Zglobni sindrom - sindromska dijagnoza u pedijatriji. Zglobni sindrom: simptomi i liječenje.

Zglobni sindrom - gotovo univerzalna manifestacija reumatskih bolesti; njegova diferencijalna dijagnoza je temelj definicije nozološkog oblika, te stoga služi kao obrazloženje za odabir terapijskog pristupa. U uznapredovalim stadijima bolesti, kada postoje organske promjene na organima i tkivima, dijagnostički problem je znatno pojednostavljen. Ozbiljna analiza je potrebna u debiju, često prezentiranom isključivo artralgijama.

Pregled bolesnika, koji se žali na artralgiju, ima za cilj točno identificirati koje su strukture mišićno-koštanog sustava izvor boli ili disfunkcije.

Zglobovi se sastoje od:
površine zglobne hrskavice;
kosti;
ligamenti;
sinovijalna membrana.

zglobna hrskavica, koji predstavlja zglobni prostor proziran je za rendgenske zrake, a stupanj destrukcije može se procijeniti radiografski mjerenjem udaljenosti između dviju površina kosti. Hrskavica se od kosti razlikuje po elastičnijem sastavu, ima niži koeficijent trenja i, što je najvažnije, nema regenerativne sposobnosti kosti. Stoga oštećenje hrskavice treba smatrati nepovratnim procesom. Do oštećenja ili gubitka hrskavice može doći na dva načina: (1) mehanička abrazija, kao što se događa kod osteoartritisa; (2) erozija kao posljedica upalnog sinovitisa kod reumatoidnog artritisa ili drugih reumatskih bolesti.

Synovia proteže se između osteohrskavičnih granica s obje strane, normalno ne prekriva zglobnu hrskavicu. Njegovu površinu predstavljaju jedan ili dva sloja sinoviocita sposobnih za morfološku prilagodbu, odražavajući funkciju koju stanica trenutno obavlja - sintetičku ili fagocitnu. Histološka slika početnog stadija upalnog sinovitisa slična je u većini bolesti.

RADIOLOŠKI ZNAKOVI KRONIČNOG PERZISTENTNOG SINOVITISA SU :
(1) gubitak hrskavice;
(2) uzuracija kosti u blizini mjesta stanjivanja hrskavičnih ploča;
(3) nema znakova osteofita. Kako bolest napreduje, sinovijalna vaskularizacija se smanjuje (u usporedbi s ranijim fazama).

KARAKTERISTIKE DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA :
(1) nedostatak sinovitisa (ovo objašnjava nisku učinkovitost protuupalnih lijekova u ovoj bolesti);
(2) defekt hrskavice je lokaliziran na mjestima mehaničkih oštećenja (često postoji susjedstvo gotovo normalne hrskavice s područjima gdje je hrskavica potpuno istrošena);
(3) pojava osteofita u susjedstvu područja defekata hrskavice.

Budući da hrskavica nema regenerativnu sposobnost, jednom kada se pojavi kompleks simptoma ( s degenerativnom bolešću zglob(ovi) ima tendenciju napredovanja. Međutim, u slučajevima uobičajenog kućnog opterećenja, hrskavica se vrlo postupno troši, a propadanje se povećava postupno, tijekom godina. Simptomi sinovitisa traju u mirovanju i samo su naglašeni tijekom vježbanja.

jutarnja ukočenost , karakterističan za sistemske bolesti, obično traje najmanje dva sata. Ovaj simptom povezan je s fiziološkim padom razine kortikosteroida u krvi u prijepodnevnim satima te s nakupljanjem citokina iz upalne tekućine tijekom sna. Jutarnja ukočenost kod osteoartritisa je prolazna, ne traje više od 20 minuta i ne podudara se s objektivnim simptomima. Trajanje jutarnje ukočenosti kod sistemskih reumatskih bolesti izravno ovisi o težini upalnih reakcija (obično najmanje dva sata).

Sinovitis je manifestacija sustavnih bolesti (s izuzetkom gihta), pacijenti pokazuju znakove generaliziranog procesa. Osteoporoza, naprotiv, nastaje zbog lokalnih mehaničkih utjecaja i, naravno, nije popraćena sustavnošću.

Čim se degenerativna bolest zglobova počne klinički manifestirati, njezini tipični znakovi mogu se otkriti na radiografiji. U isto vrijeme početne faze sinovitis su RTG negativni. Uzuracija kostiju vidljiva je tek kod daleko uznapredovalog procesa.

NA FIZIKALNOM PREGLEDU spojeva, moraju se uzeti u obzir tri parametra:
(1) bolnost (osjetljivost);
(2) oteklina;
(3) mobilnost.

Karakterizira se sinovitis bol (osjetljivost) u cijelom zglobu. Ako je bol lokalizirana samo u određenom području (točki) zgloba, treba misliti na lokalni, lokalni uzrok njezine pojave, poput burzitisa, tendovaginitisa ili prijeloma. Krepitus kostiju i stvaranje osteofita glavna je značajka degenerativne bolesti zglobova. Dok su izljev i sinovijalno zadebljanje tipični za sinovitis. Važno je zapamtiti da se oteklina mekog tkiva ne može otkriti fizičkim pregledom aksijalnih zglobova i rijetko se nalazi u proksimalnim zglobovima kao što su rame ili kuk. Osim protokola ispitivanja opsega pokreta, može se uočiti postoji li značajna razlika između pasivnog i aktivnog opsega pokreta. Ova razlika ukazuje da je lezija posljedica slabosti mišića, rupture tetive ili neurološke bolesti, ali ne i blokade kosti.

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE ZNAČAJKE ZGLOBNOG SINDROMA U OSTEOARTRITISU I SISTEMSKOM SINOVITISU

ZGLOBNI SINDROM S OSTEOARTRITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi samo pri naporu
protuupalni lijekovi su neučinkoviti
postupno progresivno pogoršanje
nema znakova akutne upale
Ne sustavne manifestacije
nema jutarnje ukočenosti
objektivni simptomi
pretežno zahvaća zglobove koji su pod opterećenjem težinom
krckanje i hipertrofija kostiju
Rentgenski znakovi lokalnog hiperostoznog defekta hrskavice
liječenje
kirurški

ZGLOBNI SINDROM SA SISTEMSKIM SINOVITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi prisutni u mirovanju
pomaže u protuupalnoj terapiji
protok u obliku napada
egzacerbacije u obliku izbijanja
dosljednost
jutarnja ukočenost
objektivni simptomi
pretežno oštećenje laktova, ruku, metakarpofalangealnih zglobova
oticanje mekog tkiva
radiološki znakovi mogu biti odsutni; karakterizira difuzni gubitak hrskavice i odsutnost novih koštanih izraslina
liječenje
medicinski

Osteoartritis zahvaća gotovo isključivo zglobove koji su pod opterećenjem (kuk, koljeno, prvi metatarzofalangealni). Sinovitis se obično razvija u neopterećenim zglobovima gornjih ekstremiteta.

S mnogima sistemske bolesti dijagnoza postaje očita tek nakon nekoliko mjeseci, kada se formira klasični kompleks simptoma. Na rani stadiji uvijek postoje značajne dijagnostičke poteškoće. Međutim, postoje određene karakteristične varijante otvora.

KARAKTERISTIČNE VARIJANTE DEBITA SISTEMSKIH BOLESTI :
akutni monoartritis - najčešće se javlja kod septičkih lezija i sinovitisa, kod mikrokristalnog artritisa;
migratorni artritis - odražava situaciju kada se u prvobitno zahvaćenom zglobu upala potpuno smiri i proces se nastavi u sljedećim; ova varijanta je prilično rijetka i karakteristična je za reumatizam i gonokokni artritis;
intermitentni artritis - Pojava artritisa nakon dugog razdoblja remisije javlja se kod gihta, spondilitisa, psorijatičnog artritisa i artritisa povezanog s crijevna infekcija;
širenje artritisa (najnespecifičniji) - kod trajne upale u prvotno zahvaćenom zglobu, u proces su uključeni svi novi zglobovi.

Prilikom postavljanja dijagnoze vrlo je važno uzeti u obzir podatke iz obiteljske anamneze., na primjer, informacije o prisutnosti u obitelji Heberdenovih nodula, gihta, spondilitisa, sistemskog eritemskog lupusa, hemokromatoze. Poliartroza je u pravilu obiteljska i uzrokovana je genetskom inferiornošću hrskavice i ligamentnog aparata.

ANALIZA ZAHVATA U PROCES ODREĐENOG ZGLOBOVA može biti vrlo važno, budući da neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni u određenim bolestima i, obrnuto, za mnoge nozologije postoje tipične lokalizacije.

Temporomandibularni zglob, na primjer, često je uključen u reumatoidni artritis, ali nikada ne utječe na giht. cervikalni kralježnicečesto zahvaćena kod reumatoidnog artritisa, spondilitisa i osteoartritisa, ali nikada kod gonokoknog artritisa ili gihta. Zglobovi grkljana zahvaćeni su u trećini svih slučajeva. reumatoidni artritis a iznimno rijetko kod drugih vrsta upalnih lezija zglobova. Karakteristični simptomi upala zglobova grkljana - upala grla, lokalizirana u grkljanu i popraćena promjenom glasa. Oba znaka mogu biti izražena samo nekoliko sati ujutro.

IZNIMKE OD ČLANAKA Neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni u početku reumatoidnog artritisa. To su tzv. zglobne iznimke - distalni interfalangealni, metakarpofalangealni zglob palac, proksimalni interfalangealni petog prsta šake.

Istraživanje područja olekranona je često vrlo plodonosan u evaluaciji reumatskih bolesti, budući da se ovdje najčešće lokaliziraju reumatoidni čvorići, gihtični tofi ili psorijatični plakovi. Reumatoidni čvorići često se također nalaze u ilijačnoj regiji, na ušima, duž kralježnice i mogu se ne razlikovati od tofija pri fizičkom pregledu. Međutim, reumatoidni čvorići mogu se vidjeti u ranoj fazi bolesti, vrlo su karakteristični za početno izbijanje i imaju tendenciju smanjenja veličine tijekom vremena. Tophi se, s druge strane, često javljaju prije nekoliko godina nakon kliničke dijagnoze pacijenta. Ponekad je za specifičnu dijagnozu potrebna biopsija čvorića ili aspiracija sadržaja tofusa kako bi se identificirali kristali. Giht se jasno dijagnosticira prisutnošću kristala. mokraćne kiseline u sinovijalnoj tekućini aspiriranoj iz upaljenog zgloba. Razine mokraćne kiseline u serumu mogu ukazivati samo na predispoziciju za giht.

KOD PROVOĐENJA RTG PREGLEDA TREBATE ZAPAMTITI :
(1) osteoporoza je nespecifična i često je posljedica nepokretnosti povezane s boli;
(2) sužavanje zglobnog prostora ukazuje na gubitak hrskavice;
(3) nove koštane izrasline ukazuju na osteosklerozu, znak su osteofita i odsutnosti sinovitisa;
(4) edem mekog tkiva najbolje se dijagnosticira fizičkim pregledom.

VAŽNO JE ZAPAMTITI da rendgenske snimke pokazuju kost, a ne hrskavicu ili sinoviju, a budući da je hrskavici potrebno vrijeme da se razgradi, rendgenske snimke obično klinički kasne nekoliko tjedana. Konkretniji podaci javljaju se nakon tri do četiri godine, kada dolazi do erozije (uzuracije) zglobne hrskavice granulacijskim vezivnim tkivom - panusom.

Diferencijalna dijagnoza zglobni sindrom

Zglobni sindrom karakterističan je kompleks simptoma, koji se očituje bolovima u zglobovima, njihovom defiguracijom i deformacijom, ograničenjem pokreta u zglobovima, promjenama u tetivno-ligamentarnom aparatu zglobova okolnih mišića. Patogeneza artikularnog sindroma temelji se na upalnim ili degenerativnim promjenama u zglobovima i periligamentarnom aparatu, au blažim slučajevima sindrom se očituje samo artralgijom.

Zglobni sindrom može biti manifestacija prevladavajuće lezije samih zglobova, odraz sistemskih lezija tijela kod difuznih bolesti vezivnog tkiva, sistemskog vaskulitisa. Zglobni sindrom najupečatljivija je manifestacija velike skupine tzv. reumatske bolesti (vidi opću shemu)

Znakovi oštećenja zglobova

Bolovi u zglobovima, defiguracija i deformacija zglobova, hipertermija kože iznad zahvaćenih zglobova, ograničenje pokreta u zglobovima, promjene u tetivno-ligamentarnom aparatu zglobova, mišićne promjene

Znakovi polisistemske lezije

Lezije kože i sluznice - leptirasti eritem, prstenasti eritem, multiformni eksudativni eritem, nodozni eritem, purpura vaskulitičnog tipa, urtikarija, čvorići (reumatski, reumatoidni, Heberdenovi), gihtični tofi, ksantomi

Lezije oka - iritis, iridociklitis, uveitis, konjuktivitis, episkleritis, skleritis

Srčane i vaskularne lezije - miokarditis, endokarditis, perikarditis, vaskulitis

Lezije pluća - pneumonitis, pleuritis

Lezije mokraćnog sustava - glomerulonefritis, glomerulitis, amiloidoza, "prava skleroderma bubrega", uretritis, prostatitis

Porazi gastrointestinalni trakt- disfagija, trbušne krize, hepatolienalni sindrom

Klinika zglobnog sindroma

U kliničkoj slici zglobnog sindroma mogu se razlikovati subjektivni i objektivni znakovi.

Bolovi u zglobovima stalan su simptom kod reumatskih bolesti. U pojavi boli, njihovom pokretanju, mehanički čimbenici igraju ulogu - preopterećenje zgloba, istezanje tetivno-ligamentnog aparata, iritacija sinovijalne membrane; mikrocirkulacijski poremećaji; metabolički poremećaji u koštanom skeletu, razvoj upalnih i degenerativnih promjena u zglobu. Kao rezultat ovih procesa, u tkivima zglobova se nakupljaju algetičke tvari (tkivne proteaze, kinini, prostaglandini, histamin, serotonin), koje iritiraju receptore boli i izazivaju luk refleksa boli. Nociceptori se nalaze u adventiciji mikrožila, fibroznoj kapsuli zglobova, periostu kostiju, ligamentima i tetivama. Ne nalaze se u sinovijalnoj membrani, hrskavici i meniskusima. Obavezno saznajte parametre boli u zglobu - točnu lokalizaciju, prirodu, trajanje, intenzitet, vrijeme pojave tijekom dana.

Drugi subjektivni simptom je ograničenost pokreta u zglobovima. Jačina ovog simptoma obično je izravno proporcionalna težini organskih i funkcionalnih promjena u zglobovima.

Objektivni znakovi oštećenja zglobova su defiguracija i deformacija zglobova, otok, crvenilo kože iznad zglobova, disfunkcija zglobova. Defiguracija zgloba (ili zglobova) je promjena oblika zgloba uslijed upalni edem sinovijalne membrane i periartikularnih tkiva, izljev u zglobnu šupljinu, hipertrofija sinovijalne membrane i fibro-sklerotične promjene u periartikularnim tkivima. Deformacija zglobova je stalna promjena oblika zglobova zbog promjena kostiju, razvoja ankiloze, subluksacija. Otok u području zgloba može biti uz oba ova stanja. Crvenilo kože iznad zahvaćenih zglobova nastaje zbog lokalnog povišenja temperature kože i ukazuje na aktivni upalni proces u zglobu.

Pregledom i palpacijom zahvaćenih zglobova približno se utvrđuje ograničenje opsega pokreta karakteristično za ovaj zglob. Procjenjuje se ograničenost aktivnih i pasivnih pokreta u zglobovima.

Ako je zahvaćen jedan zglob, govore o monoartritisu; dva ili tri zgloba - oligoartritis, više od tri - poliartritis.

Postoje značajke zglobnog sindroma u glavnim nosološkim oblicima zglobne patologije.

Reumatoidni artritis. Jutarnja ukočenost u zglobovima više od 30 minuta. Poliartritis. Rjeđe oligo- i monoartritis. Zadivljeni su male zglobove ruke i stopala - metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni. Tijekom razdoblja pogoršanja i kako bolest napreduje, postoji izražena deformacija zglobova, kršenje njihove funkcije. U pravilu nema veze s infekcijom. Reumatski poliartritis. Artikularne manifestacije pojavljuju se 2,5 - 3 tjedna nakon tonzilitisa, faringitisa. Zahvaćeni su veliki zglobovi, karakteristična je volatilnost, simetrija lezije, nevjerojatno brz učinak aspirina i drugih NSAIL. Nema zglobnog invaliditeta.

reaktivni artritis. Postoji jasna povezanost s infekcijom - urogeni, enterogeni, tonzilogeni. Oštećenje zglobova prema vrsti mono- ili oligoartritisa, često znakovi sakroileitisa. Nema izražene deformacije zglobova. Postoji izražen blagotvoran učinak antibiotika i NSAID-a.

Reiterov sindrom. Trijada simptoma - polioligoartritis, konjunktivitis, uretritis.

Ankilozantni spondilitis. Progresivna lezija kralježnice - spondilitis, mogu biti zahvaćeni veliki zglobovi, ali bez njihove zglobne invalidnosti.

Giht. Rekurentni artritis, posebno 1 metatarzofalangealnog zgloba

Infektivni specifični artritis. U anamnezi naznake tuberkuloze, gonoreje. Pretežno asimetrični monooligoartritis. Psorijaza. Poraz interfalangealnih, uglavnom distalnih zglobova ruku (prsti u obliku kobasice ili rotkvice). Postoje znakovi sakroileitisa

Deformirajući osteoartritis. Uglavnom su zahvaćeni veliki zglobovi, bol se pojačava naporom. Može doći do izražene deformacije zglobova, sekundarno - znakova sinovitisa.

Pri navođenju znakova zglobnog sindroma kao primarnih dijagnostičkih hipoteza (PDH) može se pretpostaviti o tri skupine bolesti: 1) stvarnoj bolesti zglobova, kada klinička slika sadrži znakove samo zglobnog sindroma; 2) difuzne bolesti vezivnog tkiva, kada, uz zglobne manifestacije, postoje znakovi polisistemske lezije; 3) sistemski vaskulitis.

Dodatne metode istraživanja Metode istraživanja zglobnog sindroma uključuju funkcionalne metode - goniometriju, indikatorske metode, slikovne i histomorfološke metode.

Goniometrija je objektivna procjena motoričke funkcije zglobova koja se provodi mjerenjem kutova pojedinih smjerova pokreta u određenom zglobu. Provodi se posebnim uređajima - goniometrima. Goniometar je graduirani polukrug s pomičnim i fiksnim čeljustima pričvršćenim na njegovu bazu. Instaliraju se prema projekciji osi udova, a kada se grane pomiču sinkrono s pokretima u zglobovima, formiraju se kutovi, čija se vrijednost mjeri u stupnjevima.

Indikatorske metode uključuju metode proučavanja aktivnosti upalnog procesa, poremećaje imunološkog statusa, objektivnu procjenu sindroma boli i proučavanje sinovijalne tekućine.

U većini slučajeva reumatske bolesti praćene su upalnim procesom. U tom smislu, metode za procjenu njegove aktivnosti naširoko se koriste u reumatologiji. Njihov broj je prilično velik, ali postoji najčešće korišten skup studija aktivnosti upalnog procesa. Ovo je definicija leukocitoze, leukocitarne formule i ESR u klinička analiza krv. Uz aktivnu upalu primjećuje se umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak leukocitne formule ulijevo i ubrzanje ESR. “Pokazatelji akutne faze” ili “indikatori akutne faze” - C-reaktivni protein, fibrinogen, sijalične kiseline, proteinogram. U bolesnika s aktivnim upalni proces U krvi se nalazi C-reaktivni protein (normalno ga nema), sadržaj fibinogena raste iznad 0,4 g / l, preko 200 konvencionalnih jedinica. zabilježen je sadržaj sialnih kiselina, disproteinemija, hiper-1- i 2-globulinemija. Prilično informativno je određivanje seromukoida u krvi.

Klinička procjena imuniteta kod reumatskih bolesti zahtijeva ispitivanje četiri glavne komponente imunološki sustav uključeni u zaštitu organizma i patogenezu autoimune bolesti: humoralni imunitet (B-stanice); stanično posredovana imunost (T stanice, monociti); fagocitne stanice retikuloendotelnog sustava (neutrofili, makrofagi); upotpuniti, dopuna.

Bol dominira u klinici većine bolesti mišićno-koštanog sustava. Kvantitativna procjena boli i jačine analgetskog učinka liječenja najčešće se provodi klinički, kao i korištenjem vizualnih analognih ili verbalnih analognih ljestvica. Međutim, ove ljestvice bol mjere samo po jednom parametru – intenzitetu. Bol, prema suvremenim idejama, pripada kategoriji složenih percepcija, koje obuhvaćaju različite kvalitete. Za njegovu procjenu preporučljivo je koristiti kliničke i psihološke metode, posebno domaću verziju McGillovog upitnika o boli koji je razvio Melzak na Sveučilištu McGill. Upitnik je sastavljen u obliku upitnika na čija pitanja odgovara pacijent. Sastoji se od tri ljestvice: senzorne, afektivne i evaluacijske (ocjenjivačke). Senzorna ljestvica pak uključuje 13 subskala (1-13), od kojih svaka sadrži opisne riječi. Pacijent s njima karakterizira svoju bol. Istodobno, svakom deskriptoru na ljestvici dodijeljen je vlastiti rang, a što je on viši, to je “izrazitiji” u smislu podudaranja intenziteta boli. Afektivna ljestvica sastoji se od 6 subskala (14-19) izgrađenih na istom principu. Ovdje pacijent odgovara na pitanje koji osjećaji i doživljaji kod njega izazivaju bol. Ljestvica vrednovanja sastoji se od jedne subskale (20). Pacijent procjenjuje svoje od "slabih" do "najjačih". Nakon popunjavanja upitnika izračunava se niz pokazatelja, od kojih je glavni opći indeks ranga (IRO). Također se sastavlja grafički profil boli pacijenta. Upitnik se koristi i za procjenu analgetskog učinka terapije. Uz njegovu pomoć moguće je istaknuti gradaciju analgetskog učinka, što je ponekad vrlo teško klinički ocijeniti.

Proučavanje sinovijalne tekućine omogućuje nam razlikovanje distrofičnih i upalne bolesti zglobova, kako bi se u nekim slučajevima razlikovali određeni nosološki oblici. Sinovijalna tekućina dobiva se punkcijom zgloba. Procjenjuje se prema nizu parametara: boji, viskoznosti, prozirnosti, prirodi mucinskog ugruška i citološkom sastavu.

Rentgenski pregled zglobova jedna je od najinformativnijih metoda slikovnih studija u bolesnika s artikularnom patologijom. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir faze razvoja procesa. Najvažnije i tipične radiološke promjene u zglobni sindromi predstavljeni u tablici.

Rentgenski znakovi

Marginalna koštana erozija epifiza. Reumatoidni artritis

Osteoliza distalnih falangi prstiju. Psorijatična artropatija

Subkartilaginozna osteoskleroza, osteofiti. Deformirajuća artroza

Destruktivna artroza, "udara" Giht

Sakroileitis, kalcifikacija, ligamenti kralježnice Ankilozantni spondilitis

Termografija (termovizija) je metoda za proučavanje intenziteta infracrvenog zračenja tkiva. Ovom metodom daljinski se mjeri temperatura kože u području zglobova, koja se bilježi na fotografskom papiru u obliku konturne sjene zgloba. Metoda se može smatrati vizualizacijom i istovremeno indikatorom, jer omogućuje procjenu aktivnosti upalnog oštećenja zgloba.

Radioizotopna scintigrafija zglobova izvodi se osteotropnim radiofarmacima (pirofosfat, fosfon) obilježenim s 99mTc. Ovi se lijekovi aktivno nakupljaju u područjima aktivnog metabolizma kosti i kolagena. Posebno se intenzivno nakupljaju u upaljenim tkivima zglobova, što se očituje u obliku scintigrama zglobova. Metoda radionuklidne scintigrafije koristi se za rana dijagnoza artritisa, otkrivanje subkliničkih faza oštećenja zglobova, diferencijalna dijagnoza upalnih i degenerativnih lezija zglobova.

Artroskopija je izravan vizualni pregled zglobne šupljine. Omogućuje vam utvrđivanje upalnih, traumatskih ili degenerativnih lezija meniskusa, ligamentnog aparata, lezija hrskavice, sinovijalne membrane. U tom slučaju postoji mogućnost ciljane biopsije zahvaćenih područja zglobova.

Biopsija sinovijalne membrane izvodi se na dva načina - uz pomoć punkcije zgloba ili tijekom artroskopije. U budućnosti će se karakterizirati različite patomorfološke promjene u sinoviji, karakteristične za pojedine nozološke oblike oštećenja zglobova. Na difuzne bolesti vezivnog tkiva je i biopsija kože, unutarnjih organa.

U budućnosti se diferencijalna dijagnoza provodi u tri skupine primarnih dijagnostičkih hipoteza

Diferencijalna dijagnoza bolesti zglobova

Reumatizam

Reumatizam se definira kao sustavna upalna bolest vezivnog tkiva s primarnom lezijom kardiovaskularnog sustava, koja se razvija u vezi s akutnom A-streptokoknom infekcijom u predisponiranih osoba. Tijekom reumatizma razlikuju se 2 faze - aktivna i neaktivna. Ova definicija odražava tradicionalni pogled na reumatizam kao kroničnu, relapsirajuću, ponekad kontinuirano relapsirajuću bolest. Istodobno, u stranoj i domaćoj literaturi sve se više koristi termin "akutna reumatska groznica" (ARF) (WHO izvješća, 1988). Ova bolest je također povezana sa streptokoknom infekcijom, postoji i primarna lezija srca. Ali ARF se smatra akutnom bolešću, u kojoj je moguća varijanta progresivne upale koja ne traje duže od 6 mjeseci. Također je poznato da su ponovljeni napadi ARF mogući, da su pacijenti predisponirani za njih. U budućnosti će priručnik polaziti od tradicionalnih ideja.

Reumatski poliartritis ima tipičnu kliniku. Obično su zahvaćeni veliki zglobovi, otiču, koža nad njima je crvena, pokreti su oštro bolni i ograničeni. Karakteristična je volatilnost oštećenja zglobova i simetrija, tj. najprije je zahvaćen jedan veliki zglob, zatim drugi, treći i uvijek suprotni zglobovi. Dijagnostičku vrijednost ima prirodan pozitivan brz učinak liječenja aspirinom, drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima i odsutnost artikularne invalidnosti nakon ublažavanja akutnih manifestacija poliartritisa (deformacije, ukočenost zglobova).

Oštećenje srca neizostavno je kod reume. U ovom slučaju zahvaćeni su miokard i endokard, ovdje se promatra uglavnom produktivna upala. Uočen je njegov određeni stadij - bubrenje kolagena, fibrinoidna degeneracija kolagena i stvaranje granuloma (Ashoff-Talalaeva). Endokarditis se razvija kao bradavičasti valvulitis. Zacjeljivanje završava fibrinoznim zadebljanjem, srastanjem i sraštavanjem listića zalistaka. Sve je to morfološki supstrat za nastanak srčanih mana. Reumatski perikarditis najčešće se očituje eksudativnom upalom i oslobađanjem vrlo male količine serozno-fibrinoznog eksudata. Oštećenje zglobova, kože i živčanog sustava karakterizirano je uglavnom eksudativnom upalom. Zacjeljivanje nije popraćeno ožiljcima i deformacijom zglobova. Promjene na koži također se potpuno povlače.

Prstenasti eritem na koži unutarnje površine ruku i nogu, trbuha, vrata, prsa je rijedak, ali patognomoničan znak reumatizma. Postoji i nodozni eritem. Kožne lezije također se javljaju u obliku reumatskih čvorića u zahvaćenim zglobovima, na podlakticama i nogama. Brzo nestaju pod utjecajem terapije, rijetki su.

Karakterističan oblik lezije CNS-a za reumatizam je koreja, koja se javlja kod djece, rjeđe kod adolescenata. Karakterizira ga razvoj nasilne hiperkineze mišića lica, trupa, udova.

U suvremenim uvjetima, kod odraslih osoba, najčešća, ili čak jedina manifestacija reumatizma je oštećenje srca - reumatska bolest srca. Ovaj pojam se razumijeva kao kombinirana lezija miokarda (miokarditis) i endokarda (endokarditis). Vrlo je teško razlikovati ova dva stanja, osobito u prvom napadu reumatizma; nažalost, češće se može govoriti o prošlom endokarditisu kada se pojave znakovi srčane bolesti. Najčešće, reumatska bolest srca kod odraslih nije teška. U tipičnim slučajevima, 2 tjedna nakon upale grla ili akutnih respiratornih infekcija (faringitis), temperatura raste, obično je subfebrilna. Bolesnici se žale na bolove u predjelu srca, lupanje srca, otežano disanje pri naporu, slabost i malaksalost. Bol može biti jaka s razvojem perikarditisa. Objektivno - granice srca su obično normalne (kod primarne reumatske bolesti srca). Tahikardija, ponekad ekstrasistola. I ton je oslabljen, na vrhu se čuje blagi puhaći sistolički šum (funkcionalni šum mišića). Ako se tijekom promatranja šum pojača i zadrži tijekom terapije ili ako se pojavi dijastolički šum na aorti, može se misliti na endokarditis. Trljanje perikardnim trenjem ide u prilog perikarditisu. U djece i adolescenata, ponekad i u odraslih, slika reumatske bolesti srca može biti teška; tada se u njemu mogu razlikovati tri skupine simptoma - povećanje veličine srca, ritam galopa, tahikardija, poremećaji ritma i izraženije manifestacije zatajenja cirkulacije. U bolesnika s dugom "reumatskom poviješću", u pravilu, simptomi jedne ili druge izolirane ili kombinirane bolesti srca dolaze do izražaja u proučavanju srca. U tim slučajevima govorimo o "rekurentnoj reumatskoj bolesti srca".

Podaci laboratorijskih i instrumentalnih metoda. Postoje dvije skupine laboratorijskih studija - imunološki testovi usmjereni na otkrivanje antistreptokoknih protutijela; pokazatelji "akutne faze" - omogućujući odlučivanje o aktivnosti reumatskog procesa.

Porast titra antihijaluronidaze i antistreptokinaze preko 1:300, anti-o-streptolizina preko 1:250 ima dijagnostičku vrijednost. Antistreptokokna protutijela mogu se otkriti u svakoj streptokoknoj infekciji, stoga tumačenje njihovih promjena kod reumatizma treba provoditi zajedno s drugim simptomima.

Pokazatelji akutne faze mijenjaju se s aktivnim procesom i također su nespecifični. Može doći do leukocitoze, neutrofilije, ubrzanog ESR-a, javlja se C-reaktivni protein, povećava se sadržaj sijaličnih kiselina, fibrinogena, mijenja se proteinogram (disproteinemija, hiper-alfa-1 i alfa-2 globulinemija).

EKG - promjene su nespecifične, treba ih procijeniti u dinamici. O trenutnoj reumatskoj bolesti srca može se razmišljati kada se pojave ekstrasistole, posebno atrioventrikularni blok I, rjeđe II stupnja. Uočavaju se difuzne mišićne promjene.

Određene podatke može dati registracija FCG u dinamici – promjena amplitude tonova, dinamika buke.

EchoCG je informativan u smislu otkrivanja srčanih mana, procjene kontraktilne funkcije miokarda.

Ne postoji odlučujuća metoda za dijagnosticiranje reumatizma. Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije simptoma.

Predloženi su dijagnostički kriteriji za Jonesov reumatizam, koje je revidirala Američka udruga za srce 1965. godine.

Glavne manifestacije: karditis, poliartritis, koreja, prstenasti eritem, potkožni noduli.

Manje manifestacije: vrućica, artralgija, povijest reumatizma, ubrzani ESR, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje PQ intervala na EKG-u.

Prisutnost dvije velike i jedne ili dvije male manifestacije čini dijagnozu reume pouzdanom, jedne velike i dvije male - vjerojatnom, ali pod uvjetom da je bolesnik dva tjedna prije reume prebolio streptokoknu infekciju: upalu grla, šarlah, streptokok grupe A. zasijano je iz ždrijela; zabilježen je povišeni titar antistreptokoknih protutijela.

Reumatoidni artritis (RA).

Reumatoidni artritis je sustavna kronična bolest vezivnog tkiva s pretežnom lezijom zglobova po tipu erozivnog artritisa. Osobitost reumatoidnog artritisa je progresija zglobnih promjena s razvojem trajne deformacije zgloba i poremećene funkcije. Tijek bolesti vrlo je varijabilan, kod nekih bolesnika traje jako dugo, deformiteti se sporo razvijaju; u nekih pacijenata, progresija se događa katastrofalno brzo, što dovodi do trajne artikularne invalidnosti.

Etiologija reumatoidnog artritisa nije točno utvrđena. Pretpostavlja se virusna priroda bolesti, ali specifični uzročnik bolesti još nije izoliran. Postoje čimbenici rizika za reumatoidni artritis. Tu spadaju spol i dob – češće obolijevaju žene starije od 40 godina. Postoji nasljedna predispozicija za bolest, čiji su markeri antigeni HLA sustava - B12, B35 i DR4. Postoje i neke bolesti koje prethode reumatoidnom artritisu - kožne alergije, infekcije nazofarinksa.

Morfološke promjene u sinovijalnoj ovojnici zglobova kod reumatoidnog artritisa posljedica su produktivne upale. U zglobnoj šupljini nalazi se izljev bogat fibrinom. Istodobno se javlja hiperplazija unutarnjeg sinovijalnog sloja. U stromi se stvara velik broj žila, a stvaraju se perivaskularni stanični infiltrati. Pojava panusa, granulacijskog tkiva bogatog žilama i fibroznim elementima, smatra se karakterističnom za RA. Pannus postupno raste od kosti do zglobne hrskavice, ispunjava zglobnu šupljinu i postojano razara hrskavicu i zglobne površine kostiju koje tvore zglob. Javljaju se erozije, uzure, a kako artritis napreduje, umjesto granulacijskog tkiva stvara se fibrozno tkivo. Stvaraju se uvjeti za ankiloziranje i tešku deformaciju zglobova.

Kliničko-anatomske karakteristike RA: 1. Reumatoidni artritis, zglobni oblik - poliartritis, oligoartritis, monoartritis. 2. Reumatoidni artritis, zglobno-visceralni oblik - s oštećenjem RES-a, pluća, srca, krvnih žila, očiju, bubrega, živčanog sustava. 3. Reumatoidni artritis u kombinaciji s deformirajućim osteoartritisom, drugim difuznim bolestima vezivnog tkiva. 4. Juvenilni artritis (uključujući Stillovu bolest).

RA - klinika oblika zgloba

Početak bolesti može biti akutan ili postupan. Postoje bolovi u jednom ili dva zgloba ruku ili stopala, ograničenje pokreta u njima. Sami zglobovi su edematozni, koža nad njima je hiperemična. Može postojati groznica, obično blaga. Postoji simptom jutarnje ukočenosti zglobova, kada pacijent treba "vježbati" zahvaćene zglobove ujutro nakon spavanja 20-30 minuta. Odmah privlači pozornost da tradicionalna sredstva za liječenje bolova u zglobovima (aspirin, voltaren, indometacin) ne daju dovoljno brzo učinak, sindrom boli a disfunkcija zglobova traje dugo vremena. Postupno se upalni proces smanjuje, ali ubrzo dolazi do pogoršanja bolesti. Zahvaćeni su i drugi, obično simetrični zglobovi. Proces neprestano napreduje. Uz defiguraciju zglobova zbog periartikularnog edema postupno se razvijaju deformacije zglobova, subluksacije i ankiloze. Karakteristična je atrofija mišića smještenih u blizini zahvaćenih zglobova. U nekih bolesnika u blizini zglobova pojavljuju se reumatoidni čvorići promjera do 2-3 cm. Koža bolesnika postaje atrofična, istanjena, naborana, lako ozlijeđena i slabo se obnavlja. Reumatoidni artritis karakterizira oštećenje malih zglobova šaka i stopala, uglavnom proksimalnih interfalangealnih, kao i zapešća i metakarpofalangealnih. Međutim, često su zahvaćeni i veliki zglobovi.

Brzo progresivni tijek bolesti karakterizira razvoj grubih destruktivnih promjena u zglobovima do 3 godine od početka bolesti. Ako se perzistentni deformiteti razviju unutar 7 godina, primjećuje se polagano progresivni tijek; više od 10 godina - malo progresivno.

Osobito je teško prepoznati početne oblike reumatoidnog artritisa koji počinje kao oligo- ili monoartritis. U ovom slučaju zahvaćen je jedan ili dva velika zgloba, tijek je vrlo uporan. Ponekad samo promatranje pacijenta tijekom 1-2 godine, isključivanje drugih uzroka artikularne patologije omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze.

RA - klinika zglobno-visceralnog oblika

Artikularno-visceralni oblici opaženi su u 10-15% bolesnika s reumatoidnim artritisom, obično se razvijaju kod mladih ljudi. Prognostički, najnepovoljnije je uključivanje bubrega u proces. Najčešća je amiloidoza. Prvi i stabilni znak je proteinurija. Zatim se pridružuju poremećaji koncentracije i funkcije izlučivanja dušika u bubrezima, anemija i hipertenzija. Postupno se pojavljuju svi znakovi kroničnog zatajenja bubrega. Rjeđe se oštećenje bubrega razvija kao difuzni glomerulonefritis, koji se odvija povoljnije od amiloidoze.

Prema suvremenim pojmovima, više od polovice bolesnika s reumatoidnim artritisom zahvaćeno je srcem, ali su znakovi njegovih poremećaja slabo izraženi. Karakterizira ga perikarditis s umjerenom količinom izljeva u perikardijalnu šupljinu, rjeđe se mogu otkriti simptomi miokarditisa i endokarditisa.

Pluća su zahvaćena tipom difuznog fibrozirajućeg alveolitisa i oligosimptomatskog eksudativnog pleuritisa, praćenog razvojem pleuralnih priraslica.

U bolesnika s reumatoidnim artritisom javlja se vaskulitis koji se očituje kožnim osipima, reumatoidnim čvorićima, kroničnim ulkusima na nogama i ishemijskom polineuropatijom.

Mogu postojati lezije oka - skleritis, episkleritis, keratitis, iridociklitis.

RA - klinika posebnih oblika

Stillov sindrom je osebujan oblik reumatoidnog artritisa koji se javlja kod djece (juvenilni RA), ali se može pojaviti i kod odraslih. Karakterizira ga teški, brzo progresivni zglobni sindrom u kombinaciji s generaliziranom limfadenopatijom, kožnim osipom i značajnim gubitkom težine. Brzo se javljaju znakovi oštećenja unutarnjih organa - bubrega s razvojem zatajenja bubrega, srca s pojavom valvularne bolesti, seroznih ovojnica i očiju. U krvi se utvrđuje leukocitoza, anemija, značajno ubrzanje ESR.

Feltyjev sindrom - karakteriziran kombinacijom zglobnih manifestacija sa splenomegalijom, leukopenijom, trombocitopenijom. Često se razvijaju sekundarne bakterijske komplikacije. Tok bolesti je valovit, prognoza loša.

Zglobni sindrom (SS) obično se naziva kompleks kliničkih simptoma uzrokovan oštećenjem anatomskih struktura zglobova u različitim bolestima i patološkim procesima. Artikularni sindrom manifestira se bolovima u zglobovima, njihovom defiguracijom i deformacijom, ograničenjem pokreta u zglobovima, promjenama tetivno-ligamentnog aparata zglobova i okolnih mišića. Patogeneza artikularnog sindroma temelji se na upalnim ili degenerativnim promjenama u zglobovima i periligamentarnom aparatu, au blažim slučajevima sindrom se očituje samo artralgijom.

Zglobni sindrom može biti manifestacija dominantne lezije samih zglobova ili odraza sistemske lezije organizam na razne bolesti, uključujući difuzne bolesti vezivnog tkiva. U nekim slučajevima oštećenje zgloba je vodeće u kliničkoj slici bolesti i određuje medicinska i socijalna prognoza(reumatoidni artritis (RA), osteoartritis (OA)). U drugim situacijama, SS je jedna od manifestacija određenih bolesti, maskira ih i otežava dijagnozu (akutna virusni hepatitis u debiju, nespecifični ulcerozni kolitis itd.). U svakoj konkretan slučaj liječnik bi trebao biti u mogućnosti procijeniti prirodu SS (lokalizacija, broj zahvaćenih zglobova, tijek, izvanzglobne manifestacije itd.) kako bi odredio smjer dijagnostičke pretrage kako bi se utvrdio uzrok oštećenja zgloba i verificirala nozološka dijagnoza. Dijagnostičko traženje zglobnog sindroma može se uvjetno prikazati kao nekoliko uzastopnih faza (Tablica 1).

Tablica 1. Faze diferencijalna dijagnoza zglobni sindrom

Uzroci bolova u zglobovima vrlo su raznoliki, što uvelike otežava diferencijalnu dijagnozu i provjeru dijagnoze. Da bi se to provelo, potrebno je provesti što je više moguće puni pregled bolesnika uz analizu mogućih čimbenika rizika i prisutnost popratne bolesti, korištenje instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja, kao i, ako je potrebno, uključivanje srodnih stručnjaka (Tablica 1).

Zbirka anamneze. U početnoj fazi dijagnostičke pretrage potrebno je provjeriti jesu li postojeći simptomi povezani upravo s patologijom zgloba, tj. verificirati oštećenje zgloba (Tablica 2). U tu svrhu treba isključiti brojne sindromske bolesti (sindrome) koje nisu prvenstveno povezane s artropatijom. Na primjer, bol izvanzglobnog podrijetla može biti posljedica primarne lezije periartikularnih tkiva (mišićnog, tetivno-ligamentnog aparata), kože, krvnih žila, perifernih živaca, koštanih struktura i drugih čimbenika. Ove bolesti uključuju: bursitis; tendovaginitis (tenosinovitis) i ligamentitis, fibrozitis, miozitis (mijalgija), sindrom karpalnog tunela, fasciitis, reumatska polimijalgija, lezije kože i potkožnog tkiva (celulitis, erizipel, nodozni eritem, flegmona mekog tkiva); tromboflebitis, oštećenje kostiju (osteoporoza, osteomalacija).

Tablica 2. Mogućnosti za bol oštećenja zglobova, periartikularnih tkiva i izvanzglobnih struktura

Rezultati istraživanja	Bol
Rezultati istraživanja	periartikularni	zglobni	odraženo
	Bolni su samo određeni pokreti	Svi pokreti u zglobu su bolni	Bol nije povezana s kretanjem. Nejasna lokalizacija boli, može se pojačati trenjem
Bol pri pokretu	Bol se javlja kod aktivnih, a manjim dijelom kod pasivnih pokreta u određenim smjerovima (aktivni se selektivno ograničavaju)	Jednako je i za pasivne i za aktivne pokrete. Javlja se pri kretanju u različitim smjerovima
Opseg kretanja	Aktivni pokreti mogu biti ograničeni zbog boli. Pasivni pokreti u potpunosti	I aktivni i pasivni pokreti mogu biti jednako ograničeni
Otpor na aktivne pokrete	Bol s određenim pokretima
Palpacija	Bol u području projekcije periartikularne formacije (dalje od zglobne linije). Točkasta ili lokalna bol pri palpaciji. Ograničena oteklina. Nema lokalnih znakova upale	Bolnost iznad linije zgloba. Lokalni znakovi upale (otok, hipertermija, hiperemija). Deformacije. Blokada zglobova, krepitacija

Mora se imati na umu da se simptomi oštećenja tetivno-ligamentnog aparata mogu uočiti i kod nekih istinski "zglobnih" reumatskih bolesti (tendinitis i bursitis kod Reiterova sindroma, mijalgija kod sistemskog eritemskog lupusa (SLE) itd.). Međutim, u većini slučajeva, lezije periartikularnih tkiva su neovisne bolesti degenerativne ili upalne prirode koje zahtijevaju odgovarajuće liječenje.

Ispitivanje bolesnika sa SS-om trebalo bi biti usmjereno na prepoznavanje značajki njegove pojave i tijeka. Potrebno je razjasniti navodni uzrok i vrijeme nastanka SS, kao i moguću povezanost SS s prethodnim stresom, velikim opterećenjima na poslu, dugotrajnim bolestima i odlaskom u inozemstvo. Razjašnjavajuća pitanja su potrebna kako bi se utvrdio odnos između pojave SS-a i činjenica kojima sam pacijent možda ne pridaje važnost i, shodno tome, ne navodi u pritužbama i prilikom uzimanja anamneze. Na primjer, ozljeda zgloba je osnova za konzultacije s ortopedom-traumatologom, a prisutnost psorijaze je konzultacija s dermatologom. Pacijent možda neće povezati uretritis ili enterokolitis koji je pretrpio prije mjesec dana s činjenicom trenutne pojave SS-a, a samo ciljano ispitivanje prisutnosti čimbenika "okidača" u anamnezi može omogućiti sumnju na reaktivni artritis (ReA) u vrijeme. Ako pacijent navodi čestu pojavu prehlade, SARS, gripa, kao i prisutnost žarišta kronične infekcije (kronični tonzilitis, pijelonefritis, sinusitis, upalne bolesti usne šupljine i urogenitalnog područja), potrebno je posumnjati na prisutnost artritisa povezanog s infekcijom. Podaci o pacijentu onkološka bolest upućuju na razvoj paraneoplastičnog artritisa, a prethodno dijagnosticirane autoimune bolesti i razvoj akutnog SS-a mogu ukazivati na moguću egzacerbaciju upalnog procesa.

Pri pregledu bolesnika sa SS-om, prije svega, potrebno je razlikovati upalno oštećenje zglobova od drugih neupalnih uzroka SS-a (Tablica 3), koji također mogu biti popraćeni pritužbama bolesnika na bolove u zglobovima.

Pri pregledu bolesnika sa SS-om potrebno je razjasniti ima li bolesnik „tipične” tegobe i znakove koji omogućuju sumnju specifična bolest. Prisutnost "jutarnje ukočenosti" dulje od 1 sata tipična je za RA, monoartritis s oštećenjem prvog metatarzofalangealnog zgloba tipičan je za gihtični artritis. Migracijska priroda sindroma boli, njegov početak s zglobovima donjih ekstremiteta u kombinaciji s entezitisom je češća kod ReA, a prisutnost "krckanja" i klikova tijekom pokreta je pouzdan znak OA.

Tablica 3. Bolesti praćene zglobnim sindromom

Upalne lezije zglobova

Neupalne bolesti

Infektivni artritis (infektivni nespecifični artritis: hepatitis, mononukleoza, toksoplazmoza, borelioza, HIV, sifilis).

Kristalni artritis: giht, pseudogiht.

Artritisi autoimune etiologije: reumatoidni artritis (RA), sistemski eritematozni lupus (SLE), Sjögrenova bolest, polimiozitis, seronegativni spondiloartritis i dr.

Reaktivni artritis: reumatska polimijalgija, Reiterov sindrom

Ozljede (akutni posttraumatski artritis, posttraumatska artroza, modrice zglobova, istegnuća tetiva, intraartikularni prijelomi).

Degenerativne bolesti zglobova (osteoartritis): koksartroza, gonartroza, artroza malih zglobova šaka i stopala, artroza drugih lokalizacija.

Hiperplastični procesi (benigni sinoviom divovskih stanica).

Metastaze u kostima, parakankrotični artritis

Glavne subjektivne manifestacije zglobnog sindroma su bol i smetnja (ograničenje) pokretljivosti (tablica 4). Bol u zglobu je najraniji, a ponekad i jedini subjektivni simptom njihovog oštećenja, međutim, mehanizam boli u porazu zglobova različite prirode nije isti.

Tablica 4. Simptomi zglobnog sindroma

U nastanku boli u zglobu važnu ulogu imaju mehanički čimbenici - mehaničko preopterećenje zgloba, istegnuće tetivno-ligamentarnog aparata, iritacija sinovijalne membrane, mikrocirkulacijski poremećaji, metabolički poremećaji u koštano tkivo, razvoj upalnih i degenerativnih promjena u zglobu. Kao rezultat ovih procesa, u tkivima zglobova se nakupljaju algetičke tvari (tkivne proteaze, kinini, prostaglandini, histamin, serotonin), koje iritiraju receptore boli i izazivaju luk refleksa boli. Bol u SS je pretežno nociceptivni i nastaje kada podražaj koji oštećuje tkivo djeluje na periferne receptore za bol (nociceptore). Potonji se nalaze u sinovijalnoj membrani, fibroznoj kapsuli zglobova, periostu kostiju, adventiciji mikrosula, ligamentima i tetivama. Ne nalaze se u hrskavici i meniskusima. Pojava boli povezana je s iritacijom završetaka osjetnih živaca sinovijalne ovojnice zglobne čahure produktima upale, imunološke reakcije, toksini, kristali soli (na primjer, urati), osteofiti itd.

Po svojoj fiziološkoj namjeni, nocicepcijska bol je signal upozorenja o nastanku poremećaja ili oštećenja u organizmu, dakle obavlja najvažniju zaštitnu funkciju u organizmu. Ali ako bol potraje nakon završetka štetnog čimbenika i razdoblja zacjeljivanja, gubi svoju signalnu vrijednost. Kronična bol praktički ne nosi pozitivan smjer, pretvarajući se iz signalnog simptoma u neovisnu bolest. Klinička slika također se mijenja: bol se ne kontrolira analgeticima, pojavljuju se drugi simptomi, smanjuje se radna sposobnost i kvaliteta života bolesnika.

Nociceptivni bol je najčešći Oštra bol sa svim svojim karakteristikama. Za ovu vrstu boli karakteristično je njihovo brzo povlačenje nakon prestanka djelovanja štetnog čimbenika i kratkotrajnog liječenja analgeticima.

Bolovi u zglobovima stalan su simptom kod reumatskih bolesti. U bolesnika s artritisom bolovi u zahvaćenim zglobovima povezani su s difuznim upalnim promjenama u zglobnoj čahuri i periartikularnim mekim tkivima zbog aktivacije enzimatskih sustava, istezanja čahure i susjednih ligamenata intraartikularnim izljevom s njegovim brzim i značajnim nakupljanjem, te također zbog refleksnog spazma periartikularnih mišića (u svrhu protektivnog ograničavanja pokreta koji uzrokuju bol).

U kroničnom artritisu, pojava boli povezana je s istezanjem tijekom pokreta fiksiranih zbog fibroze kapsule i ligamenata. Fibroza također dovodi do kompresije živčanih završetaka, stvarajući preduvjete za pojavu druge vrste boli - neuropatske.

Kod OA bol se javlja zbog destrukcije zglobne hrskavice s promjenama na subhondralnoj kosti i smanjenjem sposobnosti podnošenja opterećenja zglobnih ploha, što dovodi do povećanog pritiska na kost i mikrofraktura.

Prilikom ispitivanja pacijenta nužno se razjašnjavaju parametri bolova u zglobovima - točna lokalizacija, priroda, trajanje, intenzitet, vrijeme pojave tijekom dana.

Drugi subjektivni simptom SS je ograničena pokretljivost u zglobovima. Jačina ovog simptoma obično je izravno proporcionalna težini organskih i funkcionalnih promjena u zglobovima.

Klinički pregled. U objektivnom pregledu bolesnika sa SS-om od temeljne je važnosti slijediti klasičnu metodu pregleda bolesnika po organima i sustavima, što omogućuje prepoznavanje onih znakova i simptoma koji će kasnije pomoći u formiranju preliminarne dijagnoze.

Pregledom bolesnika uočavaju se promjene na koži. Prisutnost hiperemije, otekline i hipertermije u području zglobova ukazuje na upalnu prirodu zglobnog procesa i omogućuje u većini slučajeva isključivanje OA (s izuzetkom OA sa sekundarnim sinovitisom). Promjene na koži, prisutnost eritema, manifestacije hemoragijski sindrom, Raynaudov fenomen, otkrivanje tofija, povećanje limfni čvorovi- daleko od potpunog popisa znakova, čija prisutnost omogućuje sumnju na određene bolesti i, u budućnosti, pregledati pacijenta s "vidom" kako bi se potvrdila ili isključila ova preliminarna dijagnoza.

Palpacija je neophodna za utvrđivanje prirode zglobnog sindroma. Istodobno se procjenjuje prisutnost ili odsutnost sinovitisa proučavanog zgloba, kao i ozbiljnost sindroma boli.

Bol se najčešće kvantificira klinički i također pomoću vizualnih analognih ili verbalnih analognih ljestvica (VAS). Da biste to učinili, koristite 4- ili 11-komponentni VAS, McGill upitnik o boli, WOMAC upitnik. Procjena težine sindroma boli je važna, uzimajući u obzir odabir odgovarajućeg analgetik da ga kupim.

Objektivni znakovi oštećenja zglobova su defiguracija i deformacija zglobova, otok, crvenilo kože iznad zglobova i poremećaj funkcije. Defiguracija zgloba (ili zglobova) je promjena oblika zgloba zbog upalnog edema sinovijalne ovojnice i periartikularnih tkiva, izljeva u zglobnu šupljinu, hipertrofije sinovijalne membrane i fibro-sklerotičnih promjena u periartikularnim tkivima. Deformacija zglobova je trajna promjena oblika zglobova zbog promjene kostiju, razvoj ankiloze, subluksacije. Otok u području zgloba može biti uz oba ova stanja. Crvenilo kože iznad zahvaćenih zglobova nastaje zbog lokalnog povišenja temperature kože i ukazuje na aktivni upalni proces u zglobu.

Prilikom pregleda i palpacije zahvaćenih zglobova približno se utvrđuje ograničenje opsega pokreta karakterističnih za ovaj zglob. Procijeniti ograničenost aktivnih i pasivnih pokreta u zglobovima.

Ako se kod bolesnika posumnja na reumatsku bolest, potrebno je u početku razlikovati dvije velike skupine bolesti. Na temelju pritužbi, povijesti bolesti i podataka pregleda, svi se bolesnici mogu podijeliti na one sa znakovima artritisa ili znakovima metaboličko-distrofičnih bolesti (tablica 5). Podjela pacijenata u ove skupine omogućuje pojednostavljenje provođenja diferencijalnih dijagnostičkih mjera, a također utječe na provođenje odgovarajuće terapije u fazi verifikacije dijagnoze. Prisutnost klasičnih znakova upale u području zglobova omogućuje sumnju na prisutnost neke od upalnih reumatskih bolesti kod bolesnika.

Tablica 5. Diferencijalna dijagnoza upalne i neupalne bolesti zglobova

	Upalni oštećenje zglobova	Neupalna bolest zglobova
jutarnja ukočenost	Dugotrajno (više od 1 sata), izazvano dugim odmorom	Pojavljuje se nakon kratkog odmora, traje manje od sat vremena (20 minuta)
	Prolazi nakon tjelesne aktivnosti i uzimanja protuupalnih lijekova	Povećava se tjelesnom aktivnošću
Znakovi upale	Opći znakovi upale (umor, groznica, gubitak težine). Povećani ESR i CRP i drugi upalni markeri	Bolovi nisu popraćeni lokalnim, općim i laboratorijskim znakovima upale
Hipertermija		Odsutan
Bol s aktivnim kretanjem		Odsutan
Oticanje mekog tkiva		Odsutan
Sinovitis		moguće
Krepitus kostiju, stvaranje osteofita	Nedostaje	Izrazio
Slabljenje ligamentnog aparata	Odsutan	moguće
nestabilnost	Odsutan	moguće

U diferencijalnoj dijagnozi SS-a važno je procijeniti tijek i brzinu razvoja SS-a koji se uvjetno može podijeliti na akutni i kronični (tablica 6). Za neke bolesti tipična je akutna upala zglobova (akutni gihtični artritis, pseudogiht) s potpunim povlačenjem simptoma, dok je za druge bolesti SS karakteriziran dugotrajnim, progresivnim artritisom (RA, OA).

Tablica 6. Obilježja akutne i kronične upale zglobova

U diferencijalnoj dijagnozi SS također je važno procijeniti lokalizaciju zglobnog procesa (slika 1), simetriju i broj zahvaćenih zglobova. Zglobni sindrom može biti karakteriziran zahvaćenošću jednog zgloba (monoartritis), dva ili tri zgloba (oligoartritis), te zahvaćenošću više od tri zgloba (poliartritis). Osim toga, iznimno je važan ne samo broj ljudi koji su uključeni u patološki proces zglobova, ali i njihovu lokalizaciju (Tablica 7).

Tablica 7. Značajke lokalizacije pora Bolovi u zglobovima kod raznih bolesti

Važan dijagnostički znak u bolesnika sa SS je prisutnost izvanzglobnih manifestacija, čiji je spektar prilično opsežan i raznolik u svom kliničke manifestacije. Priroda izvanzglobnih manifestacija određena je osnovnom bolešću i u nekim slučajevima može biti ključ za dešifriranje SS (tofi u gihtu, reumatoidni čvorići u reumatoidnom artritisu, iritis i iridociklitis u ankilozantnom spondilitisu itd.) (Tablica 8).

Stol 8 . Priroda izvanzglobnih lezija

Bolest	znakovi

	Reumatoidni čvorići. Oštećenje periartikularnih tkiva ruke s stvaranjem trajnih deformacija u obliku "boutonniere" ili "labuđeg vrata"
Ankilozantni spondilitis	Iritis i iridociklitis
Reiterova bolest	konjunktivitis, uretritis
Artritis u Crohnovoj bolesti i ulceroznom kolitisu	Nodularni eritem. Iridociklitis, uveitis. čirevi u ustima

Slika 1. Lokalizacija zglobnog sindroma u različitim bolestima:

1. Reumatoidni artritis. 2. Seronegativne spondiloartropatije. 3. Osteoartritis (ciljani zglobovi obojeni su crno s lijeve strane; zglobovi koji su relativno nezahvaćeni obojeni su sivo s desne strane)

Tijekom pregleda potrebno je razjasniti u koje doba dana artritis najviše muči bolesnika, moguću zahvaćenost kralježnice i prisutnost sakroileitisa (uključujući bol u stražnjici).

Diferencijalna dijagnoza artritisa ovisno o lokalizaciji, broju zahvaćenih zglobova i trajanju bolesti prikazana je u tablici. 9.

Tablica 9. Diferencijalna dijagnoza artritisa ovisno o broju zahvaćenih zglobova, njihovom položaju i trajanju bolesti

*Akutni monoartritis*	· *Glavni razlozi:* septički artritis (slika 2) i kristalni sinovitis (giht i pseudogiht). Kristalni artritis (slika 3) karakterizira vrlo brz početak (bol i oteklina – maksimalni razvoj unutar 6-24 sata), vrlo jaka bol (često se opisuje kao nepodnošljiva), povećana osjetljivost kože (pacijent često ne može doći u dodiru zahvaćenog zgloba s odjećom ili donjim rubljem), teški sinovitis s napetim izljevom, edemom mekog tkiva i eritemom (osobito gihtom), prestaje sam od sebe, čak i bez liječenja, unutar nekoliko dana ili tjedana. · Treba razlikovati od posttraumatskog sinovitisa, palindromskog reumatizma, reaktivnog artritisa, psorijatičnog artritisa i bakterijskog endokarditisa
*Kronično* *upalni monoartritis*	· Glavni mogući razlozi : infekcije (brucela, mycobacterium tuberculosis, lajmska bolest itd.), mono- ili oligoartikularni debi poliartritisa (juvenilni idiopatski artritis, reaktivni artritis, seronegativne spondiloartropatije) i strano tijelo (npr. oštećenje biljnih trnova). Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s bolestima neupalne prirode (osteoartritis / osteoartritis (Slika 4), rekurentna hidrartoza, osteonekroza, kronični regionalni bolni sindrom (Slika 5), neuropatska bolest zglobova (Charcotovi zglobovi)) i tumori, uključujući pigmentni vilonodularni sinovitis
*Kronični simetrični* ny *periferni poliartritis*	Ovaj obrazac je zajednički mnogim reumatskim bolestima, posebno bolestima vezivnog tkiva kao što su RA (Sl. 6) *, SLE* (Sl. 7) *, primarni Sjögrenov sindrom, polimiozitis i miješane bolesti vezivnog tkiva.* · *Psorijatični artritis* također se može manifestirati kao periferni poliartritis, iako postoji tendencija asimetrične zahvaćenosti i povezanosti sa zahvaćenošću distalnih interfalangealnih ili sakroilijakalnih zglobova. · *OA s taloženjem kalcijevog pirofosfata* češće kod starijih pacijenata. Povijest generaliziranog OA s rekurentnim upalnim epizodama podupire ovu sugestiju. Kronični poliartritis sa *giht* također može imati sličnu kliničku sliku, ali mu gotovo uvijek prethodi anamneza monoartritisa. · *virusni artritis,* povezani s parvovirusom B19, HIV-om i hepatitisom mogu imati sličnu kliničku sliku, ali imaju akutniji početak od RA ili drugih bolesti vezivnog tkiva. Diferencijalna dijagnoza ove vrste poliartritisa temelji se na pažljivoj procjeni izvanzglobnih manifestacija
*Kronični asimetrični oligo/poliartritis*	· *Psorijatični artritis* (Sl. 8) je najviše zajednički uzrok ovaj oblik artritisa. Za potvrdu je iznimno važna anamneza, uključujući obiteljsku anamnezu, o prisutnosti psorijaze. U slučaju oštećenja proksimalnih i distalnih interfalangealnih zglobova, alternativna dijagnoza može biti *osteoartritis ruku* (Heberdenov i Bouchardov čvor), iako obično ima sporiji razvoj, može biti popraćen i epizodama sinovitisa. · Kronična artropatija u sarkoidozi može manifestirati ovu vrstu artritisa, karakterizirana je asimetričnim oštećenjem zglobova. Osobito druge seronegativne spondiloartropatije *ankilozantni spondilitis* (Sl. 9) također mogu manifestirati ovaj oblik artritisa, ali su praćeni upalnim bolovima u leđima, kao i bolovima u stražnjici (zbog prisutnosti sakroiliitisa). · *Reaktivni artritis ili artritis povezan s upalnom bolesti crijeva* su popraćeni razvojem ove vrste artritisa, međutim, distalni zglobovi s njihovim simetričnim oštećenjima su više pogođeni. · *Drugi razlozi* kronični asimetrični oligo/poliartritis uključuje početni reumatoidni artritis, juvenilni idiopatski artritis, gihtični artritis, OA, artropatiju s kalcijevim pirofosfatom, Behçetovu bolest. Diferencijalna dijagnoza ove vrste poliartritisa temelji se na temeljitoj procjeni izvanzglobnih manifestacija, uključujući prisutnost entezopatije, uveitisa itd.
*Proksimalni oligoartritis*	Najčešći uzrok ove vrste artritisa je *seronegativne spondiloartropatije.* Prisutnost upalne boli u donjem dijelu leđa, osobna ili obiteljska povijest psorijaze, upalna bolest crijeva, ankilozantni spondilitis, uveitis i pojava bilo kojeg zarazna bolest(infektivni proljev, infekcije mokraćni put) u tjednima koji prethode artritisu treba uzeti u obzir pri pregledu bolesnika. *Drugi razlozi* proksimalni oligoartritis uključuje Behcetovu bolest, juvenilni idiopatski artritis i rani reumatoidni artritis. Često ovaj tip artritisa ne zadovoljava određene kriterije klasifikacije i često se opisuje kao idiopatski oligoartritis.
*Artritis zglobova ramenog i lumbalnog pojasa*	Artritis ove lokalizacije karakterizira upalna bol s jakom ukočenošću u ramenom i lumbalnom pojasu. Fizikalni pregled otkriva znakove artritisa ramena i/ili zglobovi kuka ponekad s malim zahvaćanjem perifernih zglobova. · *Reumatska polimijalgija* je najčešća varijanta ove vrste artritisa. Pacijent je obično starac, s bolovima i ukočenošću u predjelu vrata, ramena i kukova. Mogu biti zahvaćeni i periferni zglobovi. Također je važno potvrditi prisutnost izvanzglobnih manifestacija - malaksalost, vrućica, umor, gubitak apetita i težine

Diferencijalna dijagnoza SS u različitim bolestima prikazana je u tablici. 10.

Tablica 10. Diferencijalna dijagnoza zglobnog sindroma u različitim bolestima

*Reumatoidni artritis*	Simetrični poliartritis s oštećenjem zglobova ruku (II i III metakarpofalangealnih i proksimalnih interfalangealnih), metatarsofalangealnih, koljena, zglobova, zglobova gležnja. Mono- ili oligoartritis(češće zglob koljena), koji ima perzistentan, subakutan i benigni tijek. Artritis 3 ili više zglobova koji traje više od 3 mjeseca; Artritis zglobova ruku; Simetrični artritis malih zglobova; jutarnja ukočenost (najmanje 1 sat); reumatoidni čvorići; reumatoidni faktor u krvnom serumu (titar 1/4 i više); rendgenski znakovi (erozivni artritis, periartikularna osteoporoza)
*SLE*	· Akutni ili subakutni migratorni poliartritis, sličan reumatskoj groznici. · Javljaju se oštri, ponekad "morfijski" bolovi u prvom metatarzofalangealnom zglobu poput gihta. Oštećenje malih zglobova šake, kao kod reumatoidnog artritisa
*Giht*	Napadaj se razvija iznenada (obično noću). Karakteristično jaka bol, najčešće u I-tom metatarzofalangealnom zglobu, njegovo oticanje, svijetla hiperemija kože, praćena ljuštenjem. Groznica (ponekad do 40 stupnjeva), zimica, leukocitoza, povećan ESR. · Nakon 5-6 dana znakovi upale potpuno nestaju. Trajanje napada je od 3 dana do 1,5 mjeseca. Akutni napadi se ponavljaju u različitim intervalima, zahvaćajući sve veći broj zglobova, razvija se kronični gihtični artritis s postojanim oticanjem i deformacijom. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi stopala
*Psorijatični artritis*	Kronična upalna bolest zglobova povezana s psorijazom. Asimetrični oligoartritis (70%). Asimetrija je najkarakterističnija značajka. Artritis distalnih interfalangealnih zglobova. Simetrični artritis sličan reumatoidnom. Osakaćujući artritis. Psorijatični spondilitis
*Osakaćujući artritis*	· Teški destruktivni artritis distalnih prstiju na rukama i nogama, njihova osteoliza. · Postoji skraćivanje falangi s njihovom deformacijom tipa "pero u tintarnici". Postoji patološka pokretljivost falangi. Često povezana s ozljedom leđne moždine
*Reiterova bolest*	Trijas: artritis, konjuktivitis, uretritis. Kada su na njih lezije kože i druge sluznice, govore o Reiterovoj tetradi. Zglobni sindrom u Reiterovoj bolesti: Češće poliartritis - 3 ili više zglobova (65%). Oligoartritis (29%). Monoartritis (6%). · Akutni ili subakutni početak. Najčešće su zahvaćeni zglobovi donjih ekstremiteta Artritis je uvijek asimetričan s čestim zahvaćanjem zglobova palca stopala oponašajući napad pseudogihta. Često artritis interfalangealnih zglobova stopala s difuznim oticanjem u obliku kobasica. Unilateralni sakroileitis. Tenditis i burzitis su vrlo karakteristični (Ahilov burzitis, subkalkanealni burzitis, periostitis kalkanealnih tuberkula - "labavi petni trn"). Njihovo otkrivanje uvijek omogućuje sumnju na Reiterovu bolest kod mladih muškaraca, čak iu nedostatku drugih kliničkih manifestacija.
*Artritis u Crohnovoj bolesti i ulceroznom kolitisu*	Asimetrični mono- ili oligoartritis velikih zglobova (često donjih ekstremiteta). Unilateralni sakroileitis, rijetko ankilozantni spondilitis tipa ankilozantnog spondilitisa (obično prethodi intestinalnim manifestacijama). Nodozni eritem. · Iridociklitis, uveitis. · Čirevi u ustima
*Infektivni artritis*	SS se promatra zajedno s drugim manifestacijama infektivnog i upalnog procesa (pneumonija, sepsa, meningitis, itd.) Na vrhuncu bolesti. · Prolaze prema vrsti akutnog mono- ili oligoartritisa, ne napreduju, prolaze bez traga, u pravilu ne dovode do deformacije. Mogući relapsni tijek, au nekim slučajevima bolest se odvija prema vrsti kroničnog artritisa (klamidijski artritis). Akutni septični (gnojni) artritis obično se javlja s bakterijemijom u bolesnika s upalom pluća, infektivnim endokarditisom, meningitisom, nekim drugim infekcijama, kao i tijekom intraartikularnih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija.
*tuberkulozni artritis*	Javlja se hematogenim prodorom mikobakterija iz primarnog žarišta tuberkuloze (obično u plućima). Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi (koljeno, kuk, skočni zglob). Protječe prema vrsti kroničnog monoartritisa (sinovitisa). SS može biti paraspecifične prirode (Poncetov tuberkulozni reumatizam), manifestirati se kao artralgija, poliartritis (rjeđe monoartritis) i označava prisutnost aktivnog tuberkuloznog procesa (pluća, limfni čvorovi, genitalije)
*Gonokokni artritis*	Češće se javlja kod žena zbog kasnijeg dijagnosticiranja i neliječenja gonokokne infekcije zbog zamućenja kliničke slike. Karakteristični mono- ili oligoartritis, u debi SS može razviti poliartritis. Obično prati visoka temperatura, zimica, leukocitoza. Važna potvrda dijagnoze je prisutnost kožnih lezija u obliku periartikularnih pustula
*Lyme artritis*	· Uzrokovana borelijom (iz roda spirochetes), nošena ugrizom iksodidnih krpelja. · Klinička slika karakteriziran akutnim, često rekurentnim mono- ili oligoartritisom u kombinaciji s migrirajućim eritemom u obliku točke ili papule, neurološkim simptomima (meningoencefalitis), mioperikarditisom. Dijagnoza se potvrđuje izolacijom kulture spirohete ili IgG protutijela na nju.
*Parakankrotični poliartritis*	Asimetrični artritis pretežno zglobova donjih ekstremiteta u osoba starijih od 65 godina. Češće se kod žena, u 80% slučajeva, dijagnosticira rak dojke. Klinička slika može odgovarati klinici seronegativnog reumatoidnog artritisa
*Hipertrofična osteoartropatija* ( *primarni i sekundarni)*	Primarni oblik nije povezan sa sustavnim bolestima. Među sekundarnim uzrocima vodeće mjesto pripada maligni tumori. Najčešće se razvija u tumorima pluća, osobito u adenokarcinomu (u 12% slučajeva), kao iu plućnim bolestima kompliciranim zatajenje disanja. Osim toga, razvija se s mezoteliomom, metastazama u bubrezima, limfogranulomatozom, timomom, leiomiomom jednjaka, osteogenim sarkomom, fibrosarkomom, nediferenciranim tumorom nazofarinksa. Klinički se očituje zadebljanjem završnih falangi prstiju na rukama i nogama zbog lokalne proliferacije kože i koštanog tkiva, što dovodi do stvaranja tzv.

Slika 2. S optički artritis

Slika 3. Gihtični artritis

Slika 4. Osteoartritis (Heberdenov i Bouchardov čvor)

Slika 5. Složeni regionalni bolni sindrom.

Slika 6. Reumatoidni artritis

Slika 7. Artropatija u SLE

Slika 8. Artritis kod ankilozantnog spondilitisa

Slika 9. Psorijatični artritis

Dodatne metode istraživanja u SS uključuju funkcionalne (goniometrija), laboratorijske i dodatne instrumentalne tehnike.

Goniometrija - to je objektivna procjena motoričke funkcije zglobova, koja se provodi mjerenjem kutova određenih smjerova kretanja u određenom zglobu posebnim uređajima - goniometrima, koji se postavljaju duž projekcije osi udova, i kada se grane kreću sinkrono s pokretima u zglobovima, formiraju se kutovi čija se vrijednost mjeri u stupnjevima.

DO laboratorijske metode studije uključuju metode proučavanja aktivnosti upalnog procesa, poremećaja imunološkog statusa i proučavanje sinovijalne tekućine.

Rutinski skup studija aktivnosti upalnog procesa uključuje određivanje leukocitoze, leukocitne formule i ESR u kliničkom testu krvi. Uz aktivnu upalu primjećuje se umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak leukocitne formule ulijevo i ubrzanje ESR. Procijeniti "pokazatelje akutne faze" ili "pokazatelje akutne faze" - C-reaktivni protein, fibrinogen, sijalične kiseline, proteinogram.

U bolesnika s aktivnim upalnim procesom u krvi sadržaj C-reaktivnog proteina (preko 0,4 g/l), fibrinogena (preko 200 konvencionalnih jedinica), sadržaj sijaličnih kiselina, seromukoida, disproteinemije, hiper-1- i 2 - globulinemija.

Za kliničku procjenu imuniteta kod reumatskih bolesti potrebno je proučavati četiri glavne komponente imunološkog sustava uključene u zaštitu organizma i patogenezu autoimunih bolesti: humoralni imunitet (B stanice), stanično posredovan imunitet (T stanice, monociti), fagocitne stanice retikuloendotelnog sustava (neutrofili, makrofagi) i komplement.

Proučavanje sinovijalne tekućine omogućuje razlikovanje distrofičnih i upalnih bolesti zglobova, u nekim slučajevima za razlikovanje određenih nosoloških oblika. sinovijalna tekućina dobiveni punkcijom zgloba i procijenjeni prema nizu parametara: boji, viskoznosti, prozirnosti, prirodi mucinskog ugruška i citološkom sastavu.

Rentgenski pregled zglobova - jedna od važnih metoda slikovnih studija u bolesnika s artikularnom patologijom. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir faze razvoja procesa. Najtipičnije radiografske promjene u zglobnim sindromima prikazane su u tablici. jedanaest.

Tablica 11. Radiološki znakovi kod raznih bolesti zglobova

Ultrazvuk je neinvazivna, objektivna, relativno jeftina i jednostavna tehnika za pregled zglobova i mekih tkiva, koja omogućuje dijagnosticiranje njihove patologije, vizualizaciju traumatskih, upalnih i degenerativnih pojava ljudskog mišićno-koštanog sustava, kao i odabir taktike lokalne terapije i praćenja. njegove rezultate.

Danas, u dijagnostici patologije zglobova, važnost i magnetska rezonancija (MRI), koji koristi radio valove i magnetsko zračenje, koji vam omogućuju da dobijete jasnu sliku proučavanih organa i tkiva. Budući da MRI daje vrlo jasnu sliku pretežno mekih tkiva smještenih oko kostiju, stoga se često koristi u proučavanju velikih zglobova (koljena, ramena, itd.), kralježnice i intervertebralnih diskova. Čak i male pukotine tetiva, ligamenata i mišića, kao i prijelomi koji nisu vidljivi na konvencionalnim radiografijama, mogu se dijagnosticirati magnetskom rezonancom.

termografija - metoda za proučavanje intenziteta infracrvenog zračenja tkiva. Ovom metodom daljinski se mjeri temperatura kože u području zglobova, koja se bilježi na fotografskom papiru u obliku konturne sjene zgloba. Metoda se može smatrati vizualizacijom i istovremeno indikatorom, jer omogućuje procjenu aktivnosti upalnog oštećenja zgloba.

Radioizotopna scintigrafija zglobova provodi se uz pomoć osteotropnih lijekova (pirofosfat, fosfon) obilježenih s 99mTc. Ovi se lijekovi aktivno nakupljaju u područjima aktivnog metabolizma kosti i kolagena. Posebno se intenzivno nakupljaju u upaljenim tkivima zglobova, što se očituje u obliku scintigrama zglobova. Tehnika radionuklidne scintigrafije koristi se za ranu dijagnozu artritisa, otkrivanje subkliničkih faza oštećenja zglobova, diferencijalnu dijagnozu upalnih i degenerativnih lezija zglobova.

Artroskopija - vizualni pregled zglobne šupljine. Omogućuje vam utvrđivanje upalnih, traumatskih ili degenerativnih lezija meniskusa, ligamentnog aparata, lezija hrskavice, sinovijalne membrane. U tom slučaju postoji mogućnost ciljane biopsije zahvaćenih područja zglobova.

Sinovijalna biopsija Provodi se na dva načina - uz pomoć punkcije zgloba ili tijekom artroskopije. Kod difuznih bolesti vezivnog tkiva radi se i biopsija kože i unutarnjih organa.

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s akutnim SS-om su njegovo najpotpunije olakšanje, uzimajući u obzir etiologiju, kao i osiguranje uvjeta za puni tijek rehabilitacijskih mjera. Najčešći tretman za SS pacijente je uporaba nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), čiju su učinkovitost potvrdile brojne kliničke studije.

U srži farmakološko djelovanje Ova skupina lijekova ima sposobnost inhibicije aktivnosti ciklooksigenaze (COX) - ključnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline - prekursora prostaglandina. Smanjenje sinteze prostaglandina popraćeno je inhibicijom stvaranja medijatora edema i upale, smanjenjem osjetljivosti živčanih struktura na bradikinin, histamin, dušikov oksid, koji se stvara u tkivima tijekom upale. U isto vrijeme, analgetski učinak NSAID-a može biti posljedica ne samo inhibicije aktivnosti COX-a, već i drugih mehanizama.

Središnji mehanizam djelovanja NSAID-a povezan je s inhibicijom sinteze prostaglandina koji se stvaraju u središnjem živčani sustav te doprinose prijenosu signala boli. NSAID smanjuju osjetljivost receptora boli, smanjuju oticanje tkiva u žarištu upale, slabeći mehanički pritisak na nociceptore. Raspravljaju se dodatni mehanizmi protuupalnog djelovanja NSAID koji nisu povezani s inhibicijom COX: inhibicija funkcije neutrofila i interakcija leukocita s vaskularnim endotelom, aktivacija transkripcijskog faktora NF-kB, koji regulira sintezu proupalnih medijatore ili čak učinke slične opioidima.

Korištenje tradicionalnih neselektivnih NSAID-a povezano je s većom učestalošću ozbiljnih gastrointestinalnih učinaka. Prema literaturi, prevalencija želučanog i duodenalnog ulkusa u bolesnika s dugotrajnom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova je oko 20%, a godišnja incidencija ozbiljnih komplikacija ovih ulkusa je 1-4%.

COX-2 selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi imaju povoljniji gastrointestinalni profil, što dokazuje niz kliničkih studija provedenih u posljednjih 15 godina, ali postoje dokazi o većem broju štetnih kardiovaskularnih i bubrežnih nuspojave. Stoga će pažljivo proučavanje komorbiditeta pacijenta omogućiti liječniku da odabere lijek koji će biti učinkovit i siguran. Glavni kriterij pri odabiru lijeka je omjer koristi i rizika od nuspojava, a glavni zahtjevi za suvremene nesteroidne protuupalne lijekove uključuju ne samo pitanja učinkovitosti, već i sigurnosti, kao i mogućnost njihove kombinirane uporabe s drugim lijekovima (tablica 12).

Tablica 12. Osnovni zahtjevi za izbor NSAID u bolesnika sa zglobnim sindromom

Akcijske značajke nimesulid. Među COX-2 selektivnim lijekovima, nimesulid (4-nitro-2-fenoksimetansulfonamid), jedinstveni protuupalni lijek koji se pozitivno razlikuje od većine NSAIL, ostaje najviše proučavan. Nimesulid je prvi predstavnik nove klase selektivnih COX-2 inhibitora predstavljen na svjetskom tržištu. Koristi se u klinička praksa od 1985. godine, kada se prvi put pojavio na farmaceutskom tržištu Italije, trenutno je lijek registrirani u više od 50 zemalja svijeta. Nimesulid je najčešće propisivan NSAIL u Italiji, Portugalu, Francuskoj. Lijek ima visoku bioraspoloživost, brzo se i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta [Barskova V.G., 2011].

Mehanizam djelovanja nimesulida. Utjecaj nimesulida je posljedica mehanizama specifičnih za klasu karakterističnih za većinu NSAIL i učinaka nimesulida. Kao i svi članovi klase, nimesulid ima protuupalni, analgetski i antipiretski učinak. Lijek smanjuje koncentraciju kratkotrajnog PGN2, iz kojeg nastaje PGE2 pod djelovanjem PG-izomeraze. Smanjenje koncentracije PGE2 dovodi do smanjenja stupnja aktivacije prostanoidnih receptora tipa EP, što se ostvaruje analgetskim i protuupalnim učincima. Lijek reverzibilno potiskuje stvaranje PGE2 ne samo u žarištu upale, već iu uzlaznim putovima nociceptivnog sustava, uključujući putove za provođenje impulsa boli u leđna moždina. Nimesulid ima mali učinak na COX-1 i praktički ne sprječava stvaranje PGE2 iz arahidonske kiseline u fiziološka stanja, čime se smanjuje broj nuspojava lijeka (slika 10).

Slika 10. Mehanizmi djelovanja nimesulida

Nimesulid inhibira agregaciju trombocita inhibiranjem sinteze endoperoksida i tromboksana A2, inhibira sintezu faktora agregacije trombocita, inhibira otpuštanje histamina, a također smanjuje stupanj bronhospazma uzrokovanog izlaganjem histaminu i acetaldehidu. Nimesulid inhibira otpuštanje faktora tumorske nekroze α, koji uzrokuje stvaranje citokina. Dokazano je da nimesulid može inhibirati sintezu interleukina-6 i urokinaze, metaloproteinaze (elastaze, kolagenaze), usporavajući uništavanje proteoglikana i kolagena u tkivu hrskavice. Osim toga, nimesulid inhibira djelovanje interleukina-1β i faktora apoptoze kondrocita [Vorobyeva O.V., 2010].

Nimesulid ima antioksidativna svojstva, inhibira stvaranje toksičnih produkata razgradnje kisika smanjenjem aktivnosti mijeloperoksidaze, utječe na stvaranje i djelovanje oksidativnih radikala, kao i na druge komponente aktivacije neutrofila, čime se pojačava protuupalno i analgetsko djelovanje te smanjuje vjerojatnost gastrointestinalne ulcerogenosti. Interakcija nimesulida s GCS receptorima i njihova aktivacija fosforilacijom pojačava protuupalni učinak lijeka.

Sigurnost nimesulida. Nimesulid se dobro podnosi, što ga razlikuje od mnogih drugih članova skupine NSAID. Većina nuspojava nimesulida specifične su za klasu i u određenoj mjeri ovise o farmakokinetici lijeka.

Najčešća komplikacija za cijelu klasu NSAIL je učinak na sluznicu gastrointestinalnog trakta (GIT). Proučavanje ovog fenomena posvećeno je veliki broj istraživanje. U studiji F. Bradburyja, koja je procjenjivala incidenciju komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri primjeni diklofenaka (n=3553), nimesulida (n=3807) i ibuprofena (n=470) u stvarnoj kliničkoj praksi, ukupna učestalost ovog patologija pri primjeni nimesulida bila je znatno manja nego pri primjeni diklofenaka (12,1%) i nije se razlikovala od one pri primjeni ibuprofena (8,1 i 8,6%). Talijanski istraživači A. Conforti i sur. analizirano je 10608 izvješća o ozbiljnim nuspojave povezan s uzimanjem različitih NSAID-ova od 1988. do 2000. Pokazalo se da je nimesulid uzrok razvoja određenih komplikacija iz gastrointestinalnog trakta 2 puta manje od drugih NSAID-a. Tako je broj nuspojava s primjenom nimesulida bio 10,4%, diklofenaka - 21,2%, ketoprofena - 21,7%, piroksikama - 18,6%. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja pri korištenju nimesulida u stvarnoj kliničkoj praksi procijenjen je u velikoj epidemiološkoj studiji J. Laporte i sur. Prema dobivenim rezultatima, relativni rizik od krvarenja za nimesulid bio je 3,2, za diklofenak - 3,7, za meloksikam - 5,7 i za rofekoksib - 7,2.

Gastrointestinalna sigurnost nimesulida je zbog nedostatka utjecaja na COX-1 i kemijska svojstva droga. Većina tradicionalnih NSAID-a su kemijski kiseline, koje imaju štetan učinak na sluznicu gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ovo je dodatni mehanizam za razvoj gastropatije, koji nije povezan s inhibicijom sinteze PG. Nimesulid, naprotiv, ima slaba kisela svojstva i ne nakuplja se u sluznici želuca i crijeva. Osim toga, nimesulid smanjuje proizvodnju oksidativnih radikala i leukotriena, kao i oslobađanje histamina iz mastocita, čime se stvara dodatna zaštita sluznice probavnog sustava. U brojnim klinička istraživanja kod raznih bolesti mišićno-koštanog sustava dokazano je da velika većina neželjene reakcije za nimesulid na dijelu gastrointestinalnog trakta, oni su prolazni, blagi i slabo koreliraju s ulcerogenim učinkom. Dvostruko slijepa studija pomoću gastroduodenoskopije pokazala je da primjena nimesulida u dozi od 100 ili 200 mg tijekom 7 dana nije dovela do promjena sluznice u usporedbi s placebom. Stoga se može reći da nimesulid rijetko uzrokuje teške gastrointestinalne komplikacije, što je posebno važno za osobe starije dobne skupine.

Od temeljne važnosti za procjenu sigurnosti nimesulida je iskustvo njegove dugotrajne primjene. Dakle, u radu P. Lockera i sur. 199 bolesnika s OA primalo je nimesulid (200 mg) ili etodolak (600 mg) tijekom 3 mjeseca. Pokazalo se da je terapijski potencijal nimesulida veći: njegovo djelovanje ocijenilo je kao "dobro" ili "izvrsno" 80% pacijenata, dok je samo 68% pacijenata dalo sličnu ocjenu kao referentni lijek. Međutim, iako je etodolak selektivni NSAID i smatra se da se vrlo dobro podnosi, broj nuspojava u obje terapijske skupine nije se razlikovao. U velikoj studiji Huskissona i sur. nimesulid (200 mg/dan) ili diklofenak (150 mg/dan) propisani su 279 bolesnika s OA, a trajanje terapije je 6 mjeseci. Učinkovitost lijekova, koja je procijenjena dinamikom dobrobiti pacijenata i funkcionalnim Lequesneovim indeksom, pokazala se gotovo istom. Međutim, nimesulid je bio značajno bolji od diklofenaka u pogledu podnošljivosti: pojava nuspojava iz gastrointestinalnog trakta zabilježena je u 36 odnosno 47% bolesnika (p<0,05). В настоящее время наиболее длительным и большим рандомизированным двойным слепым исследованием нимесулида остается работа W. Kriegel et al. В этом исследовании определялись эффективность и безопасность нимесулида (200 мг) и напроксена (750 мг) у 370 больных с ОА в течение 12 мес. Как и в работе Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой. Количество осложнений при использовании нимесулида также оказалось меньшим: суммарно 47,5% (54,5 % – у пациентов, получавших напроксен). Очень важно, что ни в одной из трех представленных работ не зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне длительного приема нимесулида.

Primjena nimesulida povezana je s niskom učestalošću alergijskih reakcija, budući da također ima dodatne učinke koji ostvaruju njegovu hipoalergenost, posebno inhibira fosfodiesterazu IV, smanjuje oslobađanje histamina iz bazofila i mastocita. Ova dodatna svojstva omogućuju razmatranje nimesulida kao alternativnog protuupalnog lijeka za pacijente s reakcijama preosjetljivosti na tradicionalne NSAIL [Vorobeva O.V., 2010.].

Dakle, nimesulid je jedinstveni predstavnik klase NSAID, koji brzo i učinkovito smanjuje ozbiljnost boli. Dosadašnja primjena nimesulida uspješno rješava problem blage i umjerene boli u izvanbolničkoj praksi, no u posljednje vrijeme, s dugotrajnim liječenjem boli u bolesnika, sve se više prednost daje drugom neselektivnom predstavniku nesteroidnih protuupalnih lijekova - amtolmetin guacil. , koji ima izražen protuupalni, analgetski, antipiretski, desenzibilizirajući učinak. Osim toga, posebnost ovog lijeka je da je jedini predstavnik skupine NSAID koji također ima gastroprotektivni učinak.

Amtolmetin guacil (AMG) je dobiven dodavanjem aminokiseline vanilin u molekulu tolmetina, što je dovelo do značajne promjene njegovih farmakoloških svojstava. Za razliku od svog prethodnika, stekao je gastroprotektivna svojstva povezana prvenstveno sa supresijom aktivnosti inhibitora iNOS, što dovodi do značajnog povećanja koncentracije NO u gastrointestinalnoj sluznici. Eksperimentalne studije su pokazale višestruki porast aktivnosti iNOS u gastrointestinalnoj sluznici laboratorijskih životinja liječenih AMG-om; ni placebo ni tolmetin nisu imali takav učinak.

U studiji Tubaro E. et al. dokazana je dozno ovisna supresija stimulirane želučane sekrecije AMH, čime su utvrđena njegova antisekretorna svojstva. Osim toga, AMH je jasno povećao izlučivanje bikarbonata, koji je osnova alkalnog pufera želučane sluznice. Osim toga, AMH je smanjio štetni učinak drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova. Dakle, u usporedbi s placebom ili tolmetinom, u pozadini uvođenja AMH u laboratorijske životinje, otkriveno je značajno smanjenje ozbiljnosti ulceracije uzrokovane indometacinom ovisno o dozi.

Nakon apsorpcije, amtolmetin gvacil odmah podliježe hidrolizi plazma esterazama uz stvaranje tri metabolita: MED5, tolmetin i guacol, koji se pretvaraju u aktivni metabolit tolmetin, koji prodire u tkiva, ispoljavajući farmakološki učinak.

Zaštitni učinak AMH na želučanu sluznicu ostvaruje se stimulacijom receptora kapsaicina (koji se nazivaju i vaniloidni receptori) prisutnih u stijenkama gastrointestinalnog trakta. Zbog prisutnosti skupine vanilina u sastavu AMH može stimulirati receptore za kapsaicin, što zauzvrat uzrokuje otpuštanje peptida kodiranog genom za kalcitonin, a potom i povećanje proizvodnje dušikovog oksida (NO). Oba ova djelovanja stvaraju protutežu negativnom učinku uzrokovanom smanjenjem količine PG zbog inhibicije COX (slika 11).

Brojne studije su pokazale da amtolmetina guacil učinkovito suzbija proupalne čimbenike, smanjuje agregaciju trombocita; inhibira COX-1 i COX-2, remeti metabolizam arahidonske kiseline, smanjuje stvaranje PG (uključujući u žarištu upale), potiskuje eksudativnu i proliferativnu fazu upale. Smanjuje propusnost kapilara, stabilizira lizosomske membrane, inhibira sintezu ili inaktivira upalne medijatore (PG, histamin, bradikinine, citokine, faktore komplementa). Također blokira interakciju bradikinina s tkivnim receptorima, obnavlja poremećenu mikrocirkulaciju i smanjuje bolnu osjetljivost u žarištu upale. Amtolmetin guacil utječe na talamusne centre osjetljivosti na bol, smanjuje koncentraciju biogenih amina s algogenim svojstvima, povećava prag osjetljivosti na bol receptorskog aparata. Uklanja ili smanjuje intenzitet sindroma boli, smanjuje jutarnju ukočenost i oticanje, povećava opseg pokreta u zahvaćenim zglobovima nakon 4 dana primjene.

Slika 11. Mehanizam gastroprotektivnog učinka amtolmetin guacila

Godine 1999. objavljena je meta-analiza niza od 18 RCT-ova (n=780) u trajanju od 4 tjedna ili više. do 6 mjeseci, u kojem je proučavana učestalost nuspojava pri primjeni AMG-a i tradicionalnih nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, tolmetin, piroksikam, indometacin). Bilo kakve komplikacije na pozadini AMH javljale su se mnogo rjeđe nego u kontrolnim skupinama - (OR = 0,2, 95% CI: 0,1-0,3; rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta bio je više od 3 puta manji - OR =0,3, 95). % CI: 0,1-0,7). U tri RCT-a (ukupno 92 bolesnika) sigurnost AMH procijenjena je na temelju rezultata procjene endoskopske slike gornjeg GI trakta. Komparatori su bili indometacin, tolmetin i diklofenak. Samo nekoliko pacijenata liječenih AMG-om razvilo je pojedinačno krvarenje ili eroziju sluznice, dok su konvencionalni NSAID-i uzrokovali erozije i čireve u gotovo polovici sudionika studije.

Amtolmetin guacil bolesnici dobro podnose uz dugotrajnu primjenu (unutar 6 mjeseci). Njegova apsorpcija nakon oralne primjene je brza i potpuna. Lijek se uglavnom koncentrira u stijenkama želuca i crijeva, gdje se njegova vrlo visoka koncentracija održava 2 sata nakon ingestije.

Dakle, uzimajući u obzir raznolikost zglobnog sindroma u različitim bolestima, atipičnost njegovih manifestacija u nekim slučajevima i dvosmislenost u tumačenju nekih znakova, danas je diferencijalna dijagnoza zglobnog sindroma težak klinički zadatak i zahtijeva uzimajući u obzir niz anamnestičkih, kliničkih i drugih podataka. Ublažavanje boli, posebno upalne prirode, zahtijeva korištenje NSAIL-a koji imaju izražen analgetski i protuupalni učinak.

Sigurnosna pitanja važna su za dugotrajnu upotrebu lijekova. U tom smislu, primjena umjereno selektivnih lijekova može smanjiti rizik od nuspojava iz kardiovaskularnog sustava i gastrointestinalnog trakta. Kod odluke o dugotrajnoj terapiji primjena amtolmetin guacila je metoda izbora, zbog dokazane učinkovitosti u liječenju ove skupine bolesnika i izraženog gastroprotektivnog učinka.

Bolovi u zglobovima danas zauzimaju jedno od prvih mjesta u svijetu među sindromima koji se susreću u praksi liječnika obiteljske medicine. Prema statistikama, 80% svjetske populacije u jednom ili drugom stupnju ima bolove u zglobovima.

Kompleks simptoma koji se razvija kada je jedan ili više zglobova uključen u patološki proces naziva se zglobni sindrom. Dijagnostika ovog sindroma u praksi obiteljskog liječnika ponekad je prilično težak zadatak. Prije svega, to se može objasniti postojanjem velikog broja bolesti koje se javljaju s lezijama različitih kostiju i zglobova, kao i postojanjem neuobičajene, izbrisane kliničke slike bolesti, osobito u bolesnika koji primaju ili primaju lijekovi kao što su steroidni hormoni, antibiotici dan prije.

Ponekad je dijagnoza otežana nedostatkom kliničkih manifestacija, dugim latentnim tijekom bolesti, monosimptomatskom prirodom lezija mišićno-koštanog sustava, što stvara uvjete za prikrivanje bolesti kao drugih stanja. Zglobne lezije u nekim su slučajevima neko vrijeme ispred tipičnih izvanzglobnih manifestacija bolesti. Dugotrajno mogu izostati karakteristične laboratorijske promjene i radiološki znaci. U svim tim slučajevima diferencijalna dijagnoza artikularnih lezija traje prilično dugo (mjeseci, pa čak i godine).

Osim toga, postoji značajna skupina bolesti koje se javljaju s oštećenjem periartikularnih tkiva i praćene su kliničkim manifestacijama sličnim zglobnom sindromu. Ove bolesti uključuju bursitis, tendovaginitis. I samo povremeno, dijagnoza se provodi prema jednom ili više specifičnih znakova - patognomonskih simptoma (na primjer, kožni plakovi kod psorijatičnog artritisa, visoki titar antitijela na DNA kod sistemskog eritemskog lupusa). Istodobno, anamneza pažljivo prikupljena od strane liječnika jedna je od središnjih i definirajućih karika u diferencijalnoj dijagnozi zglobnog sindroma. Anamneza i objektivni pregled sadrže 60-75% podataka potrebnih liječniku opće prakse za postavljanje dijagnoze. Laboratorijske metode, rendgenske i druge instrumentalne studije pomažu razjasniti prirodu oštećenja zglobova samo u nekim slučajevima. Posebno važnu ulogu među anamnestičkim podacima u dijagnozi ima analiza boli.

Bolovi u zahvaćenom zglobu (artralgija) nastaju kao posljedica iritacije živčanih završetaka u njegovim različitim strukturama, izuzev zglobne hrskavice koja nema živčanih završetaka i krvnih žila. Poliartralgija se odnosi na prisutnost boli u 5 ili više zglobova.

Bol je obično povezana sa znakovima upale zglobova, mekih tkiva i/ili pripoja tetive na kosti (entezitis), rjeđe biomehaničke ili neurogene. Međutim, u mnogim slučajevima kod reumatskih bolesti bol je istovremeno povezana s nekoliko mehanizama. Na primjer, kod osteoartritisa, bol često ima i biomehaničku i upalnu i vaskularnu prirodu i može biti povezana s psihoemocionalnim poremećajima.

Prilikom ispitivanja pacijenta liječnik treba dobiti odgovore na niz vrlo važnih pitanja: svakako razjasniti lokalizaciju boli, njezino zračenje, prevalenciju i dubinu, odrediti prirodu boli ( probadanje, rezanje, bol, žarenje, lupanje itd.). Također se utvrđuje trajanje postojanja sindroma boli, učestalost boli, njen ritam tijekom dana (uključujući prisutnost tzv. svjetlosnih intervala, odnosno razdoblja u kojima nema boli), intenzitet sindrom boli, stalna bol ili sve veća bol. Liječnik pokušava otkriti što pacijent povezuje s pojavom boli u zglobu. Čimbenici rizika za razvoj oštećenja osteoartikularnog aparata najčešće su zarazna bolest prenesena dan prije (akutne respiratorne virusne infekcije, salmoneloza, itd.), pogoršanje kroničnih žarišta infekcije (kronični tonzilitis, sinusitis, itd.), preopterećenje. ili oštećenje zgloba, uporaba glukokortikoida (jer u pozadini njihove uporabe moguća je osteonekroza kosti). Pojava zglobnog sindroma nakon zarazne bolesti, alergijska reakcija omogućuje liječniku da sumnja na upalnu prirodu oštećenja zgloba - artritis. Prisutnost u anamnezi informacija o stalnoj traumi, prekomjernom i dugotrajnom fizičkom naporu na mišićno-koštanom sustavu u odsutnosti upale (na primjer, kod sportaša) govori više o degenerativno-distrofičnoj prirodi patološkog procesa. Također se razjašnjava povezanost sindroma boli s određenim pokretima, kao što je, na primjer, penjanje ili spuštanje stepenicama. Bolovi u kostima (ossalgija) i zglobovima mogu biti povezani s pretreniranošću tijekom bavljenja sportom, s promjenom vremenskih uvjeta ili s bilo kojim drugim razlogom.

Ne smijemo zaboraviti liječnika na takozvanu artralgiju neorganske etiologije.

Obiteljska anamneza i podaci o nasljeđu bolesnika pridonose ispravnoj dijagnozi bolesti mišićno-koštanog sustava, koje mogu biti nasljedne prirode (sindrom generalizirane egzostoze dugih kostiju, metafizarna displazija, generalizirana hondrodistrofija, Ehlers-Danlosov sindrom, Marfanov sindrom, itd.), ili imaju nasljednu predispoziciju (na primjer, reumatoidni artritis).

Glavne pritužbe kod pacijenata sa zglobnim sindromom također uključuju pritužbe na ograničenje pokreta u zahvaćenom zglobu ili zglobovima, jutarnju ukočenost, oticanje i promjene u konfiguraciji zgloba, prisutnost krckanja, klikanje u njemu tijekom kretanja (crepitus), i promjena u hodu. Trajanje jutarnje ukočenosti odnosi se na vrijeme koje je potrebno pacijentu da "izvježba" zglob. Kod upalnih oštećenja zglobova jutarnja ukočenost traje duže od 1 sata, dok neupalna stanja (artroze) mogu biti praćena kratkotrajnom, prolaznom jutarnjom ukočenošću, koja traje nekoliko desetaka minuta ili manje. Mnogo su rjeđe pritužbe na osjećaj stranog, stranog tijela u zglobu (zglobni miš) u sindromu avaskularne nekroze (disecirajući osteohondritis), u kojem se razvija lokalna nekroza zglobne hrskavice i koštanog tkiva ispod njega. Zatim se odvoji fragment nekrotične kosti i premjesti u zglobnu šupljinu. U tim slučajevima bol u zglobu prati periodična blokada zgloba. Osim toga, važne su pritužbe na bolove u mišićima (mijalgija), bolove u ligamentima i tetivama. Crvenilo zahvaćenih zglobova ukazuje na septični artritis, akutnu reumatsku groznicu (reumatizam), ali je ponekad i znak malignog tumora.

Opće pritužbe uključuju povećanje tjelesne temperature, kao i druge pritužbe koje odražavaju prisutnost i težinu sindroma intoksikacije, kao što su slabost, letargija, nemotivirana hirovitost, slabost i promjena u ponašanju pacijenta.

Nakon razgovora i općeg pregleda liječnik prelazi na detaljniji pregled pojedinih dijelova tijela.

Vizualno se određuju karakteristike zglobova kao što su volumen, simetrija, konfiguracija. Asimetrija zglobova često se javlja kada je jedan od udova skraćen (hemiatrofija - nerazvijenost uda, hemihipertrofija - jednostrano povećanje uda). Isključena je prisutnost otekline, odnosno povećanje volumena zgloba s određenom glatkoćom njegovih kontura (češće se to događa zbog oticanja periartikularnih tkiva ili izljeva u zglobnu šupljinu), njegove deformacije - postojane i gruba promjena oblika zgloba (u prisutnosti koštanih izraslina), defiguracija zgloba - nejednaka promjena konfiguracije (zbog proliferativnih ili eksudativnih procesa). Konstatuje se odsutnost/prisutnost mekotkivnih promjena nad oboljelim zglobom - bljedilo ili hiperemija kože, pigmentacije, fistule. Otkriva se atrofija mišića, ograničenje pokretljivosti zglobova, prisilni položaj udova, ravna stopala.

Ravna stopala kao uzrok bolova u zglobovima

Prisutnost ravnih stopala (nedostatak vidljivih uzdužnih, poprečnih lukova stopala), klupavaca, visokog svoda stopala („šuplje stopalo”), varus ili valgus deformacija uzrokuje trajnu, artralgiju ne samo u području stopala, već iu zglobove koljena i kuka.

Palpacijom se može odrediti lokalno povećanje temperature preko zahvaćenog zgloba (na primjer, s reumatoidnim artritisom) ili njegovo smanjenje u prisutnosti sindroma trofičkih poremećaja, vaskularne tromboze. Normalno je temperatura kože iznad zgloba koljena niža nego iznad tibije.

Osim toga, palpacija otkriva prisutnost boli. Bolnost na palpaciju u području zgloba najbolji je pokazatelj prisutnosti sinovitisa.

Tijekom pregleda koriste se dvije vrste palpacije: a) površinska palpacija - prilaganje stražnje strane šake ili lagano milovanje zahvaćenog područja vršcima prstiju; ova metoda određuje temperaturu, bol, prisutnost ili odsutnost otekline zgloba, promjene kostiju (na primjer, egzostoza); b) duboka palpacija - omogućuje vam prepoznavanje izljeva u zglobnoj šupljini, lokalnu bol, koja se ne otkriva tijekom površne palpacije.

Metoda palpacije pomaže u otkrivanju "rahitičnih krunica" ("rahitičnih krunica"), "narukvica", "niza bisera", rahitičnih deformacija svoda lubanje itd. Kod duboke palpacije poželjno je koristiti "palac" Pravilo". U tom slučaju palpacija se izvodi na način da sila palpacije uzrokuje blijeđenje ležišta nokta liječničkog palca. Duboka palpacija pažljivo se izvodi s jakom boli u zahvaćenom zglobu ili kosti.

Vrlo je važno proučavati funkciju zglobova tijekom svih njihovih pasivnih i aktivnih pokreta (fleksija i ekstenzija, abdukcija, adukcija, rotacija). Pasivnim pokretima nazivaju se pokreti koje liječnik izvodi bez pomoći ispitanika, a aktivnima su pokreti koje izvodi sam bolesnik. Jasan nesklad između volumena aktivnih i pasivnih pokreta omogućuje nam razmišljanje o lokalizaciji patološkog procesa u periartikularnim tkivima, dok je isto ograničenje volumena aktivnih i pasivnih pokreta karakteristično za sam zglobni patološki proces.

Tijekom pregleda moguće je utvrditi povećanje pokretljivosti zglobova (hipermobilnost) - kod Ehlers-Danlosovog sindroma, Marfanovog sindroma, Downovog sindroma, obiteljske hipermobilnosti zglobova, kao i ograničenje njegove pokretljivosti - kod kontraktura, ankiloza, spastičnih pareza i paraliza, kongenitalna dislokacija kuka, juvenilna epifizioliza zgloba glave kuka.

U praksi se koristi nekoliko jednostavnih testova za dijagnosticiranje labavosti zglobova - hiperekstenzija u zglobovima lakta i koljena (više od 10°), ekstenzija prvog prsta šake dok ne dodirne prednju površinu podlaktice, fleksija trupa s slobodan dodir dlanovima poda, ispruženost prstiju šake, kada os prstiju postane paralelna s osi podlaktice, dorzalna fleksija stopala je više od 20 ° od pravog kuta između dorzalna površina stopala i prednja površina potkoljenice. Za postavljanje dijagnoze sindroma hipermobilnosti zglobova moraju biti prisutna najmanje 3 kriterija. Osim toga, u patološkim stanjima praćenim slabošću vezivnog tkiva, opaža se pozitivan simptom Gorlina. Smatra se pozitivnim ako subjekt može jezikom dotaknuti vrh nosa.

Ponekad u dijagnozi oštećenja raznih zglobova pomažu i drugi posebni testovi.

Test rotacije - pasivna izvedba pacijenta u punoj vanjskoj rotaciji ramena - omogućuje liječniku da sumnja u prisutnost patologije ramenog zgloba.

Ako se sumnja na ozljedu zgloba kuka, rade se test kotrljanja loga i Trendelenburgov test. Test kotrljanja balvana izvodi se u položaju ispružene noge. Liječnik, nakon što je uhvatio bedro i potkoljenicu pacijenta, okreće ih prema van. Zglob kuka je točka rotacije. Ako postoji ograničenje amplitude unutarnje i vanjske rotacije noge zbog boli u ingvinalnoj regiji, to potvrđuje patologiju samog zgloba kuka. Normalno, kod pacijenta koji stoji na jednoj nozi, kontrakcija mišića gluteus medius na strani noge koja nosi opterećenje dovodi do elevacije suprotne polovice zdjelice. Moguće je posumnjati na patologiju zgloba kuka, u kojem se razvija slabost mišića gluteus medius, ako do tog porasta ne dođe (pozitivan Trendelenburgov test).

Prisutnost izljeva u šupljini koljenskog zgloba potvrđuje se pozitivnim simptomom balotanja. Prilikom provjere simptoma balotiranja patele, liječnik stišće područje iznad patele s prednje strane, što uzrokuje pomicanje izljevne tekućine u prostor ispod njega i daje dojam "lebdeće" patele. Lupkanje vrhovima prstiju po pateli dovodi do njenog "udaranja" po kondilu bedrene kosti, što se smatra pozitivnim simptomom balotanja. Oštećenje donje površine patele (na primjer, s osteoartritisom) može se utvrditi kao rezultat testa femoropatelarne kompresije. Od pacijenta se traži da ispruži zglob koljena, koji je u stanju fleksije.

U tom slučaju liječnik pritišće patelu prema kondilima femura. Ako se bol pojavi kada se patela pomiče proksimalno preko površine kosti, test se smatra pozitivnim.

Što se tiče algoritma za postavljanje dijagnoze u zglobnom sindromu, ovdje se kao osnova može uzeti tako važan simptom kao što je bol:

1. Bol stalne prirode, pojačana nakon vježbanja, uz prisutnost jutarnje ukočenosti, karakteristična je za niz bolesti, kao što su reumatoidni artritis (RA), reaktivni artritis, psorijatična artropatija, tj. za skupinu upalnih bolesti. Ali treba napomenuti da jutarnja ukočenost karakterizira ne samo upalne bolesti, već i metaboličko-distrofične, stoga se javlja, uključujući i kod osteoartritisa - primarnog i sekundarnog.

2. Startna (mehanička) bol je češća kod osteoartritisa.

Sindrom boli javlja se s velikim opterećenjem zgloba, ili na početku opterećenja, ili kada se tjelesna aktivnost povećava prema kraju dana.

3. Bolovi, brzo pojačani u zglobovima prvog prsta, s brzo progresivnim oticanjem, vrućicom, vrlo često se javljaju na početku napada gihta. Čudno, u prisustvu ovog, čini se, najjednostavnijeg i najupečatljivijeg obilježja sindroma boli, giht je, međutim, od svih patoloških stanja koja prate zglobni sindrom, najgore dijagnosticiran.

4. Bolovi stalne prirode s lokalizacijom u kralježnici, intenzivni, gorući, bez promjene intenziteta, najkarakterističniji su za paraneoplastični proces.

Dakle, sindrom kronične boli u zglobovima uključuje cijelu skupinu nozoloških oblika, što je prvenstveno zastupljeno bolestima mišićno-koštanog sustava. Tu spadaju upalne, metaboličko-distrofične bolesti zglobova, sekundarna oštećenja zglobova, oštećenja zglobova kod nereumatskih bolesti.

Upalne bolesti zglobova uključuju reumatoidni artritis, veliku skupinu reaktivnih artritisa, psorijatičnu artropatiju, spondiloartritis i gihtični artritis.

Metaboličko-distrofične bolesti zglobova uključuju osteoartritis (osteoartritis), giht (primarni i sekundarni), osteoporozu, hondropatiju (hondrokalcinozu), hidroksiapatitnu artropatiju.

Sekundarne lezije zglobova uključuju posttraumatsku artrozu i artritis, osteoartritis na pozadini primarnog artritisa, parakankrotični artritis, metastatske lezije kralježnice u bolestima krvnog sustava, oštećenje zglobova u beriberi, plućne bolesti, amiloidoza.

Nekada se vjerovalo da prisutnost RA ne osigurava dodavanje druge bolesti na pozadini ove bolesti, koja pripada skupini sekundarnog osteoartritisa. Ali sada je poznato da doista često prati upalne bolesti zglobova, stoga je uključen u skupinu osteoartritisa na pozadini primarnog artritisa.

Alergijske bolesti (serumska bolest, bolesti lijekova i druga alergijska stanja), metabolički poremećaji (amiloidoza, okroza, hiperlipidemija, hemakromatoza), urođeni defekti u metabolizmu vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Eders-Danlosov sindrom, mukopolisaharidoza) dovode do sekundarnih artropatija u ne -reumatske bolesti., paraneoplastične bolesti, endokrine bolesti (dijabetes melitus, akromegalija, hiperparatireoza, hipertireoza, hipotireoza), leukemija i skupina limfoproliferativnih bolesti. Zglobni sindrom s ovim popisom bolesti javlja se u varijanti upalnog oštećenja zglobova ili u varijanti metaboličko-distrofičnih bolesti.

Svaki od navedenih nosoloških oblika ima svoje karakteristike tijeka, ali ih objedinjuje jedan i najvažniji kompleks simptoma, koji je prvenstveno predstavljen artralgijom. Artralgija je nužno prisutna u svakoj od ovih bolesti.

Bol u zglobovima može oponašati fibromialgiju. Fibromialgija je sindrom kronične (traje više od 3 mjeseca), neupalne i neautoimune difuzne boli nepoznate etiologije s karakterističnim osjetljivim točkama koje se otkrivaju tijekom fizikalnog pregleda. Istodobno, pacijenti se često žale na jutarnju ukočenost, umor, manifestacije Raynaudovog fenomena i druge subjektivne znakove karakteristične za upalni proces. Fizikalnim pregledom i laboratorijskim nalazima nema znakova upale ili degenerativnih procesa u zglobovima, kostima i mekim tkivima. U njegovom razvoju značajne su mikrotraume i neuvježbanost mišića, povećanje proizvodnje supstance P, kao i pojava povećanog broja a2-adrenergičkih receptora u mišićima, krvnim žilama prstiju, suznim i slinovnim žlijezdama, što se očituje bolovima u mišićima zbog relativne ishemije, Raynaudovim fenomenom itd. Umor i slabost kod fibromijalgije nisu uzrokovani cirkulirajućim citokinima, već poremećajima spavanja (alfa-delta spavanje).

Umor i generalizirana bol kod fibromialgije su nespecifični simptomi i javljaju se u mnogim stanjima.

Trauma kao uzrok bolova u zglobovima

Modrice, uganuća, rjeđe iščašenja i prijelomi, osobito kod osoba koje se redovito bave sportom, mogu biti popraćeni simptomima koji se "maskiraju" u pravi zglobni sindrom. Razlog je istegnuće i upala mišićno-tetivnih struktura. Pretreniranost u sportu (nogomet, atletika) posljedica je pojave patelofemoralnog stres sindroma. Ovo se stanje razvija kada je poremećen proces istezanja opetovano ozlijeđenog zgloba koljena i karakteriziran je sindromom kronične boli. Potrebno je razlikovati ovu patologiju od hondromalacije patele.

Pritužbe na "iskakanje" u području zgloba s ozljedom koljena mogu biti znak takve patologije kao što su ozljede meniskusa, prednjeg križnog ligamenta, subluksacija patele.

Nezglobna bol u zglobu lakta očituje se medijalnim epikondilitisom lakta. Često nastaje kao posljedica prenapona fleksora-pronatora pri serviranju lopte, igranju ragbija, golfa ("golferski lakat"). To stvara povećano opterećenje na medijalnom ligamentu zgloba lakta, što može biti popraćeno odvajanjem apofize.

Lateralni epikondilitis lakta naziva se "teniski lakat" i manifestira se pojavom boli u predjelu lateralnog epikondila tijekom provokativnog testa - pacijent stisne šaku u šaku i drži je u ekstenzijskom položaju, dok liječnik pokušava saviti ruku, držeći podlakticu.

Sve navedeno znači da je u diferencijalnoj dijagnozi potrebno ne toliko usredotočiti se na zglobni sindrom koliko provesti diferencijalnu dijagnozu između dovoljno velikog popisa nozoloških oblika kako bi se utvrdilo što je temelj bolesti, je li sindrom je primarni ili sekundarni proces koji prati cijeli niz bolesti u raznim područjima medicine.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze ponekad neki laboratorijski testovi pomažu u utvrđivanju uzroka artralgije.

Liječenje zglobnog sindroma

U liječenju sustavnih bolesti zglobova, što uglavnom uključuje upalne bolesti mišićno-koštanog sustava, postoji nekoliko komponenti.

I. Lokalna terapija (uklanjanje sindroma boli): NSAID - nimesulid (remezulid), meloksikam (reumoksikam), ketoprofen (ketonal), diklofenak (diklak); skupina opioidnih analgetika kao što su tramal, tramadol; glukokortikoidni lijekovi.

Donedavno se vjerovalo da je pri provođenju lokalne terapije za ublažavanje boli potrebno koristiti ili samo skupinu NSAIL (diklak) ili samo skupinu tramadola. Iskustvo pokazuje da uporaba obje skupine u isto vrijeme dovodi do većeg učinka zbrajanja. Dodatno imenovanje tramadola pojačava učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova i omogućuje smanjenje njihove doze.

II. Osnovni pripravci: citostatici (metotreksat, ciklofosfamid), kinolinski i sulfanilamidni pripravci, imunotropni pripravci (imunomodulatori, anticitokini). U liječenju metaboličko-distrofičnih bolesti zglobova osnovna terapija uključuje skupinu kondroprotektivnih lijekova (teraflex).

III. Dodatna terapija: lokalna terapija, ekstrakorporalna detoksikacija, vitaminska terapija, fizioterapija.

Prilično velik popis izvantjelesnih metoda liječenja koje se danas koriste ima svoje ograničene indikacije, koje uključuju visok stupanj aktivnosti imunoupalnog procesa, uključujući lokalni s prisutnošću lezija mnogih zglobova odjednom, i nedostatak učinka prethodne terapije. .

Savjetovanje o liječenju tradicionalnom istočnjačkom medicinom (akupresura, manualna terapija, akupunktura, biljna medicina, taoistička psihoterapija i druge metode liječenja bez lijekova) održava se na adresi: Sankt Peterburg, ul. Lomonosov 14, K.1 (7-10 minuta hoda od stanice metroa "Vladimirskaya / Dostoevskaya"), sa 9.00 do 21.00, bez ručka i slobodnih dana.

Odavno je poznato da se najbolji učinak u liječenju bolesti postiže kombiniranom primjenom "zapadnog" i "istočnog" pristupa. Značajno smanjiti trajanje liječenja, smanjuje vjerojatnost recidiva bolesti. Budući da "istočni" pristup, uz tehnike usmjerene na liječenje osnovne bolesti, veliku pozornost posvećuje "čišćenju" krvi, limfe, krvnih žila, probavnog trakta, misli itd. - često je to čak i nužan uvjet.

Savjetovanje je besplatno i ni na što vas ne obvezuje. Na njoj vrlo poželjni svi podaci vaših laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja u zadnjih 3-5 godina. Nakon što potrošite samo 30-40 minuta svog vremena, naučit ćete o alternativnim metodama liječenja, naučiti kako poboljšati učinkovitost već propisane terapije i, što je najvažnije, o tome kako se sami možete boriti protiv bolesti. Možda ćete se iznenaditi - kako će sve biti logično izgrađeno, a razumijevanje suštine i uzroka - prvi korak do uspješnog rješavanja problema!

1122 0

Zglobni sindrom (SS) obično se naziva kompleks, skup znakova bolesti ili bolesti mišićno-koštanog sustava koji se razvijaju zajedno.

Štoviše, ovaj sindrom karakterizira ne samo bol lokalizirana u području jednog od zglobova ili nekoliko odjednom, već i:

ukočenost, uključujući ujutro ili nakon razdoblja odmora;
defiguracija ili deformacija zgloba;
nepravilno ili neuobičajeno držanje.

Također, boja kože u području akutnog zglobnog sindroma može se dodatno promijeniti, može se primijetiti zaglavljivanje, prisutnost čvorova i drugih disfunkcija.

Zglobni sindrom čest je razlog zbog kojeg ljudi odlaze u službene medicinske ustanove. Javlja se uz 70 posto svih bolesti, uključujući i bolesti zglobova i kralježnice. Bol je ta koja tjera osobu da potraži pomoć liječnika.

O čemu svjedoči zglobni sindrom, koja bolest ukazuje, potrebno je saznati prema dodatnim znakovima, povijesti bolesti pacijenta, njegovoj predispoziciji, nasljednosti i popratnim bolestima.

Najčešći uzrok jakih, koji zahtijevaju pomoć i hospitalizaciju, su nezdravi procesi koji se odvijaju u vezivnom tkivu zglobova, kao i njihove bolesti.

Popis najčešće dijagnosticiranih uzroka OSS-a (akutni zglobni sindrom):

ili susjedna tkiva;
sekundarni SS, koji je rezultat kroničnih, ponavljajućih autoimunih bolesti;
(i primarni i sekundarni);
posljedice ozljeda zglobova, mišićno-koštanog tkiva;
problemi u metaboličkim procesima kralježnice;
kongenitalne bolesti zglobova ili kralježnice.

Potrebna je diferencijalna dijagnoza kako bi se razjasnili uzroci artikularnog sindroma.

Diferencijalna dijagnoza

Kod postavljanja tako složene dijagnoze, koja je povezana sa zglobnim sindromom, i ako postoji sumnja na reumatsku bolest (), dijagnostički proces se suočava s problemom razlikovanja ove bolesti od poremećaja razmjensko-distrofične prirode.

Budući da je najbolje dijagnosticirati i liječiti u prvoj godini razvoja bolesti, važno je u ranim fazama organizirati prolazak potrebnih pregleda kako bi se postavila točna dijagnoza.

Artritis uključuje sljedeće vrste:

Također, na ovom popisu bi trebao biti i nepotvrđeni artritis, kao i onaj koji se javlja uz autoimune bolesti.

Zauzvrat, metaboličko-distrofične bolesti uključuju sve vrste primarnih, uključujući. Kada se pojavi sekundarna artroza, obično je uzrok ponovnog razvoja bolesti i na pozadini - zglobni sindrom - upalni procesi koji se javljaju u području bolesnog zgloba.

I, konačno, još dva procesa mogu uzrokovati SS povezane s metaboličkim poremećajima - to su (između napada) i metaboličko-distrofične bolesti kralježnice.

Kako bi se pomoglo u postavljanju točne dijagnoze ili, za početak, pripisivanju bolesti prvoj ili drugoj od gore navedenih skupina, mogu se koristiti dodatne informacije sljedeće prirode.

Postoji li ukočenost zglobova ujutro dulje od jednog sata? Ako da, ovo je prva kategorija bolesti -. Još jedan znak koji ukazuje na skupinu artritisa: simetrične lezije zglobova, često je to metakarpofalangealna zona.

Treba imati na umu da pri ispitivanju u ranim fazama možda još neće biti od koristi, jer ništa neće biti vidljivo ni na jednoj slici. U drugim fazama tijeka bolnih promjena, nakon rendgenske snimke, otkrivaju se promjene u strukturi zglobova, njihovo pomicanje, ciste i druge formacije, uključujući erozivne.

Zarazni korijeni

Uz jasnu vezu između bolova u zglobovima i prethodne infekcije, postavlja se dijagnoza postinfektivnog artritisa. Važno je osigurati da u trenutku razvoja akutnog zglobnog sindroma nema infekcije.

Doista, inače će sindrom boli biti samo izravna manifestacija, a sasvim druga bolest, a ne sekundarni čimbenik koji se pojavio tek nakon određenog vremena nakon primarnog uzroka. Koji su zarazni "korijeni" zglobnog sindroma?

Kod gihta, vrlo česte bolesti, postoji povezanost promjena i pojave bolova u zglobovima.

Značajka ove bolesti je česta asimetrija, početak dolazi iz falangealnog dijela, razvoj se očituje u porazu drugih zglobova tijela.

Ako se sumnja na prisutnost Schönlein-Genochove bolesti, još jedan dodatni znak obično je mali točkasti osip lokaliziran na dnu potkoljenice.

Ako se artritis javlja u pozadini drugih bolesti - na primjer, autoimunih bolesti, tako se naziva - "autoimuni artritis". Posebnost ovog stanja stvari pacijenta je prisutnost buketa pritužbi na različite organe i dijelove tijela: srce, bubrege, kožu, mišiće.

Ako je teško dijagnosticirati, zaustavljaju se na privremenoj definiciji bolesti - nediferencirani artritis. Nakon određenog broja promatranja reumatologa moguća je točnija dijagnoza.

Kada artroza zahvati jedan zglob, odnosno, OSS je lokaliziran na jednom mjestu i bolest se naziva: "" - za zglob kuka, "" - za koljeno. Ako je nekoliko zglobova "bolesno" odjednom, to je.

Analiza kliničke slike

Za svaku bolest karakterističnu za zglobni sindrom postoji niz kliničkih manifestacija prema kojima se tijek pojedine bolesti razlikuje, iako ne uvijek:

Spondiloartritis se promatra bez da njegovi diskovi budu nepokretni ili onesposobljeni.

Mogu se razviti bolesti poput gonoreje i tuberkuloze specifični artritis zarazne prirode.

Ako se primijeti deformacija, također su uglavnom zahvaćeni veliki zglobovi tijela.

Uz vanjsko stanje i analize, kao i njihovu medicinsku interpretaciju, rezultati studija tumače se zajedno, uzimajući u obzir pritužbe i prirodu boli, zglobni sindrom. Također se radi goniometrija, koriste se metode vizualizacije i indikatora.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Goniometrija je bezbolna dijagnostička metoda koja se provodi mjerenjem kutova pod kojim se udovi ili dijelovi tijela mogu rotirati zahvaljujući svojim zglobovima i diskovima. Ova dijagnoza funkcija i sposobnosti zglobova provodi se pomoću alata posebno dizajniranih za tu svrhu.

Što se podrazumijeva pod pojmom “indikatorske” metode istraživanja? To su postupci koji su osmišljeni da na bilo koji prikladan način prikažu informacije o zdravstvenom stanju nekog organa ili organizma.

Indikatorske metode uključuju studije o prisutnosti upalnog procesa i općih čimbenika u njegovom tijeku. Tu liječnicima pomažu laboratorijske pretrage. Primjerice, analiza krvi te tvari i čestice koje odgovaraju bolestima, a koje svojom prisutnošću, odsutnošću ili količinom pokazuju što se događa u tijelu.

Procjena vanjskog stanja vizualnim pregledom tzv. Ovaj proces pažljivog detaljnog pregleda uz pomoć vizualnog aparata također dodaje veliku količinu podataka u anamnezu bolesne osobe.

Rano dijagnosticiranje upalnog procesa, kao jednog od čestih čimbenika zglobnog sindroma, jedan je od glavnih koraka prema ispravnoj dijagnozi i ozdravljenju.

Često je važno u sveobuhvatnoj studiji provjeriti sinovijalnu tekućinu zgloba. To nam omogućuje da kažemo što je dio ovog važnog elementa zdravog normalnog postojanja ljudskog tijela. Kada se promatra na slikama tijekom medicinske dijagnostike, kalcifikaciju ligamenata, to ukazuje.

Ponekad može pomoći termovizija (termografija) - metoda ispitivanja tkiva infracrvenim zračenjem, kada se daljinska mjerenja temperature obavljaju unutar zgloba ili na njegovom nedostupnom mjestu.

Na kosturu karte, sastavljenom od skupa indikatora temperature ispisanih na posebnom papiru, donose zaključke o tijeku bolesti ili unose prilagodbe i pojašnjenja dijagnoze.

Pristup terapiji

Među različitim metodama liječenja zglobnog sindroma razlikuju se dvije velike skupine:

Osnovni, temeljni;
simptomatsko liječenje.

Potonja skupina uključuje protuupalne lijekove, lijekove protiv bolova, kako u tabletama tako iu injekcijama, na koje pribjegava se u slučajevima akutne potrebe za ublažavanjem sindroma. Prvi uključuju sljedeće: Celecoxib, Aceclofinac, Diclovit,.

Za zaustavljanje snažnog sindroma boli koriste se i specifični lijekovi koji se mogu koristiti za druge bolesti i stanja, analgetici različite prirode.

Glukosteroidni lijekovi koji se koriste u artikularnom sindromu: prednizolon, deksametazon, triamcialon.

Kada liječnik propisuje ovaj ili onaj lijek, pacijenta neko vrijeme mora promatrati stručnjak i proći sve potrebne studije, uključujući analize i instrumentalne studije.

Slični članci

Raspravite:

Zašto zečevi sanjaju ženu?: Zec je vrlo dubok simbol u snovima. On može predvidjeti...
U snu brojati papirni novac, pronaći i vratiti: tumačenje najboljih knjiga snova: Brojanje novca u noćnim snovima je u većini slučajeva pozitivan simbol, ...
Tumačenje snova: zašto konj sanja: Konj u snu uvijek je dobar znak, pogotovo kada vidite sebe kako jašete...
Vidjeti svoje suze u snu: Snovi o suzama mogu imati dvostruko tumačenje. Kao u stvarnosti, oni...