Açık pnömotoraks tedavisi için tıbbi öneriler. Spontan Pnömotoraks

"Spontan pnömotoraks" (SP) terimi ("travmatik pnömotoraks" teriminin aksine) ilk olarak 1803 yılında A. Hard tarafından önerilmiştir. SP, yılda 100.000 nüfusta 5-7 kişide teşhis edilmektedir. Hastaneye yatırılanların %12'sini SP'li hastalar oluşturmaktadır. akut hastalıklar göğüs boşluğunun organları. Travmatik olmayan SP, çeşitli hastalıklarda ve ayrıca tıbbi manipülasyonlar sırasında (iatrojenik pnömotoraks (AP)) ortaya çıkabilir (Tablo 1, 2). Şiddetli klinik pnömotoraks formlarında ölüm oranı %1,3 ila %10,4'e ulaşır.

SP tedavisinin amacı, pnömotoraksın çözülmesi (akciğerin genişlemesi) ve tekrarlayan pnömotoraksların önlenmesidir (nükslerin önlenmesi). Doğal olarak, bu hedeflere ulaşma taktikleri pnömotoraksın nedenine, hacmine ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Pnömotoraksın olası tedavi yöntemlerine (havanın gerçek tahliyesi nedeniyle) plevral boşluk) ilgili olmak:
- plevral boşluğun hava aspirasyonu ile delinmesi;
- Bulau'ya göre plevral boşluğun drenajı;
- aktif aspirasyon ile plevral boşluğun drenajı.
Tıbbi plöredez için ek ilaç uygulaması, nüksetmeyi önlemeyi amaçlar.
Açık ameliyatlar, video yardımlı müdahaleler büyük akciğer dokusu defektlerinin dikilmesi, büllöz akciğer bölgelerinin rezeksiyonu, tek büyük bül vb. için kullanılır. Bu durumda ek mekanik, termal, kimyasal plöredez mümkündür. Cerrahi müdahaleler sırasında yapılan plöredezisin etkinliği, plevral boşluğun boşaltılması sırasında yapılan plörodezden daha üstündür.

SP için geleneksel torakotomi sonrası komplikasyon sıklığı% 10.4-20'ye ve mortalite -% 2.3-4.3'e ulaşabilir; bu, plevral ampiyem, postoperatif pnömoni, dal tromboembolizmi gibi postoperatif dönemde komplikasyonların gelişmesiyle ilişkilidir. pulmoner arter.

İÇİNDE son yıllar SP için uzmanlaşmış hastanelerde ağırlıklı olarak video yardımlı ameliyatlar yapılır ve tüm torakoskopik ameliyatlar arasında SP için video yardımlı torakoskopi (VTS) yaklaşık %45'tir. Birçok merkezde video yardımlı torakoskopi esastır. cerrahi yöntem pnömotoraks tedavisi. Yöntemin açık torakotomiye göre avantajları açıktır: cerrahi ve drenaj süresinde azalma, postoperatif komplikasyonların sayısında azalma, daha az belirgin ağrı sendromu postoperatif dönemde toplam yatış günü sayısında azalma. Çok merkezli bir çalışmaya göre KDV sonrası pnömotoraksta nüks oranı %4'tür. Diğer yazarlar, VTS tedavisinden sonra daha da düşük bir SP nüksüne dikkat çekiyor -% 1.3 ve standart torakotomiye özgü komplikasyonlar gözlenmedi. PU insidansı: transtorasik ince iğne ponksiyon biyopsisi ile - ortalama %15-37, - %10; merkezi damarların kateterizasyonu ile -% 1-10; torakosentez ile - %5-20; plevra biyopsisi ile - %10; transbronşial akciğer biyopsisi ile - %1-2; akciğerlerin suni havalandırması sırasında -% 5-15.

Malzemeler ve yöntemler
1970-2013 yılları arasında 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümünde 882 hasta pnömotoraks tedavisi gördü (1970-1986 - 144 kişi, 1987-1995 - 174, 1996-2013 - 564) . 1987 yılına kadar klinikte pnömotoraks tedavisinde kabul edilen tek yöntem plevral boşluğun aktif aspirasyonla boşaltılmasıydı. Aktif aspirasyon için çeşitli cihazlar kullanıldı: OP-1'den daha modern Elema-N PRO 1 ve Medela'ya.

1987'den beri plevral boşluğun drenajına ek olarak tıbbi plörodezis kullanılmaktadır. Tetrasiklin (hastanın 1 kg vücut ağırlığı başına 20 mg), morfosiklin 0.3 g ( günlük doz), son zamanlarda - doksisiklin (hastanın 1 kg vücut ağırlığı başına 20 mg). Pnömotoraksın hem cerrahi hem de konservatif tedavisinde tıbbi plöredez uygulandı. Cerrahi tedavi sırasında plevral boşluğa 50 ml %0,9 NaCl içinde 0,8 g (maksimum günlük doz) doksisiklin solüsyonu enjekte edildi. Toplamda, 1987'den 2013'e kadar, pnömotoraksın konservatif tedavisi sürecinde 250 tıbbi plöredez gerçekleştirildi. 1987'den 1995'e kadar olan dönemde sadece 2 ameliyat yapıldı - UDO, UO, ABD zımbaları kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonları. Operasyonlar sırasında kullanılan erişim - lateral torakotomi. Video endoskopik teknolojilerin kullanıma girmesiyle (1996'dan beri), pnömotoraks tedavisinde operasyonel aktivite %28,5 iken, son 3 yılda büllöz akciğer hastalığı olan hastalarda pnömotoraks gelişmesiyle bu rakam %61,7'ye yükseldi. 1996'dan 2013'e kadar toplam 170 pnömotoraks ameliyatı gerçekleştirildi.

Akciğer dokusunun büllöz alanlarının atipik rezeksiyonunun VTS'si için endostaplerler kullanılır. Bir mini erişimden video destekli işlemler için, çoğunlukla UDO-20 ve UDO-30 zımbalayıcılar kullanılır. Termal cerrahi aletler, akciğerlerin büllöz-fibrotik alanlarının pıhtılaşması için ve daha büyük ölçüde subplevral veziküllerin pıhtılaşması ve termal plöredez için kullanıldı.
Atipik akciğer rezeksiyonu ile VTS, termal cerrahi aletlerle boğa koagülasyonu, aynı aletlerle parietal plevranın termal plörolizi ve doksisiklin solüsyonu ile ilaç plöredezi tercih edilen operasyondur.

Sonuçlar ve tartışma
140 VTS operasyonu uygulandı: 114 VTS + atipik akciğer rezeksiyonu (%81.4), 26 VTS + büllerin koagülasyonu ve/veya akciğerin deplörize alanları (%18.5). En etkili olanı, boğaların ve kabarcıkların plazma akışıyla pıhtılaşmasıydı. 36 hastaya video yardımlı mini torakotomi erişimi ve UDO stapler kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonu uygulandı. Atipik akciğer rezeksiyonu gerçekleştirmek için 8 kez geleneksel torakotomi kullanıldı.

Son yıllarda (2003-2013), 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesinin göğüs bölümünde PU'lu 165 hasta gözlemlendi, Moskova'daki hastanelerden 94 ve hastanenin diğer bölümlerinden 71 hasta nakledildi. PU'nun ana nedenleri şunlardı: merkezi (esas olarak subklavyen) damarın kateterizasyonu ve çeşitli kökenlerden hidrotoraks için plevral ponksiyon, daha az sıklıkla - mekanik ventilasyon sırasında barotravma, daha da nadiren - transtorasik veya transbronşiyal ponksiyon akciğer biyopsisi ile. Diğer hastanelerden bölüme naklin ana nedeni, plevral boşluğun kısa süreli drenajından sonra pnömotoraksın tekrarlamasıydı: drenaj, akciğerin genişlemesinden sonraki ilk gün (veya hemen) çıkarıldı, bu da tekrarlandı (sıklıkla) çoklu) plevral boşluğun drenajı. Drenajın erken çıkarılması, plevral boşluğun enfeksiyon korkusu ve ilişkili komplikasyonların gelişmesi - plevral ampiyem ile açıklandı.

Vakaların %21,5'inde plevral boşluğun boşaltılması ve delinmesi yöntemiyle SP tedavisinde nüksler gözlendi; drenaj ve ardından tıbbi plöredez ile -% 5.5'te. Erken nüks olmamıştır (plöredezsiz drenajdan sonra, taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde vakaların %4,9'unda tekrarlayan pnömotoraks gelişmiştir). Plevral boşluk drenajının tek komplikasyonu deri altı amfizemidir. İlaç plöredezi ile ilişkili herhangi bir komplikasyon görülmedi.

SP'nin tanı ve tedavisine yönelik ulusal klinik kılavuzlara uygun olarak, nefes darlığı olmayan hastalarda spontan sınırlı apikal pnömotoraks hacmi %15'ten azsa bekleme yönetimi kabul edilebilir. Bu tür hastalarda büllöz hastalık varlığında ve kontrendikasyon yokluğunda, akciğer dokusunun büllöz alanlarının rezeksiyonu miktarında cerrahi tedavi nüksün önlenmesi olacaktır. Şiddetli dispnesi olmayan hastalarda %30'a varan pnömotoraks hacmi ile bir kez hava aspirasyonu ile plevral ponksiyon yapılabilir. Nüksün önlenmesi, önceki durumda olduğu gibi elde edilir.
Plevral boşluğun drenajı, pnömotoraks hacminin %30'dan fazla olması, pnömotoraks nüksü, ponksiyon başarısızlığı, nefes darlığı olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda endikedir. Anahtar noktaları doğru ayar drenaj: drenajdan önce zorunlu polipozisyonel röntgen muayenesi ve manipülasyondan sonra gerektiği şekilde düzeltilmesi ile drenajın pozisyonunun kontrolü.
Bununla birlikte, büllöz hastalığı olan hastalarda sadece plevral boşluğun delinmesi ve drenajı ile SP tedavisinin sonuçları tatmin edici kabul edilemez: plevral ponksiyonların tedavisinde vakaların% 20-45'inde, 12-18'de pnömotoraks nüksü gözlenir. % - plevral boşluğun kapalı drenajından sonra. Bu bağlamda, günümüzde VTS için kontrendikasyon olmadığı için, büllöz akciğer hastalığı olan tüm hastalarda marjinal rezeksiyon ve büllöz akciğer bölgelerinin termal yıkımı ile ameliyatlar yapılmaktadır.
Bül yırtılsa bile pnömotoraksı önlemeye yarayan plevral boşluğu oblitere etmek için tetrasiklin antibiyotik solüsyonları ile medikal plöredez ile operasyon tamamlanır (Şekil 1-4).

PU, SP'den farklı olarak, sağlıklı akciğer dokusu veya akciğer parankimindeki akciğerin spontan rüptürü için yetersiz olan değişikliklerin arka planında gelişir; bu nedenle PU, yalnızca konservatif tedavi için bir endikasyondur. Aynı zamanda aktif aspirasyonun akciğer tamamen ekspanse olana kadar ve ekspansiyondan en az 5-7 gün sonra plevral boşlukta yapışıklıklar gelişene kadar devam etmesi önemlidir. Düzleştirilmiş bir akciğerde, plevranın kendisinde boşluk olmadığı için plevral boşluk enfeksiyonu ve plevral ampiyem gelişimi tehlikesi yoktur.

Edebiyat
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopik göğüs cerrahisi. Moskova: Tıp, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Spontan pnömotoraksta tanı ve tedavi seçiminde videotorakoskopinin rolü: Tezin özeti. ... samimi. Bal. Bilimler. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Cilt 22. R.279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontan pnömotoraksın güncel yönleri // Eur Resp J. 1997. Cilt. 10.R.1372-1379.
5. Mospanova E.V. Spontan pnömotoraks ve hidrotoraks tedavisinde tıbbi plöredez: Dis. ... samimi. Bal. Bilimler. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Subklavian ven kateterizasyonunun komplikasyonları ve başarısızlıkları // N Eng J Med. 1994 Cilt 331. R.1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. ve ark. Torasentez ile ilişkili komplikasyonlar. Üç farklı yöntemi karşılaştıran prospektif, randomize bir çalışma // Arch Intern Med. 1990 Cilt 150.R.873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Ayaktan hastalarda transbronşiyal biyopsinin güvenliği // Göğüs. 1991 Cilt 99.R.562-565.
9. Poe R.H. Kapalı plevral biyopsinin duyarlılığı, özgüllüğü ve öngörü değerleri // Arch Intern Med. 1984 Cilt. 144.R.325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Mekanik ventilasyonda pulmoner barotravma. Kalıplar ve risk faktörleri // Chest.1992. cilt 102.R.568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Tekrarlayan spontan pnömotoraksın önlenmesi için intraplevral tetrasiklin: Gazi İşleri Bakanlığı Kooperatif Çalışması // JAMA'nın sonuçları. 1990 Cilt 264.R.2224-2230.

PROJE

Klinik kılavuz metninin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu:

Prof. , Doçent (Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Rus Tıp Akademisi lisansüstü eğitim, Moskova).

toplumlar: Rusya Cerrahlar Derneği Ulusal Göğüs Bölümü, Rusya Göğüs Cerrahları Derneği

Uzman komitesinin bileşimi: Prof. (St.Petersburg), prof. (Moskova), Prof. (Samara), Prof. (Moskova), ilgili üye. RAMN, Prof. (Krasnodar), Prof. (Kazan), Prof. (Moskova), Prof. (Saint Petersburg)

Yabancı uzmanlar: prof. Stephen Cassivi (Rochester, ABD), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Fransa), prof. Enrico Ruffini (Torino, İtalya), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, İspanya)

Tarafından düzenlendi: Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni, profesörler

Giriiş: Belki de acil akciğer hastalıklarının hiçbiri, tamamen konservatif bir yaklaşımdan akciğerlerin apikal segmentlerinin önleyici iki taraflı rezeksiyonlarına kadar spontan pnömotoraks kadar cerrahi taktikler hakkında çok fazla tartışmaya neden olmadı.

Spontan pnömotoraksın herhangi bir tedavi yönteminden sonra nükslerin mümkün olduğu bilinmelidir. Dünya literatürünün özet verilerine göre drenaj sırasında nüks sayısı %30-36 (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); plöredez ile %8-13 (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); akciğer rezeksiyonu ile %4-8 (, 1997; H.P. Becker, 1997); plöredez veya plörektomi ile kombinasyon halinde akciğer rezeksiyonu ile %1.5 - 2 (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiyoloji ve patogenez:çoğu zaman "spontan" pnömotoraksın ikincil olduğu belirtilmelidir - basitçe, bir dizi koşul nedeniyle, komplikasyonu pnömotoraks olan birincil hastalık teşhis edilmeden kalmıştır. Pnömotoraks, bazıları Tablo 1'de sunulan bir dizi hastalığın sık görülen bir komplikasyonudur.

Bu hastalık listesinin tam olmaktan uzak olduğunu düşünürsek, çoğuna acil cerrahi bakım bağlamında asla teşhis konulamadığını kabul etmeliyiz. Bu nedenle, ameliyat sonrası nükslerden kaçınma yeteneği açısından cerrahi tedavinin etkinliğini değerlendirirken, hemen hemen her zaman pnömotoraksın bağımsız bir hastalık olmadığı, ancak akciğer dokusunda ve çok daha karmaşık diğer patolojik süreçlerin bir tezahürü olduğu açık olmalıdır. , her şeyden önce, pulmoner amfizem. .

tablo 1. Sekonder pnömotoraksın yaygın bir nedeni olan pulmoner ve sistemik hastalıklar

Solunum hastalıkları	Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
kistik fibrozis
İnterstisyel akciğer hastalığı	sarkoidoz
idiyopatik pulmoner fibroz
Histiyositoz X
Lenfanjiyoleiomyomatozis
Akciğerlerin bulaşıcı hastalıkları	Pnömoni Pneumocystis carinii
Sistemik bağ dokusu hastalıkları
Ankilozan spondilit
Polimiyozit/Dermatomiyozit
sistemik skleroderma
Marfan sendromu
Ehlers-Danlos Sendromu
Diğer	endometriozis

Şu anda, spontan pnömotoraksın etiyolojisini ve tedavi yöntemlerini inceleme sorunları, büllöz amfizeme neden olan akciğer hastalıkları ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır. Büllöz amfizem, vakaların %71-95'inde spontan pnömotoraksın nedenidir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımına göre pulmoner amfizem, "terminal bronşiyollerin distalinde bulunan hava boşluklarının patolojik genişlemesi ve alveol duvarlarında yıkıcı değişikliklerin eşlik etmesi ile karakterize, akciğerlerdeki anatomik bir değişikliktir". Başka bir patolojisi olmayan ve bağımsız bir nozolojik form olan akciğerlerde gelişen birincil amfizem olduğu gibi, kronik bronşit, bronşiyal astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi bronş tıkanıklığına neden olan ikincil, komplike hastalıklar vardır.

Son 20 yılda, alfa-1-antitripsin ve alfa-2-makroglobulin gibi elastaz inhibitörlerinin kalıtsal eksikliğine bağlı amfizemin ve spontan pnömotoraksın genetik olarak belirlenmiş doğası hakkında bir dizi bilimsel makale yayınlandı. Bu durumda, akciğerin elastik çerçevesinin tahribi, esas olarak nötrofiller ve alveoler makrofajlar tarafından üretilen proteolitik enzimlerin aşırı birikmesi nedeniyle oluşur ve interalveolar septanın enzimatik bir parçalanması, bireysel alveollerin birleşmesi vardır. daha büyük büllöz oluşumlar.

Sekonder amfizemde kronik amfizem önemli bir rol oynar. inflamatuar hastalıklar en yaygın olanı kronik obstrüktif bronşittir. Bronşiyal açıklık ihlallerine ek olarak, küçük bronşların duvarlarındaki, solunum bronşiyollerine ve alveollere uzanan enflamatuar değişiklikler de büyük önem taşır. Aynı zamanda, bronşiyollerde ve en küçük bronşlarda, lokal bronkospazm, viskoz sekresyon birikimi veya stenoz şeklinde kapak etkisi ile açıklık ihlali vardır. Yukarıdaki seviyede bronş açıklığı bozulursa, Conn'a'nın gözenekleri genişler ve düzleşir, bu da yavaş hava birikmesine, alveollerin sürekli gerilmesine, aralarındaki bölümlerin atrofisine ve ince duvarlı gergin hava boşluklarına yol açar. devasa boyutlara ulaşabilen görünür. Bu tür boşlukların oluşumu, büllöz amfizemin karakteristik bir özelliğidir; Duvarı visseral plevra olan hava boşluklarına bleb, duvarın aşırı gerilmiş akciğer parankimi ile temsil edildiği durumlarda bül adı verilir.

Spontan Pnömotoraks sadece kabarcık veya bulla duvarının yırtılmasından kaynaklanamaz. 1976'da H. Suzuki, boğaların duvarlarında, boğaların yırtılmadan spontan pnömotoraksa neden olabilen 10 μm çapında mikro gözeneklerin varlığını kanıtladı. Daha nadir nedenler spontan pnömotoraks, adezyonlarla akciğer parankiminin yırtılması (hastaların %3-5'inde) ve konjenital akciğer kistlerinin perforasyonudur (%1-3).

yaygınlık. Genel olarak, pnömotoraks sıklığı erkeklerde yılda 100 bin kişide 7,4 ila 18 vaka ve yılda 100 bin kadında 1,2 ila 6 vakadır. SSCB nüfusunun genel tıbbi muayenesi sırasında elde edilen verilere göre, tıbbi kurumlara başvuran tüm pulmonolojik hastaların% 0,3'ünde pnömotoraks teşhisi kondu.

Klinik tablo pnömotoraks oldukça karakteristiktir: hasta, genellikle omuza yayılan, nefes darlığı, sürekli kuru öksürükten şikayet eder. Fizik muayenede yarısında solunumda gecikme var göğüs, bazen interkostal boşlukların genişlemesi, timpanit, solunumun zayıflaması, ses titremesinin zayıflaması ve kalp tonlarının iletilmesinin artması.

Tipik bir klinik tablo olması durumunda pnömotoraks tanısı zor değildir, ancak olguların %20'den fazlasında gizli ve silinmiş klinik tablonun ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu hastalar, karakteristik pulmoner semptomları olmayan orta derecede radikülonöritik veya anjina pektoris ağrısına sahiptir ve sıklıkla koroner hastalık, interkostal nevralji, osteokondroz ve benzer hastalıklar için başarısız bir şekilde "tedavi edilir". Bu, HERHANGİ bir göğüs ağrısı şikayeti için röntgen çekilmesi gerektiğini vurgular.

Teşhis: Pnömotoraks tanısı nihayet radyografik olarak konur. Önden ve yandan projeksiyonda ve şüpheli durumlarda - önden projeksiyonda ek bir ekshalasyon resminde radyografiler yapmak zorunludur. Ana röntgen semptomları, çökmüş akciğerin ana hatları çizilen kenarının görselleştirilmesi, mediastinal yer değiştirme, diyaframın pozisyonundaki değişiklik, plevral boşluktaki havanın arka planına karşı kaburgaların ve kıkırdak yapısının vurgulanmasıdır. Radyografileri değerlendirirken, kural olarak apikal, paramediastinal veya suprafrenik bir lokalizasyona sahip olan sınırlı bir pnömotoraks olasılığını hatırlamak gerekir. Bu durumlarda, karşılaştırması veren inhalasyon ve ekshalasyon üzerine radyografiler yapmak gerekir. full bilgi sınırlı bir pnömotoraksın varlığı hakkında. Röntgen muayenesinin önemli bir görevi, hem etkilenen hem de karşı akciğer olmak üzere akciğer parankiminin durumunu değerlendirmektir.

Akciğer parankiminin durumu, interstisyel akciğer hastalıkları, pnömotoraksın lokalizasyonu ve hacmi, plevral yapışıklıkların varlığı ve lokalizasyonu hakkında tam bilgi veren röntgen yöntemlerinden en iyisi spiral bilgisayarlı tomografidir.

Röntgen muayenesine ek olarak, muayene standardı şunları içerir: klinik testler kan ve idrar, kanın biyokimyasal analizi, kan grubu ve Rh faktörü tayini, ayrıca kanın gaz bileşimi ve asit-baz durumunun tespiti. Pnömotoraksta dış solunum fonksiyonunun incelenmesi pratik değildir, pnömotoraks ortadan kaldırıldıktan sonra yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı: pnömotoraks dev büllerden, akciğerlerdeki yıkıcı süreçlerden, içi boş organların yerinden çıkmasından ayırt edilmelidir. karın boşluğu plevraya.

sınıflandırma: Spontan pnömotoraksta cerrahi taktik konularını ele almak için, taktiksel kararlar vermek için önemli olan bu yönleri yansıtan sınıflandırması gereklidir. Kombine sınıflandırma Tablo 2'de sunulmaktadır.

Tablo 2. Spontan pnömotoraksın sınıflandırılması

etiyolojiye göre:	Birincil büllöz amfizemin neden olduğu
Birincil diffüz amfizemin neden olduğu
Solunum yolu hastalığından kaynaklanır
İnterstisyel akciğer hastalığının neden olduğu
isminde sistemik hastalık
Plevral komissürün yırtılmasından kaynaklanır
Eğitimin çokluğuna göre:	Öncelik
Tekrarlayan
Mekanizma ile:	Kapalı
Kapak
Akciğer çökmesinin derecesine göre:	Apikal (1/6 hacme kadar)
Küçük (1/3 hacme kadar)
Orta (½ hacme kadar)
Büyük (½ hacmin üzerinde)
Toplam (akciğer tamamen çökmüş)
Komplikasyonlar için:	Karmaşık olmayan
gergin
Solunum yetmezliği
Yumuşak doku amfizemi
pnömomediasten
hemopnömotoraks
hidropnömotoraks
piopnömotoraks
sert

Tedavinin genel ilkeleri. Pnömotorakslı tüm hastalar acilen cerrahiye ve mümkünse göğüs cerrahisi hastanelerine yatırılmalıdır.

Dünya pratiğinde, spontan pnömotorakslı hastaların tanı ve tedavisinde iki konsensüs belgesi kullanılmaktadır: İngiliz Toraks Derneği kılavuzları ve Amerikan Göğüs Doktorları Koleji kılavuzları. Hasta yönetimine yönelik yaklaşımlardaki bazı farklılıklara rağmen, bu kılavuzlar Genel prensip müdahalenin invazivliğinde kademeli artış ve aşağıdakileri içeren benzer tedavi aşamaları sunar:

Dinamik izleme ve oksijen tedavisi

· plevral ponksiyon

Plevral boşluğun drenajı

Kapalı kimyasal plöredez

· Ameliyat

Pnömotoraks için cerrahi taktikleri belirlemede temel noktalar şunlardır: solunum ve hatta daha büyük ölçüde hemodinamik bozuklukların varlığı, oluşum sıklığı, akciğer kollapsının derecesi ve pnömotoraksın etiyolojisi. Her durumda, akciğer parankimindeki değişikliklerin doğasını ameliyattan önce mümkün olan tüm yöntemlerle, en iyisi - spiral bilgisayarlı tomografi (SCT) ile açıklığa kavuşturmak gerekir.

acil durum cerrahi bakım spontan pnömotoraksta öncelikle plevral boşluğun dekomprese edilerek solunum ve dolaşım bozukluklarının önlenmesi ve ancak o zaman radikal bir operasyon yapılması amaçlanmalıdır.

Spontan pnömotoraksta cerrahi taktik seçim ilkeleri

sağlanmasında cerrahi taktiklerin seçimi için genel ilkeler acil Bakım spontan pnömotoraksta, pnömotoraks oluşumunun hacmine ve sıklığına bağlı olarak aşağıdakiler.

Dinamik gözlem: hakkındaşiddetli dispnesi olmayan veya küçük hacimli (%15'ten az) spontan pnömotoraksı olan hastalarda izole apikal pnömotoraks ile yalnızca hava tahliyesi olmaksızın gözlemle sınırlıdır. Pnömotoraksın rezolüsyon oranı 24 saatte hemitoraks hacminin %1.25'idir. Bu nedenle, %15'lik bir pnömotoraksın tamamen çözülmesi yaklaşık 8-12 gün gerektirecektir.

Aspirasyon ile plevral ponksiyon:Şiddetli nefes darlığı olmaksızın %15-30 hacimli ilk spontan pnömotoraks epizodu olan 50 yaşından genç hastalarda endikedir. Ponksiyon bir iğne veya tercihen ince bir stilet kateter ile gerçekleştirilir. Tipik bir delinme yeri, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşluktur, ancak, delinme noktası yalnızca adezyonların lokalizasyonunu ve en büyük hava birikimlerini netleştirmenizi sağlayan polipozisyonel bir X-ışını çalışmasından sonra belirlenmelidir. Aspirasyon bir şırınga ile gerçekleştirilir, havanın boşaltılması tamamlandıktan sonra iğne veya kateter çıkarılır. Unutulmamalıdır ki, ilk delme etkisiz ise, tekrarlanan aspirasyon girişimleri vakaların üçte birinden fazlasında başarılı olmaz.

Plevral boşluğun drenajı:%30'dan fazla pnömotoraks hacmi, pnömotoraksın tekrarlaması, ponksiyon başarısızlığı, nefes darlığı olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda endikedir. Drenajın doğru ayarlanması için kilit noktalar şunlardır: drenajdan önce zorunlu polipozisyonel X-ışını muayenesi ve manipülasyondan sonra gerektiği şekilde düzeltilmesi ile drenajın pozisyonunun kontrolü. Drenajın, floroskopi ile gösterilen noktaya (yapışıklıkların yokluğunda, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşlukta) sokulan bir stilet kateter kullanılarak yapılması tavsiye edilir, aspirasyon, vakumlu bir plöroaspiratör kullanılarak gerçekleştirilir. 5 ila 25 cm su. Sanat. Plevral boşluğun drenajı %84-97 oranında akciğer genişlemesine neden olur.

Önceden drenaj, akciğer ekspansiyonu ve akciğer dokusunun durumunun incelenmesi olmaksızın spontan pnömotoraksta acil torakoskopinin tavsiye edilebilirliği tartışmalıdır.

Tek lobda lokalize büllöz amfizem ve plevral komissürün ayrılmasına bağlı pnömotoraksta tek aşamalı radikal bir ameliyatın “ex tempore” yapılması mümkündür. Bununla birlikte, bu tür taktiklerin kullanımı tehlikelidir, çünkü torakoskopik revizyon sırasında, beklenmedik bir şekilde, pnömotoraksın nedeninin yaygın diffüz amfizem veya kistik hipoplazi veya aşağıdakilerden biri olduğunu bulmak mümkündür. interstisyel hastalıklar akciğer veya daha da kötüsü, akciğer boşluğunun yırtılması veya apse sonucu gelişen pnömotoraks. Bu durumlardan herhangi birinin, cerrahın, anestezistin ve en önemlisi hastanın hazırlanmayabileceği tamamen farklı bir kullanım kılavuzu gerektireceği açıktır.

Spontan pnömotoraksta cerrahi taktikler aşağıdaki gibidir. Akciğer çökmesinin derecesini, yapışıklıkların varlığını, sıvıyı, mediastinal yer değiştirmeyi değerlendirmeye izin veren fiziksel ve polipozisyonel bir röntgen muayenesinden sonra, plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması gerekir.

Pnömotoraksın ilk bölümü konservatif tedavi girişimi mümkündür - plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması. Tedavi etkiliyse ÖTV yapılmalı, bül, amfizem ve interstisyel akciğer hastalığı saptanırsa elektif cerrahi önerilmelidir. Akciğer parankiminde değişiklikler varsa, tabi cerrahi tedavi hayır, o zaman hastanın rejime uymasını önererek kendinizi konservatif tedaviyle sınırlayabilirsiniz. fiziksel aktivite ve yılda bir kez ÖTV kontrolü. İstisna, profesyonel endikasyonlardır - değişen dış baskı koşullarında çalışmalarını yürüten hastalar; bu durumlarda önleyici bir operasyon - torakoskopik plörektomi yapılması tavsiye edilir. Bu tür tedavi özellikle pilotlar, paraşütçüler, dalgıçlar ve üflemeli çalgılar çalan müzisyenler için endikedir.

Drenaj akciğerde ekspansiyona yol açmadıysa ve drenlerden hava akımı 72-120 saat devam ediyorsa acil torakoskopik cerrahi endikedir.

Tekrarlayan pnömotoraks ile, kural olarak, cerrahi endikedir, ancak, her zaman önce plevral boşluğun drenajını yapmak, akciğer genişlemesini sağlamak, ardından SCT yapmak, akciğer dokusunun durumunu değerlendirmek, özellikle diffüz amfizem, KOAH belirtilerine dikkat etmek tercih edilir. ve akciğer dokusu yıkım süreçleri; ve operasyonu acil durum bazında gerçekleştirin.

Spontan pnömotoraksta cerrahi prosedürler.

Spontan pnömotoraksta plevral boşluğun drenajı. Pnömotoraks için ilk cerrahi yardım, plevral boşluğun drenajı yardımıyla dekompresyonudur. Bu en basit cerrahi manipülasyonla ilgili o kadar çok yanlış görüş var ki, "acil göğüs cerrahisi mitleri" arasında haklı olarak birinci sırada yer alıyor.

Drenaj için olağan nokta, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşluktur. Bu sadece plevral boşlukta adezyonların olmadığı büyük ve total pnömotoraks için geçerlidir. Çoğu zaman, daha öncekilerin bir sonucu olarak geçmiş hastalıklar plevra ve hafif, küçük yaralanmalar, en belirgin yapışma işleminin oluştuğu 2. kaburga çıkıntısındadır. "Standart" plevral drenaja girişmek akciğer hasarı veya hemotoraks ile sonuçlanacaktır.

Doğru taktik, zorunlu bir polipozisyonel röntgen muayenesidir - iki projeksiyonda floroskopi veya radyografi ve optimal drenaj noktasının belirlenmesi.

Bir sonraki yaygın hata, akciğere zarar vermemek için drenajın yalnızca "aptalca bir şekilde" - bir kelepçeyle ve mutlaka kaburganın üst kenarı boyunca - uygulanması gerektiği görüşüdür. Stile kateter yerleştirilmesi veya trokar yoluyla drenaj çok daha az travmatiktir ve teknik izlenirse iyatrojenik hasar riski, klemp ile drenaja göre daha azdır. Drenaj sırasında interkostal arterin olası hasarına gelince, sadece göğüs duvarının ön yüzeyinde kaburga oluğuna gizlendiği ve arterin arka ve posterolateral yüzeyde ortasından geçtiği unutulmamalıdır. interkostal boşluk.

Drenajdan önce doğru bir şekilde, yumuşak dokularda iğnenin ilerlemesini kontrol eden aspirasyon ile plevral boşluğa ince bir iğne veya daha da iyisi bir Veress iğnesi ile drenajın amaçlanan kurulumu noktasında bir delik açın. İğne plevral boşluğa girdikten sonra derine ilerletilmeden iğnenin kanülü ile havada bir daire çizilmelidir. Aynı daire, plevral boşluktaki iğnenin ucunu tanımlarken, akciğerin önerilen drenaj bölgesine sabitlendiğini gösteren belirgin bir direnç veya "kaşıma" hissi elde edebilirsiniz. Plevral boşluk serbestse hava aspire ederken iğnenin plevral boşlukta olduğundan emin olun, enjeksiyon yönünü sabitleyin ve iğnenin üzerine trokarın gireceği derinliği işaretleyin. Trokara karşılık gelen bir kesi yapmak, kesiğin ortasından kas tabakasını dikmek (bu, drenajı çıkardıktan sonra yarayı dikme ihtiyacını ortadan kaldıracaktır) ve plevral boşluğa bir stilet kateter veya trokar yerleştirmek gerekir. önceden belirlenmiş bir derinlik

Trokar içinden 5-7 mm çapında elastik bir tüp sokulur. Plevral drenaj kurulurken meydana gelen ana hatalar:

1. Drenaj tüpü plevral boşluğa derin bir şekilde yerleştirilir. Son delikten 2 - 3 cm derinliğe doğru şekilde yerleştirin.

2. plevral boşluğu tamamen terk ederken veya kısmen düşerken drenajın güvenilmez sabitlenmesi. İkinci durumda lateral delikler cilt altı dokusundadır ve deri altı amfizem gelişir.

Tansiyon pnömotoraks için kalın bir drene ihtiyaç duyulduğu yaygın bir yanılgıdır, çünkü "ince drenler havayı tutamaz". Aslında, ince drenaj başarısızlıkları daha çok zayıf manipülasyon tekniği ile ilişkilendirilir.

Drenajdan sonra hava aspirasyonu sağlanmalıdır. Burada zıt kutuplu görüşlerle karşılaşıyoruz: bazı cerrahlar Bulau'ya göre drenajı savunurken, diğerleri - maksimum vakumlu aspirasyon ve diğerleri belirli sayıda vakum belirtir. Gerçek ortadadır: aspirasyon, akciğerin tamamen genişlediği minimum vakumla yapılmalıdır. Optimal seyreltmeyi seçme yöntemi şu şekildedir: floroskopi kontrolü altında seyreltmeyi akciğer kollabe olmaya başladığı seviyeye indiririz, ardından seyreltmeyi 3-5 cm su artırırız. Sanat. Aspirasyon için en uygun cihaz OH-D Univak'tır (FTO "Kaskad"). Akciğerin tam ekspansiyonuna, 24 saat boyunca hava çıkışı olmaması ve 100-150 ml'den az sıvı alımına ulaşıldığında dren çıkarılır. Dren çıkarılması için kesin bir zamanlama yoktur, aspirasyon akciğer tam olarak açılıncaya kadar yapılmalıdır. Akciğer genişlemesinin röntgen kontrolü günlük olarak yapılır. 12 saat boyunca plevral boşluktan hava akışı kesildiğinde, 24 saat boyunca drenaj bloke edilir ve ardından röntgen çekilir. Akciğer ekspansiyon halinde kalırsa dren çıkarılır. Akciğerin yeniden kollabe olması durumunda aktif aspirasyona devam edilir. Saatlerce devam eden hava çıkışı ile drenajın etkisiz olduğu düşünülmeli ve torakoskopik cerrahi endikasyonları belirlenmelidir.

plöredez. Herhangi bir nedenle radikal bir operasyon gerçekleştirmek mümkün değilse, plevral boşluğun obliterasyonu için drenajdan sonra plöredez yapılabilir - aseptik iltihaplanma ve adezyonlara neden olan bir ilacın verilmesi. Kimyasal plöredez için ince talk pudrası, tetrasiklin solüsyonu veya bleomisin kullanılabilir.

En güçlü sklerozan ajan talktır. Talkın kanserojen olduğu ve plöredez için kullanılmaması gerektiği fikrini sıklıkla duyabilirsiniz. Bunun nedeni, bazı talk türlerinin kanserojen olan asbest içermesidir. C. Boutine ve ark. , P. Lange ve diğerleri. , K. Viskum ve ark. ve Lyon Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı, asbestsiz kimyasal olarak saf talk üzerinde 35 yıllık bir çalışma, hiçbir plevral veya akciğer tümörü vakası bulamadı. Talk ile plöredez yöntemi oldukça zahmetlidir ve plevral boşluğu boşaltmadan önce trokardan sokulan özel bir püskürtücü ile 3-4,5 gram talk püskürtülmesini gerektirir.

Talkun yapışkan bir sürece değil, akciğerin manto bölgesinin parankiminin göğüs duvarının derin katmanlarıyla birlikte büyüdüğü granülomatöz iltihaplanmaya neden olduğunu hatırlamak önemlidir. Daha önce talk ile yapılan plöredez herkes için aşırı zorluklara neden olur. cerrahi müdahale gelecekte göğüs organlarında. Bu nedenle talk plörodezis endikasyonları kesinlikle sadece bu vakalarla (yaşlılık, şiddetli eşlik eden hastalıklar, inoperabl tümörler), hastanın sonradan oblitere plevral kavitede cerrahiye ihtiyaç duyma olasılığı minimum olduğunda.

Plöredez için bir sonraki en etkili ilaçlar, tetrasiklin ve bleomisin gruplarının antibiyotikleridir. Tetrasiklin 20-40 mg/kg dozunda uygulanmalıdır, gerekirse ertesi gün işlem tekrarlanabilir. Bleomisin ilk gün 100 mg dozunda verilir ve gerekirse sonraki günlerde 200 mg bleomisin ile plöredez tekrarlanır. Tetrasiklin ve bleomisin ile plöredezde ağrı sendromunun şiddeti nedeniyle bu ilaçları %2'lik lidokain ile seyreltmek ve mutlaka narkotik analjeziklerle premedikasyon yapmak gerekir. Bu antibiyotiklerle plöredez yöntemi oldukça basittir. Drenajdan sonra ilaç, 1-2 saat boyunca sıkıştırılan drenaj yoluyla enjekte edilir veya Bulau'ya göre sabit bir hava tahliyesi ile pasif aspirasyon gerçekleştirilir. Bu süre zarfında hasta, solüsyonu plevranın tüm yüzeyine eşit olarak dağıtmak için vücudun pozisyonunu sürekli olarak değiştirmelidir.

Kanıta dayalı tıp açısından spontan pnömotoraksta cerrahi taktik seçimi.

İngiliz Göğüs Cerrahları Derneği'nin 2010 Yönergeleri, plörektomi ile birlikte akciğer rezeksiyonunun en düşük relaps yüzdesini sağlayan teknik olduğu sonucuna varılmasına dayanan 1. ve 2. kanıt düzeyi sonuçlarını özetledi (~ 1 %). Torakoskopik rezeksiyon ve plörektomi, nüks oranı açısından benzerdir. açık cerrahi, ancak ağrı sendromu, rehabilitasyon ve hastanede kalış süresi, solunum fonksiyonunun restorasyonu açısından daha çok tercih edilir.

Spontan pnömotoraks ameliyatları.

Bu nedenle torakoskopi, spontan pnömotoraks için tercih edilen operasyondur ve düşük travma, hafif seyirde torakotomiden olumlu bir şekilde farklıdır. ameliyat sonrası dönem, hastanın hızlı rehabilitasyonu ve iyi bir kozmetik sonuç.

Spontan pnömotoraksta torakoskopik revizyonun 3 temel amacı vardır: pnömotoraksa neden olan hastalığın tanısı, parankimdeki amfizematöz değişikliklerin ciddiyetinin değerlendirilmesi ve hava giriş kaynağının araştırılması.

Torakoskopik revizyon, yalnızca belirli bir hastalığın akciğer dokusu özelliğindeki değişiklikleri görselleştirmeye değil, aynı zamanda gerekirse teşhisin morfolojik olarak doğrulanması için biyopsi materyali elde etmeye de izin verir.

Parankimdeki amfizematöz değişikliklerin ciddiyetini değerlendirmek için en çok P.C.Antony sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir:

Tip 1 - çapı 1 cm'den küçük tek bir subplevral mesane;

Tip 2 - akciğerin bir lobunda yer alan birden fazla subplevral mesane;

Tip 3 - akciğerin farklı loblarında bulunan birden fazla subplevral mesane.

Tip 1 - çapı bir cm'den fazla olan tek bir ince duvarlı boşluk;

Tip 2 - bir lobda yer alan bir kabarcıkla kombinasyon halinde bir veya daha fazla bül;

Tip 3 - kombine (yaygın ve büllöz) amfizem, birkaç lobda hasar.

Amfizematöz değişikliklerin ciddiyetinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, yüksek derece pnömotoraks nüksü riskini tahmin etme ve plevral boşluğu kapatmayı amaçlayan bir operasyon gerçekleştirme ihtiyacı konusunda bilinçli bir karar verme olasılığı.

Operasyonun başarısı büyük ölçüde hava giriş kaynağını bulup ortadan kaldırmanın mümkün olup olmadığına bağlıdır. Bir torakotomi sırasında hava giriş kaynağını tespit etmenin daha kolay olduğuna dair sıklıkla karşılaşılan görüş sadece kısmen doğrudur. Nitekim torakoskopi için gerekli olan tek akciğer ventilasyonu koşullarında yırtık bül çöker ve onu bulmak zor bir iş haline gelir.

Birçok araştırmacı (, 2000; , 2000), revizyon yönteminden bağımsız olarak spontan pnömotoraks vakalarının %6-8'inde hava giriş kaynağının tespit edilemediğini belirtmektedir. Kural olarak, bu vakalar, yırtılmamış bir bülün mikro gözeneklerinden hava girişi ile ilişkilidir veya ince bir plevral komissür yırtıldığında ortaya çıkar. Verilerimize göre, torakoskopi sırasında% 93.7'sinde ve torakotomi sırasında - vakaların% 91.2'sinde hava giriş kaynağını belirlemek mümkündür. Bunun nedeni, torakoskopi sırasında bir video sisteminin kullanılması ve görüntünün 8 kat büyütülmesi nedeniyle daha iyi görselleştirmedir.

Hava girişinin kaynağını tespit etmek için aşağıdaki yöntem tavsiye edilir. Plevral boşluğa 250-300 ml steril solüsyon dökün. Cerrah dönüşümlü olarak tüm şüpheli bölgeleri bir sıvıya batırarak endoskopik bir retraktörle bastırır. Bunun için endoskopik klemplerin kullanılması tavsiye edilmez, çünkü akciğeri sabitleyerek rüptüre bülün hava beslemesini engelleyebilirler ve ayrıca ekartör, akciğer ventilasyonu açıldığında inceleme için gerekli hacmi oluşturur. Anestezi uzmanı endotrakeal tüpün açık bronş kanalını Ambu torbasına bağlar ve cerrahın emriyle küçük bir nefes alır. Kural olarak, akciğerin kapsamlı bir sıralı revizyonu ile hava giriş kaynağını tespit etmek mümkündür. Akciğer yüzeyinden yükselen kabarcık zincirini görür görmez, retraktörü dikkatli bir şekilde hareket ettirerek, hava kaynağı steril solüsyonun yüzeyine mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde akciğeri çevirin. Akciğeri sıvının altından çıkarmadan, kusurunu atravmatik bir klemp ile yakalamak ve hava beslemesinin durduğundan emin olmak gerekir. Bundan sonra plevral boşluk boşaltılır ve defekt dikilir veya akciğer rezeke edilir.

Kapsamlı bir revizyona rağmen hava girişinin kaynağı bulunamazsa, yalnızca mevcut bozulmamış bülleri ve kabarcıkları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda mutlaka plevral boşluğun obliterasyonu için koşullar yaratmak da gereklidir - plöredez veya endoskopik gerçekleştirin parietal plörektomi.

Torakoskopi sırasında plöredez, parietal plevraya bir sklerozan ajan - talk, bir tetrasiklin veya bleomisin çözeltisi - uygulanarak gerçekleştirilir. Torakoskop kontrolünde yapılan plöredezisin avantajları, plevranın tüm yüzeyinin bir sklerozan ajan ile tedavi edilebilmesi ve işlemin ağrısız olmasıdır.

Mekanik plöredez, plevranın aşınması için özel torakoskopik aletler kullanılarak veya daha basit ve daha etkili bir versiyonda, günlük hayatta bulaşık yıkamak için kullanılan sterilize edilmiş metal sünger parçaları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Plevranın tupferlerle silinmesiyle yapılan mekanik plöredez, hızlı ıslanmaları nedeniyle etkisizdir ve kullanılması önerilmez.

Fiziksel plöredez yöntemleri de verir iyi sonuçlar Basit ve çok güvenilirdirler. Bunların arasında, parietal plevranın elektrokoagülasyon ile tedavisine dikkat edilmelidir - pıhtılaşmanın salinle nemlendirilmiş bir gazlı bez top yoluyla kullanılması daha tavsiye edilirken; bu plöredez yöntemi, daha küçük bir akım penetrasyon derinliği ile plevra üzerinde daha geniş bir etki alanı ile karakterize edilir. en rahat ve etkili yollar fiziksel plöredez, bir argon-plazma pıhtılaştırıcısı veya bir ultrasonik jeneratör kullanılarak pariyetal plevranın yok edilmesidir.

Plevral boşluğun obliterasyonu için radikal operasyon endoskopik plörektomidir. Bu işlem aşağıdaki yönteme göre yapılmalıdır. Uzun bir endoskopik iğne kullanılarak, akciğerin tepesinden arka sinüs seviyesine kadar interkostal boşluklara subplevral olarak fizyolojik salin enjekte edilir. Omurga boyunca, kostovertebral eklemler seviyesinde, parietal plevra bir elektrocerrahi kancası kullanılarak tüm uzunluğu boyunca disseke edilir. Daha sonra plevra, arka diyafragmatik sinüs seviyesinde en alt interkostal boşluk boyunca disseke edilir. Plevral flep açısı bir klemp ile tutulur, plevral flep dozlu traksiyonla göğüs duvarından sıyrılır. Bu şekilde pul pul dökülen plevra makasla kesilerek torakoport ile çıkarılır. Hemostaz bir top elektrot kullanılarak gerçekleştirilir. Plevranın ön hidrolik hazırlığı operasyonu kolaylaştırır ve daha güvenli hale getirir.

Açık bir hava girişi kaynağı ile, operasyonun optimal hacmini seçmek için, revizyon sırasında tespit edilen akciğer dokusundaki değişiklikleri doğru bir şekilde değerlendirmek gerekir. Plevral boşluğun torakoskopik revizyonunun sonuçlarını değerlendirmek ve operasyon tipini seçmek için P.C.Antony tarafından yapılan yukarıdaki sınıflandırma en başarılı olanıdır.

Tip 1 ve 2 kabarcıklarla elektrokoagülasyon yapmak, bir akciğer kusurunu dikmek veya sağlıklı doku içindeki bir akciğeri rezeke etmek mümkündür. Bir kabarcığın elektrokoagülasyonu en basitidir ve tekniğe dikkatle uyulmasıyla güvenilir bir işlemdir. Blebin yüzeyi pıhtılaştırılmadan önce tabanı dikkatlice pıhtılaştırılmalıdır. Blebin küçük boyutu ile altındaki akciğer dokusunu bir klemp ile yakalamak ve klemp vasıtasıyla pıhtılaştırmak mümkündür. Büyük boyutlar için, kabarcık sınırı boyunca akciğer dokusunu bir top elektrot ile dikkatlice pıhtılaştırmak gerekir. Altta yatan akciğer dokusunun pıhtılaşmasından sonra, kabarcığın kendisinin pıhtılaşması başlar ve bunun için temassız pıhtılaşma modu kullanılarak kabarcık duvarının alttaki akciğer dokusuna "kaynaklı" olmasını sağlamak için çaba gösterilmelidir. Birçok yazar tarafından desteklenen Raeder kulpu kullanılarak yapılan ligasyon, akciğer reekspansiyonu sırasında ligatür kayabileceğinden, riskli kabul edilmelidir. EndoStitch veya manuel endoskopik sütür ile dikiş atmak çok daha güvenilirdir. Dikiş, kabarcık tabanının 0,5 cm altına yerleştirilmeli ve akciğer dokusu her iki taraftan bağlanmalıdır, ardından kabarcık pıhtılaştırılabilir veya kesilebilir.

Tip 1 ve tip 2 bül için altta yatan parankimin endoskopik olarak dikilmesi veya bir endostapler ile akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Boğa pıhtılaşması kullanılmamalıdır. Tek bir bül 3 cm'den büyük olmayacak şekilde yırtılmışsa, bülü destekleyen akciğer dokusu manuel dikiş veya EndoStitch aparatı ile dikilebilir. Birden fazla bül veya akciğerin bir lobunda lokalize bleb varlığında, tek dev bülün yırtılması durumunda, akciğerin sağlıklı doku içinde atipik bir şekilde endoskopik stapler kullanılarak rezeksiyonu yapılmalıdır. Daha sıklıkla bül ile, marjinal bir rezeksiyon yapmak gerekir, daha az sıklıkla - kama şeklinde. 1. ve 2. segmentin kama şeklinde rezeksiyonu ile interlober sulkusun mümkün olduğu kadar mobilize edilmesi ve sağlıklı dokuların sınırı boyunca akciğerin kökten periferine sırayla bir stapler uygulanarak rezeksiyon yapılması gerekir.

Akciğer lobunun kistik hipoplazisi için endoskopik lobektomi yapılmalıdır. Bu operasyon teknik olarak çok daha zordur ve sadece torakoskopik cerrahide geniş deneyime sahip cerrahlar tarafından önerilebilir. Endoskopik lobektominin daha basit ve daha uygun bir şekilde gerçekleştirilmesi için, lob kökünün elemanlarının işlenmesine geçmeden önce koagülasyonlu endoskopik makas kullanılarak kistlerin açılması mümkündür. Tabi bundan önce ayrı entübasyonun yeterliliğini sağlamak gerekiyor. Kistlerin açılmasından sonra oran azalır ve akciğer kökündeki manipülasyonlar için en uygun koşulları sağlar. Lobar arter ve venin endoskopik izolasyonu, geleneksel cerrahide olduğu gibi, damarın önce görünen anteriorunu, sonra lateralini ve ancak ondan sonra posterior duvarını tedavi ederek "Aşırı Tutmanın Altın Kuralı"na uygun olarak yapılmalıdır. Damarın arka duvarını vurgulamak için EndoMiniRetract aracını kullanmak uygundur. Beyaz kasetli EndoGIA II Universal veya Echelon Flex cihazı ile seçilen lob damarlarına flaş yapmak daha kolaydır. Aynı zamanda teknenin altına "ters", yani kasetle değil, aparatın yukarıdan aşağıya daha ince bir karşı parçası ile getirilmesi teknik olarak daha kolaydır. Damarlar, ekstrakorporeal düğüm atma ile ligatürler kullanılarak bağlanabilir. Bronş dikilmeli ve mavi veya yeşil kasetli bir zımba ile çaprazlanmalıdır. Kistik hipoplazisi ile akciğer lobunun plevral boşluğundan çıkarma, kural olarak, zorluklara neden olmaz ve uzun bir trokar enjeksiyonu ile gerçekleştirilebilir.

Endoskopik anatomik akciğer rezeksiyonu teknik olarak karmaşıktır ve gerektirir Büyük bir sayı pahalı sarf malzemeleri. Video yardımlı mini erişim lobektomi bu eksikliklerden yoksundur ve ameliyat sonrası dönemin seyri endoskopik lobektomiden farklı değildir. Ek olarak, mini torakotomi akciğerin palpasyonuna ve rezeke edilen lobun kolayca çıkarılmasına olanak tanır.

Video yardımlı lobektomi tekniği detaylı bir şekilde geliştirilmiş ve klinik uygulama TJ Kirby. Metodoloji aşağıdaki gibidir. Optik sistem, ön aksiller hat boyunca 7-8 interkostal boşluğa sokulur ve akciğerin kapsamlı bir görsel revizyonu gerçekleştirilir. Bir sonraki torakoport arka aksiller hat boyunca 8-9. interkostal boşluğa yerleştirilir. Yapışıklıklardan bir lob izole edilir ve pulmoner bağ yıkılır. Daha sonra, lobun kökü üzerindeki manipülasyonlar için en uygun olan interkostal boşluk belirlenir ve içinden standart cerrahi aletlerin (makas, akciğer klemp ve disektörler) geçirildiği 4-5 cm uzunluğunda bir mini torakotomi yapılır. . Gemilerin geçişi, geminin merkezi kütüğünün zorunlu ek sargısı ile UDO-38 cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Bronş, çevre doku ve lenf düğümlerinden dikkatlice izole edilir, ardından UDO-38 aparatı ile dikilir ve çaprazlanır. Bronşun proksimal ucu ayrıca atravmatik bir dikişle dikilir. İnterlober fissürlerin ayrılması elektrokoagülasyon ile veya zayıf bir şekilde telaffuz ediliyorsa bir UDO zımba ile gerçekleştirilir. Hemostaz ve aerostasisi kontrol ettiğinizden emin olun ve plevral boşluğu iki drenle boşaltarak işlemi tamamlayın.

Yaygın kombine (büllöz ve diffüz) amfizemde spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisi en zor konudur. Herhangi bir cerrahi işlem sırasında akciğerin amfizematöz dokusu son derece kolay bir şekilde hasar görür. Atravmatik klemplerle, dikişlerle yakalandığında, giderek daha fazla yeni büyük hava salınımı kaynağı ortaya çıkıyor. Ayrıca ventilasyondan kapatıldığında kollabe olmayan bir akciğer torakoskopi yapılmasında büyük zorluklar yaratır.

Yaygın kombine amfizemi olan hastalarda spontan pnömotoraks ameliyatları sırasında aşağıdaki ameliyat prensiplerine uyulmalıdır.

1. Anatomik akciğer rezeksiyonu - lobektomi yapılması tercih edilir. Kural olarak, postoperatif dönemde bu hastalarda atipik rezeksiyon, önemli ve uzun süreli hava tahliyesi ile komplike hale gelir ve buna bağlı olarak plevral ampiyem gelişme riski artar.

2. Açık bir hava girişi kaynağı olsa bile, onu ortadan kaldırma operasyonu torakoskopik plörektomi ile desteklenmelidir. Akciğerin amfizematöz dokusu sadece cerrahi işlemler sırasında kolayca hasar görmez, aynı zamanda öksürük şoku veya aktif aspirasyon ile spontan yırtılma eğilimi gösterir.

3. Her sütür yeni ve çok güçlü bir hava girişi kaynağı haline geldiğinden, amfizematöz akciğer dokusu rüptürünü basitçe dikme girişimleri, kural olarak, beyhudedir. Bu bağlamda, contalı kasetler kullanan modern zımbalayıcılar tercih edilmelidir - örneğin Duet TRS veya contalar üzerindeki dikişler. Conta olarak hem sentetik malzemeler, örneğin Gore-Tex hem de biyolojik dokuların serbest flepleri, örneğin bir plevral flep kullanılabilir. Bir Tahocomb levha veya BioGlue yapıştırıcı uygulanarak dikişin güçlendirilmesiyle iyi sonuçlar elde edilir.

Amfizematöz akciğer dokusu dikilirken, aşağıdaki teknik kullanılabilir: akciğer dokusunun yırtılmasının kenarları bir argon-plazma pıhtılaştırıcı ile tedavi edilir ve dikişlerin uygulandığı yeterince güçlü bir pıhtılaşma kabuğu oluşturulur. Amfizematöz akciğer dokusunun LigaSure cihazı kullanılarak dikişsiz rezeksiyonu yöntemi ile iyi sonuçlar alınmaktadır.

Bu nedenle spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisi karmaşık ve çok yönlü bir sorundur. Deneyimli cerrahlar sıklıkla spontan pnömotorakstan "torasik apandisit" olarak söz ederler ve bu, bunun akciğer hastalıkları için yapılan tüm ameliyatların en basiti olduğunu ima eder. Bu tanım iki kat doğrudur - tıpkı bir apendektominin karın cerrahisinde hem en basit hem de en zor ameliyatlardan biri olabilmesi gibi, sıradan bir pnömotoraks da görünüşte basit bir ameliyat sırasında aşılmaz sorunlar yaratabilir.

Önde gelen bir dizi göğüs cerrahisi kliniğinin sonuçlarının analizine ve hem çok basit hem de çok karmaşık pnömotoraks vakalarında ameliyat yapma konusundaki geniş toplu deneyime dayanan açıklanan cerrahi taktikler, torakoskopik cerrahiyi basit ve güvenilir hale getirmeyi mümkün kılar. komplikasyon ve nüks sayısını önemli ölçüde azaltır.

EDEBİYAT.

1. Ahmed'in spontan pnömotoraksın düzeltilmesinde küçük erişimleri // Diss ... cand.-M., 2000.-102s.

2. Göğüs cerrahisinin Perelman sorunları // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorasik müdahaleler // Diss ... doc., M., 200s.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pnömotoraks: basit drenaj, talk plörodez ve tetrasiklin plöredezin karşılaştırılması // Thorax.- 1989.- Cilt. 44.- Sayı 8.- S.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Pratik torakoskopi / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199s.

6. İngiliz Toraks Derneği Plevral Hastalık Kılavuzu 2010 //Thorax.- 2010.- cilt. 65, Ağustos eki 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocatürk C., Günlüoğlu M., Diçer İ., Bedirahan M. Plörektomiye karşı primer spontan pnömotoraks durumunda // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- cilt. 20, N 3.- S. 558-562.

8. Ikeda M. Tek taraflı spontan pnömotoraks için iki taraflı eşzamanlı torakotomi, kontralateral oluşum oranından dikkate alınan ameliyat endikasyonuna özel referanslar // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- S.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ve diğerleri. Primer Spontan Pnömotoraksta Torakoskopik Plöredezisin Etkisi: Apikal Pariyetal Plörektomiye karşı Plevral Abrazyon // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- cilt. 45, No. 5.- S. 316-319.

Diğer spontan pnömotoraks (J93.1)

Göğüs Cerrahisi, Cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tanım:

Spontan pnömotoraks (SP), akciğer hasarı ve tıbbi manipülasyonlarla ilişkili olmayan, plevral boşlukta hava birikmesi ile karakterize bir sendromdur.

ICD 10 kodu: J93.1

önleme:
Plörodezisin indüksiyonu yani plevral boşlukta adezyonların oluşması pnömotoraksın tekrarlama riskini azaltır. [A].
Sigarayı bırakmak hem pnömotoraks riskini hem de tekrarlama riskini azaltır. [ C].

Tarama:
Primer pnömotoraksta tarama yapılmaz.
İkincil için, spontan pnömotoraks gelişimini tetikleyen hastalıkları tanımlamayı amaçlamaktadır.

sınıflandırma

sınıflandırmalar

Tablo 1. Spontan pnömotoraksın sınıflandırılması

etiyolojiye göre:
1. Birincilönceden sağlıklı olan kişilerde belirgin bir neden olmaksızın ortaya çıkan bir pnömotorakstır.	Birincil büllöz amfizemin neden olduğu
	Birincil diffüz amfizemin neden olduğu
	Plevral komissürün yırtılmasından kaynaklanır
2. İkincil- mevcut bir ilerleyici pulmoner patolojinin arka planında meydana gelen pnömotoraks.	Solunum yolu hastalığından kaynaklanır (tabloya bakınız. 2)
	İnterstisyel akciğer hastalığından kaynaklanır (bkz. Tablo 2)
	Sistemik hastalığın neden olduğu (bkz. Tablo 2)
	Aybaşı (menstrüasyonla ilişkili ve başlangıcından bir gün önce veya sonraki 72 saat içinde ortaya çıkan tekrarlayan SP)
	Mekanik ventilasyondaki hastalarda ARDS ile
Eğitimin çokluğuna göre:	İlk bölüm
	nüksetme
Mekanizma ile:	Kapalı
	Kapak
Akciğer çökmesinin derecesine göre:	Apikal (hacmin 1 / 6'sına kadar - klavikula üzerindeki plevral boşluğun kubbesinde bulunan bir hava şeridi)
	Küçük (hacmin 1/3'üne kadar - parakostal olarak 2 cm'den fazla olmayan bir hava şeridi)
	Orta (hacimin ½'sine kadar - parakostal olarak 2-4 cm'lik bir hava şeridi)
	Büyük (hacmin ½'sinden fazlası - parakostal olarak 4 cm'den fazla bir hava şeridi)
	Toplam (akciğer tamamen çökmüş)
	Sınırlandırılmış (plevral boşlukta yapıştırma işlemi ile)
Yan:	Tek taraflı (sağ elle, sol elle)
	ikili
	Tek akciğer pnömotoraksı
Komplikasyonlar için:	Karmaşık olmayan
	gergin
	Solunum yetmezliği
	Yumuşak doku amfizemi
	pnömomediasten
	hemopnömotoraks
	hidropnömotoraks
	piopnömotoraks
	sert

Tablo 2. En yaygın sebepler ikincil pnömotoraks

Not: Akciğer dokusu yıkım boşluklarının (tüberküloz, abse pnömonisi ve akciğer kanserinin boşluk formu durumunda) yırtılması sonucu plevral boşlukta hava birikmesi, ikincil pnömotoraksa atfedilmemelidir, çünkü bu durumlarda akut plevral ampiyem gelişir.

Teşhis

Teşhis:

SP'nin teşhisi, hastalığın klinik belirtilerine, objektif verilere ve röntgen muayenesine dayanır.

Klinik tabloda ana yer şu kişiler tarafından işgal edilir: pnömotoraks tarafındaki göğüs ağrısı, genellikle omuza yayılan, nefes darlığı, kuru öksürük.

Nadir şikayetler - genellikle karmaşık ortak girişim biçimlerinde ortaya çıkar. Pnömomediastinum ve deri altı amfizemi ile sesin tınısında değişiklik, yutma güçlüğü, boyun, göğüs boyutunda artış meydana gelir. Hemopnömotoraksta akut kan kaybının belirtileri ön plana çıkar: halsizlik, baş dönmesi, ortostatik çökme. Çarpıntı, kalbin çalışmasında kesinti hissi (aritmi) tansiyon pnömotoraksın karakteristiğidir. Pnömotoraksın geç komplikasyonları (plörezi, ampiyem), hastada zehirlenme ve ateş semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur.

Sekonder SP'de hacim olarak küçük de olsa primer SP'nin aksine daha belirgin bir klinik semptomatoloji vardır. [D].

Objektif bir muayene, göğsün yarısının solunumundaki gecikmeyi, bazen interkostal boşlukların genişlemesini, perküsyon sırasında timpanik tonusu, solunumun zayıflamasını ve pnömotoraks tarafında titreyen sesin zayıflamasını belirler.

Tansiyon pnömotoraks için klinik bulgular daha belirgin [D].

Pnömotoraks tanısı için yeterli olan inspirasyonda direkt ve lateral projeksiyonda röntgen çekilmesi zorunludur. [A]. Şüpheli durumlarda, doğrudan bir projeksiyonda ekshalasyonda ek bir röntgen çekmek gerekir.

SP'nin ana radyolojik semptomları şunlardır:

• karşılık gelen hemitoraksın periferik kısımlarında bir pulmoner patern olmaması;
• çökmüş akciğerin ana hatları çizilen kenarının görselleştirilmesi;

Akciğerin belirgin bir şekilde çökmesi ile ek radyografik semptomlar tespit edilebilir:

• çökmüş bir akciğerin gölgesi;
• derin oluk belirtisi (yalan hastalarda);
• mediastinal yer değiştirme;
• diyafram pozisyonunda değişiklik.

Radyografileri değerlendirirken, kural olarak apikal, paramediastinal veya suprafrenik lokalizasyonu olan sınırlı pnömotoraks olasılığının farkında olunmalıdır. Bu durumlarda, karşılaştırması sınırlı bir pnömotoraksın varlığı hakkında tam bilgi sağlayan inspiratuar ve ekspiratuar radyografilerin yapılması gereklidir.
Röntgen muayenesinin önemli bir görevi, hem etkilenen hem de karşı akciğer olmak üzere akciğer parankiminin durumunu değerlendirmektir.

Radyografileri değerlendirirken pnömotoraks, dev büllerden, akciğerlerdeki yıkıcı süreçlerden, içi boş organların karın boşluğundan plevral boşluğa çıkmasından ayırt edilmelidir.

Plevral boşluğu boşaltmadan önce, optimal drenaj noktasını belirlemek için 2 projeksiyonda röntgen veya polipozisyonel floroskopi yapmak gerekir. [D].

Akciğerin spiral bilgisayarlı tomografisi (SCT), pnömotoraksın nedenlerinin belirlenmesinde ve SP'nin diğer patolojilerle ayırıcı tanısında önemli bir rol oynar. SCT, plevral boşluğun boşaltılmasından ve akciğerin olası maksimum genişlemesinden sonra yapılmalıdır. SCT aşağıdaki belirtileri değerlendirir: akciğer parankiminde infiltrasyon, dissemine süreç, interstisyel değişiklikler gibi değişikliklerin varlığı veya yokluğu; tek taraflı veya çift taraflı büllöz değişiklikler; yaygın amfizem.
Göstergeler laboratuvar araştırması komplike olmayan spontan pnömotoraks vakalarında, kural olarak değişmezler.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi:
Pnömotorakslı tüm hastalar acilen göğüs cerrahisi hastanelerine, mümkün değilse acil cerrahi hastanelerine yatırılmalıdır.

Spontan pnömotoraksta tedavi hedefleri:

• akciğerin genişlemesi;
• plevral boşluğa hava akışının durdurulması;
• hastalığın tekrarının önlenmesi;

Pnömotoraks için cerrahi taktikleri belirlemede temel noktalar şunlardır: solunum ve hatta daha büyük ölçüde hemodinamik bozuklukların varlığı, oluşum sıklığı, akciğer kollapsının derecesi ve pnömotoraksın etiyolojisi. Her durumda, operasyondan önce akciğer parankimindeki değişikliklerin doğasını mümkün olan tüm yöntemlerle, en iyisi - SCT ile açıklığa kavuşturmak gerekir.
Spontan pnömotoraks için acil cerrahi bakım, öncelikle plevral boşluğun basıncını düşürmeyi ve solunum ve dolaşım bozukluklarını önlemeyi ve ancak o zaman radikal bir operasyon gerçekleştirmeyi amaçlamalıdır.
Tansiyon pnömotoraks, akciğerdeki bir kusur bir kapak gibi işlev gördüğünde meydana gelirken, intraplevral basınçtaki bir artış akciğerin tamamen çökmesine, etkilenen tarafta alveolar ventilasyonda ilerleyici bir azalmaya ve ardından sağlıklı tarafta belirgin bir şant oluşmasına yol açar. kan akışı ve ayrıca mediastenin sağlıklı tarafa kayması, kalbin ekstraperikardiyal tamponadına kadar kan dolaşımının atım hacminde bir azalmaya yol açar.

Spontan pnömotoraksta tedavi yöntemleri:

• muhafazakar - dinamik gözlem;
• plevral ponksiyon;
• plevral boşluğun drenajı;
• plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez;
• cerrahi müdahale.

1. Dinamik gözlem
Konservatif tedavi, terapötik bir rejim, anestezi, oksijen tedavisi ve gerekirse profilaktik antibiyotik tedavisi ile birlikte klinik ve radyografik izlemeyi içerir.
Solunum yetmezliği olmayan küçük, yoğun olmayan birincil SP için tercih edilen yöntem olarak gözlem önerilir. [ B].
Küçük apikal veya sınırlı pnömotoraksta plevral ponksiyon riski terapötik değerini aşar. [ D]. Plevral boşluktan hava 24 saatte hemitoraks hacminin yaklaşık %1,25'i oranında emilir ve oksijen inhalasyonu plevral boşluktan hava emilim hızını 4 kat artırır.

2. Plevral ponksiyon
Şiddetli dispnesi olmayan %15-30 hacimli ilk spontan pnömotoraks atağı olan 50 yaşın altındaki hastalarda endikedir. Ponksiyon bir iğne veya tercihen ince bir stilet kateter ile gerçekleştirilir. Tipik bir delinme yeri, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşluk veya orta aksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal boşluktur, ancak, delinme noktası yalnızca lokalizasyonunu netleştirmenizi sağlayan polipozisyonel bir X-ışını çalışmasından sonra belirlenmelidir. adezyonlar ve en büyük hava birikimleri. Unutulmamalıdır ki, ilk delme etkisiz ise, tekrarlanan aspirasyon girişimleri vakaların üçte birinden fazlasında başarılı olmaz. [B].
Plevral ponksiyondan sonra akciğer genişlemiyorsa plevral boşluğun drenajı önerilir. [A].

3. Plevral boşluğun drenajı
Plevral boşluğun drenajı, plevral ponksiyonun etkisizliği için endikedir; büyük SP'li, sekonder SP'li, solunum yetmezliği olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda [B].
Drenaj, röntgen muayenesi sonuçlarına göre seçilen bir noktaya kurulmalıdır. Yapıştırıcı işlemin olmadığı durumlarda midaksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal aralıktan veya midklaviküler hat boyunca 2. interkostal aralıktan drenaj yapılır.
Pnömotoraksta plevral boşluğun boşaltılmasında en sık kullanılan yöntemler stile ve trokardır. İletken boyunca (Seldinger yöntemi) veya bir kelepçe kullanarak drenaj kurmak da mümkündür. Plevral boşluğu boşaltma prosedürü, giyinme odası veya ameliyathanede aseptik koşullar altında gerçekleştirilir.
Drenaj, son delikten 2-3 cm derinliğe kadar yapılır (tüpün çok derin yerleştirilmesi, yeterince çalışmasına izin vermez ve deliklerin yumuşak dokulardaki konumu, doku amfizeminin gelişmesine yol açabilir) ve güvenli bir şekilde yapılır. cilt sütürleri ile sabitlendi. Drenajdan hemen sonra, drenaj kavanozun dibine indirilir. antiseptik solüsyon(Bulau'ya göre drenaj) ve ardından pleuroaspiratöre bağlandı. Plevral boşluk, hava tahliyesi durana kadar bireysel bir seyreltme seçimi ile aktif aspirasyonda gerçekleştirilir. Hastaneye yatmadan önce uzun süreli akciğer çökmesi ile, genişlemesinden sonra reperfüzyon pulmoner ödem gelişme riskinin arttığı akılda tutulmalıdır. [D].

Tanısal torakoskopi (DT), drenaj işlemi sırasında gerçekleştirilir.
CT yapmak imkansızsa acilen, pnömotoraksın nedenini belirlemek ve daha fazla taktik belirlemek için drenaj sırasında tanısal torakoskopi yapılması önerilir. DT'nin intrapulmoner değişiklikleri saptamak için tam bir fırsat sağlamadığı akılda tutulmalıdır.
Operasyon lokal anestezi altında pnömotoraks tarafında, hasta sağlıklı tarafında yatarken gerçekleştirilir. Bir torakoportun yerleştirileceği yer, bir X-ışını incelemesinin sonuçlarına göre seçilir. Tam akciğer kollapsı olan hastalarda midaksiller hat boyunca 4. veya 5. interkostal boşluğa bir torakoport yerleştirilir.
Plevral boşluk sırayla incelenir (eksüda varlığı, kan, yapışıklıklar), akciğer incelenir (kabarcıklar, büller, fibroz, infiltratif, fokal değişiklikler), kadınlarda diyafram görülür (yara izleri, kusurlardan, karanlık noktalar). DT sırasında akciğer parankimi ve plevral boşlukta ortaya çıkan makroskopik değişikliklerin Vanderschuren R. (1981) ve Boutin C. (1991) sınıflamasına göre değerlendirilmesi önerilir.

Spontan pnömotorakslı hastalarda plevral boşlukta ve akciğer parankiminde saptanan morfolojik tiplerin sınıflandırılması
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - görsel patoloji yok.
Tip II - akciğer parankiminde değişiklik olmadığında plevral adezyonların varlığı.
Tip III - çapı 2 cm'den küçük küçük subpleural büller.
Tip IV - çapı 2 cm'den fazla olan büyük büller.

Ameliyat, plevral boşluğun boşaltılmasıyla sona erer. Hava çıkışı durana kadar plevral boşluk aktif aspirasyonda tutulur. 10-20 cm su sütunu vakumlu aktif aspirasyon optimal kabul edilir. [ B]. Ancak akciğerin tamamen düzleştiği minimum vakum ile en faydalı aspirasyon. Optimal seyreltmeyi seçme yöntemi şu şekildedir: floroskopi kontrolü altında seyreltmeyi akciğer kollabe olmaya başladığı seviyeye indiririz, ardından seyreltmeyi 3-5 cm su artırırız. Sanat. Akciğerin tam ekspansiyonuna, 24 saat boyunca hava çıkışı olmaması ve 100-150 ml'den az sıvı alımına ulaşıldığında dren çıkarılır. Dren çıkarılması için kesin bir zamanlama yoktur, aspirasyon akciğer tam olarak açılıncaya kadar yapılmalıdır. Akciğer genişlemesinin röntgen kontrolü günlük olarak yapılır. 12 saat boyunca plevral boşluktan hava akışı kesildiğinde, 24 saat boyunca drenaj bloke edilir ve ardından röntgen çekilir. Akciğer ekspansiyon halinde kalırsa dren çıkarılır. Dren çekildikten sonraki ertesi gün, pnömotoraksın elimine edildiğini doğrulayan bir takip göğüs röntgeni çekilmelidir.
Drenajın arka planına karşı akciğer düzelmezse ve drenaj yoluyla hava akışı 3 günden fazla devam ederse, acil cerrahi tedavi belirtilir.

4. Kimyasal plöredez
Kimyasal plöredez, plevral boşluğa maddelerin sokulduğu, aseptik inflamasyona ve visseral ve paryetal plevra arasında plevral boşluğun obliterasyonuna yol açan adezyonların oluşumuna yol açan bir prosedürdür.
Kimyasal plöredez, herhangi bir nedenle radikal bir operasyon gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda kullanılır. [B].
En güçlü sklerozan ajan talktır, plevral boşluğa girmesine nadiren solunum sıkıntısı sendromu ve plevral ampiyem gelişimi eşlik eder. [ A] . Asbestsiz, kimyasal olarak saf talk üzerine 35 yıllık bir çalışma kanserojen olmadığını kanıtladı [ A]. Talk ile plöredez yöntemi oldukça zahmetlidir ve plevral boşluğu boşaltmadan önce trokardan sokulan özel bir püskürtücü ile 3-5 gram talk püskürtülmesini gerektirir.
Talkun yapışkan bir sürece değil, granülomatöz iltihaplanmaya neden olduğunu hatırlamak önemlidir, bunun sonucunda akciğerin manto bölgesinin parankimi göğüs duvarının derin katmanlarıyla birlikte büyür ve bu da sonraki cerrahi için aşırı zorluklara neden olur. araya girmek. Bu nedenle, talk ile plöredez endikasyonları, yalnızca oblitere plevral boşlukta bir ameliyatın gelecekte gerekli olma olasılığının minimum olduğu durumlarda (yaşlılık, ciddi eşlik eden hastalıklar) kesinlikle sınırlandırılmalıdır.
Plöredez için bir sonraki en etkili ilaçlar, tetrasiklin grubu (doksisiklin) ve bleomisin antibiyotikleridir. Doksisiklin 20-40 mg/kg dozunda uygulanmalıdır, gerekirse ertesi gün işlem tekrarlanabilir. Bleomisin ilk gün 100 mg dozunda verilir ve gerekirse sonraki günlerde 200 mg bleomisin ile plöredez tekrarlanır. Tetrasiklin ve bleomisin ile plöredez sırasında ağrı sendromunun şiddeti nedeniyle, bu ilaçları %2 lidokain ile seyreltmek ve narkotik analjeziklerle premedikasyon yaptığınızdan emin olmak gerekir. [İLE]. Drenajdan sonra ilaç, 1-2 saat boyunca klemplenen drenaj yoluyla verilir veya Bulau'ya göre sabit bir hava tahliyesi ile pasif aspirasyon gerçekleştirilir. Bu süre zarfında hasta, solüsyonu plevranın tüm yüzeyine eşit olarak dağıtmak için vücudun pozisyonunu sürekli olarak değiştirmelidir.
Genişletilmemiş bir akciğerde, plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez etkisizdir, çünkü plevra tabakaları birbirine değmez ve adezyonlar oluşmaz. Ayrıca bu durumda plevral ampiyem gelişme riski artar.
Klinik uygulamada diğer maddelerin kullanılmasına rağmen: sodyum bikarbonat çözeltisi, povidon-iyot, etil alkol, %40 glikoz çözeltisi vb. Bu ilaçların etkinliğine dair hiçbir kanıt olmadığı unutulmamalıdır.

5. Endobronşiyal valv ve obturatörlerin uygulanması
Devam eden hava kaçağı ve akciğeri genişletememe durumunda, yöntemlerden biri endobronşiyal kapak veya tıkayıcı takılarak bronkoskopidir. Valf hem anestezi altında rijit bronkoskop hem de lokal anestezi altında fibrobronkoskop ile 10-14 gün takılır.
Valf veya obturatör çoğu durumda kusurun kapatılmasına izin verir ve akciğer genişlemesine yol açar.

6. Cerrahi tedavi

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Acil ve acil ameliyat endikasyonları:
1. hemopnömotoraks;
2. etkisiz drenajlı tansiyon pnömotoraks.
3. Akciğere yayılmanın imkansız olduğu durumlarda sürekli hava çıkışı
4. Akciğer uzatılmış halde 72 saatten fazla havalandırmaya devam edildi

Planlanan cerrahi tedavi endikasyonları:
1. tekrarlayan, kontralateral pnömotoraks dahil;
2. bilateral pnömotoraks;
3. bül veya yapışıklıklar saptandığında ilk pnömotoraks epizodu (Vanderschuren R. ve Boutin C.'ye göre II-IV tipi değişiklikler);
4. endometriozise bağlı pnömotoraks;
5. sekonder pnömotoraks şüphesi. Operasyon doğası gereği terapötik ve teşhis amaçlıdır;
6. mesleki ve sosyal endikasyonlar - işi veya hobisi hava yolu basıncındaki değişikliklerle ilişkili olan hastalar (pilotlar, paraşütçüler, dalgıçlar ve üflemeli çalgılar çalan müzisyenler).
7. sert pnömotoraks

Spontan pnömotoraksta cerrahi tedavinin temel prensipleri
Spontan pnömotoraksta cerrahi taktikler aşağıdaki gibidir. Akciğer çökmesinin derecesini, yapışıklıkların varlığını, sıvıyı, mediastinal yer değiştirmeyi değerlendirmeye izin veren fiziksel ve polipozisyonel bir röntgen muayenesinden sonra, plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması gerekir.
Pnömotoraksın ilk bölümü konservatif tedavi girişimi mümkündür - plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması. Tedavi etkiliyse ÖTV yapılmalı, bül, amfizem ve interstisyel akciğer hastalığı saptanırsa elektif cerrahi önerilmelidir. Akciğer parankiminde cerrahi tedaviye tabi herhangi bir değişiklik yoksa, hastanın yılda bir kez fiziksel aktivite ve ÖTV kontrolü rejimine uyması önerilerek konservatif tedavi sınırlandırılabilir. Drenaj akciğerde ekspansiyona yol açmadıysa ve drenlerden hava akımı 72 saat devam ediyorsa acil operasyon endikedir.

Tekrarlayan pnömotoraks ile cerrahi endikedir, bununla birlikte, önce plevral boşluğun drenajını yapmak, akciğer genişlemesini sağlamak, ardından SCT yapmak, akciğer dokusunun durumunu değerlendirmek, diffüz amfizem, KOAH interstisyel hastalıkları ve akciğer dokusu belirtilerine özellikle dikkat etmek her zaman tercih edilir. imha süreçleri; ve operasyonu planlandığı gibi gerçekleştirin. Tercih edilen yaklaşım torakoskopiktir. İstisna kalır nadir durumlar pnömotoraksın karmaşık seyri (devam eden masif intraplevral kanama, sabit akciğer kollapsı), tek akciğer ventilasyonuna tahammülsüzlük.
Pnömotoraksın cerrahi tedavisinde cerrahi teknikler üç aşamaya ayrılabilir:
denetim,
akciğerin değiştirilmiş bir kısmında ameliyat,
plevral boşluğun obliterasyonu.

Spontan pnömotoraksta revizyon tekniği
Torakoskopik revizyon, yalnızca belirli bir hastalığın akciğer dokusu özelliğindeki değişiklikleri görselleştirmeye değil, aynı zamanda gerekirse teşhisin morfolojik olarak doğrulanması için biyopsi materyali elde etmeye de izin verir. Parankimdeki amfizematöz değişikliklerin ciddiyetini değerlendirmek için en çok R.Vanderschuren sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir. Amfizematöz değişikliklerin ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesi, pnömotoraks nüksü riskini tahmin etmeyi ve plevral boşluğu kapatmayı amaçlayan operasyonun türü hakkında bilinçli bir karar vermeyi mümkün kılar.
Operasyonun başarısı büyük ölçüde hava giriş kaynağını bulup ortadan kaldırmanın mümkün olup olmadığına bağlıdır. Bir torakotomi sırasında hava giriş kaynağını tespit etmenin daha kolay olduğuna dair sıklıkla karşılaşılan görüş sadece kısmen doğrudur. Bir dizi çalışmaya göre spontan pnömotoraks vakalarının %6-8'inde hava giriş kaynağı tespit edilememektedir.
Kural olarak, bu vakalar, yırtılmamış bir bülün mikro gözeneklerinden hava girişi ile ilişkilidir veya ince bir plevral komissür yırtıldığında ortaya çıkar.
Hava girişinin kaynağını tespit etmek için aşağıdaki yöntem tavsiye edilir. Plevral boşluğa 250-300 ml steril solüsyon dökün. Cerrah dönüşümlü olarak tüm şüpheli bölgeleri bir sıvıya batırarak endoskopik bir retraktörle bastırır. Anestezi uzmanı endotrakeal tüpün açık bronş kanalını Ambu torbasına bağlar ve cerrahın emriyle küçük bir nefes alır. Kural olarak, akciğerin kapsamlı bir sıralı revizyonu ile hava giriş kaynağını tespit etmek mümkündür. Akciğer yüzeyinden yükselen kabarcık zincirini görür görmez, retraktörü dikkatli bir şekilde hareket ettirerek, hava kaynağı steril solüsyonun yüzeyine mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde akciğeri çevirin. Akciğeri sıvının altından çıkarmadan, kusurunu atravmatik bir klemp ile yakalamak ve hava beslemesinin durduğundan emin olmak gerekir. Bundan sonra plevral boşluk boşaltılır ve defekt dikilir veya akciğer rezeke edilir. Kapsamlı bir revizyona rağmen hava girişinin kaynağı bulunamazsa, yalnızca mevcut bozulmamış bülleri ve kabarcıkları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda mutlaka plevral boşluğun obliterasyonu için koşullar yaratmak da gereklidir - plöredez veya endoskopik gerçekleştirin parietal plörektomi.

Operasyonun pulmoner aşaması
Tercih edilen operasyon, güvenilir bir sızdırmaz mekanik sütür oluşumunu sağlayan endoskopik zımbalar kullanılarak gerçekleştirilen, akciğerin değiştirilmiş bölgesinin (marjinal, kama şeklinde) rezeksiyonudur.
Bazı durumlarda, aşağıdaki müdahaleleri gerçekleştirmek mümkündür:
1. Kabarcıkların elektrokoagülasyonu
2. Büllerin açılması ve dikilmesi
3. Açmadan boğa plikasyonu
4. Anatomik akciğer rezeksiyonu

Kabarcıklarla elektrokoagülasyon yapılabilir, bir akciğer defekti dikilebilir veya sağlıklı doku içinde bir akciğer rezeksiyonu yapılabilir. Bir kabarcığın elektrokoagülasyonu en basitidir ve tekniğe dikkatle uyulmasıyla güvenilir bir işlemdir. Blebin yüzeyi pıhtılaştırılmadan önce tabanı dikkatlice pıhtılaştırılmalıdır. Altta yatan akciğer dokusunun pıhtılaşmasından sonra, kabarcığın kendisinin pıhtılaşması başlar ve bunun için temassız pıhtılaşma modu kullanılarak kabarcık duvarının alttaki akciğer dokusuna "kaynaklı" olmasını sağlamak için çaba gösterilmelidir. Birçok yazar tarafından desteklenen Raeder kulpu kullanılarak yapılan ligasyon, akciğer reekspansiyonu sırasında ligatür kayabileceğinden, riskli kabul edilmelidir. EndoStitch veya manuel endoskopik sütür ile dikiş atmak çok daha güvenilirdir. Dikiş, kabarcık tabanının 0,5 cm altına yerleştirilmeli ve akciğer dokusu her iki taraftan bağlanmalıdır, ardından kabarcık pıhtılaştırılabilir veya kesilebilir.
Büllerde altta yatan parankim endoskopik olarak dikilmeli veya bir endostapler kullanılarak akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Boğa pıhtılaşması kullanılmamalıdır. Tek bir bül 3 cm'den büyük olmayacak şekilde yırtılmışsa, bülü destekleyen akciğer dokusu manuel dikiş veya EndoStitch aparatı ile dikilebilir. Birden fazla bül veya akciğerin bir lobunda lokalize bleb varlığında, tek dev bülün yırtılması durumunda, akciğerin sağlıklı doku içinde atipik bir şekilde endoskopik stapler kullanılarak rezeksiyonu yapılmalıdır. Daha sıklıkla bül ile, marjinal bir rezeksiyon yapmak gerekir, daha az sıklıkla - kama şeklinde. 1. ve 2. segmentin kama şeklinde rezeksiyonu ile interlober sulkusun mümkün olduğu kadar mobilize edilmesi ve sağlıklı dokuların sınırı boyunca akciğerin kökten periferine sırayla bir stapler uygulanarak rezeksiyon yapılması gerekir.
SP'de endoskopik lobektomi endikasyonları son derece sınırlıdır ve akciğer lobunun kistik hipoplazisinde yapılmalıdır. Bu operasyon teknik olarak çok daha zordur ve sadece torakoskopik cerrahide geniş deneyime sahip cerrahlar tarafından önerilebilir. Endoskopik lobektomiyi kolaylaştırmak için, lob kökünün elemanlarının işlenmesine geçmeden önce, pıhtılaşma ile endoskopik makas kullanarak kistleri açmak mümkündür. Kistlerin açılmasından sonra oran azalır ve akciğer kökündeki manipülasyonlar için en uygun koşulları sağlar. Lobar arter ve venin endoskopik izolasyonu, geleneksel cerrahide olduğu gibi, damarın önce görünen anteriorunu, sonra lateralini ve ancak ondan sonra posterior duvarını tedavi ederek "Aşırı Tutmanın Altın Kuralı"na uygun olarak yapılmalıdır. Beyaz kasetli EndoGIA II Universal veya Echelon Flex cihazı ile seçilen lob damarlarına flaş yapmak daha kolaydır. Aynı zamanda, teknenin altına "baş aşağı" getirmek teknik olarak daha kolaydır, yani. bir kaset değil, aşağı doğru cihazın daha ince bir muadili. Bronş dikilmeli ve mavi veya yeşil kasetli bir zımba ile çaprazlanmalıdır. Akciğer lobunun plevral boşluğundan kistik hipoplazi ile çıkarma, kural olarak, zorluklara neden olmaz ve uzun bir trokar enjeksiyonu ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik anatomik akciğer rezeksiyonu teknik olarak karmaşıktır ve çok miktarda pahalı sarf malzemesi gerektirir. Video yardımlı mini erişim lobektomi bu eksikliklerden yoksundur ve ameliyat sonrası dönemin seyri endoskopik lobektomiden farklı değildir.
Video yardımlı lobektomi tekniği ayrıntılı olarak geliştirilmiş ve T.J. Kirby tarafından klinik uygulamaya girmiştir. Metodoloji aşağıdaki gibidir. Optik sistem, ön aksiller hat boyunca 7-8 interkostal boşluğa sokulur ve akciğerin kapsamlı bir görsel revizyonu gerçekleştirilir. Bir sonraki torakoport arka aksiller hat boyunca 8-9. interkostal boşluğa yerleştirilir. Yapışıklıklardan bir lob izole edilir ve pulmoner bağ yıkılır. Daha sonra lobun kökü üzerindeki manipülasyonlar için en uygun olan interkostal boşluk belirlenir ve içinden standart cerrahi aletlerin (makas, akciğer klemp ve disektörler) geçirildiği 4-5 cm uzunluğunda bir mini torakotomi yapılır. . Gemilerin geçişi, geminin merkezi kütüğünün zorunlu ek sargısı ile UDO-38 cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Bronş, çevre doku ve lenf düğümlerinden dikkatlice izole edilir, ardından UDO-38 aparatı ile dikilir ve çaprazlanır.
Özellikle teknik zorluk diffüz nedenli pnömotorakstır. amfizem. Amfizematöz akciğer dokusunun bir rüptürünü basitçe dikme girişimleri, kural olarak, her dikiş yeni ve çok güçlü bir hava girişi kaynağı haline geldiğinden, boşunadır. Bu bağlamda, contalı kasetler kullanan veya contaları diken modern zımbalayıcılar tercih edilmelidir.
Conta olarak hem sentetik malzemeler, örneğin Gore-Tex hem de biyolojik dokuların serbest flepleri, örneğin bir plevral flep kullanılabilir. Bir Tahocomb levha veya BioGlue yapıştırıcı uygulanarak dikişin güçlendirilmesiyle iyi sonuçlar elde edilir.

Plevral boşluğun obliterasyonu
"İngiliz Göğüs Cerrahları Derneği'nin Önerileri", 2010'da. [ A] 1. ve 2. kanıt düzeyindeki çalışmaların sonuçlarını özetledi ve buna dayanarak, plörektomi ile birlikte akciğer rezeksiyonunun en düşük relaps yüzdesini (~% 1) sağlayan teknik olduğu sonucuna vardı. Torakoskopik rezeksiyon ve plörektomi, nüks oranı açısından açık cerrahiye benzer, ancak ağrı sendromu, rehabilitasyon ve hastanede kalış süresi, solunum fonksiyonunun restorasyonu açısından daha çok tercih edilir.

Plevral boşluğun obliterasyon yöntemleri
Torakoskopi sırasında kimyasal plöredez, parietal plevraya bir sklerozan ajan - talk, bir tetrasiklin veya bleomisin çözeltisi - uygulanarak gerçekleştirilir. Torakoskop kontrolünde yapılan plöredezisin avantajları, plevranın tüm yüzeyinin bir sklerozan ajan ile tedavi edilebilmesi ve işlemin ağrısız olmasıdır.
Mekanik plöredez, plevranın aşınması için özel torakoskopik aletler kullanılarak veya daha basit ve daha etkili bir versiyonda, günlük hayatta bulaşık yıkamak için kullanılan sterilize edilmiş metal sünger parçaları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Plevranın tupferlerle silinmesiyle yapılan mekanik plöredez, hızlı ıslanmaları nedeniyle etkisizdir ve kullanılması önerilmez.
Fiziksel plöredez yöntemleri de iyi sonuçlar verir, basit ve çok güvenilirdir. Bunların arasında, parietal plevranın elektrokoagülasyon ile tedavisine dikkat edilmelidir - bu durumda, salinle nemlendirilmiş bir gazlı bez top yoluyla pıhtılaşmanın kullanılması daha tavsiye edilir; bu plöredez yöntemi, daha küçük bir akım penetrasyon derinliği ile plevra üzerinde daha geniş bir etki alanı ile karakterize edilir. Fiziksel plöredezisin en uygun ve etkili yöntemleri, bir argon-plazma pıhtılaştırıcısı veya bir ultrasonik jeneratör kullanılarak pariyetal plevranın yok edilmesidir.
Plevral boşluğun obliterasyonu için radikal operasyon endoskopik plörektomidir. Bu işlem aşağıdaki yönteme göre yapılmalıdır. Uzun bir iğne kullanılarak, akciğerin tepesinden arka sinüs seviyesine kadar interkostal boşluklara subplevral olarak fizyolojik salin enjekte edilir. Omurga boyunca, kostovertebral eklemler seviyesinde, parietal plevra bir elektrocerrahi kancası kullanılarak tüm uzunluğu boyunca disseke edilir. Daha sonra plevra, arka diyafragmatik sinüs seviyesinde en alt interkostal boşluk boyunca disseke edilir. Plevral flep açısı bir klemp ile tutulur, plevral flep göğüs duvarından sıyrılır. Bu şekilde pul pul dökülen plevra makasla kesilerek torakoport ile çıkarılır. Hemostaz bir top elektrot kullanılarak gerçekleştirilir. Plevranın ön hidrolik hazırlığı operasyonu kolaylaştırır ve daha güvenli hale getirir.

Ekstragenital endometriozisli hastalarda pnömotoraks için cerrahi taktiklerin özellikleri
SP'li kadınlarda hastalığın nedeni, akciğer dokusunun yanı sıra diyafram, pariyetal ve visseral plevra üzerindeki endometriyal implantları içeren ekstragenital endometriozis olabilir. Ameliyat sırasında, bir diyafram lezyonu tespit edilirse (fenestrasyon ve / veya endometriyumun implantasyonu), tendon kısmının rezeksiyonu veya kusurların dikilmesi, diyaframın plikasyonu veya kostal takviyeli sentetik bir polipropilen ağ ile plasti kullanılması önerilir. plörektomi. Çoğu yazar [ B] gerekli görmek hormon tedavisi(danazol veya gonadotropin salgılatıcı hormon), amacı adet fonksiyonunu baskılamak ve ameliyattan sonra pnömotoraksın tekrarını önlemektir.

Komplikasyonsuz seyir için ameliyat sonrası tedavi
1. Plevral boşluk 6-8 mm çapında iki adet drenle drene edilir. Ameliyat sonrası erken dönemde plevral boşluktan 20-40 cm su vakumu ile aktif hava aspirasyonu gösterilmektedir. Sanat.
2. Akciğerin genişlemesini kontrol etmek için dinamik olarak bir röntgen muayenesi yapılır.
3. Plevral drenajı çıkarma olasılığı için kriterler şunlardır: X-ışını incelemesine göre akciğerin tamamen genişlemesi, 24 saat içinde drenaj yoluyla hava ve eksüda olmaması.
4. Plevral drenajın çıkarılmasından bir gün sonra, taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü ile komplikasyonsuz bir postoperatif dönem ile taburcu mümkündür.

Tıp kurumu kategorisine bağlı olarak SP'li hastaların muayene ve tedavi taktikleri.

1. Hastane öncesi aşamada tıbbi ve teşhis bakımının organizasyonu:
1. Göğüsteki herhangi bir ağrı, iki projeksiyonda göğüs boşluğunun radyografisi kullanılarak spontan pnömotoraksın hedefli olarak dışlanmasını gerektirir, eğer bu çalışma mümkün değilse, hasta hemen bir cerrahi hastaneye sevk edilmelidir.
2. Tansiyon pnömotoraks durumunda, orta klaviküler hat boyunca II interkostal boşlukta pnömotoraks tarafında ponksiyon veya drenaj ile plevral boşluğun dekompresyonu gösterilir.

2. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.
Bir cerrahi hastanede tanı aşamasının görevi, tanıyı netleştirmek ve daha fazla belirlemektir. tıbbi taktikler. Komplike spontan pnömotoraks formları olan hastaların belirlenmesine özellikle dikkat edilmelidir.

1. Laboratuvar araştırması:
kan ve idrarın genel analizi, kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- iki projeksiyonda bir göğüs röntgeni çekmek zorunludur (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon);
- EKG.
3. Yerleşik spontan pnömotoraks tanısı drenaj için bir endikasyondur.
4. Plevral boşluktan 20-40 cm su vakumuyla aktif olarak hava aspire edilmesi tavsiye edilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) torakotomi yoluyla acil cerrahi müdahale endikasyonudur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plevral boşluğun obliterasyonu zorunludur.

7. SCT veya diagnostik torakoskopi yapamama, tekrarlayan pnömotoraks, akciğer dokusunda sekonder değişikliklerin saptanması, devam eden hava kaçağı ve/veya akciğerin 3-4 gün genişlememesi ve ayrıca geç komplikasyonların varlığı ( plevral ampiyem, kalıcı akciğer kollapsı), göğüs cerrahı konsültasyonu, hastanın özel bir hastaneye sevki veya nakli için endikasyonlardır.
8. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede komplike olmayan spontan pnömotorakslı hastalarda nüks önleyici cerrahi yapılması önerilmez.

3. Özel (göğüs) bir hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.

1. Laboratuvar araştırması.
- genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal kan testi (toplam protein, kan şekeri, protrombin), kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- mümkün değilse SCT yapmak zorunludur - iki projeksiyonda göğüs röntgeni (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon) veya polipozisyonel floroskopi;
- EKG.
3. Spontan pnömotorakslı bir hasta, halihazırda drene edilmiş bir plevral kavite ile başka bir tıbbi kurumdan nakledilirse, drenaj fonksiyonunun yeterliliğini değerlendirmek gerekir. Plevral drenajın yetersiz çalışması durumunda, tanısal bir torakoskopi yapılması ve plevral boşluğun yeniden drene edilmesi önerilir. Drenajın yeterli şekilde çalışmasıyla, yeniden drenaj gerekli değildir ve nüksetmeyi önleyici operasyon ihtiyacına ilişkin karar, inceleme verilerine dayanarak verilir.
4. Plevral boşluk boşaltılırken plevral boşluktan 20-40 cm su aralığında bir vakumla aktif hava aspirasyonu önerilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) acil ameliyat için bir endikasyondur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plöredez indüksiyonu zorunludur.
6. Plevral drenajın çıkarılması için kriterler: Röntgen incelemesine göre akciğerin tam ekspansiyonu, 24 saat boyunca drenajdan hava girişi olmaması ve plevral drenajdan deşarj olmaması.

SP tedavisindeki hatalar ve zorluklar:

Drenaj hataları ve zorlukları:
1. Drenaj tüpü plevral boşluğa derinlemesine sokulur, bükülür, bu nedenle biriken havayı boşaltamaz ve akciğeri düzeltemez.
2. Plevral boşluğu kısmen veya tamamen terk ederken drenajın güvenilir olmayan şekilde sabitlenmesi.
3. Aktif aspirasyonun arka planına karşı, yoğun hava tahliyesi devam eder ve solunum yetmezliği artar. Ameliyat endikedir.

Uzak postoperatif dönemin yönetimi:
Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta kaçınmalıdır. fiziksel aktivite 4 hafta içinde.
1. ay boyunca hastaya barometrik basınç değişikliklerinden (paraşütle atlama, dalış, uçak yolculuğu) kaçınması önerilmelidir.
Hastaya sigarayı bırakması önerilmelidir.
Bir pulmonologun gözlemi, 3 ay sonra dış solunum fonksiyonunun çalışması gösterilmiştir.

Tahmin etmek:
Pnömotorakstan ölüm oranı düşüktür, ikincil pnömotoraksta daha sık görülür. HIV ile enfekte hastalarda, pnömotoraks gelişiminde hastane içi ölüm oranı %25'tir. Tek taraflı pnömotorakslı kistik fibrozlu hastalarda ölüm oranı %4, çift taraflı pnömotorakslı hastalarda - %25'tir. -de KOAH'lı hastalar pnömotoraks gelişimi ile ölüm riski 3,5 kat artar ve %5'tir.

Çözüm:
Bu nedenle spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisi karmaşık ve çok yönlü bir sorundur. Deneyimli cerrahlar sıklıkla spontan pnömotorakstan "torasik apandisit" olarak söz ederler ve bunun akciğer hastalıkları için yapılan en basit ameliyat olduğunu ima ederler. Bu tanım iki kat doğrudur - tıpkı bir apendektominin karın cerrahisinde hem en basit hem de en zor ameliyatlardan biri olabilmesi gibi, sıradan bir pnömotoraks da görünüşte basit bir ameliyat sırasında aşılmaz sorunlar yaratabilir.
Önde gelen bir dizi göğüs cerrahisi kliniğinin sonuçlarının analizine ve hem çok basit hem de çok karmaşık pnömotoraks vakalarında ameliyat yapma konusundaki geniş toplu deneyime dayanan açıklanan cerrahi taktikler, torakoskopik cerrahiyi basit ve güvenilir hale getirmeyi mümkün kılar. komplikasyon ve nüks sayısını önemli ölçüde azaltır.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Klinik yönergeler Rus Cerrahlar Derneği
   1. 1. Bisenkov L.N. Göğüs Cerrahisi. Doktorlar için rehber. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahi olmayan yeni bir plöredez yöntemi // Vestn.hir. - 1990. - 5 numara. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Pnömotoraks ile komplike olan büllöz amfizem tedavisinde torakoskopi. damar ameliyatı. - 1996. - 5 numara. - C.47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pnömotoraks - 1489 vakanın analizi // Vetn. Onları ameliyat et. I.I. Grekova. - 2013. - Cilt 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Gerçek problemler göğüs cerrahisi // Annals of Surgery.-1997.-№3.-s.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ve O. V. Pikin, Russ. Torakoskopik cerrahi. "Kitap Evi", Moskova, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.Ş., Grinberg L.M. Spontan pnömotoraks - etiyopatogenez, patomorfoloji (literatür taraması) // Ural. Bal. dergi - 2008. - Sayı 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloji. Ulusal liderlik . Kısa baskı. GEOTAR-Medya. 2013. 800'ler. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. İlk spontan pnömotoraks atağı olan hastalarda tedavi taktiklerinin seçimi ve nüksleri tahmin etme olasılığı // Tıp XXI yüzyıl - 2005. - No. 1. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pnömotoraks: basit drenaj, talk plörodez ve tetrasiklin plöredezin karşılaştırılması // Thorax.- 1989.- Cilt. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Spontan pnömotoraksın yönetimi: American College of Chest Physicians Delphi konsensüs bildirisi // Chest. - 2001. - Cilt. 119. - 2 numara. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Pratik torakoskopi / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. İngiliz Toraks Derneği Plevral Hastalık Kılavuzu, 2010 //Thorax.- 2010.- cilt. 65, Ağustos eki 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Göğüs röntgenlerinden pnömotoraks boyutunu tahmin etmek için iki yöntem arasındaki karşılaştırma // Respir. Med. - 2006. - Cilt. 100. - S. 1356-9. 15. Kocatürk C., Günlüoğlu M., Diçer İ., Bedirahan M. Plörektomiye karşı primer spontan pnömotoraks durumunda // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- cilt. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Tek taraflı spontan pnömotoraks için iki taraflı eşzamanlı torakotomi, kontralateral oluşum oranından dikkate alınan ameliyat endikasyonuna özel referanslar // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No.3.- S.277-282.17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ve ark. Spontan pnömotoraksın yönetimi: İngiliz Toraks Derneği plevral hastalık kılavuzu 2010 // Thorax. - 2010. - Cilt. 65.- Ek 2. – S. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., ve ark. Pnömotoraksın yeniden genişlemesini takiben deneysel pulmoner ödem // Am. Rev. Nefes al. Dis. - 1973. - Cilt. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ve ark. Birincil spontan pnömotoraksın ilk bölümlerinde göğüs tüpü drenajına karşı manuel aspirasyon: çok merkezli, prospektif, randomize bir pilot çalışma // Am. J. Solunum. kritik bakım. Med. - 2002. - Cilt. 165. - 9 numara. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Avrupa Solunum Monografisi. - 2002. - Cilt. 07. - 22 numara. - S.279-296. 21. Pearson F.G. Göğüs Cerrahisi. - Philadelphia, Pensilvanya: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. ve ark. Spontan pnömotoraksın tanı ve tedavisi için kılavuzlar / İspanyol Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Derneği // Arch. bronkonömol. - 2008. - Cilt. 44. - No. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pnömotoraks // N. Engl. J.Med. - 2000. - Cilt. 342. - 12 numara. - S.868-874. 24. Kalkanlar T.W. Genel Göğüs Cerrahisi. -New York: [e-posta korumalı], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ve diğerleri. Primer Spontan Pnömotoraksta Torakoskopik Plöredezisin Etkisi: Apikal Pariyetal Plörektomiye karşı Plevral Abrazyon // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- cilt. 45, No. 5.- S. 316-319.

Bilgi

Klinik kılavuz metninin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu:

Prof. K.G. Zhestkov, Doçent B.G. Barsky (Rus Lisansüstü Eğitim Tıp Akademisi Göğüs Cerrahisi Bölümü, Moskova), Ph.D. M.A.Atyukov (Yoğun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, St. Petersburg Devlet Sağlık Kurumu "GMPB No. 2", St. Petersburg).

Uzmanlar komitesinin oluşumu: Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. EA Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskova), ilgili üye. RAMN, Prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I. Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskova), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ABD), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Fransa), prof. Enrico Ruffini (Torino, İtalya), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, İspanya)

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
• Seçenek ilaçlar ve dozları bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

Pnömotoraks, havanın plevral boşluğa girmesi olarak adlandırılır ve bu da, sızdırmazlığı bozulan akciğerin kısmi (eksik) veya mutlak bir şekilde çökmesine neden olur. Patoloji, tek veya çift taraflı, travmatik etiyoloji veya kendiliğinden meydana gelir. Hastalığın nedenleri farklıdır, saf pnömotoraksta sadece hava birikir. Kan eksüdası varsa, hemopnömotoraks adı verilen özel bir patolojik durum gelişir. İrin varlığında piyopnömotoraks durumu oluşur. Teşhis için en bilgilendirici yöntem, değişiklikleri açıkça gösterecek bir röntgendir. Tedavi hemen gereklidir. Birinci basamak bakımın zamanında sağlanması ölüm riskini azaltır.

Hastalığın nedensel faktörleri

Pnömotoraksın nedenlerine, hasarın tipine ve hastalığın seyrine bağlı olarak, hastalığı birkaç türe ayırmak gelenekseldir.

En yaygın sınıflandırma:

• Kapalı pnömotoraks - plevral boşluk dış çevre ile iletişim kurmaz, içeriye giren hava miktarı sabittir, solunum hareketlerine bağlı değildir
• Açık pnömotoraks - boşluk ile çevredeki boşluk arasında havanın "yürüdüğü" (iç / dış) bir bağlantı vardır.
• Valvüler pnömotoraks - gazların hacminde ilerleyici bir artış vardır, çünkü son kullanma anında, yakın dokuların yer değiştirmesi nedeniyle iç organ boşluğunun dış çevre ile bağlantısı azalır, kusuru kapatan bir tür kapak oluşur ve havanın dışarıya tahliyesini engeller
• Spontan (ani, spontan) pnömotoraks, visseral plevrada beklenmedik, travma veya tıbbi manipülasyonla ilişkili olmayan gaz birikiminin sonucudur.
• Tansiyon pnömotoraks, mediastenin anatomik yapılarının yer değiştirmesiyle ifade edilen, plevral kesedeki gaz basıncının daha yüksek bir göstergesinde farklılık gösterdiği kapalı bir pnömotoraksa benzer.

Kapağın konumuna bağlı olarak iki ana kapak pnömotoraks tipi vardır. Sınıflandırma, iç pnömotoraks (kapak akciğerin kendisinde bulunur, plevra dış çevre ile bronşiyal dallar aracılığıyla iletişim kurar) ve dış kapak pnömotoraks (kapak yaranın içindedir) anlamına gelir.

Kendiliğinden, bu tür patolojiler, plevral boşlukta inspirasyonun zirvesinde basınç çevrenin basıncına ulaştığında çalışmayı durdurur. Aynı zamanda, plevra içinde, çıkıştaki bu tür bir basınç atmosferik basıncı aşabilir - valfin bir sonucu olarak kabul edilen bir tansiyon pnömotoraks meydana gelir.

Aşağıdaki patolojiler spontan (beklenmedik) pnömotoraksın gelişimine katkıda bulunur - nedenler:

• Akciğer dokusunun büllöz lezyonu
• akciğer tıkanıklığı, kistik fibroz, astım
• tüberküloz, pneumocystis iltihabı solunum organı(akciğer iltihaplanması)
• yumrulu skleroz
• pulmoner fibroz
• Wegener granülomatozu, sarkoidoz
• Romatizmal eklem iltihabı, spondilit
• göğüs onkolojisi
• Torasik endometriozis
• Sistemik skleroz.

Spontan (ani) pnömotoraks, aşırı zorlanma, aşırı fiziksel aktivite arka planında daha sık görülür. Akciğer içi basınçta, hastalığın gelişimi için elverişli koşullar yaratan keskin bir sıçrama vardır. Spontan primer pnömotoraks, daha önce pulmoner patoloji kaydetmemiş bir hasta kategorisinde ortaya çıkar. Genç yaştaki uzun boylu zayıf insanlar hastalığa daha duyarlıdır. patolojik süreç akciğer, aktif sigara içmenin, kalıtsal yatkınlığın sonucudur. Patoloji ya sakin bir durumda ya da fiziksel aşırı yüklenme sırasında gelişir. Bu sorunun olası nedenleri yüksek irtifa uçuşları, su sıçramalarıdır.

Pulmoner patolojileri olan hastalarda spontan sekonder pnömotoraks görülür. Pneumocystis jiroveci ile enfekte olduğunda akciğer parankiminde defektler oluşur. Yaşlı insanlarda daha sık teşhis edilir.

Travmatik pnömotoraks başka bir patoloji türüdür. Öncesinde göğüs boşluğunun kapalı yaralanmaları (travma nedeniyle akciğerlerin yırtılması, kaburgaların kemik parçaları ile akciğer dokusunun tahrip olması), delici yaralar gelir. Böyle bir yara ateşli silah, bıçak veya kesik olabilir.

Akciğerlere yapılan çeşitli tanı ve tedavi işlemleri sonucunda oluşan iyatrojenik pnömotoraksın nedenleri şunlardır:

• Plevral boşluğun delinmesi
• Venöz kateterlerin takılması
• Endoskopi, bronşlardan plevral doku biyopsileri
• Pulmoner ventilasyon sırasında meydana gelen yaralanma.

Daha önce, kavernöz akciğer tüberkülozu için özel bir tedavi yöntemi kullanılıyordu - "terapötik" pnömotoraks. Aynı zamanda, akciğerin çökmesi için plevranın altına kasıtlı olarak hava verildi.

semptomatik resim

Belirtilerin şiddeti doğrudan pulmoner kollapsın derecesine, mediastenin anatomik yapılarının kompresyonuna, akciğer kollapsının ciddiyetine ve vücudun kompansatuar yeteneğine bağlıdır. Kurban koşarken veya hızlı yürürken hafif nefes darlığından rahatsız olabilir.

Akciğer boşluğunda biriken gazların hacmi büyükse, hastalık şiddetli göğüs ağrısı ile kendini gösterir, şiddetli Solunum yetmezliği, kalp rahatsızlıkları.

Standart formda, hastalık acil tıbbi düzeltme gerektiren acil kritik bir durum olarak sınıflandırılır.
Pnömotoraksın klasik belirtileri:

Hastalığın açık formu gelişmişse göğüste yer alan yara yüzeyinden hava geçişi ve köpüklü bir madde salınımı olur. Az miktarda serbest gaz halindeki maddelerle, ağrı sendromu yoğun olmamakla birlikte, gizli, halsiz semptomlar gözlenebilir. Travmatik pnömotoraks, havanın kaslar arasındaki boşluğa ve derinin altına yayılması olarak kendini gösterme eğilimindedir, bu nedenle, deri altı amfizeminin semptomları vardır - palpasyonla belirlenen bir "çıtırtı", yumuşak dokuların boyutunda bir artış. Tansiyon pnömotoraks, göğsün şişmesi ile karakterizedir.

hastalık teşhisi

Patolojiyi doğrulamak/dışlamak için en bilgilendirici yöntem göğüs röntgenidir. Resim, çökmüş tüm organ, lobu ve parietal plevra arasındaki boşlukta akciğer dokusunun bulunmadığını tespit etmeye yardımcı olur. Prosedür, inhalasyon anında, tercihen hastanın vücudu dikey konumdayken yapılır.

Hacimsel pnömotoraks, mediastinal bölgede bulunan organların, trakeanın yer değiştirmesi gibi, röntgende böyle bir değişiklik ile karakterize edilir. Bir pnömotoraksın boyutu, göğsün hava ile dolu kısmının hacminin yüzdesi ile ölçülür. Bu gösterge ayrıca röntgeni değerlendirmeye yardımcı olur.

Radyografın sağladığı veriler torakoskopi ile doğrulanır.

Pulmoner kompresyon sendromunu tespit etmek için plevral boşluğun delinmesi gerçekleştirilir. Pnömotoraksta gazlar basınç altında salınır. Akciğerdeki fistülün tıkandığı, havanın zor boşaltıldığı durumlarda akciğer düzelebilir. Hemopnömotoraks ve hemotoraks, plevranın pürülan olmayan enflamasyonuna benzer semptomlar gösterir.

Röntgen lezyonların ayırt edilmesine yardımcı olur. Plevral ponksiyon, laboratuvarda elde edilen sıvı örneklerinin daha fazla çalışılmasını içerir.

Birincil tanı yapılırken, hastanın şikayetleri ve gerçekler dikkate alınır:

• Muayene (bariz semptomlar - siyanoz, dermisin ve mukoza zarlarının beyazlaşması, vb.)
• Perküsyon veya "vurma" (bir kutu sesi duyulur, alçak, yüksek)
• Oskültasyon veya "dinleme" (hasar tarafında nefes almada zayıflık, ciddi durumlarda "sessiz" bir akciğerin etkisi gözlenir).

Laboratuvar araştırmasının pnömotoraksta bilgilendirici, otonom bir değeri yoktur. Vücudun genel durumu olan sonraki komplikasyonları değerlendirmek için yapılır.

Terapötik önlemler

Mühürlü bandaj

Spontan pnömotoraks için acil tıbbi tedavi gereklidir, çünkü herhangi bir gecikme tehlikeli sonuçlarölüme kadar ve ölüm dahil. Pnömotoraks için ilk yardım, tıp eğitimi olmayan bir kişi tarafından bile sağlanabilir. Gerekli:

• Kurbanı sakinleştirmeye çalışın
• Odaya oksijen sağlamak
• Hemen bir ambulans çağırın
• Açık bir pnömotoraks için yer varsa, hava geçirmez bir bandaj uygulayın (saf polietilen, selofan, pamuk yünü, gazlı bez kullanın).

Acil yardım hastanın hayatını kurtarır.

Göğüs cerrahları pnömotoraks tedavisinde yeteneklidir, acil hastaneye yatış endikedir.

Röntgen çekilmeden önce oksijenasyon yapılmalıdır. Bu, plevral havanın yeniden emilmesini hızlandırmaya ve semptomları hafifletmeye yardımcı olacaktır.

Tedavi, hastalığın türüne bağlıdır (röntgeni belirlemeye yardımcı olur). Beklenti konservatif tedavi minimal, kesinlikle sınırlı pnömotorakslara izin verilir: kurbana anestezi uygulanarak mutlak dinlenme sağlanır.

Röntgen, şeffaf gaz birikimini gösterir. Plevral boşluk, önemli hava birikimleri ile kolay aspirasyon ile boşaltılır. Prosedür aşağıdaki algoritmayı içerir:

• Anestezi sağlanması
• Hastaya oturma pozisyonu verilmesi
• Drenaj için bir yer seçmek (kural olarak, bu öndeki 2. interkostal boşluk veya altında en büyük gaz birikimlerinin bulunmasının beklendiği bölgedir)
• 20 ml miktarında 0.5 novokain çözeltisi ile dokuların katman katman emprenye edilmesiyle seçilen noktaya özel küçük kalibreli bir iğnenin sokulması
• Cilt insizyonu
• Sivri uçlu bir çubuk ve bir tüpten oluşan bir trokarın plevral boşluğa sokulması
• Drenaj sisteminin montajı ve Bobrov testinin bağlantısı.

Başlangıçta rahat aspirasyona izin verilir, etkisiz ise aktif aspirasyon yapılmalıdır. Bu amaçla kurulan mekanizma vakum aspiratörüne takılır.

Genel anestezi altında acil cerrahi müdahale ile travmatik pnömotoraks ve semptomları ortadan kaldırılır. Tedavi, aşağıdaki önlem algoritmasını içerir:

• Mevcut bir doku kusurunun dikilmesi
• Pulmoner kanamanın acil yönetimi
• Kademeli yara kapanması
• Plevral boşluğun drenajı.

Ani tekrarlayan pnömotoraksta, patolojinin nedensel faktörünü belirlemek için torakoskopi yapılmalıdır. Göğüste boşluğun incelendiği bir delik açılır. Büllerin varlığı endoskopik cerrahi için bir endikasyondur. Konservatif tedavi uygulandıktan sonra istenilen sonucun alınamadığı durumlarda cerrahi uygulama endikedir.

Bu önemli

Hastalık durumlarında, hem tıbbi öncesi aşamada hem de hastanede kaliteli bakımın zamanında sağlanması önemli bir rol oynar. Bu, hastalığın sonucunu, ileri tedaviyi ve kapalı pnömotoraks veya diğer çeşitlerinin neden olabileceği komplikasyon olasılığını belirleyecektir:

• eksüdatif plörezi
• ampiyem
• Akciğer sertliği
• anemi vb.

Valvüler pnömotoraks ve diğer çeşitleri ve bunun için ameliyat öyküsü olan kişiler, nüksetmeyi önlemek için en az iki hafta hava dalışı, dalış, uçak yolculuğundan kaçınmalıdır.

Rağmen özel yöntemler pnömotoraksın önlenmesi yoktur, çeşitli akciğer patolojilerinin zamanında tedavisi, sigarayı bırakma ile gelişme olasılığını önemli ölçüde azaltır. Solunum egzersizleri yapmak için daha sık dışarıda olmanız önerilir.

( Cumhuriyet Merkezi Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Kalkınma Bakanlığı)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2013

Diğer spontan pnömotoraks (J93.1), Spontan tansiyon pnömotoraks (J93.0)

Göğüs Cerrahisi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Toplantı tutanağı ile onaylandı
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Uzman Komisyonu
12/12/2013 tarihli 23 sayılı

Spontan Pnömotoraks- bu, travma veya tıbbi manipülasyonlar, akciğer dokusunun enfeksiyöz veya tümör tahribatı sonucu akciğer veya göğüste mekanik hasar ile ilişkili olmayan, visseral ve parietal plevra arasında hava birikmesi ile karakterize edilen patolojik bir durumdur. .

I.GİRİŞ

protokol adı: Spontan Pnömotoraks
protokol kodu:

ICD-10 kodu:
J 93 spontan pnömotoraks
J 93.0 spontan tansiyon pnömotoraks
J 93.1 diğer spontan pnömotoraks

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
BBL - büllöz akciğer hastalığı
BEL - büllöz amfizem
IHD - iskemik akciğer hastalığı
BT - bilgisayarlı tomografi
SP - spontan pnömotoraks,
CFG OGK - göğsün dijital florografisi,
EKG - elektrokardiyogram,
VATS - video yardımlı torakoskopik cerrahi

Protokol geliştirme tarihi: 2013 yılı
Hasta kategorisi: pnömotorakslı yetişkin hastalar
Protokol Kullanıcıları: Hastane ve poliklinik göğüs cerrahları, göğüs hastalıkları uzmanları, terapistler, kardiyologlar, phthisiatricians ve onkologlar.

Not: Bu protokol aşağıdaki öneri sınıflarını ve kanıt düzeylerini kullanır:

Kanıt Düzeyi		Tanım
1++		Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya çok Düşük risk hatalar.
1+		İyi yapılmış meta-analizler, RKÇ'lerin sistematik incelemeleri veya düşük hata riski olan RKÇ'ler.
1?		Meta-analizler, RKÇ'lerin sistematik incelemeleri veya yüksek hata riski olan RKÇ'ler.
2++		Yüksek kaliteli sistematik incelemeler, vaka kontrol veya kohort çalışmaları veya yüksek kaliteli vaka çalışmaları Çok düşük veri hatası veya şans riski ve bir ilişkinin nedensel olma olasılığı yüksek olan d-kontrol veya kohort çalışmaları inci
2+		Kayırma hatası, hata riski düşük, iyi uygulanmış vaka kontrol veya kohort çalışmaları veri veya şans ve ilişkinin nedensel olduğu ortalama olasılığı.
2?		Vaka kontrolü veya yüksek riskli kohort çalışmaları yanlılık, veri hatası veya şans ve önemli risk m bağlantının nedensel olmadığı.
3		Vaka raporları ve vaka serileri gibi analitik olmayan çalışmalar.
4		Uzman görüşü.
Tavsiye derecesi
A	1++ olarak sınıflandırılan ve doğrudan hedef popülasyona uygulanabilen en az 1 meta-analiz, sistematik inceleme veya RKÇ; veya sistematik inceleme, RKÇ veya birincil olarak hedef grup için doğrudan uygulanabilir 1+ olarak sınıflandırılan çalışmalardan oluşan kanıtlar topluluğu ne popülasyon ve sonuçların genel homojenliğini gösteren.
B	Çalışmalar da dahil olmak üzere kanıtlar 2++ olarak sınıflandırılmış, doğrudan hedef popülasyona uygulanabilir ve sonuçların veya ekstrapolasyonun genel homojenliğini gösterir 1++ veya 1+ olarak sınıflandırılan çalışmalardan elde edilen kanıtlar.
C	Araştırma da dahil olmak üzere kanıtlar 2+ olarak sınıflandırılan ve doğrudan hedef popülasyona uygulanabilen ve sonuçların genel olarak tekdüzeliğini veya ekstra olduğunu gösteren testler 2++ olarak sınıflandırılan çalışmalardan elde edilen parlak kanıtlar.
D	Kanıt seviyesi 3 veya 4 veya 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma :
- Birincil (idiyopatik) pnömotoraks
- Sekonder (semptomatik) pnömotoraks
- adet (menstrüel) pnömotoraks

Birincil (idiyopatik) pnömotoraks 5:100 bin kişi oranında devam eder: nüfusun 7.4:100 bini erkeklerde, 1.2:100 bini kadınlar arasında en sık 20-40 yaş arası çalışma çağındaki kişilerde görülür.
İkincil (semptomatik) pnömotoraks: erkeklerde 6,3:100 bin, kadınlarda 2,0:100 bin nüfus, daha geniş bir yaş aralığını kapsar ve sıklıkla akciğer tüberkülozunun belirtilerinden biridir.
Aybaşı (Adet) pnömotoraks, kadınlarda görülen nadir bir pnömotoraks şeklidir. Dünya çapında 230'dan fazla katamenial pnömotoraks vakası tanımlanmıştır.

Pnömotoraksın türüne bağlı olarak, :
- Pnömotoraksı açın.
- Kapalı pnömotoraks.
- Tansiyon (kapak) pnömotoraks.

Açık bir pnömotoraksta, plevral boşluğun bronş lümeni ve dolayısıyla atmosferik hava ile bir bağlantısı vardır. Solunduğunda hava plevral boşluğa girer ve nefes verirken visseral plevradaki bir defektten çıkar. Bu durumda akciğer çöker ve nefes almayı keser (akciğer kollapsı).
Kapalı bir pnömotoraksta, plevral boşluğa giren ve akciğerin kısmen ve tamamen çökmesine neden olan hava, daha sonra atmosferik hava ile temasını kaybeder ve tehdit edici bir duruma neden olmaz.
Valvüler pnömotoraksta, inspirasyondaki hava plevral boşluğa serbestçe girer, ancak bir kapak mekanizmasının varlığı nedeniyle çıkışı zordur.
Prevalansa göre: tam ve parsiyel pnömotoraks vardır.
Komplikasyonların varlığına bağlı olarak: komplike olmayan ve komplike (kanama, plörezi, mediastinal amfizem).

Teşhis

II. TANI VE TEDAVİ YÖNTEM, YAKLAŞIM VE PROSEDÜRLERİ

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Ana:
1. Tarih alma
2. Göğsün muayenesi, oskültasyonu ve perküsyonu
3. Tam kan sayımı
4. İdrar tahlili
5. Biyokimyasal kan testleri
6. Kan grubu ve Rh faktörü için kan
7. Kan pıhtılaşması
8. Mikro reaksiyon
9. Hepatit ve HIV için kan testi
10. Solucan yumurtalarındaki dışkı
11. EKG
12. İki projeksiyonda radyografi

Ek olarak:
1. Spiral modda göğsün bilgisayarlı tomografisi
2. Fibrobronkoskopi
3. Uzmanlarla istişareler (endikasyonlara göre)

Ayakta tedavi (hastane öncesi) aşamasında teşhis taktikleri:
- Göğüste ani (spontan) ağrının ortaya çıkması ve SP şüphesi ile göğüs organlarının röntgeni (anterior ve lateral projeksiyonlarda) gösterilir.
- Röntgen çekmek mümkün değilse, hastayı bir cerrahi hastaneye göndermek gerekir.

Bir genel cerrahi hastanesinde teşhis taktikleri.
Bir cerrahi hastanede teşhisin temel amacı, doğru bir teşhis koymak ve tedavi ve cerrahi taktikleri belirlemektir.
- Ekshalasyonda doğrudan ve yanal projeksiyonda göğüs organlarının röntgeni (doğrudan tarama, pnömotoraks tarafında yanal projeksiyon);
- Spiral modda göğsün BT taraması (ek olarak endikasyonlara göre);
Pnömotoraks ve büllöz amfizemin ayırıcı tanısında, uygun olmayan drenaj şüphesi varsa ve subkutan amfizem varlığı nedeniyle akciğer grafisinin yorumlanmasının zor olduğu durumlarda (grade C) bilgisayarlı tomografi kullanılması önerilir. ).

Torasik bölüm koşullarında teşhis taktikleri.
Spontan pnömotoraksın nedenini belirlemek için torasik segmentin BT taraması önerilir ve sonuçlarına göre planlanan cerrahi tedavinin yürütülmesine karar verilmelidir.

Teşhis kriterleri
SP çoğu durumda genç yaşta ortaya çıkar ve tekrarlayan bir seyir ile karakterizedir.
SP'nin nedenleri şunlar olabilir:
1. Amfizem, sıklıkla büllöz (%71-95)
2. KOAH
3. Kistik fibroz
4. Bronşiyal astım
5. Romatoid artrit
6. Ankilozan spondilit
7. Dermatomiyozit
8. Sistemik skleroderma
9. Marfan sendromu
10. Ehlers-Danlo Sendromu
11. İdiyopatik pulmoner fibroz
12. Sarkoidoz
13. Histiyositoz X
14. Lenfanjiyoleiomyomatozis
15. Pulmoner endometriozis

Şikayetler ve anamnez:
İÇİNDE klasik versiyon SP, aşağıdakilerin ortaya çıkmasıyla başlar:
- ani göğüs ağrısı
- verimsiz öksürük
- nefes darlığı.
Vakaların %15-21'inde pnömotoraks asemptomatik veya silinmiş klinik tablo karakteristik solunum yetmezliği şikayetleri olmadan. .

Fiziksel Muayene:
Hastanın objektif muayenesinde pnömotoraksın ana belirtileri şunlardır:
- zorlanmış pozisyon, ciltte solgunluk, soğuk ter ve/veya morarma
- interkostal boşlukların genişlemesi, göğsün etkilenen yarısının nefes almasında gecikme, servikal damarların şişmesi ve nabzı, deri altı amfizem mümkündür.
- vurmalı, zayıflamış veya etkilenen tarafta titreyen sesin yokluğu, timpanik ses (alt kısımlarda plevral boşlukta sıvı birikmesi ile donukluk belirlenir), apeks atımının yer değiştirmesi ve kalp donukluğunun sınırları sağlıklı taraf.
- Oskültasyonda solunumun azalması
Teşhis sürecinde ve tedavi taktiklerinin seçiminde, karmaşık spontan pnömotoraks formları özel bir yaklaşım gerektirir:
- tansiyon pnömotoraks
- hemotoraks, devam eden intraplevral kanama
- iki taraflı pnömotoraks
- pnömomediastinum.

Laboratuvar araştırması: bilgilendirici değil

Enstrümantal araştırma:
- Ekshalasyonda doğrudan ve yanal projeksiyonda göğüs organlarının röntgeni (doğrudan tarama, pnömotoraks tarafında yanal projeksiyon): çökmüş bir akciğer belirlenir, serbest havanın varlığı; :
- EKG (koroner arter hastalığı ile ayırıcı tanı amacıyla);
- Spiral modda göğsün BT taraması: pnömotoraksın BT resmi, büllöz değişiklikler. :

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Farklı profildeki uzmanlar - uygun bir komorbidite varlığında veya planlanan hastanede yatış sırasında ikincil ve tekrarlayan pnömotoraksta.
Anestezist: cerrahi müdahale gerekliyse anestezi tipini belirlemek ve ayrıca ameliyat öncesi yönetimin taktikleri üzerinde anlaşmak.
Resüsitatör: yoğun bakım ünitesindeki bir hastayı tedavi etmek için endikasyonları belirlemek, SP'li bir hastayı yönetme taktikleri üzerinde anlaşmak.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı:

Nozoloji	Karakteristik sendromlar veya semptomlar	ayırt etme testi
iskemik kalp hastalığı	akut ağrı sternumun arkasında, sıkıştırıcı, sola yayılan üst uzuv. Anjina pektoris öyküsü veya risk faktörleri (sigara, arteriyel hipertansiyon, diyabet, obezite).	EKG - iskemi belirtileri (ST segmentinin izolini, T dalgası inversiyonu, sol bacağın blokajı)
Alt lob pnömonisi	Ateşli üretken öksürük, oskültatuar - bronşiyal solunum, krepitan raller, perküsyonda donukluk.	Radyografi - lezyon tarafındaki akciğerin alt kısımlarında koyulaşma.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri: Pnömotoraks tarafında akciğerin tam genişlemesi.

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi
Diyet: 15 numaralı masa, hastanede yatış sırasında yatak istirahati.

Tıbbi tedavi
Antibiyotik tedavisi ana konservatif tedavi yöntemi değildir. Ana amacı önleyici ve karmaşık ortak girişim biçimleridir. Postoperatif dönemde tedavi süresi, klinik seyrin özelliklerine bağlıdır. Komplike vakalarda endikasyonlara göre uzayabilir. 24 saat içinde ateş semptomu olmaması, normal performans kandaki lökositler sonlandırma kriterleridir antibiyotik tedavisi.

Diğer tedaviler

Cerrahi müdahale

Ayakta tedavi (hastane öncesi) aşamasında terapötik taktikler
Tansiyon pnömotoraksta, orta klaviküler hat boyunca II interkostal boşlukta pnömotoraksın tarafında veya plevral boşluğu açmak için III-VII interkostal boşlukta göğsün yan yüzeyi boyunca ponksiyon veya drenaj belirtilir.

Bir genel cerrahi hastanesinde terapötik taktikler
"Küçük ameliyat" - Plevral boşluğun drenajı: Plevral boşluk 20-40 cm su vakumlu aktif aspirasyon ile en az 14 Fr -18 Fr çapında bir dren ile boşaltılmalıdır. Sanat. veya Bulau'ya göre. (B seviyesi)
Vakum aspiratörleri (sabit ve taşınabilir) ile plevral boşluğun aktif aspirasyonu.

Daha ileri yönetim taktiklerine karar vermek için bir göğüs cerrahı tarafından muayene gereklidir.

Yok! Devam eden intraplevral kanamalı SP, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks, acil veya acil ameliyat için bir göstergedir. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plevranın indüksiyonu zorunludur. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede komplike olmayan SP'li hastalarda nüks önleyici cerrahi önerilmemektedir.

Torasik bölüm koşullarında terapötik taktikler
- Bir hasta röntgen muayenesinden sonra göğüs bölümüne girdiğinde, acil BT taraması yapmak imkansızsa, tanısal torakoskopi yapılır. Plevral boşluktaki değişikliklere bağlı olarak plevral boşluğun boşaltılması veya nüks önleyici cerrahi tedavi ile işlem tamamlanabilir.
- SP'li bir hasta, halihazırda drene edilmiş bir plevral boşluk ile başka bir tıbbi kurumdan nakledilirse, drenaj fonksiyonunun yeterliliğini değerlendirmek gerekir. Drenajın yeterli işleyişi ve başka bir tıp kurumunda yapılan tanısal torakoskopi ile yeniden drenaj gerekli değildir ve SP'nin yerleşik nedenine göre anti-nüksetme cerrahisi ihtiyacına ilişkin karar verilir.
- Hava drenlerden 72 saat boyunca akmaya devam ederse torakoskopik cerrahi veya video yardımlı minitorakotomi de endikedir. Operasyonun hacmi spesifik intraoperatif bulguya bağlıdır.
- SP'nin tekrarlaması durumunda, akciğerin genişlemesine ulaşan plevral boşluğu boşaltmak gerekir. Operatif tedavi gecikmeli veya planlı olarak gerçekleştirilir.

Yok! Anti-nüksetme tedavisi, pnömotoraksın nedenini belirlemek ve ortadan kaldırmak için göğüs boşluğuna cerrahi müdahale ve ayrıca pnömotoraksın tekrarını önlemek için plevranın şu veya bu şekilde indüksiyonudur.

Konservatif veya cerrahi spontan pnömotoraks tedavisine yönelik herhangi bir yöntemden sonra nüksler mümkündür.

Yok! Hastanın hastaneye yatmayı kabul etmemesi durumunda hasta ve yakınları uyarılmalıdır. Olası sonuçlar. Durum, uygun bir girişle belgelenmelidir. sağlık kartı ve tıbbi geçmiş.

Video yardımlı torakoskopik teknik veya video yardımlı teknik (VATS) kullanılarak düşük travmatik bir şekilde anti-nüksetme ameliyatı yapılması tercih edilir. (seviye C). Torakoskopi sırasında beklenen teknik zorluklarla birlikte, torakotomi veya sternotomi erişiminden bir operasyon mümkündür. .
Nüks önleyici tedaviye ihtiyaç duyan ancak cerrahi tedaviye kontrendikasyonları olan hastalarda plevra indüksiyonu, drenaja veya trokar yoluyla verilen kimyasal sklerozanlar kullanılarak plöredez yapılabilir.

SP'de cerrahi girişimin amacı:
1. Hava giriş kaynağının ortadan kaldırılmasıyla akciğer ve plevral boşluğun revizyonu:
- boğa rezeksiyonu
- boğa bandajları
- dikiş bronko-plevral fistül
- boğa pıhtılaşması
- kusur içermeyen diğer büllerin çıkarılması, dikilmesi veya dikilmesi
- plörektomi
- plöredez
- lobun ekonomik rezeksiyonu
Büllöz değişikliklerin varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın, akciğer dokusunun biyopsisi gereklidir.

Yok! Cerrahi tedavinin hacmi ve yöntemi, akciğer ve plevral boşluktaki değişikliklerin ciddiyeti ve doğası, komplikasyonların varlığı, hastanın yaşı ve fonksiyonel durumu ile belirlenir. Operasyonel taktikler intraoperatif olarak değişebilir.

Önleyici faaliyetler: SP için özel bir profilaksi yoktur.

Daha fazla yönetim
Postoperatif dönemde plevral boşluk ameliyatın tipine ve hacmine göre bir veya birden fazla drenle drene edilir. Çapı en az 12 Fr olan drenler. Ameliyat sonrası erken dönemde plevral boşluktan 20-40 cm su vakumu ile aktif hava aspirasyonu gösterilmektedir. Sanat. (D düzeyi).
Akciğerin genişlemesini kontrol etmek için dinamik olarak bir röntgen muayenesi yapılır. Miktar, her hasta için kişisel olarak endikasyonlara göre göğüs cerrahı tarafından belirlenir.
Plevral drenajın çıkarılabilmesi için kriterler: Röntgen muayenesine göre akciğerin tam ekspansiyonu, 24 saat boyunca drenaj yoluyla hava girişi olmaması ve plevral drenaj yoluyla günde 150 ml'den az deşarj olmasıdır.
Plevral drenlerin çıkarılmasından önce, hastalara profilaktik antibiyotik tedavisinin atanması gösterilir.
Plevral drenajın çıkarılmasından sonra, taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü ile komplikasyonsuz bir postoperatif dönem ile taburcu mümkündür.

Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler:
- akciğerin tam genişlemesi, radyografik olarak belirlenir;
- 24 saat içinde plevral drenaj yoluyla hava akışının kesilmesi.
Protokolün tüm noktalarının zorunlu olarak uygulanmasına rağmen, gerçek klinik duruma dayalı olarak her hastaya kişiselleştirilmiş ve bireysel bir yaklaşım olmalıdır.

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları
Röntgenle doğrulanmış SP teşhisi ile acil olarak hastaneye yatış.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığı Geliştirme Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. İspanyol Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Derneği'nin (SEPAR) Önerileri. Spontan pnömotoraksın tanı ve tedavisi için kılavuzlar. Ah. bronkonömol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Acil göğüs cerrahisinde torakoskopi. Kiev. "Sağlıklı, ben" 1986 - 128'ler. 3. Ahmed D.Yu. Spontan pnömotoraksın düzeltilmesinde küçük girişlerin cerrahisi // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkov L.N. Göğüs Cerrahisi. Doktorlar için rehber. St.Petersburg. "ELBI-SPB".2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Göğüs cerrahisinin güncel sorunları // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radyolojinin sırları. St.Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. güncel sorunlar göğüs Cerrahisi. Öğretim yardımı. Almatı "Alaş" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. vb Anlamı bilgisayarlı tomografi göğüs cerrahisinde // Göğüs ve kardiyovasküler cerrahi. - 2002. - 4 numara. - S.49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Boğaların tedavi taktikleri, spontan pnömotoraks ile komplike olan amfizem // Materyaller XIV uluslararası kongre pulmonolojide. - M., 2004. - S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Pulmonoloji rehberi. - L., 1978. - 385 s. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontan (patolojik) pnömotoraks. Tıp. 1973 - 296'lar. 12. Yasnogorodsky O.O. Video yardımlı intratorasik müdahaleler // Diss ... doc., M., 2000.- 182 s.

Bilgi

III. PROTOKOL UYGULAMASININ ORGANİZASYONEL YÖNLERİ

geliştiricilerin listesi:
Takabaev AK - aday Tıp Bilimleri, göğüs cerrahı, 2 Nolu FNPRiDO JSC "Astana Tıp Üniversitesi" Cerrahi Hastalıklar Anabilim Dalı doçenti.

İnceleyenler:
Turgunov E.M. - Tıp Bilimleri Doktoru, profesör, yüksek cerrah yeterlilik kategorisi, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı "Karaganda Devlet Tıp Üniversitesi" REM'deki Cumhuriyet Devlet Teşebbüsünün 2 Nolu Cerrahi Hastalıklar Bölüm Başkanı, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın bağımsız akredite uzmanı .

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi:çıkar çatışması yoktur.

Protokolü revize etme koşullarının belirtilmesi: Protokol her 3 yılda bir veya pnömotoraksın cerrahi tedavisine ilişkin kanıtlanmış yeni veriler ortaya çıktığında revizyona tabi tutulur.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.