali), organski i anorganski kemijski pripravci ili pesticida, a posebnu pozornost treba obratiti na anamnezu. U slučaju trovanja, prvi klinički znaci su mučnina, povraćanje, jaka bol u abdomenu, proljev se pridružuje kasnije, u izmetu često postoji primjesa krvi. Tjelesna temperatura, u pravilu, ostaje normalna (vidi cjelokupno znanje: Trovanje).

Liječenje

Liječenje je najučinkovitije u prvim satima od početka bolesti. Zbog toga medicinska služba, a prije svega zarazne bolnice, moraju biti u stalnoj pripravnosti za prijem oboljelih od kolere i imati potrebne zalihe lijekova.

Liječenje se određuje prema stanju bolesnika, prvenstveno stupnju dehidracije. Bolesnicima s dehidracijom I i II, a ponekad i III stupnja, obično je dovoljno uvesti tekućinu kroz usta. Najbolje je da bolesnik popije ili ubrizga kroz tanku sondu u želudac u malim obrocima Oralit tekućinu koja sadrži 3,5 grama natrijevog klorida, 2,5 grama natrijevog bikarbonata, 1,5 grama kalijevog klorida i 20 grama glukoze (saharoze) u 1 litri vode. Volumen popijene tekućine trebao bi biti jednak volumenu tekućine koju tijelo izgubi tijekom bolesti izmetom, povraćanjem i urinom, što se određuje prema stupnju dehidracije. Istodobno dolazi do brzog nestanka simptoma dehidracije, vraćanja hemodinamike i rada bubrega. Ako je terapijski učinak s uvođenjem tekućine u želudac nedovoljan, kao iu slučajevima dehidracije III-IV stupnja, u roku od 2 sata primjenjuje se otopina kvartasola ili trisola za nadoknadu postojećih gubitaka tekućine u volumenu koji odgovara gubitku tjelesne težine. Quartasol sadrži 4,75 grama natrijevog klorida, 1,5 grama kalijevog klorida, 2,6 grama natrijevog acetata i 1 gram natrijevog bikarbonata u 1 litri apirogene vode. Trisol ili otopina 5:4:1, koja je dobila široko međunarodno priznanje, sadrži 5 grama natrijevog klorida, 4 grama natrijevog bikarbonata i 1 gram kalijevog klorida u 1 litri apirogene vode. Otopine se daju intravenski ili intraarterijski. Prije uvođenja treba ih zagrijati na t ° 38-40 °. Prve 2-3 litre ulijevaju se brzinom od 100-120 mililitara u 1 minuti, zatim se brzina perfuzije postupno smanjuje na 30-60 mililitara u 1 minuti.

Nakon toga se korigiraju stalni gubici tekućine i elektrolita. Radi točnijeg obračuna gubitaka koristi se vaga ili tzv. kolera postelja. Tijekom tog razdoblja volumen i brzina unesene tekućine ovise o učestalosti stolica, volumenu pražnjenja crijeva i količini povraćanog sadržaja: što više tijelo gubi tekućine, to ju treba intenzivnije unositi. Stoga se svaka 2 sata izračunava volumen izgubljene tekućine i sukladno tome se mijenja brzina primjene otopine. Na primjer, ako je pacijent izgubio 2,5 litara u prethodna 2 sata, tada se ubrizgava 2,5 litara otopine.

Uvođenje fiziološke otopine nastavlja se sve dok proljev ne prestane i potpuni oporavak funkcije bubrega, što u prosjeku za bolesnike s II i III stupnjem dehidracije iznosi 25-30 sati. Bolesnicima s IV stupnjem dehidracije (algidom) fiziološka otopina se daje najčešće unutar 2-4 dana.U prosjeku za to vrijeme dobiju oko 36 litara tekućine. Prevladavanje količine urina nad količinom pražnjenja crijeva omogućuje nam predviđanje vremena normalizacije stolice u 6-12 sati. i zaustaviti se intravenska primjena tekućine u odsutnosti povraćanja. Treba imati na umu da odrasli pacijent gubi 1-1,5 litara tekućine dnevno kroz pluća i kožu, što se također mora uzeti u obzir kada se nadoknađuju dnevni gubici.

U djece i starijih osoba forsirano davanje tekućine može uzrokovati hiperhidraciju (prekomjerni sadržaj tekućine) s mogućim razvojem cerebralnog i plućnog edema (vidi cjelokupno znanje: Plućni edem, Edem i oticanje mozga), stoga se intravenske infuzije kod njih tijekom primarne rehidracije provode sporije (3-4 sata ili više).

U razdoblju rekonvalescencije propisuju se kalijeve soli, češće u obliku otopine koja se sastoji od 100 grama kalijevog acetata, 100 grama kalijevog bikarbonata i 100 grama kalijevog citrata u 1 litri vode. Ovu otopinu pacijenti piju 100 mililitara 3 puta dnevno.

Bolesnika se mora pažljivo njegovati. Tijekom povraćanja potrebno je poduprijeti glavu bolesnika. Bolest kolere prati značajan pad tjelesne temperature, stoga je potrebno poduzeti sve mjere za zagrijavanje bolesnika, u odjelima bi trebalo biti toplo. Nakon zaustavljanja povraćanja, prehrana bi se trebala sastojati od sluzavih juha, tekućih žitarica, jogurta, pire krumpira, želea; propisane vitamine.

Svim pacijentima i nositeljima vibracija propisuje se tetraciklin 0,3-0,5 grama svakih 6 sati tijekom 5 dana. Manje pojedinačne i dnevne doze odgađaju oporavak i produžuju vrijeme izolacije V. cholerae. Ako pacijenti ne podnose tetraciklin, mogu se koristiti levomicetin ili furazolidon.

Oboljeli od kolere otpuštaju se iz bolnice nakon nestanka svih kliničkih simptoma i negativnih rezultata triju bakterioloških studija fecesa. Bakteriološke studije provode se 24-36 sati nakon završetka liječenja antibioticima tijekom 3 uzastopna dana. Prvo prikupljanje izmeta provodi se nakon imenovanja rekonvalescentnog slanog laksativa (20-30 grama magnezijevog sulfata). Jednokratno se radi bakteriološka pretraga duodenalnog sadržaja.

Prevencija

Epidemijska dobrobit kod kolere može se postići provođenjem administrativnih, komunalnih i medicinskih mjera. U tu svrhu izrađuje se opsežan protuepidemijski plan koji godišnje usklađuju ministarstva zdravlja saveznih i autonomnih republika, regionalni, oblasni, okružni i gradski zavodi za zdravstvo zajedno s resornim zdravstvenim organima u republici, pokrajini, oblasti, gradu i okrugu. Plan odobravaju vijeća ministara Saveza i autonomnih republika, teritorijalni, regionalni, gradski i okružni izvršni odbori Sovjeta narodni poslanici. Planom se posebno predviđa: priprema odgovarajućih prostorija i izrada shema za smještaj bolnica za oboljele od kolere, privremenih bolnica, izolatora (vidi cjelokupno znanje), promatrača (vidi cjelokupno znanje: Opservation point) i bakterioloških laboratorija (vidi cjelokupno znanje); stvaranje materijalno-tehničke baze za navedene ustanove; osposobljavanje zdravstvenih radnika iz epidemiologije, laboratorijska dijagnostika, klinika i liječenje kolere (diferencirano za različite kategorije specijalizanata); usklađivanje raspoloživih snaga u regiji (republici, teritoriji) za osiguranje, ako je potrebno, liječničko-profilaktičkih i protuepidemičnih mjera. Terapijsko-profilaktičke i protuepidemijske mjere donekle se razlikuju ovisno o epidemijskoj situaciji: uz opasnost od širenja kolere, u žarištu kolere i nakon uklanjanja žarišta kolere.

Mjere za opasnost od širenja kolere. Regija (oblast, kraj) se proglašava ugroženom ako su se na susjednom administrativnom području, uključujući susjedne zemlje, ili na području nesusjedne strane države s kojom postoje intenzivne izravne prometne veze, raširili slučajevi kolere. Skup mjera za prevenciju kolere na područjima gdje postoji opasnost od unošenja ove bolesti provodi se prema unaprijed izrađenim planovima koji se prilagođavaju u skladu s konkretnom epidemijskom situacijom.

Opće upravljanje aktivnostima prevencije kolere provode hitne protuepidemijske komisije (EPC) republike, regije (teritorija), grada, okruga. U okviru hitnih protuepidemičnih povjerenstava stvara se stalno operativno tijelo - protuepidemijski stožer na čelu s pročelnikom regionalnog (teritorijalnog), gradskog odjela za zdravstvo ili glavnim liječnikom okruga.

Na području gdje se očekuje mogućnost unošenja kolere aktivno se identificiraju i hospitaliziraju bolesnici s akutnim gastrointestinalnim bolestima u privremenim odjelima s obveznim jednokratnim bakteriološkim pregledom na koleru; ako je potrebno, provodi se cijepljenje stanovništva (vidi cjelovito znanje: u nastavku); Osobe koje dolaze iz mjesta nepovoljnih za koleru, bez potvrda o promatranju (vidi cjelokupno znanje) u žarištu ili s neispravno izdanom svjedodžbom, podliježu 5-dnevnom promatranju uz jednokratnu bakteriološku pretragu na koleru. Zabranjena je prodaja antibiotika i sulfanilamida bez liječničkog recepta. Voda otvorenih rezervoara i izvora centralizirane vodoopskrbe, kao i otpadne vode kućanstava, ispituju se na prisutnost vibrija kolere. Zdravstvene vlasti i ustanove provode desetodnevnu analizu incidencije akutnih crijevnih infekcija s njihovom etiološkom interpretacijom. Pojačava se nadzor nad sanitarnom zaštitom izvorišta vode (vidi cjelovito znanje: Sanitarna zaštita vodnih tijela) i režim kloriranja vode (vidi cjelovito znanje: Kloriranje vode za piće); količina zaostalog klora u vodoopskrbnoj mreži dovodi se do 0,3-0,4 miligrama po 1 litri. U naseljima koja nemaju centraliziranu vodoopskrbu zabranjeno je koristiti vodu za piće i kućanstvo iz otvorenih akumulacija (rijeke, kanali, jezera) bez prethodne dezinfekcije (vidi cjelokupno znanje: Dezinfekcija vode). Za opskrbu stanovništva vodom organizirana je dostava kvalitetne vode iz slavine. terenski kampovi, obrazovne ustanove, poduzeća i ustanove dobivaju kloriranu ili svježe prokuhanu vodu. Kontrola sanitarnog stanja naselja, ugostiteljskih objekata i Industrija hrane. Posebna se pažnja posvećuje održavanju urednih sanitarnih uvjeta na mjestima s velikim brojem ljudi (tržnice, prijevoz, kolodvori, kampovi, hoteli i drugo) te u javnim zahodima. Borba protiv muha se provodi, posebno na mjestima njihovog mogućeg razmnožavanja. Na svim autocestama koje vode iz područja zahvaćenih kolerom, privremene sanitarne punktove (SCP) organiziraju zdravstveni djelatnici, a punktove (kontrolne točke) organiziraju policijske snage. Sanitarni punktovi organizirani su i na željezničkim, riječnim, morskim i autobusnim kolodvorima te u zračnim lukama (pogledajte cjelokupno znanje: Karantena, karantena).

Sanitarni kontrolni punktovi odgovorni su za identifikaciju pacijenata s gastrointestinalnim poremećajima; identificiranje osoba koje dolaze iz područja sklonih koleri i provjera imaju li potvrde o promatranju. Punktovi sanitarne kontrole također su odgovorni za opskrbu vozila dezinficijensima.

Pacijenti s gastrointestinalnim poremećajima utvrđenim na sanitarnim kontrolnim točkama šalju se u najbližu privremenu bolnicu, a popisi se sastavljaju za osobe koje su bile u kontaktu s takvim pacijentima, dolaze iz područja zahvaćenih kolerom, i prebacuju se u teritorijalni (po mjestu prebivališta) SES za praćenje tih osoba i ispitivanje na nosioce vibrija.

Putničke vlakove i brodove koji lete iz područja zahvaćenih kolerom prate timovi koji se sastoje od medicinskog djelatnika i predstavnika policije. Dužnosti brigada koje prate vlakove i brodove uključuju: identifikaciju bolesnika s gastrointestinalnim poremećajima i onih koji su bili u kontaktu s njima, praćenje poštivanja sanitarnih uvjeta na vozilima i provođenje sanitarno-edukativnog rada među putnicima. Bolesnik s gastrointestinalnim smetnjama identificiranim na ruti odmah se privremeno izolira u jedan od ispražnjenih odjeljaka (kabina), od njega se uzima materijal za bakteriološku pretragu (fekalije, bljuvotina) te se provodi tekuća dezinfekcija zajedničkih prostorija.

Administrativne i medicinske mjere za sprječavanje unošenja kolere iz stranih zemalja provode se u skladu s važećim međunarodnim zdravstvenim propisima (vidi cjelokupno znanje) i Pravilima za sanitarnu zaštitu teritorija SSSR-a od uvoza i distribucije karantenskih i drugih zarazne bolesti(vidi puni kodeks znanja: Sanitarna zaštita teritorija).

Aktivnosti u žarištu kolere. Žarište kolere su pojedinačna kućanstva, stambeno naselje (skupina kuća), gradska četvrt, naselje, grad ili skupina naselja, ujedinjeni industrijskim, prometnim vezama, blizina mjesta gdje se nalaze pacijenti s kolerom ili nosioci vibrija. Kada se otkriju bolesti (ili nositelji vibrija) u većem broju naselja, cijeli administrativni teritorij okruga, regije ili teritorija može biti izvor kolere.

Protuepidemijske i sanitarno-preventivne mjere usmjerene na lokalizaciju i uklanjanje žarišta kolere su: restriktivne mjere i karantena (vidi cjelokupno znanje: Karantena, karantena); identifikacija i hospitalizacija oboljelih od kolere; identifikaciju i hospitalizaciju bolesnika s akutnim gastrointestinalnim bolestima; identifikacija i hospitalizacija vibriononosaca; identifikaciju i izolaciju osoba u kontaktu s pacijentima, nositeljima vibrija, kao i onima koji su bili u kontaktu s predmetima iz okoline, čija je infekcija utvrđena; epidemiološko ispitivanje (vidi cjelovito znanje) u svakom pojedinačnom slučaju kolere; bakteriološki pregled pacijenata, nosača vibrija, osoba u kontaktu s pacijentom, kao i okolišnih objekata; liječenje bolesnika s kolerom i kliconošama; tekuća i završna dezinfekcija (vidi cjelokupno znanje); čišćenje naseljenih mjesta (vidi cjelokupno znanje), opskrba kvalitetnom vodom, sanitarno-higijenski režim u poduzećima prehrambene industrije, ugostiteljskim i trgovačkim objektima; sanitarni i prosvjetni rad među stanovništvom.

Aktivnosti nakon uklanjanja žarišta kolere. Za osobe koje su imale nositelje kolere i vibriona, nakon njihove sanacije, uspostavlja se dispanzersko promatranje za razdoblje određeno naredbama Ministarstva zdravstva SSSR-a. Glavni liječnik bolnice obavještava načelnika područnog (gradskog) odjela za zdravstvo u mjestu prebivališta otpuštene osobe o otpuštanju osobe koja je imala koleru ili nosioca vibrija (na kraju njegove sanacije). Dispanzersko promatranje provodi ured za zarazne bolesti (vidi cjelokupno znanje). Zaposlenici glavnih vodoopskrbnih objekata, mljekarske industrije, mljekara i sirana, farmi, ispusta i sl., radnici u proizvodnji, preradi, skladištenju, nabavi, transportu i prodaji hrane, pića, radnici na čišćenju i pranju proizvodne opreme, inventara i ambalaže u prehrambenim poduzećima, svi zaposlenici ugostiteljskih objekata, osobe koje opslužuju lječilišta, prof. i dječje ustanove, otpuštaju se na posao nakon peterostrukog dnevnog bakteriološkog pregleda na nositeljstvo vibrija. Bakteriološki pregled osoba ovih kategorija prije otpuštanja na rad započinje 36 sati nakon prestanka liječenja antibioticima.

U nastajanju dispanzersko promatranje posebna pažnja posvećuje se bakteriološkom pregledu bolesnika. U prvom mjesecu, bakteriološka studija izmeta provodi se jednom svakih 10 dana i jednom - žuč, u narednom razdoblju, izmet se ispituje jednom mjesečno. Preboljeli od kolere i dezinficirani kliconoše uklanjaju se s dispanzerskog promatranja nakon negativnog bakteriološkog pregleda fecesa na koleru. Brisanje s dispanzerske evidencije provodi povjerenstvo u sastavu Ch. poliklinički liječnik, infektolog, revirnik i revirnik epidemiolog.

U roku od godinu dana nakon uklanjanja epidemije kolere, provodi se aktivna identifikacija bolesnika s akutnim gastrointestinalnim poremećajima u svim fazama pružanja medicinske skrbi stanovništvu, kao i provođenjem obilaska od vrata do vrata svakih 5-7 dana. Identificirani bolesnici odmah se hospitaliziraju bez obzira na težinu i kliničke manifestacije bolesti. Svi hospitalizirani pacijenti podvrgnuti su trokratnom (3 uzastopna dana) pregledu na vibrionosioce, određuju se titri vibrocidnih protutijela u uparenim krvnim serumima. Liječenje antibioticima i sulfanilamidnim lijekovima u ovih bolesnika može se započeti nakon što se utvrdi dijagnoza bolesti.

Najmanje jednom svakih 10 dana, uzimajući u obzir epidemijsku situaciju i sanitarno-higijensko stanje naselja, provode se bakteriološke studije vode iz izvora opskrbe pitkom vodom, otvorenih rezervoara, kućnih otpadnih voda na prisutnost vibrija kolere. Količina rezidualnog klora u distributivnoj vodoopskrbnoj mreži sustavno se održava na razini od 0,3-0,4 miligrama/litri.

U poduzećima javne prehrane, prehrambenoj industriji i trgovini hranom provodi se stalna stroga kontrola poštivanja sanitarno-higijenskog režima. Strog stalna kontrola za pravovremeno i kvalitetno čišćenje naselja, za pravilno održavanje odlagališta. Protiv muha se redovito vodi borba. Sustavno se provodi sanitarno čišćenje. rad (predavanja, razgovori, govori u lokalnom tisku, na radiju, televiziji, izdavanje letaka, letaka i dr.) na prevenciji kolere i drugih gastrointestinalnih zaraznih bolesti. Provodi se cijepljenje (revakcinacija) protiv kolere cjelokupnog stanovništva teritorija.

Sve navedene aktivnosti provode se u roku od 1 godine nakon prestanka epidemije kolere do kraja sljedeće epidemijske sezone, pod uvjetom da se tijekom ove godine ne otkriju novi slučajevi bolesti ili vibriononosioci.

specifična profilaksa. O pitanju preventivne imunizacije (vidi cjelokupno znanje) različitih kontingenata i skupina stanovništva odlučuje se u svakoj konkretan slučaj ovisno o epidemijskoj situaciji.

Prophilaktička imunizacija korpuskularnim cjepivima (vidi cjelovito znanje: cjepiva) sprječava klinički izražene bolesti kolere u otprilike 40-50% cijepljenih ljudi u prosjeku 5-6 mjeseci. Istodobno, naznačeni stupanj i trajanje propusnog imunizacije s samo dva subkutana; nakon jednokratne supkutane injekcije cjepiva, intenzitet i trajanje nastalog imuniteta znatno su manje izraženi.

SZO Odbor za međunarodni epidemiološki nadzor za zarazne bolesti u prosincu 1970. izjavio je da trenutačno cijepljenje nije učinkovita metoda prevencije širenja kolere, to potvrđuje činjenica da je u skupini cijepljenih pacijenata stopa incidencije smanjena za oko 50% u usporedbi s necijepljenim pacijentima, međutim učinak cjepiva trajao je najviše 6 mjeseci. Štoviše, utvrđeno je da u normalnim uvjetima (tj. ne u okviru posebnih pokusa) cijepljenje ne daje ni ovaj stupanj smanjenja incidencije kolere za stanovništvo zemlje kao cijeli.

Pri odlučivanju o svrhovitosti provođenja masovnog cijepljenja protiv kolere u slučaju epidemije kolere potrebno je voditi računa o raspoloživosti snaga i sredstava za hospitalizaciju svih oboljelih, izolaciju onih koji su s njima bili u kontaktu, aktivno otkrivanje i hospitalizaciju svih osoba oboljelih od crijevne disfunkcije, kao i izolaciju osoba koje su s njima bile u kontaktu, laboratorijsko ispitivanje svih žarišta, odnosno za provođenje aktivnosti koje trebaju osigurati lokalizaciju te otklanjanje nastale žarišta u najkraćem mogućem roku.

Provođenje cijepljenja velikog broja ljudi u kratkom vremenu (uzimajući u obzir supkutanu primjenu cjepiva protiv kolere) zahtijevat će veliku količinu medicinskog osoblja. Istodobno, treba imati na umu da se imunitet nakon cijepljenja kod nekih cijepljenih javlja najkasnije 20. dana od početka imunizacije; Tijekom ovog vremena žarište epidemije može se iskorijeniti drugim mjerama protiv kolere.

Na temelju podataka iznesenih u našoj zemlji, prepoznato je neprikladnim korištenje cijepljenja protiv kolere kao mjere koja može lokalizirati i eliminirati novonastale epidemije kolere u kratkom vremenu. Iskustvo Sovjetski Savez eliminirati izbijanje kolere bez masovnog cijepljenja na temelju epidemiološki opravdanih mjera odobrio je Stručni odbor SZO (1970.), koji je primijetio da ovo iskustvo treba poslužiti kao primjer drugim zemljama koje se suočavaju s identičnim problemima.

Masovno cijepljenje stanovništva protiv kolere u potpunosti je opravdano samo u slučajevima kada se predviđa moguća epidemija kolere ili na područjima koja graniče s koleroznim područjima i zemljama u kojima se protuepidemijske mjere ne provode dovoljno aktivno. Ono je više potrebno u naseljima s nezadovoljavajućim sanitarno-komunalnim uvjetima, gdje je povećana pojavnost crijevnih infekcija, što ukazuje na mogućnost razvoja epidemije kolere u njima. U naseljima s dobrim sanitarnim i komunalnim uvjetima, kvalitetno osigurana piti vodu i učinkovitih postrojenja za pročišćavanje kanalizacije, teško da je preporučljivo uvesti sustav imunizacije protiv kolere.

Ako postoje indikacije za imunoprofilaksu, prije svega, cijepljenje se daje zaposlenicima javne ugostiteljske mreže, osobama uključenim u proizvodnju, skladištenje, transport i prodaju hrane, osoblje glavnih vodoopskrbnih objekata i drugi.

Zajedno s uobičajenim korpuskularnim cjepivom, posljednjih godina u SSSR-u je razvijeno novo cjepivo - toksoid kolerogena. Sveobuhvatno istraživanje ovog cjepiva pokazalo je da ono ima imunogenu prednost u odnosu na korpuskularno cjepivo i slabo izraženu reaktogenost, međutim epidemiološka učinkovitost cjepiva je još uvijek nepoznata jer se može utvrditi samo u kontroliranom pokusu provedenom u uvjetima širenja kolere na određenom području. Kolerogen-anatoksin se ubrizgava supkutano jednom godišnje, uz revakcinaciju (prema epidemiološkim indikacijama) - ne prije 3 mjeseca nakon prve primjene. Za odrasle (18 godina i starije) doza lijeka za primarno cijepljenje i revakcinaciju je 0,5 mililitara, za djecu od 15-17 godina - 0,3 i 0,5 mililitara, u dobi od 11-14 godina - 0,2 i 0,4 mililitara, u dobi od 7-10 godina - 0,1 i 0,2 mililitara.

Uzimajući u obzir podatke epidemioloških istraživanja, podatke o epidemijskoj situaciji u našoj zemlji i inozemstvu, Ministarstvo zdravstva SSSR-a odlučuje o potrebi preventivnih cijepljenja protiv kolere, određuje kontingente stanovništva koje treba imunizirati.

Jeste li kategorički nezadovoljni izgledima da nepovratno nestanete s ovog svijeta? Ne želiš prekinuti svoje životni put u obliku odvratne trule organske mase koju proždiru grobni crvi koji se u njoj roje? Želite li se vratiti u mladost da živite još jedan život? Početi ispočetka? Ispraviti pogreške koje ste napravili? Ispuniti nedosanjane snove? Slijedite ovaj link: