Locītavu sindroms - sindromu diagnostika pediatrijā. Locītavu sindroms: simptomi un ārstēšana.

Locītavu sindroms - gandrīz universāla reimatisko slimību izpausme; tās diferenciāldiagnoze ir nozoloģiskās formas definīcijas pamatā, un tāpēc tā kalpo kā pamatojums terapeitiskās pieejas izvēlei. Progresīvās slimības stadijās, kad notiek organiskas izmaiņas orgānos un audos, diagnostikas problēma ir ievērojami vienkāršota. Debijā ir nepieciešama nopietna analīze, ko bieži raksturo tikai artralģija.

Pacientu apskate, sūdzas par artralģiju, mērķis ir precīzi noteikt, kuras muskuļu un skeleta sistēmas struktūras ir sāpju vai disfunkcijas avots.

Savienojumi sastāv no:
locītavu skrimšļa virsmas;
kauli;
saites;
sinoviālā membrāna.

locītavu skrimslis, kas parāda, ka locītavas sprauga ir caurspīdīga rentgena stariem, un iznīcināšanas pakāpi var novērtēt radiogrāfiski, mērot attālumu starp abām kaulu virsmām. Skrimšļi atšķiras no kaula ar elastīgāku sastāvu, tam ir zemāks berzes koeficients un, pats galvenais, tam nav kaulu reģeneratīvo spēju. Tāpēc skrimšļa bojājums jāuzskata par neatgriezenisku procesu. Skrimšļa defekts vai zudums var rasties divos veidos: (1) mehānisks nobrāzums, kā tas notiek osteoartrīta gadījumā; (2) erozija kā iekaisuma sinovīta sekas reimatoīdā artrīta vai citu reimatisko slimību gadījumā.

Sinovija stiepjas starp osteo-skrimšļa robežām abās pusēs, parasti tas nesedz locītavu skrimšļus. Tās virsmu attēlo viens vai divi sinoviocītu slāņi, kas spēj morfoloģiski pielāgoties, atspoguļojot funkcijas, ko šūna šobrīd veic - sintētisko vai fagocītisko. Iekaisuma sinovīta sākotnējās stadijas histoloģiskais attēls lielākajā daļā slimību ir līdzīgs.

HRONISKĀ PERISTENTA SINOVĪTA RADIOLOĢISKĀS PAZĪMES IR :
(1) skrimšļa zudums;
(2) kaula piesavināšanās blakus skrimšļa plākšņu retināšanas vietām;
(3) nav osteofītu pazīmju. Slimībai progresējot, sinoviālā vaskularizācija samazinās (salīdzinot ar agrākiem posmiem).

DEĢENERATĪVU LOCĪTAVU SLIMĪBU RAKSTUROJUMS :
(1) sinovīta trūkums (tas izskaidro pretiekaisuma līdzekļu zemo efektivitāti šajā slimībā);
(2) skrimšļa defekts ir lokalizēts mehānisku bojājumu vietās (bieži vien ir gandrīz normāla skrimšļa apkārtne ar vietām, kur skrimslis ir pilnībā nolietots);
(3) osteofītu parādīšanās skrimšļa defektu zonu tuvumā.

Tā kā skrimslim nav reģeneratīvās spējas, tad, kad ir izveidojies simptomu komplekss ( ar deģeneratīvu slimību locītava/s) mēdz progresēt. Taču normālu mājsaimniecības slodžu gadījumos skrimslis nodilst ļoti pakāpeniski un nolietošanās pakāpeniski, gadu gaitā, palielinās. Sinovīta simptomi saglabājas miera stāvoklī un ir tikai akcentēti slodzes laikā.

rīta stīvums , raksturīga sistēmiskām slimībām, parasti ilgst vismaz divas stundas. Šis simptoms ir saistīts ar fizioloģisku kortikosteroīdu līmeņa pazemināšanos asinīs pirms rīta un ar citokīnu uzkrāšanos no iekaisuma šķidruma miega laikā. Rīta stīvums osteoartrīta gadījumā ir pārejošs, ilgst ne vairāk kā 20 minūtes un nesakrīt ar objektīviem simptomiem. Rīta stīvuma ilgums sistēmisku reimatisko slimību gadījumā ir tieši atkarīgs no iekaisuma reakciju smaguma pakāpes (parasti vismaz divas stundas).

Sinovīts ir sistēmisku slimību izpausme (izņemot podagru), pacientiem ir ģeneralizēta procesa pazīmes. Osteoporoze, gluži pretēji, veidojas lokālas mehāniskas ietekmes dēļ, un, protams, to nepavada sistēmiskums.

Tiklīdz deģeneratīva locītavu slimība sāk klīniski izpausties, tai raksturīgās pazīmes var konstatēt rentgenogrammā. Tajā pašā laikā sākuma posmi sinovīts ir rentgena negatīvs. Kaulu pielietojums ir redzams tikai ar tālu progresējošu procesu.

FIZISKĀ PĀRBAUDE savienojumiem, jāņem vērā trīs parametri:
(1) sāpīgums (jutīgums);
(2) pietūkums;
(3) mobilitāte.

Sinovīts ir raksturīgs sāpīgums (jutīgums) visā locītavā. Ja sāpes lokalizējas tikai noteiktā locītavas vietā (punktā), jādomā par lokālu, lokālu to rašanās cēloni, piemēram, bursītu, tendovaginītu vai lūzumu. Kaulu krepīts un osteofītu veidošanās ir deģeneratīvas locītavu slimības galvenā iezīme. Tā kā izsvīdums un sinoviālais sabiezējums ir raksturīgi sinovītam. Ir svarīgi atcerēties, ka mīksto audu pietūkums nav nosakāms aksiālo locītavu fiziskajā pārbaudē un reti sastopams proksimālajās locītavās, piemēram, plecos vai gūžas locītavās. Papildus kustību diapazona pārbaudes protokolam var atzīmēt, vai pastāv būtiska atšķirība starp pasīvo un aktīvo kustību diapazonu. Šī atšķirība norāda, ka bojājuma cēlonis ir muskuļu vājums, cīpslu plīsums vai neiroloģiska slimība, bet ne kaulu blokāde.

OSTEOARTRĪTA UN SISTĒMISKĀ SINOVĪTA ARTIKULĀRĀ SINDROMA DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKAS RAKSTUROJUMS

LOCĪTAVU SINDROMS AR OSTEOARTRĪTU :
subjektīvi simptomi
simptomi tikai pie slodzes
pretiekaisuma līdzekļi ir neefektīvi
pakāpeniski progresējoša stāvokļa pasliktināšanās
nav akūta iekaisuma pazīmju
Nē sistēmiskas izpausmes
nav rīta stīvuma
objektīvi simptomi
pārsvarā skar locītavas, kurām ir svara slodze
kraukšķēšana un kaulu hipertrofija
Vietējās hiperostozes skrimšļa defekta rentgena pazīmes
ārstēšana
ķirurģiskas

LOCĪTAVU SINDROMS AR SISTĒMISKO SINOVĪTU :
subjektīvi simptomi
simptomi parādās miera stāvoklī
palīdz ar pretiekaisuma terapiju
plūsma uzbrukumu veidā
paasinājumi uzliesmojumu veidā
konsekvenci
rīta stīvums
objektīvi simptomi
dominējošie elkoņu, roku, metakarpofalangeālo locītavu bojājumi
mīksto audu pietūkums
radioloģiskās pazīmes var nebūt; ko raksturo difūzs skrimšļa zudums un jaunu kaulu veidojumu trūkums
ārstēšana
medicīnas

Osteoartrīts skar gandrīz tikai tās locītavas, kuras ir pakļautas svara slodzei (gūžas, ceļa, pirmā pleznas falangā). Sinovīts parasti attīstās augšējo ekstremitāšu nenoslogotajās locītavās.

Ar daudziem sistēmiskas slimības diagnoze kļūst acīmredzama tikai pēc dažiem mēnešiem, kad veidojas klasisks simptomu komplekss. Ieslēgts agrīnās stadijas vienmēr ir būtiskas diagnostikas grūtības. Tomēr ir daži raksturīgi atvērumu varianti.

SISTĒMISKO SLIMĪBU DEBIJU RAKSTUROŠIE VARIANTI :
akūts monoartrīts - visbiežāk rodas ar septiskiem bojājumiem un sinovītu, ar mikrokristālisko artrītu;
migrējošais artrīts - atspoguļo situāciju, kad sākotnēji skartajā locītavā iekaisums pilnībā atkāpjas un process atsākas turpmākajās; šis variants ir diezgan reti sastopams un raksturīgs reimatismam un gonokoku artrītam;
intermitējošais artrīts - Artrīta uzliesmojumi pēc ilgstošas ​​remisijas perioda rodas podagras, spondilīta, psoriātiskā artrīta un artrītu gadījumā, kas saistīti ar zarnu infekcija;
izplatās artrīts (visvairāk nespecifisks) - ar pastāvīgu iekaisumu sākotnēji skartajā locītavā, procesā tiek iesaistītas visas jaunās locītavas.

Veicot diagnozi, ir ļoti svarīgi ņemt vērā ģimenes vēstures datus., piemēram, informācija par Heberdena mezgliņu, podagras, spondilīta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes, hemohromatozes klātbūtni ģimenē. Poliartroze, kā likums, ir ģimenes raksturs, un to izraisa skrimšļa un saišu aparāta ģenētiskā mazspēja.

ANALĪZE PAR IESAISTĪBU KONKRĒTA LOPĪGAS PROCESS var būt ļoti svarīgi, jo dažas locītavas nekad netiek skartas noteiktās slimībās un, gluži pretēji, daudzām nozoloģijām ir raksturīgas lokalizācijas.

Temporomandibulārā locītava Piemēram, bieži ir iesaistīts reimatoīdā artrīta gadījumā, bet tas nekad netiek ietekmēts podagras gadījumā. dzemdes kakla mugurkauls bieži skar reimatoīdā artrīta, spondilīta un osteoartrīta, bet nekad gonokoku artrīta vai podagras gadījumā. Trešdaļā gadījumu tiek skartas balsenes locītavas. reimatoīdais artrīts un ārkārtīgi reti cita veida iekaisuma locītavu bojājumi. Raksturīgi simptomi balsenes locītavu iekaisums - iekaisis kakls, lokalizēts balsenē un kopā ar balss pārmaiņām. Abas pazīmes var izteikt tikai dažas stundas no rīta.

PANTA IZŅĒMUMI Dažas locītavas nekad netiek ietekmētas reimatoīdā artrīta sākumā. Tie ir tā sauktie locītavu izņēmumi - distālā starpfalangu, metakarpofalangeālā locītava īkšķis, plaukstas piektā pirksta proksimālā starpfalangāle.

Olecranon reģiona izpēte bieži vien ir ļoti produktīvs reimatisko slimību novērtēšanā, jo šeit visbiežāk tiek lokalizēti reimatoīdie mezgli, podagras tofi vai psoriātiskās plāksnes. Reimatoīdie mezgliņi bieži ir atrodami arī gūžas rajonā, uz ausīm, gar mugurkaulu, un fiziskās apskates laikā tos var neatšķirt no tofi. Tomēr reimatoīdo mezgliņus var novērot slimības sākumā, tie ir ļoti raksturīgi sākotnējam uzliesmojumam, un laika gaitā tiem ir tendence samazināties. Tophi, no otras puses, bieži rodas agrāk nekā vairākus gadus pēc tam, kad pacientam ir klīniski diagnosticēts. Dažreiz konkrētai diagnozei ir nepieciešama mezgla biopsija vai tofusa satura aspirācija, lai identificētu kristālus. Podagru skaidri nosaka kristālu klātbūtne. urīnskābe sinoviālajā šķidrumā, kas aspirēts no iekaisušas locītavas. Urīnskābes līmenis serumā var liecināt tikai par noslieci uz podagru.

VEICOT RENTGENA IZMEKLĒJUMU, JĀATGĀR :
(1) osteoporoze ir nespecifiska un bieži rodas no nekustīguma, kas saistīta ar sāpēm;
(2) locītavas spraugas sašaurināšanās liecina par skrimšļa zudumu;
(3) jauni kaulu veidojumi liecina par osteosklerozi, liecina par osteofītiem un sinovīta neesamību;
(4) mīksto audu tūsku vislabāk var diagnosticēt, veicot fizisku pārbaudi.

SVARĪGI ATCERIETIES ka rentgenstari parāda kaulu, nevis skrimšļus vai sinoviju, un, tā kā skrimšļiem ir nepieciešams laiks, lai noārdās, rentgenstari parasti klīniski atpaliek par vairākām nedēļām. Konkrētāka informācija parādās pēc trīs līdz četriem gadiem, kad notiek locītavas skrimšļa erozija (uzurācija) ar granulētiem saistaudiem - pannus.

Diferenciāldiagnoze locītavu sindroms

Locītavu sindroms ir raksturīgs simptomu komplekss, kas izpaužas kā sāpes locītavās, to deformācija un deformācija, kustību ierobežojumi locītavās, izmaiņas apkārtējo muskuļu locītavu cīpslu-saišu aparātā. Locītavu sindroma patoģenēzes pamatā ir iekaisīgas vai deģeneratīvas izmaiņas locītavās un periligamentālajā aparātā, vieglos gadījumos sindroms izpaužas tikai ar artralģiju.

Locītavu sindroms var būt dominējoša pašu locītavu bojājuma izpausme, ķermeņa sistēmisko bojājumu atspoguļojums difūzās saistaudu slimībās, sistēmiskā vaskulīta gadījumā. Locītavu sindroms ir visspilgtākā izpausme lielai grupai tā saukto. reimatiskas slimības (skatīt vispārīgo shēmu)

Locītavu bojājumu pazīmes

Sāpes locītavās, locītavu deformācija un deformācija, ādas hipertermija pār skartajām locītavām, kustību ierobežojumi locītavās, izmaiņas locītavu cīpslu-saišu aparātā, muskuļu izmaiņas

Polisistēmisku bojājumu pazīmes

Ādas un gļotādas bojājumi - tauriņu eritēma, gredzenveida eritēma, multiformā eksudatīvā eritēma, mezglainā eritēma, vaskulīta tipa purpura, nātrene, mezgliņi (reimatiskie, reimatoīdā, heberdena), podagras tofi, ksantomas

Acu bojājumi - irīts, iridociklīts, uveīts, konjunktivīts, episklerīts, sklerīts

Sirds un asinsvadu bojājumi - miokardīts, endokardīts, perikardīts, vaskulīts

Plaušu bojājumi - pneimonīts, pleirīts

Urīnceļu sistēmas bojājumi - glomerulonefrīts, glomerulīts, amiloidoze, "īstā sklerodermijas nieres", uretrīts, prostatīts

Sakāves kuņģa-zarnu trakta- disfāgija, vēdera krīzes, hepatolienālais sindroms

Locītavu sindroma klīnika

Locītavu sindroma klīniskajā attēlā var atšķirt subjektīvas un objektīvas pazīmes.

Sāpes locītavās ir pastāvīgs simptoms reimatisko slimību gadījumā. Sāpju rašanās, to ierosināšanā lomu spēlē mehāniski faktori - locītavu pārslodze, cīpslu-saišu aparāta izstiepšanās, sinoviālās membrānas kairinājums; mikrocirkulācijas traucējumi; vielmaiņas traucējumi kaulu skeletā iekaisuma un deģeneratīvu izmaiņu attīstība locītavā. Šo procesu rezultātā locītavu audos uzkrājas aļģiskās vielas (audu proteāzes, kinīni, prostaglandīni, histamīns, serotonīns), kas kairina sāpju receptorus un rada sāpju refleksa loku. Nociceptori ir atrodami mikrovaskulāros asinsvados, locītavu šķiedrainajā kapsulā, kaulu periostā, saitēs un cīpslās. Tie nav atrodami sinoviālajā membrānā, skrimšļos un meniskos. Noteikti noskaidro locītavu sāpju parametrus – precīzu lokalizāciju, raksturu, ilgumu, intensitāti, rašanās laiku dienas laikā.

Otrs subjektīvais simptoms ir kustību ierobežojumi locītavās. Šī simptoma smagums parasti ir tieši proporcionāls organisko un funkcionālo izmaiņu smagumam locītavās.

Objektīvas locītavu bojājumu pazīmes ir locītavu deformācija un deformācija, pietūkums, ādas apsārtums virs locītavām, locītavu disfunkcija. Locītavas (vai locītavu) deformācija ir locītavas formas izmaiņas sakarā ar iekaisuma tūska sinoviālā membrāna un periartikulāri audi, izsvīdums locītavas dobumā, sinoviālās membrānas hipertrofija un fibrosklerotiskas izmaiņas periartikulārajos audos. Locītavu deformācija ir pastāvīgas locītavu formas izmaiņas kaulu izmaiņu rezultātā, ankilozes attīstība, subluksācijas. Pietūkums locītavu zonā var būt ar abiem šiem nosacījumiem. Ādas apsārtums pār skartajām locītavām rodas lokālas ādas temperatūras paaugstināšanās dēļ un liecina par aktīvu iekaisuma procesu locītavā.

Pārbaudot un palpējot skartās locītavas, tiek aptuveni noteikts šai locītavai raksturīgā kustību apjoma ierobežojums. Tiek novērtēts aktīvo un pasīvo kustību ierobežojums locītavās.

Ja tiek ietekmēta viena locītava, viņi runā par monoartrītu; divas vai trīs locītavas - oligoartrīts, vairāk nekā trīs - poliartrīts.

Galvenajās locītavu patoloģijas nosoloģiskajās formās ir locītavu sindroma pazīmes.

Reimatoīdais artrīts. Rīta stīvums locītavās ilgāk par 30 minūtēm. Poliartrīts. Retāk oligo- un monoartrīts. Ir pārsteigti mazās locītavas rokas un kājas - metakarpofalangeālās, proksimālās starpfalangu. Paasinājuma periodā un slimībai progresējot, ir izteikta locītavu deformācija, to funkcijas pārkāpums. Kā likums, nav nekādas saistības ar infekciju. Reimatiskais poliartrīts. Locītavu izpausmes parādās 2,5 - 3 nedēļas pēc tonsilīta, faringīta. Tiek skartas lielas locītavas, raksturīga nepastāvība, bojājuma simetrija, pārsteidzoši ātra aspirīna un citu NPL iedarbība. Nav locītavu invaliditātes.

reaktīvs artrīts. Ir skaidra saistība ar infekciju - urogēna, enterogēna, tonsilogēna. Locītavu bojājumi atbilstoši mono- vai oligoartrīta veidam, bieži sakroilīta pazīmes. Nav izteiktas locītavu deformācijas. Ir izteikta antibiotiku un NSPL labvēlīga ietekme.

Reitera sindroms. Simptomu triāde – polioligoartrīts, konjunktivīts, uretrīts.

Ankilozējošais spondilīts. Progresējošs mugurkaula bojājums - spondilīts, var tikt skartas lielās locītavas, bet bez to locītavu invaliditātes.

Podagra. Atkārtots artrīts, īpaši 1 metatarsofalangeālā locītava

Infekciozais specifiskais artrīts. Tuberkulozes, gonorejas anamnēzē. Pārsvarā asimetrisks monooligoartrīts. Psoriāze. Roku starpfalangu, galvenokārt distālo locītavu sakāve (pirksti desas vai redīsu veidā). Ir sakroilīta pazīmes

Deformējošs osteoartrīts. Galvenokārt tiek skartas lielās locītavas, sāpes pastiprinās slodze. Var būt izteikta locītavu deformācija, sekundāri – sinovīta pazīmes.

Izsakot locītavu sindroma pazīmes kā primārās diagnostikas hipotēzes (PDH), var izdarīt pieņēmumus par trīs slimību grupām: 1) faktisko locītavu slimību, kad klīniskajā attēlā ir tikai locītavu sindroma pazīmes; 2) difūzās saistaudu slimības, kad kopā ar locītavu izpausmēm ir polisistēmiska bojājuma pazīmes; 3) sistēmisks vaskulīts.

Papildu pētījumu metodes locītavu sindroma izpētes metodes ietver funkcionālās metodes - goniometriju, indikatoru metodes, attēlveidošanas un histomorfoloģiskās metodes.

Goniometrija ir objektīvs locītavu motoriskās funkcijas novērtējums, ko veic, mērot noteiktu kustības virzienu leņķus noteiktā locītavā. To veic ar īpašām ierīcēm - goniometriem. Goniometrs ir graduēts pusloks ar kustīgām un fiksētām spīlēm, kas piestiprinātas tā pamatnei. Tie ir uzstādīti atbilstoši ekstremitāšu asu projekcijai, un, zariem sinhroni kustoties ar kustībām locītavās, veidojas leņķi, kuru vērtību mēra grādos.

Indikatora metodes ietver metodes iekaisuma procesa aktivitātes izpētei, imūnsistēmas traucējumiem, sāpju sindroma objektīvu novērtējumu un sinoviālā šķidruma izpēti.

Vairumā gadījumu reimatiskas slimības pavada iekaisuma process. Šajā sakarā reimatoloģijā plaši tiek izmantotas tās aktivitātes novērtēšanas metodes. To skaits ir diezgan liels, taču ir visbiežāk izmantotais iekaisuma procesa aktivitātes pētījumu kopums. Šī ir leikocitozes, leikocītu formulas un ESR definīcija klīniskā analīze asinis. Ar aktīvu iekaisumu tiek atzīmēta mērena leikocitoze, neitrofilija, leikocītu formulas nobīde pa kreisi un ESR paātrinājums. “Akūtās fāzes indikatori” vai “akūtās fāzes indikatori” - C-reaktīvais proteīns, fibrinogēns, sialskābes, proteinogramma. Pacientiem ar aktīvu iekaisuma process C-reaktīvais proteīns ir atrodams asinīs (parasti tā nav), fibinogēna saturs paaugstinās virs 0,4 g / l, vairāk nekā 200 parastās vienības. tiek atzīmēts sialskābju saturs, disproteinēmija, hiper-1- un 2-globulinēmija. Diezgan informatīva ir seromukoīda noteikšana asinīs.

Lai klīniski novērtētu imunitāti reimatisko slimību gadījumā, ir jāpārbauda četri galvenie komponenti imūnsistēma piedalās ķermeņa aizsardzībā un patoģenēzē autoimūnas slimības: humorālā imunitāte (B-šūnas); šūnu mediēta imunitāte (T šūnas, monocīti); retikuloendoteliālās sistēmas fagocītiskās šūnas (neitrofīli, makrofāgi); papildināt.

Sāpes dominē lielākajā daļā muskuļu un skeleta sistēmas slimību klīnikā. Sāpju un ārstēšanas pretsāpju efekta smaguma kvantitatīvais novērtējums visbiežāk tiek veikts klīniski, kā arī izmantojot vizuālās analogās vai verbālās analogās skalas. Taču šīs skalas sāpes mēra tikai vienā parametrā – intensitātē. Sāpes, saskaņā ar mūsdienu priekšstatiem, pieder pie sarežģītas uztveres kategorijas, kas aptver dažādas īpašības. Lai to novērtētu, ieteicams izmantot klīniskās un psiholoģiskās metodes, jo īpaši McGill sāpju aptaujas vietējo versiju, ko Melzaks izstrādājis Makgila universitātē. Anketa tika sastādīta anketas veidā, uz kuras jautājumiem atbild pacients. To veido trīs skalas: sensorā, afektīvā un vērtējošā (vērtējošā). Savukārt maņu skala ietver 13 apakšskalas (1-13), no kurām katra satur aprakstošus vārdus. Pacients ar tiem raksturo savas sāpes. Tajā pašā laikā katram skalas deskriptoram tiek piešķirts savs rangs, un jo augstāks tas ir, jo “izteiksmīgāks” sāpju intensitātes atbilstības ziņā. Afektīvā skala sastāv no 6 apakšskalām (14-19), kas veidotas pēc tāda paša principa. Šeit pacients atbild uz jautājumu, kādas sajūtas un pārdzīvojumi izraisa viņā sāpes. Vērtēšanas skala sastāv no vienas apakšskalas (20). Pacients novērtē savējo no “vāja” uz “stiprāko”. Pēc anketas aizpildīšanas tiek aprēķināti vairāki rādītāji, no kuriem galvenais ir vispārējā ranga indekss (IRO). Tiek sastādīts arī pacienta grafiskais sāpju profils. Anketu izmanto arī, lai novērtētu terapijas pretsāpju efektu. Ar tās palīdzību ir iespējams izcelt pretsāpju efekta gradāciju, ko dažkārt ir ļoti grūti klīniski novērtēt.

Sinoviālā šķidruma izpēte ļauj atšķirt distrofiskus un iekaisuma slimības locītavas, lai dažos gadījumos atšķirtu noteiktas nosoloģiskas formas. Sinoviālo šķidrumu iegūst, caurdurot locītavu. To novērtē pēc vairākiem parametriem: krāsas, viskozitātes, caurspīdīguma, mucīna recekļa rakstura un citoloģiskā sastāva.

Locītavu rentgena izmeklēšana ir viena no informatīvākajām attēlveidošanas metodēm pacientiem ar locītavu patoloģiju. Šajā gadījumā ir jāņem vērā procesa attīstības stadijas. Svarīgākās un tipiskākās radioloģiskās izmaiņas in locītavu sindromi tabulā.

Rentgena pazīmes

Epifīzes margināla kaulu erozija. Reimatoīdais artrīts

Pirkstu distālo falangu osteolīze. Psoriātiskā artropātija

Subskrimšļu osteoskleroze, osteofīti. Deformējoša artroze

Destruktīva artroze, “puči” Podagra

Sakroilīts, kalcifikācija, mugurkaula saites Ankilozējošais spondilīts

Termogrāfija (termiskā attēlveidošana) ir metode audu infrasarkanā starojuma intensitātes izpētei. Izmantojot šo metodi, attālināti tiek mērīta ādas temperatūra locītavu zonā, kas tiek fiksēta uz fotopapīra locītavas kontūras ēnas veidā. Šo metodi var uzskatīt par vizualizējošu un vienlaikus indikatoru, jo tā ļauj spriest par iekaisuma locītavu bojājumu aktivitāti.

Locītavu radioizotopu scintigrāfija tiek veikta, izmantojot osteotropos radiofarmaceitiskos preparātus (pirofosfātu, fosfonu), kas marķēti ar 99mTc. Šīs zāles aktīvi uzkrājas aktīvas kaulu un kolagēna metabolisma zonās. Īpaši intensīvi tie uzkrājas iekaisušajos locītavu audos, kas atspoguļojas locītavu scintigrammas veidā. Radionuklīdu scintigrāfijas metode tiek izmantota agrīna diagnostika artrīts, locītavu bojājuma subklīnisko fāžu noteikšana, iekaisīgu un deģeneratīvu locītavu bojājumu diferenciāldiagnoze.

Artroskopija ir tieša vizuāla locītavas dobuma pārbaude. Tas ļauj konstatēt iekaisīgus, traumatiskus vai deģeneratīvus meniska, saišu aparāta, skrimšļa bojājumus, sinoviālo membrānu bojājumus. Šajā gadījumā ir iespējama mērķtiecīga locītavu skarto zonu biopsija.

Sinoviālās membrānas biopsija tiek veikta divos veidos - ar locītavas punkcijas palīdzību vai artroskopijas laikā. Nākotnē tiks raksturotas dažādas patomorfoloģiskas izmaiņas sinovijā, kas raksturīgas noteiktām locītavu bojājumu nosoloģiskām formām. Plkst difūzās slimības saistaudi ir arī ādas, iekšējo orgānu biopsija.

Nākotnē diferenciāldiagnoze tiek veikta trīs primāro diagnostikas hipotēžu grupās

Locītavu slimību diferenciāldiagnoze

Reimatisms

Reimatisms tiek definēts kā sistēmiska saistaudu iekaisuma slimība ar primāru sirds un asinsvadu sistēmas bojājumu, kas attīstās saistībā ar akūtu A-streptokoku infekciju predisponētiem indivīdiem. Reimatisma laikā izšķir 2 fāzes – aktīvā un neaktīvā. Šī definīcija atspoguļo tradicionālo uzskatu par reimatismu kā hronisku, recidivējošu, dažreiz nepārtraukti recidivējošu slimību. Tajā pašā laikā termins "akūts reimatiskais drudzis" (ARF) arvien vairāk tiek izmantots ārvalstu un vietējā literatūrā (PVO ziņojumi, 1988). Šī slimība ir saistīta arī ar streptokoku infekciju, ir arī primārais sirds bojājums. Bet ARF tiek uzskatīta par akūtu slimību, kurā ir iespējams progresējoša iekaisuma variants, kas ilgst ne vairāk kā 6 mēnešus. Ir arī atzīts, ka ir iespējamas atkārtotas ARF lēkmes, ka pacientiem ir nosliece uz tiem. Nākotnē rokasgrāmata balstīsies uz tradicionālajām idejām.

Reimatiskajam poliartrītam ir tipiska klīnika. Parasti tiek skartas lielās locītavas, tās uzbriest, āda virs tām ir apsārtusi, kustības ir asi sāpīgas un ierobežotas. Raksturīga ir locītavu bojājumu nepastāvība un simetrija, t.i. sākumā tiek skarta viena lielā locītava, tad otra, trešā un vienmēr pretējās locītavas. Diagnostiskā vērtība ir dabiskai pozitīvai ātrai ārstēšanas ar aspirīnu, citiem NPL iedarbībai un locītavu invaliditātes neesamībai pēc akūtu poliartrīta izpausmju (deformācijas, locītavu stīvuma) atvieglošanas.

Sirds bojājumi ir neaizstājami reimatisma gadījumā. Šajā gadījumā tiek ietekmēts miokards un endokards, šeit galvenokārt tiek novērots produktīvs iekaisums. Tika atzīmēta tā noteikta stadija - kolagēna pietūkums, kolagēna fibrinoīda deģenerācija un granulomu veidošanās (Ashoff-Talalaeva). Endokardīts attīstās kā kārpu valvulīts. Dziedināšana beidzas ar fibrīnu sabiezējumu, vārstu bukletu saķeri un saplūšanu. Tas viss ir morfoloģisks substrāts sirds defektu veidošanai. Reimatiskais perikardīts visbiežāk izpaužas kā eksudatīvs iekaisums un ļoti neliela daudzuma serozi-fibrīna eksudāta izdalīšanās. Locītavu, ādas un nervu sistēmas bojājumiem raksturīgs galvenokārt eksudatīvs iekaisums. Dziedināšanu nepavada rētas un locītavu deformācijas. Arī ādas izmaiņas pilnībā regresē.

Gredzena eritēma uz roku un kāju iekšējās virsmas, vēdera, kakla, krūšu kurvja ir reta, bet patognomoniska reimatisma pazīme. Ir arī erythema nodosum. Ādas bojājumi parādās arī reimatisko mezgliņu veidā skartajās locītavās, uz apakšdelmiem un kājām. Tie ātri izzūd terapijas ietekmē, tie ir reti.

Reimatismam raksturīga CNS bojājuma forma ir horeja, kas rodas bērniem, retāk pusaudžiem. To raksturo sejas, stumbra, ekstremitāšu muskuļu vardarbīgas hiperkinēzes attīstība.

Mūsdienu apstākļos pieaugušajiem biežākā vai pat vienīgā reimatisma izpausme ir sirds bojājumi - reimatiskas sirds slimības. Šo terminu saprot kā miokarda (miokardīta) un endokarda (endokardīta) kombinētu bojājumu. Ir ļoti grūti atšķirt šos divus nosacījumus, īpaši pirmajā reimatisma lēkmē; diemžēl biežāk var runāt par pagājušo endokardītu, kad parādās sirds slimības pazīmes. Visbiežāk reimatiskā sirds slimība pieaugušajiem nav smaga. Tipiskos gadījumos 2 nedēļas pēc iekaisušas kakla vai akūtām elpceļu infekcijām (faringīts) paaugstinās temperatūra, parasti tas ir subfebrīls. Pacienti sūdzas par sāpēm sirds rajonā, sirdsklauves, elpas trūkumu slodzes laikā, vājumu un savārgumu. Sāpes var būt smagas, attīstoties perikardītam. Objektīvi - sirds robežas parasti ir normālas (ar primāru reimatisko sirds slimību). Tahikardija, dažreiz ekstrasistolija. I tonis ir novājināts, virsotnē dzirdams maigi pūšošs sistoliskais troksnis (muskuļu funkcionālais troksnis). Ja novērošanas laikā troksnis palielinās un saglabājas terapijas laikā vai arī parādās diastoliskais troksnis uz aortas, var domāt par endokardītu. Perikarda berzes berzēšana ir par labu perikardītam. Bērniem un pusaudžiem, dažreiz arī pieaugušajiem, reimatiskas sirds slimības aina var būt smaga; tad tajā var izšķirt trīs simptomu grupas - sirds izmēra palielināšanās, auļošanas ritms, tahikardija, ritma traucējumi un izteiktākas asinsrites mazspējas izpausmes. Pacientiem ar ilgu "reimatisko anamnēzi", kā likums, sirds izpētē priekšplānā izvirzās vienas vai otras izolētas vai kombinētas sirds slimības simptomi. Šajos gadījumos mēs runājam par "atkārtotu reimatisko sirds slimību".

Laboratorisko un instrumentālo metožu dati. Ir divas laboratorijas pētījumu grupas - imunoloģiskie testi, kuru mērķis ir noteikt antistreptokoku antivielas; "akūtās fāzes" rādītāji – ļaujot izlemt par reimatiskā procesa aktivitāti.

Antihialuronidāzes un antistreptokināzes titra palielināšanās virs 1:300, anti-o-streptolizīna titra palielināšanās virs 1:250 ir diagnostiska vērtība. Antistreptokoku antivielas var noteikt jebkurā streptokoku infekcijā, tāpēc to izmaiņu interpretācija reimatisma gadījumā jāveic kopā ar citiem simptomiem.

Akūtās fāzes indikatori mainās līdz ar aktīvo procesu un ir arī nespecifiski. Var būt leikocitoze, neitrofilija, paātrināta ESR, parādās C-reaktīvais proteīns, palielinās sialskābju, fibrinogēna saturs, mainās proteinogramma (disproteinēmija, hiper-alfa-1 un alfa-2 globulinēmija).

EKG - izmaiņas ir nespecifiskas, jāvērtē dinamikā. Var domāt par aktuālo reimatisko sirds slimību, kad parādās ekstrasistoles, īpaši atrioventrikulārā blokāde I, retāk II pakāpe. Novēro muskuļu difūzās izmaiņas.

Noteiktu informāciju var sniegt FCG reģistrēšana dinamikā - toņu amplitūdas izmaiņas, trokšņu dinamika.

EchoCG ir informatīvs līdzeklis sirds defektu noteikšanai, miokarda kontraktilās funkcijas novērtēšanai.

Nav izšķirošas metodes reimatisma diagnosticēšanai. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz simptomu kombināciju.

Tika ierosināti Džonsa reimatisma diagnostikas kritēriji, kurus Amerikas Sirds asociācija pārskatīja 1965. gadā.

Galvenās izpausmes: kardīts, poliartrīts, horeja, gredzenveida eritēma, zemādas mezgliņi.

Nelielas izpausmes: drudzis, artralģija, reimatisms anamnēzē, paātrināta ESR, C-reaktīvā proteīna parādīšanās, PQ intervāla palielināšanās EKG.

Divu lielu un vienas vai divu mazu izpausmju klātbūtne padara reimatisma diagnozi ticamu, viena liela un divas mazas - iespējamu, bet ar nosacījumu, ka pacients divas nedēļas pirms reimatisma pārcietis streptokoku infekciju: iekaisis kakls, skarlatīns, A grupas streptokoks. tika izsēts no rīkles; tika novērots paaugstināts antistreptokoku antivielu titrs.

Reimatoīdais artrīts (RA).

Reimatoīdais artrīts ir sistēmiska hroniska saistaudu slimība, kurā dominē locītavu bojājumi pēc erozīvā artrīta veida. Atšķirīga reimatoīdā artrīta iezīme ir locītavu izmaiņu progresēšana, attīstoties ilgstošai locītavu deformācijai un funkciju traucējumiem. Slimības gaita ir ļoti mainīga, dažiem pacientiem tas aizņem ļoti ilgu laiku, deformācijas attīstās lēni; dažiem pacientiem progresēšana notiek katastrofāli ātri, izraisot pastāvīgu locītavu invaliditāti.

Reimatoīdā artrīta etioloģija nav precīzi noteikta. Tiek pieņemts, ka slimībai ir vīrusu raksturs, bet konkrētais slimības izraisītājs vēl nav izdalīts. Ir reimatoīdā artrīta riska faktori. Tie ietver dzimumu un vecumu – sievietes, kas vecākas par 40 gadiem, biežāk slimo. Pastāv iedzimta nosliece uz slimību, kuras marķieri ir HLA sistēmas antigēni - B12, B35 un DR4. Ir arī dažas slimības pirms reimatoīdā artrīta – ādas alerģijas, nazofaringeālās infekcijas.

Morfoloģiskās izmaiņas locītavu sinoviālajā membrānā reimatoīdā artrīta gadījumā ir saistītas ar produktīvu iekaisumu. Locītavas dobumā ir izsvīdums, kas bagāts ar fibrīnu. Tajā pašā laikā rodas iekšējā sinoviālā slāņa hiperplāzija. Stromā veidojas liels skaits trauku, veidojas perivaskulāri šūnu infiltrāti. Tiek uzskatīts, ka RA raksturīga ir pannus, granulācijas audi, kas bagāti ar traukiem un šķiedru elementiem. Pannus pakāpeniski izaug no kaula līdz locītavu skrimšļiem, aizpilda locītavas dobumu un vienmērīgi iznīcina locītavu veidojošo kaulu skrimšļus un locītavu virsmas. Rodas erozijas, uzūras, un, artrītam progresējot, granulācijas audu vietā veidojas šķiedraini audi. Tiek radīti apstākļi locītavu ankilozēšanai un smagai deformācijai.

RA klīniskais un anatomiskais raksturojums: 1. Reimatoīdais artrīts, locītavu forma - poliartrīts, oligoartrīts, monoartrīts. 2. Reimatoīdais artrīts, locītavu-viscerāla forma - ar RES, plaušu, sirds, asinsvadu, acu, nieru, nervu sistēmas bojājumiem. 3. Reimatoīdais artrīts kombinācijā ar deformējošu osteoartrītu, citām difūzām saistaudu slimībām. 4. Juvenīlais artrīts (ieskaitot Stilla slimību).

RA - locītavu formu klīnika

Slimības sākums var būt akūts vai pakāpenisks. Ir sāpes vienā vai divās roku vai pēdu locītavās, kustību ierobežojumi tajās. Pašas locītavas ir tūskas, āda virs tām ir hiperēmija. Var būt drudzis, parasti viegls. Locītavās ir rīta stīvuma simptoms, kad pacientam no rīta pēc 20-30 minūšu miega ir “jāizstrādā” skartās locītavas. Uzmanību uzreiz piesaista tas, ka tradicionālie līdzekļi locītavu sāpju ārstēšanai (aspirīns, voltarēns, indometacīns) nedod efektu pietiekami ātri, sāpju sindroms un locītavu darbības traucējumi ilgst ilgu laiku. Pamazām iekaisuma process norimst, bet drīz vien notiek slimības paasinājums. Tiek ietekmētas citas, parasti simetriskas locītavas. Process nepārtraukti progresē. Līdz ar locītavu deformāciju periartikulāras tūskas dēļ pakāpeniski attīstās locītavu deformācija, subluksācijas un ankiloze. Raksturīga ir skarto locītavu tuvumā esošo muskuļu atrofija. Dažiem pacientiem locītavu tuvumā parādās reimatoīdie mezgliņi, kuru diametrs ir līdz 2-3 cm. Pacienta āda kļūst atrofiska, plānāka, grumbaina, viegli traumējama un slikti atjaunojas. Reimatoīdajam artrītam raksturīgi roku un pēdu mazo locītavu bojājumi, galvenokārt proksimālās starpfalangu, kā arī plaukstas un metakarpofalangeālās locītavas. Tomēr bieži tiek skartas arī lielās locītavas.

Strauji progresējošo slimības gaitu raksturo rupju destruktīvu izmaiņu attīstība locītavās līdz 3 gadiem no slimības sākuma. Ja 7 gadu laikā attīstās pastāvīgas deformācijas, tiek atzīmēta lēni progresējoša gaita; vairāk nekā 10 gadus - maz progresīvs.

Īpaši grūti atpazīt ir reimatoīdā artrīta sākotnējās formas, kas sākas kā oligo- vai monoartrīts. Šajā gadījumā tiek ietekmēta viena vai divas lielas locītavas, gaita ir ļoti noturīga. Dažreiz tikai pacienta novērošana 1-2 gadus, citu locītavu patoloģijas cēloņu izslēgšana ļauj veikt pareizu diagnozi.

RA - locītavu-viscerālās formas klīnika

Locītavu-viscerālas formas novēro 10-15% pacientu ar reimatoīdo artrītu, parasti attīstās jauniešiem. Prognozējot, visnelabvēlīgākā ir nieru iesaistīšanās procesā. Visizplatītākā ir amiloidoze. Pirmā un stabilā tā pazīme ir proteīnūrija. Tad pievienojas nieru koncentrācijas un slāpekļa izvadīšanas funkciju pārkāpumi, anēmija un hipertensija. Pakāpeniski parādās visas hroniskas nieru mazspējas pazīmes. Retāk nieru bojājumi attīstās kā difūzs glomerulonefrīts, kas norit labvēlīgāk nekā amiloidoze.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām vairāk nekā puse pacientu ar reimatoīdo artrītu cieš no sirds, bet tās traucējumu pazīmes ir nedaudz izteiktas. Raksturīgs perikardīts ar mērenu izsvīdumu perikarda dobumā, retāk var konstatēt miokardīta un endokardīta simptomus.

Plaušas ietekmē difūzā fibrozējošā alveolīta veids un oligosimptomātisks eksudatīvs pleirīts, kam seko pleiras saaugumi.

Pacientiem ar reimatoīdo artrītu rodas vaskulīts, kas izpaužas kā izsitumi uz ādas, reimatoīdais mezgliņš, hroniskas kāju čūlas, išēmiska polineiropātija.

Var būt acu bojājumi – sklerīts, episklerīts, keratīts, iridociklīts.

RA - speciālo formu klīnika

Stilla sindroms ir savdabīga reimatoīdā artrīta forma, kas rodas bērniem (juvenīlais RA), bet var rasties arī pieaugušajiem. To raksturo smags, strauji progresējošs locītavu sindroms kombinācijā ar ģeneralizētu limfadenopātiju, izsitumiem uz ādas un ievērojamu svara zudumu. Ātri parādās iekšējo orgānu bojājumu pazīmes - nieres ar nieru mazspējas attīstību, sirds ar sirds vārstuļu slimību, serozās membrānas un acis. Asinīs tiek noteikts leikocitoze, anēmija, ievērojams ESR paātrinājums.

Felty sindroms - ko raksturo locītavu izpausmju kombinācija ar splenomegāliju, leikopēniju, trombocitopēniju. Bieži attīstās sekundāras bakteriālas komplikācijas. Slimības gaita ir viļņota, prognoze slikta.

Locītavu sindromu (SS) parasti dēvē par klīnisku simptomu kompleksu, ko izraisa locītavu anatomisko struktūru bojājumi dažādu slimību un patoloģisko procesu gadījumā. Locītavu sindroms izpaužas ar sāpēm locītavās, to deformāciju un deformāciju, kustību ierobežojumiem locītavās, izmaiņām locītavu un apkārtējo muskuļu cīpslu-saišu aparātā. Locītavu sindroma patoģenēzes pamatā ir iekaisīgas vai deģeneratīvas izmaiņas locītavās un periligamentālajā aparātā, vieglos gadījumos sindroms izpaužas tikai ar artralģiju.

Locītavu sindroms var būt dominējoša pašu locītavu bojājuma izpausme vai atspulgs sistēmiski bojājumi organisms plkst dažādas slimības, ieskaitot difūzās saistaudu slimības. Dažos gadījumos locītavu bojājumi ir vadošie slimības klīniskajā attēlā un nosaka medicīniskā un sociālā prognoze(reimatoīdais artrīts (RA), osteoartrīts (OA)). Citās situācijās SS ir viena no noteiktu slimību izpausmēm, maskējot tās un apgrūtinot diagnozi (akūtu vīrusu hepatīts debijas gadījumā, nespecifisks čūlainais kolīts utt.). Katrā konkrēts gadījumsārstam jāspēj novērtēt SS raksturs (lokalizācija, skarto locītavu skaits, gaita, ekstraartikulāras izpausmes utt.), lai noteiktu diagnostiskās meklēšanas virzienu, lai noskaidrotu locītavu bojājuma cēloni un pārbaudītu nosoloģisko. diagnoze. Locītavu sindroma diagnostisko meklēšanu nosacīti var attēlot kā vairākus secīgus posmus (1. tabula).

1. tabula. Posmi diferenciāldiagnoze locītavu sindroms

Locītavu sāpju cēloņi ir ļoti dažādi, kas ievērojami sarežģī diferenciāldiagnozi un diagnozes pārbaudi. Lai to īstenotu, ir nepieciešams veikt pēc iespējas vairāk pilna pārbaude pacientam ar iespējamo riska faktoru analīzi un to esamību vienlaicīgas slimības, instrumentālo un laboratorisko izmeklēšanas metožu izmantošana, kā arī, ja nepieciešams, saistīto speciālistu piesaiste (1. tabula).

Anamnēzes vākšana. Diagnostikas meklēšanas sākumposmā ir jāpārliecinās, vai esošie simptomi ir saistīti tieši ar locītavu patoloģiju, t.i. pārbaudiet locītavu bojājumus (2. tabula). Šim nolūkam ir jāizslēdz vairākas sindromam līdzīgas slimības (sindromi), kas galvenokārt nav saistītas ar artropātiju. Piemēram, ārpuslocītavu izcelsmes sāpes var rasties primāru periartikulāru audu (muskuļu, cīpslu-saišu aparāta), ādas, asinsvadu, perifēro nervu, kaulu struktūru un citu faktoru bojājuma dēļ. Šīs slimības ietver: bursīts; tendovaginīts (tenosinovīts) un ligamentīts, fibrosīts, miozīts (mialģija), karpālā kanāla sindroms, fascīts, polymyalgia rheumatica, ādas un zemādas audu bojājumi (celulīts, erysipelas, erythema nodosum, mīksto audu flegmona); tromboflebīts, kaulu bojājumi (osteoporoze, osteomalācija).

2. tabula. Iespējas pret sāpēm locītavu, periartikulāru audu un ekstraartikulāru struktūru bojājumi

Pētījuma rezultāti	Sāpes
	periartikulārs	locītavu	atspoguļots
	Sāpīgas ir tikai noteiktas kustības	Visas kustības locītavā ir sāpīgas	Sāpes nav saistītas ar kustību. Neskaidra sāpju lokalizācija, tās var pastiprināt berze
Sāpes kustībā	Sāpes rodas ar aktīvām un mazākā mērā pasīvām kustībām noteiktos virzienos (aktīvās tiek ierobežotas selektīvi)	Tas pats attiecas uz pasīvām un aktīvām kustībām. Rodas, pārvietojoties dažādos virzienos
Kustību diapazons	Aktīvās kustības var būt ierobežotas sāpju dēļ. Pasīvās kustības pilnībā	Gan aktīvās, gan pasīvās kustības var būt vienlīdz ierobežotas
Izturība pret aktīvām kustībām	Sāpes ar noteiktām kustībām
Palpācija	Sāpes periartikulāra veidojuma projekcijas zonā (attālumā no locītavas līnijas). Punktu vai lokālas sāpes palpējot. Ierobežots pietūkums. Nav lokālu iekaisuma pazīmju	Sāpīgums virs locītavas līnijas. Vietējās iekaisuma pazīmes (pietūkums, hipertermija, hiperēmija). Deformācijas. Locītavu blokāde, krepīts

Jāpatur prātā, ka cīpslu-saišu aparāta bojājuma simptomus var novērot arī dažu patiesi “locītavu” reimatisko slimību gadījumā (tendinīts un bursīts Reitera sindroma gadījumā, mialģija sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE) gadījumā u.c.). Tomēr vairumā gadījumu periartikulāro audu bojājumi ir neatkarīgas deģeneratīvas vai iekaisīgas slimības, kurām nepieciešama atbilstoša ārstēšana.

Aptaujājot pacientu ar SS, jābūt vērstam uz tā rašanās un gaitas pazīmju identificēšanu. Jānoskaidro iespējamais SS cēlonis un rašanās laiks, kā arī iespējamā SS saistība ar iepriekšējo stresu, lielām slodzēm, ilgstošām saslimšanām, izceļošanu uz citām valstīm. Precizējoši jautājumi ir nepieciešami, lai identificētu saistību starp SS rašanos un faktiem, kuriem pacients pats var nepiešķirt nozīmi un attiecīgi nenorādīt sūdzībās un anamnēzē. Piemēram, locītavas trauma ir pamats ortopēda-traumatologa konsultācijai, un psoriāzes klātbūtne ir dermatologa konsultācija. Pacients pirms mēneša pārciesto uretrītu vai enterokolītu var nesaistīt ar pašreizējo SS sastopamību, un tikai mērķtiecīgs jautājums par "sprūda" faktoru klātbūtni anamnēzē var ļaut aizdomām par reaktīvo artrītu (ReA) laiks. Ja pacients ziņo par biežām parādībām saaukstēšanās, SARS, gripa, kā arī hroniskas infekcijas perēkļu klātbūtne (hronisks tonsilīts, pielonefrīts, sinusīts, mutes dobuma un uroģenitālās zonas iekaisuma slimības), ir nepieciešams aizdomas par ar infekciju saistītu artrītu klātbūtni. Informācija par pacientu onkoloģiskā slimība liecina par paraneoplastiskā artrīta attīstību, un iepriekš diagnosticētas autoimūnas slimības un akūta SS attīstība var liecināt par iespējamu iekaisuma procesa paasinājumu.

Pārbaudot pacientu ar SS, pirmkārt, ir jānošķir iekaisīgi locītavu bojājumi no citiem SS neiekaisuma cēloņiem (3. tabula), ko var pavadīt arī pacientu sūdzības par locītavu sāpēm.

Pārbaudot pacientu ar SS, ir jānoskaidro, vai pacientam ir “tipiskas” sūdzības un pazīmes, kas ļauj aizdomas specifiska slimība. RA raksturīga "rīta stīvuma" klātbūtne ilgāk par 1 stundu, monoartrīts ar pirmās metatarsofalangeālās locītavas bojājumu – podagras artrīta gadījumā. Sāpju sindroma migrācijas raksturs, tā sākums ar locītavām apakšējās ekstremitātes kombinācijā ar entezītu ir biežāk sastopams ReA, un kustību laikā ir "krekšķēšana" un klikšķi. uzticama zīme OA.

3. tabula. Slimības, ko pavada locītavu sindroms

Locītavu iekaisuma bojājumi	Neiekaisuma slimības
Infekciozais artrīts (infekciozais nespecifiskais artrīts: hepatīts, mononukleoze, toksoplazmoze, borelioze, HIV, sifiliss). Kristālisks artrīts: podagra, pseidopodagra. Autoimūnas etioloģijas artrīts: reimatoīdais artrīts (RA), sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE), Šegrena slimība, polimiozīts, seronegatīvs spondiloartrīts u.c. Reaktīvs artrīts: reimatiskā polimialģija, Reitera sindroms	Traumas (akūts posttraumatisks artrīts, pēctraumatiska artroze, locītavu sasitumi, cīpslu sastiepumi, intraartikulārs lūzums). Locītavu deģeneratīvas slimības (osteoartrīts): koksartroze, gonartroze, roku un pēdu mazo locītavu artrozes, citas lokalizācijas artrozes. Hiperplastiski procesi (labdabīga milzu šūnu sinovija). Metastāzes kaulos, parakankrotiskais artrīts

Galvenās locītavu sindroma subjektīvās izpausmes ir sāpes un mobilitātes traucējumi (ierobežojums) (4. tabula). Sāpes locītavā ir agrākais un dažreiz vienīgais subjektīvais to bojājuma simptoms, tomēr sāpju mehānisms dažāda rakstura locītavu sakāves gadījumā nav vienāds.

4. tabula. Locītavu sindroma simptomi

Sāpju rašanās locītavā liela nozīme ir mehāniskiem faktoriem - locītavas mehāniskai pārslodzei, cīpslu-saišu aparāta stiepšanai, sinoviālās membrānas kairinājumam, mikrocirkulācijas traucējumiem, vielmaiņas traucējumiem kaulu audi, iekaisuma un deģeneratīvu izmaiņu attīstība locītavā. Šo procesu rezultātā locītavu audos uzkrājas aļģiskās vielas (audu proteāzes, kinīni, prostaglandīni, histamīns, serotonīns), kas kairina sāpju receptorus un rada sāpju refleksa loku. Sāpes SS pārsvarā ir nociceptīvas un rodas, kad audus bojājošs stimuls iedarbojas uz perifēro sāpju receptoriem (nociceptoriem). Pēdējie ir atrodami sinoviālajā membrānā, locītavu šķiedru kapsulā, kaulu periostā, mikro asinsvadu adventicijā, saitēs un cīpslās. Tie nav atrodami skrimšļos un meniskos. Sāpju rašanās ir saistīta ar locītavu kapsulas sinoviālās membrānas sensoro nervu galu kairinājumu ar iekaisuma produktiem, imūnās reakcijas, toksīni, sāls kristāli (piemēram, urāti), osteofīti u.c.

Nociceptīvās sāpes atbilstoši savam fizioloģiskajam mērķim ir brīdinājuma signāls par traucējumu vai bojājumu rašanos organismā, tāpēc veic vissvarīgāko. aizsardzības funkcija organismā. Bet, ja sāpes turpinās pēc kaitīgā faktora beigām un dziedināšanas perioda, tās zaudē savu signāla vērtību. Hroniskas sāpes praktiski nesniedz pozitīvu virzienu, pārvēršoties no signāla simptoma par neatkarīgu slimību. Mainās arī klīniskā aina: sāpes netiek kontrolētas ar pretsāpju līdzekļiem, parādās citi simptomi, samazinās veiktspēja un pasliktinās pacienta dzīves kvalitāte.

Nociceptīvās sāpes ir visizplatītākās asas sāpes ar visām tā īpašībām. Raksturīga šāda veida sāpēm ir to strauja regresija pēc kaitīgā faktora pārtraukšanas un īss ārstēšanas kurss ar pretsāpju līdzekļiem.

Sāpes locītavās ir pastāvīgs simptoms reimatisko slimību gadījumā. Pacientiem ar artrītu sāpes skartajās locītavās ir saistītas ar difūzām iekaisuma izmaiņām locītavas kapsulā un periartikulārajos mīkstajos audos, ko izraisa enzīmu sistēmu aktivizēšana, kapsulas un blakus esošo saišu izstiepšana ar intraartikulāru izsvīdumu ar tā strauju un ievērojamu uzkrāšanos, un arī periartikulāro muskuļu refleksu spazmas dēļ (lai aizsargātu ierobežotu kustību, kas izraisa sāpes).

Hroniska artrīta gadījumā sāpju rašanās ir saistīta ar stiepšanos kustību laikā, kas fiksēta kapsulas un saišu fibrozes dēļ. Fibroze izraisa arī nervu galu saspiešanu, radot priekšnoteikumus cita veida sāpju - neiropātisku - rašanās.

OA gadījumā sāpes rodas locītavu skrimšļa iznīcināšanas dēļ ar izmaiņām subhondrālajā kaulā un locītavu virsmu spēju izturēt samazināšanos, kas izraisa palielinātu spiedienu uz kaulu un mikrolūzumus.

Aptaujājot pacientu, obligāti tiek noskaidroti locītavu sāpju parametri - precīza lokalizācija, raksturs, ilgums, intensitāte, rašanās laiks dienas laikā.

Otrs subjektīvais SS simptoms ir ierobežota kustība locītavās. Šī simptoma smagums parasti ir tieši proporcionāls organisko un funkcionālo izmaiņu smagumam locītavās.

Klīniskā izmeklēšana. Objektīvā pacienta ar SS izmeklēšanā principiāli svarīgi ir ievērot klasisko pacienta izmeklēšanas metodi pēc orgāniem un sistēmām, kas ļauj identificēt tās pazīmes un simptomus, kas vēlāk palīdzēs noteikt provizorisku diagnozi.

Pārbaudot pacientu, tiek konstatētas izmaiņas ādā. Hiperēmijas, pietūkuma un hipertermijas klātbūtne locītavu rajonā norāda uz locītavu procesa iekaisuma raksturu un vairumā gadījumu ļauj izslēgt OA (izņemot OA ar sekundāru sinovītu). Izmaiņas ādā, eritēmas klātbūtne, izpausmes hemorāģiskais sindroms, Reino fenomens, tofi noteikšana, palielināšanās limfmezgli- tālu no pilnīgs pazīmju saraksts, kuru klātbūtne ļauj aizdomām par noteiktām slimībām un nākotnē izmeklēt pacientu ar "redzi", lai apstiprinātu vai izslēgtu šo provizorisko diagnozi.

Palpācija ir nepieciešama, lai noteiktu locītavu sindroma raksturu. Tajā pašā laikā tiek novērtēta pētāmās locītavas sinovīta esamība vai neesamība, kā arī sāpju sindroma smagums.

Sāpes visbiežāk tiek kvantitatīvi noteiktas klīniski, kā arī izmantojot vizuālās analogās vai verbālās analogās skalas (VAS). Lai to izdarītu, izmantojiet 4 vai 11 komponentu VAS, McGill sāpju anketu, WOMAC anketu. Sāpju sindroma smaguma novērtējums ir svarīgs, ņemot vērā atbilstošu izvēli pretsāpju līdzeklis lai viņu nopirktu.

Objektīvas locītavu bojājuma pazīmes ir locītavu deformācija un deformācija, pietūkums, ādas apsārtums virs locītavām un funkciju traucējumi. Locītavas (vai locītavu) deformācija ir locītavas formas izmaiņas sinoviālās membrānas un periartikulāro audu iekaisuma tūskas, izsvīduma locītavas dobumā, sinoviālās membrānas hipertrofijas un fibrosklerotisku izmaiņu dēļ periartikulārajos audos. Locītavu deformācija ir pastāvīgas locītavu formas izmaiņas sakarā ar kaulu izmaiņas, ankilozes attīstība, subluksācijas. Pietūkums locītavu zonā var būt ar abiem šiem nosacījumiem. Ādas apsārtums pār skartajām locītavām rodas lokālas ādas temperatūras paaugstināšanās dēļ un liecina par aktīvu iekaisuma procesu locītavā.

Pārbaudot un palpējot skartās locītavas, tiek aptuveni noteikts šai locītavai raksturīgā kustību apjoma ierobežojums. Novērtējiet aktīvo un pasīvo kustību ierobežojumus locītavās.

Ja pacientam ir aizdomas par reimatisko slimību, sākotnēji nepieciešams izšķirt divas lielas slimību grupas. Pamatojoties uz sūdzībām, slimības vēsturi un izmeklējumu datiem, visus pacientus var iedalīt tajos, kuriem ir artrīta pazīmes vai vielmaiņas-distrofisku slimību pazīmes (5. tabula). Pacientu iedalījums šajās grupās ļauj vienkāršot diferenciāldiagnostikas pasākumu veikšanu, kā arī ietekmē adekvātas terapijas veikšanu diagnozes pārbaudes stadijā. Klasisku iekaisuma pazīmju klātbūtne locītavu rajonā ļauj aizdomām par kādas no iekaisīgām reimatiskām slimībām pacientam.

5. tabula. Iekaisīgu un neiekaisīgu locītavu slimību diferenciāldiagnoze

	Iekaisīgs locītavu bojājumi	Neiekaisuma locītavu slimība
rīta stīvums	Ilgstoša (vairāk nekā 1 stundu), ko izraisa ilga atpūta	Parādās pēc īsas atpūtas, ilgst mazāk nekā stundu (20 minūtes)
	Pāriet pēc fiziskām aktivitātēm un pretiekaisuma līdzekļu lietošanas	Palielinās ar fiziskām aktivitātēm
Iekaisuma pazīmes	Vispārējas iekaisuma pazīmes (nogurums, drudzis, svara zudums). Paaugstināts ESR un CRP un citi iekaisuma marķieri	Sāpes nepavada lokālas, vispārīgas un laboratoriskas iekaisuma pazīmes
Hipertermija		Nav klāt
Sāpes ar aktīvām kustībām		Nav klāt
Mīksto audu pietūkums		Nav klāt
Sinovīts		Iespējams
Kaulu krepīts, osteofītu veidošanās	Trūkst	Izteikts
Saišu aparāta vājināšanās	Nav klāt	Iespējams
nestabilitāte	Nav klāt	Iespējams

SS diferenciāldiagnozē ir svarīgi novērtēt SS gaitu un attīstības ātrumu, ko nosacīti var klasificēt kā akūtu un hronisku (6. tabula). Dažām slimībām raksturīgs akūts locītavu iekaisums (akūts podagras artrīts, pseidopodagra) ar pilnīgu simptomu regresiju, savukārt citām slimībām SS raksturīgs ilgstošs progresējošs artrīts (RA, OA).

6. tabula Akūtu un hronisku locītavu iekaisumu raksturojums

SS diferenciāldiagnozē svarīgi novērtēt arī locītavu procesa lokalizāciju (1. att.), simetriju un skarto locītavu skaitu. Locītavu sindromu var raksturot ar vienas locītavas (monoartrīts), divu vai trīs locītavu (oligoartrīts) un vairāk nekā trīs locītavu (poliartrīts) iesaistīšanos. Turklāt ārkārtīgi svarīgi ir ne tikai iesaistīto cilvēku skaits patoloģisks process locītavas, bet arī to lokalizācija (7. tabula).

7. tabula Poru lokalizācijas pazīmes Locītavu sāpes dažādu slimību gadījumos

Svarīga diagnostikas pazīme pacientiem ar SS ir ekstraartikulāru izpausmju klātbūtne, kuru spektrs ir diezgan plašs un daudzveidīgs. klīniskās izpausmes. Ārpuslocītavu izpausmju raksturu nosaka pamatslimība, un dažos gadījumos tās var būt atslēga SS atšifrēšanai (tofi podagras gadījumā, reimatoīdā mezgliņi reimatoīdā artrīta gadījumā, irīts un iridociklīts ankilozējošā spondilīta gadījumā u.c.) (8. tabula).

Tabula 8 . Ārpuslocītavu bojājumu raksturs

Slimība	zīmes
	Reimatoīdie mezgliņi. Rokas periartikulāro audu bojājumi ar pastāvīgu deformāciju veidošanos "boutonniere" vai "gulbja kakla" formā.
Ankilozējošais spondilīts	Irīts un iridociklīts
Reitera slimība	konjunktivīts, uretrīts
Artrīts Krona slimības un čūlainā kolīta gadījumā	Nodulāra eritēma. Iridociklīts, uveīts. čūlas mutē

1. attēls. Locītavu sindroma lokalizācija dažādu slimību gadījumā:

1. Reimatoīdais artrīts. 2. Seronegatīvas spondiloartropātijas. 3. Osteoartrīts (mērķa locītavas ir nokrāsotas melnā krāsā kreisajā pusē; locītavas, kas ir salīdzinoši neskartas, ir pelēkā krāsā labajā pusē)

Pārbaudes laikā jānoskaidro, kurā diennakts laikā artrīts visvairāk nomoka pacientu, iespējama mugurkaula iesaistīšanās un sakroilīta esamība (arī sāpes sēžamvietā).

Artrīta diferenciāldiagnoze atkarībā no atrašanās vietas, iesaistīto locītavu skaita un slimības ilguma ir parādīta tabulā. 9.

9. tabula. Artrīta diferenciāldiagnoze atkarībā no iesaistīto locītavu skaita, to atrašanās vietas un slimības ilguma

Akūts monoartrīts	· Galvenie iemesli: septisks artrīts (2. att.) un kristālisks sinovīts (podagra un pseidopodagra). Kristāliskam artrītam (3. att.) raksturīgs ļoti ātrs sākums (sāpes un pietūkums - maksimālā attīstība 6-24 stundu laikā), ļoti stipras sāpes (bieži aprakstītas kā nepanesamas), paaugstināta ādas jutība (pacients bieži nevar ierasties saskarē ar skarto locītavu ar drēbēm vai apakšveļu), smags sinovīts ar saspringtu izsvīdumu, mīksto audu tūska un eritēma (īpaši podagra), apstājas pati par sevi, pat bez ārstēšanas, dažu dienu vai nedēļu laikā. · Jādiferencē no posttraumatiskā sinovīta, palindromiskā reimatisma, reaktīvā artrīta, psoriātiskā artrīta un bakteriālā endokardīta.
Hronisks iekaisuma monoartrīts	· Galvenā iespējamie iemesli : infekcijas (brucella, mycobacterium tuberculosis, Laima slimība u.c.), poliartrīta mono- vai oligoartikulāra debija (juvenīls idiopātisks artrīts, reaktīvs artrīts, seronegatīvas spondiloartropātijas) un svešķermenis (piemēram, augu ērkšķu bojājumi). Diferenciāldiagnoze jāveic ar neiekaisīga rakstura slimībām (osteoartrīts / osteoartrīts (4. att.), recidivējoša hidratroze, osteonekroze, hronisks reģionālais sāpju sindroms (5. att.), neiropātiska locītavu slimība (Šarko locītavas)) un audzēji, ieskaitot pigmentāru villonodulāru sinovītu
Hroniski simetrisks ny perifērais poliartrīts	Šis modelis ir raksturīgs daudzām reimatiskām slimībām, īpaši saistaudu slimībām, piemēram, RA (6. att.) , SLE (7. att.) , primārais Šegrena sindroms, polimiozīts un jauktas saistaudu slimības. · Psoriātiskais artrīts var izpausties arī kā perifērs poliartrīts, lai gan ir tendence uz asimetrisku iesaistīšanos un saistību ar distālo starpfalangu vai sacroiliac locītavu iesaistīšanos. · OA ar kalcija pirofosfāta nogulsnēšanos biežāk gados vecākiem pacientiem. Ģeneralizēta OA vēsture ar atkārtotām iekaisuma epizodēm apstiprina šo ieteikumu. Hronisks poliartrīts ar podagra var būt arī līdzīga klīniskā aina, taču gandrīz vienmēr pirms tam ir bijis monoartrīts. · vīrusu artrīts, kas saistīti ar parvovīrusu B19, HIV un hepatītu, var būt līdzīga klīniskā izpausme, bet tie sākas akūtāk nekā RA vai citas saistaudu slimības. Šāda veida poliartrīta diferenciāldiagnoze balstās uz rūpīgu ekstraartikulāru izpausmju novērtējumu
Hronisks asimetrisks oligo/poliartrīts	· Psoriātiskais artrīts (8. att.) ir visvairāk kopīgs cēlonisšī artrīta forma. Lai to apstiprinātu, ārkārtīgi svarīga ir psoriāzes anamnēze, tostarp ģimenes anamnēze. Proksimālo un distālo starpfalangu locītavu bojājumu gadījumā var būt alternatīva diagnoze rokas osteoartrīts (Heberdena un Bušāra mezgli), lai gan tas parasti attīstās lēnāk, to var pavadīt arī sinovīta epizodes. · Hroniska artropātija sarkoidozes gadījumā var izpausties šāda veida artrītu, tai raksturīgs asimetrisks locītavu bojājums. Citas seronegatīvas spondiloartropātijas, jo īpaši ankilozējošais spondilīts (9. att.) var izpausties arī ar šo artrīta formu, bet to pavada iekaisīgas muguras sāpes, kā arī sāpes sēžamvietā (sakarā ar sakroilīta klātbūtni). · Reaktīvs artrīts vai artrīts, kas saistīts ar iekaisīgu zarnu slimību pavada šāda veida artrīta attīstība, tomēr vairāk tiek skartas distālās locītavas ar to simetriskiem bojājumiem. · Citi iemesli hronisks asimetrisks oligo/poliartrīts ir sākotnējais reimatoīdais artrīts, juvenīls idiopātisks artrīts, podagra artrīts, OA, kalcija pirofosfāta artropātija, Behčeta slimība. Šāda veida poliartrīta diferenciāldiagnoze balstās uz rūpīgu ekstraartikulāru izpausmju novērtējumu, tostarp entezopātijas, uveīta u.c.
Proksimālais oligoartrīts	Visbiežākais šāda veida artrīta cēlonis ir seronegatīvas spondiloartropātijas. Iekaisīgas sāpes muguras lejasdaļā, psoriāzes personīgā vai ģimenes anamnēze, iekaisīga zarnu slimība, ankilozējošais spondilīts, uveīts un jebkādas slimības infekcijas slimība(infekcioza caureja, infekcijas urīnceļu) nedēļu laikā pirms artrīta, izmeklējot pacientu, jāņem vērā. Citi iemesli Proksimālais oligoartrīts ir Behčeta slimība, juvenils idiopātisks artrīts un agrīns reimatoīdais artrīts. Bieži vien šāda veida artrīts neatbilst noteiktiem klasifikācijas kritērijiem un bieži tiek raksturots kā idiopātisks oligoartrīts.
Plecu un jostas daļas locītavu artrīts	Šīs lokalizācijas artrītam raksturīgas iekaisuma sāpes ar smagu plecu un jostasvietas stīvumu. Fiziskā apskate atklāj pleca locītavas artrīta pazīmes un/vai gūžas locītavas dažreiz ar nelielu perifēro locītavu iesaistīšanos. · Reimatiskā polimialģija ir visizplatītākais šāda veida artrīta variants. Pacients parasti ir vecs vīrs, ar sāpēm un stīvumu kakla, plecu un gūžas rajonā. Var būt iesaistītas arī perifērās locītavas. Ir svarīgi arī apstiprināt ārpuslocītavu izpausmju esamību - savārgums, drudzis, nogurums, apetītes un svara zudums.

SS diferenciāldiagnoze dažādās slimībās ir parādīta tabulā. 10.

10. tabula. Locītavu sindroma diferenciāldiagnoze dažādu slimību gadījumos

Reimatoīdais artrīts	Simetrisks poliartrīts ar roku locītavu (II un III metakarpofalangeālās un proksimālās starpfalangu), metatarsofalangeālās, ceļa, plaukstas, potītes locītavas bojājumiem. Mono- vai oligoartrīts(biežāk ceļa locītava), kam ir noturīga, subakūta un labdabīga gaita. 3 vai vairāk locītavu artrīts, kas ilgst vairāk nekā 3 mēnešus; Roku locītavu artrīts; Simetrisks mazo locītavu artrīts; rīta stīvums (vismaz 1 stunda); reimatoīdā mezgli; reimatoīdais faktors asins serumā (titrs 1/4 un augstāks); rentgena pazīmes (erozīvs artrīts, periartikulāra osteoporoze)
SLE	· Akūts vai subakūts migrējošs poliartrīts, līdzīgs reimatiskajam drudzim. · Pirmajā metatarsofalangeālajā locītavā ir asas, dažreiz "morfīna" sāpes kā podagra. Rokas mazo locītavu bojājumi, kā pie reimatoīdā artrīta
Podagra	Uzbrukums attīstās pēkšņi (parasti naktī). Raksturīgs stipras sāpes, visbiežāk I-tajā pleznas falangālajā locītavā, tās pietūkums, spilgta ādas hiperēmija, kam seko lobīšanās. Drudzis (dažreiz līdz 40 grādiem), drebuļi, leikocitoze, palielināts ESR. · Pēc 5-6 dienām iekaisuma pazīmes pilnībā izzūd. Uzbrukumu ilgums ir no 3 dienām līdz 1,5 mēnešiem. Akūtas lēkmes atkārtojas ar dažādiem intervāliem, sagūstot arvien lielāku locītavu skaitu, attīstās hronisks podagras artrīts ar pastāvīgu pietūkumu un deformāciju. Visbiežāk tiek skartas mazās pēdu locītavas
Psoriātiskais artrīts	Hroniska iekaisīga locītavu slimība, kas saistīta ar psoriāzi. Asimetrisks oligoartrīts (70%). Asimetrija ir raksturīgākā iezīme. Distālo starpfalangu locītavu artrīts. Simetrisks reimatoīdais artrīts. Bojājošs artrīts. Psoriātiskais spondilīts
Bojājošs artrīts	· Smags destruktīvs roku un kāju pirkstu distālo artrīts, to osteolīze. · Ir falangu saīsināšana ar to deformāciju "pildspalva tintnīcā". Ir falangu patoloģiska mobilitāte. Bieži vien saistīta ar muguras smadzeņu bojājumiem
Reitera slimība	Triāde: artrīts, konjunktivīts, uretrīts. Kad tiem ir piestiprināti ādas bojājumi un citas gļotādas, tās runā par Reitera tetradu. Locītavu sindroms Reitera slimībā: Biežāk poliartrīts – 3 un vairāk locītavas (65%). Oligoartrīts (29%). Monoartrīts (6%). · Akūts vai subakūts sākums. Visbiežāk tiek skartas apakšējo ekstremitāšu locītavas Artrīts vienmēr ir asimetrisks, bieži tiek skartas lielā pirksta locītavas, kas atdarina pseidopodagras lēkmi. Bieži pēdu starpfalangu locītavu artrīts ar difūzu pietūkumu desu formā. Vienpusējs sakroilīts. Tendīts un bursīts ir ļoti raksturīgi (Ahileja bursīts, subcalcaneal bursīts, kaļķakmens tuberkulu periostīts - “vaļīgas papēža piešiem”). To noteikšana vienmēr ļauj aizdomām par Reitera slimību jauniem vīriešiem pat tad, ja nav citu klīnisku izpausmju.
Artrīts Krona slimības un čūlainā kolīta gadījumā	Lielo locītavu (bieži apakšējo ekstremitāšu) asimetrisks mono- vai oligoartrīts. Vienpusējs sakroilīts, reti ankilozējošā spondilīta tipa ankilozējošais spondilīts (parasti notiek pirms zarnu izpausmēm). Nodosum eritēma. · Iridociklīts, uveīts. · Mutes čūlas
Infekciozais artrīts	SS tiek novērots kopā ar citām infekcijas un iekaisuma procesa izpausmēm (pneimonija, sepse, meningīts utt.) slimības augstumā. · Tie norisinās atbilstoši akūtā mono- vai oligoartrīta veidam, neprogresē, iziet bez pēdām, kā likums, neizraisa deformāciju. Iespējama recidivējoša gaita, un dažos gadījumos slimība norit atbilstoši hroniskā artrīta veidam (hlamīdiju artrīts). Akūts septisks (strutojošs) artrīts parasti rodas ar bakterēmiju pacientiem ar pneimoniju, infekciozu endokardītu, meningītu, dažām citām infekcijām, kā arī veicot intraartikulāras diagnostiskas un terapeitiskas manipulācijas.
tuberkulozais artrīts	Rodas ar hematogēnu mikobaktēriju iekļūšanu no primārā tuberkulozes fokusa (parasti plaušās). Visbiežāk tiek skartas lielās locītavas (ceļa, gūžas, potītes). Tas notiek atkarībā no hroniskā monoartrīta (sinovīta) veida. SS var būt paraspecifisks (Ponceta tuberkulozais reimatisms), izpausties kā artralģija, poliartrīts (retāk monoartrīts) un liecina par aktīva tuberkulozes procesa klātbūtni (plaušās, limfmezglos, dzimumorgānos)
Gonokoku artrīts	Biežāk rodas sievietēm vēlākas diagnozes un gonokoku infekcijas ārstēšanas trūkuma dēļ klīniskā attēla izplūšanas dēļ. Raksturīgs mono- vai oligoartrīts, SS debijā var attīstīties poliartrīts. Parasti to pavada paaugstināts drudzis, drebuļi, leikocitoze. Svarīgs diagnozes apstiprinājums ir ādas bojājumu klātbūtne periartikulāru pustulu veidā
Laima artrīts	· Izraisa borēlijas (spirohetu ģints), ko pārnēsā iksodīdu ērču kodumi. · Klīniskā aina kam raksturīgs akūts, bieži atkārtots mono- vai oligoartrīts kombinācijā ar migrējošu eritēmu plankuma vai papulas veidā, neiroloģiski simptomi (meningoencefalīts), mioperikardīts. Diagnozi pārbauda, ​​izolējot spirohetas kultūru vai IgG antivielas pret to.
Parakankrotiskais poliartrīts	Asimetrisks artrīts galvenokārt apakšējo ekstremitāšu locītavās personām, kas vecākas par 65 gadiem. Biežāk sievietēm, 80% gadījumu, tiek diagnosticēts krūts vēzis. Klīniskā aina var atbilst seronegatīvā reimatoīdā artrīta klīnikai
Hipertrofiska osteoartropātija ( primārais un sekundārais)	Primārā forma nav saistīta ar sistēmiskām slimībām. Starp sekundārajiem cēloņiem vadošā vieta pieder ļaundabīgi audzēji. Visbiežāk attīstās plaušu audzējos, īpaši pie adenokarcinomas (12% gadījumu), kā arī pie plaušu slimībām, ko sarežģī elpošanas mazspēja. Turklāt tas attīstās ar mezoteliomu, nieru metastāzēm, limfogranulomatozi, timomu, barības vada leiomiomu, osteogēnu sarkomu, fibrosarkomu, nediferencētu nazofaringeālu audzēju. Klīniski izpaužas kā roku un kāju pirkstu gala falangu sabiezēšana ādas un kaulaudu lokālas proliferācijas dēļ, kas izraisa tā saukto "stilbiņu" veidošanos, cauruļveida kaulu periostītu, oligo- vai polisinovītu.

2. attēls. AR optiskais artrīts

3. attēls. Podagras artrīts

4. attēls. Osteoartrīts (Heberdena un Bušāra mezgli)

5. attēls. Komplekss reģionālais sāpju sindroms.

6. attēls. Reimatoīdais artrīts

7. attēls Artropātija SLE gadījumā

8. attēls. Artrīts ankilozējošā spondilīta gadījumā

9. attēls. Psoriātiskais artrīts

Papildu pētījumu metodes SS ietver funkcionālās (goniometrijas), laboratorijas un papildu instrumentālās metodes.

Goniometrija - tas ir objektīvs locītavu motoriskās funkcijas novērtējums, ko veic, mērot noteiktu kustības virzienu leņķus noteiktā locītavā ar īpašām ierīcēm - goniometriem, kas tiek uzstādīti gar ekstremitāšu asu projekciju, un zariem sinhroni kustoties ar kustībām locītavās, veidojas leņķi, kuru vērtību mēra grādos.

UZ laboratorijas metodes pētījumi ietver metodes iekaisuma procesa aktivitātes, imūnsistēmas traucējumu un sinoviālā šķidruma izpētei.

Parastā iekaisuma procesa aktivitātes pētījumu kopums ietver leikocitozes, leikocītu formulas un ESR noteikšanu klīniskajā asins analīzē. Ar aktīvu iekaisumu tiek atzīmēta mērena leikocitoze, neitrofilija, leikocītu formulas nobīde pa kreisi un ESR paātrinājums. Novērtējiet "akūtās fāzes indikatorus" vai "akūtās fāzes indikatorus" - C-reaktīvo proteīnu, fibrinogēnu, sialskābes, proteinogrammu.

Pacientiem ar aktīvu iekaisuma procesu asinīs C-reaktīvā proteīna (virs 0,4 g / l), fibrinogēna (vairāk nekā 200 parasto vienību), sialskābju, seromukoīda, disproteinēmijas, hiper-1 un 2 saturs. - globulinēmija.

Lai klīniski novērtētu imunitāti reimatisko slimību gadījumā, nepieciešams izpētīt četras galvenās imūnsistēmas sastāvdaļas, kas iesaistītas organisma aizsardzībā un autoimūno slimību patoģenēzē: humorālā imunitāte (B šūnas), šūnu mediētā imunitāte (T). šūnas, monocīti), retikuloendotēlija sistēmu fagocītiskās šūnas (neitrofīli, makrofāgi) un komplements.

Sinoviālā šķidruma izpēte ļauj atšķirt locītavu distrofiskās un iekaisuma slimības, dažos gadījumos atšķirt noteiktas nosoloģiskās formas. sinoviālais šķidrums kas iegūti ar locītavas punkciju un novērtēti pēc vairākiem parametriem: krāsa, viskozitāte, caurspīdīgums, mucīna recekļa raksturs un citoloģiskais sastāvs.

Locītavu rentgena izmeklēšana - viena no svarīgākajām attēlveidošanas pētījumu metodēm pacientiem ar locītavu patoloģiju. Šajā gadījumā ir jāņem vērā procesa attīstības stadijas. Raksturīgākās radiogrāfiskās izmaiņas locītavu sindromos ir parādītas tabulā. vienpadsmit.

11. tabula. Radioloģiskās pazīmes dažādu locītavu slimību gadījumos

Ultrasonogrāfija ir neinvazīva, objektīva, diezgan lēta un vienkārša locītavu un mīksto audu izmeklēšanas tehnika, kas ļauj diagnosticēt to patoloģijas, vizualizēt cilvēka muskuļu un skeleta sistēmas traumatiskas, iekaisīgas un deģeneratīvas parādības, kā arī izvēlēties lokālās terapijas un monitoringa taktiku. tā rezultāti.

Mūsdienās locītavu patoloģiju diagnostikā nozīme un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI), kurā tiek izmantoti radioviļņi un magnētiskais starojums, kas ļauj iegūt skaidru priekšstatu par pētītajiem orgāniem un audiem. Tā kā MRI sniedz ļoti skaidru priekšstatu par galvenokārt mīkstajiem audiem, kas atrodas ap kauliem, to bieži izmanto lielo locītavu (ceļa, plecu uc), mugurkaula un starpskriemeļu disku pētījumos. Ar MRI var diagnosticēt pat nelielus cīpslu, saišu un muskuļu plīsumus, kā arī lūzumus, kas nav redzami parastajās rentgenogrammās.

termogrāfija - metode audu infrasarkanā starojuma intensitātes izpētei. Izmantojot šo metodi, attālināti tiek mērīta ādas temperatūra locītavu zonā, kas tiek fiksēta uz fotopapīra locītavas kontūras ēnas veidā. Šo metodi var uzskatīt par vizualizējošu un vienlaikus indikatoru, jo tā ļauj spriest par iekaisuma locītavu bojājumu aktivitāti.

Radioizotopu scintigrāfija locītavas tiek veikta ar osteotropo medikamentu palīdzību (pirofosfāts, fosfons), kas marķēti ar 99mTc. Šīs zāles aktīvi uzkrājas aktīvas kaulu un kolagēna metabolisma zonās. Īpaši intensīvi tie uzkrājas iekaisušajos locītavu audos, kas atspoguļojas locītavu scintigrammas veidā. Radionuklīdu scintigrāfijas tehnika tiek izmantota agrīnai artrīta diagnostikai, locītavu bojājuma subklīnisko fāžu noteikšanai, iekaisīgu un deģeneratīvu locītavu bojājumu diferenciāldiagnozei.

Artroskopija - locītavas dobuma vizuāla pārbaude. Tas ļauj konstatēt iekaisīgus, traumatiskus vai deģeneratīvus meniska, saišu aparāta, skrimšļa bojājumus, sinoviālo membrānu bojājumus. Šajā gadījumā ir iespējama mērķtiecīga locītavu skarto zonu biopsija.

Sinoviālā biopsija To veic divos veidos - ar locītavas punkciju vai artroskopijas laikā. Saistaudu difūzās slimībās tiek veikta arī ādas un iekšējo orgānu biopsija.

Pacienta ar akūtu SS ārstēšanas galvenie mērķi ir vispilnīgākais tās atvieglojums, ņemot vērā etioloģiju, kā arī apstākļu nodrošināšana pilnam rehabilitācijas pasākumu kursam. Visizplatītākā SS pacientu ārstēšana ir lietošana nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), kuru efektivitāte ir apstiprināta ar daudziem klīniskiem pētījumiem.

Pamatā farmakoloģiskā darbībaŠī narkotiku grupa ir spēja inhibēt ciklooksigenāzes (COX) aktivitāti - galveno enzīmu arahidonskābes metabolismā - prostaglandīnu prekursoru. Prostaglandīnu sintēzes samazināšanos pavada tūskas un iekaisuma mediatoru veidošanās kavēšana, nervu struktūru jutības samazināšanās pret bradikinīnu, histamīnu, slāpekļa oksīdu, kas veidojas audos iekaisuma laikā. Tajā pašā laikā NSPL pretsāpju iedarbība var būt saistīta ne tikai ar COX aktivitātes inhibīciju, bet arī ar citiem mehānismiem.

NPL darbības centrālais mehānisms ir saistīts ar prostaglandīnu sintēzes inhibīciju, kas veidojas centrālajā daļā. nervu sistēma un veicina sāpju signālu pārraidi. NPL samazina sāpju receptoru jutīgumu, samazina audu pietūkumu iekaisuma fokusā, vājinot mehānisko spiedienu uz nociceptoriem. Tiek apspriesti papildu NSPL pretiekaisuma darbības mehānismi, kas nav saistīti ar COX inhibīciju: neitrofilu funkcijas kavēšana un leikocītu mijiedarbība ar asinsvadu endotēliju, transkripcijas faktora NF-kB aktivizēšana, kas regulē pro-iekaisuma sintēzi. mediatori vai pat opioīdiem līdzīga iedarbība.

Tradicionālo neselektīvo NPL lietošana ir saistīta ar lielāku nopietnu kuņģa-zarnu trakta traucējumu biežumu. Saskaņā ar literatūru, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu izplatība pacientiem, kuri ilgstoši lieto NSPL, ir aptuveni 20%, un ikgadējā nopietnu komplikāciju biežums no šīm čūlām ir 1-4%.

COX-2 selektīviem NPL ir labvēlīgāks kuņģa-zarnu trakta profils, par ko liecina virkne klīnisko pētījumu, kas veikti pēdējo 15 gadu laikā, taču ir pierādījumi par lielāku skaitu nevēlamu kardiovaskulāro un nieru darbību. blakus efekti. Tāpēc rūpīga pacienta blakusslimību izpēte ļaus ārstam izvēlēties zāles, kas būs efektīvas un drošas. Galvenais kritērijs zāļu izvēlē ir ieguvuma un blakusparādību riska attiecība, un mūsdienu NPL galvenās prasības ietver ne tikai efektivitātes, bet arī drošības jautājumus, kā arī iespēju tos kombinēt ar citām zālēm (tabula). 12).

12. tabula. Pamatprasības NPL izvēlei pacientiem ar locītavu sindromu

Darbības iezīmes nimesulīds. No COX-2 selektīvajām zālēm joprojām visvairāk pētīts ir nimesulīds (4-nitro-2-fenoksimetānsulfonamīds), unikāls pretiekaisuma līdzeklis, kas pozitīvi atšķiras no vairuma NPL. Nimesulīds ir pirmais pasaules tirgū piedāvātās jaunas selektīvo COX-2 inhibitoru klases pārstāvis. Tas tiek izmantots klīniskā prakse kopš 1985. gada, kad tas pirmo reizi parādījās farmācijas tirgū Itālijā, šobrīd tas ir medicīna reģistrēts vairāk nekā 50 valstīs visā pasaulē. Nimesulīds ir visbiežāk izrakstītais NPL Itālijā, Portugālē un Francijā. Zālēm ir augsta biopieejamība, tās ātri un pilnībā uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta [Barskova V.G., 2011].

Nimesulīda darbības mehānismi. Nimesulīda ietekme ir saistīta ar klasei raksturīgiem mehānismiem, kas raksturīgi lielākajai daļai NPL, un nimesulīda iedarbībai. Tāpat kā visiem šīs grupas pārstāvjiem, nimesulīdam ir pretiekaisuma, pretsāpju un pretdrudža iedarbība. Zāles samazina īslaicīgā PGN2 koncentrāciju, no kuras PG-izomerāzes ietekmē veidojas PGE2. PGE2 koncentrācijas samazināšanās noved pie EP tipa prostanoīdu receptoru aktivācijas pakāpes samazināšanās, kas tiek realizēta pretsāpju un pretiekaisuma efektos. Zāles atgriezeniski nomāc PGE2 veidošanos ne tikai iekaisuma fokusā, bet arī nociceptīvās sistēmas augšupejošajos ceļos, tostarp sāpju impulsu vadīšanas ceļos. muguras smadzenes. Nimesulīds maz ietekmē COX-1 un praktiski neaizkavē PGE2 veidošanos no arahidonskābes fizioloģiskie apstākļi, tādējādi samazinot zāļu blakusparādību skaitu (10. att.).

10. attēls. Nimesulīda darbības mehānismi

Nimesulīds kavē trombocītu agregāciju, inhibējot endoperoksīdu un tromboksāna A2 sintēzi, kavē trombocītu agregācijas faktora sintēzi, kavē histamīna izdalīšanos, kā arī samazina bronhu spazmas pakāpi, ko izraisa histamīna un acetaldehīda iedarbība. Nimesulīds kavē audzēja nekrozes faktora α izdalīšanos, kas izraisa citokīnu veidošanos. Ir pierādīts, ka nimesulīds spēj inhibēt interleikīna-6 un urokināzes, metaloproteināžu (elastāzes, kolagenāzes) sintēzi, palēninot proteoglikānu un kolagēna iznīcināšanu skrimšļa audos. Turklāt nimesulīds inhibē interleikīna-1β un hondrocītu apoptozes faktora darbību [Vorobjeva O.V., 2010].

Nimesulīdam piemīt antioksidanta īpašības, tas kavē toksisku skābekļa sadalīšanās produktu veidošanos, samazinot mieloperoksidāzes aktivitāti, ietekmē oksidatīvo radikāļu veidošanos un darbību, kā arī citus neitrofilu aktivācijas komponentus, kas pastiprina pretiekaisuma un pretsāpju iedarbību un samazina iespējamību. kuņģa-zarnu trakta čūlainības dēļ. Nimesulīda mijiedarbība ar GCS receptoriem un to aktivizēšana ar fosforilāciju pastiprina zāļu pretiekaisuma iedarbību.

Nimesulīda drošība. Nimesulīds ir labi panesams, kas to atšķir no daudziem citiem NPL grupas pārstāvjiem. Lielākā daļa nimesulīda blakusparādību ir specifiskas klasei un zināmā mērā ir atkarīgas no zāļu farmakokinētikas.

Visizplatītākā komplikācija visai NPL klasei ir ietekme uz kuņģa-zarnu trakta (GIT) gļotādu. Šīs parādības izpēte ir veltīta liels skaits pētījumiem. F. Bredberija pētījumā, kurā tika novērtēta kuņģa-zarnu trakta komplikāciju biežums, lietojot diklofenaku (n=3553), nimesulīdu (n=3807) un ibuprofēnu (n= 470) reālajā klīniskajā praksē, kopējais š. patoloģija, lietojot nimesulīdu, bija ievērojami mazāka nekā lietojot diklofenaku (12,1%) un neatšķīrās no tā, lietojot ibuprofēnu (8,1 un 8,6%). Itāļu pētnieki A. Conforti et al. analizēti 10608 ziņojumi par nopietniem blakus efekti saistīta ar dažādu NPL lietošanu no 1988. līdz 2000. gadam. Izrādījās, ka nimesulīds izraisīja noteiktu kuņģa-zarnu trakta komplikāciju attīstību 2 reizes mazāk nekā citi NPL. Tādējādi blakusparādību skaits, lietojot nimesulīdu, bija 10,4%, diklofenaka - 21,2%, ketoprofēna - 21,7%, piroksikāma - 18,6%. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks, lietojot nimesulīdu reālajā klīniskajā praksē, tika novērtēts lielā epidemioloģiskā pētījumā, ko veica J. Laporte et al. Saskaņā ar iegūtajiem rezultātiem relatīvais asiņošanas risks nimesulīdam bija 3,2, diklofenakam - 3,7, meloksikāmam - 5,7 un rofekoksibam - 7,2.

Nimesulīda nekaitīgums kuņģa-zarnu traktā ir saistīts ar to, ka tas neietekmē COX-1 un ķīmiskās īpašības narkotiku. Lielākā daļa tradicionālo NPL ir ķīmiski skābes, kurām ir kaitīga ietekme uz kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu gļotādu. Tas ir papildu mehānisms gastropātijas attīstībai, kas nav saistīts ar PG sintēzes inhibīciju. Gluži pretēji, nimesulīdam ir vājas skābes īpašības, un tas neuzkrājas kuņģa un zarnu gļotādās. Turklāt nimesulīds samazina oksidatīvo radikāļu un leikotriēnu veidošanos, kā arī histamīna izdalīšanos no tuklo šūnām, kas rada papildu kuņģa-zarnu trakta gļotādas aizsardzību. Daudzos klīniskie pētījumi dažādās muskuļu un skeleta sistēmas slimībās ir pierādīts, ka lielākā daļa nevēlamas reakcijas nimesulīdam no kuņģa-zarnu trakta puses tie ir pārejoši, viegli un vāji korelē ar čūlaino efektu. Dubultakls pētījums, izmantojot gastroduodenoskopiju, parādīja, ka nimesulīda lietošana 100 vai 200 mg devā 7 dienas neizraisīja gļotādas izmaiņas, salīdzinot ar placebo. Tādējādi var konstatēt, ka nimesulīds reti izraisa smagas kuņģa-zarnu trakta komplikācijas, kas ir īpaši svarīgi vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Nimesulīda drošuma novērtēšanā ļoti svarīga ir tā ilgstošas ​​lietošanas pieredze. Tātad, darbā P. Locker et al. 199 pacienti ar OA saņēma nimesulīdu (200 mg) vai etodolaku (600 mg) 3 mēnešus. Nimesulīda terapeitiskais potenciāls izrādījās augstāks: tā darbību kā "labu" vai "izcilu" novērtēja 80% pacientu, savukārt tikai 68% pacientu sniedza līdzīgu novērtējumu atsauces zālēm. Tomēr, lai gan etodolaks ir selektīvs NPL un tiek uzskatīts par ļoti labi panesamu, blakusparādību skaits abās ārstēšanas grupās neatšķīrās. Plašā Huskisson et al. nimesulīds (200 mg/dienā) vai diklofenaks (150 mg/dienā) tika nozīmēts 279 pacientiem ar OA, un terapijas ilgums bija 6 mēneši. Zāļu efektivitāte, kas novērtēta pēc pacientu pašsajūtas dinamikas un funkcionālā Lequesne indeksa, izrādījās praktiski vienāda. Tomēr nimesulīds bija ievērojami pārāks par diklofenaku panesamības ziņā: blakusparādību rašanās no kuņģa-zarnu trakta tika reģistrēta attiecīgi 36 un 47% pacientu (p<0,05). В настоящее время наиболее длительным и большим рандомизированным двойным слепым исследованием нимесулида остается работа W. Kriegel et al. В этом исследовании определялись эффективность и безопасность нимесулида (200 мг) и напроксена (750 мг) у 370 больных с ОА в течение 12 мес. Как и в работе Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой. Количество осложнений при использовании нимесулида также оказалось меньшим: суммарно 47,5% (54,5 % – у пациентов, получавших напроксен). Очень важно, что ни в одной из трех представленных работ не зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне длительного приема нимесулида.

Nimesulīda lietošana ir saistīta ar zemu alerģisku reakciju biežumu, jo tam ir arī papildu efekti, kas apzinās tā hipoalerģiskumu, jo īpaši inhibē fosfodiesterāzi IV, samazina histamīna izdalīšanos no bazofīliem un tuklo šūnām. Šīs papildu īpašības ļauj uzskatīt nimesulīdu par alternatīvu pretiekaisuma līdzekli pacientiem ar paaugstinātas jutības reakcijām pret tradicionālajiem NPL [Vorobeva O.V., 2010].

Tādējādi nimesulīds ir unikāls NPL klases pārstāvis, kas ātri un efektīvi samazina sāpju smagumu. Līdz šim nimesulīda lietošana veiksmīgi risina vieglu un vidēji smagu sāpju problēmu ambulatorajā praksē, taču pēdējā laikā, ilgstoši ārstējot pacientu sāpes, arvien vairāk priekšroka tiek dota citam neselektīvam NPL pārstāvim - amtolmetīna guacilam. , kam ir izteikta pretiekaisuma, pretsāpju, pretdrudža, desensibilizējoša iedarbība. Turklāt šīs zāles atšķirīgā iezīme ir tā, ka tā ir vienīgā NPL grupas pārstāve, kurai ir arī gastroprotektīvs efekts.

Amtolmetīna guacils (AMG) tika iegūts, pievienojot tolmetīna molekulai aminoskābi vanilīnu, kas izraisīja būtiskas tā farmakoloģisko īpašību izmaiņas. Atšķirībā no tā priekšgājēja, tas ieguva gastroprotektīvas īpašības, kas galvenokārt saistītas ar iNOS inhibitoru aktivitātes nomākšanu, kas izraisa ievērojamu NO koncentrācijas palielināšanos kuņģa-zarnu trakta gļotādā. Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši vairākkārtēju iNOS aktivitātes palielināšanos ar AMG ārstēto laboratorijas dzīvnieku kuņģa-zarnu trakta gļotādā; ne placebo, ne tolmetīnam nebija tādas ietekmes.

Pētījumā, ko veica Tubaro E. et al. tika pierādīta no devas atkarīga stimulētās AMH kuņģa sekrēcijas nomākšana, tādējādi tika konstatētas tā antisekretīvās īpašības. Turklāt AMH nepārprotami palielināja bikarbonāta sekrēciju, kas ir kuņģa gļotādas sārmainās buferšķīduma pamatā. Turklāt AMH samazināja citu NPL kaitīgo iedarbību. Tādējādi, salīdzinot ar placebo vai tolmetīnu, ņemot vērā AMH ievadīšanu laboratorijas dzīvniekiem, tika atklāts ievērojams no devas atkarīgs indometacīna izraisīto čūlu smaguma samazinājums.

Pēc uzsūkšanās amtolmetīna guacilu nekavējoties hidrolizē plazmas esterāzes, veidojot trīs metabolītus: MED5, tolmetīnu un gvakolu, kas tiek pārveidoti par aktīvo tolmetīna metabolītu, kas iekļūst audos, radot farmakoloģisku efektu.

AMH aizsargājošā iedarbība uz kuņģa gļotādu tiek realizēta, stimulējot kapsaicīna receptorus (sauktus arī par vaniloīdiem receptoriem), kas atrodas kuņģa-zarnu trakta sieniņās. Pateicoties vanilīna grupas klātbūtnei AMH sastāvā, tas var stimulēt kapsaicīna receptorus, kas savukārt izraisa kalcitonīna gēna kodētā peptīda izdalīšanos un sekojošu slāpekļa oksīda (NO) ražošanas pieaugumu. Abas šīs darbības rada pretsvaru negatīvajai ietekmei, ko izraisa PG daudzuma samazināšanās COX inhibīcijas dēļ (11. att.).

Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka amtolmetīna guacils efektīvi nomāc pro-iekaisuma faktorus, samazina trombocītu agregāciju; inhibē COX-1 un COX-2, izjauc arahidonskābes metabolismu, samazina PG veidošanos (arī iekaisuma fokusā), nomāc iekaisuma eksudatīvo un proliferatīvo fāzi. Tas samazina kapilāru caurlaidību, stabilizē lizosomu membrānas, inhibē sintēzi vai inaktivē iekaisuma mediatorus (PG, histamīnu, bradikinīnus, citokīnus, komplementa faktorus). Tas arī bloķē bradikinīna mijiedarbību ar audu receptoriem, atjauno traucētu mikrocirkulāciju un samazina sāpju jutīgumu iekaisuma fokusā. Amtolmetīna guacils iedarbojas uz talāmu sāpju jutīguma centrus, samazina biogēno amīnu koncentrāciju ar algogēnām īpašībām, palielina receptoru aparāta sāpju jutības slieksni. Tas novērš vai samazina sāpju sindroma intensitāti, samazina rīta stīvumu un pietūkumu, palielina kustību apjomu skartajās locītavās pēc 4 lietošanas dienām.

11. attēls. Amtolmetīna guacila gastroprotektīvās iedarbības mehānisms

1999. gadā tika publicēta 18 RCT sērijas (n=780) metaanalīze, kuru ilgums bija 4 nedēļas vai ilgāk. līdz 6 mēnešiem, kurā tika pētīta blakusparādību biežums, lietojot AMG un tradicionālos NPL (diklofenaks, tolmetīns, piroksikāms, indometacīns). Jebkuras komplikācijas uz AMH fona radās daudz retāk nekā kontroles grupās - (OR = 0,2, 95% TI: 0,1-0,3; kuņģa-zarnu trakta komplikāciju risks bija vairāk nekā 3 reizes mazāks - OR = 0,3, 95 % TI: 0,1–0,7). Trīs RCT (kopā 92 pacienti) AMH drošība tika novērtēta, pamatojoties uz augšējā GI trakta endoskopiskā attēla novērtējuma rezultātiem. Salīdzinājumi bija indometacīns, tolmetīns un diklofenaks. Tikai dažiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar AMG, attīstījās atsevišķas asiņošanas vai gļotādas erozijas, savukārt parastie NPL gandrīz pusei pētījuma dalībnieku izraisīja erozijas un čūlas.

Amtolmetīna guacilu labi panes pacienti, kuri ilgstoši lieto (6 mēnešu laikā). Pēc iekšķīgas lietošanas tā uzsūkšanās ir ātra un pilnīga. Zāles galvenokārt koncentrējas kuņģa un zarnu sieniņās, kur tās ļoti augstā koncentrācija saglabājas 2 stundas pēc norīšanas.

Tādējādi, ņemot vērā locītavu sindroma daudzveidību dažādu slimību gadījumā, tā izpausmju netipiskumu atsevišķos gadījumos un neskaidrību dažu pazīmju interpretācijā, šobrīd locītavu sindroma diferenciāldiagnoze ir sarežģīts klīnisks uzdevums un prasa. ņemot vērā vairākus anamnētiskos, klīniskos un citus datus. Sāpju, īpaši iekaisuma rakstura, mazināšanai nepieciešams lietot NSPL, kam ir izteikta pretsāpju un pretiekaisuma iedarbība.

Drošības jautājumi ir svarīgi ilgstošai narkotiku lietošanai. Šajā sakarā mēreni selektīvu zāļu lietošana var samazināt blakusparādību risku no sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta. Lemjot par ilgstošu terapiju, amtolmetīna guacila lietošana ir izvēles metode, jo ir pierādīta efektivitāte šīs pacientu grupas ārstēšanā un izteikta gastroprotektīva iedarbība.

Mūsdienās locītavu sāpes ieņem vienu no pirmajām vietām pasaulē starp sindromiem, ar kuriem saskaras ģimenes ārsta praksē. Saskaņā ar statistiku, 80% pasaules iedzīvotāju vienā vai otrā pakāpē piedzīvo sāpes locītavās.

Simptomu kompleksu, kas attīstās, kad patoloģiskajā procesā tiek iesaistīta viena vai vairākas locītavas, sauc par locītavu sindromu. Šī sindroma diagnostika ģimenes ārsta praksē dažkārt ir diezgan grūts uzdevums. Pirmkārt, to var izskaidrot ar lielu skaitu slimību, kas rodas ar dažādu kaulu un locītavu bojājumiem, kā arī ar neparastu, izdzēstu slimības klīnisko ainu, īpaši pacientiem, kuri saņem vai saņēma zāles, piemēram, steroīdie hormoni, antibiotikas iepriekšējā dienā.

Dažreiz diagnozi apgrūtina klīnisko izpausmju trūkums, ilgstoša latentā slimības gaita, muskuļu un skeleta sistēmas bojājumu monosimptomātiskais raksturs, kas rada apstākļus, lai slimību maskētu kā citus apstākļus. Locītavu bojājumi dažos gadījumos kādu laiku apsteidz slimības raksturīgās ārpuslocītavu izpausmes. Ilgu laiku var nebūt raksturīgas laboratoriskas izmaiņas un radioloģiskās pazīmes. Visos šajos gadījumos locītavu bojājumu diferenciāldiagnoze aizņem diezgan ilgu laiku (mēnešus un pat gadus).

Turklāt ir ievērojama slimību grupa, kas rodas ar periartikulāro audu bojājumiem un ko papildina locītavu sindromam līdzīgas klīniskas izpausmes. Šīs slimības ietver bursītu, tendovaginītu. Un tikai reizēm diagnoze tiek veikta pēc vienas vai vairākām specifiskām pazīmēm - patognomoniskiem simptomiem (piemēram, ādas plankumi psoriātiskā artrīta gadījumā, augsts antivielu titrs pret DNS sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā). Tajā pašā laikā ārsta rūpīgi apkopotā anamnēze ir viena no centrālajām un noteicošajām saitēm locītavu sindroma diferenciāldiagnozē. Anamnēzē un objektīvajā izmeklējumā ir 60-75% no ģimenes ārstam diagnozes noteikšanai nepieciešamās informācijas. Laboratorijas metodes, rentgena un citi instrumentālie pētījumi palīdz noskaidrot locītavu bojājumu raksturu tikai dažos gadījumos. Īpaši svarīga loma starp anamnētisko informāciju diagnozē ir sāpju analīzei.

Sāpes skartajā locītavā (artralģija) rodas nervu galu kairinājuma rezultātā dažādās tās struktūrās, izņemot locītavu skrimšļus, kuriem nav nervu galu un asinsvadu. Poliartralģija attiecas uz sāpēm 5 vai vairākās locītavās.

Sāpes parasti ir saistītas ar locītavu, mīksto audu un/vai cīpslas-kaulu piesaistes (entezīta) iekaisuma pazīmēm, retāk biomehāniskām vai neirogēnām. Tomēr daudzos gadījumos reimatisko slimību gadījumā sāpes ir saistītas vienlaikus ar vairākiem mehānismiem. Piemēram, osteoartrīta gadījumā sāpēm bieži ir gan biomehānisks, gan iekaisuma un asinsvadu raksturs, un tās var būt saistītas ar psihoemocionāliem traucējumiem.

Iztaujājot pacientu, ārstam ir jāsaņem atbildes uz vairākiem ļoti svarīgiem jautājumiem: noteikti jānoskaidro sāpju lokalizācija, apstarošana, izplatība un dziļums, jānosaka sāpju raksturs (durošs, griešana, sāpes, dedzināšana, pulsējošas utt.). Izrādās arī sāpju sindroma pastāvēšanas ilgums, sāpju biežums, to ritms dienas laikā (ieskaitot tā saukto gaismas intervālu klātbūtni, tas ir, periodus, kad sāpju nav), sāpju intensitāte. tiek norādīts sāpju sindroms, pastāvīgas sāpes vai pieaugošas sāpes. Ārsts cenšas noskaidrot, ko pacients saista ar sāpju parādīšanos locītavā. Osteoartikulārā aparāta bojājumu attīstības riska faktori visbiežāk ir iepriekšējā dienā pārnēsāta infekcijas slimība (akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, salmoneloze u.c.), hronisku infekcijas perēkļu saasināšanās (hronisks tonsilīts, sinusīts u.c.), pārslodze. vai locītavas bojājumi, glikokortikoīdu lietošana (jo uz to lietošanas fona iespējama kaulu osteonekroze). Locītavu sindroma parādīšanās pēc infekcijas slimības, alerģiskas reakcijas ļauj ārstam aizdomām par locītavu bojājumu iekaisīgo raksturu - artrītu. Informācijas klātbūtne anamnēzē par pastāvīgām traumām, pārmērīgu un ilgstošu muskuļu un skeleta sistēmas fizisko piepūli, ja nav iekaisuma (piemēram, sportistiem), drīzāk runā par patoloģiskā procesa deģeneratīvi-distrofisko raksturu. Tiek noskaidrota arī sāpju sindroma saistība ar noteiktām kustībām, piemēram, kāpšanu vai nokāpšanu pa kāpnēm. Sāpes kaulos (osalģija) un locītavās var būt saistītas ar pārtrenēšanos sporta laikā, mainīgiem laikapstākļiem vai kādu citu iemeslu dēļ.

Mēs nedrīkstam aizmirst ārstu par tā saukto neorganiskās etioloģijas artralģiju.

Ģimenes vēsture un informācija par pacienta iedzimtību veicina pareizu skeleta-muskuļu sistēmas slimību diagnostiku, kurām var būt iedzimts raksturs (ģeneralizētas garo kaulu eksostozes sindroms, metafīzes displāzija, ģeneralizēta hondrodistrofija, Ēlersa-Danlosa sindroms, Marfana sindroms, utt.), vai ir iedzimta predispozīcija (piemēram, reimatoīdais artrīts).

Galvenās sūdzības pacientiem ar locītavu sindromu ir arī sūdzības par kustību ierobežojumiem skartajā locītavā vai locītavās, rīta stīvumu, pietūkumu un locītavas konfigurācijas izmaiņām, kraukšķīgumu, klikšķēšanu tajā kustību laikā (krepīts), un gaitas izmaiņas. Rīta stīvuma ilgums attiecas uz laiku, kas pacientam nepieciešams, lai “izstrādātu” locītavu. Ar iekaisīgu locītavu bojājumu rīta stīvuma ilgums pārsniedz 1 stundu, savukārt neiekaisīgu stāvokli (artrozi) var pavadīt īslaicīgs, pārejošs rīta stīvums, kas ilgst vairākus desmitus minūšu vai mazāk. Daudz retāk ir sūdzības par sveša, svešķermeņa sajūtu locītavā (locītavu pele) pie avaskulārās nekrozes sindroma (dissektējošais osteohondrīts), kurā attīstās lokāla locītavas skrimšļa un pamatā esošo kaulaudu nekroze. Pēc tam nekrotiskā kaula fragments tiek atdalīts un pārvietots locītavas dobumā. Šajos gadījumos sāpes locītavā pavada periodiska locītavas blokāde. Turklāt svarīgas ir sūdzības par muskuļu sāpēm (mialģiju), sāpēm saitēs un cīpslās. Skarto locītavu apsārtums liecina par septisku artrītu, akūtu reimatisko drudzi (reimatismu), bet dažkārt liecina par ļaundabīgu audzēju.

Vispārējās sūdzības ietver ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, kā arī citas sūdzības, kas atspoguļo intoksikācijas sindroma esamību un smagumu, piemēram, vājums, letarģija, nemotivēta kaprīzība, savārgums un izmaiņas pacienta uzvedībā.

Pēc intervijas un vispārējās apskates ārsts turpina detalizētāku atsevišķu ķermeņa daļu pārbaudi.

Vizuāli tiek noteiktas tādas šuvju īpašības kā apjoms, simetrija, konfigurācija. Locītavu asimetrija bieži rodas, kad viena no ekstremitātēm ir saīsināta (hemiatrofija - ekstremitāšu nepietiekama attīstība, hemihipertrofija - vienpusējs ekstremitātes pieaugums). Ir izslēgta pietūkuma klātbūtne, tas ir, locītavas tilpuma palielināšanās ar zināmu tās kontūru gludumu (biežāk tas notiek periartikulāro audu pietūkuma vai izsvīduma dēļ locītavas dobumā), tās deformācija - noturīga un rupjas locītavas formas izmaiņas (kaula izaugumu klātbūtnē), locītavas deformācija - nevienmērīgas konfigurācijas izmaiņas (proliferatīvu vai eksudatīvu procesu dēļ). Konstatēts mīksto audu izmaiņu neesamība/esamība virs skartās locītavas - ādas bālums vai hiperēmija, pigmentācija, fistulas. Tiek atklāta muskuļu atrofija, locītavu kustīguma ierobežojums, ekstremitāšu piespiedu stāvoklis, plakanās pēdas.

Plakanās pēdas kā locītavu sāpju cēlonis

Plakano pēdu (redzamu garenisko, šķērsenisko pēdas velvju trūkums), greizā pēda, augsta pēdas velve (“dobā pēda”), varus vai valgus deformācija izraisa noturīgu, artralģiju ne tikai pēdas rajonā, bet arī ceļa un gūžas locītavas.

Palpācija var noteikt lokālu temperatūras paaugstināšanos virs skartās locītavas (piemēram, ar reimatoīdo artrītu) vai tās pazemināšanos trofisko traucējumu sindroma, asinsvadu trombozes klātbūtnē. Parasti ādas temperatūra virs ceļa locītavas ir zemāka nekā virs stilba kaula.

Turklāt palpācija atklāj sāpju klātbūtni. Sāpīgums pēc palpācijas locītavas zonā ir labākais sinovīta klātbūtnes rādītājs.

Pārbaudes laikā izmanto divu veidu palpāciju: a) virspusējo palpāciju - uzliekot plaukstas aizmuguri vai viegli glāstot skarto zonu ar pirkstu galiem; šī metode nosaka temperatūru, sāpīgumu, locītavas pietūkuma esamību vai neesamību, kaulu izmaiņas (piemēram, eksostozi); b) dziļa palpācija - ļauj noteikt izsvīdumu locītavas dobumā, lokālas sāpes, kas nav konstatētas virspusējas palpācijas laikā.

Palpācijas metode palīdz noteikt "rahītu rožukroni" ("rahīta rožukronis"), "aproces", "pērļu virtenes", rahītas galvaskausa velves deformācijas utt. Ar dziļu palpāciju vēlams izmantot "īkšķi". noteikums". Šajā gadījumā palpācija tiek veikta tā, ka palpācijas spēks izraisa ārsta īkšķa nagu gultas blanšēšanu. Ar stiprām sāpēm skartajā locītavā vai kaulā tiek rūpīgi veikta dziļa palpācija.

Ir ļoti svarīgi izpētīt locītavu darbību visu to pasīvo un aktīvo kustību laikā (locīšana un pagarināšana, nolaupīšana, pievienošana, rotācija). Par pasīvām kustībām sauc kustības, kuras ārsts veic bez subjekta palīdzības, un par aktīvām tiek sauktas kustības, kuras veic pats pacients. Skaidra aktīvo un pasīvo kustību apjoma neatbilstība ļauj domāt par patoloģiskā procesa lokalizāciju periartikulārajos audos, savukārt tāds pats aktīvo un pasīvo kustību apjoma ierobežojums ir raksturīgs pašam locītavu patoloģiskajam procesam.

Pārbaudes laikā ir iespējams noteikt locītavu kustīguma (hipermobilitātes) palielināšanos - ar Ēlersa-Danlosa sindromu, Marfana sindromu, Dauna sindromu, locītavu ģimenes hipermobilitāti, kā arī tās kustīguma ierobežojumu - ar kontraktūrām, ankilozi, spastisku. parēze un paralīze, iedzimts gūžas mežģījums, galvas gūžas locītavas juvenilā epifiziolīze.

Praksē locītavu vaļīguma diagnosticēšanai izmanto vairākus vienkāršus testus - hiperekstensija elkoņa un ceļa locītavās (vairāk par 10°), plaukstas pirmā pirksta izstiepšana līdz pieskaras apakšdelma priekšējai virsmai, rumpja saliekšana ar brīvs pieskāriens plaukstām pie grīdas, plaukstas pirkstu izstiepšana, kad pirkstu ass kļūst paralēla apakšdelma asij, pēdas muguras izliekums ir vairāk nekā 20° no pareizā leņķa starp pēdas muguras virsma un apakšstilba priekšējā virsma. Lai diagnosticētu locītavu hipermobilitātes sindromu, ir jābūt vismaz 3 kritērijiem. Turklāt patoloģiskos apstākļos, ko papildina saistaudu vājums, tiek novērots pozitīvs Gorlin simptoms. Tas tiek uzskatīts par pozitīvu, ja subjekts var pieskarties deguna galam ar mēli.

Dažkārt dažādu locītavu bojājumu diagnosticēšanai palīdz citi speciāli izmeklējumi.

Rotācijas tests – pacienta pasīvā darbība pilnā ārējā pleca rotācijā – ļauj ārstam apšaubīt pleca locītavas patoloģijas esamību.

Ja ir aizdomas par gūžas locītavas traumu, tiek veikts baļķu ripināšanas tests un Trendelenburgas tests. Baļķu ripināšanas tests tiek veikts kājas izstiepšanas pozīcijā. Ārsts, notverot pacienta augšstilbu un apakšstilbu, pagriež tos uz āru. Gūžas locītava ir rotācijas punkts. Ja sāpes cirkšņa rajonā ir kājas iekšējās un ārējās rotācijas amplitūdas ierobežojums, tas apstiprina pašas gūžas locītavas patoloģiju. Parasti pacientam, kas stāv uz vienas kājas, gluteus medius muskuļa kontrakcija nesošās kājas pusē noved pie iegurņa pretējās puses pacēluma. Ir iespējams aizdomas par gūžas locītavas patoloģiju, kurā attīstās gluteus medius muskuļa vājums, ja šis pacēlums nenotiek (pozitīvs Trendelenburga tests).

Izsvīduma esamību ceļa locītavas dobumā apstiprina pozitīvs balsošanas simptoms. Pārbaudot, vai nav ceļa skriemelis, ārsts no priekšpuses izspiež zonu virs ceļa skriemelis, kā rezultātā izsvīduma šķidrums pārvietojas telpā zem tā un rada “peldoša” ceļa skriemelis iespaidu. Pieskaroties ar pirkstu galiem uz ceļa skriemelis, tas noved pie tā "trāpīšanas" pa augšstilba kaula kondilu, kas tiek uzskatīts par pozitīvu balsošanas simptomu. Patellas apakšējās virsmas bojājumus (piemēram, ar osteoartrītu) var noteikt femoropatelāra kompresijas testa rezultātā. Pacientam tiek lūgts pagarināt ceļa locītavu, kas atrodas saliekuma stāvoklī.

Šajā gadījumā ārsts nospiež ceļa skriemeli uz augšstilba kaula kondilām. Ja sāpes rodas, ceļa skriemelis pārvietojas proksimāli pa kaula virsmu, tests tiek uzskatīts par pozitīvu.

Runājot par locītavu sindroma diagnozes noteikšanas algoritmu, par pamatu var ņemt tik svarīgu simptomu kā sāpes:

1. Pastāvīga rakstura sāpes, kas pastiprinās pēc slodzes, ar rīta stīvumu, ir raksturīgas vairākām slimībām, piemēram, reimatoīdajam artrītam (RA), reaktīvajam artrītam, psoriātiskajai artropātijai, t.i. iekaisuma slimību grupai. Bet jāņem vērā, ka rīta stīvums raksturo ne tikai iekaisuma slimības, bet arī vielmaiņas-distrofiskus, tāpēc tas notiek, arī osteoartrīta gadījumā - primārais un sekundārais.

2. Sākuma (mehāniskās) sāpes biežāk sastopamas osteoartrīta gadījumā.

Sāpju sindroms rodas ar lielu slodzi uz locītavu vai slodzes sākumā, vai palielinoties fiziskajai aktivitātei uz dienas beigām.

3. Sāpes, strauji pastiprinošas pirmā pirksta locītavās, ar strauji progresējošu tūsku, drudzi, ļoti bieži rodas podagras lēkmes sākumā. Savādi, ka tā klātbūtnē, šķiet, visvienkāršākā un pārsteidzošākā sāpju sindroma īpašība, podagra, tomēr no visiem patoloģiskajiem stāvokļiem, kas pavada locītavu sindromu, tiek diagnosticēts vissliktāk.

4. Paraneoplastiskajam procesam raksturīgākās ir pastāvīga rakstura sāpes ar lokalizāciju mugurkaulā, intensīvas, dedzinošas, nemainot intensitāti.

Tādējādi hronisku sāpju sindroms locītavās ietver veselu nosoloģisko formu grupu, ko galvenokārt pārstāv muskuļu un skeleta sistēmas slimības. Tie ietver locītavu iekaisuma, vielmaiņas-distrofiskas slimības, sekundārus locītavu bojājumus, locītavu bojājumus nereimatisku slimību gadījumā.

Pie iekaisīgām locītavu slimībām pieder reimatoīdais artrīts, liela reaktīvo artrītu grupa, psoriātiskā artropātija, spondiloartrīts un podagras artrīts.

Metaboliski distrofiskas locītavu slimības ir osteoartrīts (osteoartrīts), podagra (primārā un sekundārā), osteoporoze, hondropātija (hondrokalcinoze), hidroksiapatīta artropātija.

Sekundārie locītavu bojājumi ir pēctraumatiskā artroze un artrīts, osteoartrīts uz primārā artrīta fona, parakankrotiskais artrīts, metastātiski mugurkaula bojājumi asinsrites sistēmas slimībās, locītavu bojājumi pie beriberi, plaušu slimības, amiloidoze.

Kādreiz tika uzskatīts, ka RA klātbūtne neparedz otras slimības pievienošanos uz šīs slimības fona, kas pieder pie sekundāro osteoartrītu grupas. Taču tagad zināms, ka tā patiešām bieži pavada locītavu iekaisuma slimības, tādēļ ir iekļauta osteoartrīta grupā uz primārā artrīta fona.

Alerģiskas slimības (seruma slimība, narkotiku slimība un citi alerģiski stāvokļi), vielmaiņas traucējumi (amiloidoze, okroze, hiperlipidēmija, hemahromatoze), iedzimti saistaudu vielmaiņas defekti (Marfana sindroms, Edersa-Danlosa sindroms, mukopolisaharidoze) izraisa sekundāras artropātijas. -reimatiskas slimības., paraneoplastiskas slimības, endokrīnās slimības (cukura diabēts, akromegālija, hiperparatireoze, hipertireoze, hipotireoze), leikēmija un limfoproliferatīvo slimību grupa. Locītavu sindroms ar šo slimību sarakstu rodas iekaisuma locītavu bojājuma variantā vai vielmaiņas-distrofisko slimību variantā.

Katrai no uzskaitītajām nosoloģiskajām formām ir savas kursa īpatnības, taču tās vieno viens un vissvarīgākais simptomu komplekss, ko galvenokārt pārstāv artralģija. Artralģija noteikti ir katrā no šīm slimībām.

Locītavu sāpes var atdarināt fibromialģiju. Fibromialģija ir hronisku (ilgst par 3 mēnešiem), neiekaisīgu un neautoimūnu difūzu nezināmas etioloģijas sāpju sindroms ar raksturīgiem jutīgiem punktiem, kas tiek atklāti fiziskās apskates laikā. Tajā pašā laikā pacienti bieži sūdzas par rīta stīvumu, nogurumu, Reino fenomena izpausmēm un citām subjektīvām pazīmēm, kas raksturīgas iekaisuma procesam. Fiziskā izmeklēšana un laboratoriskie dati nekonstatē iekaisuma pazīmes vai deģeneratīvus procesus locītavās, kaulos un mīkstajos audos. Tās attīstībā svarīgas ir mikrotraumas un muskuļu treniņu trūkums, P vielas ražošanas palielināšanās, kā arī palielināta a2-adrenerģisko receptoru parādība muskuļos, pirkstu asinsvados, asaru un siekalu dziedzeros, kas izpaužas kā muskuļu sāpes relatīvās išēmijas dēļ, Reino fenomens u.c. Nogurumu un vājumu fibromialģijā izraisa nevis cirkulējošie citokīni, bet gan miega traucējumi (alfa-delta miegs).

Nogurums un vispārējas sāpes fibromialģijas gadījumā ir nespecifiski simptomi un rodas daudzos apstākļos.

Trauma kā locītavu sāpju cēlonis

Sasitumus, sastiepumus, retāk izmežģījumus un lūzumus, īpaši cilvēkiem, kuri regulāri sporto, var pavadīt simptomi, kas “maskējas” par īstu locītavu sindromu. Iemesls ir muskuļu-cīpslu struktūru stiepšanās un iekaisums. Pārtrenēšanās sportā (futbolā, vieglatlētikā) ir saistīta ar patellofemorālā stresa sindroma rašanos. Šis stāvoklis attīstās, ja tiek traucēts atkārtoti ievainotas ceļa locītavas pagarinājuma process, un tam raksturīgs hronisks sāpju sindroms. Ir nepieciešams nošķirt šo patoloģiju no ceļa skriemelis hondromalācijas.

Sūdzības par "nosprāgšanu" locītavas zonā ar ceļgala traumu var liecināt par tādu patoloģiju kā meniska traumas, priekšējās krusteniskās saites, ceļa skriemelis subluksācija.

Sāpes, kas nav locītavu sāpes elkoņa locītavā, izpaužas ar elkoņa mediālu epikondilītu. Tas bieži rodas flexor-pronator pārsprieguma rezultātā, servējot bumbu, spēlējot regbiju, golfu ("golfa spēlētāja elkonis"). Tas rada palielinātu slodzi uz elkoņa locītavas mediālo saiti, ko var pavadīt apofīzes atslāņošanās.

Elkoņa sānu epikondilītu sauc par "tenisa elkoni", un tas izpaužas kā sāpes sānu epikondila zonā provokatīva testa laikā - pacients saspiež roku dūrē un tur to izstieptā stāvoklī, kamēr ārsts mēģina saliekt roku, turot apakšdelmu.

Viss iepriekšminētais nozīmē, ka diferenciāldiagnozē ir nepieciešams ne tik daudz koncentrēties uz locītavu sindromu, cik veikt diferenciāldiagnozi starp pietiekami lielu nosoloģisko formu sarakstu, lai noteiktu, kas ir slimības pamatā, vai sindroms ir primārs vai sekundārs process, kas pavada veselu slimību sarakstu dažādās medicīnas jomās.

Veicot diferenciāldiagnozi, dažreiz daži laboratorijas testi palīdz noteikt artralģijas cēloni.

Locītavu sindroma ārstēšana

Sistēmisku locītavu slimību ārstēšanā, kas galvenokārt ietver muskuļu un skeleta sistēmas iekaisuma slimības, ir vairākas sastāvdaļas.

I. Lokālā terapija (sāpju sindroma noņemšana): NPL - nimesulīds (remesulīds), meloksikāms (reumoksikāms), ketoprofēns (ketonāls), diklofenaks (diklaks); opioīdu pretsāpju līdzekļu grupa, piemēram, tramal, tramadols; glikokortikoīdu zāles.

Vēl nesen tika uzskatīts, ka, veicot lokālu terapiju, kuras mērķis ir mazināt sāpes, ir jāizmanto vai nu tikai NPL grupa (diclac), vai tikai tramadola grupa. Pieredze rāda, ka abu grupu izmantošana vienlaikus nodrošina lielāku efektu. Papildu tramadola iecelšana pastiprina NPL iedarbību un ļauj samazināt to devu.

II. Pamatpreparāti: citostatiskie līdzekļi (metotreksāts, ciklofosfamīds), hinolīna un sulfanilamīda preparāti, imunotropie preparāti (imūnmodulatori, anticitokīnu līdzekļi). Locītavu vielmaiņas-distrofisko slimību ārstēšanā pamata terapija ietver hondroprotektīvo zāļu grupu (teraflex).

III. Papildu terapija: lokālā terapija, ekstrakorporālā detoksikācija, vitamīnu terapija, fizioterapija.

Diezgan lielam mūsdienās izmantoto ekstrakorporālo ārstēšanas metožu sarakstam ir savas ierobežotās indikācijas, kas ietver augstu imūniekaisuma procesa aktivitātes pakāpi, tostarp lokālu ar daudzu locītavu bojājumiem vienlaikus un iepriekšējās terapijas efekta trūkumu. .

Konsultācija par ārstēšanu ar tradicionālo austrumu medicīnu (akupresūra, manuālā terapija, akupunktūra, ārstniecības augi, daoistu psihoterapija un citas nemedikamentozas ārstēšanas metodes) notiek pēc adreses: Sanktpēterburga, st. Lomonosov 14, K.1 (7-10 minūšu gājiena attālumā no metro stacijas "Vladimirskaya / Dostoevskaya"), ar 9.00 līdz 21.00, bez pusdienām un brīvdienām.

Jau sen zināms, ka vislabāko efektu slimību ārstēšanā panāk, kombinējot “Rietumu” un “Austrumu” pieeju. Ievērojami samazināt ārstēšanas ilgumu, samazina slimības atkārtošanās iespējamību. Tā kā "austrumu" pieeja papildus paņēmieniem, kas vērsti uz pamatslimības ārstēšanu, lielu uzmanību pievērš asiņu, limfas, asinsvadu, gremošanas trakta, domu u.c. "attīrīšanai" - bieži vien tas ir pat nepieciešams nosacījums.

Konsultācija ir bez maksas un neuzliek jums nekādas saistības. Uz viņas ļoti vēlami visi jūsu laboratorijas un instrumentālo pētījumu metožu dati pēdējo 3-5 gadu laikā. Pavadot tikai 30-40 minūtes sava laika, jūs uzzināsiet par alternatīvām ārstēšanas metodēm, uzzināsiet kā uzlabot jau nozīmētās terapijas efektivitāti un, pats galvenais, par to, kā jūs pats varat cīnīties ar slimību. Jūs varat būt pārsteigts - kā viss būs loģiski uzbūvēts, un saprotot būtību un cēloņus - pirmais solis veiksmīgai problēmu risināšanai!

1122 0

Locītavu sindromu (SS) parasti sauc par kompleksu, muskuļu un skeleta sistēmas slimību vai slimību pazīmju kopumu, kas attīstās kopā.

Turklāt šo sindromu raksturo ne tikai sāpes, kas lokalizētas vienā vai vairākās locītavās vienlaikus, bet arī:

• stīvums, arī no rīta vai pēc atpūtas;
• locītavas deformācija vai deformācija;
• nepareiza vai neparasta poza.

Tāpat var papildus mainīties ādas krāsa akūtā locītavu sindroma zonā, var novērot sastrēgumu, mezgliņu klātbūtni un citas disfunkcijas.

Locītavu sindroms ir izplatīts iemesls, kāpēc cilvēki dodas uz oficiālajām medicīnas iestādēm. Tas notiek kopā ar 70 procentiem no visām slimībām, tostarp locītavu un mugurkaula slimībām. Tieši sāpes liek cilvēkam meklēt palīdzību pie ārsta.

Par ko liecina locītavu sindroms, par kādu slimību norāda, jānoskaidro pēc papildu pazīmēm, pacienta slimības vēstures, viņa noslieces, iedzimtības un blakusslimībām.

Biežākais spēcīgo, kam nepieciešama palīdzība un hospitalizācija, cēlonis ir neveselīgi procesi, kas notiek locītavu saistaudos, kā arī to slimības.

Visbiežāk diagnosticēto OSS (akūta locītavu sindroma) cēloņu saraksts:

• vai blakus esošie audi;
• sekundāra SS, kas ir hronisku, recidivējošu autoimūnu slimību rezultāts;
• (gan primārais, gan sekundārais);
• locītavu, muskuļu un skeleta audu traumu sekas;
• problēmas mugurkaula vielmaiņas procesos;
• iedzimtas locītavu vai mugurkaula slimības.

Lai noskaidrotu locītavu sindroma cēloņus, ir nepieciešama diferenciāldiagnoze.

Diferenciāldiagnoze

Veicot tik sarežģītu diagnozi, kas saistīta ar locītavu sindromu, un, ja ir aizdomas par reimatisko slimību (), diagnostikas procesā rodas problēma, kā atšķirt šo slimību no apmaiņas-distrofiskiem traucējumiem.

Tā kā slimību vislabāk diagnosticēt un ārstēt pirmajā slimības attīstības gadā, tad tieši agrīnā stadijā ir svarīgi organizēt nepieciešamo izmeklējumu nokārtošanu, lai noteiktu pareizu diagnozi.

Artrīts ietver šādas šķirnes:

Šajā sarakstā jāiekļauj arī nepārbaudīts artrīts, kā arī tas, kas rodas kopā ar autoimūnām slimībām.

Savukārt vielmaiņas-distrofiskās slimības ietver visu veidu primārās, tai skaitā. Kad rodas sekundāra artroze, parasti slimības atkārtotas attīstības cēlonis un uz tās fona - locītavu sindroms - ir iekaisuma procesi, kas rodas slimās locītavas rajonā.

Un, visbeidzot, vēl divi procesi var izraisīt SS, kas saistīti ar vielmaiņas traucējumiem - tās ir (starp uzbrukumiem) un mugurkaula vielmaiņas-distrofiskas slimības.

Lai palīdzētu noteikt pareizu diagnozi vai, lai sāktu, attiecinātu slimību uz pirmo vai otro no iepriekšminētajām grupām, var izmantot šādu papildu informāciju.

Vai no rīta ir locītavu stīvums ilgāk par vienu stundu? Ja jā, šī ir pirmā slimību kategorija. Vēl viena pazīme, kas norāda uz artrīta grupu: simetriski locītavu bojājumi, bieži vien tā ir metakarpofalangeālā zona.

Jāatceras, ka, pārbaudot agrīnā stadijā, tie var vēl nebūt noderīgi, jo nevienā attēlā nekas nebūs redzams. Citos sāpīgo izmaiņu gaitas posmos pēc rentgena tiek konstatētas locītavu struktūras izmaiņas, to pārvietošanās, cistas un citi veidojumi, arī erozīvi.

Infekcijas saknes

Ar skaidru saikni starp locītavu sāpēm un iepriekšēju infekciju tiek veikta postinfekcioza artrīta diagnoze. Ir svarīgi pārliecināties, ka akūta locītavu sindroma attīstības laikā nav infekcijas.

Patiešām, pretējā gadījumā sāpju sindroms būs tikai tieša izpausme un pavisam cita slimība, nevis sekundārs faktors, kas parādījās tikai pēc noteikta laika pēc primārā cēloņa. Kādas ir locītavu sindroma infekciozās “saknes”?

Ar podagru, kas ir ļoti izplatīta slimība, pastāv saikne starp izmaiņām un sāpju rašanos locītavās.

Šīs slimības iezīme ir bieža asimetrija, sākums nāk no falangas daļas, attīstība izpaužas citu ķermeņa locītavu sakāvē.

Ja ir aizdomas par Šēnleina-Dženoha slimību, vēl viena papildu pazīme parasti ir nelieli punktēti izsitumi, kas lokalizēti apakšstilba apakšdaļā.

Ja artrīts rodas uz citu slimību fona – piemēram, autoimūnām slimībām, tad to sauc – “autoimūnais artrīts”. Šī pacienta stāvokļa atšķirīgā iezīme ir sūdzību buķetes klātbūtne par dažādiem orgāniem un ķermeņa daļām: sirdi, nierēm, ādu, muskuļiem.

Ja to ir grūti diagnosticēt, viņi apstājas pie slimības pagaidu definīcijas - nediferencēta artrīta. Pēc noteikta reimatologa novērojumu skaita ir iespējama precīzāka diagnoze.

Ja artroze skar attiecīgi vienu locītavu, OSS lokalizējas vienā vietā un slimību sauc: “” - gūžas locītavai, “” - ceļgalam. Ja vairākas locītavas “saslimst” vienlaikus, tas ir.

Klīniskā attēla analīze

Katrai locītavu sindromam raksturīgajai slimībai ir vairākas klīniskas izpausmes, saskaņā ar kurām konkrētas slimības gaita atšķiras, lai gan ne vienmēr:

Spondiloartrītu novēro, nepadarot tā diskus nekustīgus vai invalīdus.

Var attīstīties tādas slimības kā gonoreja un tuberkuloze specifisks infekcioza rakstura artrīts.

Ja tiek novērota deformācija, tiek skartas arī lielās ķermeņa locītavas.

Papildus ārējam stāvoklim un analīzēm, kā arī to medicīniskajai interpretācijai, pētījumu rezultāti tiek interpretēti kopā, ņemot vērā sūdzības un sāpju raksturu, locītavu sindromu. Tiek veikta arī goniometrija, tiek izmantotas vizualizācijas un indikatoru metodes.

Instrumentālās diagnostikas metodes

Goniometrija ir nesāpīga diagnostikas metode, ko īsteno, mērot leņķus, kurus ekstremitātes vai ķermeņa daļas var pagriezt locītavu un disku dēļ. Šī locītavu funkciju un spēju diagnostika tiek veikta, izmantojot speciāli šim nolūkam paredzētus instrumentus.

Ko nozīmē termins “indikatoru” pētniecības metodes? Tās ir procedūras, kas paredzētas, lai jebkurā ērtā veidā parādītu informāciju par orgāna vai organisma veselības stāvokli.

Indikatora metodes ietver pētījumus par iekaisuma procesa klātbūtni un vispārējiem faktoriem tā gaitā. Šeit ārstiem palīdz laboratorijas testi. Piemēram, asins analīzi un slimībām atbilstošas ​​vielas un daļiņas, kas ar savu esamību, neesamību vai daudzumu parāda organismā notiekošo.

Tiek izsaukta ārējā stāvokļa novērtēšana ar vizuālu pārbaudi. Šis rūpīgas detalizētas izmeklēšanas process ar vizuālā aparāta palīdzību arī pievieno lielu informācijas apjomu slima cilvēka anamnēzei.

Iekaisuma procesa agrīna diagnostika kā viens no biežākajiem locītavu sindroma faktoriem ir viens no galvenajiem soļiem ceļā uz pareizu diagnozi un atveseļošanos.

Bieži vien visaptverošā pētījumā ir svarīgi pārbaudīt locītavas sinoviālo šķidrumu. Tas ļauj mums pateikt, kas ir daļa no šī svarīgā cilvēka ķermeņa veselīgas normālas eksistences elementa. Novērojot bildēs medicīniskās diagnostikas laikā, saišu pārkaļķošanos, tas liecina.

Dažkārt var palīdzēt termiskā attēlveidošana (termogrāfija) - metode audu izmeklēšanai ar infrasarkano starojumu, kad tiek veikti attālināti temperatūras mērījumi locītavas iekšpusē vai tās nepieejamā vietā.

Uz kartes skeleta, ko veido uz speciāla papīra uzlikts temperatūras indikatoru kopums, viņi izdara secinājumus par slimības gaitu vai veic diagnozes korekcijas un precizējumus.

Pieeja terapijai

No dažādām locītavu sindroma ārstēšanas metodēm izšķir divas lielas grupas:

• pamata;
• simptomātiska ārstēšana.

Pēdējā grupā ietilpst pretiekaisuma līdzekļi, pretsāpju līdzekļi, gan tabletēs, gan injekcijās, uz kurām ķērās gadījumos, kad nepieciešama akūtā sindroma atvieglošana. Pirmie ir šādi: Celekoksibs, Aceklofinaks, Diklovits,.

Pārtraucot spēcīgu sāpju sindromu, tiek lietoti arī specifiski medikamenti, kurus var lietot citu slimību un stāvokļu gadījumā, dažāda rakstura pretsāpju līdzekļi.

Glikosteroīdu zāles, ko lieto locītavu sindromā: Prednizolons, Deksametazons, Triamcialons.

Kad ārsts izraksta šīs vai citas zāles, pacients kādu laiku ir jānovēro speciālistam un jāveic visi nepieciešamie pētījumi, ieskaitot analīzi un instrumentālos pētījumus.